帕金森病有非常复杂的临床表现,可表现运动症状(抖、慢、僵、姿势步态障碍),也有明显的非运动症状(嗅觉减退、便秘、抑郁及睡眠障碍等),中晚期还会出现症状波动及异动症,治疗起来深感不易及棘手,我在临床上治疗及定期随访了一些帕金森病例,遵循中国帕金森病治疗指南和专家共识的治疗策略及结合自己的临床经验,作了一些临床的思考。 病例1:一名五十岁的管理人员就诊,主要表现为一年前出现右手静止性震颤、活动不灵活、轻度右肩疼痛和走路拖步。查体显示典型的静止性震颤和右侧半身运动迟缓,诊断为帕金森病,H-Y分期为1期。 治疗策略: 医生在面对这样的患者是需要决策是否开始抗帕金森病药物治疗。职业要求较高的患者通常在早期就需要药物治疗。对于年龄较小的早发型患者尽量避免应用左旋多巴制剂,首选药物为多巴胺受体激动剂。 病例2:一名三十岁女性出现半年的帕金森病表现同时伴有抑郁。其主要临床表现是夜间双足痉挛导致无法入睡,右侧半身的震颤和运动迟缓,并且睡觉醒后有1小时左右的上述症状缓解。 治疗策略: 许多在35岁以前患帕金森病的患者可能有parkin基因(PARK2)的突变。这种常染色体隐性遗传的帕金森病患者通常下肢症状比较明显,包括足部的肌张力障碍。睡眠后帕金森病症状能显著改善(睡眠缓解)。这种有parkin基因突变的帕金森病患者比散发帕金森病患者进展慢,但容易发生左旋多巴诱导的异动症。因此这些患者应尽可能推迟服用左旋多巴制剂,多巴胺受体激动剂才是合理的药物。普拉克索(森福罗)对于伴有抑郁症的帕金森病患者效果较好。 病例3:一名75岁帕金森病患者病史3年,步态缓慢伴不稳感。后拉试验缺乏恢复平衡的能力,H-Y分期为3期。 治疗策略: 防止帕金森病患者跌倒十分必要,研究表明超过50%的帕金森患者很容易出现跌倒,甚至导致骨折等并发症。对于70岁以上患者应选择左旋多巴制剂而不是多巴胺受体激动剂。左旋多巴类药物比受体激动剂对姿势不稳的疗效更好。老年患者服用左旋多巴比服用多巴胺受体激动剂出现幻觉、困倦和体位性低血压的几率要低。70岁以上患者比年轻患者发生运动波动和异动症的可能性小。对于本例患者可以服用复方左旋多巴(美多芭或息宁),常用剂量为左旋多巴达到400-600mg/天。对于有姿势不稳容易跌倒的患者可增加左旋多巴剂量直到姿势不稳得到改善或者出现不良反应。 病例4:一名50岁帕金森病患者,病史8年,目前服用美多芭125mg(半片)qid和普拉克索(森福罗)0.25mg(一片)tid,该患者出现运动症状波动(服药3小时后出现剂末效应),无异动症。 治疗策略: 运动症状波动是帕金森病的常见并发症,特别是在服用左旋多巴5-7年后的患者容易发生。一种方法是将复方多巴从标准片(美多芭)转换为控释片(息宁)或者合用标准片和控释片。由于控释片的吸收没有标准片稳定,可能导致开期延迟。年轻帕金森病患者容易发生左旋多巴诱导的异动症,特别是已经发生运动症状波动的患者。更好的方法是在一个或者多个复方多巴剂量时同时服用恩他卡朋(柯丹)以延长左旋多巴的半衰期。这样做避免缩短复方多巴的服药间隔,减少每日左旋多巴剂量。 病例5:一名70岁帕金森病患者,动作缓慢,肢体抖动1年,半年前开始服用美多芭 125mg(半片)Tid、吡贝地尔(泰舒达)50mg(一片)bid、金刚烷胺 100mg(一片)bid、苯海索(安坦)2mg(一片)bid,病情好转,近日出现幻觉,总看到房间很多人,觉得有人要害他,患者很害怕,恐惧,有暴力攻击性,幻觉夜晚明显,白天较少出现。 治疗策略: 患者70岁老年男性,苯海索尽可能不用,考虑患者幻觉与药物有关,停用容易导致幻觉的苯海索及金刚烷胺,加用喹硫平(25mg到50mg/天)一周后幻觉完全消失。针对帕金森患者出现幻觉等精神障碍的治疗原则,首先需要甄别患者的幻觉是由抗帕金森病药物诱发,还是由疾病本身导致。依次逐减或停用如下抗帕金森病药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶B抑制剂、多巴胺受体激动剂,无改善可在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下,可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想,推荐选用氯氮平或喹硫平。 病例6:一名75岁帕金森病患者,病史5年,出现严重的痴呆症状,生活不能自理,患者震颤症状轻微,动作迟缓,走路小碎步,后拉试验时可保持平衡。目前服药为美多芭125mg tid和司来吉兰(咪多吡)5mg qd。 治疗策略: 帕金森病痴呆(PDD)常见于中晚期帕金森病,以姿势障碍、步态异常等中轴症状更常见,而震颤相对少见,认知障碍以执行能力下降更为突出,常有视幻觉等精神行为异常。帕金森病痴呆患者容易出现多巴胺能药物的副作用包括困倦、幻觉和体位性低血压,因此应尽可能简化其药物治疗方案。对合并痴呆的患者不宜服用多巴胺受体激动剂。司来吉兰可加重幻觉对于该患者应该停用,并应及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗,卡巴拉汀(艾斯能)是目前循证医学证明临床有效的药物,可改善患者认知及神经精神症状,推荐治疗剂量为6-12mg/d。 病例7:患者女性58岁,帕金森病史3年,右侧肢体抖动,动作缓慢,近半年主要表现为行走时启步困难,开始走路时无法迈开脚步,迈开脚步后行走步态正常,可以随时站停。转弯时小碎步,转弯后再度导致启步困难。情绪紧张时及狭窄空间、拥挤人群中行走时明显,上下楼梯容易。目前服用美多芭62.5mg tid和吡贝地尔50mg qd。 治疗策略:患者出现开步及转身困难的冻结步态,治疗冻结步态有效的循证医学证据分级为ⅠA的药物包括左旋多巴、多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶B抑制剂。多项研究认为司来吉兰、金刚烷胺可以降低帕金森病患者冻结步态的发生风险,但金刚烷胺对已形成的冻结步态无效。康复训练通过改善步态和肢体协调,减少姿势平衡中的限制,从而改善患者冻结步态症状。感觉提示训练通过外界或携带式传感器为患者提供听觉(节律性音乐、口令或节拍)、视觉(如眼前放障碍物或横线)、触觉或精神刺激,弥补感觉整合运动功能的缺陷,调整帕金森病患者的步态变异情况,用以改善步态障碍。
帕金森病用药比较复杂,每位患者的服用的药物有差异,如何早期管理正确用药?当拿到一张新处方时,记得花点时间了解清楚以下方面: 1、药物的名称是什么? 2、药物的疗效是什么?它是用来替代另一种药物还是一种额外增加的药物? 3、服药的频率和每次服用的剂量是多少?(许多抗帕金森病药物的用量会逐步增加以避免副作用,因此请务必遵照医嘱服药) 4、药物在服用后多久开始生效?如何判断药物开始生效? 5、是否有普遍的或严重的副作用? 6、在服用药物时,是否有饮食或活动的禁忌? 7、服用该种药物需要持续多久?(了解何时停止服用药物和知道何时开始服用药物同样重要) 8、家庭用药时,药物存放要定期检查,定时清理未使用的或过期的药品。形成一个系统化的服药机制能够增加患者自我服药的可能性。
美多芭是治疗帕金森病最基本、最有效的药物,一般确诊为帕金森病后,患者最开始服用的往往都是美多芭,且需长期服用,美么芭该如何服用呢? 美多芭用法用量:1、在初期治疗阶段,首次推荐剂量是美多巴每次1/4片至1/2片,每日2-3次。(每天合计用量为0.5片—1.5片),含蛋白质食物可降低效果,所以餐前1小时或餐后1个半小时服用。(这阶段多长时间?一般理解应该是1-2周,或者在一月内) 2、第二阶段:如果上阶段用药症状无明显改善就考虑增加剂量,以后每周的日服量增加1/4片-1/2片,直至达到适合病人的治疗量为止。第二阶段就是让患者自己摸索适合自己的用量。 注意事项:①症状明显减轻才叫“适合病人的治疗量”;②如何找到患者每天的合适用量(说明书没说几片合适,因人因病情而异) 每天吃一片效果不明显,就每天吃1.5片,持续一周.... 每天吃1.5片效果不明显,就每天吃2.0片,持续一周... 依此类推... 但最大剂量为每天不超过5片。 有患者疑问:“药物不像以前那样管事了,以前服一次药能维持4小时,现在2个小时药就过劲了”。这时该怎么办? 这可能是因为帕金森病人出现了症状波动和剂末现象。由于疾病进展,同样剂量的药物产生药效持续的时间缩短了。如不增加给药次数,或调整用药,在用药间隔就会出现帕金森病的症状加重,这种现象就叫做剂末现象。 对付剂末现象的处理原则是调整治疗方案使药物的浓度稳定,延长药物的作用时间。临床上主要通过抑制药物的降解来治疗,通常需要多种药物联合使用,联合用药的原则是小剂量、多种药物。比如,应用小量的美多芭,快速起效控制症状,再加上多巴胺受体激动剂,延长药物作用时间。用美多芭就像是短跑,需要速度。多巴胺受体激动剂就像长跑,需要耐力,两者结合才能达到匀速奔跑的效果,而药物匀速、稳定的作用对于帕金森控制症状,推迟副反应的发生是重要原则。
脑梗死患者为什么要进行脑血管造影检查?脑梗死是因为脑血管堵塞引起的,因此,为了了解脑血管动脉硬化的情况,了解哪些血管堵塞,堵塞有多严重,判断脑梗死的危险性,决定治疗方案,就必须进行脑血管检查,目前为止,脑血管造影是脑血管结构检查的最好手段和“金标准”。
脑血管病的介入检查?通过介入的方法对脑血管进行检查和治疗的方法。局部麻醉后,用非常细的穿刺针进入大腿的血管(股动脉/桡动脉),之后可插入造影导管(直径不到2毫米),到达颈部血管,通过导管注入造影剂进行血管照相,了解血管堵塞的程度,这个过程叫脑血管造影。急性脑梗死病人可通过导管注入溶栓药物进行血管再通治疗,叫动脉溶栓。需要进行支架治疗者,也是通过颈部和脑部血管将支架送入血管内,到达病变位置后将支架释放。介入检查治疗后需要卧床数小时,使大腿血管得到修,之后即可恢复日常活动。检查治疗过程病人仅有短暂轻微疼痛,不需要特殊处理。因此,介入治疗不开刀,创伤小,恢复快!
姿势障碍是H-YⅡ级和Ⅲ级的分界,且多与冻结现象同时发生,中晚期PD患者往往因躯干协调能力不足而无法完成双手胸前交叉抱肩从椅子上起立动作(起立试验)。步态障碍也是PD的突出症状,走路时步态拖曳,起步困难,迈开步后就以极小的步伐向前冲去,越走越快,不能及时停步或转弯,称为前冲或慌张步态(小碎步)。PD患者还会出现冻结步态,表现为起步或行进过程中短暂突然的运动阻滞,被患者描述为“脚吸在地上”。冻结步态问卷能预测跌倒风险,轴性姿势异常、冻结步态和认知障碍是跌倒发作的独立危险因素。
动作迟缓是PD最特征性的临床表现,表现为快速连续运动速度和幅度的减低,以后者更为严重,还有吞咽唾液困难导致的流涎、行走时上臂摆动幅度下降(自主运动消失)。PD患者可出现瞬目减少(5~10次/min,正常人12~20次/min)伴轻度的眼睑退缩,呈凝视样表情(面具脸)。由少动引起的构音不全、重复言语、口吃被称为慌张言语。运动迟缓也表现为同时做出两个动作的能力受损。当不能行动者情绪突然激动时可能接住一个球或做其他的快速运动,称为非常规运动。上肢检查包括前后翻手动作、握拳张开及拇示指对指动作。下肢检查包括下肢踏地、足尖活动。PD患者完成这些动作时,会出现动作起始的犹豫、缓慢、运动中停顿、运动速度降低、运动幅度减小等特征。
肌强直是帕金森病常见的运动症状,早期多见于近端,以颈部、躯干和肢体的屈肌最为明显,检查中可以发现运动受到制约,尤以旋转手腕时最易引出,张开、握紧对侧手常可增强此征(加强试验),有利于早期PD的诊断。肌强直可因颈、躯干、肘关节、膝关节的屈曲导致姿势性畸形。一些患者可出现“爪行手”畸形(纹状体手),是典型的肌张力障碍表现:掌指关节屈曲,近端指间关节伸直,远端指间关节屈曲。轴性肌张力障碍可导致脊柱侧弯和脊柱前屈(Pisa综合征),行走时加重,仰卧位缓解。肌强直引起的肩部疼痛常是PD的首发症状,但常被误诊为关节炎、滑囊炎等。 纹状体手 Pisa综合征
静止性震颤是帕金森病(PD)的常见运动症状,常以N型(一侧上肢→同侧下肢→对侧上肢及下肢)进展,双侧受累时严重程度两侧并不完全一致。 约70%的PD患者以震颤为首发,一般频率4~6 Hz的手指搓丸样震颤,在应激状态、兴奋或焦虑时加重,患者一侧肢体运动如握拳或松拳时,可使对侧肢体震颤更加明显。大部分PD患者上臂伸出维持一定姿势几秒或几分钟后可出现再现性震颤(运动开始的抑制作用),而特发性震颤(ET)则立即出现。PD患者在垂直于震颤轴的方向上绘制一条直线时会出现锯齿样细颤纹,或在画螺旋图时,震颤侧将出现一个更小的螺旋并有锯齿样细颤纹(见图1、2) (图1 瑞氏复杂图形 在垂直于震颤轴的方向上绘制直线出现锯齿样细颤纹) (图2 在绘制螺旋时,患者绘制的螺旋转弯紧密,震颤轴为单向,并且绘制的过程十分缓慢。当患者加速绘制螺旋的外圈时,震颤变得更加显著,这也是帕金森病常见的一种模式)
睡眠障碍是帕金森病(PD)的常见非运动症状,有研究表明约40%~98%的患者存在睡眠障碍,主要包括:失眠(睡眠片段化)、快速眼动睡眠期行为障碍(RBD)、日间过度嗜睡(EDS)、不宁腿综合征(RLS)及阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。良好的睡眠能减轻白天PD症状的严重程度,在醒后数小时内可能不需要服用抗PD药物(睡眠缓解)。 RBD典型临床表现是睡眠期间出现不同程度的行为动作甚至是暴力行为,患者在清醒后可清晰回忆梦境内容,但对睡眠中出现的异常行为活动无记忆。(RBD识别要点:梦中大喊大叫、拳打脚踢、殴打同床者,甚至下床活动、伤人或毁物) EDS与PD的严重程度及患者的认知功能减退有关。一般采用Epworth睡眠量表(ESS)及PD睡眠量表(PDSS)对PD日间睡眠情况进行主观评价。 RLS指通常为夜间睡眠或者安静休息时,双下肢出现极度的发凉、酸、困、胀、麻、蚁行感等各种不适,因此患者需行走、活动、或按摩下肢才能缓解症状(RLS识别要点)。 评估方法或工具:Epworth睡眠量表(ESS)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、帕金森病睡眠量表(PDSS)、快速眼动睡眠期行为障碍筛查问卷(RBDSQ)、多导睡眠图(PSG)监测。