许志恩医生的科普号

   最近总是有人问这个问题。对于这个我回答了无数次的问题，对于这个令我专门写文加以说明的问题，深感很有整理出来展示给大家看的必要。希望各位朋友不要再沉迷在这样的幻想中。   什么时候接触到这个问题我已经记不清楚了，有多少人问这个问题我更记不清楚了，最近这样的问题还是常常出现在我每一次的出诊中，可见这已经不是一个问题这么简单了，它已经是实实在在的存在，存在于广大的城镇乡村，并且有向小中城市蔓延之势，甚至一些大医院也不能幸免，所以感觉很有必要写一写，以免那些已经中风或者已经有中风危险因素存在的人群走进这个误区而延误本该进行的治疗和预防。     在老百姓的印象中，有病变的血管就好像充满污物的下水道，针水就好像加了洗洁精的水一样，打针就可以把肮脏的血管冲洗干净。  其实血管堵塞没有那么简单，微小动脉在堵塞前往往会产生玻璃样变，就如同在下水道内壁再贴一层砖，使管腔越来越细，最终使血管堵塞，而这种玻璃样变是不可逆的。  而中、大动脉的血管改变是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化破坏了血管内膜，脂质沉积在内膜形成粥样斑块，斑块不仅使血管变窄，斑块本身也容易脱落，这些因素都可以导致堵塞血管而发生缺血性中风—脑梗塞。所有这些变化都与我以前的文章提到的中风危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等有关。    对于这种情况，病人们是需要长期用药物以减少斑块的生成并且稳定已经生成的斑块使其不易脱落，每年一次或者多次的中成药输液，并不能改变已经发生病变的血管，也起不到预防血管堵塞的作用，更说不上把血管打通了！     再说，任何药物都有它的半衰期，所谓半衰期就是药物有效的时限，目前还没有任何一种口服或者静脉用药能够维持疗效长达半年之久，光是这一点，一年通两次血管就可以预防中风这一说法就显得荒谬可笑，更是站不住脚了！    最后来扒一扒并展示一下那些神奇的“通血管”的药物。从我的病人口中，那些“医生们”向他们推荐和使用的药物主要包括：丹参注射液、血栓通注射液、维脑路通注射液、路路通注射液、疏血通注射液、灯盏花素注射液、银杏叶注射液......细心的读者可能已经发现，这些药物都是中成药的提取物做成的针剂，而且几乎都有一个“通”字！多么神奇的国度！多么神奇的命名！果真如此，这些神奇的“国宝”早就杀向世界，而不用躲在基层医院和小中城市蒙骗百姓了。    醒醒吧！也该醒醒了！！！因为生命只掌握在您自己的手中，如果您不擦亮双眼，不仅钱没了，健康和生命也远你而去。注：所有健康科普的文章均仅供参考，需要诊断或者治疗疾病时，务必听从主诊医生的建议。

一．血脂异常与卒中的流行病学   我国内地成人血脂异常患病率已达18.16%，目前约有1.6亿血脂异常患者。血脂异常包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白降低等，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素。在冠心病人群中，随着胆固醇水平的增高，缺血性卒中的危险也增加。总胆固醇水平每增加1mmol/L，缺血性卒中的危险增加25％。二．血脂异常的检出  为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白的测定。对于缺血性心脑血管病及其高危人群，则应每3~6月测定1次血脂。  血脂检查的重点对象：⑴已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。⑵有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。⑶有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。⑷有皮肤黄色瘤者。⑸有家族性高脂血症者。  建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。三．血脂异常的治疗原则   ⑴对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（3～6个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。  ⑵根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（Therapeuticlifestylechanges,TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）和胆固醇（<300mg/d）的摄入、选择能加强降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（10～25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。  ⑶药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。单纯TC增高或以TC、LDL增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯TG增高或以TG增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。四．他汀类药物预防缺血性卒中的机制  调节血小板功能，抑制血栓形成；调节粥样硬化斑块的组成成分，提高斑块稳定性，使其不易破裂和形成血栓；保护内皮细胞。 五．血脂达标后,如何调整维持剂量?如何与患者沟通?   不同危险分层的患者LDL-C目标值不同。危险程度越高,需要达到的LDL-C目标值越低。极高危患者应强化他汀治疗,使LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl),或降幅>40%;对高危患者应进行标准降脂治疗,使LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl),或降幅为30%~40%。  1、血脂达标后,长期维持原剂量。因为患者只有坚持长期强化治疗,才能更多获益。一项对58项随机对照试验进行的荟萃分析,计算了他汀治疗1~2年、3~5年及6年后,与不同LDL-C降低幅度对应的缺血性事件的减少情况。结果显示,LDL-C降幅越大,所需治疗时间越长,缺血事件减少程度越高。表明控制危险因素时间越长疗效越佳。  2、医生的正确引导可使更多患者规范使用他汀长期治疗。医生应从以下3方面对患者做出解释:①降胆固醇治疗的目的不是降低LDL-C,而是通过降低LDL-C减少心血管事件,不能将他汀仅仅作为降脂药。②胆固醇异常是代谢性疾病,如果不加以控制,胆固醇水平会回升,因此需要长期治疗。③只有长期强化降胆固醇治疗,才能有效预防心脑血管事件。六、如何正确评价他汀疗效,合理选用他汀?   他汀的差异不仅是降低LDL-C疗效不同。不同他汀治疗时,在LDL-C降低程度相同的情况下,患者获益是不同的。  1、同等降低LDL-C,阿托伐他汀更显著地减少心血管事件。荷兰的一项回顾性分析显示,阿托伐他汀10mg组的累计无事件率最高,与其他他汀相比相对风险降低30%(图2)。由此可以得出,阿托伐他汀临床常用剂量比其他汀常用剂量能更大幅度地减少心血管事件。  2、同等降低LDL-C,阿托伐他汀治疗者获益更早。在MIRACL和PROVEIT研究中,早在120天和90天就显示了阿托伐他汀的临床益处,同时在PROVEIT中患者获益持续至24个月。  3、同等降低LDL-C,阿托伐他汀阻断斑块进展。REVERSAL研究比较了阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀40mg/d对降低LDL-C水平和冠脉粥样硬化斑块体积的影响。当LDL-C均降低50%时,普伐他汀组斑块仍在进展,而阿托伐他汀阻断了斑块进展。七、服用他汀类药物安全吗？  他汀类药物已广泛应用20年，长期使用他汀类药物是安全的。现有药物将平均LDL-C水平降低至1.8～2.1mmol/L(70～80mg/dl)的范围是安全的。现市售的他汀类药物在肌肉和肝脏安全性方面差异无统计学意义。他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及ALT、AST及肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察。(供参考：ALT>3倍正常上限，CK>5倍正常上限)。八、特别情况  胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者，推荐他汀类药物治疗，通过他汀药物调脂外的机制，减少中风风险。有缺血性中风的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dl)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，并定期监测血脂水平。  对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据，或有动脉-动脉栓塞证据和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者），无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀药物治疗，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下或LDL-C降低40%以上，并定期监测血脂水平。缺血性卒中/TIA患者应根据基线LDL-C水平和目标值，建议早期选用合适的他汀种类和剂量治疗。  有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。（THE END）

四、高尿酸血症大众对于尿酸增高的危害，大多局限在“尿酸增高可以引起痛风”这一观念上。确实，尿酸增高导致的痛风，令很多经历过的人痛不欲生，终身难忘。近年来的研究已经证实，血液中尿酸的增高除了引起痛风之外，还可以单独导致高血压的发生，单独导致人体血管的损害，而这些结果都可以导致心脑血管疾病的发生。研究已经清晰表明，在原发性高血压患者中，90%有尿酸的增高，而原发性高血压占高血压病发病率的绝大部分，由此可见，高血压与痛风是密不可分的，而高血压的危害在前面已经表述，在这里就不再重复。高尿酸血症也是心脑血管疾病的独立危险因素。除了因为尿酸的增高导致血压的增高外这一因素外，高尿酸血症本身也可以对人体的血管造成破坏，从而导致血管内壁的不光滑，最终导致血小板等有形成分的聚集，血管官腔变窄，于是，心肌梗塞或者脑梗塞便发生了。血中尿酸的增高与人体摄入高嘌呤食物导致尿酸的生成增加以及人体对尿酸排泄功能的下降有关，简而言之，就是尿酸在体内处于一种“入多出少”的状态，尿酸自然就高起来了。具体的情况在往后的篇幅中还有陈述，请各位继续关注。五、高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸是最近几年来专业文献及专业人员中常常提及的一个名词。同型半胱氨酸是人体代谢的中间产物，同型半胱氨酸浓度越低，人体的状态就越健康，意味着你拥有更好的精力，更好的耐力，更清醒的头脑和更漂亮的皮肤。反之，如果血液中的同型半胱氨酸增高，人体就会产生以下的损害。1、动脉粥样硬化，从而导致心脑血管疾病的发生。这种危险是与同型半胱氨酸的浓度增高而增高的。2、容易形成血栓或产生无名的疼痛，这一机理与血管的损害是一致的。3、导致身体的免疫力下降，从而导致各种因为免疫力低下所引起的疾病的发生。4、身体衰老速度加快，损伤大脑，容易导致智力的下降和老年性痴呆的发生。引起同型半胱氨酸增高的原因很多，除了自身代谢的因素外，有些因素是我们可以通过注意饮食和生活习惯来防止它增高的。

三、高脂血症  在大对数人的眼里，血脂增高的人多是肥胖或者准肥胖者，不可否认，肥胖的人发生血脂增高的机会比瘦的人多，但不少“瘦人”的血脂也高得吓人，所以，我们不能以肥胖与否来断定一个人是否有血脂增高，一切皆以科学的检查手段为准。    一般而言，高脂血症指的是总胆固醇增高或甘油三酯增高又或是低密度脂蛋白增高，甚至是甘油三酯、低密度脂蛋白和总胆固醇皆增高。所以，高脂血症实际上包括了以下几种情况。(1)高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，低密度脂蛋白增高，而甘油三酯含量正常。(2)高甘油三脂血症：血清中甘油三酯含量增高，而总胆固醇含量正常，既总胆固醇和低密度脂蛋白正常。(3)混合型高脂血症：血清中总胆固醇和/或甘油三酯含量或低密度脂蛋白含量均增高。(4)低密度脂蛋白增高：血清总胆固醇增高和低密度脂蛋白增高。    在以上几种情况中，尤以低密度脂蛋白增高对血管的损害最为严重。低密度脂蛋白在医学上被称为“坏的脂蛋白”，又被称为“丑陋的脂蛋白”，它极其容易引起脂肪沉积在血管壁上而致血管壁受损，从而导致血管粥样硬化，血管壁内膜受到破坏而变得不光滑，使血液循环中的血小板十分容易聚集在受损部位的血管壁上而形成血栓，随着时间的推移，血栓越来越大，最终导致血管腔变狭窄，如果影响的是心脏的冠状动脉，轻则引起心绞痛，重则引起心肌梗塞；如果损害的部位在供应脑部的颅内外血管，则会引起脑梗死。    需要提醒的是，高脂血症的患者有越来越年轻化的趋势，这与饮食和生活习惯的改变有极大的关系，要命的是，很多年轻人认为高脂血症是老年人的事情，事不关己高高挂起，殊不知，高脂血症正悄悄地侵犯这部分年轻人的血管，从而导致中风的发病年龄前移，也是很多正值壮年的才俊精英心源性或脑源性猝死的主要原因之一。    所以，我还是老调重弹，建议30至40岁的人群，每年一次的、包括检查血脂在内的体格检查是十分必要的，也是减少日后出现严重疾病的最简单有效且省钱的方法。

二、糖尿病  在广大民众心中，糖尿病的特点就是“多吃、多喝（水）、多尿、消瘦”，也即是所谓的“三多一少”，这也是教科书中描述的典型的糖尿病症状。    正如我前面所言，人类对自身的认识是十分微不足道的，不少自以为很正确的事情，在临床中常常以各种不同姿态出现，稍有不慎，就会误诊、漏诊、误治，糖尿病就是一个典型的样板。在我的临床工作中，糖尿病是我遇见最多的疾病之一，原因无他，就是因为糖尿病是中风最为危险的独立因素之一。    值得一说的是，不少糖尿病患者并不是以上面典型的症状来找我看病的，他们来找我看病的时候甚至都不知道自己已经患上了糖尿病，在这群人中，最为常见的主诉就是“四肢末端的麻木”，当我最后告诉他们，这些麻木是因为糖尿病导致的末梢神经损害所致时，他们都感到很诧异：我没有多吃、多喝（水）、多尿、消瘦啊？！其实，很多疾病对人类的袭击往往是悄无声息的，糖尿病在很多时候也是如此。    糖尿病可以说是“百病之源”。糖尿病本身如果控制不好就可以致命，比如糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性高渗性昏迷等。由糖尿病本身引起的各种疾病就更多了：糖尿病性周围神经病、糖尿病性眼底病、糖尿病性肾病、糖尿病性血管病变、糖尿病导致的难以控制的感染、糖尿病足等等，中风更是糖尿病“光顾的常客”。由此可见，糖尿病的危害性是多么的大，多么的可怕。    值得注意的是，糖尿病本身是一种代谢性疾病，糖尿病患者常常合并有身体其它的代谢障碍比如高脂血症、肥胖。这会令糖尿病在诊断和治疗中的复杂性明显增加。    所以，养成定期做体格检查的习惯（特别是四十岁以后的人群）对于及早发现糖尿病是十分重要的一环，而早发现、早干预性治疗是防止糖尿病进一步发展乃至进一步危害身体是重要且必要的。任何疾病在它“病在表”的时候进行干预，都会收到事半功倍的效果的，糖尿病也不例外，对于像糖尿病这样对人体危害如此之大的疾病，如果我们不重视它，一旦发病，它肯定会对被侵犯的人群产生极大的危害。

中风是中医的称谓，西医称之为“脑血管意外”，在我国，不管是中医还是西医，也不管是医生还是老百姓，都喜欢或者习惯用中风这个称谓，它包含了两方面的含义：脑梗死与脑出血。随着人口的老龄化，随着生活饮食习惯的改变，在我国，中风的发生率不断攀升。按照国际卫生组织的统计，在所有疾病中，中风的发病率、致残率、致死率都高居前三甲，更为可怕的是，中风会使病人的生活质量大幅度下降，使病人家属的经济负担大幅度增加，也消耗着大量的社会资源。正因为如此，各个国家对于中风的预防和治疗都是十分重视的，从现在起，我将分几期讲一讲关于中风预防的问题。这一期首先谈一谈中风的危险因素。从专业上讲，中风的危险因素分为可干预性和不可干预性，不可干预性因素如年龄、性别、种族、家族性遗传因素等我暂且不谈，谈也于事无补，因为这些因素都是无法干预的。下面我主要谈谈可干预性的因素，而且着重谈对中风的发生发展影响很大的几个因素。以往谈到中风的危险因素，从医生到老百姓都知道是“三高”，即“高血压、高血糖、高血脂”。随着对中风研究的深入和认识，以往的“三高”变成现在的“五高”了，即“高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症”，这五高的任何一高，都是中风的独立危险因素，换而言之，五高中的任何一高都可以导致中风的发生，所以千万不可掉以轻心。一、高血压病 我曾经写过一篇题为“无声杀手”的文章，讲的就是高血压对人的危害。不少人，特别是40岁以上的人都不习惯定期检查自己的血压，往往是等到症状出现，到医院就诊时才由医生发现血压很高，此时已经进入到高血压病二期了。高血压病对人的伤害是极大的，而且伤害的都是身体重要的器官，比如高血压性心脏病、心肌梗塞、高血压性肾病甚至尿毒症、高血压导致的脑出血或者脑梗死等等，每一样都是可以致命或者致残的。高血压的危害之所以如此之大，一方面，因为血压的增高，导致心脏常常处于高负荷状态，时间长了，便会出现心脏的损害，其中便包括心肌肥大、心功能衰竭等。另一方面，长期的高血压造成全身动脉的损害，动脉内膜变得不光滑，动脉内血栓的形成，最终因冠状动脉狭窄而供血不足导致心绞痛以及冠状动脉闭塞导致心肌梗塞。对于肾和大脑而言，因为高血压导致全身的动脉硬化，进而引起肾的供血不足，肾萎缩，最终的结果便是肾功能不全和尿毒症了。而高血压对大脑的影响就更为复杂，一方面，因为血管受到破坏，受破坏的血管可能因为血压的持续增高而变薄，最终血管破裂导致脑出血；再就是受破坏的血管增厚，官腔变窄，最终血管阻塞而导致脑梗死。所以，在临床上我常常强调，首诊的医生一定要给病人量血压，也建议病人，特别40岁以上的病人经常检查自己的血压，一发现异常必须马上到医院就诊，在医生的指导下进行合理的药物治疗和对生活乃至工作上的指导。（待续）

我是10月14日注册入驻好大夫在线平台的，大概是从20号以后开始吧，才有病人上线问诊，至今接诊的病人大概有二十几个。这个平台给医生很大的自主权，各种费用套餐，是由医生自主定价的。我不知道我的设定是否合理，我本身作为病人，也在使用这个平台，所以，我有发言权，我定的价，比我问诊的教授的价格，要低很多。有些病人也是有过这样的经验的，所以，当他们知道我的定价时，直呼我是在为病人送大礼包。也许吧，反正，我是无法参考更多的医生的定价的，因为平台对信息的保密工作做得很好，我无法看到其他医生所诊治的病人，更无法看到他们的定价。我个人认为，我设定的“图文问诊”的价格和问诊的时间，是很符合病人的要求的，接受我问诊的病人中，大多数反映这个套餐便宜，好用，方便，省事。找我问诊的病人，大多数是我的老病人，当然，也有一些外省病人，比如来自河北唐山的，来自安徽滁州的，来自江苏宿州的......这些外省的病人，都是突然发病，选择到线上问诊的。他们大多选择了图文问诊，只有个别选择追问包，还有一些选择电话问诊。后两者，在我看来，是很不划算的，我也不想滥用平台给我的赠送免费的权限。昨晚，一位病人买了电话问诊，平台拨通电话才发现，为病人注册的，是病人的女儿，留下的电话号码，是病人女儿的，而病人是非常想与我通话的，最后，病人的儿子留言，希望将号码改回来，再进行通话。这位病人跟着我看病已经十年多了吧，昨晚还是如她所愿，我免费与她通话，她也感到很高兴。按她女儿的说法，就是想听听我的声音，想听听我对现在所用的药的看法，病人说，只有我开的药，我认可的药，才是有效的，才放心去吃。病人的信任，确实令我感动，我在想，我这样的问诊，也能解决一些病人的需求。昨天还接受一位老病人的女儿的问诊，这一次，她为她的父亲咨询。她父亲在附属医院做了手术，她不放心，一定要问我。我看完她上传的术前和术后的照片，告诉她，手术很成功，并解答了她的一些问题，她非常高兴，在我设立的群里发信息感谢我。问诊的十多天，有很多令我感动的事。一位病人，一下就买下“私人医生”服务包，每次问诊完，都要送出很多暖心树。还有一位病人，注册登录后，不是为了问诊，而是直接留言感谢我，并送我很多暖心树。暖心树，是平台设置的一种让病人在问诊完后，对医生表达感谢的一种道具，一下子收到这么多的暖心树，确实令我心里暖融融的。感谢这些病人们对我的信任和认可，我也不会辜负这份信任，做好每一次问诊。就像我在平台写的一句话：一如既往的专业；一如既往的耐心细致；一如既往的认真负责；一如既往的体贴入微。以下是一些病人问诊后写的话，都是在群里的，平台上的，我就不截屏了。

昨天，一位线上首诊的病人回头问我问题，在回答完她的问题后，我问她，治疗后，好一点吗？病人马上回答说，好很多了！这是第一位线上首诊，线下无缝衔接进行治疗的病人。这位是一位双手掌大量出汗二十多年的病人，之前的治疗效果都不好，看到我的文章后，马上注册进入好大夫在线进行问诊。她购买的是“图文问诊”，这个服务，两天内有效，两天内，可以随意提问题。我在了解情况后，建议她做一些检查，她遵从医嘱，第二天，到南粤康复医院进行检查，在确定检查没有大问题后，我开药给她吃，几天的时间，情况便有了很大的好转。其实，这种疾病，我退休前，在附属医院也治疗了好几例，都取得了满意的效果。当然，对于特别严重的，治疗效果不好的，我也会推荐她进行微创手术治疗。巧的是，前天，一位在线上问诊的老病号，因为服用药物期间，身上突然出现皮疹，病人的先生凌叔马上上线咨询，并拍下照片给我看，我马上让他带病人到南粤康复医院找柯院长，当天下午，病人入住病房，当天晚上，柯院长发微信给我，说病人的皮疹消失了。也许，这就是线上问诊的好处吧。搁在平时，还要等抢到我的号再来就诊，时间一旦耽搁，就很危险。凌叔昨晚特意上线好大夫在线，为我送上50棵暖心树，令我再次觉得，我走的这一步，是对的，对我，对病人，都是好的。现在，还有一些病人在群里问，我的号什么时候放。这些人，连“点赞派”都不是，我发在群里的文章，他们一眼都没有瞄，但凡看过我的文章的人，都知道怎么做。还有一些病人，也觉得这个平台很好，这个方法很好，就是不愿意认真学习如何利用这个平台的好处。“好大夫在线群”的两位管理员是十分称职的，她们非常愿意，也非常耐心地教导哪些想学习的朋友，不少朋友得到她们的指导而成功注册，进入好大夫在线平台进行问诊（我前一篇文章提到的一位病人，就是在管理员的指导下注册成功，并得到满意的结果的）。这个时代，被淘汰的，都是不愿意学习的人，都是选择躺平的人。我刚才说的凌叔，一位76岁的长辈，以前抢号，他从来没有输给别人，这次线上问诊，他同样没有输给别人。因为，他有一颗学习的心，一颗紧跟这个社会潮流和脉搏的心，一边干，一边完善。正是因为他的学习，他才能及时上线问诊，他的太太才能得到及时的治疗。一念之差，关乎的，是身家性命，为什么不愿意学？为什么不好好学？

上个月，突然接到一位香港的朋友的电话，他说他的一位亲戚因为脑出血住在一家私立医院，想向我了解一下关于这个病人的情况。我马上答应下来，我知道，脑出血的凶险，每一分每一秒都与生命息息相关。这位朋友的亲戚马上打通我的电话。原来，我这位朋友的亲戚的姐姐突发脑出血，住进香港的一家私立医院，现在病情危殆，想请我与主管的医生沟通。在我的要求下，他将病人入院时拍的头部CT片发给我，我看了一下，知道大事不妙，这样的情况，抢救成功的机会非常渺茫。果然，我刚看完CT照片，朋友的亲戚再次打通我的电话，让我与主管医生沟通一下。香港的私立医院，医生的水平都不差，我们的意见是一致的。这个病人属于颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，虽然他们紧急做了动脉瘤封堵术，防止第二次出血的发生，可是，第一次的出血量太大，已经导致颅内弥漫性的血管痉挛，因为血管痉挛，从而引起双侧大脑半球大面积的脑组织坏死。换句话说，病人的危险，已经不仅仅是蛛网膜下腔出血，还有来自蛛网膜下腔出血导致的、严重且大面积的脑缺血以及脑组织坏死，还有随之而来的脑水肿。本来，蛛网膜下腔出血就可以导致严重的颅内压增高，而现在的脑缺血和脑组织坏死，使得颅内压的增高如雪上加霜。病人的脑水肿非常明显，而且，因为一侧的脑组织坏死更加明显，这一侧的脑水肿也就更加严重，导致双侧脑部的压力不平衡，压力高的一侧，将脑组织向相对低的一侧压迫，在医学生，我们叫脑部中线结构移位，而这种情况一旦发生，就非常容易产生致命的脑疝，从而导致死亡。更要命的是，这种情况，药物和人力已经无法干预了，也就是说，病人已经向着死亡飞速跑去。与主管医生谈完后，我便与朋友的亲戚交了底，听得出，朋友的亲戚已经有了心理准备，接受了我的解释。朋友的亲戚接着问，许医生，这种情况，能不能预防，能不能及早发现，及早处理。这样的意识是非常好的，发现问题，就向办法杜绝以后再发生类似的情况。我告诉他，颅内动脉瘤的发生率并不低，不过，一般人可能不会有任何症状，也就不会做检查，可以带瘤生存一辈子。但是，一旦动脉瘤破裂，将是十分危险的事。既然他提出来预防这个问题，我建议他，可以先做一个无创性的检查：颅内动脉的CTA检查，一旦发现问题或者可疑的问题，马上做脑血管造影以明确诊断。这样的筛查，一般能找出潜在的问题，这样一来，可以根据情况，做出相关的处理。也就是说，就算如此刁钻的疾病，一旦重视起来，也是可以提前预防的。

今天去体检，遇到眼科的严主任。他看见我，走过来握着我的手，说：“非常感谢您的信任，介绍这么多病人来找我看病。”“呵呵，严主任，是我应该感谢你，这个星期，你为我两位朋友的亲人，解决了大问题。”在我的印象中，严主任可是为了我的朋友解决了很多疑难和重症问题。严主任，是值得我信赖的。熟悉我的朋友都知道，我是极少为病人或者朋友介绍具体的医生的。因为，我为此曾经被“蛇”咬过，而且刻骨铭心。所以，我为自己立了一个规矩：绝不轻易向别人推介某一位医生。当然，凡事都有例外，我也有向别人推介医生的时候。但我这样做的时候，是会严格遵循我自己顶下的标准的。首先，对于我介绍的医生，无论医术还是医德，都是我认可的。连我都不认可，我为什么要推荐给别人？于情于理，都说不过去。其次，接受我推荐的人，必须是我十分了解的人，是对我十分信任的人，是知道医生不是万能的人，是不会过河拆桥的人。至于是否因为我的推荐，疾病得到很好的治疗，从而对我表达感恩之情，我倒并不在意。其实在这个问题上，我是非常看重这个人的品格的。如果这个人的品格很差，或者曾经“咬”过我，我是坚决不会为这样的人推荐某位医生的。而一个人的品格，其实并不容易看出来，所以，在现实中，我极少为病人推荐医生，更别说是向一个我并不了解的人推荐医生了。啰嗦这么多，言归正传。十多天前，我的一位老友的岳父问我，他左侧眼睛最近视力下降很厉害，问我怎么办。老友的岳父，是一位十分豁达开明的人，我与他很能聊得来。接到他的电话，我马上推荐他到附属医院的公众号上，查找眼科的严灿荣主任，如果有号，马上预约给他看。第二天，朋友的岳父便找到严主任。严主任看完后，给出一个指向性非常明确的建议：做头部磁共振检查。他认为，病人的视力下降，与视神经周围的病变关系很大。呵呵，老友的岳父对我是很信任的。从严主任的诊室出来，他马上到我的诊室，将严主任的意见告诉我。我毫不犹豫地告诉他，按照严主任的意见办。第三天上午，老友的岳父拿着磁共振照片来到我的诊室，请我看看照片的结果。我将照片放在读片灯上一看，只见左侧视神经受压变形，而压迫视神经的肿物清晰可见。按照磁共振室的报告，以海绵窦的血管瘤压迫的可能性最大。找出病因，接下来的治疗就比较棘手了。这个地方，这样的病变，实在太危险。我硬着头皮，又为老友的岳父提供下一步诊疗的方向。结果如何，我不知道。但是，我起码知道，严主任的医术是高明的，医德是高尚的，是我信得过的。我也祝福老友的岳父，接下来的治疗安全、顺利。