袁林医生的科普号

PCL止点撕脱骨折的诊疗与术后功能锻炼【前言】后交叉韧带（posteriorcruciateligament，PCL）是膝关节内最强韧的韧带，是稳定膝关节的重要结构之一，在维持膝关节前后向和旋转稳定中起不可替代的作用。外伤可致PCL损伤，约70%的PCL损伤为PCL胫骨止点撕脱骨折，其可导致患者膝关节后向和旋转不稳定，从而加速膝关节退变，易引发膝关节功能障碍等后遗症。【解剖】PCL起自股骨内侧髁的外侧面，向后外下方走行，止于胫骨髁间棘后部。大体形态上，PCL两端粗大，中间细小，这种结构与其功能相适应。股骨、胫骨附着处相对较宽，纤维分散，使附着区面积增加，附着更加牢固；其中间细小，更有利于适应股骨髁间窝狭小的空间，可避免与前交叉韧带或关节内其他结构发生撞击、摩擦。其纤维束在屈膝过程中依次紧张与松弛，纤维束间无明显界限。在无应力条件下进行屈伸活动时，PCL中的纤维束均松弛，仅在过伸与过屈时有部分纤维束明显紧张。在胫骨后向应力条件下进行屈伸活动时，不同屈膝角度下PCL均有不同的纤维束紧张，既可防止胫骨后向移位，又可防止膝关节过度内翻、外翻和过度旋转，是膝关节保持后向稳定性的主要稳定结构，其作用可达90%。由于胫骨平台后侧PCL止点处骨皮质较薄，部分撕脱骨折为粉碎性骨折或骨折块较小。PCL胫骨止点撕脱骨折可破坏PCL的结构，使其失去正常张力，导致膝关节后向和旋转均不稳定，且由于PCL的牵拉作用，其止点骨折块可进入髁间窝，导致撞击；部分游离骨折块可能进入膝关节腔，形成游离体，磨损半月板和关节面，加速膝关节退变；部分患者可能出现膝关节卡锁症状，影响膝关节活动，对患者的膝关节功能及日常生活造成严重影响。部分早期保守治疗的患者后期也因骨性关节炎、关节不稳等仍需行手术治疗。【病因】多由创伤引起主要分为三类：（1）“仪表板损伤”：即在膝关节屈曲情况下，由前向后的力量作用于胫骨近端，导致胫骨近端明显后移，从而损伤PCL；（2）膝关节过伸损伤：多见于运动中胫骨膝关节直接撞击。（3）运动中摔倒扭伤：胫骨平台后侧多为松质骨，抗张力性能较差。PCL撕脱骨折的发生率较之PCL实质部断裂更为常见，其约占PCL损伤的70%，这与前交叉韧带恰好相反。【分级】根据PCL胫骨端撕脱骨折的骨块移位程度，Meyers和McKeever分型分为III型，I型：无移位骨折；II型：骨折块呈合页状，有软组织铰链于一侧相连。ⅡI型：完全移位性骨折。Ⅰ型骨折可采取保守治疗，Ⅱ型及Ⅲ型骨折往往需要手术治疗。【检查】随着CT和磁共振成像的普及应用，PCL胫骨止点撕脱骨折的漏诊越来越少。【治疗】PCL胫骨止点撕脱骨折临床治疗方法可分为两类：非手术治疗与手术治疗。保守治疗PCL胫骨止点撕脱骨折为关节内骨折，骨折复位要求较高，大多数患者需接受手术治疗；传统治疗方法以石膏固定等非手术治疗为主。有学者认为若PCL胫骨止点撕脱骨折移位不超过3mm、膝关节后抽屉试验无明显阳性，可采取石膏固定于膝关节功能位4～6周后，给予积极患肢功能锻炼；另有学者认为骨折移位<5mm、抽屉试验直向位移<10mm的患者也可进行非手术治疗，如骨折移位>5mm、抽屉试验直向位移>10mm，应给予手术治疗。手术治疗目前，PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗方法已由传统非手术治疗转为积极的手术治疗。手术方式主要有切开复位固定、关节镜下复位固定和关节镜下PCL重建三大类。【切开复位】切开复位固定术是PCL胫骨止点撕脱骨折较为经典的手术方式。随着内固定材料的发展和手术技术的进步，现已演化出多种入路和固定方式。其中，腘窝“S”形手术入路最为经典，该入路可充分暴露骨折部位，利于骨折复位和固定；但该手术方式损伤较大，腘窝部神经血管易受损，且术后患者易出现脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘连等并发症。1990年Burks等首次提出一种简化的后入路，该入路采取腘窝皮肤横纹倒“L”形切口，通过肌间隙暴露膝关节囊及骨折部位，损伤较小。该方法既能充分暴露骨折，也可保护好腘窝内神经血管，已逐渐成为PCL撕脱骨折的标准入路。另有学者采用后内侧改良小“S”入路，研究提示该入路损伤小，在保护好神经血管的同时也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性坏死。【关节镜下复位固定术】近年来，越来越多的学者开始采用关节镜下手术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折。在手术方法上，缝线固定主要有单隧道、双隧道、“Y”形隧道等方法。双隧道骨桥技术目前应用较为广泛，操作技术相对简单，但需使用1枚外排锚钉进行缝线末端的加压以确保骨折块固定牢固。“Y”形隧道类似于双隧道技术，但入口端隧道相对较大，操作技术难度稍有增加。单隧道技术则较为复杂，需配合外排锚钉或悬吊钢板使用，费用偏高。对儿童PCL胫骨撕脱骨折则可采用高强度缝线进行缝合而无需螺钉等固定，也可取得良好的疗效。也有学者对成年患者亦采取关节镜监视下高强度缝线缝合固定，配合术后规范的肢体康复及功能锻炼等，患者关节活动恢复正常，无关节僵硬、关节不稳及关节肿胀发生，膝关节功能良好。【关节镜下PCL重建术】PCL胫骨止点撕脱骨折易于漏诊，部分患者在确诊时已为陈旧性骨折。对部分骨折移位明显者，PCL挛缩及骨折块骨质吸收导致骨折复位固定困难。因此，通常不建议复位固定，而是行PCL重建手术治疗。此外，合并前交叉韧带或膝关节脱位等多发韧带损伤者，亦建议行PCL重建术治疗。诸多研究提示，PCL重建可有效恢复患者的生活及运动能力，临床疗效良好。传统的开放性手术治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折，往往需要较大的手术切口，这意味着更多的组织分离、更长的手术时间以及术后相对缓慢的恢复过程。患者不仅要承受较大的手术创伤所带来的疼痛，还面临着伤口感染、关节粘连等诸多并发症的风险，且术后留下的疤痕也可能给患者带来心理上的负担。而关节镜手术只需在膝关节周围做几个微小的切口，通常每个切口的长度仅在0.5-1cm左右。关节镜手术以其微创、精准、高效、恢复快等诸多优势，成为了后交叉韧带止点撕脱性骨折治疗的理想选择。【功能康复】（1）踝泵功能锻炼坐姿或仰卧位，往复进行背屈-跖屈动作，全天尽可能的多的进行踝泵练习，保持良好的血液循环。 （2）直腿抬高患者仰卧位，收缩股四头肌，保持膝关节伸直，同时将下肢抬高离开床面。保持在45度1～2秒，随后缓慢下落，每组10次，每天3组。（训练过程中保持整个腰部紧贴床面，不能出现酸痛感） （3）侧方直腿抬高侧卧位，保持身体成一条直线；患侧勾脚踝腿伸直，吸气放松，呼气缓慢将腿向上抬至最高并维持3秒，感受臀部外侧收缩发力；10次/组，3组/天。（训练过程中保持腰部肌群没有代偿，不能出现酸痛感。） 间断冰敷：可有效减轻膝关节疼痛、肿胀；术后48-72小时是内切口最容易发生出血的阶段，每次冰敷时间为15～20分钟，每隔2～3小时可进行1次冰敷，如果发热、肿胀、疼痛等症状明显，可每隔1～2小时冰敷1次。抬高患肢； 支具及拐杖使用时间：建议术后支具先伸直位固定2周（小腿近端后方使用棉垫垫高）。2周后更换卡盘式支具固定至术后2个月：2-6周支具每天佩戴（一定绑紧），且包括睡觉时也需要佩戴支具，不负重锻炼时支具度数调到90°，锻炼完成时支具调回0°；6周后逐渐负重行走时支具可逐步调成30°-60°-90°，且睡眠时可除去支具。8周后支具0-120°，除行走时，其余时间可去除支具；扶拐需8-10周。负重要求：术后拔除引流即可下地（此时是佩戴伸直位的支具下地），要求脚尖轻度着地（但不负重），行走脚离开地面反而增加对韧带拉力，是有害的，必须扶拐！术后行走是为了方便生活，并减少深静脉血栓等风险，但绝不可过多行走，因会致关节积液增多，影响愈合！4周后可逐步负重（踩地力量10kg内），6-8周可逐渐增加负重（15-30kg），至10-12周可完全负重，并逐步练习弃拐。半年内禁止深蹲。屈曲锻炼：术后第7天起开始进行膝关节非负重持续被动活动训练，活动角度从10°~30°开始，每次增加5°~10°，1周后调整为31°~50°，2-3周调整为51~90°4-6周后调整为91°~119°，6周后调整>120°训练时间60~90min/次，1次/d。（部分图片为网络图片，侵删）        

【前言】半月板损伤多见于青壮年，男性多于女性。多见于球类运动员及重体力劳动者如矿工、搬运工等。研究数据显示：21～30岁多有明确的外伤史，多由剧烈运动损伤所致，31～40岁年龄段中患者多无明确的外伤史或者有轻微的外伤，多为慢性损伤。男性患者较多，与男性多从事体力及体育运动和意外损伤有关。【解剖】半月板部分为纤维组织，部分为软骨样组织内侧半月板为C形，与外周关节囊相连，其损伤多为慢性损伤外侧半月板为O形，其损伤多为急性损伤在腘肌腱裂孔处外侧半月板与关节囊没有连接  【血运分区】红区：有血管区，距半月板滑膜3mm，愈合能力好红-白区：距半月板滑膜3~5mm，愈合能力一般白区：无血管区，距半月板滑膜5mm以上，愈合能力差关节囊缘1/3主要靠血供营养；余2/3主要靠关节滑液营养 【功能】缓冲震荡、减少压力、稳定关节、润滑营养【预防】1运动前要充分做好准备活动，将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。2加强股四头肌的力量练习，增加稳定性。3避免在疲劳状态下进行剧烈运动，以免因活动协调性差而引起半月板损伤。4运动时佩戴护具防止运动中的意外损伤。5日常生活中，要有预见意外发生的可能性，充分利用身边的工具帮助降低半月板意外损伤。如上下公车或上下楼的时候，不要过于匆忙，可借助扶手帮助稳定身体再迈步走，有职业习惯的人，最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。【损伤机制】1非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时2接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转3过劳伤研磨力量是导致半月板损伤的主要原因。常见损伤动作：膝关节屈曲加旋转动作。4损伤类型：O'Connor分类——纵行撕裂、水平撕裂、斜行撕裂、放射状撕裂以及变异型撕裂（瓣状撕裂、复合撕裂和退变撕裂），桶柄状撕裂是一种较大范围的纵行撕裂。 A.完全性纵裂;B.桶柄样撕裂;C移位的桶柄样撕裂;D.鹦鹉嘴样撕裂;E.瓣状裂;F.移位的瓣状裂;G.放射状裂;H.双瓣状裂;1.不全纵裂【临床表现】1.急性损伤：有明确外伤史，常有明显诱因如剧烈运动或重体力劳动后突然损伤2.慢性损伤：无明确外伤史膝关节疼痛：行走时明显，休息后减轻；膝关节弹响：活动时会听到“卡塔声”，甚至出现关节不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再次听到“卡塔声”后，关节方可伸直。上下楼梯打软腿；伸直或下蹲时出现膝关节疼痛【诊断】通过外伤病史，专科查体如McMurray试验、研磨试验，核磁共振成像（MRI）可以对半月板损伤进行明确诊断。MRI是迄今为止诊断半月板损伤、韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达90%-98%。关节镜检查：金标准。【治疗】患者症状不重，疼痛较轻，肿胀不明显的轻微半月板损伤，不影响膝关节功能，一般可自行愈合。患者症状明显，疼痛严重，肿胀明显，日常活动受限，提示半月板撕裂较重，有关节内出血可能。若听之任之，常有关节疼痛，活动时有弹响，甚至出现关节交锁，长此以往，患者膝关节会提前退化，出现膝关节内游离体形成、骨赘形成、关节畸形等骨关节炎表现，严重影响患者的日常生活。因此，建议半月板损伤后及早治疗。膝关节镜下手术治疗具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点，同时还可很好地探查膝关节各部分，了解是否伴有关节软骨、韧带损伤等复合伤，以便一并治疗。是目前治疗半月板损伤的最佳手术方式。【术后康复】半月板体部、前、后角损伤缝合术后4周内患肢皆不负重且术后1周内不进行屈曲练习，4周内被动屈曲练习在0-90度内，4周内不进行主动屈曲练习。【第一阶段】术后1天-4周（保护期）一术后当天及术后第1天（1）抬高患肢、间断冰敷：可有效减轻膝关节疼痛、肿胀；术后48-72小时内是切口最容易发生出血的阶段，每次冰敷时间为15～20分钟，每隔2～3小时可进行1次冰敷，如果发热、肿胀、疼痛等症状明显，可每隔1～2小时冰敷1次。 （1）踝泵功能锻炼坐姿或仰卧位，往复进行背屈-跖屈动作，全天尽可能的多的进行踝泵练习，保持良好的血液循环。（大于500次/每日）  （2）股四头肌等长练习大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） （3）压毛巾训练仰卧位，在患侧膝关节下方垫毛巾卷，吸气放松，呼气时向下压毛巾卷并维持5秒；20次/组，3组/天。 二术后第2天-1周（1）继续上述力量练习（2）直腿抬高练习患者仰卧位，收缩股四头肌，保持膝关节伸直，同时将下肢抬高离开床面。保持在45度1～2秒，随后缓慢下落，每组10次，每天3组。（训练过程中保持整个腰部紧贴床面，不能出现酸痛感） （3）侧抬腿练习侧卧位，保持身体成一条直线；患侧勾脚踝腿伸直，吸气放松，呼气缓慢将腿向上抬至最高并维持3秒，感受臀部外侧收缩发力；10次/组，3组/天。（训练过程中保持腰部肌群没有代偿，不能出现酸痛感。） （4）后抬腿练习俯卧位，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，10次/组，3组/日，组间休息30秒。 拄拐下地活动，支具伸直位0度固定，前、后角缝合患肢可轻微负重，体部缝合则患肢不可负重。三术后1周-2周2关节活动度的练习（1）仰卧足跟滑动：患者仰卧位，使用对侧腿或毛巾辅助膝关节屈曲；微痛状态下保持最大屈曲位，感觉到紧绷或拉伸维持5秒；然后膝关节伸直再重复动作，目标是在2周内膝关节屈曲角度达到70度；3次/天。 （2）被动屈膝训练：坐位垂腿训练，坚持5分钟/次，1次/日。 （3）伸膝练习去除支具，于足跟处垫枕，使患腿腘窝处完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸直，3次/天。（非常重要，防止跛行）  四术后2-4周1继续上述力量练习2每周被动屈膝角度增加15°左右（术后一周60°、二周75°、三周90°）术后4周达到的目标1被动屈膝至100°2开始主动屈膝3开始练习旋转小腿，范围至刚刚自然停止为止4开始部分负重，负荷大约为体重的三分之一至二分之一 【第二阶段】恢复负重期——术后5-7周此期不得过多行走，否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1.术后6周，患肢负重逐渐增加，术后八周可完全负重；负重及平衡练习——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐过渡至单腿完全负重站立，5分/次，2-3次/日。2. 术后5－7周，继续进行膝关节被动屈曲练习，每周10度进展，但被动活动角度维持在120°；3. 屈膝30°半蹲：2分/次，休息5秒，连续10次为1组，2-3次/日。 【第三阶段】恢复活动期——术后8-12周1.术后八周患肢可完全负重；2.术后八周可被动屈膝超过120°，并可自行主动膝关节活动练习；3.可开始“勾腿”练习。以加强大腿后群肌力。应静力练习，屈至无痛角度保持10—15秒，10次/组，4组/日。4.可开始前后、侧向跨步练习。20次/组，4组/日。【第四阶段】恢复运动期——3个月后通过测试，患肢肌力达健侧85%以上，运动中无痛，无明显肿胀，则可完全恢复运动。【常见问题】1术后多久拆线？一般术后10天。2术后多久可以下床？下床需要拄拐么？术后第2-3天无其他不适，即可下床活动。但术后4周内，需拄拐使患侧下床活动时仅足尖触地。同时佩戴下肢外固定活动支具于伸直位固定保护。3术后多久可以蹲厕？一般在术后3个月内避免下蹲屈膝超过90度，建议使用马桶或坐便器如厕。4术后多久可以恢复体育活动？一般需在术后康复至少3个月的时间，才开始尝试跑步等体育活动，但恢复时间会有个体差异，具体需门诊复查后再进行体育活动。 （部分图片为网络图片，侵删）        

【前言】痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU）沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。2018年的数据显示我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，且呈显著年轻化趋势；痛风患病率约为1%～3%，并呈逐年上升趋势。【病名】痛风之名有两层含义：一、是疼痛剧烈，风吹即痛；二、疼痛如风，发作快，缓解也快；但疼痛症状的持续时间是相对的，大部分急性发作时疼痛两三天就能好转，但也有些严重的、病程较长的慢性痛风患者，关节周围已经存在痛风石，甚至有一定程度的骨破坏，疼痛持续时间就较长。【病因】●遗传因素：研究发现，痛风有一定的遗传倾向。有痛风家族史的人，患病的风险会相对较高；●年龄和性别：一般来说，男性比女性更容易患上痛风，而中老年人患病的几率也较高。这可能与男性激素、生理机能的变化以及肾功能的衰退有关；●生活习惯：长期熬夜、饮酒、高糖高脂饮食等不良生活习惯，都可能增加患病的风险；●其他疾病：如高血压、糖尿病、高血脂等慢性病，以及肥胖症、心脏病等心血管疾病，都可能增加痛风的发病风险。【分期】传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。2018年欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和临床期（即痛风期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风石病变期）。1.急性发作期：典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节亦可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，亦可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。2.发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。3.慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。【并发症和伴发疾病】1肾脏病变2代谢综合征3心血管疾病4神经系统疾病【诊断】1977年美国风湿病学会制订的痛风分类标准：满足下述第1条、第2条或第3条中任意一条即可诊断为痛风。（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶；（2）化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；（3）符合下述标准中的6条或6条以上：①急性关节炎发作＞1次；②炎症反应在1d内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（X线片证实）；11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线片证实）；12关节炎发作时关节液微生物培养阴性。2018年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断痛风（表1）：第一步，关节滑液或痛风石抽吸物中发现MSU晶体。如果第一步不可行，第二步通过临床诊断（建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上），满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异性表现）：足部（特别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，关节快速开始的剧烈疼痛和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在相关的心血管疾病和高尿酸血症。第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实MSU晶体时，建议寻找晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。【治疗方案及原则】（一）非药物治疗：总体原则是生活方式的管理首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆（high-fructosecornsyrup，HFCS）的饮料亦会导致血尿酸升高，应限制饮用。无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维生素C制剂，并且需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。（二）降尿酸药物治疗1.降尿酸治疗的指征：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项：年龄＜40岁、血尿酸＞480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）＜90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；应立即开始降尿酸治疗［5,6］。2020年美国风湿病学会痛风管理指南对降尿酸治疗的指征按照不同推荐强度提出了建议，强烈推荐［7］：具有下述任意一种情况的痛风患者开始行降尿酸治疗：皮下痛风石≥1个，有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害，或痛风频繁发作（≥2次/年）；有条件推荐：对曾经发作＞1次，但发作不频繁（＜2次/年）的痛风患者开始降尿酸治疗；对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始降尿酸治疗；对于首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病（CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸＞540μmol/L或尿路结石的患者，有条件推荐起始降尿酸治疗；无症状高尿酸血症患者（血尿酸＞420μmol/L，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对起始降尿酸治疗。2.降尿酸治疗的时机：因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。亦有部分痛风指南提出，在足量抗炎、镇痛药应用下，允许在痛风急性期进行降尿酸治疗，但该建议的依据来自小样本的随机对照研究，推荐级别弱，尚未被国内外学者普遍接受。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。3.降尿酸治疗的目标和疗程：痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸＜300μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持。因人体中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180μmol/L。4.降尿酸治疗：降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。（三）急性期治疗急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外亦有使用白细胞介素（IL）-1受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。（四）其他治疗1.慢性尿酸盐肾病：一旦确诊即开始非药物治疗，疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。出现肾功能损害（G2期及以上）、尿酸性肾石症患者，血尿酸＞480μmol/L即开始降尿酸治疗，血尿酸治疗目标值＜360μmol/L。注意避免使用有可能损害肾脏的药物。2.尿酸性肾结石：直径小于0.5~1.0cm，且未导致尿路梗阻、感染或疼痛等症状的患者，可考虑一般疗法，增加液体摄入、限制高嘌呤饮食及适当运动，同时可给予碱化尿液治疗，维持尿pH值6.2~6.9；若＞1.0cm和/或出现尿路梗阻、感染或疼痛等症状，可酌情采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。3.痛风石：经积极治疗，血尿酸降至300μmol/L以下维持6个月以上，部分痛风石可逐渐溶解、缩小。对痛风石较大，压迫神经或皮肤表面破溃，久治不愈者可考虑手术治疗，但患者术后仍须接受规范化综合治疗。【预防调护】Ø调整饮食习惯：避免食用高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、红肉等），多吃蔬菜水果和低脂肪的食物。同时，保持充足的水分摄入，以帮助排出体内的尿酸。Ø保持良好的生活习惯：避免熬夜、饮酒和过度劳累。适当进行体育锻炼，以增强体质和改善血液循环。Ø控制体重：过重和肥胖会增加尿酸的产生和减少尿酸的排泄，因此保持健康的体重是预防痛风的重要措施。Ø定期检查：对于有痛风家族史或其他高危因素的人群，应定期进行血尿酸检测以及肝肾功能等相关检查。一旦发现问题，应及时就医治疗。（部分图片为网络图片，侵删）

【前言】膝关节疼痛是临床常见症状，老年人多为膝关节骨性关节炎，但现实生活中也有不少青年患者长久被膝关节疼痛所困扰，那他们也多是骨性关节炎吗？答案是否定的，这时候就不得不提到另外一种不为人熟知的常见疾病——髌骨软化症（chondromalaciapatellae，CMP）。CMP又称为髌骨软骨炎、髌骨软骨软化症，多见于青年，特别是在运动员和体育爱好者中多见，发病率女性高于男性。发病缓慢，主要症状为膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼，或久行后疼痛加重。后期继发滑膜炎时可有关节积液，病程长者有股四头肌萎缩。1906年，Budiger描述了外伤引起关节软骨软化和纤维化；1917年，Aleman提出“髌骨软骨软化”病名后一直沿用至今。CMP主要病理改变包括软骨肿胀、碎裂、脱落等软骨退行性病变，日久可发展为髌股关节骨性关节炎。  【病因】（1）创伤（2）髌骨不稳定：低位髌骨、髌骨内侧支持带松弛、髌骨外侧支持带挛缩、下肢力线异常等导致髌股关节不稳（3）髌股压力（4）自身免疫学说（5）软骨营养障碍：滑膜炎等使软骨基质溶解，弹性下降，不能进行有效形变，无法获得营养而发生退变。（6）软骨溶解：关节软骨受损伤后，渗透压改变，血浆中的酶进入滑液增多，活性增强，进而溶解软骨。【分级】关节镜下Outerbridge分级0级：正常关节软骨  Ⅰ级：关节软骨失去珍珠样外观，较暗淡，局部软化，肿胀区或纤毛化区的直径<0.5cm。  Ⅱ级：关节软骨软化区内出现毛刷状或纤毛化改变，深达1-2mm，直径≤1.3cm。  Ⅲ级：软骨的毛刷状或纤毛化改变达关节软骨厚度一半以上，直径>1.3cm，关节软骨表面类似蟹肉样改变，表面有多发软骨碎片附着其下的软骨。 Ⅳ级：关节软骨全层受侵，软骨下骨暴露，表现为进展期髌股关节炎。 【检查】X、CT髌骨软骨不显影，MRI可以很好显示髌骨软骨形态的改变。因为水分的丢失，软骨信号从偏高信号变为低信号，甚至是局部缺如；随着病情的进展，软骨的磨损、脱落进一步加重，严重者软骨下骨裸露，髌骨关节面下可出现骨髓水肿、局限性骨质破坏，MRI表现为T1WI低信号，T2WI及压脂序列高信号；严重者可见类圆形囊性病灶，而伴随的骨质硬化及边缘骨质增生均呈低信号，关节腔及髌上囊积液呈T1WI低信号、T2WI高信号。0级 I级 II级 III级 IV级  【治疗】CMP的临床治疗方法可分为两类：非手术治疗与手术治疗。临床大部分患者处于疾病早期，经保守治疗可取得满意疗效，因此非手术疗法应作为首选。主要包括：非负重下肢功能锻炼、物理治疗、氨基葡萄糖治疗等。注意避免加重髌骨磨擦的活动，如上下山、上下楼、滑冰、滑雪等活动。经保守治疗无效、症状反复或较重者，则采取手术治疗。手术治疗主要包括：（1）胫骨结节手术，包括胫骨结节截骨术、胫骨结节抬高术及胫骨结节前移术等手术方式。（2）关节镜下治疗：包括剃须术、灌洗术、刮洗联合侧松术、清创术、研磨性关节成形术及骨膜关节成形术等。存在髌骨半脱位可以进行外侧支持带松解术，髌骨完全脱位的病人，应行内侧髌股韧带重建（3）假体置换术；（4）髌骨切除术。【预防】1运动前要充分做好准备活动，将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。2加强股四头肌的力量练习，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。3避免剧烈运动，避免持续性蹲位和剧烈的运动，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位用力的锻炼。增强力量和耐力的活动要循序渐进，逐渐加量。4控制体重　合适体重能降低作用于膝关节上的重力，肥胖则会增加膝关节的退行性疾病的危险。5不负重条件下主动充分活动关节　如平卧或坐位主动伸、屈膝关节。 （部分图片为网络图片，侵删）        

【前言】部分中老年人甚至年轻患者，生活中膝关节伸直时出现胀痛或者活动受限，随着病变程度的加深，腿部伸直时的酸痛感会越来越明显，走路也逐渐困难。此时到骨科门诊就诊检查往往会报告有“腘窝囊肿”的字眼，那什么是腘窝囊肿呢？腘窝囊肿（poplitealcyst）为膝关节周围最常见的囊性病变，是由于原发或继发性因素，使关节腔内压力增高，关节内的液体经膝关节囊后方的薄弱区膨出，形成囊肿，囊液多为淡黄色粘稠液。1840年Adams首先对其进行描述，但Baker最早报道腘窝囊肿，故又称Baker's囊肿。大部分囊肿在膝关节后内侧，很少在外侧，呈圆形，光滑，波动感，扩张时可能紧张。膝关节伸直时，囊肿变硬，屈曲时软化，称为Foucher征。 【病因】多继发于膝关节滑膜炎、半月板损伤、软骨损伤等疾病。【发病机制】腓肠肌-半膜肌滑囊位于腓肠肌、半膜肌肌腱之间，滑囊通过一横孔与膝关节囊腔相通，横孔位于股骨内侧髁水平处的关节囊后部，且腓肠肌肌腱与膝关节囊在股骨内侧髁处相连。Baker's囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌—半膜肌滑囊膨胀而成，在有些互通缺口中发现类瓣膜机制，只允许关节液单方向流向滑囊。  【诊断】MRI是检查诊断腘窝囊肿的金标准，另外彩超也较为常用。  【治疗】腘窝囊肿多为慢性病程，由于单向阀门机制，很少可自行吸收，少数患者的腘窝囊肿会破裂进入软组织，典型表现小腿突然的疼痛，有时伴小腿肿胀。在小腿、内踝或足背出现变色或是瘀斑。囊肿小、无症状者可以不治疗；囊肿大、症状明显者如果需要根治则只能选择手术治疗。【开放手术】优点：常规手术，广泛开展；缺点：手术瘢痕较大，影响美观。 【微创手术】即关节镜手术治疗微创手术的最大优点是切口极小，美观、康复快。手术原理为消除单向流通的“阀门机制”，使囊肿消失，从而达到治疗的目的。  （部分图片为网络图片，侵删）        

【前言】韧带重建是治疗ACL断裂的常规术式，术后疗效与康复训练密切相关。若术后早期没能及时进行康复治疗，会导致膝关节稳定性变差和活动受限等问题，加速膝关节软骨、半月板等结构的损伤。因此，为防止因长期制动导致膝关节功能障碍，必须在术后早期及时进行康复治疗。ACL重建术后患者需要长时间的物理治疗和康复训练。整个康复期可能需要几个月或更长时间，来帮助患者完全恢复正常的膝关节功能和体力水平。遵循医生的建议和康复计划，患者可以尽可能快地回到正常的活动和日常生活中。【生理功能】前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）作为稳定膝关节结构之一，主要功能在于限制小腿相较于大腿的过度前移、内外翻和轴向旋转运动的极限。【损伤机制】1运动损伤最常见原因，约占70%以上，通常发生在体育活动中，如足球、篮球、滑雪等。其损伤机制多为急停、急转、强行对抗等导致膝关节扭转屈曲的动作包括轴移、剪切或是跳跃。2外伤如车祸撞击伤、高处坠落等，这些高能量的冲击力可能导致膝关节受到猛烈撞击，从而造成ACL撕裂。3退变随着年龄增长，人体的韧带会逐渐发生退行性的病变，弹性降低；在这种情况下，即使受到轻微的外力冲击，也可能导致ACL撕裂。【诊断】通过外伤病史，转科查体如轴移试验及Lachman试验、核磁共振成像（MRI）可以对前交叉韧带的损伤进行明确诊断。                                                         ACL重建术后康复训练流程第一阶段术后1-7天（术后水肿期）第二阶段术后2-3周（最大化保护期）第三阶段术后4-6周（控制行走阶段）第四阶段术后7-12周（中期保护阶段）第五阶段术后13-24周（主动活动阶段） 【第一阶段】术后1-7天（术后水肿期）目的：保护移植物的愈合、疼痛与肿胀的管理、股四头肌力训练、关节活动度的恢复。1消肿、镇痛（1）间断冰敷：可有效减轻膝关节疼痛、肿胀；术后48-72小时是内切口最容易发生出血的阶段，每次冰敷时间为15～20分钟，每隔2～3小时可进行1次冰敷，如果发热、肿胀、疼痛等症状明显，可每隔1～2小时冰敷1次。抬高患肢；2关节活动度的练习（1）髌骨松动：患者处于伸膝位，放松下肢肌肉，用双手将髌骨向各个方向松动，避免髌骨粘连导致屈伸受限；5分钟/次，3～5次/天。（2）俯卧悬腿：患者俯卧位，髌骨近端靠近床沿位置；在脚踝处施加重量，使膝关节伸直；3～5分钟/次，3组/天。（3）仰卧足跟滑动：患者仰卧位，使用对侧腿或毛巾辅助膝关节屈曲；保持最大屈曲位，感觉到紧绷或拉伸维持5秒；然后膝关节伸直再重复动作，目标是在2周内膝关节屈曲角度达到90度；10次/组，3组/天。3早期力量训练（1）压毛巾训练仰卧位，在患侧膝关节下方垫毛巾卷，吸气放松，呼气时向下压毛巾卷并维持5秒；20次/组，3组/天。 （2）踝泵功能锻炼坐姿或仰卧位，往复进行背屈-跖屈动作，全天尽可能的多的进行踝泵练习，保持良好的血液循环。 （3）直腿抬高患者仰卧位，收缩股四头肌，保持膝关节伸直，同时将下肢抬高离开床面。保持在45度1～2秒，随后缓慢下落，每组10次，每天3组。（训练过程中保持整个腰部紧贴床面，不能出现酸痛感） （4）侧方直腿抬高侧卧位，保持身体成一条直线；患侧勾脚踝腿伸直，吸气放松，呼气缓慢将腿向上抬至最高并维持3秒，感受臀部外侧收缩发力；10次/组，3组/天。（训练过程中保持腰部肌群没有代偿，不能出现酸痛感。）4下地活动患肢佩戴支具拄双拐负重30%下地活动至术后6周，慢慢增加负重，在平地上练习负重行走。先放拐杖，先迈手术腿，然后是健康腿。【第二阶段】术后2-3周（最大化保护期）1继续以上练习。2增加俯卧位屈膝练习。3终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0～20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1～2组，每组20个，组间休息2分钟。4抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩。5膝关节活动度的锻练：被动屈膝0～100度，主动屈膝0～80度。6足沿墙面下滑训练。7站立位：直腿抬高训练，勾腿训练。【第三阶段】术后4-6周（控制行走阶段）进展至此阶段标准：主动屈膝活动度0～90度；膝关节肿胀进一步减轻。1髌骨松动2膝关节活动度练习：被动活动0-105°；主动活动：0-90°。3进行俯卧位屈膝、站立位屈膝的锻炼。4肌力训练5负重及平衡训练：拄拐、患肢佩戴支具20%负重下地活动。【第四阶段】术后7-12周（中期保护阶段）进展到第四阶段的标准：1膝关节主动屈伸活动度0～125°2股四头肌力量达到健侧60%3腘绳肌力量达到健侧80%此阶段患者能够完全脱离拐杖行走第四阶段锻炼方案：1热身：功率自行车15分钟2髌骨松动3膝关节屈伸活动度被动膝关节屈伸活动度达到0～140°主动膝关节屈伸活动度达到0～120°4力量训练①　单腿提足跟训练②　功率自行车抗阻力训练③　蹲起训练④　平衡训练：在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练⑤　上下台阶训练⑥　髋关节抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收⑦　股四头肌耐力训练5本体感觉训练（膝关节稳定性训练）6重心转移训练7向后行走8步态训练【第五阶段】术后13-24周（恢复至主动活动阶段）进展到第五阶段的标准：1增强力量，耐力2开始准备功能活动3股四头肌力量达到健侧65%；腘绳肌力量达到健侧94%第五阶段锻炼方案：1适应性训练：功率自行车2力量和协调性训练3平衡和稳定性训练：平衡训练、跳上跳下练习，侧向跨跳练习；平衡和本体感觉训练4跑步机步行训练【写在最后】1本计划应在医生的指导下执行。2由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。3前交叉韧带重建术后要佩戴铰链式支具4～6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以尽早开始。4康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。5肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。6膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。         

【前言】全膝关节置换（TKA）或者单髁表面置换术（UKA）是重建膝关节表面的手术，也是治疗终末期膝关节骨性关节炎（KOA）的常规术式。其他常见手术适应症还包括风湿性关节炎、创伤性关节炎和骨坏死等。【关节置换】全膝关节置换术（TKA）指的是切除关节两侧（胫骨平台和股骨髁）表面的软骨和少量骨质以及半月板、交叉韧带（也有保留后交叉韧带的假体），置换成大小合适的人工关节假体，适用于膝关节磨损及畸形严重的患者。膝关节单髁置换术（UKA）是相对全膝关节置换术（TKA）而言的一种新型微创手术，只置换病损间室，对膝关节内侧或外侧间室进行表面置换。 【常见问题】1术后多久拆线？一般术后14天。皮内缝合则不需要拆线，换药至术后14天即可。2术后多久可以下床？下床需要拄拐么？术后第2天无其他不适，即可下床完全负重活动。但早期下床活动时应使用助行器辅助行走。3人工膝关节置换术后康复都包括哪些内容？答：人工膝关节置换术后康复分为三个阶段：第一阶段（0-2周）、第二阶段（3-6周）、第三阶段（7-12周）。【第一阶段】术后0-2周（一）目标：1.无辅助下利用适当器具在平地行走或上下台阶2.能够独立进行居家功能训练3.主动或助动屈膝≥90°（坐位）；主动伸膝受限≤5°（仰卧位）（二）注意事项：1.避免长时间坐、站立、行走2.避免在明显疼痛下进行治疗性训练和功能性活动（三）训练方案（1）抬高患肢：伸直位抬高，脚高于膝盖高于心脏。（2）间断冰敷：可有效减轻膝关节疼痛、肿胀；术后48-72小时是内切口最容易发生出血的阶段，每次冰敷时间为15～20分钟，每隔2～3小时可进行1次冰敷，如果发热、肿胀、疼痛等症状明显，可每隔1～2小时冰敷1次。  2肌力训练（1）踝泵功能锻炼坐姿或仰卧位，往复进行背屈-跖屈动作，全天尽可能的多的进行踝泵练习，保持良好的血液循环。  （2）直腿抬高患者仰卧位，收缩股四头肌，保持膝关节伸直，同时将下肢抬高离开床面。保持在45度1～2秒，随后缓慢下落，每组10次，每天3组。（训练过程中保持整个腰部紧贴床面，不能出现酸痛感） （3）侧方直腿抬高侧卧位，保持身体成一条直线；患侧勾脚踝腿伸直，吸气放松，呼气缓慢将腿向上抬至最高并维持3秒，感受臀部外侧收缩发力；10次/组，3组/天。（训练过程中保持腰部肌群没有代偿，不能出现酸痛感。） 3关节活动度的练习（1）被动屈膝训练：坐位垂腿训练，坚持10分钟/次，1次/日。 （2）被动伸膝训练：枕垫压腿训练，坚持15分钟/次，1次/日。 （3）仰卧足跟滑动：患者仰卧位，使用对侧腿或毛巾辅助膝关节屈曲；保持最大屈曲位，感觉到紧绷或拉伸维持5秒；然后膝关节伸直再重复动作，目标是在2周内膝关节屈曲角度达到90度；10次/组，3组/天。 4日常生活动作训练：坐—站转移训练，利用辅助器具步行训练等。助行器辅助下地负重行走。前移助行器，先迈手术腿，然后是健康腿并上。   （四）晋级标准1.患者的功能状态达到第一阶段所有目标时即可出院；2.当患者能够协调迈步、双腿负重时，可以将带滚轮的助行器换成手杖行走。【第二阶段】术后3-6周（一）目标：1.主动/助动屈膝≥110°，主动/助动伸膝＝0°2.尽量减轻术后水肿3.迈上10公分高的台阶4.恢复正常步态（用或不用辅助器具均可）5.独立进行日常生活活动（二）注意事项：1.如果存在步态异常，不要急于脱离辅助器具步行2.避免长时间坐或行走3.避免在明显疼痛状态下进行功能训练和功能性活动4.在患肢肌力及运动控制恢复之前，不要使用双腿交替上下楼梯5.术后4-6周必须前往骨科/康复科门诊复诊，明确功能状态（三）居家康复方案1.采用冰冻疗法/抬高患肢/其他方式消肿2.肌力训练：（1）下压毛巾：（终末）伸膝训练，20次/组，组间休息10s，4组/日。 （2）双侧提踵：20次/组，组间休息15s，4组/日。  3.关节活动训练：（1）推动髌骨：患者处于伸膝位，放松下肢肌肉，用双手将髌骨向各个方向松动，避免髌骨粘连导致屈伸受限；5分钟/次，3～5次/天。  （2）坐位抱膝：5分钟/次，3～5次/天。 （3）盐袋压腿：15分钟/次，1次/天。 （4）仰卧足跟滑动：20次/组，4组/天 4. 平衡/本体感觉训练：单腿静态站立，5秒/次开始，逐渐增加持续时间，2分钟/组，2组/日。 5. 日常生活动作训练：（1）步态训练：可应用辅助器具，强调主动屈伸膝、足跟蹬地、双腿交替行走和对称负重。 （3）向前上台阶训练：台阶高度逐渐增加（5-10厘米），10次/组，组间休息15秒，4组/日。 （3）进出卫生间、浴室训练：必须有人在旁保护（4）上下车转移训练：必须有人在旁保护。（四）晋级标准（1）主动/助动屈膝≥110°，主动/助动伸膝＝0°（2）无股四头肌迟滞（3）有/无辅助工具下步态正常（4）可迈上10厘米台阶【第二阶段】术后7-12周（一）目标：1.主动/助动屈膝≥120°2.股四头肌/腘绳肌力量、柔韧性和运动控制均达到最佳状态3.独立进行较高水平日常生活活动（二）注意事项：1.如果存在步态异常或疼痛，则延缓上下楼梯训练2.在手术医师同意之前不能进行跑、跳或多轴向运动（三）居家康复方案1.软组织拉伸训练股四头肌和腘绳肌牵伸训练，持续1分钟/次，1次/日2.肌力训练：（1）双足/单足提踵训练：20次/组，组间休息15秒，4组/日 （2）静蹲/靠墙半蹲训练：坚持至力竭/次，次间休息15秒，2次/日  3. 关节活动范围训练：（1）推动髌骨：患者处于伸膝位，放松下肢肌肉，用双手将髌骨向各个方向松动，避免髌骨粘连导致屈伸受限；5分钟/次，3～5次/天。  （2）坐位抱膝：5分钟/次，3～5次/天。 （3）盐袋压腿：15分钟/次，1次/天。  4日常生活动作训练  （四）晋级标准 1.无辅助工具下恢复正常步态 2.起立时双腿负重对称 3.可向前逐级迈上15-20公分高台阶/向前逐级迈下10-15公分高台阶 4.独立进行日常生活活动，包括系鞋带和穿袜子 5.康复评定结果显示功能状态达到同龄人正常水平。