潘峰医生的科普号

0104A先生是一位50岁的公司职员，以前一直都有腰腿痛的毛病，最近3、4个月因为腰部和右腿一直胀痛，很影响工作和生活，找了一家市级医院做针灸、理疗，做了之后觉得腰痛要好一点了，但腿痛却越来越重，走路之后越发明显，甚至有点一瘸一拐，后来晚上睡觉痛醒之后再也睡不着，腿怎么放都觉得不对劲。在做了腰椎的核磁共振之后发现，原来是患上了腰椎间盘突出症，A先生周二上午赶紧来到武汉大学人民医院脊柱外科潘峰教授的门诊就诊。潘峰教授仔细检查后发现，A先生的右腿痛觉过敏，特别是小腿外侧又痛又麻，稍微抬高一点，整个腿就像放电一样痛得受不了。他的腰椎核磁共振显示，腰4/5的椎间盘突出压迫了右腿的神经根，所以导致右腿又痛又麻。潘峰教授把A先生收住院后，做了相关的术前检查，然后根据他的病情决定采用微创椎间孔镜技术为他解除病痛。手术过程中潘峰教授取出了压迫神经根的椎间盘组织，A先生看到后非常吃惊，居然有这么多突出的椎间盘，难怪腿痛得这么厉害的。潘峰教授在取出了压迫神经的椎间盘之后，A先生腰上的神经根就清楚地显露出来，而且非常松弛，这时候A先生觉得自己右腿上的疼痛也都消失了。手术之后第二天，A先生下床走路，觉得腰臀部和右腿上的疼痛都没有了，他非常高兴地伸着腿说：感谢潘教授让我又能正常走路了！

在看门诊或者是在回答网络咨询时，我经常会碰到这样的病人，他（或她）已经看过医生，而且也做了包括腰椎核磁共振在内的影像学检查，被确诊为腰椎间盘突出症。诊断得了这个病，病人往往迫切希望能治好它，但是在经过一段时间的保守治疗后，如果症状没有好转、或者暂时缓解后又反复发作，那就可能需要手术治疗了。一提到手术，大家不可避免的怀有恐惧感，那么怎样初步判断自己的腰椎间盘突出症是否到了需要手术的地步了呢？教科书上罗列的腰椎间盘突出症的手术指征如下：1.疼痛剧烈，尤以下肢症状为著。2.患者中年，病程较长，影响工作或生活者。3.保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重。4.极外侧型突出。5.腰椎间盘突出合并有其他原因所致的腰椎管狭窄。6.出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现大小便障碍。其实这么多需要手术的情况简而言之就是一句话：当症状无法忍受时，就需要手术了。我们来看上面手术指征的前4条，当出现剧烈的下肢疼痛（极外侧型突出往往也导致剧烈疼痛）；或者工作、生活受到严重影响；或者症状反复发作，当这些情况达到无法忍受的程度时就必须手术。第5条合并腰椎管狭窄会导致无法忍受的下肢疼痛和跛行，需要手术解除。第6条出现肌无力无法行走、大小便不能自解，这是病人无法忍受的，必须手术，而且此时的手术要急诊进行。需要注意的是一旦出现无法忍受的症状，往往提示神经功能损害已到了非常严重的地步，及时手术尚有可能挽救神经功能，但如果病程延误导致神经出现不可恢复性的损伤，那手术后也会残留部分功能障碍。

在门诊经常会碰到因为腿痛来就诊的患者，经过询问病史和体格检查，再结合腰椎的核磁共振，我会告诉他们这是腰椎间盘突出症导致的腿痛，这时患者往往会有这样的疑问：腰椎间盘突出症不是应该引起腰痛吗？但我的疼痛主要是在腿上，腰不痛或只有轻微疼痛啊？要搞清楚这个问题，首先我们要看看腰椎间盘突出症的定义：腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。这样我们就明白了，腰椎间盘突出症的病根是在腰上面，但是受到刺激或压迫的神经根和马尾神经是往下半身去的，引起的症状主要是在腿上（小部分在会阴部）。这就好像当一棵树的根部缺水时，最末梢的枝叶会枯萎，但主要问题还是在树根上，解决的办法是对树根、而不是枝叶进行浇水灌溉，就好比当腰椎间盘突出症的患者需要手术时，医生是在腰上、而不是在腿上做手术。

现代外科手术的发展趋势之一是微创化，而椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症最为先进的微创技术，具有以下优势： 1、创伤更小。椎间孔镜手术切口仅0.7cm（其它微创术式或开放手术切口2-5cm不等），无需肌肉剥离，破坏更小，出血＜10ml，无切口引流管，术后疼痛轻微。突出复发和再发时更容易补救，甚至可以补救开放手术的问题。 2、更为安全。体现在三方面： 第一，其它微创术式或开放手术均为气管内插管全身麻醉，全麻本身对体内环境有干扰，具有相当危险性，而椎间孔镜手术在局部麻醉下完成，避免了全麻风险，使得很多伴有老年性疾病不能耐受全麻的患者也能接受手术。 第二，其它微创术式或开放手术中 手术医生可能误伤神经根而不自知，而患者因为全麻也无法反馈，待麻醉清醒发现患者瘫痪但为时已晚，椎间孔镜手术患者全程保持清醒状态，当手术医生操作影响到神经根时，患者立即能察觉到并及时告知医生，避免了神经损伤。 第三，椎间孔镜摄像系统将手术野放大约80倍，使病变突出的椎间盘组织与正常的神经组织清晰可辨，从而有效地“消灭敌人，保护好人”。 3、恢复更快。椎间孔镜手术后3天即可带腰围下地活动，避免卧床并发症，1月后恢复正常生活。

一、术后3天卧床。术后第4天至1周，带腰围起床解手，其余时间卧床。术后1周至1月，卧床为主，带腰围起床解手+每天下地行走3次，每次15分钟。术后1月至3月，带腰围正常生活。术后3月，去除腰围。术后6月，可行慢跑、游泳等体育运动。二、术后1月，开始做直腿抬高动作，双下肢轮流进行（每天3次，每次10个）。术后2月，开始腰背肌功能锻炼，如拱桥式、飞燕式（每天2次，每次30个，具体动作我网站另有文章阐述）。避免久坐久蹲；避免弯腰取物，可采取腰部挺直、屈髋屈膝下蹲取物。三、极少数患者在术后1周至1月之间，可能出现腰酸、腰痛的现象，此时应卧床休息，减少下地活动时间，腰痛现象会逐渐好转，患者自我感觉越来越舒适，3个月去除腰围后即可恢复日常生活。

临床上腰椎间盘突出症患者做了微创或开放手术后，会觉得腿部的疼痛立马就减轻甚至消失了，但有少数患者感觉麻木还在，似乎比术前还加重了，心里非常着急。其实这是手术后的正常现象，具体原因我来给大家说一说。我们都知道，疼痛和麻木都由感觉神经传导，但传导疼痛的是细小的无髓纤维，传导麻木的是粗大的有髓纤维，无髓纤维结构相对简单，手术减压后的恢复更快，而有髓纤维需经历更长、更复杂的修复过程，因而疼痛减轻更快，麻木则需要更长时间恢复。另外，疼痛相对于麻木而言，是一种更敏锐、更让人感觉不快的情绪体验，所以术前的麻木往往被疼痛掩盖了，而术后疼痛减轻、消失了，麻木就凸显出来成为主要矛盾了。首先明确一点，绝大部分麻木症状都是可以恢复的，恢复时间一般在3个月之内。当然每个病人的情况不同，有的人时间短一些，有的人需要半年或更长时间，这与患病的病程长短、压迫程度等因素往往呈正相关，甚至有个别病人的麻木会一直存在，这是因为术前神经受压导致不可逆损伤、术后减压了神经也不能完全恢复。本文系潘峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

燕飞式：适合于年轻人。俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，双大腿用力向后也离开床面。每次持续20秒，然后肌肉放松休息5秒为一个周期，每次做10个，根据本人的情况，可以做1组或几组。桥式运动：适合老年人、和体胖者。仰卧床上，去枕屈髋屈膝，腹部和臀部向上抬起，维持20秒，然后肌肉放松5秒，为一个周期，每次做10个，根据本人的情况，可以做1组或几组。

脊柱骨转移瘤是最常见的脊柱肿瘤，其发生率比原发性肿瘤高出20倍。几乎半数的实体癌患者将发生骨转移，而脊柱是最常见的骨转移部位。在没有原发肿瘤病史的情况下也可以出现脊柱转移瘤，据估计原发部位不明者约占脊柱转移瘤的10%，其中50%以上经组织学检查发现原发肿瘤依次是肺癌、前列腺癌和肾癌。胸椎是最常见的转移瘤发生部位，其次是腰椎和颈椎。椎体的后半部通常是转移瘤发生的最初部位，后侧附件受累稍晚。转移瘤可以只累及一个节段，在这种情况下，特别是当原发灶不明时，需要与原发肿瘤相鉴别。但研究表明转移瘤发生于多个不连续节段者约占10%~38%。脊柱转移瘤可以发生于任何年龄段，峰值年龄段为40~70岁，反映出在这个年龄段癌症的发病风险增高。男性发生脊柱转移瘤的风险高于女性，这可能是因为前列腺癌的发生率高于乳腺癌。溶骨性脊柱转移瘤导致椎骨塌陷是肿瘤侵犯硬膜外的第一步，可引起剧烈的疼痛和神经功能障碍，根据脊柱转移灶的力学特性，采用放疗或手术预防性固定可以防止塌陷的发生。即将发生塌陷从而有必要进行预防性治疗的标准是：对于胸段脊柱椎体受累达50% ~60%，而其他结构没有受累，或椎体受累达25%~30%伴肋椎关节破坏；对于胸腰段及腰椎，椎体的35%~40%被病变累及，或椎体的20%~25%受累伴有后侧结构的破坏。在发生神经损害之前及早发现椎体塌陷的危险因素并采取治疗是提高患者生存的重要方面，因为研究表明第一次脊髓压迫发生后整体中位生存时间是2.9个月。除了脊柱转移瘤造成的解剖和功能上的障碍所引发的症状以外，转移瘤所造成的全身性代谢性急症也值得一提。高钙血症是最常见的内科急症，主要来自于乳腺癌、肺癌、肾癌的骨转移以及骨髓瘤。高钙血症是由于骨吸收增加所引起，但其严重程度并不一定与转移瘤所造成的骨破坏程度有关，局限于脊柱的转移瘤也可致高钙血症。20%~30%的转移瘤患者会出现高钙血症，如果不给予恰当的治疗可能危及生命。治疗决策时应将患者作为一个整体来考虑：首先考虑一般状况，然后再考虑转移瘤。

老人22年因为摔伤导致腰椎骨折做了骨水泥治疗，最近没有明显外伤却又出现胸椎骨折，所以坚持抗骨质疏松治疗非常重要

局麻微创治疗腰4/5右侧椎间盘突出