上海第六人民医院胸外科科普号

随着老百姓健康意识加强，越来越多的人进行了每年一次的体检。而体检报告中，经常出现:微小结节，小结节，结节，肿块等字眼。他们分别代表什么含义呢？在这里，赵大夫为大家科普下。微小结节是指小于5mm的结节，而小结节是指5~10mm的结节。而小于3cm的肺部病灶都称为结节。而大于3cm的肺内病灶，我们称为肿块。

这一期公益科普是关于肺癌的，6月26号下午4点准确开始，欢迎收看。肺癌，在各种癌症发病率和死亡率中，均位于第一位，肺癌严重危害着人类的健康。肺癌的预防和治疗任重道远，国家应加大肺癌预防的力度。

肺是许多恶性肿瘤最常见的转移部位之一，如骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性生殖细胞肿瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌、肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤等 。一些较少远处转移的肿瘤如前列腺癌、脑脊膜瘤，也可发生肺转移。转移途径一般经血液、淋巴、气道或直接侵犯。由于肺的毛细血管十分丰富，又位于整个循环系统的中心环节，肺转移最常通过血液传播。那些对化疗不敏感的多数实体瘤，如：各种软组织肿瘤、骨肉瘤、原发结、直肠癌、肾癌和恶性黑色索瘤等，外科治疗仍为首要选择。目前公认的选择标准是：(1)原发瘤已完全切除控制；(2)转移瘤只局限于肺内，没有肺外其它部位转移证据；(3)估计能完全切除转移灶；(4)病人有良好心肺功能，能耐受完全切除肿瘤的肺切除范围；(5)目前缺乏有效系统的非手术治疗手段者。符合上述标准者，即使是两侧肺都有转移，转移切除术后又有肺内复发的病例，仍可考虑再次外科治疗。切除的手术以剔除术为主，尽可能保留肺组织，保证足够的边缘 ，应避免肺叶或全肺切除术。对于肺转移瘤患者，控制原发癌，排除胸外转移，完全切除所有可触及的转移瘤意味着延长生存期！有约5O% 的骨肉瘤患者会出现肺部转移，并且已成为骨肉瘤患者死亡的最主要原因。肺部是骨肉瘤发生远处转移最常见和最主要的部位，约占骨肉瘤远处转移部位的9O％。对在骨肉瘤治疗后出现的肺转移的患者，如果进行肺部转移灶的切除术，则预后较好。研究发现 ：CT上显示的与开胸用手触摸的转移瘤数量常不一致。放射科对肺转移瘤数量评价的准确率大概只有61％，约有25％的病例被低估其数量。有高达3O％病人开胸发现比术前CT提示的转移瘤数量多。我院在骨、软骨肉瘤及其他软组织肿瘤内、外科治疗方面有相当经验，胸外科在肺转移瘤手术方面经验丰富，尤其在骨肉瘤肺转移瘤切除方面，在国内名列前茅，据胸外科手术资料，约有40%病人通过开胸手触摸发现了比影像学检查多的微小病灶，其中一半以上为转移瘤。微创（胸腔镜）手术是近些年开始的一种手术方法，优势是创伤小、术后疼痛轻，住院时间短，然而其无法切除位于深部的病变和不能触摸到的那些CT遗漏的微小转移灶．达不到完全切除的目的。因此，为了更好的疗效，骨肉瘤肺转移不宜微创（胸腔镜）手术！

随着CT的普及，越来越多的人被发现肺部有小结节，尤其是当下流行的说法：磨玻璃样结节！在各种媒介的狂轰滥炸下，以及越来越多人身边有人手术了！心一下子就揪起来了：我会不会是癌！ 肺部结节检出率越来越高!原因在于，过去体检主要是拍X光片，对于小于1厘米的结节有时难以发现。现在，越来越多的单位改做胸部CT，2毫米以上的结节都能发现，检出率自然就高了。不过大家放心，据文献报道，在所有的肺内孤立结节病灶中，恶性肿瘤远少于良性病变。 肺部小结节并不等于肺癌，肺内很多疾病都会形成结节，良性的如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血、等。因此肺内的小结节性病灶，可能的诊断可以说是多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺泡细胞瘤等。在体检中查出肺部小结节一般不需要立刻治疗干预，但要密切观察，也就是建议中常提到的随访！那么，随访一般隔多久进行？需要做哪些检查呢？我国的《肺部小结节中国专家共识》中提出了具体的方案。根据结节的大小，随访的时间要求也不尽相同。直径4毫米至6毫米的微小结节一般6至12个月进行复查，直径6毫米至8毫米的小结节3至6个月复查，直径大于8毫米的结节则应按3个月、9个月、24个月的时间段进行复查，如果两年内结节无变化，则良性可能性大，之后可每隔一年或每隔两年复查。两年内无变化仍只能说明结节良性可能性大，但并不能完全排除恶性可能。因为有些原位癌能蛰伏多年不发展，之后在某些因素的触发下才会发展。在临床上曾有过20年不发展的原位癌突然发展的病例。所以，拉长复查年数，不等于可以高枕无忧，不再复查了。理论上，只有取到结节上的细胞做病理检查（在显微镜下观察细胞形态），才能100%确定其良恶性。CT或者PET-CT检查，都是扫描患者的身体后形成图像，通过这些图像来判断疾病的良恶性，其准确率有限。PET-CT其实是“PET + CT”。除了包括CT所显示的病灶形态外，PET能显示病灶的代谢水平。就肿瘤而言，肿瘤细胞生长活跃，代谢水平比正常细胞高，这时PET-CT测量出的SUV值就会升高。换言之，SUV值越高，代表越可能是癌症。因此，PET-CT在判断肺部小结节的良恶性方面确实有一定优势。然而，这并不是绝对的，炎症细胞的代谢也会非常活跃，这时SUV值也会升高，但这种炎症属于良性病变（可以用药治愈）。值得注意的是，典型的肺部磨玻璃样结节，多数是非典型性腺瘤样增生或者早期肺腺癌，但是它们的细胞代谢水平都比较低，即SUV值也不高，因此，PET-CT对判断肺部磨玻璃样结节的良恶性帮助不大。在临床工作中，不能仅简单地凭这些数值就判断良恶性——实际上肺部小结节，尤其是磨玻璃样结节，CT较PET对诊断的贡献更大。 目前对于早期肺癌的疗效比较确切，“早发现、早诊断、早治疗”是肺癌治疗的关键，微创胸外科手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法，胸部微创手术主要是胸腔镜手术。胸腔镜手术具有应用广泛，手术创伤小、恢复快、痛苦轻、并发症发生少、符合美容要求等优点。目前有单孔、2孔、3孔、4孔胸腔镜，只是手术入路不同，手术方式、范围并没有改变，疗效并没有差别，因此不必刻意追求孔数多少，应以主刀医生擅长、习惯为主！虽然目前外科胸腔镜手术非常的成熟，但这毕竟是一个有创伤性操作，要切除人体部分重要的脏器，对人体会造成一定损伤，存在术后并发症的风险，因此，对于手术的选择应该慎之又慎！首次发现肺部小结节的患者，应该至胸外、呼吸专科门诊就诊（有的医院设有专门肺结节诊疗中心，系多科联合），以评估结节良恶性，根据专科意见，进行下一步方案的选择。千万不要自己网上盲目查找，自己对号入座，大多数没有经过相关专业学习、训练的人，往往会越查越害怕！

今年9月，我院成功举办了胸部创伤暨胸壁重建上海论坛，来自全国三分之二以上省份相关专家参加了会议，我科在创伤，尤其是多发肋骨骨折治疗方面在全国处于领先地位（手术量、病人数、规范、临床研究），相关研究报告获得大家一致认可，现把报告部分内容发布如下供参考指正！经我院研究发现，保守治疗对肋骨骨折治疗是有效的！（见下面一张图片）我们对184例手术治疗的多发肋骨骨折病人情况分析发现：可见，手术治疗可以使病人在保守治疗基础上更多获益！通过上面一个图片，同样可以看出，手术治疗可以使非连枷胸病人在保守治疗基础上更多获益！3根以上肋骨骨折病人，手术治疗可能利大于弊！

我院在骨、软骨肉瘤及其他软组织肿瘤内、外科治疗方面有相当经验，对于有肺转移病人有如下经验（仅供参考）： 骨、软骨肉瘤术后肺转移手术指征1. 心肺功能估计能够耐受手术，血生化检查无手术禁忌；2. 原发灶已彻底治疗或得到控制，无局部复发迹象，除肺部外无身体其他部位转移，或虽有局部复发、其他部位转移，但仅限于一处，且可同期或分期手术完全切除（局部复发病例参照初发骨肉瘤合并肺转移指征执行）；3. 肺部单发转移病灶；4. 肺部有多个转移灶，但经评估可完全切除，并保留足够的肺功能；5. 术前估计转移灶切除后，边缘无肿瘤残留；6. 双侧病变可根据病人身体状况，同期或分期手术。同期手术可采用序贯双侧后外侧小切口手术或正中切口双侧同时手术；7. 肺转移瘤患者随访3月以上，无新发病灶者；8. 对于拟切除的肺转移瘤最大直径≥0.5㎝；9. 手术方法可采用肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或局部肿瘤摘除术。一般不做全肺切除术，需做全肺切除术者需特别慎重，经相关专家2人以上同意；10. 对于已行骨肉瘤肺转移切除术患者再次出现新发肺转移患者，若符合以上条件可考虑再次手术。11. 化疗病人须休息3周（含）以上方可手术。本文系杨异医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肋骨骨折手术治疗一.多发肋骨骨折对人体的影响顽固性胸痛胸廓塌陷、畸形胸壁软化、反常呼吸胸廓扩张受限，通气功能障碍影响排痰，导致肺不张、肺部感染、甚至呼吸衰竭二.保守治疗方法药物（止痛、抗炎、排痰）胸带固定缺点：肋骨断端活动，排痰困难，肺部感染、呼吸衰竭等并发症发生率高骨折断端损伤肋间血管，导致大出血肋骨畸形愈合，顽固胸痛，长期服止痛药胸壁畸形，功能障碍，可遗留不同程度胸壁紧张感和呼吸困难三.手术治疗多发肋骨骨折可显著降低各种急性期并发症发生率可明显改善患者胸痛症状可减轻慢性功能障碍的程度明显改善胸廓外形四.哪些肋骨骨折患者需要手术治疗？并不是所有肋骨骨折患者都需要手术治疗，有下列情况者，就符合手术治疗的指征：1. 连枷胸：包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定而无法脱离呼吸机支持者；未插管患者进行性肺容量减少和肺功能恶化；2. 多发肋骨骨折，错位明显，胸廓塌陷畸形；3. 顽固性胸痛，止痛药物治疗效果不佳；4. 肋骨骨折保守治疗后仍有明显骨不连表现，骨折断端仍有活动；5. 多发肋骨骨折合并血气胸，剖胸探查手术，同期行肋骨内固定；6. 多发肋骨骨折，合并有其他部位骨折，同期行手术内固定治疗；

1．心态：经过外科手术等治疗措施，肺癌是完全有可能治愈的，因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识，务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。2．饮食：维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。3．保养：您要重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。4．不适：如果您还有一些刺激性咳嗽，您不必紧张，因为肺切除后，支气管残端在愈合过程中可能会引起咳嗽，您要注意有痰一定要及时咳出来。如果痰较为粘稠，您可以服用一些祛痰药物如沐舒坦等；如果咳嗽较为严重影响您休息，您可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂、联邦止咳露等。如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，您要耐心，数月后，这种不适感才会慢慢消退。5．随访：您应坚持长期定期随访，这是非常重要的。术后两年内每三月复查一次，之后每半年复查一次，至第五年后可延长至每年复查一次。医生会给您复查胸片、胸部CT、腹部B超等，根据需要还可能行全身骨扫描、颅脑磁共振等其它检查。如果您还有任何其它问题，随时欢迎您来咨询。6．化疗：如果您需要接受术后化疗，一般于术后3～4周开始。化疗副反应因人而异，并不如您想象中那么可怕，您不必过份担心。化疗前半小时可注射止吐药物如枢丹、欧贝等减少胃肠道反应。化疗一般3周一次，共4-6次。每次化疗前应验血查白细胞和肝、肾功能，若白细胞<3500或肝肾功能异常，则应暂时中止化疗。7．放疗：如果医生告诉您需要接受放疗，您应听从放疗科医生的安排，每日坚持放疗，一般于术后3～4周开始，疗程大约需要2-6周时间。8．中药：您可以在放、化疗的同时服用中药，包括中成药和中草药。建议您在有经验的中医师的指导下用药，不要随便服用一些所谓的秘方或偏方，以免毒副作用的危害。请您注意，所谓中药没有副作用的说法是完全错误的。必要时，您也可以在医生的指导下应用一些免疫调节药物和生物制品如干扰素等，以增强您机体内的抗癌机制。9．滋补：您可以服用一些保健品来加快恢复，提高免疫力，减轻放、化疗的毒副作用。但请您注意，目前保健品市场较为混乱，请您不要轻信一些不法厂商的不实宣传，警惕上当受骗。如果您需要服用某些保健品，最好事先征求一下医生的意见。10. 工作：因手术创伤较大，术后常辅以化疗或放疗，需要一段时间的休养和恢复，待这些治疗结束，再休息2～3个月，可视体质情况逐步恢复工作，一般可以胜任除较重体力劳动以外的任何工作。最后需要再次强调的是，您一定要保持乐观开朗的心态，坚信肺癌是完全有可能治愈的，正确对待自己的病情和治疗期间的副反应，积极配合治疗，您一定会在癌症康复之路上越走越顺利！祝您早日康复！

据近年我国城乡居民死亡原因调查，恶性肿瘤已超过心血管疾病居第一位，而恶性肿瘤中肺癌占第一，其发病率死亡率也正在迅速上升，因而可以说肺癌已经成为人们健康的第一杀手！肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症，大多先发生在支气管上皮。肿瘤的上皮细胞不正常生长，无限增生，并可向四周甚至全身扩散。肺癌发现时已有80%病人处于晚期，疗效极差，而早期病人5年生存率可达到70%以上，普及肺癌知识，定期普查，做到早期发现、早期诊断以及早期治疗，是提高生存率的有效手段。孤立性肺结节是指影像学上直径小于3cm的不伴有肺不张或肺门淋巴结肿大的单发肺实质病灶，是早期肺癌的一种主要表现形式。随着影像学发展，尤其是低剂量螺旋CT的发展和广泛应用，孤立性肺结节的发现率明显增高。如何能够及早发现早期癌性结节并及时予以外科干预治疗，是提高疗效的关键！哪些人群需要定期行低剂量螺旋CT扫描？年龄≥45岁，吸烟每年400支或每日吸烟20支以上者或长期被动吸烟者；慢性咳嗽经久不愈，气短、哮喘/喘息者；持续胸痛或持续部位症状，如骨痛者；咳痰带血，声音嘶哑者；既往肺部疾病史（如结核）者；反复发作的支气管炎或肺炎者；不明原因的食欲减退或体重下降者；直系亲属中曾发生过肺癌者；其他的危险因素还包括：氡或石棉等有害物质接触史者。早期肺癌有哪些症状？可以有咳嗽、咯血、发热、胸痛、胸闷、气短或乏力。咳嗽为首发症状者约占45%。以咯血为首发症状者占20%。慢性肺部疾病症状的改变：并发肺癌时，其症状会有所改变，如痰中反复带血丝、呛咳、胸痛持续加重。 肺外表现：杵状指（趾）、骨关节肥大、皮肌炎、肌无力综合征、内分泌紊乱，可早于呼吸道症状出现，从而为早期诊断提供线索。发现肺部小结节后该怎么办？准确及时地明确肺结节的诊断特别是良恶性鉴别诊断，是临床医生面临的难点。如何能够及早发现早期癌性结节并及时予以外科干预治疗更是提高疗效的关键！一旦发现肺部小结节，应立即到正规大医院就诊，医生一般先根据影像特点结合病史，会有一个初步判断，如是新发，往往都会进行1-2周的正规抗炎治疗，再复查X线检查，以除外炎症，有时会同时行结核方面检查，痰找肿瘤细胞，血相关肿瘤指标等检测。当上述方法无法除外肺癌时，如有条件，可行PET-CT检查（自费，7000元左右），PET又称正电子发射计算机断层（positron emission computed tomography , PET）是影像技术的一种，具有无创探测放射性核素在机体内分布的特点，它能反映组织细胞的葡萄糖、氨基酸及核酸代谢、受体分布，DNA合成动力学，在肿瘤的诊断及治疗中有广泛的用途，能够灵活而准确的反映肿瘤的异常代谢和灌注，以及肿瘤的蛋白质合成、DNA复制、抗癌药物的代谢动力学等情况。具体应用于下列情况：① 肺内病灶的鉴别诊断；②肺部恶性肿瘤，尤其是肺癌范围、局部侵犯、淋巴结转移的判断，对临床分期具有较大的帮助。③对判断肺癌治疗后，如手术、放疗后形成纤维疤痕病灶的残留或复发具有较大的帮助。④监测治疗效果。但PET如同其它影像学检查一样并并非是100%准确。病理学诊断是肺癌诊断的“金标准”，当无创检查无法确诊时，就需要行有创检查，一般先行纤维支气管镜检查，约70%的肺癌可通过纤维支气管镜来获取标本送组织学或细胞学检查。一般不主张穿刺诊断，肺脏必须随呼吸上下不停移动，特别是肺小病灶准确定位穿刺诊断更难，穿刺阴性，很有可能是未达病灶，而且穿刺还存在引起肿瘤种植危险。仍未能确诊，除非临床诊断良性可能大，可定期随访，一旦有进展，应马上手术，但存在延误治疗风险。否则要考虑手术了，以往胸部肿瘤的手术治疗主要通过后外侧标准切口、前外侧切口、正中切口和横断胸骨的赫氏切口中的一种切口进行，这些切口需要切断大量肌肉组织，同时需要切除或横断一根肋骨，横断或者电锯劈开胸骨，手术切口大，对胸壁软组织、神经等易造成损伤，胸廓完整性破坏大，对病人的生理及心理影响大。随着医学模式向“生物—社会—心理”模式的转变，以及自然科学（电子成像设备、影像学、远距离操作机械等）与胸外科医疗水平（隔离性单肺通气的麻醉技术、手工缝合结扎的外科技术等）的发展，逐渐形成了微创胸外科，主要包括胸腔镜手术、纵隔镜手术，以及保留胸肌小切口手术。用小的切口来完成以前标准大切口才能完成的工作, 大大降低了手术对机体的伤害。微创胸外科是在处理胸部病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，最大限度地减少围手术期各个环节对患者机体和各系统的功能造成的创伤和损害。微创胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的“小切口”甚至“无切口”，而是指手术整体对心、肺、肝、肾功能及神经与运动系统所造成的损害显著减轻。肺癌治疗的最新理念随着对肺癌认识的不断加深，目前在观念上有了两方面转变，国内外专家一致认为：1.肺癌是一种全身性、慢性疾病，所以肺癌的治疗目的也由以往的根治转变为根治或者控制，在强调延长生命的同时更加注重提高生存质量，在治疗上开始注重疾病症状的控制，减轻病患的痛苦。2. 手术、化疗、放疗等任何一种手段均有一定局限性，无法取得最佳疗效，强调多学科综合治疗，强调不同病人不同的治疗，即个体化治疗。专家忠告：1.并不是所有肺部肿瘤都可以微创手术，有很多胸部肿瘤必须用常规手术才能达到满意的治疗效果，不要为了“微创”而影响治疗！2. 微创手术一般需要较多特殊手术器械，费用较高，而其疗效与常规手术相仿，应根据自身经济条件慎重考虑。3.并不是一般医院都能做胸腔镜手术，作为胸腔镜手术医生，首要的、也是必须的条件是：要具有扎实的开胸手术基本功，是能够独立开展常规胸腔手术的合格的胸外科医生。其次要掌熟练握胸腔镜手术的基本知识和基本技能，在正规的培训中心进行训练，才可能正确开展胸腔镜手术。由于认识层次和技术条件等问题的限制，电视胸腔镜手术在我国的发展还很不平衡，整体水平仍比较落后，所以最好到正规医院做胸腔镜手术。

心肌桥是一种先天性解剖学变异,多数患者无临床症状,但个别患者可出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。近年来,随着冠脉CT及冠脉造影的普遍开展，心肌桥发现呈上升趋势。冠状动脉及其分支正常情况下主要走行于心外膜下脂肪组织或心外膜的深面,有时会被心肌部分覆盖,冠状动脉的血流量不同程度地受覆盖在其表面的心肌纤维的影响,走行于心肌内的冠状动脉于心肌收缩期被挤压,造成管腔不同程度的一时性狭窄甚至闭塞,该部分冠状动脉即为壁冠状动脉,该部分心肌纤维称为肌桥。肌桥多为心室心肌,多见于左前降支。冠脉造影发现率各家报道不一致,介于0. 5 %～16 %之间,差异较大,其原因可能是多数患者临床症状不明显且须造成收缩期较明显狭窄才能为造影所见。 心肌桥患者的临床表现差异较大,多数无明显症状。由于收缩期时心肌桥挤压导致冠状动脉狭窄,引起局部心肌供血不足,部分患者可表现为心绞痛、心律失常,个别可发生心肌梗死甚至猝死。 心肌桥患者无症状或症状轻微者,无需特殊治疗。对于Ⅱ～ Ⅲ级心肌桥、症状明显的患者,可予以药物治疗、介入治疗或外科手术治疗。