张文涛医生的科普号

肩脱位的一瞬间，发生了很多事儿。比如肩盂唇撕裂，肩盂边缘骨折，肱骨头压缩骨折，所以，当急诊医生给你复位了，这些损伤都不能愈合。所以，为了防止再次脱位，建议你做CT了解骨折情况，做MR核磁共振了解盂唇撕裂等情况。下图都是肩脱位时常见的并发损伤。也都是需要手术才能愈合的。

髋关节发育不良，是指髋臼小没有正常覆盖股骨头。也可以伴有股骨头变扁。目前原因不清。在我国东北同一地区朝鲜族孩子先天性髋脱位和发育不良明显比汉族少，就是因为朝鲜族妈妈用蛙式背带背着宝宝，而汉族宝宝被捆直双腿。说明有后天因素。因为髋发育不良，股骨头和髋臼接触面积变小，局部压强增大造成软骨磨损。大概在患者40岁左右出现越来越厉害的疼痛。遗憾的是很多骨科医生会建议患者等待磨损严重再做关节置换。问题是从出现疼痛到置换，可能要在痛苦中等待二十年甚至更久。就没有尽快解除痛苦的办法吗？答案是有办法！中山大学附属第八医院运动医学科的张文涛教授团队，开展了关节镜微创修复软骨缺损，同时增加髋臼覆盖的方法。根本上处理了疼痛的原因，减少了后期关节置换的可能。

全球的前交叉韧带重建的文献结果证明，重建手术能让大部分患者重返运动。患者不能重返运动的原因很多，比如手术耽搁的太久，已经产生了明显的半月板撕裂或软骨磨损，或者康复的不好，或者心理因素，或者选择的手术方法不能做到解剖重建。那么，世界上有能和受伤前一样的前交叉韧带“解剖重建"的技术吗？很遗憾，目前没有。 前交叉韧带重建的方法很多，每种都是依据解剖研究而设计的，都自称“解剖重建”，但做法差别很大。 按照重建股骨骨道的部位，可以分为紧靠股骨干和髁间窝交接处的过顶位（over the top）重建，此点向前为高前内束(High AM)重建，在前叉股骨止点中点的叫解剖重建，还有低位重建等很多方法。前几年，有医生将这些止点按照力学张力等特点总结出了“理想点”（Ideal point）逐渐被大家认可。这个点位于股骨后皮质骨和股骨后髁软骨交界处向前（屈膝约90°）约6㎜处，也就是住院医生嵴（最近叫外侧壁髁间嵴）上近端6㎜处。以上都是单束重建的方法。很多作者认为胫骨骨道位点对手术结果影像不大，所以这里省略。 因为单束重建没有模拟本来就是扁平带状的前交叉韧带的结构和形态，出现了并排的两个骨道的双束（double bundle ）重建，甚至有三束（triple bundles）重建的方法，试图重建解剖结构而恢复解剖功能。 近年来，随着带状前交叉韧带解剖止点理论的兴起，世界上出现了扁平骨道前交叉韧带重建。比如日本Sino教授的股骨胫骨都是圆角矩形的方法，北医敖教授（等人）和我的椭圆骨道的方法，波兰罗伯特教授的股骨矩形和胫骨L形骨道的不对称重建。 以上研究，回答了将前交叉韧带重建在哪里和重建成什么形状两个基本问题，这对前交叉韧带重建的手术至关重要，回答正确将使大部分单纯前交叉韧带损伤（没有半月板和软骨磨损等问题）患者重返赛场。但是，仍然有30%左右的患者不能或不敢恢复运动。这需要我们思考另一个问题——用来重建韧带的移植物。目前没有一种移植物能让重建的“韧带”长在骨面上，带骨块的股四头肌腱和髌腱骨移植物至少能保证一端腱-骨愈合，但其厚度、组织结构和延展性等也有和原来韧带不一致的地方。中国医生最喜欢用的腘绳肌肌腱，穿过骨道，与骨道四壁的愈合是很难的，该肌腱的重建的前交叉韧带的受力点在骨道内，而不是骨道口，或者说恢复不了“韧带长在骨面上”的解剖重建。 所以，未来前交叉韧带重建的研究方向之一，也许是如何把韧带重建在骨面上。对此，我和我的团队进行了探讨并在著名杂志[arthroscopic technique] 发表了研究结果。大家可以用我的作者名字Wentao zhang 检索。

近日欧洲著名运动医学期刊KSSTA（Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy，欧洲膝外科、运动创伤、关节镜协会官方期刊）刊发我科肩脱位治疗最新研究成果—关节镜下改良肩胛下肌固定术（Arthroscopic subscapularis augmentation combined with capsulolabral reconstruction is safe and reliable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2019.DOI:10.1007/s00167-019-05648-3）。该技术在业内居领先位置，我科该技术已经成熟，经过几年随访，研究表明该技术具有创伤小、恢复快、不改变解剖、复发率低、并发症少等优点。

肩关节复发性前脱位，是运动医学骨科的重要疾病之一，好发于年轻人群，统计资料显示发生率千分之0.17到千分之1,3左右。也就是说在深圳每年最少也有2000-3000例左右的肩脱位。 我们针对这种情况，设计了肩胛下肌捆绑手术来治疗复发性肩前脱位，经过5-6年的实践，证明这是一种快速安全，没有任何神经血管并发损伤（截止目前病例），效果可靠。甚至有个别患者手术后三个月就开始杠铃卧推，引体向上（我不同意这么早开始训练），也有的患者手术后三个月就完全忘记肩关节做过手术（医学上叫做forgotten time），和正常一样不受任何限制地使用手术的上肢。 临床效果好，患者满意，还有什么客观证据吗？这里给大家介绍来袭挪威的解剖和生物力学实验。Klungsyr PJ研究小组在 J Exp Orthop. 2015 Dec;2(1):12 杂志上发表了题目为《A new subscapular sling operation to stabilize the shoulder. A cadaver study》的文章，通过解剖研究证明肩胛下肌捆绑手术远离肌皮神经和腋神经（这两个神经很容易在喙突截骨移植的Latarjet-Bristow手术中受损）. 该作者后来又通过六自由度机器人，分析了肩胛下肌捆绑后肩关节的稳定性。结果证明用一条肌腱捆绑住肩胛下肌的上部，然后将肌腱固定在肩盂上，也就是将因为脱位而松弛前移的肩胛下肌复位，限制在肩盂缘。这样起到的效果，优于只缝合肩盂盂唇和紧缩关节囊的手术，甚至对有25%肩盂前下方骨缺损的病例也非常有效。要知道这样大的肩盂骨缺损，一般是要充填修复的，比患者的髂骨或者截取肩胛骨上的喙突（latarjet-Bristow手术），这都会带来相应的并发症。 左边两张是示意图，说明肩胛下肌是如何捆绑的。这个实验和我的手术方式几乎一样，充分证明了手术效果来自于肩胛下肌不再向前下方移位或"鼓包"，肱骨头也就不能向前下方脱位了。右边是标本情况，为防止大家观看不适，像素很小，敬请谅解。

时间过得真快。虽然在过去的一年里，经历冠状病毒的冲击，有几个月时间停下了运动医学疾病的工作，但五月份以后逐渐恢复，年终统计结果显示，北大深圳医院运动医学与康复中心的收治工作还超过了2019年！感谢大家！ 分析手术种类发现，今年手术量增长主要是肩关节脱位和前交叉韧带断裂两个疾病。北京大学深圳医院运动医学科张文涛 这说明我们的手术效果逐渐得到体现，受到患者认可并传播。由于介绍我们手术随访结果的文章在世界权威运动医学杂志(KSSTA)发表，也引起了国际肩脱位顶级专家的认可。我将在本月30号和美国肩肘外科主席Felix H教授，意大利肩关节权威Marco Maiotti 教授主持线上研讨会，讨论肩关节脱位治疗的国际趋势。届时我将向全球运动医学专家介绍肩脱位的中国术式——肩胛下肌捆绑。 经过近五年的实践，我们发现这种方法优点非常突出，比如：1.手术方便快速，如果没有其它由肩脱位引起的损伤需要一起处理，最快35分钟就可以做好。2.创伤小，完全在关节镜下操作，最大的优点是不用截取患者的喙突和联合腱，这就避免了很多喙突骨移植的并发症，不会由屈肘抬肩等重要神经损伤、不用牺牲肱二头肌短头等在喙突附着的肌肉和稳定锁骨的韧带。3.不需要螺钉固定移植的喙突骨块，就没有骨不连、骨吸收、骨折甚至螺钉松动移位等并发症。4.恢复快，手术后肩肘不需要外固定，患者自由活动，所有康复又早又好。最快手术后三个月患者就能忘记这个肩做过手术而自由运动，最吓人的患者手术后三个月就能卧推了（不提倡，建议手术后六个月恢复体育活动）。5.手术难度比Latarjiet 等手术小，一般擅长肩关节镜的医师都能掌握，造福更多患者。

我科现开展人工韧带及附件治疗膝关节交叉韧带损伤的有效性与安全性研究——多中心、随机、平行对照、非劣效性的临床研究。1入选标准1. 年满18-60周岁的中国男性或非妊娠期女性。2. 单纯前交叉韧带损伤或单纯后交叉韧带损伤的受试者。3. 关节稳定性没有影响的其他损伤的受试者。4. 首次进行韧带重建术的受试者。5. 自愿签署知情同意书的受试者。6. 有足够的语言理解能力，自愿按照有关研究方案完成整个研究的受试者。7. 进行过半月板成型或半月板缝合术的受试者不排除。注：以上各项均符合方可入选。排除标准1. 除单纯前交叉韧带损伤或单纯后交叉韧带损伤以外，对关节稳定性有影响的其他损伤的受试者2. 伴有膝关节周围骨折。3. 合并风湿、类风湿、痛风等膝关节滑膜炎受试者。4. 化脓性、结核性或其他类型膝关节感染受试者。5. 膝关节多韧带损伤受试者。6. 已植入人工韧带受试者。7. 既往膝关节有手术史的受试者。8. 半月板全部切除受试者。9. Out Bridge IV度软骨损伤受试者。10. 对抗血小板药物、抗凝药物、麻醉药物有明确的过敏、抵抗、禁忌的受试者。11. 对试验器械和对照器械中的任何一种物质有明确过敏的受试者。12. 不适宜麻醉或者血管内手术治疗的受试者（如患有严重呼吸系统、肝脏、肾脏疾病或出凝血障碍性疾病（如血友病等））13. 研究者认为不宜纳入的受试者。14. 半年内参加另一项临床试验的受试者（包括药物临床试验）。15. 处于妊娠、哺乳期女性。注：以上各项有一项为“是”即可排除。患者获益：免费获得人工韧带及其附件（对照组为已上市的LARS人工韧带，市售价格平均3万元/套）筛选阶段及随访阶段的有关检查免费，筛选包括血常规、尿常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血糖、血电解质、降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率、适龄女性的血妊娠试验、心电图、手术部位的影像学检查（CT 或 MRI 、X线）随访包括血常规、手术部位的X 线检查交通费补助800元

肩关节脱位是个很早就被发现的疾病，中医早有详细的描述和治疗方法，详见《医宗金鉴·正骨心法要旨》，民间也有一些有效的复位技巧。但是，初次的肩关节脱位后，最大的问题是复发，尤其是年轻人，而且越脱位越容易。这是为什么呢？ 因为95%的肩关节是肱骨头向前下方脱离肩盂，我们称之为前脱位。在前脱位的一瞬间，首先撕裂了前下方的软组织，然后骨头错开，也就是肱骨头的后上缘撞击冲过肩盂前下缘后卡住了，动弹不得。这些撕裂的关节囊等软组织撞断的骨头却不能在肩关节复位后原位愈合，甚至在肱骨头上撞出大坑（左上图），给下次脱位image.png留下了薄弱的突破口，这是以往的认知。但是，2013年以后，意大利Maiotti M医生发现我们忽略了一个重要原因，那就是在肩关节前下方的肩胛下肌在脱位的一瞬间被撕扯拉松了。右图是我的患者肩脱位的核磁，可以看到撕裂松弛的肩胛下肌。 新的认识带来新的手术理念，所以我发明了肩胛下肌捆绑手术，通过肌腱移植，把肩胛下肌拉回原来的位置，限制它向前下方膨出，肱骨头就不能向前下方移动，也就不再脱位了。和目前比较流行的喙突截骨移植+肱二头肌短头肌腱喙肱肌肌腱移植（Bristow-latarjet手术）相比，我的手术不需要截断牺牲患者的喙突，不移植长在喙突上的联合腱也就没有损伤经过联合腱的神经（比如肱二头肌的肌皮神经和三角肌的腋神经）的风险，没有喙突骨移植也就没有移植骨吸收和内固定的并发症，比如螺钉断裂，骨不愈合等。左下图是我们手术后的核磁，可以见到肩胛下肌已经紧紧地限制住肱骨头脱位。我们七八年来的的手术病例复查，没有再脱位的。 所以，肩胛下肌捆绑手术，是针对患者脱位复发原因的一种新手术，又避免了以往手术总多大并发症。对患者手术创伤小、恢复快，复发率低（目前没有），美观（关节镜小切口）。患者三个月就可以恢复轻运动，是一种非常可靠的手术方式。

1.哪些人需要半月板移植呢？此为目前半月板移植手术指征的国际共识：1、初步指征：（1）半月板部分或全部切除术后，膝关节单间室疼痛；（2）当进行存在半月板缺损的膝关节前交叉翻修手术时，应同时进行半月板移植增强膝关节的稳定性——半月板缺失本身即为前交叉韧带重建失败危险因素；（3）当存在半月板缺失的膝关节间室进行软骨修复手术时，应同时进行半月板移植。2、半月板缺失是半月板的手术指征，但对半月板缺失后无症状的膝关节并不是一个常规手术。3、膝关节已存在骨性关节炎会降低半月板移植的成功率，是手术的相对禁忌症；对于Kellgren-Lawrence grade >=3的膝关节进行半月板移植时，应警惕。2.为什么要进行半月板移植？半月板是膝关节内的重要结构,对膝关节的健康及功能，具有传导负荷、吸收震荡、分散应力、帮助关节液均匀分布以改善关节润滑、改善股骨和胫骨之间的形态匹配、增加关节稳定性等重要作用。半月板病变在运动创伤中十分常见，严重半月板损伤患者，大部分需要进行半月板全切或部分切除手术，但半月板切除后会加速膝关节的退变进程。切除15%～ 34%的半月板会使关节面的接触压增加350%，关节软骨发生退变、剥脱、软骨下骨硬化，进而导致膝关节骨性关节炎的发生，所以需要半月板移植的患者并不一定都是接受了半月板全切术，也可能为接受了部分半月板切除术。3.半月板移植我院发展简要半月板移植重建修复的历史可悠久，1972年 ,Zukor等对 1例胫骨平台损伤患者行新鲜带半月板部分平台的自体移植。 1984年 , Locht等实施了带平台的异体半月板移植。国内90年代开始对膝关节半月板移植的实验室研究，96年有研究报道使用骨膜重建半月板报道，2006年解放军骨科研究所组织库初步建立异体半月板库。之后除我院的大宗半月板移植病例报道外，国内只有几个别医院报道少量零星病例。我院半月板移植技术为张文涛主任2003年自韩国进修带回，其后经过对技术反复摸索测试，于2007年在成功为半月板缺损患者开展首例半月板移植手术，至今已经连续开展12年，截止目前已开展总例数已超过130例，目前术后疗效总体优良率在80%，是国内半月板移植手术开展最多的单位，已经形成一个配合默契涵盖医师、护士、麻醉师的技术团队；此外独创“籽骨法”半月板移植技术，一方面提升移植半月板与胫骨平台大小的匹配性，另一方所占用胫骨平台空间小、创伤小且不伤及交叉韧带。4. 目前，国内半月板移植仅在国内几个医院中开展，并未大规模开展。但半月板移植是目前唯一安全、有效治疗半月板缺损的方法，未来有巨大前景。

简单地说，前交叉韧带重建的方式经历了单束-双束-扁平单束的发展过程。随着手术方式的改变，移植物在骨道内的固定方法也在改变。三四十年前，最早期的BTB（骨腱骨）是靠挤压螺钉固定的，原理和木匠用的楔子类似。在移植的骨头和骨道之间强行拧入螺丝钉，使移植骨块动弹不得，半年到一年骨头就愈合了。但这种方法容易把移植骨块挤碎而影响骨道效果。后来出现了纯肌腱（没有骨块）的移植物，比如腘绳肌腱。对此，在股骨端，早期仍使用挤压螺钉，但会出现移植物扭转，股骨骨道壁压缩骨折固定不牢等问题，近年来，无论是有没有骨块的移植物，使用比较多的是微型（带袢）钢板。简单地说就是从一个较细的骨道，把大约宽3-4mm，长10mm左右的微小钢板从关节内向外啦，沿其纵轴方向拉出骨道，然后拉其尾端，使微型钢板横向卡在骨头外面。而钢板中间连接的绳索环(袢)连接移植物。这种方法简单可靠，固定牢固。缺点是（可能是）因为移植物在骨道内侧方摆动引起骨道增粗而影响效果。近几年出现了几种可以调节袢长度的微型钢板，原理一样，只是省去了计算挑选袢长度的麻烦。但力学试验证明，有些可调长度袢的微型钢板是容易松脱的。除了挤压螺钉和微型带袢钢板之外，曾出现过横穿钉（杆）固定。原理就是与骨道内的移植物垂直穿过一两个横杆。因为要使用特殊的定位器，或者横杆不一定穿过移植物中间，或者不能有效固定（横向穿过肌腱的固定物很容易顺向撕开而失效），目前极少有医生使用。在胫骨骨道内的移植物，使用界面螺钉的比较多，时间也比较久远。因为从外向内拧螺钉还是很方便的。问题是同样可能因为骨道的挤压骨折和吸收等原因出现骨道扩大。所以一般在胫骨端采用复合固定。也就是骨道内挤压螺钉固定，而骨道外再增加皮质骨固定，比如门形钉（类似订书钉），普通螺丝钉，锚钉等。还有一种比较古老的金属纽扣，股骨胫骨两端都可以用。大部分医生认为股骨端用微型带袢钢板，胫骨端挤压螺钉+皮质骨外固定，是黄金标准。我也习惯这样固定移植物，效果是可靠的。