武汉大学人民医院骨1科(脊柱外科)科普号

嗜酸性肉芽肿是朗格汉斯细胞增生症（良性组织细胞增生症）的一种。好发于男性，3/4见于20岁以下。病变可单发或多发。单发病灶常见于颅骨、股骨与脊椎。大多数病变发生在颈椎，儿童好发于颈椎中间的几个椎体，成人多发生在颈2椎体。单发性脊椎嗜酸性肉芽肿的临床表现多样，可以从无症状到剧烈疼痛，有时夜间加重，对非甾体类消炎药敏感。多数起病缓慢，表现为腰背与胸背胀痛，压痛和叩击痛轻，可有脊柱活动受限。随着肿瘤发展，可引起脊柱侧凸或后凸。发生病理性骨折后，可引起脊髓压迫症状，甚至完全截瘫。与发生在胸腰椎的嗜酸性肉芽肿相比，颈椎嗜酸性肉芽肿的神经症状较少见。多发病灶或软组织受累时，可有发热、乏力、食欲不振、体重减轻等。实验室检查可有血沉增快，嗜酸性粒细胞增多。X线片显示边界清楚的溶骨性破坏，椎体部分压缩呈楔形，以后椎体完全压缩，只剩上下缘皮质，呈扁平状或薄饼状。椎体高度减少，但水平方向不扩展，椎体可以消失，脊柱后凸畸形，但上下间隙与上下椎体边缘仍保持基本正常，边界清楚，无死骨和钙化，椎旁无软组织肿块影，故一般将脊椎嗜酸性肉芽肿典型X线表现描述为扁平椎。但扁平椎在颈椎嗜酸性肉芽肿少见。CT可显示溶骨性破坏的准确范围，破坏区内无脓肿、死骨和钙化等。在MRI上T1WI为低或等信号，T2WI为高信号，增强后明显强化。当椎体受累时往往累及整个椎体。MRI对钙化和骨皮质不敏感，而CT能更好地显示微小钙化和细微的骨皮质病变。随着多排螺旋CT的进展，成像速度更快，与MRI相似，也具有多平面重建的能力。CT的优点是能发现椎体后部附件的小病变，这里解剖较复杂，可以检出MRI较难发现的病变。因此，CT是骨样骨瘤、骨母细胞瘤和骨软骨瘤的最佳检查方法。CT在引导穿刺和肿瘤的消融治疗中，如骨样骨瘤，都非常重要。脊椎嗜酸性肉芽肿具有自限性，且对放射治疗、化学治疗等均较敏感，故目前对于该病的治疗方法尚不统一，有单纯支具洽疗、化学治疔、放射治疗、手术治疗等多种。其中，外科治疗效果优于非手术治疗，尤其适用于脊髓和神经根压迫者。脊椎嗜酸性肉芽肿手术治疗的主要目的是解除脊髓及神经根的压迫、维持脊柱的稳定和缓解疼痛。其绝对适应证为：①有脊髓压迫症状者;②活组织检查不能确诊有可能恶变者;③相邻或不相邻多节段椎体受侵者;④保守治疗一段时间后无效者。相对适应证为：①病变侵及脊柱小关节可能导致脊柱畸形者；②发病时已有较严重畸形者。大部分患者，特别对单发病变，单纯刮除术即可达到治愈目的。如病变较大，可在彻底刮除后植骨。也可不手术而仅给小剂量放疗(40~60Gy)。儿童的椎骨经放疗后，扁平椎高度可有不同程度的恢复，但放疗有可能损伤骨髓，故需慎用。对多发性病变，应以化疗为主。氮芥、甲氨蝶呤、长春新碱或类固醇等药物联合应用有一定疗效。椎弓肿瘤压迫脊髓引起截瘫者，可行椎弓肿瘤切除、后方减压内固定、植骨融合术。椎体破坏严重，病理骨折引起截瘫者，可行肿瘤椎体切除、前方减压内固定、植骨融合术。

脊髓空洞症是一种以脊髓积水及胶质细胞增生为病理特征的进展缓慢的脊髓病变。我国发病率为0.3/10万人口，60%~80%发生于20~40岁，男女之比2~3:1。脊髓空洞症的病因有以下三种学说：1、先天发育缺陷由胚胎时期神经管关闭不全所致的先天性发育畸形。这一观点广为接受。脊髓空洞症常伴发其他先天性异常，如脊椎裂、颅底凹陷、分节不全、寰椎枕化或ArnoldChiari畸形。2、机械阻塞学说 由于第四脑室出口受到机械梗阻，导致脑室内脑脊液压力增高，其波动不断冲击，使中央管扩大成腔。3、继发于脊髓外伤出血、蛛网膜炎或肿瘤由于瘢痕缓慢收缩、血管梗阻，导致脊髓缺血、坏死、软化，最终脊髓中央形成空洞。病变脊髓外观多为膨胀性梭形扩大，亦可呈正常或呈萎缩外观。空洞壁不规则，或呈梭形、椭圆形或圆形，大小不一，由胶质细胞和纤维构成。空洞周围有时可见异常血管，空洞内含有黄色或无色液体。空洞可为单发，也可多发，彼此不相连。好发于颈段和上胸段，亦可向上延及脑干（即延髓空洞症）。按空洞发生的部位分（1）脊髓空洞症：病变限于脊髓。（2）延髓空洞症：病变主要在延髓，可向上累及脑桥。临床上常见二者并存。根据空洞与脊髓中央管的病理关系分（1）交通性脊髓空洞症：指原发性脊髓中央管扩张所致，空洞与中央管相通，常合并枕颈区畸形，病变多由中央管附近向外周扩展。（2）非交通性脊髓空洞症：空洞与脊髓中央管无关，常继发于髓内肿瘤、外伤、蛛网膜炎等。发病缓慢，病程数月至数年，发病后症状一般逐渐加重，可能有症状缓解期。早期症状为一侧或两侧上肢及躯干部呈现多节段分离性感觉障碍，即痛觉、温度觉消失，而触觉、深感觉存在。脊髓内痛觉纤维受累导致神经根性疼痛。后期由于空洞逐渐扩大，可累及前角细胞，表现为肌肉萎缩，肌力下降和肌张力低下。侧角细胞及交感神经受累可出现Horner综合征，肌肉、皮肤营养障碍等。因锥体束受空洞或胶质细胞增生压迫或破坏，可表现为肢体痉挛性瘫痪及不对称性感觉障碍，锥体束征阳性。如空洞症波及延髓或始发于延髓，面部可出现分离性感觉障碍。枕颈部及脊椎X线片了解有无先天性异常肋、脊柱侧弯及椎管前后径扩大。CT可在脊髓横切面上显示脊髓灰质内有不规则低密度灶排除占位性病变。MRI是目前诊断脊髓空洞症的最佳手段，表现为脊髓中央纵向的囊管状空洞，T1WI及PDWI表现为低信号，受侵段脊髓可增粗、变细或正常。T2WI见囊腔高信号，受压的脊髓环绕囊腔呈低信号，脊髓外侧的脑脊液也呈高信号。核素脊髓腔扫描明确空洞范围及脑脊液动力学改变。脊髓空洞症应与以下疾病相鉴别：1、髓内肿瘤 与脊髓空洞关系密切，特别是室管膜瘤，常因肿瘤生长引起组织水肿而继发一个或多个空洞，这种空洞与中央管无关。髓内肿瘤进展快，较早发生脊髓受压或供血障碍而出现脊髓横贯性损害征，早期出现括约肌功能障碍，严重者蛛网膜下隙梗阻，脑脊液蛋白含量增高。2、脊髓型颈椎病 极少表现节段性分离性感觉障碍。3、运动神经元病 早期以小肌肉萎缩为主要表现，进展迅速，出现肌纤维颤动，腱反射亢进，但无感觉障碍。4、胸廓出口综合征 可表现为手内在肌萎缩和感觉障碍，但感觉障碍常局限于手和前臂尺侧，触觉障碍较痛觉障碍严重；深反射不受影响；锥体束征阴性。可伴有锁骨下动脉受压，表现为Adson征阳性。本病常可与脊髓空洞症并存。保守治疗包括B族维生素及神经代谢活化剂（ATP、辅酶A）及镇痛药物。理疗使受累关节和麻痹肌肉症状缓解、防止关节畸形。生活中防止痛觉缺失区皮肤烧伤、冻伤或其他外伤。手术治疗目的为：排除空洞内液体，减低脊髓内压；解除小脑扁桃体、延髓、脊髓的骨性压迫。手术方法有：脊髓空洞蛛网膜下隙分流术，枕颈区减压和空洞蛛网膜下隙引流术，终丝末端切开术，空洞腹腔引流术，带蒂大网膜填塞术脊髓空洞症进展缓慢，未经治疗亦可数年无改变，部分患者经治疗症状可有所缓解。少数病例可长期稳定不发展。但轻微外伤可使症状突然加重，或由于血液进入空洞内而使病情恶化，导致脊髓横贯性损害发生截瘫。由本病直接致死者甚少，残废多由于延髓麻痹、合并感染或其他致命性疾病所致。

在我国，布氏杆菌病（Brucellosis）1993年全国新发病例数仅有326例，在上世纪90年代后疫情出现反弹，并在2000年后发病数快速上升，2014年全国布氏杆菌病新发病例高达57222例，较1993年增长接近175倍。除了发病数量在上升外，布病疫情的范围也在扩大，涉及全国上千县区。布氏杆菌病也称布鲁氏菌病或波状热，大多数由家畜传染给人，国际上將布鲁氏菌分为羊、牛、猪、犬、森林鼠及绵羊6个种，19个生物型。我国感染的菌种主要为羊种，其次为牛种，猪种仅见于少数地区。由于该病可引起腰背痛，故在牧区对腰背痛病人应考虑到本病。国内主要传染源为羊，其次为牛和猪。受传染者为牧民，为羊、牛接生时，由其阴道分泌物传染，其他为接触病畜的皮毛、粪便、奶、肉、尿液而被传染。男多于女，好发于 40~50 岁，患病后有一定免疫力，但再感染者也不少见。病原自皮肤粘膜进入人体后，首先进入淋巴结繁殖，形成感染灶，然后进入血液，而产生菌血症与毒血症的症状。再侵入肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中繁殖发展，然后再侵入血液。该菌主要寄生在巨噬细胞内，与其他寄生于细胞内微生物所致的传染病一样，其发病机制主要为迟发性变态反应。急性期主要是网状内皮系统增生，在慢性期主要形成肉芽肿。该肉芽肿主要由于变态反应而形成，其组成主要为上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞，然而在羊、猪型，尤其是后者常有化脓性肉芽肿形成。血管增生性破坏病变亦为变态反应所致，主要侵犯小血管及毛细血管，可形成血栓、血管渗出，病变的器官有肝、脾、脑、肾、睾丸、附睾、子宮、肺，而心脏少见。骨、关节和神经系统主要为关节炎、关节强直、脊椎炎、骨髓炎、神经根炎。布氏杆菌病的患者可分急性、亚急性和慢性三型。急性及亚急性感染：开始可有类似于上呼吸道感染的前驱症状，如无力、发热、食欲差、咳嗽与憋气。①发热：以弛张热多见。发热可达 39℃以上，2~3周后体温可下降，继后于 3~5日至2周后再开始发热，如此循环往复，一般2~3个循环，偶尔可达 10个循环以上。② 多汗：退热后大汗。③ 关节疼痛：可累及一个或数个关节，与类风湿病相似可累及肩、肘、髋、膝、骶髂关节。50%累及脊柱，35%累及髋关节，一般止痛药无效，部分患者关节可化脓。其他有腱鞘炎、滑囊炎。④ 睾丸炎。慢性感染：主要为低热、关节痛、腰背痛、头痛、肌痛，由于腰背痛为本病的症状之一，故在牧区及畜牧职业者患腰背痛时应想到本病。布氏杆菌脊柱炎 70%发生于腰椎，大多在发热经过一个阶段后产生腰背痛，可伴有其他大关节肿胀压痛，疼痛可为间断性，亦可为持续性，伴腰肌痉挛。局部检查时可见局部棘突有压痛及叩击痛。辅助检查：1、X线检查：可见椎体骨质疏松，椎间隙变窄，有相邻骨破坏和新骨形成，出现骨赘或形成骨桥。有时椎体中心亦可见骨质破坏，骶髂关节常有局限性骨质疏松，关节间隙变宽。2、CT 表现：可分为局灶型和弥漫型。局灶性主要侵入一个椎体与其相应的终板，而弥漫型病变侵及椎间盘及上下椎体，表现：①骨破坏：为多个圆形破坏灶，大小如黄豆，周边硬化，大多分布于椎体边缘；②椎间隙变窄：椎间软骨硬化；③椎旁无脓液及肿块；④椎体周围骨质增生，形成骨赘，相邻骨赘可连接形成骨桥，前纵韧带和后纵韧带可钙化。3、MRI检查：可早期发现病变，椎间隙狭窄，长T1长T2信号。4、实验室检查：白细胞正常或稍低，淋巴细胞比值上升，或绝对数增加，血沉加快，急性期血培养阳性，血清凝集试验阳性，ELISA阳性，抗人体球蛋白试验阳性。本病的诊断依据：①流行病学调查，病人来自疫区或有接触病羊、牛、猪病史；②间歇性高热、多汗；③实验室有关血清学检查阳性；④有腰痛及腰肌痉挛；⑤早期 MRI 检查结果阳性。患者应卧床休息，补充营养，维持水、电解质平衡。高热者可用解热剂，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、吲哚美辛（消炎痛）等，累及睾丸及中枢神经系统者需用激素。常用的抗生素包括利福平＋强力霉素，四环素＋链霉素，疗程需要6周甚至数月之久。对于脓性病灶可切开引流。脊柱炎和椎间盘感染一般不需手术，但全身症状控制而局部症状未能控制者则需手术。目前应对布氏杆菌病保持足够重视，日常生活中，我们应做到以下几点：①不食用生的乳制品，生乳必须煮沸或者经过巴氏杀菌才能食用；②购买正规渠道的肉制品，同时避免食用未煮熟的肉类；③做好防护：对于可能接触到病畜的人员，例如屠宰场工作人员、牧民、奶工等，应当穿戴好手套及口罩，避免通过接触或者呼吸道感染布氏杆菌；④患布病的哺乳期妇女应停止母乳喂养。

脊柱骨肿瘤通常可分为原发性和转移性肿瘤，其中以转移性脊柱肿瘤为常见。由于脊柱肿瘤特殊的解剖位置，其侵袭性生长及引起的病理性骨折，可造成患者进行性神经功能障碍，甚至导致瘫痪、死亡，严重影响患者的生存期和生存质量。​脊柱原发性骨肿瘤原发性脊柱肿瘤相对较为少见，占所有肿瘤发病率的0.4％。其中累及胸腰椎较为常见，颈椎较少见。脊柱原发性肿瘤的类型与四肢肿瘤并不一致，在四肢多见的骨软骨瘤、内生骨瘤、骨肉瘤及尤因肉瘤等，在脊柱的发病率低。我国脊柱肿瘤中原发良性肿瘤主要包括骨软骨瘤、骨血管瘤、骨母细胞瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、骨样骨瘤、软骨母细胞瘤、神经鞘瘤等；主要的瘤样病变为嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、纤维异样增殖症、孤立性骨囊肿；主要的原发恶性肿瘤为骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨髓瘤、恶性淋巴瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和骨肉瘤等。一、良性肿瘤1.骨样骨瘤 脊柱骨样骨瘤发病率低，多见于腰椎，在脊柱肿瘤中的发病率占7.5%，约 13%的骨样骨瘤发生于脊柱。好发于儿童及青年人，多为5~30岁（平均14.5岁），90%患者年龄在 30岁以内。男性居多，男性与女性之比为2:1。2.骨母细胞瘤 也曾称为成骨性纤维瘤及巨大骨样骨瘤，目前认为骨母细胞瘤是一种良性或局部侵袭性肿瘤。脊柱骨母细胞瘤一般均起源于脊柱后柱结构，仅累及椎体的极为少见，在脊柱肿瘤中占11%左右。33％的骨母细胞瘤发生于脊柱，一般以腰椎、胸椎为多见。该瘤好发于 10~25 岁的青少年，男性与女性之比为 2:1。3.血管瘤 血管瘤在脊柱良性肿瘤中比较常见，占 10％~12%。女性的发病率略高于男性，其发病率有随年龄增加而增高的趋势。在脊柱中好发部位依次为胸椎、腰椎、颈椎和骶椎。4.嗜酸性肉芽肿 骨嗜酸性肉芽肿一般是指局限于骨的组织细胞增殖症，可为单发或多发，本病多起自于儿童，但可发生于任何年龄，以30岁以下男性多见，约1/3 见于4 岁以下的幼儿，3/4 见于20岁以下的青少年，平均发病年龄为 10岁。在脊柱肿瘤中约占 4%，以腰椎较常见。5.动脉瘤样骨囊肿 脊柱动脉瘤样骨囊肿是一种可以独立发病，也可以在其他病变的基础上并发的瘤样病变。肿瘤向骨外膨胀生长，有特殊的X线表现。其内容物为充满血液的囊腔血窦，以纤维组织为间隔，内有多核巨细胞聚集，并有骨化存在。动脉瘤样骨囊肿约占脊椎原发性肿瘤的10%。本病好发于 10~20岁，男女发病率均等。约2/3 病例同时累及椎体与椎弓，约1/4 的病例仅累及椎弓。6.软骨瘤 属于良性肿瘤，占脊椎肿瘤的 2%左右。该肿瘤主要发生于脊柱后结构，生长缓慢。临床上较少发生脊髓压迫和根性痛。二、恶性肿瘤1.骨巨细胞瘤 是常见的原发性骨肿瘤之一，又称为破骨细胞瘤。发病年龄多在 20～40岁，20 岁以下及55岁以上发病率较低，女性稍多。约占脊柱肿瘤的 15%。颈、胸、腰、骶椎均可受累，但以胸椎和骶椎发生率较高。多见于椎体，随着肿瘤的发展，可侵犯椎弓根、椎板、关节突和棘突；可突破皮质，侵犯椎间孔，或包围硬膜，或侵犯邻近肌肉。2.骨髓瘤 是最常见的恶性原发性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的 45%。本病多见于 40岁以上的男性，主要发生于50~70岁。脊柱为好发部位，其中腰椎更为常见，其他部位如胸骨、髂骨等也常发现。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸润灶，如发生于肝、脾、肾、淋巴结等，后者大多见于本病的晚期阶段。初期骨髓瘤多发生于椎体。本病应与骨转移癌进行鉴别。3.脊索瘤 可发生于任何年龄，由脊索组织残留的衍生物演变为瘤体，但由于演变过程缓慢，因此好发年龄大多数在 40~50岁，男性多于女性。残留部位以骶尾部最为多见，占 60%左右，其次为颅底蝶骨，个别的见于胸腰椎，一般为单发。4.骨肉瘤 是一种肿瘤细胞直接形成骨或骨样组织的恶性肿瘤，占所有原发性恶性骨肿瘤的 1/4~1/3。骨肉瘤在脊柱的发病率较低，脊柱原发骨肉瘤占脊柱原发性肿瘤的 3.6%~14.5%，占骨肉瘤的 0.85%～3.0％。枕颈部发病极为罕见，迄今报道病例均发生于枢椎。5.软骨肉瘤 为恶性软骨源性肿瘤，在软骨组织肿瘤中占 19.08%，仅次于成骨肉瘤。按发生部位可分为中心型、周边型和骨膜型；按发病过程可分为原发性和继发性。软骨肉瘤在脊柱的发病率约为 6%，在各节段之间无明显分布差异。发病年龄11~60岁，以30~60 岁为多见。儿童的软骨肉瘤预后差。男女性别比为 1.8:1。脊柱转移性肿瘤转移性脊柱肿瘤远较原发性脊柱肿瘤常见，其发病率是原发性肿瘤的 35～40 倍，其中以胸腰椎为多见，其次为颈椎。转移至脊柱的恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，居第3位。研究表明死于恶性肿瘤的病人约有 40%以上发生脊柱转移。脊柱转移性肿瘤是指原发于骨外的恶性肿瘤，通过血行、淋巴等途径转移至脊柱，并继续生长。由脊柱邻近的软组织肿瘤直接侵犯脊柱而发生继发性骨损害者，不属于脊柱转移性肿瘤。最容易产生脊柱转移的恶性肿瘤依次为：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、胃肠道肿瘤、妇科肿瘤和黑色素瘤，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见。椎管内肿瘤研究显示，平均每年每10万人中约有1.3人发生椎管内肿瘤。椎管内肿瘤按发病部位可分为硬膜外、髓外硬膜内和髓内肿瘤。硬膜外肿瘤主要为发生于椎体的肿瘤，包括原发性和转移性肿瘤，以转移性为多见。髓外硬膜内肿瘤主要为脊膜瘤、神经纤维瘤和转移瘤等，其中大多数是脊膜瘤和神经鞘瘤。髓内肿瘤主要包括胶质瘤、室管膜瘤等。在原发性的髓内肿瘤中，星形细胞瘤最为多见，其次为室管膜瘤和血管母细胞瘤，较少见的是非胶质源性肿瘤、胚胎源性肿瘤和髓内转移瘤。神经鞘瘤是起源于施万鞘的良性肿瘤，起病缓慢，多在中年时发现，占所有脊柱肿瘤的 25%，以胸段最多见，其次为颈段和腰段。脊膜瘤为最常见的一种脊柱肿瘤，约占椎管内肿瘤的 26％，女性多于男性，以30~60岁最为多见，多发生于胸段，其次为颈段和腰骶段。

与骨代谢有关的激素有8种：甲状旁腺素、降钙素、活性维生素 D3、雌激素、雄激素、甲状腺素、皮质类固醇激素、生长激素。其中甲状旁腺素（PTH)，降钙素（CT)、活性维生素D3（1，25（OH）2D3）与钙的代谢最为密切，称为钙调节激素。甲状旁腺素（PTH)是一条直链多肽激素，具有84个氨基酸，按特定的序列组成，分子量为9500。生理情况下，PTH的分泌有昼夜变化规律，分泌高峰出现在上午2~4时。影响甲状旁腺素合成与分泌的主要因素是细胞外液中钙离子 (Ca2+）浓度。低血钙兴奋甲状旁腺，使PTH 分巡增加；高血钙抑制甲状旁腺，PTH分泌滅少。甲状旁腺素的生理功能是：①促进骨吸收，PTH刺激破骨细胞的溶酶体，使水解酶释放，分解骨基质，释放钙与磷酸盐；加之 PTH 使细胞内乳酸、枸檬酸聚集，并释出细胞外，使其周围pH值降低，而枸櫞酸与钙螯合，变成可溶性复合物，就更有利于骨矿的溶解释出。持续大量PTH分泌增加，在破骨细胞数量增加的同时，成骨细胞也相应增加，新骨形成增加，骨转换加快，但所形成的新骨纤维成分增多，胶原少，且矿化不良。PTH促进骨转换的这种作用有赖于活性维生素D3的参与，其结果是提高血钙浓度，而骨钙减少；②PTH是提高肾脏中1a 羟化酶活性的主要物质，从而促进 25(OH)D3在肾脏中生成1,25（OH)2 D3，间接促进肠道对钙、磷、镁的吸收；③增加肾小管上皮细胞对钙的重吸收，抑制肾小管上皮细胞对磷的重吸收。降钙素由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）合成与分泌，是由 32个氦基酸组成的多肽。降钙素对钙代谢的影响主要是降低血钙，与PTH升高血钙的作用相拮抗。两者协同作用调节细胞外液钙离子浓度，以维持其恒定。血钙浓度升高时，刺激降钙素分巡，抑制甲狀旁腺素分泌，血钙浓度下降时，刺激甲状旁腺素分泌，抑制降钙素分泌。降钙素降低血钙的主要机制是抑制破骨细胞的功能（破骨细胞表面有降钙素受体），减少骨吸收；降钙素可以降低血磷，使无机磷从血液和细胞外液中进人骨组织，在骨组织中磷与钙结合成复合物，减少骨钙释出。降钙素对成骨细胞的作用如何，是否促进成骨，尚未肯定。对肾脏，降钙素抑制肾小管上皮细胞对钙、磷的重吸收；间接提高肾脏中 1a 羟化酶活性，促进活性维生素 D3的生成，间接促进肠钙吸收。降钙素不仅参与钙代谢，还参与中枢神经系统的活动，是一种重要的神经递质，有中枢性镇痛作用。经口摄人的维生素D与体内皮肤中存在的维生素D原都是没有生理活性的。体内皮肤中存在的维生素D原（7-脱氢胆固醇）在日光中紫外线的照射下，形成维生素D3。内源性与外源性维生素 D在体内必须经过两次羟化后才能转变为活性维生素D。活性维生素D3具有生理效应，是参与钙代谢的三种主要激素之一。维生素D在体内的第一次羟化是在肝脏中进行的，在肝细胞微粒体 25-羟化酶的作用下，维生素 D形成25(OH)D3。肝脏是产生 25 （OH）D3的主要器官，其它器官，如肾脏、小肠等也能产生小量的 25(OH）D3。维生素 D在体内的第二次羟化是在肾脏中进行的。在肾细胞线粒体 1a 羟化酶的作用下，25(OH)D3 形成 1,25 （OH)2 D3和24,25 （OH) 2D3、1,24,25(OH)2 D3，其中1，25（OH)2 D3，是维生素 D最主要的代谢产物，生物活性最强，是维生素 D的激素形式，被称为活性维生素 D。活性维生素 D的主要靶器官是肠、骨和肾。①促进肠内钙、磷的吸收；②对骨的作用是双相的，既可以促进骨吸收，使骨中的钙、磷释出；又可促进骨矿化，促进骨形成；③促进肾小管对钙、磷的重吸收。甲状旁腺素、降钙素、活性维生素D3是与钙调节有关的三种主要激素，甲状旁腺素与降钙素的生理功能是相互拮抗，互相制约的，活性维生素D3与甲状旁腺素有协同作用，三者互相协调，维持着骨钙与血液，体液中钙的稳定。在骨质疏松的治疗药物中，人工合成的甲状旁腺素称之为特立帕肽，这也是目前唯一的促成骨细胞药物。人工合成的鳗鱼降钙素（益钙宁）和鲑鱼降钙素（密盖息）均有很好的生物活性，能减少骨量丢失；降钙素还有显著的镇痛效果，骨质疏松患者在使用降钙素两周后，疼痛即可明显缓解。人工合成的活性维生素D3称为骨化三醇，商品名为罗盖全、盖三淳，具有完全的生理活性，不受肝肾功能影响。

一、钙剂、维生素D钙剂和维生素D的重要性是不言而喻的，就像建造楼房所必需的钢筋和水泥一样，任何一种抗骨质疏松的治疗方案，都要以补充足够的钙剂和维生素D作为基础。补充钙剂应注重元素钙的含量，推荐每天补充元素钙1000mg。100ml牛奶≈120mg钙，可另外补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙，晚餐时随饭嚼服效果最佳。吃钙剂应避免同时食用蔬菜，蔬菜中的草酸和鞣酸会和钙结合成草酸钙、鞣酸钙，不利于钙剂吸收，口服钙剂时间应该在食用蔬菜两小时后。维生素D可促进钙元素入骨，促进骨组织矿化，对于肌肉力量提升也有正面作用。哺乳动物获取维生素D最好的途径是紫外线照射皮肤，由皮肤生成维生素D。因此建议每天户外活动20～30分钟，晒晒太阳。目前常用的维生素D，根据其活性状态分为三类：一类是普通维生素D，需要经过肝肾活化才能发挥生理作用；一类是半活性的维生素D（1a-羟化维生素D）；还有一类是完全活性的维生素D（1,25-羟化维生素D）。通常我们所说的补充维生素D是指补充普通维生素D，即第一类的普通维生素D，其他两类维生素D要做相关检查后在医生指导下使用，切忌随意口服。一般认为每天补充2000IU以内的普通维生素D都较为安全，推荐剂量为每天800IU。当然，补充维生素D最有效和安全的方式还是日光照射。阿法骨化醇属于半活性维生素D（1a-羟化维生素D），商品名阿法迪三。检查发现体内维生素D低时，在补充足够普通维生素D的前提下，同时使用半活性维生素D，可迅速补充体内活性维生素D的不足。每天早上一粒，理论上口服3个月后，需复查血钙和维生素D。骨化三醇属于完全活性维生素D（1,25-羟化维生素D），商品名为罗盖全。以上半活性和完全活性维生素D只要选其一，不可同时使用。注意事项：①要和普通维生素D同时使用，而且普通维生素D的量一定要补足；②理论上在使用前需检验维生素D，维生素D含量低于30ng/ml可确定维生素D缺乏，可以使用此药。二、骨形成促进剂特立帕肽是目前唯一的促成骨细胞药物，是一种人工合成的甲状旁腺激素。特立帕肽有进口、国产两种，进口的使用起来比较方便，像胰岛素注射笔一样，一支能使用28天，但存放需要低温冷藏；国产的需要每天使用前配药，但存放不需要冷藏，常温即可。对于化验骨代谢指标后，显示骨代谢较低或者中等的患者效果更佳。推荐剂量为每天一针，皮下注射，持续1～2年。注意事项：①使用前需检查骨代谢指标、肝肾功能（正常，如肌酐清除率低于30ml/min禁用）、甲状旁腺功能（正常或减低）、钙磷等电解质；②未罹患骨肿瘤，使用洋地黄时慎用；③使用时间不超过2年。三、骨吸收抑制剂抑制破骨细胞的代表药物包括阿仑膦酸片（口服）、地舒单抗（皮下注射）、唑来膦酸（静脉滴注）。阿仑膦酸片的进口剂型商品名为福善美，国产利塞膦酸片的商品名为积华固松。均为每周一片，清晨空腹用200ml白开水送服，保持身体直立（站坐走都可以）至少30分钟，再进早餐，以防止发生反流性食管炎的危险。5年为一治疗周期，一般需长期服用。地舒单抗是一种完全人源化的，特异性的RANKL单克隆抗体，通过抑制破骨细胞激活来治疗骨质疏松，是一种新型、安全的抑制破骨细胞的药物。每半年皮下注射一次（60mg），使用5年，注射部位为大腿、腹部或上臂部。也是胰岛素注射笔样的包装，使用方便。注意事项：①对肾功能无特殊要求，但使用时需充分补充钙剂和维生素D，以减少低血钙带来的风险；②低钙血症患者禁用。地舒单抗安全性较高，副作用较小，是抑制破骨细胞类药物的首选。唑来膦酸商品名密固达，每年一支。使用前需水化，先静脉滴注250ml生理盐水，之后滴注唑来膦酸，再滴注250ml生理盐水。使用当天要多饮水。10%的使用者可能会出现全身酸痛和一过性发热反应，一般1～2天自行缓解，也有持续时间较长的。在静脉注射前提前给予NSAIDs有助于缓解此类症状。注意事项：使用前必须做肾功能检查，肾功能不全肌酐清除率＜35ml/min禁止使用。降钙素类药物也是抑制破骨细胞的生物活性，常用的商品名为密盖息，对于缓解骨质疏松骨折引起的疼痛有良好的效果，常用于骨质疏松骨折急性疼痛期的治疗。可以单独使用喷鼻剂型，也可以先使用针剂（皮下或肌肉注射，连用2周）再使用喷鼻剂。一般不超过3个月。四、辅助用药四烯甲萘醌即维生素K2，商品名为固力康，是目前为数不多的既可促进成骨细胞又能抑制破骨细胞的药物。主要作用是促进钙元素入骨。用法为每天三次，每次一片，连用6个月。

0104A先生是一位50岁的公司职员，以前一直都有腰腿痛的毛病，最近3、4个月因为腰部和右腿一直胀痛，很影响工作和生活，找了一家市级医院做针灸、理疗，做了之后觉得腰痛要好一点了，但腿痛却越来越重，走路之后越发明显，甚至有点一瘸一拐，后来晚上睡觉痛醒之后再也睡不着，腿怎么放都觉得不对劲。在做了腰椎的核磁共振之后发现，原来是患上了腰椎间盘突出症，A先生周二上午赶紧来到武汉大学人民医院脊柱外科潘峰教授的门诊就诊。潘峰教授仔细检查后发现，A先生的右腿痛觉过敏，特别是小腿外侧又痛又麻，稍微抬高一点，整个腿就像放电一样痛得受不了。他的腰椎核磁共振显示，腰4/5的椎间盘突出压迫了右腿的神经根，所以导致右腿又痛又麻。潘峰教授把A先生收住院后，做了相关的术前检查，然后根据他的病情决定采用微创椎间孔镜技术为他解除病痛。手术过程中潘峰教授取出了压迫神经根的椎间盘组织，A先生看到后非常吃惊，居然有这么多突出的椎间盘，难怪腿痛得这么厉害的。潘峰教授在取出了压迫神经的椎间盘之后，A先生腰上的神经根就清楚地显露出来，而且非常松弛，这时候A先生觉得自己右腿上的疼痛也都消失了。手术之后第二天，A先生下床走路，觉得腰臀部和右腿上的疼痛都没有了，他非常高兴地伸着腿说：感谢潘教授让我又能正常走路了！

女性骨质疏松症的发生率明显高于男性，发病年龄也早于男性，骨量丟失的程度也重于男性。女性一生中，峰值骨量低于男性，进人绝经前期，骨量开始丢失，进人绝经期后，骨量迅速丢失，尤其是绝经后的3~5年内，以每年超过1%的速度丢失，直到65岁左右，丢失速度变慢，至80岁时，骨量丢失约 50%，骨密度值处于骨折阈值以下。发生这种现象的原因与女性绝经后体内雌激素水平下降有关，雌激素水平下降是妇女绝经后的生理现象，引起一系列代谢与功能改变，对骨代谢的影响导致骨质疏松的发生。雌激素缺乏不是绝经后骨质疏松的唯一发病因素，但却是最主要的因素。雌激素对骨代谢的影响主要是抑制骨吸收，促进骨形成。雌激素缺乏时，骨吸收过程增加，骨吸收大于骨形成，骨量减少，出现骨质疏松。雌激素减少引起骨质疏松的机制包括两方面：第一，由于雌激素减少，对降钙素的促进作用减弱，降钙素分泌下降。由于降钙素的生理作用是抑制破骨细胞的功能，降钙素分泌降少，对破骨细胞的抑制作用削弱，破骨细胞功能活跃，骨溶解和骨吸收增加，骨量滅少。第二，生理情况下，雌激素降低骨对甲状旁腺激素PTH的敏感性，减轻低钙对PTH分泌的刺激作用。绝经后雌激素减少，PTH促进骨吸收的作用增强，骨溶解骨吸收加剧，血钙增高，反馈刺激使PTH生成减少。PTH与肾脏1α经化酶活性有关，PTH是提高肾脏1α羟化酶生理活性的主要物质，PTH减少，肾脏1α羟化酶活性下降，25(OH)D3在肾脏中生成1,25(OH)2D3减少。1,25(OH)2D3减少影响肠钙吸收，造成负钙平衡，骨钙含量下降，骨量减少。总结一下，绝经后雌激素减少，使体内降钙素，1,25(OH)2D3生成下降，骨吸收增强，骨形成不足，导致骨质疏松发生。由于女性绝经后骨质疏松的主要发病因素是雌激素缺乏，对其应用雌激素具备理论可行性。作为一种替代疗法，欧美国家在女性绝经后骨质疏松的治疗中，曾把雌激素作为首选。雌激素的作用表现在三方面：（1）抑制骨吸收，防止骨量进一步丢失，长期应用时，骨量还可能略有增加，降低骨折发生率。早期应用雌激素5年以上者，脊柱骨折与桡骨远端骨折的发生率都明显下降；（2）减轻更年期的一些不适症状；（3）减少绝经后妇女发生心血管病的危险性。一般认为，应用雌激素必须在绝经后尽早开始，甚至在绝经前就开始应用，并持续应用10~15年，直到65岁以后。一旦停用雌激素，骨量的快速丢失再度发生，甚至会达到用药前水平。由于雌激素必须长期应用，它的用药安全性就受到关注。报告指出，应用雌激素造成子宫内膜增生，子宫内膜癌的发生率增高，并且与服药时间、服药剂量有关。可能也增加乳腺癌的发病率。有学者认为，妇女绝经是一种生理现象，雌激素替代疗法是对生理变化的一种人为干预，不符合生理要求。为了消除长期应用雌激素诱发子宫内膜癌的风险，在雌激素替代疗法中加用了孕激素，即雌孕激素联合疔法。当然，对于已切除子宫者，在雌激素替代疗法中不必加用孕激素。但近年来，雌激素替代疗法的潜在风险越来越引起临床医生的重视，包括子宫内膜癌、乳腺癌、中风、深静脉血栓等的发生风险增高，而以往认为的雌激素对心血管系统的保护作用存在争议。所以目前对于雌激素替代疗法的使用趋于谨慎，主张个体化用药，疗程最好不超过5年。而且随着更多、更安全的抗骨质疏松的药物问世，或许为绝经后妇女提供了更优的多元化选择。

在看门诊或者是在回答网络咨询时，我经常会碰到这样的病人，他（或她）已经看过医生，而且也做了包括腰椎核磁共振在内的影像学检查，被确诊为腰椎间盘突出症。诊断得了这个病，病人往往迫切希望能治好它，但是在经过一段时间的保守治疗后，如果症状没有好转、或者暂时缓解后又反复发作，那就可能需要手术治疗了。一提到手术，大家不可避免的怀有恐惧感，那么怎样初步判断自己的腰椎间盘突出症是否到了需要手术的地步了呢？教科书上罗列的腰椎间盘突出症的手术指征如下：1.疼痛剧烈，尤以下肢症状为著。2.患者中年，病程较长，影响工作或生活者。3.保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重。4.极外侧型突出。5.腰椎间盘突出合并有其他原因所致的腰椎管狭窄。6.出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现大小便障碍。其实这么多需要手术的情况简而言之就是一句话：当症状无法忍受时，就需要手术了。我们来看上面手术指征的前4条，当出现剧烈的下肢疼痛（极外侧型突出往往也导致剧烈疼痛）；或者工作、生活受到严重影响；或者症状反复发作，当这些情况达到无法忍受的程度时就必须手术。第5条合并腰椎管狭窄会导致无法忍受的下肢疼痛和跛行，需要手术解除。第6条出现肌无力无法行走、大小便不能自解，这是病人无法忍受的，必须手术，而且此时的手术要急诊进行。需要注意的是一旦出现无法忍受的症状，往往提示神经功能损害已到了非常严重的地步，及时手术尚有可能挽救神经功能，但如果病程延误导致神经出现不可恢复性的损伤，那手术后也会残留部分功能障碍。

潘医生在星期三下午的颈肩腰腿痛门诊中，会碰到很多腰椎间盘突出和腰椎管狭窄的病人，做完腰椎核磁共振后，有时会在胸椎或者腰椎的椎体上显示有血管瘤。病人看到这个结果会非常恐慌，毕竟大家都害怕肿瘤。那这个血管瘤到底要不要紧，需要怎么治疗呢？事实上血管瘤很常见，是一种骨良性血管性肿瘤，发病率在10%左右，而且多数都没有临床症状，往往是在做其他疾病的检查时无意中发现。病变常位于下胸椎和腰椎的椎体，可累及单个或多个相邻节段。椎体血管瘤可以分为三类，第一类是无症状血管瘤，最常见；第二类为压迫脊髓和马尾（可能引起神经功能损害）的压迫性血管瘤；第三类为引起临床症状（疼痛或骨折）的症状性血管瘤，罕见。椎体血管瘤有着特征性的影像学改变。X线片上表现为椎体内纵向条纹（栅栏状）改变及粗大的骨小梁改变，称作“灯芯绒”椎体。侵袭性血管瘤可见肿瘤膨胀，椎体破坏。CT横断面上显示典型的“斑点状”改变。MRI检查显示为T1加权相低信号（说明血管瘤富含血管成分）而T2加权相为高信号，或者T1（说明血管瘤富含脂肪组织）和T2均呈现为高信号，但增强扫描显示为高信号。对于极少数有临床症状的椎体血管瘤，可以行放疗。而椎体成形术早已成功用于侵袭性血管瘤的治疗。而在极端情况下对于有神经功能损害合并骨折的侵袭性血管瘤，采用血管栓塞＋手术切除治疗。但我们要牢记一点，大多数的椎体血管瘤都是无症状的，并不需要治疗，疼痛是来自于其他原因（骨质疏松、肌筋膜炎等）所导致，所以大可以放宽心不用紧张。