广东医科大学附属医院科普号

放疗是用射线的电离辐射作用杀灭肿瘤的方法，和外科、化疗并列为肿瘤治疗的三大手段之一。约70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受放疗。相对于手术治疗和药物治疗这两个方式，放疗这一用无色无味无形无创的射线来杀灭肿瘤的治疗方式，在患者甚至是一些其他科室的医生看来一直都很神秘。而放疗过程的复杂和不透明更加让患者一头雾水。就算是接受过放疗的患者，恐怕也很难向别人描述放疗的过程和经过。如果要患者描述放疗过程，估计描述是这样的：看完放疗医生门诊后，医生让我去做CT和/或磁共振扫描。然后医生就让我去放疗了—就是把我固定在治疗床上（用放疗专用体膜或面罩），有时候还要我配合呼吸，然后机器转动照一下—这过程重复三十次左右放疗就结束了，放疗的时候我也很少见到放疗医生出现。说实话，要不是后面出现了一些如乏力或皮肤反应的副作用，我有时候都怀疑到底有没有给我治疗，毕竟打针吃药我看到药了啊，开刀好歹我也能看到伤口啊。放疗医生和放疗物理师等专业人员表示很受伤，明明我们那么努力的接受教育、培训、继续教育、一个患者花好几个小时画靶区做计划……结果在患者眼里，不过就是他被固定在治疗床上，机器照一下而已，说的跟开个大型手电筒照一下一样的，哪有这么简单？首先搞清楚放射治疗的种类：1)诊断性放疗：是指在没有获得病理活检结果的情况下实施的放疗，主要是颅内等不便穿刺活检的肿瘤，颅内生殖细胞瘤和淋巴瘤经常需要做诊断性放疗或化疗。根据治疗效果来判断诊断是否正确和继续治疗。2)根治性放疗：是指单纯或主要依靠放疗能根治的肿瘤放疗。这类肿瘤的特点是局部侵犯和淋巴结转移为主，而不是血行转移为主。但如果肿瘤T分期或者N分期很高，也会最终出现血行的全身转移。放射治疗是局部治疗，照射范围是原发灶和淋巴引流区域，T和N分期高的病人除放疗外还需要接受化疗。3)术前放疗：相当于新辅助化疗，目的是缩小原发病灶，病灶小了就有可能获得手术的机会，需要保留肛门的直肠癌是术前放疗的典型。4)辅助性放疗：：是指手术后发现有高危因素（病理级别高于预期、分期高于预期、怀疑局部残留、有转移的高风险等）但暂时又没有明确的肿瘤负荷，需要放疗来保证局部效果、减少远处转移而实施的化疗。但需要注意的是，一是放疗后局部血液循环不好导致的化疗效果不好，二是放疗后病人的耐受力明显下降（体重、免疫力、血象），所以既需要辅助性化疗又需要辅助性放疗的病人尽量先做化疗。5)姑息性放疗：类似姑息性化疗，是指局部治疗失败出现了远处转移、理论上再没有根治机会的患者。的目的是减轻症状（缓解疼痛，解除压迫等）和延长寿命。姑息性放疗包括两种情况：一是多部位病灶，只能挑重点部位照射，二是照射部位受正常组织耐受剂量的限制，剂量不能高到足以控制肿瘤。6)急诊放疗：主要是是上腔静脉压迫综合征和脊髓压迫综合征，需要尽快放疗解除压迫症状，还有宫颈癌大出血需要紧急后装放疗止血等情况。放疗流程：1.模拟定位：约需要20分钟。在模拟定位机上，以病人最舒适、最容易重复的体位做体膜固定、做激光线标记，以便模拟定位CT和治疗用的直线加速器能找到准确的放疗位置（模拟定位机、模拟CT和直线加速器的参数都是一样的）。做头颈部放疗的患者需要理短发，在今后的放疗期间不要再理发；做盆腔放疗的患者需要在定位和每次放疗前排空大便、喝固定量的水充盈膀胱，以便使每次放疗时膀胱直肠的位置相对固定。2.CT扫描：约需10分钟。治疗用的CT扫描和诊断CT是不同的，需要在有体膜固定有激光线标记的情况下完成，获得的CT平扫图像用于计算电子密度和放疗剂量，CT增强图像方便医生识别肿瘤的范围。3.临床医生勾画照射靶区：时间视计划的复杂性不同，如鼻咽癌的靶区勾画需要近半天的时间。将CT图像导入计划系统后，临床医生根据放疗前的MRI或CT检查图像勾画靶区，确定需要照射的范围和剂量、限定尽量避免或者少照的正常组织器官的范围和剂量，部分患者可用MRI或派特CT的图像进行融合以提高靶区的准确性，特殊情况下还需要和外科医生、放射诊断科医生一起阅片和勾画靶区。4.制定放疗计划：简单的计划当天可以完成，鼻咽癌这样的调强计划约需要7个工作日才能完成。由放疗物理师、放疗剂量师和临床医生一起，根据病情确定照射范围和剂量，计划完成后经科室集体讨论后方可治疗。5.剂量验证：约需要半小时的时间。放疗计划实施前还必须进行放射位置和放射剂量的验证，由放射物理师完成，以保证放射位置的精确性和放射剂量的精确性。放疗过程中，如有必要，也必须随时验证。6.放射治疗：放射治疗由技术员完成，通常是每天一次、每周五次，周末休息。放疗过程非常强调连续性，没有特别原因尽量不要中断，如遇到机器故障，会在周末补上或者在最后补充总剂量；放疗机房因机器要求比较密闭和温度低，进出机房最好能带上口罩防止感冒。第一次放疗时，物理师或者医生需要和技术员一起，确定病人的体位、体膜位置和等中心位置（放疗部位），目的也是保证放疗位置的准确。以下是放射治疗的整个流程图：

（一）GGN or GGO是啥东西？答：肺毛玻璃样结节影(GGN)指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其的支气管血管束，状似门窗磨砂玻璃而得名。肺毛玻璃样密度影(GGO)是指肺内浸

1、肺癌患者就诊时，需要准备哪些方面的资料？患者就诊所携带的资料主要包括四个方面：一是病理资料，如病理报告、切片等，最好还有生物标志物的检测报告，例如EGFR及ALK等；二是肺癌的分期资料，如影像学检查等；三是患者整体脏器功能的评估资料，如心功能、肝肾功能等；四是曾经的治疗经历，如用药方案，治疗效果等。2、为什么必须要进行病理检查？就诊时，患者必须携带哪些病理资料？肺癌的诊断首先需要的就是病理结果。有些人因为身体不舒服去拍片子，或者偶然体检发现肺里面有阴影。然而，就单纯从影像学来看，无法明确判断该阴影或肿物是否是肺癌。它有可能是结核，也有可能是炎症，还有可能是风湿免疫方面的疾病。为了明确这个阴影的良恶性，最根本的就是病理诊断结果。在临床实践中将良性疾病当恶性肿瘤治疗是不能接受的。获取病理的方式有很多，如通过手术切除获得病理标本，或通过支气管镜检查或CT引导下的穿刺取病理，还有可能是淋巴结切取活检，或痰液检查等。通常推荐先行非创伤性的检查，其次是创伤小的检查。最终，病理检查会生成一个病理报告，上面会有一系列的病理诊断结果。最起码的内容应该包括肿瘤是腺癌还是鳞癌，还是小细胞肺癌等。患者就诊时，一定要携带曾经的病理报告。对于当地诊断不太明确或存在疑虑的病例，最好能从当地医院病理科借出切片，来我院重新病理会诊。另外，就诊时，如果仅仅希望获得一个治疗方案，仍回当地治疗的患者，可不一定携带病理切片。但是，如果希望今后在医科院肿瘤医院治疗的患者，最好将切片借出来，携带切片就诊。有超过一半以上的肺腺癌患者存在驱动基因的改变，可以行靶向治疗。如果需要在我院行基因检测，可携带HE染色的片子一张及外院病理报告，同时需要4微米厚的白片15张，用于驱动基因的检测。3、肺癌的分期是什么意思？明确肺癌分期的检查资料主要包括哪些？肺癌的分期主要是了解肿瘤病变的范围，所受累的器官，有无颅内转移，有无骨转移，以及淋巴结受累情况等。不同的分期会直接影响到最佳治疗方式的选择。对于早期的肺癌，医生会建议手术切除，再根据术后的病理情况决定是否需要辅助治疗。而对于局部晚期或局部进展期的患者，例如ⅢA期的肺癌同时存在纵膈淋巴结转移，如果处理得好，接受了同步的化放疗，患者可以获得和手术相似的痊愈的治疗效果。确定肿瘤分期的资料主要是影像学检查结果，包括增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁等。有患者会疑问PET-CT是否需要？PET-CT是一个功能影像检查，对于肺癌治疗前的分期很重要，尤其是淋巴结的分期。但是，它存在一定的缺点：一是比较昂贵，医保往往不报销；二是，它对于非常小的肿瘤病变，或分化较好的肺癌显示不太好，同时对于部分不典型的结核、慢性炎症也不太容易鉴别。因此，对于肺癌的分期，最重要的检查是增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁，而PET-CT检查的适应人群需要严格掌握。需要说明的是PETCT不能代替脑核磁。检查脑核磁时需要增强。4、患者整体脏器功能的评估包括哪些检查？在治疗前，医生需要评估患者的整体脏器功能，看患者有没有伴随其他疾病，例如，有无做过心脏手术，有无糖尿病、高血压，肾脏功能是否正常，以及是否感染乙肝病毒，等等。一般而言，通过抽血、心电图、超声等检查即可对整体脏器功能进行较为全面的评估。5、对于在当地治疗过的患者，关于治疗经过，需要携带哪些资料？很多的患者在找我就诊前往往已经在当地接受过治疗了，此时，最好能把过去的情况进行一个简单的描述。因为，后面的治疗建议是建立在之前治疗的基础之上的，如果医生不了解以往的治疗经过，很难给出合适的治疗方案。一般而言，患者需要简单地描述以下几个方面：曾用什么治疗方案，用过什么药，治疗几个周期，治疗后有无评估，效果如何，不良反应如何等。应用某个治疗方案后的评估，是一件相当重要的事情。患者在治疗之后，会进行相应的检查，比如CT、抽血检查等，能反应当时治疗的真实情况，为进一步的治疗提供指导和建议。有些患者，可能怀疑当地医院的检查准确性，而把当地医院的检查资料丢弃，实为大忌。也就是说，在开始新的方案治疗之前，一定要对前一个方案进行疗效及安全性的评估，此次评估也同时成为新的方案开始之前的基线检查。因此，治疗过程中的一些检查资料都非常珍贵，患者一定要保存。再次就诊时，一定要携带这些资料。6、以上提到的检查是在当地医院做，还是来就诊时，在我们附属医院做？这个问题涉及到两种情况。如果患者来就诊时，只是希望询问治疗方案，之后还回当地医院进行治疗，可以在当地进行检查，携带当地检查的资料来就诊。如果患者希望后续的治疗来我们医院，那么，后续的检查最好在我们医院做，这样可以避免重复检查，方便评估。7、为了方便医生看诊，患者就诊时是不是需要将这些资料分类整理？有的患者就诊时，会抱着一大摞的资料，没有归类，没有整理。甚至有人会拿着以往住院时的每日结账单，而有些结账单上的药物是商品名，由于药物厂家众多，医生可能都不能迅速地了解患者具体应用的是哪种药物。遇到这种情况，医生就要花大量的时间给患者整理资料，从一大堆的资料中，寻找患者以往的治疗经历。之后，医生才能梳理思路给患者沟通后续的治疗方案。我曾经经历过花费40多分钟的时间为一位患者整理资料。然而，有些患者却会按照时间的先后顺序将治疗过程梳理的清清楚楚，甚至有些人还把各项化验做成一个曲线，让医生一目了然。对于这种情况，医生很快就能全面了解他以往的治疗过程以及目前的身体状况，继而就有较充裕的时间与患者沟通今后的治疗。因此，患者就诊时，最好能将以往的资料进行分类整理。按照以上所讲到的病理、分期、全身脏器功能、以往治疗经过等四个方面进行分类整理。为方便患者就诊，请参照下表准备肺癌患者就诊时，可按下方两个表格整理所需携带的资料。表1反应患者的基本情况，可在表内简单填写大致情况，同时携带检查资料；表2是患者以往的治疗经过，可简明扼要的填写以往的治疗方案、效果，以及为评估治疗效果所做的检查等。

今天，门诊遇到一位老患者，因为小孩反复流涕、咳嗽而就诊。就诊之余，她问：医生，我在某医院就诊，医生开了“安乃近”“炎琥宁”和“地塞米松”，我是否应该使用呢？我如实交流了观点。她告诉我她是“卓正医疗”的客户，难怪这麽高的认知。那一刻，我仿佛接受了一次“考试”，幸好自己一直没有放下学习，否则今天就丢脸了。呵呵！每次门诊都需要花不少时间科普一些家长：普通上呼吸道感染不需要过度医疗！还是有成效的，上一次门诊见到一位半年不见的家长，我开玩笑问：好久不见了！她也很高兴说，自从不要求输液治疗“感冒”后，小孩身体好多了！嗯嗯！如果多一些这样的家长，多一些科普，医生、家长和小孩都会轻松一些。所以，她是我今天遇到的最美丽的妈妈！附：安乃近由于其副作用，已经被禁用，其退热作用并不由于布洛芬等退热药。炎琥宁等中成药已经被不少三家医院停用。地塞米松不建议用于退热，不适用于轻症患者。

1. 什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是指在甲状腺腺体内的肿块，是甲状腺疾病最常见的表现形式。可由多种病因引起，如碘的过少或过多摄入、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等都可以导致甲状腺结节的产生。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。 2. 为什么甲状腺结节的发病率逐年升高？ 这与现代生活方式、夜生活增多、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时也与彩超分辨率越来越高有很大关系，因为超声下 2-3mm 的病变都能看到了。 3.甲状腺结节恶变率高吗？如何判定良恶性？ 临床中只有 5% ~15% 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的良恶性的鉴定在临床主要看彩超结果，根据彩超结果上结节是否有砂砾状钙化、界限是否清楚、周围血流是否丰富来判断。一般来讲，如果彩超报告单上出现以下描述: 单一结节、结节内有砂砾样钙化、结节的 BIRADS 血流分级大于 Ⅳ 级，符合上述一条就高度怀疑恶性结节了。反之， 甲状腺结节在彩超上没有上述几条表现，一般都是良性的，但还是要半年左右复查甲状腺彩超。另外强调一点，结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上 3 mm ~ 4 mm 的甲状腺癌也不少见。 结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。 4. 颈部增粗的原因都是甲状腺结节吗？ 颈部增粗的原因很多，肥胖、局部炎症导致淋巴结肿大、青春期甲状腺代偿性增大、甲状舌骨囊肿、皮下纤维瘤、脂肪瘤等都可以导致颈部增粗。真正的甲状腺结节，一般体积较小，只有直径大于 1.0 cm，且体型较瘦的人才有明显表现，大部分人还需到医院查甲状腺彩超，以协助明确颈部增粗是否是由于甲状腺引起。 5. 筛查甲状腺结节什么设备最准确？ 彩超检查最准确。99.9% 以上的结节都可以被彩超发现，前提是你得到正规医院去检查。CT 可以做，但不作为首选。普通的 X 光片，无法明确甲状腺的情况，但是可以判断甲状腺周围的器官，如气管等有没有受压移位，是甲状腺手术前必要的检查。

2015年12月，美国第39届总统吉米·卡特在接受放疗和免疫抗癌新药KEYTRUDA（PD-1抑制剂）治疗后发表声明说，医生在给他做完最近一次脑MRI后，没有发现此前在他大脑中出现的黑色素瘤或新的癌细胞。由此，PD-1抑制剂被民间称为“治愈总统的抗体”，这成功引起了PD-1免疫疗法在全世界范围的广泛关注。PD-1抗体是近年来肿瘤免疫治疗的最大热点。PD-1/PD-L1抗体属于免疫检查点阻断药物。通俗一点讲，PD-1抗体就是让肿瘤细胞把拿在手中的武器乖乖放下，然后接受来自身体内免疫细胞的攻击。这一过程说起来简单，实际是恢复了肿瘤细胞被体内自身免疫系统识别、杀伤的作用。与老百姓说说的吃某白金提高免疫力相差太多，也不是吃点中成药“提高免疫力”就能做到的。目前主要的PD-1/PD-L1抗体有五种已经审批上市了，今天介绍的是国内患者最常用的三种。包括最早上市的O药（Opdivo，纳武单抗），其次上市的K药（keytruda，派姆单抗）和T药（Tecentriq，阿特珠单抗）。O药和K药目前针对发生转移的黑色素瘤、肝癌、肺癌、消化道肿瘤、妇科肿瘤、软组织肉瘤等。在临床治疗过程中，医生经常会被问到，有没有针对恶性肿瘤的特效药物呢，也就是所谓的神药，那么PD-1又是不是真的神药呢？只有弄清楚其中的原理，才能理性的作出正确的选择。支持它神药身份的原因如下：1.适合各种类型的恶性肿瘤。目前的临床试验表明PD-1抗体在各个类型的肿瘤中都有一定的效果，也就是一药可治多病。2.肿瘤患者一旦起效，可持续时间较长。相对于传统的治疗方案，化疗、放疗、靶向治疗，免疫治疗在体内维持的时间较长。3.副作用小，患者接受程度好。很多晚期肿瘤，传统治疗手段无法带来获益的时候，很多的人都会把pd1抗体当作最后的希望。既能杀灭肿瘤，又不会让病人太“遭罪”，这样的选择在当今注重生命尊严的时代，越来越受推崇。基于以上三点，再加上美国前总统卡特的转移性黑色素瘤被PD-1抗体治愈，这样的大新闻，给PD-1披上了神药的外衣。但是，神药背后PD-1治疗中仍然有很多问题要引起重视。1非选择性患者有效率不高，目前在黑色素瘤和非小细胞肺癌患者起效率在2030%左右，相比于传统治疗这并不是一个很高的起效率。这就给科学家出了很大的难题，目前无法区分哪些患者能从治疗中获益。目前可能预测该药有效率的指标是，肿瘤PD-L1表达水平、肿瘤突变负荷（TMB），但仍未定论。2.起效慢。PD-1抗体中位起效时间是12周。对80%可能无效患者而言，如果等到PD-1抗体治疗后12周或更长时间才调整治疗方案，有可能贻误治疗。3.进口药物费用昂贵。国产药物还在临床试验中。免疫药O药K药T药药品名称Opdivo（纳武单抗）Keytruda（帕姆单抗）Tecentriq（阿特珠单抗）生产商施贵宝默沙东罗氏作用靶点PD-1PD-1PD-L1适应症(1)头颈部鳞状细胞癌(2)霍奇金淋巴瘤(3)晚期黑色素瘤(4)非小细胞肺癌(5)膀胱癌(6)结直肠癌(7)肾癌(8)肝癌(1)恶性黑色素瘤(2)非小细胞肺癌(3)经典型霍奇金淋巴瘤(4)头颈部鳞状细胞癌(5)d-mmr突变或MSI-H恶性肿瘤(1) 非小细胞肺癌(2) 尿路上皮癌使用周期2周一次3周一次3周一次使用剂量3mg/kg或者240mg2mg/kg或者200mg1200mg滴注时间60分钟30分钟60分钟剂型规格溶液40mg/4ml；100mg/10ml溶液100mg/4ml；粉剂50mg/瓶溶液1200mg/20ml

肺癌是全球范围内发病率居于首位的恶性肿瘤，因确诊时多数患者的分期较晚，因此总体5年生存率仅仅约14%。随着现代医学的迅猛发展，非小细胞肺癌的诊断和治疗已经进入了“精准医学”时代。顾名思义，即精确的诊断，准确的治疗。它是以肿瘤基因检测为基础，结合突变状态，给予靶向药物的治疗。肿瘤分子诊断的发展及靶向药物的广泛应用，为晚期非小细胞肺癌患者带来了希望。众所周知，癌症的治疗不但要重注药物的疗效，同时应兼顾患者的生活质量。肺癌靶向药物因其疗效确切，副作用小的特点得到了广泛的应用。临床实践表明，靶向药物的应用作为有基因突变的晚期非小细胞肺癌患者的一线治疗方案，使患者得到更长的生存和更好的预后。晚期及转移性肺癌，靶向治疗延长中位生存时间达到3.5年。下面，我们将围绕“精准治疗”的临床意义，为您阐释晚期非小细胞肺癌患者的最佳诊疗方案。分为以下两方面的内容。一 基因检测篇靶向治疗，顾名思义，即精确的诊断，首先要行基因检测，明确有否靶向药物治疗所对应的“靶点”。在身体和医学条件允许的情况下，所有晚期非小细胞肺癌患者，均应进行EGFR，ALK、ROS1等的检测，以明辨突变状态，进而指导下一步的治疗方案。手术切除和气管镜等获取的组织标本是最常见的用于检测的标本类型。其次，细胞学标本（如恶性胸水），也同样具有较高的可信性。对于难以获取上述标本的患者，也可以通过血液ctDNA的检测，提示基因突变的状态。在亚洲裔的非小细胞肺腺癌患者中，约有一半的人存在EGFR基因突变。它常见的类型有：19外显子的缺失、18及21外显子的单核苷酸的替换突变、20外显子的复制突变。上述突变的非小细胞肺癌患者可不同程度地从以吉非替尼（易瑞沙）、特罗凯、凯美纳为代表的小分子酪氨酸激酶抑制剂EGFR-TKIs的治疗中获益。20外显子的T790m突变与获得性耐药相关，可应用第三代靶向药物AZD9291进行治疗。ALK突变发生率，为3%-7%。常见于EGFR阴性的患者中。对于EGFR和ALK均为阴性的患者，可考虑进一步对ROS-1、MET、HER2等等进行检测。这样，在精准治疗中，我们就找到了靶向药物治疗所对应的“靶点”。如今，提高基因检测的送检率和检测质量是我们共同面对的问题。二 靶向治疗篇什么是靶向治疗呢？我们可以想象，就是有针对性的“瞄准”一个靶点。在肿瘤治疗中，它通常是指针对特定的癌细胞、或者癌细胞的某一种蛋白、某一种分子进行治疗，而不累及正常的组织及器官。与靶向治疗相对应的为全身治疗，如化疗。肺癌化学药物治疗的有效率依然偏低，以往依照临床经验选择化疗药物，不少肺癌病人并没从中获得临床获益。现根据基因检测的结果再决定应用哪一种化疗药物或分子靶向治疗药物，使得肺癌的个体化治疗成为可能。既然在之前的基因检测中，我们明确了突变状态和肿瘤的“靶点”，那其实接下来的“打靶”就变得简单多了。一般来说，在身体耐受的情况下，有EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者，可尝试使用口服EGFR-TKIs药物进行治疗。与传统的化疗相比，它能够结合已经明确的致癌位点，使肿瘤细胞特异性的死亡，而不会波及人体的正常组织细胞，提高客观缓解率的同时大幅降低副作用。 这里需要指出的是，不同的基因突变类型，所对应的靶向治疗方案亦有所不同。好比在打靶中，射杀不同靶位的猎物，我们需选用不同的弓箭来配合一样。晚期EGFR突变的非小细胞肺癌患者的一线治疗：指南推荐口服第一代EGFR-TKIs，如吉非替尼（易瑞沙），厄洛替尼，凯美纳。晚期ALK阳性的非小细胞肺癌患者，指南推荐可应用克唑替尼作为一线方案。真对第一代靶向药物耐药的患者，鼓励再次活检检测耐药基因是否在，约60%-70%的患者会出现T790m突变与获得性耐药相关，可应用第三代靶向药物AZD9291进行治疗。鼓励第一代靶向药物耐药后再次活检检测明确耐药基因，判断是否适合服用三代靶向药物。目前第三代靶向药如AZD9291（奥希替尼）已经在中国上市，为患者的后续治疗提供更多的选择。可以说，EGFR和ALK靶向治疗药物的出现，确定了其在基因突变晚期非小细胞肺癌患者中的优势地位。靶向药物取胜于循证医学证据的充足和临床应用的经验的积累，更被越来越多的肺癌诊疗指南所推荐。肿瘤分子领域的探知和靶向药物的推陈出新，正引领着这个时代，晚期非小细胞肺癌的“精准治疗”时代。

在所有的脑转移癌中，以来自肺癌的为最常见。至少40%的肺癌会在整个病程中的某一时段发生脑转移。肺癌脑转移的症状肺癌一旦扩散到脑部，会破坏脑组织、引起炎症和肿胀，从而压迫脑组织而引起相应的症状。其症状依转移的部位、转移灶的多少及全身状况而不同。大约有三分之一的脑转移患者在被发现时没有任何症状。当出现以下症状时，常提示肺癌发生了脑转移：A.头痛B.抽搐C.失去平衡D.恶心和呕吐E.行走困难F.动作不协调G.说话构音异常H.视觉变化，如视力丧失或双视力I.一侧身体无力J.记忆丧失K.性格改变L.疲劳

------不得不重视的癌胚抗原CEA升高癌胚抗原，听这个名字就意味着不祥之兆，实际上，这也是所有肿瘤指标中最值得重视的指标之一。理论上，所有的肿瘤指标均呈现正态分布，对于癌胚抗原，非恶性肿瘤患者中绝大多数，或者说97%该指标小于5.2ng/ml，还有约3%的健康人群大于该值大约在5.2~7.5之间。超过10ng/ml，绝对需要高度警惕并进行最认真和细致的检查，因为超过该水平，意味着近60%可能罹患恶性肿瘤，而此时没有症状，那么很可能你身体内的肿瘤还非常局限或者非常小，可以通过手术和/或联合化疗等治疗手段治愈（健康小贴士：超过45岁以上的人群，请每年体检时加上CEA）。那么，CEA升高，哪些是没有罹患恶性肿瘤的幸运儿？权威治疗显示，包括心血管疾病、肺部炎症和胃炎均可以见到该指标轻度升高，具体来说，比如慢性支气管炎、肺气肿、胃溃疡、萎缩性胃炎、胆囊炎等，均可能导致CEA轻度升高。当然，如果指标超过了7.5，甚至是10ng/ml以上，就绝对不可以心存侥幸，找一个有经验的肿瘤内科医师就诊非常关键！如果不幸查出CEA升高，请到各大医院的肿瘤科就诊，下面是您需要认真了解的情况：1.最好再抽血查包括CA199、CA724、CA242，女士加做CA125、CA153。如果又发现一个指标升高，那么一定要掘地三尺，挖出肿瘤这个恶棍。推荐指数：102.可以第一步进行无创检查，包括大便隐血和”B”检查，包括甲状腺超声，浅表淋巴结检查等，妇科检查和乳腺体检也非常有必要。推荐指数：103.如果你有吸烟史，那么绝对应该进行肺部CT检查（胸透或者胸片？浪费时间和金钱，请直接进行CT检查）。推荐指数：104.胃镜必须是下一个重要的检查项目。对于女性，乳腺钼靶检查可以在胃镜之前做，当然也可以直接进行乳腺的彩超检查。推荐指数：95.如果上述结果都没有问题，那么接下来可以考虑进一步的肠镜检查，因为癌胚抗原最早也是在结肠癌中发现的。推荐指数：96.如果还是没有问题，可以有如下的选择：7.进行PET-CT检查，该项检查因为是自费项目，费用昂贵，对于那些普通检查如CT无法查出的病灶，它同样不敏感，但对于比较隐蔽的病灶，比如淋巴结、胃壁肠壁内的病灶，可能有一定的帮助，限于对费用不敏感的人群。推荐指数：68.CTC是循环肿瘤细胞，对于CEA持续升高，其它检查均为阴性的人群，可以尝试进行尖端的CTC检测，一旦发现外周血中有可疑的肿瘤细胞，那么可以进一步追踪细胞来源，当然该技术目前还属于高端检测范围，我们在和康圣合作的过程中，开展了一项前沿性的课题研究，旨在针对肿瘤指标升高并高度怀疑恶性肿瘤的人群进行CTC检测，以明确CEA升高原因。推荐指数：6案例1：72岁老奶奶，体检发现CEA 10.5。其余均未见异常，包括胸部CT胃镜和肠镜等，连续跟踪到第三年，在右肺发现一个约1.5CM的结节，微创手术证实为肺腺癌。手术切除，CEA降到正常。案例2:48岁男性，体检发现CEA12.3，CA724 32，既往有支气管扩张史，胸部CT提示右下肺支气管扩张。我会诊提出行PET-CT检察，证实支扩部位高SUV值，腔镜手术肺腺癌。案例3:65岁男性，体检发现CEA16.2，CA199 89.6，建议进行内镜检察，按照上述上述推荐指数，首先进行肺部CT平扫正常，然后进行胃镜检查，提示恶性溃疡，手术切除根治。如果您不幸有上述问题，可以在好大夫平台进行详细的咨询，也可以来我的专家门诊或者特需门诊，总之，任何的蛛丝马迹都应该让我们高度重视，尽早发现，尽早治疗。

前言 癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，晚期癌痛，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。但是很多情况例如对骨转移引起的疼痛，药物治疗的作用很有限，需要对因治疗。 放疗能缓解80%的骨转移引起的疼痛，还能预防骨转移部位的骨折，恢复或缓解对脊髓的压迫，预防或恢复病人的截瘫，极大提升患者的生活质量。并且放疗费用低廉，是理性的治疗骨转移及骨转移引起的疼痛的手段。癌症患者发生骨转移，不代表时日无多或无法可医。骨转移不仅引起疼痛，而且可能导致骨折、截瘫等，严重影响患者生存质量。癌症患者因疼痛发现骨转移后，因尽早寻求放疗，越早获益越大。对比其他放疗，放疗缓解骨转移的疼痛有多种优势。放疗能缓解80%因骨转移引起的疼痛，并保留患者行走功能。临床多采用多次小剂量放疗（10次30Gy）进行骨转移的姑息放疗。骨转移的患者在接受一次放疗后，因为疼痛复发的原因，可能需要接受再程放疗，这变得越来越常见。放疗治疗骨转移的副作用轻微，但有一个独特的放疗副作用—暂时性疼痛的增加，提前给予药物地塞米松能有效的预防这种副作用。因为专业背景原因，诊断出骨转移后，建议第一时间咨询放疗医生。关于癌症的骨转移骨转移是指原发于其他各种器官的肿瘤，通过淋巴系统或血液循环转移到骨骼所产生的继发性肿瘤，包括恶性骨肿瘤的转移。在原发恶性肿瘤中，最易发生骨转移的是乳腺癌、肺癌、肝癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌及胃癌等，骨转移癌多发生于躯干骨，其次是股骨和肱骨近端，发生于膝、肘关节远端者少见，在躯干骨中以脊柱最为常见，依次是胸椎、颈椎、腰椎、骶椎，此外，髂骨、肩胛骨也常有发现。了解更多关于骨转移的信息可阅读文章一文读懂癌症的骨转移。患者家属对骨转移有认知误区，认为骨转移就意味着无药可医，时日无多了。总体而言，骨转移的病人病情确实均比较晚。但也要因人而异，不要因为骨转移的发生就放弃治疗。相对于其他恶性肿瘤，乳腺癌(尤其是分子分型较好的类型)和前列腺癌在骨转移发生后仍可能有长达的十多年的生存期。甚至是相当一部分IV期的肺癌病人，如果有某些癌驱动基因的突变，局部骨转移放疗后联合靶向治疗药物，中位生存期也能达到几年。骨转移的一些危害：癌性骨转移是恶性肿瘤常见的晚期症状，常伴有剧烈疼痛及功能障碍，给患者的生活质量带来极大影响。癌性骨转移时，主要临床表现是骨疼痛，其疼痛原因包括：骨膜中存在痛觉纤维，转移瘤使骨膜伸展；肿瘤浸润压迫周围神经，释放致痛物质转移瘤致周围肌肉紧张而疼痛，体位改变；肿瘤分泌前列腺素类、神经肽类物质，参与疼痛的调节和骨代谢；肿瘤细胞释放破骨细胞激活因子，可刺激破骨细胞对骨质的吸收，导致骨溶解、破坏。进行性骨破坏导致疼痛加重，活动受限，严重影响患者生活质量。因疼痛发现骨转移发现以后，越早放疗，效果越好对于癌症的骨转移，一旦发现，应该尽早开始治疗。越早治疗，价值越大，这包括患者致残率越低，并发症越少，患者生活质量越高。骨转移除了疼痛外，还可能出现功能障碍、病理性的骨折、高钙血症等一系列骨骼并发症，脊椎转移还可发生脊髓压迫以至截瘫。一旦诊断骨转移，应尽早予以治疗。例如椎管内转移或椎体转移的脊髓浸润可导致脊髓受压，伴有运动和感觉障碍以及疼痛。放疗应立即开始，即从首次出现的24小时内。糖皮质激素进行抗水肿治疗也应立即开始。在放疗开始时能行走的患者有80%的机会保持行走能力。在下肢轻瘫的患者中，恢复行走能力的概率下降到了40%的概率，在截瘫患者中，最多只有7%的机会回复行走能力。早期发现骨转移，尤其是椎体转移，需要尽早接受以放疗为主的治疗。一旦发生截瘫或骨折，即便是进行手术治疗，效果也比较差，病人的生活质量也下降非常严重。如何尽早发现骨转移，便于尽早治疗？骨转移癌的诊断主要是依据明确的肿瘤原发灶诊断，结合临床上骨的疼痛、肿块、功能障碍，影像学改变（X线、放射性核素骨扫描、磁共振MRI、CT等），实验室检查（碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、红细胞沉降率、血钙等），有条件者可行病理检查来确诊。骨转移的诊断一般是如下两种情况：第一种情况是病人在初次诊断癌症时就发现了骨转移，只要有远处转移就是IV期病人。这时候除了治疗原发病灶外，需要即使对骨转移进行以姑息性放疗为主的治疗。另一种是初次诊断时没有发现骨转移，但后续随着病人疾病进展，出现了骨转移；或是病人在随访数年的过程中，发现了骨转移。早日发现骨转移，依赖于对骨骼部位的疼痛的注意。早做检查，如骨扫描和MRI等。另一个对容易发生骨转移的肿瘤例如乳腺癌、前列腺癌和肺癌等，在随访过程中如发现肿瘤标志物升高等症状，但实体脏器没有发现转移，此时即便没有骨骼部位疼痛的症状，也要考虑到骨转移的可能，尽早做骨骼的检查。为什么放疗是治疗骨转移及疼痛的好的选择？目前治疗骨转移的治疗方法主要有放疗、化疗、手术、核素治疗、双膦酸盐等。放疗后疼痛缓解率在80%以上，大约一半病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛，在放疗后1-2周内显示疗效疼痛开始缓解。这种疼痛缓解既提高了生活质量，又显著减少了疼痛药物的使用。放疗对缓解骨转移疼痛的机制并不完全清楚，目前认为与以下几方面有关：放射治疗可破坏癌瘤组织，使肿瘤缩小或消失，从而解除局部压迫及堵塞，改善局部血液循环；抑制了正常骨细胞释放化学性的疼痛介质，或是释放止痛性介质（前列腺素、神经肽）参与止痛过程；大剂量照射时，可能与肿瘤细胞被杀死和溶解有关。对比其他方式治疗骨转移的疼痛，放疗的优势：核素治疗（核医学科）：放射性核素方法从20世纪30年代就开始研究、试用于临床。文献报道放射性核素对各种骨转移肿瘤的止痛效果较显著，一般持续作用时间平均可达6月，平均总有效率37％～80％。内放射治疗主要并发症为骨髓造血功能抑制，由于骨转移患者常交叉或并发使用化疗和放疗，对周围血常规影响较大。另外治疗的花费不菲，一次治疗几千，不予报销。唑来膦酸药物治疗：可用于治疗由恶性肿瘤或骨吸收疾病导致的溶骨损坏；放疗联合唑来膦酸已广泛用于临床治疗癌性骨转移，不仅能有效止痛，还能预防病理性骨折和脊髓压迫症。药物需要一月静脉注射一次，通常应用2-4次医保可以报销。副作用一般不大。外科治疗：手术对于缓解脊柱转移肿瘤局部进展后造成的疼痛，神经障碍，截瘫，括约肌失控有明确的疗效。对四肢骨骨折或可以骨折也能起到固定作用。花费一般在好几万。骨转移部位的手术治疗后，仍需要在术后给予放疗。绝大多数情况下，骨转移的治疗外科治疗绝对不是首选。止痛药物没法从导致疼痛的病因上治疗骨转移导致的疼痛，可简单的理解为止痛药只是麻醉了病人的神经，感受不到疼痛而已。并且止痛药物还有显著的副作用，会降低病人的生活质量。长期使用止痛药的费用也不一定低。放疗有疗效和费用上的优势。放疗除了能缓解80%的骨转移引起的疼痛外，还能预防骨转移部位的骨折，恢复或缓解对脊髓的压迫，预防或恢复病人的截瘫。费用上来讲，骨转移姑息放疗30Gy费用大约在2-3千元，医保可以报销70%左右。一疗程放疗疼痛控制的效果能达数周至数月的时间。放疗期间病人止痛药物的用量是逐渐减少的，30-50%的病人放疗后，止痛药物可停止使用。骨转移的常规放疗及模式选择：单次大剂量还是多次小剂量放疗？放疗治疗骨转移不是以根治为目的的治疗，属于放疗的姑息治疗。骨转移最常见的姑息剂量是单次8Gy，或多次放疗方案如5次放疗20Gy或10次放疗30Gy。目前医学界对于到底是采用单次还是多次放疗来治疗骨转移，是存在着争议的。但是出于很多原因，实际临床实施上主要是多次放疗。多个临床研究表明单次放疗和多次放疗在镇痛上的等效性。美国放射肿瘤协作组(RTOG)研究显示8 Gy1次和30Gy分10次姑息性治疗上疗效相似。Chow等的荟萃分析通过对比局部骨转移性肿瘤单次放疗和多次分割放疗疗效得出两者在总反应率和完全缓解率上基本一致。Sande等人在2009年发表的对比单次和对此放疗的随机对照研究结果再次确认了等效性。采用多次放疗而不是单次放疗的另外一个原因，采用单次放疗的疼痛复发率和需要再程放疗的比例比多次放疗要高。在单次放疗后，由于疼痛再次出现，Chow等的研究结果提示单次放疗患者较多次放疗患者再程放疗率高，分别为20％与8％，可能与放疗医师对单次照射患者倾向再治或单次剂量掌握不准相关。在最近的5000例患者的荟萃分析中，单次放疗和多次放疗后病理性骨折率相似（3% vs 2.8%）。疼痛复发后，63%接受再程放疗的患者获得了和第一次相同的疼痛缓解作用。在再稳定和避免骨折方面，多次放疗比单次放疗更有效。多次放疗有较高的钙化率（重新长出骨头，这是医生和患者希望看到的）（173%对比120%）。然而，值得注意的是，直到4到6个月，骨密度才会显著增加，慢慢长出来修复的骨质。尽管荟萃分析肯定了单次放疗和多次放疗的等效力，但自2000年以来，国际上放疗实践模式变化不大。研究发现，受访者的地区，教育和培训的差异对确定剂量分割方案的选择起到了显着的作用。造成这种差异的一个更为突出的原因是医保报销的考虑因素。例如，美国联邦医疗保险单次放疗的费用报销是630美元，相比之下，10次放疗30Gy方案的医疗报销费用是2221美元。多次放疗的方案在一些国家更常见，尤其当报销取决于放疗次数或放疗技术的复杂性时。目前国内放疗中心也以多次分割放疗模式为主，这可能与选择放疗模式在临床实际应用中受医师、患者、治疗中心以及上述的医疗报销等多种因素影响相关。单次放疗收费只能收几百块钱，不谈加速器折旧等其他方面的费用，光是放疗医生和物理师的人工成本都收不回来，没有医院愿意这么做。 鉴于各方面的原因，建议一般状况评分较差或行动不便、有骨折危险以及路途较远的患者进行单次放疗。建议病人健康状况和经济状况，以及医疗中心资源允许的情况下行多次放疗。骨转移性肿瘤的体部立体定向放射治疗（SBRT)这是指针对肿瘤放射治疗靶区进行低分割大剂量（次数少，单次放疗剂量高）的放射治疗。椎体转移瘤常引起疼痛，如不及时治疗可能会导致病理性骨折和(或)硬膜外脊髓压迫，常规放疗剂量2.5～4 Gy／次，总剂量20～40 Gy可有效缓解肿瘤的椎体转移症状，但治疗剂量常受脊髓的安全剂量限制，特别是对再程放疗的患者。SBRT采用高剂量靶区放射治疗，有效控制局部肿瘤并最大限度地减少周围正常组织放射性毒副反应，应用更加安全，可作为积极的替代方案应用于部分脊髓转移的患者。脊柱SBRT通常包括1～5次的高剂量靶向照射，常用处方剂量为24Gy分3次放疗，16 Gy单次放疗，放射区域可接受相当于常规外照射放疗4～6倍的生物有效剂量，其目的是最大限度控制转移病灶，减少再治率，同时最大限度地降低辐射性／放射性脊髓损伤的风险。SBRT技术作为椎体转移瘤安全、有效的治疗手段比常规放疗更复杂，经济成本高，需要对患者多学科的严格筛选。SBRT主要适用于一般状态好，转移瘤体积小和靶区内无重要组织器官的患者。骨转移接受放疗的患者，可能需要接受再程放疗虽然放疗是非常有效的减轻骨转移疼痛的手段，但是因为疼痛复发的原因，一部分患者需要对先前放疗部位进行再程治疗（再程放疗：间隔数周或数月后接受第二个疗程的放疗）。对于接受了单次或多次放疗的患者，最终需要再程治疗的比例分别为11-42%和0-24%。随着姑息治疗和支持治疗的改善，癌症患者活得更长，骨转移的再程放疗正变得越来越常见，患者和家属对此要有明确的认识。通常被认为需要再程放疗的骨病变是再次出现症状的病变、那些对最初治疗只产生部分反应或对最初治疗没有反应的病变。在最近的5000例患者的荟萃分析中发现，疼痛复发后，63%接受再程放疗的患者获得了和第一次相同的疼痛缓解作用。再程放疗缓解疼痛的效果也是蛮显著的。然而，那些最初有疼痛完全消失的患者比先前仅有部分疼痛减轻的患者更容易获得完全的疼痛缓解。再次放疗后，先前无疼痛缓解的病人中有64%人获得了部分或完全的疼痛缓解。骨转移放疗独有的副作用—短暂的“疼痛发作”整体上来讲，初次放疗和再程放疗的副作用轻微，且多集中在放疗的局部。了解关于放疗的副作用可以阅读文章放疗副作用深度科普之一：概述篇。姑息性放疗通常和治疗相关的副作用很少，大多数副作用取决于被照射部位。一个可能发生的和放疗部位无关的副作用，是放疗后暂时性疼痛的立即增加，称为“疼痛发作”。这可能对病人有很大的影响，因为它会影响他们的日常活动和生活质量。疼痛发作已经是骨转移患者接受放射性药物和激素治疗后广泛认可并予以记录的一个副作用。报告的疼痛发作率从2到44%不等。2007年Loblaw等人进行了一项研究，44例参与加拿大骨转移研究的患者，因疼痛性骨转移接受姑息性放疗后疼痛发作的发生率为34.1%。迄今为止最大疼痛发作研究是由赫德等人进行的，有111名患者入组。这项研究报告了40%的整体疼痛发作率，疼痛发作的中位时间为1.5天。赫德等人研究了疼痛发作对患者生活质量的影响。用“疼痛发作定性问卷”评估疼痛发作现象的心理和功能效应。调查发现，绝大多数患者更倾向于预防性用药，而不是接受爆发性疼痛药物治疗。大多数患者认为放疗是有用的，是值得的。但很明显，疼痛发作现象对病人的身体和心理都有一定的影响，医护人员应该意识到这种潜在的副作用。骨转移部位炎症增加可能是放疗后骨转移疼痛的主要原因，因此通过提前给予药物地塞米松预防这种副作用。如下两个临床试验证实了地塞米松的效果：总计33例患者在放疗前给予总剂量为8毫克的地塞米松，放疗后2天疼痛发作率从60%下降到3%，总疼痛发作率从36%下降至24%。鉴于地塞米松半衰期为36-54小时，在第2天或第3天给予额外的地塞米松剂量，患者可能会获益，因为在2天后也观察到了疼痛发作。放疗前给予1到4剂地塞米松，放疗后连续3天给予地塞米松。这个研究报道显示，放疗后1-5天83%（34/41）的患者没有疼痛发作，6-10天95%（39／41）的患者没有疼痛发作。这些结果再次表明地塞米松是预防骨转移放疗后的疼痛发作的有效的药物。骨转移后第一时间咨询放疗医生外科治疗和药物治疗对骨转移以及引起的疼痛作用有限，放疗是治疗骨转移及疼痛的安全有效的手段。外科医生和内科医生对放疗所知甚少，由于骨转移治疗越早越好，建议一旦发现骨转移，第一时间咨询放疗医生，除了使用放疗对因治疗骨转移之外，放疗医生也能提供双膦酸盐和止痛药等进行疼痛的管理和治疗，有外科情况，他们也会请骨科医生会诊。