蔡开琳医生的科普号

全胃切除手术是治疗胃癌的非常常见方案，很多人对这种手术有很严重误解，因此发布一点专业科普你要切多少啊，能不能多留一点啊？在胃肠外科，整个胃切除是很常见的手术，而且越来越高，我们这种级别的医院，需要全胃切除的病例早已超过大部分胃切除手术了。胃肿瘤有公认的切除范围标准，能保留一点点口侧胃的情况下，医生会尽量保留，实在不能保留，就只能长远效果优先了。如果肿瘤位于胃的口侧而且偏早期，医生也会尽量保留远侧胃，但这种近端胃切除术后，生活质量有可能远不如全胃切除。在工作中，一旦提到胃切除，马上就会遇到这个问题，“你要切多少啊，能不能多留一点啊”如果肿瘤处于早期，可以尽量少切胃，而且尽量把剩下的胃仍旧接到十二指肠上，消化道结构几乎没改变。按切除标准，剩下的胃不能安全地拉到十二指肠断端这边来了，或者因其他原因不准备接到十二指肠上来，就需要切除足够的胃，以免剩余过多的胃，分泌过多胃酸腐蚀与它相连接的空肠。切除大部分胃之后，消化功能仍可以正常。过去没有有效的胃药的时候，仅仅因为消化性溃疡而做胃大部分切除手术是最有效、也很常见的治疗方案。一点点胃都没了，还能吃吗？很多人因为担心没胃了不能吃喝，而不愿意接受手术治疗。前不久一位患者的女儿到病房来看，见到很多术后一两天就开始吃喝的全胃切除术后病人后，仍然不愿她妈妈做全胃切除，不停地要求留一点留一点的，后来才知道她如此纠结的原因是---错误“百”出”。，随手百X一下，其实这种对全胃切除术的误解还有很多。“没胃了，食物直接进十二指肠”；“通气后才能吃”；“没胃了，不能吃鸡，不能吃…..，不能吃…”那还能吃些啥？？其实，胃的功能并不太重要，它提供了暂时容纳和研磨食物这样的机械功能，还有非常初级的消化和一点点吸收功能，消化吸收主要靠的是小肠；另外，胃还有一些内分泌功能，比如一些激素让人有饱胀感，还有造血相关因子等。胃全切除术后，仍然会有饥饿感觉，肠道消化吸收功能完全正常。胃全切除术后，消化道重建的方式有很多种，不同方式之间功能和并发症相差也不大。按照现在加速康复外科理念，全胃切除术后已可以不留胃管，术后一天就可以开始经口少量饮食。一位患胃体癌的镜面人，前天全胃切除术后今天已开始饮食。因为他的血管肠管变异很多，手术过程中，处处有惊奇，但进展平稳顺利，消化道重建包括空肠食管吻合和空肠空肠吻合都是运用机器人细致手工缝合的，术中没有发现令人不安的问题，术后可以采取加速康复方案。术后刚开始饮食的时候，以少量流质饮食为主，如米汤、豆浆等，专用的肠内营养制剂营养更全面而且宜消化吸收，从营养价值和费用的效价比方面看，肠内营养制剂比费心费力地准备各种爱心营养餐更好，但从感情方面，后者但可能口感更好，而且建议使用肠内营养制剂这些超医保范围的制剂会被猜疑为药品推销，此话题就此打住。等到康复后，只要是无害的食物都可以吃，但要吃的健康，要注意这样几点：食物易消化。因为缺少了胃的过渡，食物直接进入小肠。因此一要是选择容易消化的食物，精细加工制作二是要细嚼慢咽，通过这些弥补措施，让入口的食物成为方便消化的食物糜。食物种类方面，肉蛋奶鱼、蔬菜水果都可以的。除了容易消化吸收的食物外，为了补充足量膳食纤维，纤维类菜蔬也需要有。还有误解是胃切除术后总是给患者喝很稀的粥，其实没这个必要。各种调味品包括辣椒，也都是可以吃的。过节少量饮一点酒，也是可以的。为了避免“倾倒综合症”，不要胃切除术后的人一次大量喝下糖类食物，比如甜汤、碳酸饮料、啤酒等，短期大量糖类营养进入小肠吸收，可能刺激胰岛素分泌，反而诱发低血糖，会造成大汗、头晕心慌、饥饿等症状。全胃切除术后可能因为一种造血因子的缺乏，导致贫血，查外周血常规时，显示红细胞内血色素浓度低但细胞体积大，与一般缺铁性贫血不同，但这种情况后果并不严重，而且现在临床上并不常见。因为有原发病等等原因，术后如果病人复查有营养状况不良，可以适当药物补充。李博士岳父的拿手好菜！别问我那家特色餐馆在哪里，一般人我不告诉他！全胃切除后的消化功能并发症？全胃切除后的消化功能并发症主要有空肠食管返流或者吻合口狭窄。由于没有了胃食管交界区的控制作用，空肠内液体可能返流到食道，平卧比如夜间休息时甚至返流到咽部，让人呛醒，老年人还可能发生吸入性肺炎等。但因为没有了胃酸，全胃切除后食管返流的刺激症状要比保留了一部分远侧胃的手术要小。避免这种问题的方法是睡前不要饮食，还可以将床头抬高，或者是高枕睡眠。空肠与食管的接口可能因为疤痕收缩等原因而出现狭窄，严重的可以到饮水后都呕吐。这种情况一般可以通过内镜处理，内镜下狭窄切开远比球囊扩张的长远效果好，我的实名加V微博中有这种病例。全胃切除术后还要注意原发病的化疗、随访。感谢关注微信公众号“消化新资讯”！

写完医疗科普《危险有关键的十二指肠—病例实例》后，有很多人咨询这方面的问题，因为十二指肠肿瘤中，间质瘤相对多见，而这种疾病的手术和十二指肠癌、十二指肠乳头肿瘤的诊断和治疗都明显不同，这里结合上月的4个典型病例，再提供一点科普知识。因为很多人说手术图片直接展示，给人刺激太强，所以我手绘了一张胃十二指肠结构图。70年代人，大都和我一样没有上过绘画培优班，如果觉得立体感不强，请包涵！十二指肠上接胃出口（幽门），表面有血管标识，内面的粘膜形态与胃也完全不同，所以界限非常清晰，根据走行位置分为球部、降部、横部和升部。升部与小肠上段间没有严格交界。十二指肠发生的癌，不多见，但手术切除时要同时切除可能发生转移的淋巴组织，手术范围比较大，包括全十二指肠、胆管下端和胆囊、胰头、胃远端，消化道重建也比较复杂。尽管手术复杂，但现在可以通过腹腔镜手术或者机器人腹腔镜手术微创完成。十二指肠肿瘤中，间质瘤比癌更常见。间质瘤的切除一般只切除肿块，不需要做淋巴清扫，所以大多数不需要做胰十二指肠切除，只需要完完整整地切除肿块，保证术中肿瘤不破损，再完成肠道重建。上月我们收治3个十二指肠巨大间质瘤的病例，很巧合的是按从远道近的顺序，依次为升部横部交界处、降部、球部降部交界处。看看下图，开挂的十二指肠：病例一：十二指肠升部横部GIST因为肿瘤表面粘膜溃疡、出血，导致出血休克而住院。这是肠道GIST最常见首发症状。完整切除肿瘤后，残留的十二指肠退缩到小肠供应血管的右方，直接完成小肠和十二指肠的连接就可以了，手术相对简单，风险发生率不算高，但一旦发生，就特别危险。因为高位肠瘘，很难处理。病例二：十二指肠降部GIST，累及横结肠因为肿瘤压迫右上腹，出现右上腹胀痛而就诊，CT检查确认肿块。说十二指肠危险又关键，一个非常重要的原因就是，肝脏分泌的胆汁和胰腺分泌的胰液都要从十二指肠降部进入消化道，这些液体具有非常强的消化能力，对消化功能至关重要，但漏出在消化道外，腐蚀性特别特别强。这个肿瘤一样15公分左右，侵犯到结肠壁，完整切除需要同时切除结肠壁。切除困难还不算很大，困难在于消化道重建，要考虑到胆汁胰液通道的顺畅。因为肿瘤在降部外侧壁，我们保留了内侧粘膜，没有影响到胆胰管开口，然后远侧小肠提上来作为补丁，修补了这个巨大的十二指肠降部缺口。风险比上一例更大，但一样幸运的是，恢复很顺利。病例三：十二指肠球降部内侧壁GIST，累及胰腺病人合并有肝肾疾病，肾功能已开始不足，但因为肿块溃疡，继发消化道大出血数次而下定决心手术治疗。这例肿瘤比前两例要小，胆胰管开口可以避开，但复杂的是，肿瘤生长在十二指肠“C”形环的内侧，进入胰腺。因为担心手术风险，吃了几月的靶向药物，肿瘤内有明显坏死，手术中很容易发生肿瘤破损。手术中我们从胰腺内部以及胆管壁侧面，完整剥离肿瘤，然后将近侧胃和空肠连接，远侧大部分胃被切除，已避免空肠发生消化性溃疡。按病人要求，手术中请来妇科医生一并切除了右侧附件巨大囊性肿块。手术当晚的下半夜，出现腹腔渗血。早上再次手术检查发现是胰腺创面渗血，再次缝扎。术后病人来例假，引流管再次出现少量血水，这在一些女性病人上会出现，特别是像这位病人，有子宫内膜异位症，例假期间，腹腔里面种植的子宫内膜也会发生部分脱落出血。好在十二指肠残端、胃肠吻合口都经受住了考验，病人后面恢复顺利。病例四：巨大十二指肠粘膜腺体错构瘤这例病人十二指肠球部一个巨大肿块，出现不全梗阻症状。在手术前，为了明确肿瘤与胆胰管开口的位置关系，我自己又给她做了十二指肠镜检查，发现肿块有个基底部，肿块可以推动，和术前检查提示肿瘤累及十二指肠浆膜不太符合。这位病人和她的家属都很信任我们，在检查结果两可之间时，愿意再做了一些精细评估检查，以争取一个不太确定的微创机会。手术中，我们先用腹腔镜确认了肿块没有累及十二指肠外表，内镜下剥离也顺利可行。于是我们请来内镜剥离技术更好的内科教授，更快更顺利地完成了肿块的剥离。我们再缝合加固了肠壁的薄弱区。术后病人恢复很顺利，病理检查也确认了肿块是良性的，因为肿块内部反复炎症肿大，间断出现明显症状。内镜联合外科治疗是现在胃肠肿瘤诊疗的发展方向，这例病人的总住院时间和住院费用比单纯外科手术切除要低多了，内外科合作，也使风险降低了很多。以下真实图片，可能引起您的不适，请谨慎点开。之所以附图，是因为可能有专业人士，还有有类似疾病的人，想看真实图片的。

原创2016-06-26蔡开琳武汉协和消化新资讯近年来，大肠癌的临床治疗和基础研究进展突飞猛进，几年前可能还在实验室的概念，转眼就应用于临床上了。不持续学习，你就可能落伍了！有这样一个病例，值得你花时间看看....说的不是直肠癌合并肝转移，而是今年更火热的话题，结肠癌中的---右半结肠癌。右半结肠癌病例，在多发人群、肿瘤发生机制、常见症状、病理特征、、化疗价值方面与左侧结肠癌都有些不同。与结肠癌临床诊疗相关的一些新名词，常常与右半结肠癌更相关，在后面的病例介绍中，我们做一些简单介绍。病史57岁女士，首发症状时乏力、腹痛，检查发现贫血，按缺铁贫血治疗过一段时间。结肠镜检查发现结肠肿块，活检为腺癌。--------右半结肠肠腔宽大，肿瘤常常要生长到一定程度，破溃出血后才会出现贫血症状，后期出现梗阻后可出现腹部胀痛，阵发加重。女性在绝经后，结肠癌发病率明显增加。右半结肠肿瘤病例常常有较大肿块，术前检查要注意有没有输尿管侵犯，有没有十二指肠侵犯。手术中手术前发现在胰头前方一个大肿块，质地较软。脂肪瘤？转移淋巴组织？从胰腺表面剥离切除它吗？其实这是一个巨大的十二指肠降部憩室，因为缺乏肌层，薄薄肠壁鼓出肠管轮廓外，如果剥离过程中造成破损，术后容易发生致命的十二指肠漏。两张图片分别是腹腔镜下和小辅助切口下，十二指肠憩室的照片，二者比较可以看出前面的腹腔镜下图片因为腹腔镜的图像放大作用，手术者可以观察到的细节也更清楚。手术后手术切除的肿瘤标本：这是一个升结肠肿瘤，从标本图片可以评估CME和CVL的手术质量很好。为保证可靠的切除范围，肠管外侧缘肿瘤突出一些的部位，切除了一些腹膜后组织。------------------切开肠管看，肿瘤很大，大面积破溃，肠腔还有不全梗阻，所以有出血和腹痛。另外还可以看到一个较大的息肉。术后病理评估病理评估对后续治疗至关重要！所以一定要详细！！这例结肠肿瘤的深度T3，淋巴结27枚全阴性，环周切缘阴性。病理分期pT3N0，II期。结肠癌还需要做KRAS、NRAS、BRAF检测，以预测不同分子靶向药物治疗效果。----KRAS有突变，现有的EGFR抗体靶向药物治疗可能没效果，在需要靶向药物治疗的时候，应该选择VEGFR抗体药物。错配修复基因检测，帮助筛选遗传性结肠癌。错配修复基因hMLH1、MSH2、MSH6、PSM2有阴性的话，需要进一步鉴别是基因突变还是启动子甲基化，后者还是散发性结肠癌，如果是基因突变，就可能是遗传性大肠癌中的Lynch 综合征。对于II期肿瘤，这个结果还需要进一步细化。看有无血管、淋巴管、神经受累等高危因素。这例有了梗阻这个高危因素，初步建议要做化疗。但II期右半结肠癌，是否能从以5-FU为基础的化疗中获益，还可能与MSI状态有关。结果是MSI-H，可能化疗对延缓复发或者总体生存预期无明显帮助，所以在得到检测结果后，通知病人，可以考虑暂不化疗。最后，这位病人选择了暂不做化疗（欢迎点评）。这个病例，在临床表现中有一个“结肠肿瘤合并梗阻”的热词，因为只是不完全梗阻，更因为是右半结肠并梗阻，所以在治疗方案方面，不需要特别处理；在手术中，胰头表面的关键区域，有一个“地雷”，一个容易被误损伤的十二指肠巨大憩室；在术后的病理分析中，有KRAS突变、结肠癌II期、MSI-H等热词；如果你熟悉这些知识，请留言点评，这篇科普短文的传阅过程，希望有你的精彩点评陪伴！如果你是关注这些科普的非医疗专业人员，具体的临床问题，请向身边专业人士咨询！ 转发请注明蔡开琳好大夫网站

为啥说十二指肠是消化道的“七寸”？十二指肠是消化道中最关键的一段，是消化吸收功能的起始段。食物经过胃的研磨和预处理，进入十二指肠开始深加工和吸收。这一段也消化道最复杂的一段。这里有胆管和胰管向内汇合，有消化道主血管从外表跨越。它还是耐受性最强的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同时还要接受强力消化液--胰液和胆汁的侵蚀。十二指肠会生些啥病？十二指肠最常见的疾病是消化溃疡，胃酸的腐蚀是关键的内在原因，而熬夜、吸烟、饮酒等不良生活习惯是重要的诱发因素。自从有了强力抑酸药物后，消化性溃疡再也不需要切胃治疗了。药物特别是用于抗风湿、止痛、抗血小板凝聚的药物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指肠溃疡出血，穿孔。但如果忽视了治疗，一旦发生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠药物治疗了。这些严重并发症与溃疡的部位有关，一般十二指肠球部后壁的溃疡可能发生大出血，前壁则多见穿孔。溃疡大出血可以通过血管介入的方法解决，不一定需要外科手术。近年来已遇到几位病人，因服用风湿病中药、或者阿司匹林等而在不知不觉中发生了十二指肠穿孔。提醒大家在服药期间需要定期门诊，必要时加用预防溃疡的药物。下图是十二指肠球部穿孔，还有腹腔镜下缝合后的图片。球部穿孔现在一般都尽量采用腹腔镜下手术。术后千万不要再大意了，应该认真内科治疗，直至溃疡愈合，否则还会再发。 十二指肠会有些什么肿瘤 ？十二指肠尽管是小肠肿瘤最常见的部位，可能发生包括粘膜腺体形成的潴留囊肿、异位胰腺小结节等非肿瘤性肿块，还包括粘膜层的腺瘤、腺癌，肠壁中间的神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤等，但总体发病率并不高。自然规律往往是这样的，不常发生的病，一旦出现，可能就很复杂。因为这个部位的特殊性，不管手术大小，手术风险都很大，外科手术很可能牵一发而动全身，手术范围可能涉及到周围的胃、胆、胰。现在胰十二指肠手术在少数大医院已经可以在腹腔镜下完成，但这种腹腔镜手术仍然是一个高风险、高费用大型手术。在可能得到彻底切除的情况下，冒风险接受外科手术切除一般是获得最长远生存的唯一选择。十二指肠肿瘤也可能小手术彻底治疗有一些十二指肠的肿块，尽管是大问题，但可以用微创的小手术彻底治疗。这种微创小手术就是内镜手术，在有腹腔镜外科手术作为保障的情况下，很多肿块可以安全有效地得到微创切除。看这里，例1：这里有个病例，70老人上腹胀痛，CT检查十二指肠2.7CM肿瘤，来问问能否做腹腔镜手术，后来我们发现，腹腔镜手术都可能不需要做。因为内镜检查发现这个肿块是一个非常大的宽基底息肉样肿瘤，有可能通过内镜下ESD切除的。在做好腹腔镜手术准备后，我们采用了内镜切除的方法，顺利地完成了肿瘤完全切除，病理检查确认肿瘤良性，而且切除彻底，效果与外科手术相当，但创伤微小，费用也很低。看这里，例2：十二指肠肠壁很薄，但肠壁内也可以发生很多种肿块，比如间质瘤，神经内分泌肿瘤，还有囊肿等。十二指肠球部的小肿瘤容易腹腔镜下切除，下面一个病例，一个肿瘤生长在胆管和胰管的共同开口—十二指肠乳头处，腹腔镜手术会很困难，但内镜下切除还比较容易，也很安全，费用还低几倍。看这里，一些诊断上剧情反转的病例十二指肠乳头由于管控胆汁的排放，所以在发生肿瘤时，很早期就可能出现黄疸，提醒病人就医，因此远期效果比一般小肠肿瘤要好。但在这个特殊部位，卡在十二指肠乳头部的结石和肿瘤有时比较容易混淆。这种十二指肠乳头部肿瘤和结石在CT或者MRI上不易区分的例子并不少见。有高度怀疑十二指肠乳头部肿瘤，做十二指肠镜取活检时，发现没有肿瘤，进一步ERCP检查发现只是结石，当时内镜下处理就可以了。也有做完胆管切开取石术后，T管造影发现胆管不通，结果是胆管下端合并有肿瘤的。还有些老年人，出现胆管扩张和明显黄疸，经过ERCP检查，还有可能仅仅只是胆管感染。十二指肠乳头部增大的病例，因为可能是很早期肿瘤，可能来源于肠腔面也可能来自乳头内，取活检标本诊断也不容易，一次住院检查ERCP、EUS等候还不能确诊，需要定期复查的病例也可见。因此，如果发现眼睛发黄，胆管全程扩张，不管最初终诊断如何，既不要大意，也不要被吓倒，而应该进一步内镜确诊，然后积极治疗。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（外科治疗部分见下篇）蔡开琳主任医师华中科技大学协和医院胃肠外科副主任，内镜中心副主任。欢迎转发！转载请注明源自：蔡开琳的好大夫个人网站，或者微信订阅号：消化新资讯本文系蔡开琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

接上篇（十二指肠肿瘤--实例介绍治疗方案的选择）本篇介绍外科治疗的一些实例--------------------------------------切不掉肿瘤或者年龄大不能承受大手术咋办？十二指肠肿瘤一旦超出了可完整切除的程度，这种情况下，再做大手术对长远效果没多大帮助。肿块堵塞肠道和胆管等，短期内危及病人的生命。肠道支架、胆管支架治疗可以解决肠道通畅和黄疸问题，费用也比外科手术要低很多，可能是减少痛苦，尽量延长生命的最合理方法。十二指肠肿瘤必须做大范围切除时，还可以微创吗？ 十二指肠肿瘤有可能需要采用胰十二指肠切除手术，在一些技术能力足够的医院，这种大范围切除、复杂重建手术可以应用腹腔镜技术来完成。腹腔镜下分离切除肿瘤后，可以利用取标本的切口，来完成消化道重建，这个辅助切口一般不超过10厘米，远小于常规开放手术的大切口。如果是腹腔镜下完成消化道重建，辅助切口仅用于取出标本，这个切口还可以更小。十二指肠降部癌切除范围：包括胃远侧段、胆囊胆总管、胰头十二指肠，及周围必要清除的淋巴脂肪组织。腹腔镜下可以完成肿瘤的彻底切除和淋巴组织清扫。另外还有4个小孔。十二指肠肿瘤切除范围，胰十二指肠切除，还是肠段局部切除？ 尽管胰十二指肠切除手术可以采用微创手术完成，但这个手术对消化道影响大，手术后风险大，在可以避免的情况下，十二指肠肿瘤还是应该尽量进行肠段切除。那么哪些十二指肠肿瘤可以采用肠段切除，不必附带切除胰头胆总管呢？这个肿瘤切除时不需要十二指肠淋巴结清扫，这段肠管切除后应该不涉及十二指肠乳头，也就是胰胆管开口所在区域。（注意这只是未达成共识的意见）最常见采用十二指肠肠段切除的问题是十二指肠降部以外部位的间质瘤。蔡开琳主任医师华中科技大学协和医院胃肠外科副主任，内镜中心副主任。欢迎转发！转载请注明源自：蔡开琳 好大夫网站，或者微信订阅号：消化新资讯

胃镜检查结果，还有比这个更糟的吗？2016-06-24蔡开琳武汉协和消化新资讯60岁的老杨以前身体非常的棒，尽管瘦瘦的，但从来不进医院的，也不屑于做什么体检。前段时间突然出现吃东西有些哽噎感觉，慢慢加重了，到医院做了个胃镜，结果不太好。食管里发现有2公分长的一段长了东西，管腔变细了，胃里也有个小溃疡。医生夹了一点点标本做了病理检查，结果也是不太好。食管的那个东西，和胃里面的小溃疡，是两种不同的癌。手术后，病理科医生仔细检查了老杨的胃和食管，发现胃肿瘤还很浅，也没有发现明显的血管、淋巴管的侵犯，没有发现淋巴结转移，是个早期癌。食管检查就不同了。手术前做肿瘤分期检查时，医生就发现老杨的食管中上段其实都有些问题，还标记了手术应该达到的切除范围。术后的病理检查证实，食管中段确实是一个局部超出肌层外的癌，另外在食管上段范围内，还有多个小的高级别上皮内瘤变，原来叫做原位癌，可以理解为已经完成癌变过程但还没开始侵袭、转移的病灶。也就是说，老杨的食管和胃里有好几个癌灶。说到这里，问题来了。一是他为什么会这样，有什么不良生活习惯吗？其实，消化道的同时发现多个癌并不少见，不同时间里发生多个、多种肿瘤的情况更多见。消化道肿瘤发生的原因和生活习惯可能有关，比如老杨就是烟瘾特别大。不要一提到吸烟，就想到肺疾病。吸烟也是消化道肿瘤的一个诱发因素。消化道肿瘤还和人种、生活区域有关，比如东亚的中日韩，胃癌发病率较高，国内河南及邻近区域食管肿瘤发生率偏高。肿瘤发生的重要原因还和个人的基因背景有关。一些家族人群可能携带有些不利的基因突变，会造成肿瘤的遗传或者家族高危状态。还一个问题是，发现这种情况，还能怎么治疗呢？消化道肿瘤的治疗效果主要看病灶的分期，多个癌灶如果不是肿瘤扩散、转移，还是应该积极地采用外科手术为主的综合治疗。老杨的几处肿瘤都是可以完整切除的，所以直接接受了外科手术。尽管需要同时做胃癌根治性切除和几乎全段食管切除，手术范围很大，但应用现在的微创手术技术，已经可以在腹腔镜和胸腔镜下，完成这个大手术，避免了从后背肩胛间斜到肚脐的巨大切口。在胃肠外科和胸外科医生的密切配合下，老杨的手术很顺利完成。----------------------------------------------------------------------------------贲门胃底部肿瘤，微创不一定非得小切口老杨的手术避免了大切口，手术后恢复的也很快。但需要提醒的是，并不是说小切口才是微创。下面这个CT片显示的一个病例，就可以说明这个问题。这位70岁老人因为出现全身没力，嗜睡一段时间，还没怎么在意，直到出现呕吐血块才就诊，检查发现病人血红蛋白只有正常的三分之一，输血后管不了几天就降下来了。检查发现这个食管胃交界的地方一个巨大肿瘤，局部扩散到脾脏，但没有其他部位的明显转移，这种情况也需要手术治疗。因为肿块很大，最终需要一个大切口去取出肿瘤。但是能够采用经过食管裂孔的方法完成下段食管切除和消化道重建，避免给老人做开胸手术，也是一个明显降低手术创伤、减少心肺并发症的手术。相对于传统的胸腹联合切口手术，这样做也算是明显的微创手术了。转载请注明出处： 蔡开琳好大夫个人网站，或者微信订阅号：“消化新资讯”

结直肠肿瘤的发生与年龄有非常密切的关系。由于担心结肠镜检查的风险，很多人不愿意接受定期的大肠癌筛查，老年人更是如此，所以很多老年结肠肿瘤患者都是在肿瘤比较大，出现明显的梗阻或者出血后才就诊。在年龄较高，病情较重，有风险治疗的长远效果不好预计时，要不要手术这个问题就成为一个非常难以决定的问题了。下面结合本人经常被问到的问题，提供一些知识点，本文也会随时更新、添加；如果转发请注明原创为华中科技大学协和医院胃肠外科、微创外科蔡开琳主任医师。 1、预期目标与肿瘤分期：如果肿瘤分期还好，有可能完整切除，结直肠癌的预后大多数较好，一般建议手术。如果肿瘤已有广泛转移，一般长远效果较差，建议做一些保守治疗。但出现梗阻、严重出血，可以做一些缓解症状的手术，例如改道手术。单发梗阻情况下，也可以采用肠镜下支架治疗。 结直肠癌肝转移的治疗近年来有了很大的进步，这个内容本文不作进一步讲述。 2、治疗的安全性：结直肠癌手术相对安全，80多岁做结直肠癌手术的病例很常见。腹腔镜下手术具有微创优势，治疗结直肠癌的效果也得到美国、日本、英国等结直肠癌高发且治疗水平最高的一些国家的大样本研究支持。但对于老年人，再微创的手术，也要高度重视风险。冠心病、高血压、慢性支气管炎、糖尿病等是老年人最常见的合并症，能否耐受手术，需要相关科室医生和麻醉师一起会诊。 3、术后辅助治疗：对于70岁以上老人，一般没有推荐术后常规化疗。近年来，一些以5-FU前药的口服制剂为主的化疗方案在老年人中的应用逐渐增多。 要想明确如何治疗最合理，必须要有比较详细的术前检查指标。很多人总觉得一旦确定是肿瘤了，就应该尽快开刀，还做那多检查干嘛？事实上，不是每个肿瘤病例都适合手术，或者适宜尽早手术的。而应该手术的病例，选择什么样的手术方式，也需要比较细致的检查。不合理的治疗才会更费时、更花钱。这一点可以参考我写的典型病例--CT、肠镜都做了，为什么还要超声内镜？！ 如果转发请注明原创为华中科技大学协和医院胃肠外科、微创外科蔡开琳主任医师。 4、肠镜下息肉切除后病理检查发现癌变如何处理，请等待下一篇科普文章：切除的息肉发现癌变，国际国内规范的指南中如何建议的？

胃肠肿瘤的病情早晚，有国际上公认的评估指标。胃肠癌和胃肠间质瘤、内分泌肿瘤等的评估指标并不同。 在评估胃肠癌时，这些指标中没肿块大小，肿块深度才是关键指标。如下图，结肠肿瘤只有1CM大小，从肠镜下看就像一个很普通的息肉一样，大多数这样大小的息肉还没癌变。但根据我们术前的精确评估，这例病人不能采用内镜下切除。经过腹腔镜手术切除后，病理检查也证实，这例小肿瘤已到了肌层，还找到了一枚有转移的淋巴结。对比我写的上一篇科普短文“直肠绒毛状腺瘤不仅要保肛，还要保功能”可见，胃肠肿瘤的治疗是该手术，还是可以内镜下切除？在方案制定过程中，精确的术前检查是非常重要的。图一：1CM 大小的息肉样肿瘤图2：显微镜下见肿瘤已经到了肌层图3： 病理报告肿瘤发展深度对判断预期效果很重要，但也不是唯一指标。对于局部进展期肿瘤，也就是没有远处转移的，只要能安全、完整地切除肿瘤病灶，效果也可以比较好。例如下图所示，是一例进展期胃癌，从胃腔可见近7CM的溃疡，向深处发展已进入胃后面的胰腺中去了，肿块包绕了脾脏血管，形成一个巨大的左上腹肿块，患者已准备放弃治疗了。经过仔细的术前检查，我们发现他幸没有明显腹膜腔种植转移，肝肺转移的表现。所以我们选择了腹腔镜检查，经一个小孔观察，确认没腹腔种植后，实施了开腹手术，从肿瘤之外入手，整块切除了左上腹器官，包括整个胃、胰腺大部分、脾，病理检查确认肿瘤已侵犯胰腺很深，但清扫出来的40多枚肿瘤周围淋巴结都没有转移。术后确认分期T4bN0M0，确实是一个不该放弃的病例。

患者：我有胆结石病史１５年，近１年未明显发作，今年４月体检时发现胆管增宽为１厘米，做核磁检查后未见明显异常，胆管内未见东西。近日又复查b超，报胆管增宽为1点2厘米。疗情和效果： 我该怎么办，是由于慢性炎症引起的吗，那为什么会持续增宽呢，谢谢。 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：武汉协和医院普通外科蔡开琳： 胆囊结石致胆囊管梗阻或者是因慢性炎症出现胆囊萎缩后，胆囊对胆汁的浓缩、对胆管内压力的调节作用失效，可能继发胆总管代偿性扩张，常见病例可达到1cm-1.5cm。胆总管梗阻也可以使胆管扩张，如胆总管末端的慢性炎症、胆总管末端的括约肌功能紊乱（SOD）、肿瘤等。但在诊断上较多病例有一定难度，特别是要区分是早期肿瘤还是炎症这两种情况，用CT或MRCP，甚至ERCP+活检的方法也常有困难，需要定期复查。另外，老年人或因胃手术等影响腹腔内神经后，也可发生胆管扩张，但此情况与你应不相关。根据从事此方面工作的十年经验，我认为在鉴别胆管扩张的原因方面，还是有很多病例是需要时间随访、复查才能明确的。患者：谢谢您，我只有定期复查了是吗，另外我的ca199总是高出正常值几个单位，您看我需要切除胆囊吗，是否切除胆囊ca199 就会下降呢，有的医生说要做胆总管探查术。如果是肿瘤，早期也不能查出是？武汉协和医院普通外科蔡开琳： 因为您的问题是胆总管扩张可能有些什么原因，所以我没有很清楚地说明我的处理意见。与你的理解相反，我的意见不是定期复查，而是应该积极检查，在没发现明显肿瘤或结石情况，也无明显症状时才采取定期复查的策略。因为没有提供胆囊情况，我不知道胆管扩张与胆囊是否相关。CA19-9持续增高几个单位以内这种情况没有确切的诊断价值。作为提示肿瘤的一个指标，CA19-9在胆管炎、胆管梗阻情况下，无肿瘤时也可能显著升高。如果不是胆囊肿瘤，或胆囊炎诱发的胆管炎，胆囊切除后这个指标不一定会有变化。在我们医院，现在已不经常说胆总管探查术这个术语了，因为一般情况下，术前应通过影像学检查明确病因，那么手术就明确为胆总管切开取石术、或肿瘤切除术等。但你这种情况，如果在难以明确病因的情况下，还是可以说胆总管探查，手术中通过胆总管切开后，应用胆道镜去观察胆总管内有无肿瘤等梗阻因素。但胆总管探查术不是唯一的合理的处理方法。我的处理意见：你有比较好的医疗条件,应尽量明确有无胆管肿瘤后选择合理的治疗方案。可以到你那里好几家医院进行ERCP检查，术中还可应用超声内镜或IUDS等方法，排除肿瘤的可能。没发现胆道或胰腺肿瘤情况下，腹腔镜下胆囊切除。如果不幸发现肿瘤，应该是良性或很早期的，手术效果也会很好。患者：补充一下，我今年４月份时候做了胰腺的核磁和mqcp，未见异常，现在还应该做是吗？我胆囊的b超是，胆囊结石，１.２乘.0.3，胆囊壁欠光滑。武汉协和医院普通外科蔡开琳：胆囊结石较小，易经胆囊排出到胆总管，建议尽早做胆囊切除术。胆囊有这种小结石情况下，胆总管扩张一般是因结石引起。胆囊切除术前做一次ERCP或超声内镜。如果你愿意，请反治疗结果告诉我，谢谢！