武汉协和医院胃肠外科科普号

腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜基本设备主要包括摄像系统、气腹系统、能源系统和手术器械，其中摄像系统和气腹系统是开展各类腹腔镜手术的必备设备。腹腔镜手术便是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。腹腔镜大肠癌手术便是借助腹腔镜的辅助进行大肠癌的切除，医生会在患者腹部开4～5个直径5～10mm的小孔，然后通过小孔放入腹腔镜摄像系统，同时通过其它小孔将手术器械放进腹腔，在腹腔镜的引导下将肿瘤分离切除后，再在肚子上开一个5～10cm的辅助切口或者通过人体自然腔道将标本取出。目前腹腔镜技术用于结直肠癌治疗的临床实践已有30余年，从多孔到单孔、2D到3D，其操作精准、创伤小、恢复快优势得到外科医师广泛认可。大规模临床试验COLOR和MRC-CLASSIC均表明腹腔镜手术对结肠癌是安全有效的，其肿瘤学安全性等同于开放手术，但是腹腔镜术后的短期恢复效果更好。NCCN指南指出对于可根治的结肠癌，腹腔镜手术操作应由经验丰富的外科医师操作，可以达到与开放手术相同的生存率。另外超声刀、胃肠吻合器等的应用也缩短手术时间、减少出血，消化道重建更加精准安全。总的来说，腹腔镜手术后患者疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症少，但能否开展腹腔镜手术仍需医生进行综合评估。

（1）钡剂灌肠与气钡双重对比造影检查X线检查是大肠癌最基本的检查方法，普及较广。因空腔脏器的对比度较差常常要辅以钡剂或气钡双重对比造影。（2）内镜超声检查直肠内镜超声是将带有超声探头的内镜导入直肠腔内在肠腔内与肠纵轴垂直的方向进行扫描。因超声传感器距病变很近，没有气体干扰，且采用分辨率较高的高频探头，因而对判断病变的浸润深度、有无邻近脏器的侵犯、以及有无肠旁肿大淋巴结等准确率较高，使术前分期成为可能。（3）CTCT在肿瘤的诊断中占有极其重要的地位，主要应用在肿瘤诊断、分期、判断预后、随访以及制订放疗计划等。对于大肠癌是否常规行CT检查,存在不同意见。大多数学者认为对于非进展期大肠肿瘤常规行CT检查是不必要的，对于进展期大肠癌，术前CT对判断是否存在邻近脏器侵犯具有较高特异性，但对于原发肿瘤的诊断意义甚为局限。（4）核磁共振MRI MRI成像可以评估大肠癌的肠壁浸润深度。MRI优良的软组织对比度、多平面直接成像，加之新型造影剂的应用为MRI诊断肿瘤提供了良好基础。和CT相比，MRI无X射线,对人体无损害。扫描时没有骨伪影的干扰，对于靠近骨骼的病变同样显示得非常清楚。总之MRI对中低位直肠癌的诊断、术前分期及手术方案的制订等均有重要指导意义。（5）PET/CT对于病程较长、肿瘤固定的病人，为排除远处转移及评价手术价值时，有条件者可进行PET/CT检查，以排除远处转移。

如果你怀疑自己得了大肠癌，请千万不要害怕，首先应自查下身体是否出现大肠癌早期症状：大便习惯改变，如大便变细变稀，颜色变黑，有黏液；排便次数增多；不明原因的腹部不适；反复的痔疮发作不愈合；不明原因的贫血、消瘦、乏力、低热等。出现上述症状并不一定是肠癌引起，如果进行对症治疗后仍无明显改善，应及时到正规医院就医寻求帮助，在完善大肠癌相关检查（肿瘤标志物、肠镜、X线、CT等），由专业医生来确定是否是大肠癌，并决定是否需要进一步治疗。

肛门指检为常见的体检项目，却因为“难为情”被很多人忽略，甚至放弃检查。据统计，在直肠癌延误诊断的病例中，85%是因为没有做肛门指检，有些甚至失去手术机会。肛门指检有存在的意义，通过肛门指检可以确定直肠有无病变，了解肛周状况等，有助于及时发现肛管直肠疾病。 那么肛门指检究竟是什么？顾名思义，肛门指检是指医生用手指深入患者肛门，通过触诊了解患者肛门及直肠的功能状态和疾病情况。检查者的示指从肛门伸入直肠，可检查直肠壁和相邻器官间隙间有无肿块，同时手指退出肛门后需要观察手套有无染血。这种检查不需要辅助设备，只需要医生的简单触摸，就能了解到患者的肛管直肠有无肿瘤，有无压痛感等，也能获取到肛管直肠周围组织的信息。 快节奏的生活改变着人们的饮食习惯，也在无形中加大了生活的压力，使直肠癌的发病率逐渐上升。定期肛门指检是预防直肠癌的最有效途径之一。据了解，大部分的直肠癌的发病位置比较低，多发于直肠下端部位，而指检触摸到距肛周7～8cm深的部位，一般能够轻易发现内部高低不平的硬块，抽出手指的时候还能看到粘液和暗红色的血液。可以说肛门指检是最为实用、经济的检查方式，可靠性和直观性比较高，是早期发现肛管、直肠癌的简便、重要方式，千万不能因为怕麻烦、不好意思而放弃这项检查。

大肠息肉是指大肠黏膜表面隆起的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉较少。息肉主要分为是炎症性和腺瘤性两种。炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失；腺瘤性息肉一般不会自行消失，有恶变倾向。检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜（包括病理）检查并在肠镜下进行干预治疗。肠息肉发展到一定程度是很容易导致癌症的，很多的息肉患者刚开始不重视，到后面息肉发生病变，导致患癌几率大大增加，那么有息肉怎么办呢？数据统计显示，95%的大肠癌是从腺瘤性息肉转变而来的。但是息肉发展成肠癌并不是一朝一夕的事，短则5年，长则15年，因此，定期做体检，发现息肉及早干预，可阻止癌变进程。而在临床工作中，一般会根据肠道息肉的大小、多少、有无并发症和病理性质决定治疗方案： ① 小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病理检查。 ② 直径＞3cm的腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤应手术切除：腹膜返折处以下的经肛门局部切除，腹膜返折处以上的应手术切除。 ③ 病理检查若腺瘤癌变穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层则属于浸润性癌，应按照结直肠癌治疗原则处理。腺瘤恶变如果未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度较好、切缘无残留，摘除后不必再做外科手术，但应密切观察。 ④ 炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主，炎症刺激消失后，息肉可自行消失；增生性息肉症状不明显，无须特殊治疗。

大肠癌的检查手段主要包括体格检查（直肠指检）和辅助检查（包括实验室检查、内镜检查、影像学检查等）。在临床上直肠指检是简单而重要的检查方法，对及早发现直肠癌意义重大，大部分的直肠癌可以在直肠指检时被发现。实验室检查包括血液学检查和大便隐血实验等，内镜检查包括肛门镜检查、乙状结肠镜检查、结肠镜检查，在检查的同时可取一块活组织进行检查，这对确诊大肠癌至关重要。影像学检查则包括X线检查、MRI、CT、直肠腔内超声检查，对大肠癌诊断有一定辅助作用。

痔疮和直肠癌的发病位置邻近，都常会出现便血的症状。所以当疾病症状不典型或者这两种疾病同时存在时，不仅患者容易混淆，临床诊断也常辨证不清，这都有可能延误了直肠癌的确诊，进而延误病情，那么如何区分痔疮和直肠癌呢？ 首先，应该仔细观察这两种疾病便血的特点。痔疮患者的便血多是排便时大便擦伤患处，血液随着大便排出滴落下来，所以一般是大便表面带血，且血液颜色多为鲜红色。而直肠癌出血是肿瘤本身破溃渗血，且直肠癌的位置普遍较痔疮高，因此当大便通过直肠时会与肿瘤破溃渗出的血液混合，造成大便里混有血液，且血液颜色多为暗红或者果酱色，时间长了，有的大便甚至变成黑色。同时直肠癌患者的大便往往可能还带有黏液、脓液等。 其次，这两种疾病的症状也有区别。痔疮多表现为无痛性、间歇性，有的内痔肿块还会随大便从肛门脱出，多为暗红色圆形柔软的血管团。如果内痔长期脱出，可能出现血栓进而导致疼痛和硬结感。而直肠癌为实体肿瘤，其位置固定，一般不会脱出肛门，患者往往会有大便次数增多、肛门坠胀、大便变细、排便困难等，有的还会出现腹痛、腹泻、贫血及消瘦的症状。 痔疮和直肠癌是两种完全不同的疾病，生活中要处处留心身体健康状况，有便血等症状应及时到正规医院就医，通过肠镜检查、病理活检等进行确诊，千万不能因小失大。

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种遗传性疾病，其与大肠癌的发生密切相关，以肠道内广泛分布腺瘤为主要特征。按肠道内弥漫腺瘤的数量可以分为经典型FAP（肠道腺瘤数目大于100枚）和衰减型FAP（腺瘤数量大于20枚但不超过100枚）。严重者息肉可遍布整个消化道，若不及时治疗，90%以上的FAP可能转变为大肠癌。FAP也常伴肠外表现，如胃十二指肠息肉，硬纤维瘤，甲状腺肿瘤，脑肿瘤，骨瘤，先天性视网膜色素上皮肥大症，多生牙和表皮样囊肿等。伴肠外表现的FAP又称为Gardner综合征，其中伴发脑肿瘤的FAP又称Turcot综合征。只要FAP患者及时接受大肠镜检查和手术治疗，就可以有效阻止其发展为大肠癌。

2018年全球癌症数据统计报告显示，结直肠癌发病率在全球居于恶性肿瘤第3位，死亡率高居第2位。在中国，国家癌症中心最新报道显示，2015年中国结直肠癌发病率和死亡率分别居于恶性肿瘤第3位和第5位。由此可见，我国人群中结直肠癌疾病面临的形势仍然严峻！ 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，为消化系统的恶性肿瘤，是结直肠黏膜上皮细胞发生恶变形成的。大肠癌好发于老年男性，与肥胖、高脂饮食、运动、遗传等因素密切相关，严重危害人们的生活健康，耗费国家大量医疗资源。结直肠癌在早期可没有任何症状，过程隐匿；到了进展期常表现为大便习惯改变，比如大便次数增多、腹泻、便秘、大便困难、腹痛腹胀、大便带血、消瘦或停止排气排便等。

科里最近来的一位新病人让陈医生犯了难——局部中晚期右半结肠癌合并肝脏、十二指肠转移。这种手术切除范围广泛是一方面，另一方面，如果做完这么大的手术病人又出现其他部位的转移怎么办？术后并发症多，不耐受怎么办？经过专家会诊，陈医生决定对患者先行术前新辅助放化疗降低肿瘤分期，再根据后续决定进一步治疗方案。3个月的化疗结束后，复查CT提示肿瘤较前有缩小，但效果并不显著。进一步基因检测结果显示MSI-H，KRAS突变。在根据指南推荐及，查阅大量文献资料、多学科会诊后，陈医生决定对患者行术前靶向治疗，争取进一步缩小手术范围改善患者预后。那什么是靶向治疗呢？如果把恶性肿瘤比作一把锁，那么靶向治疗像是专属的钥匙，而基因检测是寻找这把钥匙最有效的方式。然而并不是所有人都适合靶向治疗，只有像这种有基因突变的结肠癌患者原则上经过评估以后是可以使用靶向药物进行治疗的。万幸的是，三个周期的靶向治疗后，CT结果显示肿瘤明显缩小。此时行右半结肠切除术+十二指肠部分切除术+右肝部分切除术，避免了联合重要器官切除术，缩小了手术范围，使患者的生存和生活质量显著获益。 然而肿瘤的治疗仍然是一个复杂的过程，这种治疗对其他患者能否适用？如果出现耐药性如何解决？未来能否取得总生存期的延长？术后患者还需要进一步化疗吗？在危害患者健康以及降低复发率这个点上该如何平衡？这些问题还需要大量的临床实验研究来探索，大量的循证医学证据提供支持。不仅是陈医生这个治疗团队，千千万万名临床科研工作者都需要根据不同的病人进行个体化考量，针对不同患者制订最佳方案，从而使患者获益最大化。