0104A先生是一位50岁的公司职员,以前一直都有腰腿痛的毛病,最近3、4个月因为腰部和右腿一直胀痛,很影响工作和生活,找了一家市级医院做针灸、理疗,做了之后觉得腰痛要好一点了,但腿痛却越来越重,走路之后越发明显,甚至有点一瘸一拐,后来晚上睡觉痛醒之后再也睡不着,腿怎么放都觉得不对劲。在做了腰椎的核磁共振之后发现,原来是患上了腰椎间盘突出症,A先生周二上午赶紧来到武汉大学人民医院脊柱外科潘峰教授的门诊就诊。潘峰教授仔细检查后发现,A先生的右腿痛觉过敏,特别是小腿外侧又痛又麻,稍微抬高一点,整个腿就像放电一样痛得受不了。他的腰椎核磁共振显示,腰4/5的椎间盘突出压迫了右腿的神经根,所以导致右腿又痛又麻。潘峰教授把A先生收住院后,做了相关的术前检查,然后根据他的病情决定采用微创椎间孔镜技术为他解除病痛。手术过程中潘峰教授取出了压迫神经根的椎间盘组织,A先生看到后非常吃惊,居然有这么多突出的椎间盘,难怪腿痛得这么厉害的。潘峰教授在取出了压迫神经的椎间盘之后,A先生腰上的神经根就清楚地显露出来,而且非常松弛,这时候A先生觉得自己右腿上的疼痛也都消失了。手术之后第二天,A先生下床走路,觉得腰臀部和右腿上的疼痛都没有了,他非常高兴地伸着腿说:感谢潘教授让我又能正常走路了!
在看门诊或者是在回答网络咨询时,我经常会碰到这样的病人,他(或她)已经看过医生,而且也做了包括腰椎核磁共振在内的影像学检查,被确诊为腰椎间盘突出症。诊断得了这个病,病人往往迫切希望能治好它,但是在经过一段时间的保守治疗后,如果症状没有好转、或者暂时缓解后又反复发作,那就可能需要手术治疗了。一提到手术,大家不可避免的怀有恐惧感,那么怎样初步判断自己的腰椎间盘突出症是否到了需要手术的地步了呢?教科书上罗列的腰椎间盘突出症的手术指征如下:1.疼痛剧烈,尤以下肢症状为著。2.患者中年,病程较长,影响工作或生活者。3.保守治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重。4.极外侧型突出。5.腰椎间盘突出合并有其他原因所致的腰椎管狭窄。6.出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现大小便障碍。其实这么多需要手术的情况简而言之就是一句话:当症状无法忍受时,就需要手术了。我们来看上面手术指征的前4条,当出现剧烈的下肢疼痛(极外侧型突出往往也导致剧烈疼痛);或者工作、生活受到严重影响;或者症状反复发作,当这些情况达到无法忍受的程度时就必须手术。第5条合并腰椎管狭窄会导致无法忍受的下肢疼痛和跛行,需要手术解除。第6条出现肌无力无法行走、大小便不能自解,这是病人无法忍受的,必须手术,而且此时的手术要急诊进行。需要注意的是一旦出现无法忍受的症状,往往提示神经功能损害已到了非常严重的地步,及时手术尚有可能挽救神经功能,但如果病程延误导致神经出现不可恢复性的损伤,那手术后也会残留部分功能障碍。
在门诊经常会碰到因为腿痛来就诊的患者,经过询问病史和体格检查,再结合腰椎的核磁共振,我会告诉他们这是腰椎间盘突出症导致的腿痛,这时患者往往会有这样的疑问:腰椎间盘突出症不是应该引起腰痛吗?但我的疼痛主要是在腿上,腰不痛或只有轻微疼痛啊?要搞清楚这个问题,首先我们要看看腰椎间盘突出症的定义:腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。这样我们就明白了,腰椎间盘突出症的病根是在腰上面,但是受到刺激或压迫的神经根和马尾神经是往下半身去的,引起的症状主要是在腿上(小部分在会阴部)。这就好像当一棵树的根部缺水时,最末梢的枝叶会枯萎,但主要问题还是在树根上,解决的办法是对树根、而不是枝叶进行浇水灌溉,就好比当腰椎间盘突出症的患者需要手术时,医生是在腰上、而不是在腿上做手术。
现代外科手术的发展趋势之一是微创化,而椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症最为先进的微创技术,具有以下优势: 1、创伤更小。椎间孔镜手术切口仅0.7cm(其它微创术式或开放手术切口2-5cm不等),无需肌肉剥离,破坏更小,出血<10ml,无切口引流管,术后疼痛轻微。突出复发和再发时更容易补救,甚至可以补救开放手术的问题。 2、更为安全。体现在三方面: 第一,其它微创术式或开放手术均为气管内插管全身麻醉,全麻本身对体内环境有干扰,具有相当危险性,而椎间孔镜手术在局部麻醉下完成,避免了全麻风险,使得很多伴有老年性疾病不能耐受全麻的患者也能接受手术。 第二,其它微创术式或开放手术中 手术医生可能误伤神经根而不自知,而患者因为全麻也无法反馈,待麻醉清醒发现患者瘫痪但为时已晚,椎间孔镜手术患者全程保持清醒状态,当手术医生操作影响到神经根时,患者立即能察觉到并及时告知医生,避免了神经损伤。 第三,椎间孔镜摄像系统将手术野放大约80倍,使病变突出的椎间盘组织与正常的神经组织清晰可辨,从而有效地“消灭敌人,保护好人”。 3、恢复更快。椎间孔镜手术后3天即可带腰围下地活动,避免卧床并发症,1月后恢复正常生活。
一、术后3天卧床。术后第4天至1周,带腰围起床解手,其余时间卧床。术后1周至1月,卧床为主,带腰围起床解手+每天下地行走3次,每次15分钟。术后1月至3月,带腰围正常生活。术后3月,去除腰围。术后6月,可行慢跑、游泳等体育运动。二、术后1月,开始做直腿抬高动作,双下肢轮流进行(每天3次,每次10个)。术后2月,开始腰背肌功能锻炼,如拱桥式、飞燕式(每天2次,每次30个,具体动作我网站另有文章阐述)。避免久坐久蹲;避免弯腰取物,可采取腰部挺直、屈髋屈膝下蹲取物。三、极少数患者在术后1周至1月之间,可能出现腰酸、腰痛的现象,此时应卧床休息,减少下地活动时间,腰痛现象会逐渐好转,患者自我感觉越来越舒适,3个月去除腰围后即可恢复日常生活。
临床上腰椎间盘突出症患者做了微创或开放手术后,会觉得腿部的疼痛立马就减轻甚至消失了,但有少数患者感觉麻木还在,似乎比术前还加重了,心里非常着急。其实这是手术后的正常现象,具体原因我来给大家说一说。我们都知道,疼痛和麻木都由感觉神经传导,但传导疼痛的是细小的无髓纤维,传导麻木的是粗大的有髓纤维,无髓纤维结构相对简单,手术减压后的恢复更快,而有髓纤维需经历更长、更复杂的修复过程,因而疼痛减轻更快,麻木则需要更长时间恢复。另外,疼痛相对于麻木而言,是一种更敏锐、更让人感觉不快的情绪体验,所以术前的麻木往往被疼痛掩盖了,而术后疼痛减轻、消失了,麻木就凸显出来成为主要矛盾了。首先明确一点,绝大部分麻木症状都是可以恢复的,恢复时间一般在3个月之内。当然每个病人的情况不同,有的人时间短一些,有的人需要半年或更长时间,这与患病的病程长短、压迫程度等因素往往呈正相关,甚至有个别病人的麻木会一直存在,这是因为术前神经受压导致不可逆损伤、术后减压了神经也不能完全恢复。本文系潘峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
燕飞式:适合于年轻人。俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,双大腿用力向后也离开床面。每次持续20秒,然后肌肉放松休息5秒为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。桥式运动:适合老年人、和体胖者。仰卧床上,去枕屈髋屈膝,腹部和臀部向上抬起,维持20秒,然后肌肉放松5秒,为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。
寰枢椎脱位是一种严重疾病,由于寰椎向前或向后脱位,引起上部颈髓受压,导致患者出现四肢瘫痪,甚至呼吸肌麻痹而死亡,必须及时进行救治。寰枢椎脱位的病因可分为外伤性、先天性和病理性三大类。在我国,以外伤性寰枢椎脱位多见,先天畸形性寰枢椎脱位其次,而病理性寰枢椎脱位相对少见。外伤性寰枢椎脱位占颈部骨折脱位的10%~14%。常见原因有齿突骨折和横韧带损伤,横韧带损伤可分为韧带本身的断裂以及骨附着部撕脱。此外翼状韧带损伤可引起寰枢旋转不稳。关节囊、覆膜、寰枢副韧带等其他韧带损伤以及某些寰椎和枢椎体骨折也会导致寰枢椎不稳与脱位。先天性寰枢椎脱位的常见原因为齿突发育异常、先天性寰枕融合、Klippel-Feil综合征、颅底凹陷等先天畸形。其中齿突畸形最为常见,包括齿突缺如、齿突发育不全和游离齿突等三种类型。齿突生理功能不全或丧失,使齿突在寰椎前弓和横韧带之间的稳定的扣锁关系减弱或消失,使寰椎在枢椎上活动范围异常增大。而在寰枕融合或Klippel-Feil综合征或颅底凹陷患者,寰枢关节负荷增加,代偿性活动加大,累积性劳损将使寰枢间韧带和关节囊松弛,逐渐发生寰枢椎不稳和脱位。引起寰枢椎脱位与不稳的病理性因素较常见的有感染性炎症和类风湿关节炎。蔓延至寰枢椎的感染性炎症所致脱位与不稳绝大多数发生于儿童,通常称为自发性寰枢椎脱位,其机制为炎性因素导致关节囊和周围韧带松弛,并发的肌肉痉挛及持续的颈项强直也加剧脱位。类风湿关节炎引起的寰枢椎脱位与不稳多为成人,欧美国家常见而我国少见。类风湿过程的破坏性炎症改变和继发于脉管炎的组织变性导致韧带和关节囊松弛,这种慢性炎症过程还引起邻近骨破坏和关节滑膜肉芽组织形成;寰椎侧块骨丢失及随后的枢椎上移导致颅底下沉,陷人的齿突和(或)肉芽组织可构成对延脊髓腹侧的压迫。另外,结核和肿瘤等直接破坏骨性和韧带结构,也可引起寰枢椎脱位与不稳。按脱位方向可分为前脱位、后脱位和旋转脱位。按能否复位可分为易复性、难复性和不可复性。经头颈双向牵引能复位的为易复性,头颈双向牵引不能完全复位但减压松解术后牵引能复位的为难复性,头颈双向牵引及减压松解术后再牵引仍不能复位的为不可复性。陈旧性损伤或畸形多为难复性和不可复性脱位,不能复位的原因有寰枢外侧关节交锁、肉芽瘢痕增生、齿突骨折畸形愈合、寰枢关节破坏强直和韧带的嵌压等。外伤性寰枢椎脱位有明确的外伤史,但有些患者外伤并不严重而易引起漏诊。伤后即刻部分患者即表现出寰枢椎脱位,另一部分则渐进出现脱位。临床表现有:①局部症状与体征:颈项肌痉挛和疼痛,颈项活动受限;颈部失落感,常需双手托住下颌,头部不敢活动;头颈部偏斜。②颈髓受压表现:严重的颈髓损伤多因呼吸肌麻痹而死于现场,能运送至医院者多为颈髓不完全性损伤,根据脊髓损伤的轻重可出现不同程度的四肢感觉、运动和反射障碍。③部分患者在外伤后逐渐出现寰枢椎脱位,由于椎动脉穿行于横突孔并从寰椎上方穿出,过度活动可刺激椎动脉导致痉挛或闭塞,出现头晕、一过性昏迷等椎-基底动脉供血不足症状。先天畸形性寰枢椎脱位多为无明显诱因缓慢发病,症状呈间歇性,反复多次发作并缓慢加重。首发症状多为四肢无力、步态不稳、四肢麻木,四肢麻木可单肢或双上肢或双下肢。其次是头痛、头晕,头痛以枕部为多。少数患者有饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等。一般体征:短颈畸形、后发际低、头颈部活动受限、斜颈及翼状肩等。神经症状和体征:由于颈椎畸形,椎管狭窄和小脑扁桃体下降自背侧压迫上颈髓,多出现肢体感觉运动障碍和椎体束征,多见下肢肌张力增高、腱反射亢进和病理反射等。自发性寰枢椎脱位大多发生于小儿,多继发于咽喉或枕颈区感染,常表现为持续性颈部疼痛及活动受限,并呈逐渐缓慢加重,且常为单侧旋转性脱位,早期易复位,后期可发展为固定性旋转畸形。类风湿寰枢椎脱位具有类风湿关节炎的病史和症状。X线片包括颈椎正侧位、张口位片,必要时可行动态侧位照片、颅骨照片和一些特殊位置照片。CT可以更清晰的显示骨性结构及其关系。MRI可直接显示脊髓、脑干及小脑等神经结构受压和变性情况,应用动态MRI可观察局部失稳对神经的动态刺激或压迫;MRI也可直接显示寰椎横韧带受损情况。寰齿前间隙:为寰椎前结节后缘与齿突前缘间隙。正常成人<3mm,过屈过伸时无变化;儿童<4mm,过屈过伸时差值<1mm。寰枢椎前脱位或半脱位时此间隙可增宽,如超过5mm以上,则考虑有寰椎横韧带松弛或断裂。寰椎两侧缘与枢椎体两侧缘正常情况下应是连续的,若发生同向不连续则表示寰椎侧方移位;若两侧离心分离之和>6.9mm,则可能有寰椎横韧带断裂。寰枢椎脱位的诊断通过影像学检查并不困难,关键是骨科医师要考虑到此病。外伤性寰枢椎脱位虽然多有明确的外伤史,但在临床上造成漏诊和误诊者并不少见,原因为:①合并的颅脑外伤干扰了对颈椎损伤的诊断;②外伤后逐渐出现的寰枢椎脱位,逐渐发生的脊髓压迫症状;③陈旧性脱位,症状体征不典型,外伤史不明确。由于枕颈部先天性畸形临床表现的多变性,而且症状通常隐匿、体征定位困难,故临床有如下表现应怀疑有颅颈交界区先天性畸形的存在:①青壮年发病,症状间歇呈渐进性加重,无明显诱因或轻微创伤诱发发病。②头颈部畸形,发际低平、短颈、头颈活动受限。③枕项疼痛、疲劳感或麻木无力。④复杂的难以解释的神经学症状。寰枢椎脱位外科治疗的目的为:解除脊髓压迫,稳定脊柱节段,防止继发损伤。非手术治疗的方法有牵引、外固定和功能锻炼,手术治疗方法通常有减压复位术和内固定融合术。治疗方法的选择取决于寰枢椎脱位的类型、病因以及并发神经损伤的情况。治疗程序一般先行牵引,判断脱位是可复性还是不可复性,对不可复性脱位需行手术治疗,可复性脱位根据病因不同可行手术治疗或非手术治疗;如果非手术治疗效果欠佳,则应二期手术治疗。如果存在不可复位的延脊髓压迫或伴有脑脊液循环障碍,应尽快行减压术。原则上腹侧压迫经口前路减压,背侧压迫行后路减压,减压的范围视具体情况可扩大到枕骨大孔区甚至颅后窝。对于横韧带断裂,如果能确诊,应一期行寰枢融合术。可疑横韧带断裂时,可先行外固定治疗。而对于横韧带附着点的撕脱性损伤,因预后较好,应先行外固定。外固定治疗3~4月后如存在持续性不稳,应行寰枢融合术。先天性寰枢椎脱位,因畸形持续存在,脱位多为难复性或不可复性且呈渐进性加重,非手术治疗效果差。因为颅颈交界区畸形多为多种畸形合并存在,先天性寰枢椎脱位与不稳常需行枕颈融合术。自发性寰枢椎脱位牵引效果好,复位后予以适当外固定并加强功能锻炼,常能获得较满意的疗效。类风湿关节炎引起的寰枢椎脱位,病程为慢性进行性,病变累及范围较广,可先行非手术治疗,如效果欠佳(存在神经压迫时),则应行减压融合术。对于结核或肿瘤引起的寰枢椎脱位与不稳,除治疗脱位与不稳外,还应处理原发病灶。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断3—髋关节病变
骨软骨瘤是好发于长管状骨近关节部位的良性肿瘤。可单发或多发,单发者称外生骨疣,无遗传性,恶变比例为1%;多发者有家族遗传倾向,称为遗传性多发性骨软骨瘤病,恶变比例高,为5%~25%。常引起骨骼发育异常,导致肢体畸形。脊椎骨软骨瘤占原发性脊椎肿瘤的4%,是最常见的脊椎良性肿瘤。单发性的多见于20~30岁,多发性的多见于10~20岁。虽然所有的脊椎都可发病,但颈椎、特别是C2多见。大部分是脊椎后部结构发生病变,也有椎体本身发病的。关于发病原因有几种假说,如胚胎时期软骨细胞错置于骨表面所致,或起源于肌腱附着处的软骨纤维组织。骨软骨瘤由三部分组成:顶端薄层纤维组织,即软骨膜;膜下为透明软骨形成数毫米厚的软骨帽盖;帽盖下为正常骨皮质和骨松质延续形成的瘤蒂。脊椎骨软骨瘤多位于椎弓,呈球状,表面光滑。巨大者可呈分叶状、菜花状。软骨膜大部分是胶原纤维,软骨帽则由软骨细胞与基质构成,通过软骨内成骨成骨。骨性基底成分与所在部位骨质构造相同。一般骨骼发育成熟后的成年人软骨帽变薄或大部消失,肿瘤即停止生长。若继续增长应疑为骨软骨瘤恶变,形成继发性软骨肉瘤。本病多数无临床症状。出现症状的病人多不足20岁,男多于女。引起症状均由肿瘤增长导致,有时表现为局部肿块,约0.5%~1%的病变可突人椎管内压迫脊髓引起神经症状,也可压迫血管。另外,外伤也是诱发症状的原因。继发性脊柱侧弯较常见。骨软骨瘤靠近脊椎小关节者可导致活动障碍,在肿瘤基底部的病理骨折偶可引起剧烈疼痛。X线片上肿瘤呈球状或菜花状,可与椎体重叠,呈周边不整的团块状致密影,内有不规则的斑点状钙化或骨化影。累及邻近椎体时,可见相应的压迹。CT轴位图像可清楚显示病变部位、界限及形态,表现为皮质骨和骨松质均与母骨相连续的骨性突起,表面有软骨帽覆盖,其内可有点、环状密集钙化。增强扫描无明显强化。脊椎骨软骨瘤多起自椎弓骨皮质,以宽基底依附于母骨,向椎管内或椎管外突出;基底部骨小梁亦与母骨骨小梁相连,具有特征性。顶端软骨帽常见钙化斑点。MRI显示肿瘤的中心区域T1加权像呈高信号,T2加权像呈等信号的正常骨髓,在肿瘤的边缘,两者均可见低信号的骨皮质。软骨帽通常很薄,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号则表示肿瘤生长或透明软骨残存,高信号消失代表肿瘤停止生长。软骨帽厚度如厚于10mm则疑有恶变的可能。增强扫描肿瘤常无明显强化。病人如在30岁以上且有疼痛症状,ECT显示“热”性核素浓集的病变可能为骨软骨瘤恶变或软骨肉瘤。诊断为良性骨软骨瘤的要点是边界清楚、分叶状的松质骨与骨皮质相连,不伴有相邻骨质的破坏,软骨帽的厚度在10mm以下。骨软骨瘤的手术适应症包括:①压迫脊髓引起神经症状;②出现疼痛或脊柱侧弯;③恶变为软骨肉瘤可能。