许志恩医生的科普号

   最近总是有人问这个问题。对于这个我回答了无数次的问题，对于这个令我专门写文加以说明的问题，深感很有整理出来展示给大家看的必要。希望各位朋友不要再沉迷在这样的幻想中。   什么时候接触到这个问题我已经记不清楚了，有多少人问这个问题我更记不清楚了，最近这样的问题还是常常出现在我每一次的出诊中，可见这已经不是一个问题这么简单了，它已经是实实在在的存在，存在于广大的城镇乡村，并且有向小中城市蔓延之势，甚至一些大医院也不能幸免，所以感觉很有必要写一写，以免那些已经中风或者已经有中风危险因素存在的人群走进这个误区而延误本该进行的治疗和预防。     在老百姓的印象中，有病变的血管就好像充满污物的下水道，针水就好像加了洗洁精的水一样，打针就可以把肮脏的血管冲洗干净。  其实血管堵塞没有那么简单，微小动脉在堵塞前往往会产生玻璃样变，就如同在下水道内壁再贴一层砖，使管腔越来越细，最终使血管堵塞，而这种玻璃样变是不可逆的。  而中、大动脉的血管改变是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化破坏了血管内膜，脂质沉积在内膜形成粥样斑块，斑块不仅使血管变窄，斑块本身也容易脱落，这些因素都可以导致堵塞血管而发生缺血性中风—脑梗塞。所有这些变化都与我以前的文章提到的中风危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等有关。    对于这种情况，病人们是需要长期用药物以减少斑块的生成并且稳定已经生成的斑块使其不易脱落，每年一次或者多次的中成药输液，并不能改变已经发生病变的血管，也起不到预防血管堵塞的作用，更说不上把血管打通了！     再说，任何药物都有它的半衰期，所谓半衰期就是药物有效的时限，目前还没有任何一种口服或者静脉用药能够维持疗效长达半年之久，光是这一点，一年通两次血管就可以预防中风这一说法就显得荒谬可笑，更是站不住脚了！    最后来扒一扒并展示一下那些神奇的“通血管”的药物。从我的病人口中，那些“医生们”向他们推荐和使用的药物主要包括：丹参注射液、血栓通注射液、维脑路通注射液、路路通注射液、疏血通注射液、灯盏花素注射液、银杏叶注射液......细心的读者可能已经发现，这些药物都是中成药的提取物做成的针剂，而且几乎都有一个“通”字！多么神奇的国度！多么神奇的命名！果真如此，这些神奇的“国宝”早就杀向世界，而不用躲在基层医院和小中城市蒙骗百姓了。    醒醒吧！也该醒醒了！！！因为生命只掌握在您自己的手中，如果您不擦亮双眼，不仅钱没了，健康和生命也远你而去。注：所有健康科普的文章均仅供参考，需要诊断或者治疗疾病时，务必听从主诊医生的建议。

一天，接到一位患儿的母亲发给我的信息，信息中说：她的女儿已经四个月没有发病了，心中感到十分高兴，这也让她看到了希望，坚定了信心。信息中还说，经历过湛江——广州——北京然后再回到湛江找到我的艰难的求医之路；经历了女儿每天发作十几次到现在四个月没有发作；经历了让女儿吞活蚯蚓、吃鸡屎及用各种莫名其妙的山草药熬出来的药汤；到最后甚至想让女儿出家为尼。在这条奔波的路上，那些来自精神、肉体、经济、家庭、社会上的压力带来的绝望与痛苦，只有经历过的她才知道有多痛有多苦。读着信息，一个胖嘟嘟的、乖巧伶俐、懂事可爱的小女孩马上呈现在我的眼前。印象中，为她看病已经很长时间了，每一次（如果我没有记错的话），都是她妈妈带着她匆匆赶来，说是匆匆，是因为路途比较远，为了能够给我看完病后还能及时赶上班车回家，每次都是来得十分匆忙，因为她知道等候我看病需要时间，每次都是来到医院后才边吃早餐边等候。正是因为做母亲的那份耐心，那份对自己、对他人、对医生的那份尊重，无意中在默默地影响着她那患病的女儿。每一次她女儿出现在我面前时，总是主动地、用甜甜的声音向我问好，然后非常配合地让我看病。我常说，父母的言行会影响孩子将来的一生。在这个女孩的身上，我看到了乐观、积极、开朗和坚持，我坚信这是她母亲满满的正能量对她的影响。从南到北来回的奔波治疗，当辗转到我这里时，患儿的病情已经非常复杂了。发作一直没有控制甚至有越来越频繁的趋势，而患儿所用过的药已经很多很杂乱，我必须重新开始，一种药一种药物慢慢地调整，这个过程是漫长的。在这漫长的过程中，患儿的母亲一直风雨无阻地陪着她按时来诊，尽管小孩的病情时好时坏，但她的母亲一直没有放弃对我的信任，她说我的医术和为人是她经历过的医生中最好的。这样的评价令我感动，也让我感到责任的重大。我曾经说过：我对我的每一位病人都没有百分百治疗好的信心，但我会尽我的一切努力而不是敷衍了事。时间长了，她们母女俩每次在我诊室外等候时，她们哪怕是小声说话的声音我都能听得出来。谢天谢地，反复多次调药后，终于有了满意的结果。我不敢居功自傲，因为我知道，我再有本事，如果不是患儿的母亲的坚持；如果不是患儿的母亲对我坚定不移的信任；如果不是患儿的母亲不辞劳苦的奔波，就不会有今天这样的结果。衷心祝福患儿能够保持如此好的疗效并最终治愈。女子本弱，为母则刚。有母爱，是天下儿女之福。

在我40多年的从医生涯中，有不少肺癌的病人，是因为反应迟钝、手指关节变形、周围神经损伤、四肢乏力来找我看病而被我诊断出肺癌的。前天在线上接诊一位肺癌患者家属的咨询，他告诉我，他的妈妈今年七十多岁，是肺癌患者，因为发现时已经有骨和肝脏转移，不能手术，三年多了，一直服用靶向药治疗，今年3月份做肺部CT平扫和强化复查，发现肝脏的肿瘤明显变小，肺部的肿瘤也没有变大，他们家属感到很高兴。前两天，患者突然出现记忆力障碍，连身边的亲人都记不起名字来，他的儿子的朋友推荐他找我，于是，病人的儿子便上线向我问诊。对于这样的病人，我是十分小心的，我很耐心地问，直到我问到病人当天有三次的呕吐，我的心便提了起来。以我的经验判断，病人的肺癌转移到脑的可能性极大，我便建议病人的儿子，第二天去做头部磁共振平扫+加强。病人的儿子对我很信任，第二天，便带病人到医院做头部磁共振平扫和加强。果然不出所料，病人是肺癌脑膜转移，脑实质还看见不少梗塞灶。病人的症状，如记忆力障碍，呕吐等，与肺癌脑转移有着密切的关系。肺癌在各种器官的癌症中相当常见，最可怕的事，它的表现形式五花百门，稍不留神，就可能漏诊，今天，我就借着这个病例，科普一下肺癌以及与肺癌相关的问题。一般而言，只要我们坚持每年（有些特殊的人群需要半年一次）做一次胸部低射线的CT检查，大多可以早期发现肺癌，早期发现，早期治疗，对于大多数肺癌病人而言，疗效还是不错的。再说了，目前的靶向治疗药物中，针对各种类型的肺癌的药物不少，早期使用，效果同样比较好肺癌一旦发生转移，它的转移可分为直接转移（局部浸润或远处转移）和副肿瘤综合征（远隔效应）。一、肺癌直接转移的常见部位1.局部直接浸润- 胸膜（导致恶性胸腔积液） - 心包（心包积液） - 纵隔（侵犯喉返神经致声嘶、膈神经致膈肌麻痹、上腔静脉致上腔静脉综合征） - 胸壁（如Pancoast瘤侵犯臂丛神经和肋骨） 2. 淋巴转移 - 肺门淋巴结 → 纵隔淋巴结 → 锁骨上淋巴结（常见于小细胞肺癌）。 3.血行远处转移（常见于腺癌和小细胞癌） - 脑（占20-40%，表现为头痛、癫痫或神经功能缺损）  - 骨（脊椎、骨盆、股骨，多为溶骨性破坏，伴疼痛或病理性骨折）-肝（15-20%，可无症状或出现肝功能异常、黄疸） - 肾上腺（10-20%，常无症状，偶见肾上腺功能减退） - 对侧肺（转移性结节） 二、肺癌的副肿瘤综合征（ParaneoplasticSyndromes）副肿瘤综合征是由肿瘤分泌的激素、细胞因子或自身免疫反应引起的全身表现，与肿瘤体积或转移无关。常见类型：1. 内分泌综合征 - 抗利尿激素分泌异常（SIADH）（小细胞癌常见）：低钠血症、意识模糊。 - 异位ACTH分泌（小细胞癌）：库欣综合征（高血压、低钾性碱中毒）。 - 高钙血症（鳞癌多见）：由甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）分泌引起，表现为乏力、多尿、意识障碍。 2. 神经副肿瘤综合征 -Lambert-Eaton肌无力综合征（小细胞癌）：近端肌无力，重复运动后肌力暂时改善。 - 副肿瘤性小脑变性（抗Yo抗体）：共济失调、眩晕。 - 边缘性脑炎（抗Hu抗体）：记忆力减退、精神行为异常。 3. 皮肤/肌肉表现 - 杵状指（鳞癌或腺癌） - 黑棘皮病（腺癌） - 皮肌炎（肌无力、Gottron征） 4. 血液系统异常- 血栓性静脉炎（Trousseau综合征）（腺癌）：游走性血栓、DIC。 - 贫血或红细胞增多症（与EPO分泌异常相关）。 5. 其他- 高凝状态（静脉血栓栓塞风险增加） - 恶病质（TNF-α、IL-6等细胞因子释放） 三、关键点总结- 直接转移：脑、骨、肝、肾上腺为四大常见靶器官。 - 副肿瘤综合征：小细胞癌易伴内分泌和神经综合征，鳞癌易致高钙血症，腺癌可能引发血栓。 早期识别这些表现有助于肺癌诊断或提示复发，但需排除其他病因（如脑转移需与副肿瘤性脑炎鉴别）。再次提醒大家，每年一次的体检，千万不要错过！任何疾病，早期治疗，肯定比病情加重时治疗的效果要好很多。

今天上午接诊一位相熟的大姐介绍来的病人，因为没有预约，我便让病人按顺序排队等候，中间这位大姐还特意从珠海打电话给我，想我快点给她的熟人看，我还是婉转地告诉大姐：必须按规定办事，否则就诊的秩序就会打乱，她也很理解地放下了电话。 看到这位病人时已将近中午十二点。患者是一位中年妇女，主诉是最近几个月来出现左侧面部“抽搐”，病人还很清楚地告诉我，这种抽搐大多发生在半夜熟睡的时候，发作时病人便会因为难受而醒来，我特意问她有没有疼痛的感觉，病人明确表示没有，只是告诉我，这种抽搐的感觉是左侧脸部“发紧样的”难受。偶尔也会白天发生，白天发作时，她便会感觉到左眼也会因为抽搐而不由自主地闭合起来。体查没有发现相关的神经系统体征，但经验告诉我，当一种不适令病人在熟睡中醒来而且频繁发生的时候，这种不适的背后一定隐藏着某种我们暂时未知的病因。尽管没有发现指向性很强的体征，但这症状提醒我：警惕！警惕这背后隐藏的“妖怪”！我毫不犹豫地建议病人去做头部核磁共振检查，我的知识和经验告诉我，这种脸部的症状的病变的部位很可能就在颅内，而且其位置应该很接近面神经。下午醒来打开手机，远在珠海的那位大姐的电话便打了过来，说这位病人的结果已经出来，报告说是肿瘤，正在不知所措中。我便让她将结果拍下来通过微信发给我。 结果很快便发到我的微信上。头部核磁共振检查可清晰地看见，患者的左侧桥脑小脑角上有一个肿物，检查的医生还很负责任地为她做了增强检查，最后给出了“脑膜瘤可能性大”的诊断。看完结果，我马上建议她到神经外科就诊做进一步的治疗。行医近四十年，我很清楚，门诊对一位医生的考验是很苛刻和严格的。要利用这短时间对病人的接触来做出最为合理的判断并根据判断做出相应的处理，需要高度集中的注意力、丰富的临床经验、深厚的专业功底、细致入微的诊查，缺一不可。稍有不慎，便会出现误诊误治。正因为如此，我常说：在门诊坐诊时，医生脚下的薄冰更薄，更加接近深不可测的深渊，其战战兢兢之状更甚。也只有我自己才知道和明白，为了第二天的门诊，头一天晚上我必须服下足够量的安眠药以保证睡眠的质量，从而保证第二天坐门诊时有充足的精神。是的，详细的问诊和体查，关注每一个细节，警惕各种反常的表现，才有可能在各种疾病的千变万化的症状中找出隐藏的“妖怪”并将其“绳之以法”！

中风，又叫卒中，也称为急性脑血管意外，是脑部血管突发梗塞或者破裂，造成急性脑功能障碍。患者常常表现为突发不能言语，一侧肢体乏力麻木，甚至出现昏迷不醒。它是一种高患病率、高发病率、高死亡率、高致残率、高医疗费用的“五高”疾病。一旦发生中风，越早到医疗机构治疗效果越好，但由于老百姓对中风的表现认识不足，往往不能辨识早期的中风，错过治疗中风的黄金时机。因此，国际上提出”FAST”指引，指导老百姓自己判断是否可能患上中风了。F（Face），即脸部。观察面部有没有歪斜。患者可以面对镜子或者家人做微笑或者露齿的动作，加入异常即可以观察到患者的嘴角有一侧下移，脸部歪向一侧。A（Arm），即手臂。双手平伸，掌面向上，观察有没有一侧上肢下坠，如果有，则强烈提示下坠侧肢体有瘫痪的可能。S（Speech），即语言。与病人交谈或者让他自主说话，观察其语言是否流畅，能否理解别人说的话。中风病人常常语言模糊不清，表达困难，或者不能理解家人或其他人所说的话。T（Time），即时间。如果有上述情况，请马上拨打120电话并记住出现上述情况的时间，这对于后续医生的救治很重要。

那是很久很久以前的事情了。一天下午，我照常在门诊坐诊。一位年约50多岁的汉子走进我的诊室并在我面前坐下，一副欲言又止的样子，看得出，他是想和我单独谈话的，于是我马上请在诊室里候诊的病人到外面稍作等候。这时他说话了：“医生，说来真是很羞愧，我也是一名内科医生，我女儿患了癫痫症，半年前我看了一张报纸，上面有一侧广告说某某大学教授用祖传秘方研制出来一种纯中药的抗癫痫药物，能够彻底治愈癫痫，因为是纯中药，所以无任何副作用。看后我就相信了，由于爱女心切，我马上按照广告上的地址寄钱购药，每个月的费用要2千多元，药品是粉状的，用小塑料袋装好，每天服用一袋，药到后我就将原来医院开的药停了，改服这种药后癫痫发作控制了，但这一个多月来我女儿开始出现说话不清楚、起不了床、走不了路，打电话问他们，他们支支吾吾，再打电话时，已经打不通了。我心里急死了，由于女儿走不了路，不能带她来诊，所以想请你到我家帮忙看看，我就住在你们医院附近。”听完他的话，我知道又一个上当了。这年头，以“祖传秘方的名义，以中医中药的名义”的广告是相当吸引国人的，遗憾的是上当的竟然是一个有多年医龄的内科医生，这是我第一次见到的，这也可能是他不好意思在人前说出来的原因吧。由于当天工作很忙，我和他约好第二天下午去他家给他女儿看病。第二天下午，他如约到医院门口接我到他家。他家不大，两室一厅，其中一间房专门给了他女儿住，看着他家中的陈旧摆设，就知道他家境况不佳，可见，骗子们是“无差异化”的，那怕你三餐不继，他们也照骗不误。进了他女儿的房间，只见病人躺在床上，两眼呆呆地看着我们，我和她作了些简单的交谈，她的语速较快且不清楚，象在喉里爆发出来似的。然后我叫她活动一下肢体，只见她的手脚不受控制地动起来，完全失去了方向感，更别说起来走路了。我再有针对性地看看她的眼球，只见眼球水平来回地颤动，最后做一些评价人体平衡功能的常规检查，发现他女儿的平衡能力很差。看完后我就将她父亲拉到客厅里，并叫他将这些服用的“中药”拿出来。我看到这些中药都用塑料袋一袋袋包装好，我随手打开一袋，药粉呈褐灰色，一股浓烈的中药味扑鼻而来，很象当归的味道。我拿着这些“中药”对这位内科医生说：“你知道你女儿现在为什么这样吗？”他赶紧摇摇头说：“不知道！不知道！”我对他说，你上当了，其实，你女儿一直在服用抗癫痫的西药！他听后露出一副大惑不解的样子。我说，从你女儿现在表现出来的症状看，是典型的小脑性共济失调，而引起这种症状的常见原因之一是药物，而在抗癫痫药物中，最容易引起这种副作用的，就是苯妥英钠！由于这些假药在制作过程中要将西药片磨成粉，他们就很难把握每一袋药粉中苯妥英钠的含量，因此，每袋药粉中的苯妥英钠含量都可能超过甚至远远超过常规剂量，这样就很容易引起中毒。而且如果按照正规剂量服用的话，一个月的苯妥英钠的量也不到10元钱啊！听完我这番话，这位糊涂却爱女心切的内科医生才恍然大悟。我给他女儿制定了一个药物调整方案，要他按照这个方案严格加减药物。大约一个月后，他女儿可以起来自由活动了，癫痫也没有发作。从医时间长了，这种例子屡见不鲜，不知道是广告商的高明还是人们的愚昧。不过我还是提醒一句：善良的人们啊，擦亮你们的眼睛吧！

昨天接受一位病人的线上问诊，这位病人在我退休前就给我看病了，她的情况是发作性的一侧手脚无力，当时情况比较严重，发作比较频繁，坚持服药后，发作消失，原来的高血压也控制得很好。后来，她发现手和大腿有皮下瘀斑，便自作主张将氯吡格雷停掉了，还特意告诉我，自从停掉氯吡格雷后，瘀斑再也没有出现。殊不知，瘀斑的出现，正是氯吡格雷起效的标志之一，只不过，一旦出现瘀斑，说明氯吡格雷的量对于这位病人而言，已经超标了，需要的不是停药，而是调整剂量。这种情况，我在门诊经常遇到，很多病人因为这样的问题而到门诊找我，我为他们调整药物后，瘀斑消失，原来的疾病也没有复发或者反复。昨天问诊的这位病人，我们称之为“短暂性缺血发作”，反复频繁的发作，很容易出现中风，所以，在出现中风之前，用药进行干预预防，是十分有必要的。否则，一旦中风出现，后果不堪设想。这位病人不懂，一下子将氯吡格雷完全停掉，这样做，很危险，所以，昨天我告诉她，重新将氯吡格雷吃回去，当然，不能吃原来的剂量，我给她开了小剂量的氯吡格雷，并叮嘱她，密切观察皮下是否出现新的瘀斑。我记得，退休前，我曾经与药房的药剂师讨论过一个问题。从药理学的角度看，奥美拉唑镁的作用位点与氯吡格雷的作用位点是相同的，所以，说明书上会提示，两者一起用的时候，要注意，但并没有禁止两种药合用。我之所以与他们讨论，是因为他们认为，我这样用药不合适。我告诉他们，我在门诊用药的过程中，这两种药合用，病人同样会出现皮下出血（也就是刚才说的瘀斑），从这点上可以说明，这两种药合用并非绝对的禁忌，当遇到病人有胃溃疡或者十二指肠溃疡时，我还是会为病人用上奥美拉唑镁，不过，我也会密切观察患者的情况，每一次复诊，我都会注意病人的症状、体征、副作用是否出现等等。这种矛盾的情况，在临床和基础研究中常有出现。记得我读书的时候，教科书里明确说，卡马西平不能与丙戊酸钠一起用，因为一个是肝酶诱导剂，一个是肝酶抑制剂，两个合用，或者增加某一种药物在血中的浓度，或者降低某一种药物在血中的浓度，总之，从药理学角度看，他们是不能合用的。慢慢地，越来越多的证据表明，这两种药合用，并没有产生明显的相互影响，换而言之，他们是可以一起用的，而且，临床上也看到，他们合用的效果是不错的。最近看一篇最新的癫痫诊疗指南，明确说，卡马西平和丙戊酸是可以一起合用的。看来，写指南的人，在几十年的纠结后，终于明确将这两种药可以合用写了下来。我反复提醒我的病友们，遇到问题，千万不要大意，不要自作主张，要及时寻求专科医生的帮助。这个世界上，是没有后悔药的，一旦因为随意的停药，导致病情的加重，后悔莫及！

一日给学生上课，课间休息时，一位学生跑上讲台问我：“老师，我有个亲戚在附近农村，两个手麻木已经快一年了，转辗看了好几间医院，都诊断为周围神经病，但治疗老不见好转，反而逐渐加重，想带来给您看看，可以吗？”我随口答道：“可以呀，我留下电话号码给你，来之前你先告诉我，我等他！”约莫2周后的一个下午，这个学生带着他的亲戚按约定的时间到住院部找我。时值6月，天气炎热，他的亲戚穿着一件无领短袖上衣，露出健硕的肌肉和黝黑的皮肤，一看便知是长期从事体力劳动的人。我让他先坐下来休息休息，我坐在他旁边详细翻阅他以往的就诊记录。因为他到几间医院看病都是用同一本门诊手册，手册上比较详细地记载了他整个就医经过。第一次就诊的接诊医生记录的主诉是这样的：“双上肢麻木感2个多月”，其记载的体格检查也很详细地标明双上肢腕关节下痛触觉减退，最后的结论是：周围神经炎。并按周围神经炎进行治疗。此后多次就诊的接诊医生都按照这个思路进行思考、诊断和治疗，病人的病情并没有好转并且有逐渐发展加重的趋势，但因为病情并没有影响到病人的日常劳作和生活，所以病人也就不紧不慢的治疗着。了解完病人的就诊经过，我随即和病人聊起来，他告诉我最近麻木好象向上发展，但没有无力的迹象。我随后对病人进行体格检查。我让病人坐着，我站起来为病人检查十二对脑神经情况，发现没有脑神经受损的体征，当我往下看时我发现了一个细节：他右侧肩膀上有一个约莫巴掌大的隆起的瘢痕。我特别留意起来，问他这个瘢痕是怎样一回事，他回答说是由于干农活挑担时不知不觉磨损后发炎，最后经治疗好转留下了这个瘢痕，到现在已经快一年了。我马上接着问：“你挑担肩膀痛的时候你不会换一换肩吗？”我一句话提醒了他，他说：“对啊，我确实没有感觉到痛，所以才不换肩；所以才磨损的啊！”听罢此言我已经心中有数了，我仔细检查了他的肩胸部的感觉，发现在上胸段至肩部存在着一个明显的、医学上称之为“马褂型”的感觉障碍区。这是一个明显的信号，指向一个常导致这种体征发生的疾病：“脊髓空洞症”，我马上叫病人做一个以颈段脊髓为中心的核磁共振检查，结果证实了我的判断，磁共振显示一长条型的脊髓空洞波及颈髓，上至延髓下部，下至胸髓上部。这个病人的诊断过程给了我一个教训：不要轻易放过任何一个细节，一些疾病的漏诊，往往并不是它没有露出真容，而是我们在不经意间放过了它的“代言人”。

一、耐心给一位老大爷看病，等我看完，开好药，老大爷临走前握着我的手说：“我看过这么多的医生，从来没有遇到过一位像您这么有耐心的。”也许吧，我耐心地问，耐心地听，耐心地做体格检查，用这份比别人多的付出来填补我的笨拙，让我能发现别人发现不了的体征，能诊断出别人漏诊的疾病，解开别人解不开的病人的心结。曾经有一位护士说，主任花在病人身上的时间越多，开的药就越少，甚至不用开药。这话当然不是我耐心的全部，我没有更多的能耐，但这份耐心我会一直坚持下去的，这是对病人的尊重，对职业的尊重，对自己的尊重。二、待人 一天门诊，有两位病人值得回味。一位是第二次给我看病的病人，第一次是在此之前的两周，她在服用我开的一周药物后症状明显好转，第二周找我的时候恰好我参加中山医毕业周年庆而不出诊，她只好找另外一位高年资的教授，这位教授听她说吃了我开的药症状有明显好转后，显得很不耐烦，说：“那你直接上去找他看算了，还来找我干什么！”说完还将病人的门诊手册随手一扔。病人无奈，只好说：“听说你医术高明，特意来找你看。”这位教授很不情愿地给病人看了病，最后开了一周的药，病人取药回家后吃了两天，感觉十分难受便不再吃他开的药，一直等到我出诊再来看病。另外一位是来自湖南的病人，第三次也是最后一次找我看病，她告诉我，吃了我的药，听了我对她病情的解释，看了我是如何工作的，她的病情已经好转了，原先以为自己的工作压力很大，在看了我的工作之后才知道，她的工作其实很清闲，这次看病，只是想来取些药回湖南，并表达她对我的谢意。看到她时已经是中午十二点多，她从早上8点多开始，在诊室外候诊了近4个小时，就为取些药和对我说些感谢的话，令我颇为感动，在随后进来看病的病人中，有几位年轻些的病人都说与这位湖南病人在诊室外聊了几个小时，说她一直赞我看病细心、耐心。记得我以前说过，支撑着我在如此大的强度和压力下工作的动力大多来自这些素不相识的病人对我的毫无保留的信任！三、药价贵与便 在不少病人中流传这样一句关于我用药的话：许医生的挂号费贵，但药很便宜且能治好病，值得！但我也听到不少病人说我开的药贵。其实很多病人都不清楚，我用药的贵与便，取决于他们的病情。如果是病情简单，病因清楚的病人，药费可能真的很便宜，如果病人同时存在多种疾病比如高血压病、糖尿病、痛风、冠心病和中风，那开出来的药一定是多且贵，当然，其中还有一个因素，那就是医院所进的药物的途径和种类，一些国产的药物要比进口的同类药物便宜很多。四、大师风范承蒙陈主任的邀请，一天上午回神经内科病房参加神经病学教学集体备课。这是离开神经内科后首次踏足神经内科病房，我上到病区时正值医护集体交班，我不方便也不愿意再涉足神经内科病区医疗方面的事情，于是便选择在医护办公大厅走走看看，一位学生看见我，上前问我为什么不给本科的同学上课了，并说她的往届的同学们都传说我上课很好听，有大师的风范，她说她没有见过大师风范，不知道大师风范是何等模样，所以很想听我的课。闻言我受宠若惊，因为我是见过大师风范的（至少我认为那就是大师风范），那是我在中山医读书时上我马列课的老师；上我病理生理课的老师；上我生物化学课的老师；上我人体解剖学的老师；上我神经病学的老师；上我外科学基础的老师......他们那种气质，那种气场，那种化繁为简的神奇能力都令我着迷不已，也是我毕业后在给学生上课中追求的状态。今天听学生说我也有大师的风范，确有清风拂面之感，可当我细细回忆我心中大师风范的模样时，感觉自己离他们太远太远了，愧不敢当啊！

回忆起来，那已经是十多年前的事情了。一个寒冬的深夜，我正在甜梦中沉睡，一阵急速的电话声把我惊醒，朦胧中拿起床边的电话，电话那边马上传来总住院医师小李的声音：“现在来了一个小脑大面积梗塞的病人，梗塞灶导致的水肿已经压迫了第四脑室的出口，CT显示大量的脑积水。病人现在处于深昏迷状态，瞳孔也开始慢慢变大，情况非常危急，想请您来看一下并决定下一步的处理方案。”听完这番话，我的睡意立刻消失得无影无踪。我知道，这种情况，病人随时有死亡的可能，从现在起的每一分每一妙都与这个病人的生命息息相关！我马上从床上跳起来穿好衣服，快步往科室赶去。因为我住在医院的宿舍里，不到5分钟就赶到了。我迅速通过值班医生和总住院医师了解情况并查看了病人。病人的病情果然严重：呼吸急速；深昏迷；瞳孔在慢慢变大还发着高热，一天内前后两张头部CT片对比显示脑积水明显加重。这预示着病人正在一步步走向死亡。总住院医师已经意识到这种情况并将病人头发剃光，做好了脑部穿刺减压的准备。我迅速简明扼要地将病情和我们准备做的治疗向病人的儿子做了说明。他的儿子十分明事理且十分果断干脆，马上同意医生的治疗措施！并请医生尽力而为，表示不管结果如何，家属绝无怨言！听罢此言，我一声令下，早已准备好的一切器械物品马上推到病床前，我抬头看看墙上的时钟，已经是下半夜3点多了。我马上开始钻颅置管、脑室引流减压手术。手术还算顺利，当我钻穿颅板放进引流管时，一股脑脊液喷涌而出，其压力之高可想而知！前后不到一小时手术就结束了。做完手术，我便立刻对病人再进行一次检查和评估，发现病人的瞳孔已经恢复正常，呼吸也慢慢平顺下来，意识情况也由深昏迷转为中昏迷，手术收到了预期的效果。但我还不敢掉以轻心，因为我发现病人喉中痰鸣十分明显，似有痰堵住出不来的感觉，用吸痰管也吸不出来，这说明痰液很深。我又马上接上多参数监护仪，发现病人的血氧饱和度在慢慢下降，这是一个不好的征兆，提示着脑血管病常见的并发症：肺部感染导致呼吸道的梗阻、缺氧。这样的并发症同样严重威胁到病人的生命，必须做紧急的处理以保持呼吸道的通畅。像接力赛一样，我们联系上五官科的医生，请他们为病人做气管切开以协助排痰和保持气道通畅。五官科医生也是一叫就到，他们了解清楚情况后就开始做气管切开术。真是一路绿灯！手术也很顺利，待放置好气管套管，经套管进入并吸出大量粘稠脓性痰液后，病人的情况大大改观，各项指标都向着好的方向发展。直到此时，我心里清楚，病人获救的希望已经增加到80％以上了，我们也大大松了一口气。转头看看窗外，不知什么时候天已经开始亮起来了，再看看墙上的钟，呵呵，已经快7点了，时间过得真快啊，一个晚上就这样度过了，虽然很辛苦，但我知道，这个晚上对我而言，对我的同事而言，对病人而言，对病人家属而言都是充实而十分有意义的。一个月后病人康复出院了。当他握着我们医生和护士的手连声说谢谢的时候，之前所有的辛苦是那么的有意义，那么的值得。