赵伟刚医生的科普号

现在求医问道的途径越来越多。很多人发现了肺结节，都喜欢多跑几家医院，多问几个专家。这样的好处的可以对病情更加了解，也减少了漏诊误诊的几率。但是，很多的人多家医院问诊后，得出的处理意见并不相同。甚至出现有的医生建议手术，有的认为不需要手术的情况。这种情况下，患者又要如何选择呢？事实上，上述文字所描述的情况是临床工作中非常常见的情况。很多患者就很纳闷，难道对于肺结节的治疗就没有一个统一的标准吗？事实上，关于肺结节的诊治，还是有指南的。国际上有NCCN指南，Fleischner指南，国内也有共识。因为专业性太强，赵主任这里就不一一列出来了。但为什么在有指南的情况下，不同的医生会做出不用的建议呢？甚至这些建议都是来自顶级医院的顶级专家呢？存在上述情况的可能原因有以下几个:1.结节大小位于临界值。譬如国内结节大小在6-9mm左右。按照国际指南，8mm是临界值，而国内是6mm，所以对于6-9mm结节，按照不同指南标准，有不同处理原则。2.测量误差。结节大小都是人工测量的，是人工测量就可能存在误差。同一个结节，有的测量是6mm，有的测量是8mm，处理方法自然不一样。3.医生经验不同。在临床上，不同年龄段的医生对结节看法不一样。有的医生，可能在看到几例随访后出现转移的病例后，自然而然对肺结节就比较紧张，手术干预的倾向增加。有的医生正好开了几例良性结节，且出现并发症，自然倾向保守治疗。4.患者就诊时的心态不用。很多患者刚发现肺结节时，比较焦虑紧张，有些严重影响到日常生活了，且结节在临界状态，这时候医生可能就建议手术了。但有的患者心态较好，且能做到规范随访不至于延误病情，这时候，医生往往会建议随访。讲了这么多，有些人可能还是会觉得医生的处理太随意了，不同的医生就给不同建议，那到底应该听哪个医生的？看医生名气大还是医院名气大就可以了？其实都不对。这时候，你应该听一个能给你解释清楚手术和随访的优缺点，且能够解释清楚为什么他倾向选择手术或者保守的医生。

胸外科医生在手术前都会跟患者及家属进行一次谈话。关于手术方式，经常回提及全肺切除、肺叶切除、肺段切除、肺楔形等词语，但对于绝大多老百姓来说，这些专业词语都晦涩难懂，听完难免一头雾水。这里，赵主任为大家科普一下:什么是全肺切除？全肺切除术是外科手术中切除整个左肺或者右肺的方法。如果肿瘤非常大，或接近胸腔中心，通常需要这种手术。如果把我们的胸部比喻成花园，那么左肺和右肺就是花园里的两棵树，这种手术就好比是从花园中移除一整颗树，需要将整个左肺或者右肺从身体中取出。通常情况下，这种手术只有在病变已经非常严重且影响整个肺部功能的情况下才会进行。全肺切除术后，患者需要进行长期的康复和呼吸功能训练，以适应单肺生活。什么是肺叶切除？如果患者的肿瘤较大，但却局限在肺部的一个肺叶上，且肺部健康状况良好，医生一般会建议做肺叶切除术。肺叶就像是树的一个分枝，肺叶切除就是切掉一部分分枝，而不是整棵树。它与全肺切除相比较，范围更小。肺叶切除术通常在肺癌或其他肺部疾病局部扩散但尚未影响整个肺的情况下进行。这种手术后，患者的肺功能通常能够得到较好的保留，康复期也相对较短。什么是肺段切除？肺段是比肺叶的更小单位，如果说肺叶是分枝，那么肺段就是分枝上的一部分枝丫。肺段切除手术是将局部的一个肺段移除，就像是修剪枝干上的枝丫。这种手术常用于早期肺癌治疗，或者处理其他肺部问题，比如肺部感染。相较于肺叶切除，肺段切除保留了更多的肺组织，因此术后的肺功能损伤较小，恢复速度也较快。什么是楔形切除？肺楔形切除术也称为肺部分切除术，是局限性肺切除的常用术式。因为切下的肺组织类似于倒三角形，下面尖上面粗，也因此叫做楔形切除。楔形切除就相当于切除了肺边上的一个小角落。肺楔形切除适用于极早期肺癌包括原位癌、微浸润癌，病灶位于肺外周三分之一的患者。这种手术通常用于去除良性肿瘤或肺部的小病变。由于切除范围小，术后的肺功能几乎不受影响，恢复速度非常快。综合比较1.切除范围：全肺>肺叶>肺段>楔形切除2.创伤范围：全肺>肺叶>肺段>楔形切除3.健康肺组织保留：楔形切除>肺段＞肺叶＞全肺​

昨天，上海六院胸外科成功地完成了一例超级复杂的胸壁肿瘤切除，获得了同仁的一致表扬。但在成功的背后，离不开众多无名英雄的默默支持。患者是一位18岁的年轻女性，在本该花一样的年纪（2年前，16岁）却不幸得了胸壁恶性蝾螈瘤。这个一种高度恶性的肿瘤，如治疗不及时，肿瘤将迅速进展，最终导致死亡。她在当地医院（省里顶级肿瘤医院）就诊，很快进行了手术。但不幸的是，当地医院对胸壁肿瘤认识不足，手术切除范围过小，仅仅在手术后15天就出现了复发。之后患者又接受两次手术，均在术后短期内复发。后患者又接受了十余次的化疗+放疗+各种新型临床试验。但均与失败告终。患者来我院就诊的时候，严重贫血，低蛋白，高热，已经接近奄奄一息的状态了。患者入院后，我们给她完善了各项检查（胸部CT，磁共振，骨扫描，胸部血管造影）等检查。而这些检查均在短短两天内完成了（上海六院影像科是上海重点学科，在软组织肿瘤方面更是全国领先），而精准的术前报告为我们手术规划立下了汗马功劳。初步评估后，麻醉科进行了仔细的访视，对于患者目前存在的问题均给出了意见。很多老百姓认为麻醉科不重要，但事实上，复杂大手术的背后一直都是麻醉科医生在为手术医生保驾护航，为他们点赞。由于患者术前严重贫血，我们向血库申请了输血治疗，考虑到手术创伤巨大，出血多，我们又申请了5个单位的红细胞。可以说，血库是我们能做这么复杂手术的第二道支撑。考虑到胸壁肿瘤切除后造成了的巨大缺损，我们联系了整形外科医生。他们评估后告诉我们手术造成的胸壁缺损在可控范围内。在兄弟科室的支持下，我们开展了手术。手术后，患者出现了严重贫血，呼吸无力，于是我们给患者带了气管插管回到监护病房。术后患者出现了严重的酸中毒，电解质紊乱，心律失常等诸多问题。护士姐妹们第一时间告诉了医生。她们是患者术后的第一道防线，把出现的问题及时反馈给医生，从而使得医生能第一时间处理各种危机情况。一台复杂的胸壁外科手术背后，离不开影像科，麻醉科，血库，整形科，护理人员的辛苦付出，他们是这场战斗后面的无名英雄，让我们为他们点赞👍🏻。

最近，74岁的李老汉遇到了一件糟心事。他在2023年扪及左胸背部肿瘤，未引起重视。此后肿瘤进行性增大。后于2024-05-18于当地医院就诊，当天局麻下行左胸背部包括切除术，术后病理考虑高级别肉瘤，是一种恶性程度很高的恶性肿瘤，很容易复发和转移。果不其然，2024-06-22MRI报告提示左侧胸背部软组织肉瘤术后，术区多发强化灶，考虑肉瘤复发。从第一次手术到复发，仅仅过了一个月。走投无路的李老汉入住我院胸外科后进行了二次手术，手术中背阔肌呈手术后改变，增厚纤维化，隐约可触及32cm肿物，肿瘤边界不清楚。予以切除大小约88cm背阔肌，送3点，6点，9点，12点切缘。但考虑到术前MRI见到强化灶离肩胛骨较近，且切下来背阔肌6点切缘离肿瘤较近，于是再扩大切除肩胛骨1/3外侧及附着肌肉组织。再送冰冻病理:在很多老百姓心目中，胸壁肿瘤似乎是个很简单的手术。在这个病例中，首诊医生居然只采取局麻手术，且术中不做冰冻病理，完全把肿瘤当成良性肿瘤看待。这不仅导致了手术后的快速复发，还造成了肿瘤的播散，造成二次手术难度大幅增加，最终导致预后变差。对于胸壁肿瘤，很多胸外科医生也存在误解，认为做个CT就可以了。但事实上，对于胸壁软组织肿瘤，胸部CT很容易出现漏诊，增强MRI是必不可少的。在这个病例中，某全国著名肿瘤医院MRI报告说未见复发。说明对于罕见病例，大部分医院经验不足，导致也容易出现漏诊。上海六院胸外科作为全国胸壁外科中心，每年接诊大量外院手术失败的胸壁肿瘤病例。这些外院治疗后复发的胸壁肿瘤病例，几乎毫无意外的都存在轻视胸壁肿瘤，术前规划不足，术中切缘随心所意的情况。由于胸壁肿瘤发病率极低，很多医院几年可能也就接诊一例胸壁肿瘤。对胸壁肿瘤认识不足是大部分病例手术失败的重要原因。发现胸壁肿瘤，去正规的有大规模胸壁肿瘤切除经验的三甲医院医院尤为重要。

随着体检的日益普及，除了越来越多的肺小结节被检查出，很多纵隔结节也逐渐早期检查出。今天病例中的主角是位24岁的男生，刚刚参加工作2年。在单位的年度体检中发现前纵隔结节。在多家医院进行诊治，大部分医生给出的意见是:前纵隔小结节，考虑胸腺囊肿或者淋巴结，建议随访观察。后来到我院就诊，做了一个增强CT，影像图像如下:我们团队看到CT图像后，赶紧动员患者住院进一步检查。但患者明显存在犹豫，毕竟多家医院说只需要保守治疗（包括多家胸外科全国排名前十的医院）。在充分沟通后，患者最终决定住院治疗。后来我们团队给患者进行了胸腔镜下全胸腺切除术。术后病理震惊了大家。在这里，赵医生为大家科普下胸腺瘤知识:胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%，胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3和C型。C型即胸腺癌，其细胞异形性明显，丧失胸腺的特殊结构，与其他器官的癌相似。A型和AB型为良性肿瘤（传统观点，目前国际普遍观点认为A型和AB型也是低度恶性，也可以出现扩散和转移），B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。而这个患者手是B2合并B3胸腺瘤，恶性程度极高，生长速度快，不及时切除危害极大。而完整切除的胸腺瘤预后良好。对于这个患者，庆幸的是单位体检帮他发现了纵隔肿瘤，不幸的是差点被多家医院忽视掉了病灶的严重性。庆幸的是他最终自己选择了手术。对于前纵隔结节，尽管良性的结节（囊肿及淋巴结）较为常见，但恶性肿瘤仍有可能。一旦发现前纵隔结节，到正规三甲医院就诊，规范化治疗很重要。

前面的科普中我们团队介绍了什么是微小结节，小结节，肿块等定义。很多患友私下问我:赵主任，我今年体检发现了微小结节，为什么以前从来都没有，今年就出现了。微小结节跟新冠感染有关系吗？微小结节需要开刀吗？问题1:为什么以前体检没有微小结节，今年就出现了？回答:可能存在的原因有:1.写体检报告医生不同。有些放射科医生看到低危微小结节，认为对身体影响不大，怕对患者造成恐惧影响，所以不报。而今年发报告的医生更谨慎，于是报了微小结节。这个要对比前后CT影像资料可以判断。2.之前做的CT是5mm一层的，小于5mm的微小结节容易被错过。而今年做了1mm的CT，于是看到了。3.确实之前没有微小结节，肺部感染细菌，病毒，支原体，真菌后出现了微小结节。问题2:微小结节跟新冠感染有关系吗？回答:有些可能有关系。微小结节的形成和炎症，大气污染有一定关系。当曾经出现过细菌，病毒，真菌，粉尘、食物小颗粒进入肺内时，可能会在局部被炎性细胞包裹，从而产生肺微小结节。新冠是病毒感染，当然也有可能引起微小结节。但更多的是烟雾颗粒引起。问题3:微小结节需要开刀吗？回答:赵医生这里斩钉截铁的告诉大家，微小结节不需要手术。虽然肺内有肿瘤细胞生长时，若发现的早，肿瘤尚未长大，也可观察到肺微小结节。但是，即使是对于这部分患者，微小结节仍不需要手术。不选手术的原因有:首先大部分微小结节（90%）以上是良性结节，手术有创伤，不划算。其次，就算是肿瘤引起的微小结节，那也是肺癌的癌前病变阶段（不典型腺瘤样增生或者原位腺癌），并不足以诊断为肺癌，而且由于结节太小，且多是亚肺叶切除（肺段或者楔形切除）手术中很难找到结节，也就无法判断是否切除掉了微小结节。而选择肺叶切除肺功能损失太大，不划算。因此综上所述，大家体检报告看到肺微小结节，大可以放下心，基本都不需要手术干预。但由于怕出现漏诊，误诊，请胸外科医生再帮忙看下片子，降低漏诊的风险，还是很有必要的。

随着老百姓健康意识加强，越来越多的人进行了每年一次的体检。而体检报告中，经常出现:微小结节，小结节，结节，肿块等字眼。他们分别代表什么含义呢？在这里，赵大夫为大家科普下。微小结节是指小于5mm的结节，而小结节是指5~10mm的结节。而小于3cm的肺部病灶都称为结节。而大于3cm的肺内病灶，我们称为肿块。

胸壁畸形是胸外科常见疾病，常见的有漏斗胸和鸡胸。漏斗胸是胸骨中下部、以剑突为中心的前胸壁向胸后凹陷畸形，其形状如漏斗状，因而得名漏斗胸。漏斗胸胸骨下端凹面与脊柱之间的距离缩小，严重者前胸壁后方的心脏因受压而移位，肺脏也因为胸廓运动受限影响呼吸及气体交换，引起心脏功能、肺功能损害与减退，从而影响生活质量。外科手术矫治是严重胸壁畸形最有效的治疗方法，得益于微创技术的应用，手术创伤越来越小，对于没有严重症状，同时又有美观要求的患者，手术矫形也是选项之一。各大医院都广泛开展了NUSS漏斗胸矫正术。该手术方法是从胸骨下方植入NUSS钢板，从而撑起凹陷胸骨。该手术手术时间短，创伤小。但在操作过程中存在一定几率损伤心脏，导致严重并发症（虽发生率仅有0.1%左右，但一旦发生，可导致心跳骤停甚至死亡）。受到剑突下切口胸腺瘤切除术的启发，我们团队提出了剑突下切口辅助下NUSS手术。与传统NUSS手术相比，我们增加了一个剑突下切口，一方面可以切除掉向下凹陷的剑突，更好的改善胸壁凹陷，另一方面通过使用拉钩扩大凹陷胸骨与心脏的间隙，指引NUSS钢板穿过，使得心脏损伤风险几乎下降至0%。与传统NUSS手术比较，我们团队的剑突下切口NUSS手术创伤似乎更大，多了一个切口，但是手术安全性明显提升。

我们医疗团队最近接手了一名患者。患者10年前曾在外院接受了左肺癌根治术，手术方式为左侧后外侧切口进胸。术后患者恢复良好。5年前患者出现CEA升高，予以口服靶向药物治疗后好转。2年前患者出现胸痛，部位为切口下方。血CEA再次升高，予以口服三代靶向药后无好转。骨扫描提示左侧第八肋代谢异常，考虑转移可能。患者于多家医院反复就诊，均被告知无法手术。只能通过放疗+靶向药治疗，但疼痛一直无法缓解，血CEA持续升高。患者来到我门诊后，经过pet-ct检查，发现患者仅有左侧第八肋转移，全身其他地方均无异常代谢。于是收治入院，安排了手术治疗。术中探查发现左侧第八肋，肋间肌，膈肌均有癌累及，于是行左侧7-9肋骨部分切除+膈肌切除+心包涤纶补片膈肌修补术。手术顺利，患者安全出院。传统观点认为，肺癌术后胸壁转移，属于晚期病变，只能考虑通过化疗+放疗或者靶向治疗等方案。但很多患者就会出现上述患者的情况:疼痛无法患者，血清肿瘤标志物持续上升。然后，随着胸壁外科的发展和科技进步，越来越来的胸壁病变可以通过外科手术达到治愈或缓解的目的。像本例患者，通过手术切除，可以达到临床治愈的目的。