武汉大学人民医院科普号

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。据国内文献报道，大约有10%~15%的腰痛患者被诊断为腰椎间盘突出症，而腰腿痛患者中腰椎间盘突出症的发病率为25%~40%。所以在临床上并非所有的腰腿痛患者都是由于腰椎间盘突出症引起的（腰痛都是腰椎间盘突出症引起的吗？），可能涉及到的科室包括骨科、血管外科、泌尿外科、胃肠外科和妇科等。而腰椎间盘突出症患者中约有1/2表现为先腰痛后腿痛，约1/3表现为腰痛和腿痛同时发生，另外1/4为先腿痛后腰痛。那么在生活中一旦出现腰腿痛的症状，我们怎样才能初步的快速判断是不是腰椎间盘突出症发作了呢？通过直腿抬高试验就可以。标准的操作是需要医生来对患者进行操作的，应先检查健侧，以作对比。患者仰卧，膝关节伸直，被动抬高患肢到一定角度，正常人的神经根有一定的滑动度（L4神经根1.5mm，L5神经根3mm，S1神经根4mm），下肢抬高到60°~70°才会感觉腘窝不适。而腰椎间盘突出症患者的神经根受压或粘连，导致滑动度减少或消失，下肢抬高在60°以内就会出现坐骨神经痛，这就称之为直腿抬高试验阳性。虽然典型的坐骨神经痛（什么是坐骨神经痛？）是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，但在实际操作中，如有小腿外侧的放射痛，或有足背直达趾的放射痛，或直达踝部、足跟部的疼痛，皆为较典型的直腿抬高试验阳性。看到这里，想必聪明如您已经明白了如何做一个自测版的直腿抬高试验：仰卧在硬板床上，把枕头去掉，保持膝关节伸直。先将不痛的一条腿向上抬高，直到膝关节后方刚刚出现不适，记住大概的度数后，把腿放平。然后将另一条腿抬高，到出现前面说的坐骨神经放射痛时，记下这时的角度。如果疼痛一侧的抬高角度明显小于另一侧，或者因为剧烈疼痛而无法抬离床面，则可以大致判断为直腿抬高试验阳性。当然，对于这个试验的标准操作和结果解读，是需要脊柱外科专科医生来进行的，您可以来我门诊看一看。

在当今网络依赖型社会，颈椎病的发病率日益升高，相当比例的病人最终需要接受手术治疗。颈椎减压手术一般都安全而有效，病人会感觉术前的胳膊痛消失了，捏不拢、发软的手脚有力气了，胸腹部的紧束感变轻松了。术后的快速康复让人喜悦，但有少数病人会发现手术前症状消退的同时，肩膀感觉疼痛，心里面不免嘀咕是出现啥问题了吗？不是，潘医生首先请您放个心，这是神经减压后的反应，会逐渐恢复的。这种现象临床上称之为颈5神经根麻痹，表现为三角肌和/或肱二头肌肌力下降，部分病人会出现颈5神经根支配区的疼痛。后路手术颈5神经根麻痹的发生率要高于前路手术，大多发生在单侧，多见于术后几天之内。一般认为，年龄增长（60岁以上）、男性、后纵韧带骨化症、颈4/5椎间孔狭窄、颈髓4/5节段信号改变、多节段融合、椎板切除固定融合是颈5神经根麻痹发生的危险因素。颈5神经根麻痹的发病机制目前较为公认的有两种。一是脊髓漂移神经根栓系：减压术后脊髓向后方漂移，颈椎曲度的顶点在颈5，后移幅度最大，颈5神经根受到的张力最高，相对又比较细、短，最易发生牵张损伤。二是缺血再灌注损伤：术前脊髓受压缺血较重，局部甚至出现信号改变，减压术后压迫解除，缺血部位血运恢复导致再灌注损伤，就像一个极度饥饿的人突然一顿大吃撑坏了一样。颈椎术后一旦出现肩关节的疼痛和外展无力，最常用的措施是药物治疗和康复理疗。一般都会在3个月内恢复，少数会需要3~6个月。而且从一定意义上来说，出现颈5神经根麻痹说明神经得到了充分减压，只要在药物和理疗的帮助下度过了恢复期，以后就能舒适地生活了。

    腰椎间盘突出症作为常见病，90%以上都发生在腰4/5和腰5/骶1节段。当通过保守治疗无效或反复发作影响工作和生活时，就需要手术治疗。而在所有需要手术治疗的腰椎间盘突出症中，有一种非常特殊的类型，以发病突然、疼痛剧烈为典型特征，而在临床上又容易被漏诊，需要我们的高度重视，这种特殊类型称之为极外侧型腰椎间盘突出症，占到手术病例的5%~10%。    潘医生在工作中碰到过多例极外侧型腰椎间盘突出症，其中对一位杨阿姨的印象很是深刻。杨阿姨是十堰人，儿子在武汉工作，她平时就住在十堰自己家的平房里，每天喜欢种种菜。杨阿姨身体很好，高血压、糖尿病都没有，只是偶尔会有点腰痛。9月份的一天，她收了很多菜，一个人搬回了家，结果当天晚上腿就开始剧烈疼痛，根本不能入睡，只有弯着腿侧躺着才能稍微好过一点，起床上厕所时痛得站都站不住，要扶拐杖才能走路。第二天一早，一宿没合眼的杨阿姨赶紧到当地最大的医院去看病，门诊医生给她做了腰椎的核磁共振检查，似乎没有发现明显的腰椎间盘突出，于是开了点止痛药就让她回家了。    但回家后的杨阿姨仍然痛不欲生，即便吃了止痛药也不行，晚上还是痛得不能睡觉，只能像只虾米一样侧卧着蜷着腿。第三天实在受不了，给在武汉的儿子打了电话，儿子赶紧开车接她过来，到潘医生的门诊就诊。    潘医生仔细做了体格检查，发现杨阿姨右侧的腹股沟、大腿前方痛觉过敏，而且腿不能伸直，只有弯在胸前疼痛才会好一些，稍微一伸直就痛得直流眼泪。潘医生再认真地把在当地做的核磁共振片看了，认为有一张图像显示的就是极外侧型腰椎间盘突出症，但由于扫描的间隔太厚，需要住院后在武汉大学人民医院再做腰椎的薄层扫描。住进病房后，潘医生一边给杨阿姨安排检查，一边用药物止痛消炎治疗。检查结果确认了潘医生的判断，正是在临床上较为少见的极外侧型腰椎间盘突出症。由于药物治疗的效果不好，杨阿姨仍然是痛得整晚不能睡觉，在征求她本人和儿子的意见后，潘医生安排了针对病情的微创手术。做完手术后，杨阿姨腿上的疼痛就立即消失了，当天晚上终于睡了个安稳觉。    从杨阿姨的发病和治疗过程，我们可以了解到极外侧型腰椎间盘突出症的一些发病特点。1、好发于60岁以上的人群，女性更常见。2、症状发生突然，发病前常有弯腰用力的病史。3、突出的部位更偏外侧，经验不足的医生易于漏诊，4、疼痛非常严重，而且疼痛的部位往往位于大腿前方，不同于常见突出的小腿后外侧疼痛。5、保守治疗的效果不佳，几乎都需要手术治疗。6、微创手术是治疗极外侧型腰椎间盘突出症的非常好的方法。    杨阿姨做完手术后恢复得非常好，但在潘医生的建议下没有再种菜了。所以，如果年龄较大的人在腰部用力后突然出现了腿上的疼痛，常规腰椎核磁共振检查没有发现问题时，一定要警惕极外侧型腰椎间盘突出症，要在有经验的脊柱外科医生门诊做进一步的检查和治疗，才能解除病痛，获得良好效果。

这是一个2021年12月的患者送的（实际出院时间2022年1月初）。 患者，女性，是一位教师，诊断为中段食管癌（考虑为局部晚期），在当地医院给与了免疫加化疗两个疗程，每次做化疗，患者的骨髓抑制现象都较重，甚至住进了重症监护病房。后来出现食管-右主支气管瘘（整个右下肺感染较重，纤维支气管镜可见右下肺支气管开口有破口，并有脓液）。 后来慕名前来找我们诊治，分析了病情后，我们采取了手术治疗食管癌切除（因为感染的存在，纵隔胸膜增厚，看不到奇静脉边缘，长期营养不良，凝血功能不好，创面大，渗血多，和家属沟通，家属说，医生放心大胆的去尝试，什么结果我们都接受，这次手术也是救她的唯一途径），我们成功的切除食管肿瘤并且是根治性切除，颈段食管外置，空肠造口维持营养，同时我们发现右下肺支气管破口小，食管肿瘤已切除，感染来源去除，有保存右下肺组织的希望，再次和患者家属沟通病情，得到了理解支持。然后是术后感染恢复过程：根据痰培养、胸水培养以及经验用药，成功闯过了感染关。患者回家进行营养调整，恢复身体。 在一个月后，患者来院行消化道重建。我们首先给患者做了PET-CT检查，没有提示肿瘤复发转移。然后给患者行了经胸骨后管状胃颈部食管吻合，重建了消化道。患者术后两周正常进食。目前已出院回家调整身体，等着年后再进行抗肿瘤的综合治疗。 在这个患者的治疗过程中，我的体会是：患者家属的理解和大力支持；外科医生的技术；多学科的相互配合！

随着人口老龄化，以及电脑、手机日益深入我们的生活，颈椎病的发病节节攀升。颈椎病是指颈椎间盘的退行性变，及其继发性的椎间关节的退行性变所导致的脊髓、神经、血管的损害，而表现出一系列的症状和体征。这里我们首先要说明一下什么叫做退行性变（又称为退变、退行性变化或退行性改变），简而言之就是生理性老化，跟长皱纹和白发是一个道理，所以是个不可逆的过程。想要有效地防治颈椎病，第一步就是要搞清楚颈椎病的病因。 颈椎病的病因我们可以分为三大类： 第一是颈椎间盘的退行性变，这是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。随着年龄的增长，颈椎间盘的退变，导致椎间隙的狭窄，关节囊、韧带松弛，颈椎在活动时的稳定性下降，进一步引起椎体、关节、韧带等等结构的变性、增生和钙化，这样形成颈段脊柱不稳定，最后脊髓、神经、血管受到刺激或压迫，而表现出的一系列临床症状和体征。在这里我们要注意区分退行性变和退行性疾病，颈椎间盘的退行性变是一个随年龄增长的衰退过程，这是每个人都会发生的；但退行性变只有在导致出现病理变化了才称之为退行性疾病。 第二是损伤，这个损伤我们可以分为急性损伤和慢性损伤。急性损伤，可以使原来已经退变的颈椎间盘损害加重，从而诱发颈椎病的急性发作；而慢性损伤会导致颈椎退变的加速，提前出现症状。但是我们要排除的是，外伤暴力导致的颈椎骨折、脱位所发生的脊髓或神经根损害，不属于颈椎病的范畴。 第三，我们有一部分人由于颈椎先天性的骨性椎管狭窄，导致椎管的生理性矢状径小于正常，在这个基础上，即使颈椎退变发生比较轻，也会出现相应的脊髓、神经根的压迫症状而发生疾病。

腰椎间盘突出症常常引起腰腿痛，有时非常剧烈，影响日常工作和生活。如果能在日常生活中保持正确的身体姿势，可以大大降低腰椎间盘突出症的发病率，而已经患有腰椎间盘突出症的病友也能减少恶化和复发。下面我就从坐姿、站姿和弯腰三个方面来加以说明。第一、坐姿。当坐下时，座位的高度应当合适，双脚可以稳稳地放在地面上，避免过高或者是过低而引起大腿后方的肌肉紧张和牵拉骨盆。下肢屈髋屈膝的角度也是有一定的讲究的，要让膝关节稍微高于髋关节。坐下后可以用腰垫或者是薄枕，放在腰的后面，来保持腰部轻微的前凸。另外，要防止长时间的伏案工作，因为长时间的弯腰伏案工作后，会导致腰椎椎间盘功能的减退，所以每隔一小时应起身做挺胸伸腰活动。当坐在凳子上时，上肢应当适当的支撑身体的一部分的重量，可以减少作用于椎间盘的压力。如果出远门坐姿时间超过两小时的，最好使用腰围保护。第二、站姿。当在长时间的站立时，可以在地面上放一只矮凳，然后双脚可以轮流放在矮凳的凳面上，使一侧的髋关节和膝关节屈曲，髋周的肌肉就会放松，腰椎的前凸就会变平，这一方法特别适合于牙科医生、家庭主妇、理发师、营业员以及其他类似的职业。第三、弯腰。当在向前弯腰时，动作应当缓慢，不可同时扭转身体，而从弯腰恢复到直立位时，身体也最好不能有明显的旋转。当提取任何物体时，无论物体是轻还是重，都应该让物体尽量贴近身体，并采用屈髋屈膝下蹲方式，从而减少对腰椎间盘的压力。

随着体检加入胸部CT检查，肺结节的检出率越来越高，这为早期发现肺癌提供了基础，有利于改善愈合，但是肺结节的过度治疗也不容忽视。发现肺结节后应该怎么办？严格来说，随访是最重要的，毕竟大多数结节是良性的，有不少结节随访过程中消失了，可以避免不必要的手术。还有一些结节是癌前病变或者原位癌（最新版世界卫生组织规定原位癌不算肺癌了），这些病变很多年不变化或者不进展，不需要那么积极的手术。也许有些患者认为早点手术可以提前打击敌人，战胜敌人，但是手术毕竟是创伤，所以应该慎重。如果结节是实性的，大于8mm，那要谨慎抉择，因为如果是肺癌，将有可能快速进展。如果结节是磨玻璃的，不要慌张，至少间隔三个月随访一次是必要的。如果结节位置比较深，位于肺门附近或者肺叶中间，手术要比较慎重，因为大多数需要切除一个肺叶。下面这个表格总结的很好了。