河南省骨科医院(河南省洛阳正...科普号

【前言】韧带重建是治疗ACL断裂的常规术式，术后疗效与康复训练密切相关。若术后早期没能及时进行康复治疗，会导致膝关节稳定性变差和活动受限等问题，加速膝关节软骨、半月板等结构的损伤。因此，为防止因长期制动导致膝关节功能障碍，必须在术后早期及时进行康复治疗。ACL重建术后患者需要长时间的物理治疗和康复训练。整个康复期可能需要几个月或更长时间，来帮助患者完全恢复正常的膝关节功能和体力水平。遵循医生的建议和康复计划，患者可以尽可能快地回到正常的活动和日常生活中。【生理功能】前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）作为稳定膝关节结构之一，主要功能在于限制小腿相较于大腿的过度前移、内外翻和轴向旋转运动的极限。【损伤机制】1运动损伤最常见原因，约占70%以上，通常发生在体育活动中，如足球、篮球、滑雪等。其损伤机制多为急停、急转、强行对抗等导致膝关节扭转屈曲的动作包括轴移、剪切或是跳跃。2外伤如车祸撞击伤、高处坠落等，这些高能量的冲击力可能导致膝关节受到猛烈撞击，从而造成ACL撕裂。3退变随着年龄增长，人体的韧带会逐渐发生退行性的病变，弹性降低；在这种情况下，即使受到轻微的外力冲击，也可能导致ACL撕裂。【诊断】通过外伤病史，转科查体如轴移试验及Lachman试验、核磁共振成像（MRI）可以对前交叉韧带的损伤进行明确诊断。                                                         ACL重建术后康复训练流程第一阶段术后1-7天（术后水肿期）第二阶段术后2-3周（最大化保护期）第三阶段术后4-6周（控制行走阶段）第四阶段术后7-12周（中期保护阶段）第五阶段术后13-24周（主动活动阶段） 【第一阶段】术后1-7天（术后水肿期）目的：保护移植物的愈合、疼痛与肿胀的管理、股四头肌力训练、关节活动度的恢复。1消肿、镇痛（1）间断冰敷：可有效减轻膝关节疼痛、肿胀；术后48-72小时是内切口最容易发生出血的阶段，每次冰敷时间为15～20分钟，每隔2～3小时可进行1次冰敷，如果发热、肿胀、疼痛等症状明显，可每隔1～2小时冰敷1次。抬高患肢；2关节活动度的练习（1）髌骨松动：患者处于伸膝位，放松下肢肌肉，用双手将髌骨向各个方向松动，避免髌骨粘连导致屈伸受限；5分钟/次，3～5次/天。（2）俯卧悬腿：患者俯卧位，髌骨近端靠近床沿位置；在脚踝处施加重量，使膝关节伸直；3～5分钟/次，3组/天。（3）仰卧足跟滑动：患者仰卧位，使用对侧腿或毛巾辅助膝关节屈曲；保持最大屈曲位，感觉到紧绷或拉伸维持5秒；然后膝关节伸直再重复动作，目标是在2周内膝关节屈曲角度达到90度；10次/组，3组/天。3早期力量训练（1）压毛巾训练仰卧位，在患侧膝关节下方垫毛巾卷，吸气放松，呼气时向下压毛巾卷并维持5秒；20次/组，3组/天。 （2）踝泵功能锻炼坐姿或仰卧位，往复进行背屈-跖屈动作，全天尽可能的多的进行踝泵练习，保持良好的血液循环。 （3）直腿抬高患者仰卧位，收缩股四头肌，保持膝关节伸直，同时将下肢抬高离开床面。保持在45度1～2秒，随后缓慢下落，每组10次，每天3组。（训练过程中保持整个腰部紧贴床面，不能出现酸痛感） （4）侧方直腿抬高侧卧位，保持身体成一条直线；患侧勾脚踝腿伸直，吸气放松，呼气缓慢将腿向上抬至最高并维持3秒，感受臀部外侧收缩发力；10次/组，3组/天。（训练过程中保持腰部肌群没有代偿，不能出现酸痛感。）4下地活动患肢佩戴支具拄双拐负重30%下地活动至术后6周，慢慢增加负重，在平地上练习负重行走。先放拐杖，先迈手术腿，然后是健康腿。【第二阶段】术后2-3周（最大化保护期）1继续以上练习。2增加俯卧位屈膝练习。3终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0～20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1～2组，每组20个，组间休息2分钟。4抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩。5膝关节活动度的锻练：被动屈膝0～100度，主动屈膝0～80度。6足沿墙面下滑训练。7站立位：直腿抬高训练，勾腿训练。【第三阶段】术后4-6周（控制行走阶段）进展至此阶段标准：主动屈膝活动度0～90度；膝关节肿胀进一步减轻。1髌骨松动2膝关节活动度练习：被动活动0-105°；主动活动：0-90°。3进行俯卧位屈膝、站立位屈膝的锻炼。4肌力训练5负重及平衡训练：拄拐、患肢佩戴支具20%负重下地活动。【第四阶段】术后7-12周（中期保护阶段）进展到第四阶段的标准：1膝关节主动屈伸活动度0～125°2股四头肌力量达到健侧60%3腘绳肌力量达到健侧80%此阶段患者能够完全脱离拐杖行走第四阶段锻炼方案：1热身：功率自行车15分钟2髌骨松动3膝关节屈伸活动度被动膝关节屈伸活动度达到0～140°主动膝关节屈伸活动度达到0～120°4力量训练①　单腿提足跟训练②　功率自行车抗阻力训练③　蹲起训练④　平衡训练：在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练⑤　上下台阶训练⑥　髋关节抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收⑦　股四头肌耐力训练5本体感觉训练（膝关节稳定性训练）6重心转移训练7向后行走8步态训练【第五阶段】术后13-24周（恢复至主动活动阶段）进展到第五阶段的标准：1增强力量，耐力2开始准备功能活动3股四头肌力量达到健侧65%；腘绳肌力量达到健侧94%第五阶段锻炼方案：1适应性训练：功率自行车2力量和协调性训练3平衡和稳定性训练：平衡训练、跳上跳下练习，侧向跨跳练习；平衡和本体感觉训练4跑步机步行训练【写在最后】1本计划应在医生的指导下执行。2由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。3前交叉韧带重建术后要佩戴铰链式支具4～6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以尽早开始。4康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。5肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。6膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。         

【前言】部分中老年人甚至年轻患者，生活中膝关节伸直时出现胀痛或者活动受限，随着病变程度的加深，腿部伸直时的酸痛感会越来越明显，走路也逐渐困难。此时到骨科门诊就诊检查往往会报告有“腘窝囊肿”的字眼，那什么是腘窝囊肿呢？腘窝囊肿（poplitealcyst）为膝关节周围最常见的囊性病变，是由于原发或继发性因素，使关节腔内压力增高，关节内的液体经膝关节囊后方的薄弱区膨出，形成囊肿，囊液多为淡黄色粘稠液。1840年Adams首先对其进行描述，但Baker最早报道腘窝囊肿，故又称Baker's囊肿。大部分囊肿在膝关节后内侧，很少在外侧，呈圆形，光滑，波动感，扩张时可能紧张。膝关节伸直时，囊肿变硬，屈曲时软化，称为Foucher征。 【病因】多继发于膝关节滑膜炎、半月板损伤、软骨损伤等疾病。【发病机制】腓肠肌-半膜肌滑囊位于腓肠肌、半膜肌肌腱之间，滑囊通过一横孔与膝关节囊腔相通，横孔位于股骨内侧髁水平处的关节囊后部，且腓肠肌肌腱与膝关节囊在股骨内侧髁处相连。Baker's囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌—半膜肌滑囊膨胀而成，在有些互通缺口中发现类瓣膜机制，只允许关节液单方向流向滑囊。  【诊断】MRI是检查诊断腘窝囊肿的金标准，另外彩超也较为常用。  【治疗】腘窝囊肿多为慢性病程，由于单向阀门机制，很少可自行吸收，少数患者的腘窝囊肿会破裂进入软组织，典型表现小腿突然的疼痛，有时伴小腿肿胀。在小腿、内踝或足背出现变色或是瘀斑。囊肿小、无症状者可以不治疗；囊肿大、症状明显者如果需要根治则只能选择手术治疗。【开放手术】优点：常规手术，广泛开展；缺点：手术瘢痕较大，影响美观。 【微创手术】即关节镜手术治疗微创手术的最大优点是切口极小，美观、康复快。手术原理为消除单向流通的“阀门机制”，使囊肿消失，从而达到治疗的目的。  （部分图片为网络图片，侵删）        

在门诊，经常遇到前交叉韧带损伤患者，对何时手术这个问题很关注，在这里给大家科普回答这个问题。图1膝关节前叉韧带断裂前交叉韧带主要功能是维持膝关节的前后稳定及旋转稳定性，当膝关节前交叉韧带断裂后，膝关节急性期会出现肿胀、疼痛、关节积液症状，后期肿胀逐渐消退，积液吸收，有的会出现膝周肌肉萎缩，关节不稳、踏空感，不能快跑转向。图2：示前叉断后胫骨平台前移研究表明，前交叉韧带损伤后，最好3个月内手术，行关节镜下前交叉韧带重建手术，延迟3个月以上手术，由于韧带断裂，关节不稳，胫骨易向前移位，股骨髁作用在半月板上，易至半月板损伤，特别是内侧半月板后角和后关节囊部损伤，如图二所示，长期的关节不稳，将导致半月板损伤，继而使得骨性关节炎的的发生率增加。图3：示前叉断后进展至骨性关节炎因此，早期行关节镜下前交叉韧带重建手术（3个月内，越早越好）并同时处理关节内合并伤，对患者更有益处。参考文献：1.Keyhani,S;Esmailiejah,AA;Mirhoseini,MS;Ghanbari,NThePrevalence,Zone,andTypeoftheMeniscusTearinPatientswithAnteriorCruciateLigament(ACL)Injury;DoesDelayedACLReconstructionAffectstheMeniscalInjuryArchBoneJtSurg.2020May;8(3):432-438