广东医科大学附属医院科普号

放疗是用射线的电离辐射作用杀灭肿瘤的方法，和外科、化疗并列为肿瘤治疗的三大手段之一。约70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受放疗。相对于手术治疗和药物治疗这两个方式，放疗这一用无色无味无形无创的射线来杀灭肿瘤的治疗方式，在患者甚至是一些其他科室的医生看来一直都很神秘。而放疗过程的复杂和不透明更加让患者一头雾水。就算是接受过放疗的患者，恐怕也很难向别人描述放疗的过程和经过。如果要患者描述放疗过程，估计描述是这样的：看完放疗医生门诊后，医生让我去做CT和/或磁共振扫描。然后医生就让我去放疗了—就是把我固定在治疗床上（用放疗专用体膜或面罩），有时候还要我配合呼吸，然后机器转动照一下—这过程重复三十次左右放疗就结束了，放疗的时候我也很少见到放疗医生出现。说实话，要不是后面出现了一些如乏力或皮肤反应的副作用，我有时候都怀疑到底有没有给我治疗，毕竟打针吃药我看到药了啊，开刀好歹我也能看到伤口啊。放疗医生和放疗物理师等专业人员表示很受伤，明明我们那么努力的接受教育、培训、继续教育、一个患者花好几个小时画靶区做计划……结果在患者眼里，不过就是他被固定在治疗床上，机器照一下而已，说的跟开个大型手电筒照一下一样的，哪有这么简单？首先搞清楚放射治疗的种类：1)诊断性放疗：是指在没有获得病理活检结果的情况下实施的放疗，主要是颅内等不便穿刺活检的肿瘤，颅内生殖细胞瘤和淋巴瘤经常需要做诊断性放疗或化疗。根据治疗效果来判断诊断是否正确和继续治疗。2)根治性放疗：是指单纯或主要依靠放疗能根治的肿瘤放疗。这类肿瘤的特点是局部侵犯和淋巴结转移为主，而不是血行转移为主。但如果肿瘤T分期或者N分期很高，也会最终出现血行的全身转移。放射治疗是局部治疗，照射范围是原发灶和淋巴引流区域，T和N分期高的病人除放疗外还需要接受化疗。3)术前放疗：相当于新辅助化疗，目的是缩小原发病灶，病灶小了就有可能获得手术的机会，需要保留肛门的直肠癌是术前放疗的典型。4)辅助性放疗：：是指手术后发现有高危因素（病理级别高于预期、分期高于预期、怀疑局部残留、有转移的高风险等）但暂时又没有明确的肿瘤负荷，需要放疗来保证局部效果、减少远处转移而实施的化疗。但需要注意的是，一是放疗后局部血液循环不好导致的化疗效果不好，二是放疗后病人的耐受力明显下降（体重、免疫力、血象），所以既需要辅助性化疗又需要辅助性放疗的病人尽量先做化疗。5)姑息性放疗：类似姑息性化疗，是指局部治疗失败出现了远处转移、理论上再没有根治机会的患者。的目的是减轻症状（缓解疼痛，解除压迫等）和延长寿命。姑息性放疗包括两种情况：一是多部位病灶，只能挑重点部位照射，二是照射部位受正常组织耐受剂量的限制，剂量不能高到足以控制肿瘤。6)急诊放疗：主要是是上腔静脉压迫综合征和脊髓压迫综合征，需要尽快放疗解除压迫症状，还有宫颈癌大出血需要紧急后装放疗止血等情况。放疗流程：1.模拟定位：约需要20分钟。在模拟定位机上，以病人最舒适、最容易重复的体位做体膜固定、做激光线标记，以便模拟定位CT和治疗用的直线加速器能找到准确的放疗位置（模拟定位机、模拟CT和直线加速器的参数都是一样的）。做头颈部放疗的患者需要理短发，在今后的放疗期间不要再理发；做盆腔放疗的患者需要在定位和每次放疗前排空大便、喝固定量的水充盈膀胱，以便使每次放疗时膀胱直肠的位置相对固定。2.CT扫描：约需10分钟。治疗用的CT扫描和诊断CT是不同的，需要在有体膜固定有激光线标记的情况下完成，获得的CT平扫图像用于计算电子密度和放疗剂量，CT增强图像方便医生识别肿瘤的范围。3.临床医生勾画照射靶区：时间视计划的复杂性不同，如鼻咽癌的靶区勾画需要近半天的时间。将CT图像导入计划系统后，临床医生根据放疗前的MRI或CT检查图像勾画靶区，确定需要照射的范围和剂量、限定尽量避免或者少照的正常组织器官的范围和剂量，部分患者可用MRI或派特CT的图像进行融合以提高靶区的准确性，特殊情况下还需要和外科医生、放射诊断科医生一起阅片和勾画靶区。4.制定放疗计划：简单的计划当天可以完成，鼻咽癌这样的调强计划约需要7个工作日才能完成。由放疗物理师、放疗剂量师和临床医生一起，根据病情确定照射范围和剂量，计划完成后经科室集体讨论后方可治疗。5.剂量验证：约需要半小时的时间。放疗计划实施前还必须进行放射位置和放射剂量的验证，由放射物理师完成，以保证放射位置的精确性和放射剂量的精确性。放疗过程中，如有必要，也必须随时验证。6.放射治疗：放射治疗由技术员完成，通常是每天一次、每周五次，周末休息。放疗过程非常强调连续性，没有特别原因尽量不要中断，如遇到机器故障，会在周末补上或者在最后补充总剂量；放疗机房因机器要求比较密闭和温度低，进出机房最好能带上口罩防止感冒。第一次放疗时，物理师或者医生需要和技术员一起，确定病人的体位、体膜位置和等中心位置（放疗部位），目的也是保证放疗位置的准确。以下是放射治疗的整个流程图：

（一）GGN or GGO是啥东西？答：肺毛玻璃样结节影(GGN)指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其的支气管血管束，状似门窗磨砂玻璃而得名。肺毛玻璃样密度影(GGO)是指肺内浸润性病变阴影，其密度均匀，状似毛玻璃。看来GGN和GGO说的一个事儿。（二）它们是咋出现的？答：1.肺泡的气腔内有液体(如水肿)或出血，导致CT值增加；2.肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时，造成每个像素内“组织”量增多而空气量相对减少，CT值亦随之增加;3.在呼气终末时，肺泡内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加，亦可造成毛玻璃样密度。（三）它们都长什么样？图1 GGN的Suzuki分类（A.均匀一致的毛玻璃样密度；B.半实变密度，均匀一致；C.晕征不均一超过50%；D.混合密度，不均一超过50%；E.实性/毛玻璃样密度＜50%；F.纯实性）病因诊断之一：良性病变诊断标准病因鉴别局灶性间质纤维化或机化性肺炎这是造成非肿瘤性GGO的主要病变(图2、3)，局灶性间质纤维化在相当长时间的随访中可没有任何变化，CT上的特征和肿瘤性GGO可以非常相似。然而，大多数局灶性间质纤维化表现有内凹的边缘及多边形的外形，有助于与恶性肿瘤鉴别。此外，局灶性间质纤维化病灶内可含有实性成分，此实性成分多与纤维化病灶和肺泡萎陷有关。图2 患者男性，47岁。良性纯 GGO 结节。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个7 mm的纯结节GGO；B.薄层CT显示病变6个月后不减少或不消失。病理检查示局灶性肺间质纤维化图3 A.CT平扫发现右上肺叶部分显示毛玻璃样密度结节，直径测量约17.64 mm，初步诊断为细支气管肺泡癌（BAC）可能，建议3个月随访观察。B.3个月后CT扫描图像显示GGN消失，证实为局灶性非特异性炎症嗜酸细胞性肺炎可由多种原因引起，其中单纯嗜酸细胞增多综合征及特发性嗜酸细胞增多症可表现为GGO结节，组织学上GGO反映了肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞浸润，其中心的实性成分符合嗜酸性细胞脓肿改变(图4)。图4患者男性，37岁。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个27 mm、含实性密度的毛玻璃样结节影（GGN），边缘模糊，边界不清。检查患者血液嗜酸性粒细胞升高；B.3周后复查CT，病变消失曲霉菌感染通常表现为中心实性伴周围GGO(CT晕征)。CT晕征代表了与梗死相关的肺泡出血。曲霉菌感染有多种类型，只有血管侵袭性曲霉菌病可表现为GGO的肺结节影(图5)。图5 A.经病理证实为曲霉菌病，边界不清的GGN。病变包括一些周边固体部分和少量的毛玻璃影；B.病理涂片可见曲霉菌落及肺泡内出血其他闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，为一种特发性病变，最常表现为双侧的GGO或实变，病变分布在支气管血管周围，可表现为单个/多个结节或肿块影，病变内可见空气支气管征。胸内的子宫内膜异位或月经综合征亦可在CT上表现为GGO结节影。大多数患者有妊娠或妇产科手术史，所有的症状和体征均因肺内有异位的子宫内膜组织所致。症状与月经密切相关有助于本病的诊断。此外，经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤，随即表现为GGO阴影(图6)。肺隐球菌感染也可以表现为孤立或多发的肺结节，伴或不伴周围GGO阴影。图6局灶性间质纤维化活检及肺损伤病因诊断之二：癌前病变非典型腺瘤样增生(AAH)多数发生在上叶，可单发或多发。CT主要表现为纯毛玻璃密度影(GGO)，通常病灶最大径≤0.5cm时，考虑为AAH(图7)。AAH一般为圆形或类圆形，边缘光滑，无实性成分，无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象，极个别案例发现大到1~2cm。图7患者女性，54岁。AAH。薄截面CT扫描脉窗显示左上肺叶一个7 mm纯毛玻璃结节。病理显示肺泡壁增厚，内衬可见单层的非典型立方样肺泡原位腺癌(AIS)新分类中的AIS，在CT上通常表现为最大径≤3cm的纯毛玻璃结节灶(图8)。病理上AIS为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、无血管或无胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。黏液AIS罕见，表现为一个单发实性结节。图8 A、B为某患者左肺上叶两幅连续的CT轴位图像，图B是随访6个月后。图A显示一非实性结节，包含几个微小泡沫样的实性密度；包括图B在内的其他层面都表现为非实结节。手术后病理证实为AIS。如果连续随访的CT图像显示病灶的实性密度随时间推移不断增加，则说明AISAB是浸润性的早期征兆微浸润腺癌癌((MIA)包括非黏液MIA和黏液MIA。非黏液MIA可能会出现一个小的固体成分，相应的区域间质浸润测量<5mm，所以可表现为部分实性的GGN或一个纯的GGN(图9);黏液MIA更加少见，但主要以实性结节为CT表现。图9患者女性，70岁。图A（轴向）及图B（通过右上肺叶冠状位）显示，主要表现为含有的固体成分中小于5 mm的GGN。病理证实为MIA浸润性腺癌鳞片状伏壁增长模式为主的浸润性腺癌通常表现为固体或部分实性结节，很少案例表现为纯GGN(图10);浸润性腺癌其余的亚型在CT上通常呈现固体或固体为主的结节，预后要明显差于鳞片状伏壁增长模式的浸润性腺癌，尤其是固体型和微乳头型。图10患者女性，70岁。表现为纯GGN的浸润性腺癌（鳞屑样生长为主）。图A~F为2005-2010年左下肺叶同一病变的CT轴位图像，病灶从最早的微薄的纯GGN逐年呈现大小和密度缓慢递增。最终手术切除证实为鳞屑样增长的浸润性腺癌（四）到底啥样的需要手术或立体定向放射治疗？答：以纯GGN表现为主，形态不规整，边界模糊，随访3个月内体积减小或消失，良性可能性大;GGN的数量与其良恶性评判无直接参考意义。对于持久性存在的GGN，主要参考其规模的大小与有无实性成分。相较于病变的大小，固体成分的含有是更重要的，纯GGO如果病灶内出现实体成分，即使病灶≤10mm，恶性程度增加，需要积极手术或立体定向放射治疗。

耳鸣是神经内科门诊经常遇见的症状之一。相信不少人有过耳鸣的经历，也相信有过耳鸣经历的人不会忘记耳鸣所带来的烦恼和痛苦。二十几年前，我还在门诊大楼5楼特需门诊坐诊。有一天，一位病人挂我的号给我看病。病人进到诊室，坐下便说：“医生，我耳鸣十多年了，每天晚上响个不停，像一个知了在耳边不停地叫，非常难受。我经朋友介绍来找您，朋友说您对治疗耳鸣很有经验，只要您治好我的耳鸣，我送一辆汽车给您！”我不知道他的朋友是如何介绍的，又是如何得知我“治疗耳鸣特别厉害”的。当时我并不回应他送车的话题，只是专心地给他做详细的神经系统检查，发现没有任何阳性体征。再看看他手上拿着的各种检查结果，所有结果都提示没有问题。知道这是一种“主观性的耳鸣”，身体并没有什么能查得出来的病变。我对他说：“耳鸣很多人都有，大多数是因为五官周围的炎症导致的短暂性的耳鸣，有些则像你一样，属于查不出什么病灶的主观性耳鸣。这种主观性耳鸣是没有什么办法能治愈的，当然，别说我不能治疗好，就是能治疗好，我也不能要你送什么车给我。”最后，我还是开一些药物给他服用，后来他还来找我几次，说耳鸣减轻了些，但还是存在。再后来，就再也没有见他来找我了。究竟什么是耳鸣？严格来说，耳鸣指的是在没有任何外界声源刺激的情况下，患者听到一种鸣响感，可以是发作性，也可以是持续性，在听觉传导通路上的任何刺激性病变都可以导致耳鸣的发生。神经系统疾病引起的耳鸣一般是高音调的，而外耳和中耳引起的耳鸣一般是低音调的（如低沉的隆隆声）。对于耳鸣，不管医生还是病人都不能大意，一定要做必要的检查排除客观性的耳鸣，比如听神经瘤引起的耳鸣。多数客观性的耳鸣是可以治愈的。主观性的耳鸣也可以通过服用一些药物使耳鸣的程度减轻，让病人的痛苦减轻些。但要治愈，确实很难。很多年前，我看到过一篇报道，是一位法国神经内科医生写的。这位医生专门研究耳鸣，他对经他诊治的耳鸣的病人进行磁共振检查，发现有大约三分之一的病人在听神经通路上存在有微型的血管瘤，这些微型的血管瘤对听神经造成刺激从而产生耳鸣。可惜的是，这仅仅是研究而已，还没有什么手段来进行对应的治疗。耳鸣很痛苦，耳鸣很烦恼，耳鸣不可怕。但有耳鸣时，记得及时找专科医生就诊。科普文章，仅供参考。如有问题，请到专科诊治并听从专科医生的意见和指引。

1、肺癌患者就诊时，需要准备哪些方面的资料？患者就诊所携带的资料主要包括四个方面：一是病理资料，如病理报告、切片等，最好还有生物标志物的检测报告，例如EGFR及ALK等；二是肺癌的分期资料，如影像学检查等；三是患者整体脏器功能的评估资料，如心功能、肝肾功能等；四是曾经的治疗经历，如用药方案，治疗效果等。2、为什么必须要进行病理检查？就诊时，患者必须携带哪些病理资料？肺癌的诊断首先需要的就是病理结果。有些人因为身体不舒服去拍片子，或者偶然体检发现肺里面有阴影。然而，就单纯从影像学来看，无法明确判断该阴影或肿物是否是肺癌。它有可能是结核，也有可能是炎症，还有可能是风湿免疫方面的疾病。为了明确这个阴影的良恶性，最根本的就是病理诊断结果。在临床实践中将良性疾病当恶性肿瘤治疗是不能接受的。获取病理的方式有很多，如通过手术切除获得病理标本，或通过支气管镜检查或CT引导下的穿刺取病理，还有可能是淋巴结切取活检，或痰液检查等。通常推荐先行非创伤性的检查，其次是创伤小的检查。最终，病理检查会生成一个病理报告，上面会有一系列的病理诊断结果。最起码的内容应该包括肿瘤是腺癌还是鳞癌，还是小细胞肺癌等。患者就诊时，一定要携带曾经的病理报告。对于当地诊断不太明确或存在疑虑的病例，最好能从当地医院病理科借出切片，来我院重新病理会诊。另外，就诊时，如果仅仅希望获得一个治疗方案，仍回当地治疗的患者，可不一定携带病理切片。但是，如果希望今后在医科院肿瘤医院治疗的患者，最好将切片借出来，携带切片就诊。有超过一半以上的肺腺癌患者存在驱动基因的改变，可以行靶向治疗。如果需要在我院行基因检测，可携带HE染色的片子一张及外院病理报告，同时需要4微米厚的白片15张，用于驱动基因的检测。3、肺癌的分期是什么意思？明确肺癌分期的检查资料主要包括哪些？肺癌的分期主要是了解肿瘤病变的范围，所受累的器官，有无颅内转移，有无骨转移，以及淋巴结受累情况等。不同的分期会直接影响到最佳治疗方式的选择。对于早期的肺癌，医生会建议手术切除，再根据术后的病理情况决定是否需要辅助治疗。而对于局部晚期或局部进展期的患者，例如ⅢA期的肺癌同时存在纵膈淋巴结转移，如果处理得好，接受了同步的化放疗，患者可以获得和手术相似的痊愈的治疗效果。确定肿瘤分期的资料主要是影像学检查结果，包括增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁等。有患者会疑问PET-CT是否需要？PET-CT是一个功能影像检查，对于肺癌治疗前的分期很重要，尤其是淋巴结的分期。但是，它存在一定的缺点：一是比较昂贵，医保往往不报销；二是，它对于非常小的肿瘤病变，或分化较好的肺癌显示不太好，同时对于部分不典型的结核、慢性炎症也不太容易鉴别。因此，对于肺癌的分期，最重要的检查是增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁，而PET-CT检查的适应人群需要严格掌握。需要说明的是PETCT不能代替脑核磁。检查脑核磁时需要增强。4、患者整体脏器功能的评估包括哪些检查？在治疗前，医生需要评估患者的整体脏器功能，看患者有没有伴随其他疾病，例如，有无做过心脏手术，有无糖尿病、高血压，肾脏功能是否正常，以及是否感染乙肝病毒，等等。一般而言，通过抽血、心电图、超声等检查即可对整体脏器功能进行较为全面的评估。5、对于在当地治疗过的患者，关于治疗经过，需要携带哪些资料？很多的患者在找我就诊前往往已经在当地接受过治疗了，此时，最好能把过去的情况进行一个简单的描述。因为，后面的治疗建议是建立在之前治疗的基础之上的，如果医生不了解以往的治疗经过，很难给出合适的治疗方案。一般而言，患者需要简单地描述以下几个方面：曾用什么治疗方案，用过什么药，治疗几个周期，治疗后有无评估，效果如何，不良反应如何等。应用某个治疗方案后的评估，是一件相当重要的事情。患者在治疗之后，会进行相应的检查，比如CT、抽血检查等，能反应当时治疗的真实情况，为进一步的治疗提供指导和建议。有些患者，可能怀疑当地医院的检查准确性，而把当地医院的检查资料丢弃，实为大忌。也就是说，在开始新的方案治疗之前，一定要对前一个方案进行疗效及安全性的评估，此次评估也同时成为新的方案开始之前的基线检查。因此，治疗过程中的一些检查资料都非常珍贵，患者一定要保存。再次就诊时，一定要携带这些资料。6、以上提到的检查是在当地医院做，还是来就诊时，在我们附属医院做？这个问题涉及到两种情况。如果患者来就诊时，只是希望询问治疗方案，之后还回当地医院进行治疗，可以在当地进行检查，携带当地检查的资料来就诊。如果患者希望后续的治疗来我们医院，那么，后续的检查最好在我们医院做，这样可以避免重复检查，方便评估。7、为了方便医生看诊，患者就诊时是不是需要将这些资料分类整理？有的患者就诊时，会抱着一大摞的资料，没有归类，没有整理。甚至有人会拿着以往住院时的每日结账单，而有些结账单上的药物是商品名，由于药物厂家众多，医生可能都不能迅速地了解患者具体应用的是哪种药物。遇到这种情况，医生就要花大量的时间给患者整理资料，从一大堆的资料中，寻找患者以往的治疗经历。之后，医生才能梳理思路给患者沟通后续的治疗方案。我曾经经历过花费40多分钟的时间为一位患者整理资料。然而，有些患者却会按照时间的先后顺序将治疗过程梳理的清清楚楚，甚至有些人还把各项化验做成一个曲线，让医生一目了然。对于这种情况，医生很快就能全面了解他以往的治疗过程以及目前的身体状况，继而就有较充裕的时间与患者沟通今后的治疗。因此，患者就诊时，最好能将以往的资料进行分类整理。按照以上所讲到的病理、分期、全身脏器功能、以往治疗经过等四个方面进行分类整理。为方便患者就诊，请参照下表准备肺癌患者就诊时，可按下方两个表格整理所需携带的资料。表1反应患者的基本情况，可在表内简单填写大致情况，同时携带检查资料；表2是患者以往的治疗经过，可简明扼要的填写以往的治疗方案、效果，以及为评估治疗效果所做的检查等。

一天天，一位女孩回来找我复诊。我翻看着她的就诊记录，从初次给我看病到现在，已经过去两个月了。她刚发病时，并不是找我看病的。说起来很不可思议，在医院的预约公众号里，任何一位不认识我的病人，在神经内科的专家栏目里是找不到我的名字的。一些多年前甚至十几年前曾经给我看过病的病人，想找我看病，却苦于没有途径，只能干着急。一位远在茂名的病人就遇到这样的情形，他十多年前因为中风而找我治疗，一直控制很好。一年多前再度反复，虽然经过多家医院的治疗，血压总是控制不好，病人也感觉到全身不适。他对我说，为了找到我，他动员了所有的力量，在发病近一年后才找到我。现在，用他的话说，恢复很好，控制很好，感觉很好。说回这位女孩。她的初诊是给医院的一位教授看的，当这位教授听她说反复摔倒，并有短暂的意识丧失，便马上给女孩开出头部磁共振和动态脑电图检查。所有这些检查的结果都是正常的，但教授还是给她下了一个“癫痫”的诊断。当然，我不能因为这个诊断而说这位教授的不是。毕竟，癫痫诊断的“黄金”指标是病人或者亲历者描述的发作经过，然后由医生根据自己的经验和知识进行判断。女孩按照这位教授的意思，吃了一段时间的药。发作不仅没有停止，似乎还有加重的趋势。更让女孩不能接受的是，她感到吃这种药令她十分难受。于是，她便自行停止了服药。因为发作不止，女孩选择继续就诊。当然，这一次，她换了一位教授。这位教授显然是陷入了前一位教授的诊断中，在自己的脑海中形成定势思维。他认为，女孩发作无法控制，是因为没有按时服药所致。既然女孩说服用这种药不舒服，他干脆给她换成另外一种抗癫痫药物。吃了换过的药，女孩发作更加频繁了。用她的话说，吃这种药令她感到头晕，更容易摔倒。二楼的一位分诊护士听女孩诉说完后，对她说，要不，你到九楼找许教授给你看看吧，在这方面，许教授还是很有经验的。抱着一丝丝的希望，女孩在母亲的带领下，到九楼找到了我。刚好那天有一位病人退号（这个我在系统里是可以看到的），我便将这个号让给了她。不管她前面给过多少医生看，在我面前，她就是一个初诊的病人。对于初诊病人，详细的病史询问和体格检查是必不可少的，而且也是花费我最多时间的。对于这种年轻瘦弱的女孩，出现发作性晕倒的症状，我是高度警惕而且特别小心的。毕竟，一旦做出“癫痫”的诊断，病人将面临起码2年以上的不间断服药。所以，下这个诊断需要十分谨慎。我反复问女孩，她的摔倒的经历。她讲述的与陪她来的她的母亲讲述的是一致的。每次发作都是“刻板”的：在厕所蹲久后，站起来时，感觉眼前发黑，然后倒在地上。所幸的是，这么多次发作，她都没有受到大的伤害。我再给她检查血压，80/45mmHg。如果遇上体位的突然改变，特别是从卧位、蹲位、坐位突然站立起来，血压再低一点，很容易造成脑部短暂的供血不足而昏倒。我花了很多时间，详细告诉女孩，如何注意日常生活中体位改变时的处理方式；如何注意适当的运动；如何注意保持健康的饮食和作息习惯。最后，我告诉她，我并不认为她是癫痫，让她严格按照我说的去做，定期回来复诊一段时间。昨天是复诊的时间。从第一次给我看到昨天，两个多月过去了，再也没有晕倒发作。因为注意休息和饮食，整个人的身体看起来也好了一点。她说她下周要回校了，我便开了一些调节植物神经功能的药物给她。尽管昨天她是复诊，我还是花了不少时间给她。是因为我担心她故态复萌，好了疮疤忘了痛。从她的反应看，我相信，我的话她是听进去了。我从来不会对我的同行们炫耀，我一个上午能看八十个病人还准时下班。我更在乎的，是病人经过我的诊治是否能好起来。当然，对于一些不能治疗的疾病，我也是没有办法的。我前段时间看了一例“渐冻人”，我很明确告诉病人的儿子，我是没有办法治疗的。

今天，门诊遇到一位老患者，因为小孩反复流涕、咳嗽而就诊。就诊之余，她问：医生，我在某医院就诊，医生开了“安乃近”“炎琥宁”和“地塞米松”，我是否应该使用呢？我如实交流了观点。她告诉我她是“卓正医疗”的客户，难怪这麽高的认知。那一刻，我仿佛接受了一次“考试”，幸好自己一直没有放下学习，否则今天就丢脸了。呵呵！每次门诊都需要花不少时间科普一些家长：普通上呼吸道感染不需要过度医疗！还是有成效的，上一次门诊见到一位半年不见的家长，我开玩笑问：好久不见了！她也很高兴说，自从不要求输液治疗“感冒”后，小孩身体好多了！嗯嗯！如果多一些这样的家长，多一些科普，医生、家长和小孩都会轻松一些。所以，她是我今天遇到的最美丽的妈妈！附：安乃近由于其副作用，已经被禁用，其退热作用并不由于布洛芬等退热药。炎琥宁等中成药已经被不少三家医院停用。地塞米松不建议用于退热，不适用于轻症患者。

 一天，一位患者的母亲发微信问我，说女儿怀孕了，怕不怕。   这是一位癫痫的患者，上次来找我看病的时候，我已经将这个问题说得很清楚了。   关于这种疾病，关于女性患者服药期间能不能怀孕，怀孕的风险大不大，风险在什么地方，要注意什么情况，我都说的十分清晰明白。   对于这种常见病，这种常见的情况，我从来都是很耐心去解释和说明的。毕竟，这里面关系到两条生命的健康与安全。   可是，我一直遇到一些这样的人，他们为了提问题而提问题，至于我怎么回答问题，他们从来不关心，似乎问题问完了，事情也就完成了，我的回答也就不再重要了。   癫痫是神经系统疾病中发病率和患病率极高的一种疾病，仅次于中风。所以，在临床上，这样的问题经常遇到，所以，我才花心思写了几篇关于《抗癫痫药物副作用》的文章。在临床上，对于药物的安全性，一般而言，药物被分成A、B、C、D、E五个等级。A级的药物孕妇可以吃，B级的药物孕妇需要在医生指导下服用，C级以下的药物，原则上不主张孕妇服用。目前市面上所有的抗癫痫药物，都属于C级或者以下的药物，从理论上讲，是不建议孕妇服用的。当然，关于这样的结论，都是从动物实验结果上得出的。从伦理学的角度而言，任何一个国家，都不可能在病人身上进行药物试验。因为癫痫的病人很多，女性癫痫病人也很多。不少患有癫痫的女性甘愿冒所有的风险，也要去完一个做妈妈的梦。所以，临床上经常看见一些女性癫痫的患者一边服药，一边怀孕。这种“拼命怀孕”的情况，我见过不少，我所见过的病人，生产出来的小孩，都是正常的，也许，不正常的小孩，她们不会告诉我吧。国际上曾经有一个大规模、多中心、全球性的研究，针对的正是这样的女性癫痫。最终的结果分析表明，这些癫痫患者，一边服药，一边怀孕，据统计，他们生产出来的孩子，畸形的发生率与同时期正常女性生产的孩子畸形的发生率是基本一致的，其差别没有统计学上的意义。不过，因为只有一个研究，说明不了什么问题，也起不了指导性的作用。在临床上，如果还没有怀孕的、正在吃药的女性，我还是不建议在服药期间怀孕甚至生产的。而对一些在充分了解风险后，仍然决定甚至已经怀孕的女性，我都会对她们进行怀孕前，怀孕中和生产过程需要注意的事项进行指导。当然，产科也会密切跟进，定期对胎儿进行检测。以目前仪器设备的先进程度，一旦有问题，基本可以及早发现，当然，一些遗传性的问题，很难发现，除非，男女双方在准备要小孩前，一起去做基因检测，尽管基因检测也不能保证万无一失，起码上多一把“安全锁”。

1. 什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是指在甲状腺腺体内的肿块，是甲状腺疾病最常见的表现形式。可由多种病因引起，如碘的过少或过多摄入、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等都可以导致甲状腺结节的产生。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。 2. 为什么甲状腺结节的发病率逐年升高？ 这与现代生活方式、夜生活增多、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时也与彩超分辨率越来越高有很大关系，因为超声下 2-3mm 的病变都能看到了。 3.甲状腺结节恶变率高吗？如何判定良恶性？ 临床中只有 5% ~15% 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的良恶性的鉴定在临床主要看彩超结果，根据彩超结果上结节是否有砂砾状钙化、界限是否清楚、周围血流是否丰富来判断。一般来讲，如果彩超报告单上出现以下描述: 单一结节、结节内有砂砾样钙化、结节的 BIRADS 血流分级大于 Ⅳ 级，符合上述一条就高度怀疑恶性结节了。反之， 甲状腺结节在彩超上没有上述几条表现，一般都是良性的，但还是要半年左右复查甲状腺彩超。另外强调一点，结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上 3 mm ~ 4 mm 的甲状腺癌也不少见。 结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。 4. 颈部增粗的原因都是甲状腺结节吗？ 颈部增粗的原因很多，肥胖、局部炎症导致淋巴结肿大、青春期甲状腺代偿性增大、甲状舌骨囊肿、皮下纤维瘤、脂肪瘤等都可以导致颈部增粗。真正的甲状腺结节，一般体积较小，只有直径大于 1.0 cm，且体型较瘦的人才有明显表现，大部分人还需到医院查甲状腺彩超，以协助明确颈部增粗是否是由于甲状腺引起。 5. 筛查甲状腺结节什么设备最准确？ 彩超检查最准确。99.9% 以上的结节都可以被彩超发现，前提是你得到正规医院去检查。CT 可以做，但不作为首选。普通的 X 光片，无法明确甲状腺的情况，但是可以判断甲状腺周围的器官，如气管等有没有受压移位，是甲状腺手术前必要的检查。

上周，一位病人从几百公里外到湛江找我看病。病人是一名五十多岁的女性，据病人说，她先出现左侧耳后部的疼痛，刚开始时，疼痛并不剧烈，还可以忍受。慢慢地，这疼痛变得越来越剧烈，而且，疼痛的范围逐渐扩大。用她的话说，感觉这疼痛有点“古怪”。在当地医院反复就诊，医生的诊断是“长在耳后部的过腰蛇”，也就是医学上说的带状疱疹。经过治疗，曾经有过几天的好转，随后，疼痛再度加剧，并放射到左侧上肢，再后来，连左侧下肢也受累。最令她感到难受的是，除了这疼痛外，还有发作性的、剧烈的“抽痛”，这种“抽痛”，比原来的疼痛要难受千百倍，每次发作，她都忍不住大声呼叫和呻吟。眼看治疗不仅没效，还有继续加重的趋势。她找到了她的老乡，我们医院的一位主任。这位主任很客气，提前打电话给我，问我能不能加一个号为她看一看。巧的是，主任打电话给我之前，有一位病人向我退了他原来要求我加的号。于是，我毫不犹豫地答应了。问完病史，我心中已经否定了“过腰蛇”的诊断，而是指向另外一个疾病。但在下诊断前，我还是为她做了详细的神经系统检查。以我坐门诊的经验，只要病人躺在诊查床上，我花在这个病人的时间，绝对不会少于一小时。因为，一整套的神经系统检查，本身就需要花费很长时间。更何况，如果想找到支持自己诊断的证据，花费的时间会更长。通过检查，病人的阳性体征一个一个的被我查了出来，也将疾病的定位指向得更加清晰。当然，我对定性诊断，也就是具体疾病的诊断，早已心中有数。我详细写完门诊病历，叮嘱她到收费处交钱，然后到一楼磁共振室做检查。并告诉他，一旦有结果，马上拿给我看。在这里，我要赞一赞我们磁共振检查科的同事们。他们很快为病人安排做检查，下午4点多便发出报告。这样的速度，比以前可是快了很多很多了。第二天，当病人拿着检查结果走进我的诊室，我将磁共振的照片放在读片灯上，一眼便看见病灶所在的位置。这个位置，与我体查的判断是完全一致的。这是一种并不常见的神经系统自身免疫性疾病：多发性硬化（脊髓型）。本来是想将她收住院的，可是，联系了病房，说没有床，我只好开了两周的药给她，并叮嘱她服药期间的注意事项。在为她诊治过程中，有一个插曲不得不说。当我和病人的丈夫搀扶病人躺在诊床上时，病人出现一次剧烈的、波及左上下肢的疼痛，病人也忍不住呻吟起来，过程持续大约二十几秒。我目睹了她发作的全过程，对于这种发作，我是见过不少的，属于一种典型的“痛性痉挛”发作。因为目睹了她的发作，在开出检查单后，我还开了一点药给她，告诉她如何吃。当她第二天来找我看病时，她告诉我，吃了我开的药，昨晚睡得很安稳，疼痛基本消失了。一个疾病的治疗是否有效，前提是必须有正确的诊断。如果这个病人继续按照“过腰蛇”进行治疗，无异于南辕北辙。是的，必须先将疾病搞清楚，才能治病。道理很简单，但要做到，不容易。

2015年12月，美国第39届总统吉米·卡特在接受放疗和免疫抗癌新药KEYTRUDA（PD-1抑制剂）治疗后发表声明说，医生在给他做完最近一次脑MRI后，没有发现此前在他大脑中出现的黑色素瘤或新的癌细胞。由此，PD-1抑制剂被民间称为“治愈总统的抗体”，这成功引起了PD-1免疫疗法在全世界范围的广泛关注。PD-1抗体是近年来肿瘤免疫治疗的最大热点。PD-1/PD-L1抗体属于免疫检查点阻断药物。通俗一点讲，PD-1抗体就是让肿瘤细胞把拿在手中的武器乖乖放下，然后接受来自身体内免疫细胞的攻击。这一过程说起来简单，实际是恢复了肿瘤细胞被体内自身免疫系统识别、杀伤的作用。与老百姓说说的吃某白金提高免疫力相差太多，也不是吃点中成药“提高免疫力”就能做到的。目前主要的PD-1/PD-L1抗体有五种已经审批上市了，今天介绍的是国内患者最常用的三种。包括最早上市的O药（Opdivo，纳武单抗），其次上市的K药（keytruda，派姆单抗）和T药（Tecentriq，阿特珠单抗）。O药和K药目前针对发生转移的黑色素瘤、肝癌、肺癌、消化道肿瘤、妇科肿瘤、软组织肉瘤等。在临床治疗过程中，医生经常会被问到，有没有针对恶性肿瘤的特效药物呢，也就是所谓的神药，那么PD-1又是不是真的神药呢？只有弄清楚其中的原理，才能理性的作出正确的选择。支持它神药身份的原因如下：1.适合各种类型的恶性肿瘤。目前的临床试验表明PD-1抗体在各个类型的肿瘤中都有一定的效果，也就是一药可治多病。2.肿瘤患者一旦起效，可持续时间较长。相对于传统的治疗方案，化疗、放疗、靶向治疗，免疫治疗在体内维持的时间较长。3.副作用小，患者接受程度好。很多晚期肿瘤，传统治疗手段无法带来获益的时候，很多的人都会把pd1抗体当作最后的希望。既能杀灭肿瘤，又不会让病人太“遭罪”，这样的选择在当今注重生命尊严的时代，越来越受推崇。基于以上三点，再加上美国前总统卡特的转移性黑色素瘤被PD-1抗体治愈，这样的大新闻，给PD-1披上了神药的外衣。但是，神药背后PD-1治疗中仍然有很多问题要引起重视。1非选择性患者有效率不高，目前在黑色素瘤和非小细胞肺癌患者起效率在2030%左右，相比于传统治疗这并不是一个很高的起效率。这就给科学家出了很大的难题，目前无法区分哪些患者能从治疗中获益。目前可能预测该药有效率的指标是，肿瘤PD-L1表达水平、肿瘤突变负荷（TMB），但仍未定论。2.起效慢。PD-1抗体中位起效时间是12周。对80%可能无效患者而言，如果等到PD-1抗体治疗后12周或更长时间才调整治疗方案，有可能贻误治疗。3.进口药物费用昂贵。国产药物还在临床试验中。免疫药O药K药T药药品名称Opdivo（纳武单抗）Keytruda（帕姆单抗）Tecentriq（阿特珠单抗）生产商施贵宝默沙东罗氏作用靶点PD-1PD-1PD-L1适应症(1)头颈部鳞状细胞癌(2)霍奇金淋巴瘤(3)晚期黑色素瘤(4)非小细胞肺癌(5)膀胱癌(6)结直肠癌(7)肾癌(8)肝癌(1)恶性黑色素瘤(2)非小细胞肺癌(3)经典型霍奇金淋巴瘤(4)头颈部鳞状细胞癌(5)d-mmr突变或MSI-H恶性肿瘤(1) 非小细胞肺癌(2) 尿路上皮癌使用周期2周一次3周一次3周一次使用剂量3mg/kg或者240mg2mg/kg或者200mg1200mg滴注时间60分钟30分钟60分钟剂型规格溶液40mg/4ml；100mg/10ml溶液100mg/4ml；粉剂50mg/瓶溶液1200mg/20ml