赵丹医生的科普号

膀胱过度活动症（Overactivebladder，OAB）是一种以尿急为主要特征的临床症候群，通常伴有尿频、夜间多尿、遗尿等，伴或不伴有急迫性尿失禁，且排除尿路感染或明确病理因素。常表现为：1、尿急：有尿意即迫不及待要排尿，难以自控但尿量少2、尿频：白天＞10次，夜间＞2次3、遗尿或夜尿增多4、白天尿失禁原发性OAB的病因尚不十分明确，目前认为可能与下列异常有关：膀胱功能异常，如膀胱不稳定或逼尿肌不稳定、小容量膀胱等尿道不稳定（URI）及逼尿肌括约肌协同失调（DSD）膀胱感觉过度敏感，常与膀胱黏膜及神经感觉过敏有关盆底肌功能异常，如盆底功能减弱等其他发病因素行为治疗：是OAB一线治疗方式的首选，包括调整生活方式、膀胱训练、盆底肌训练（Kegel运动）、生物反馈治疗（BioT）及治疗便秘等。药物治疗：治疗OAB的一线药物主要为抗毒蕈碱（M受体）。包括奥昔布宁、托特罗定、索利那辛等。

案例：家长：儿子今年5岁了，白天排尿次数很多，尿频，每次只尿一点，晚上不尿床，这要不要紧呢？”医生：如果孩子没有尿痛，只是白天出现排尿次数增多，夜间无尿频、遗尿，无外阴或尿道口红，腹痛等其他症状。检查尿常规及泌尿系超声正常，家长不用过度担心。 “儿童日间尿频综合征”又称“儿童特异性日间尿频”“儿童精神性日间尿频”“单纯性日间尿频”。疾病名称看起来复杂，但一个共同点就是都有“日间”，顾名思义症状只出现在白天，夜间入睡后症状消失。●这种疾病多见于3~8岁的孩子；●春季和入冬的季节多发；●一般病程数天至数月，平均3个月会突然自愈。与突然发病相似，“来去匆匆”是这个症状显著的特点。在排除器质性病变后，要注意是否由于情绪等原因造成。儿童白天尿频综合征没有器质性病变，多是由于精神因素造成的，首要的诱发因素就和家长可能密切相关了，有些家长担心宝宝尿裤子，自幼每10~20分钟要求宝宝排尿一次，此外也可能和孩子入托、入学后上课时不敢请假上厕所、学习压力大、担心尿湿裤子后被家长或老师责备、突然离开父母，性格内向等精神因素有关。养成良好的排尿习惯治疗儿童白天尿频综合征还需要家长的配合，家长可以从以下几点入手。（1）不要强迫排尿：“解铃还须系铃人”，家长一定要认识到自己的言行对孩子的影响，宝宝3岁之前不要强迫定时排尿。（2）不要过多责备：当孩子已出现尿频症状时，不要因为尿湿裤子或被褥过多的责备。（3）正确引导：孩子排完一次成泡小便后，又频繁要求排尿时，可以转移或分散其注意力来缓解症状，告诉孩子“排完成泡尿后，暂时就没有尿了，不用总去厕所。”以此来逐渐延长患儿的排尿间隔时间，直到距离上次排尿时间达3小时或憋不住为止。（4）避免高糖饮料：避免高糖饮料，避免摄入太多甜食，鼓励多喝白开水矿泉水等。  家长朋友们，通过沟通及细心指导，逐渐延长去厕所的时间，酌情减少排尿次数，一般症状会逐渐好转自愈的。药物治疗如果以上的方法治疗4周后症状仍然不缓解，可在医生指导下给予药物治疗。药物治疗的一线用药是胆碱能受体拮抗剂，主要包括奥昔布宁、托特罗定、索利那新。

  排尿日记能帮助临床医生掌握患儿排尿频率、每次排尿量、夜间尿量、夜间和日间尿量分布、夜尿次数、24小时尿量、日间排尿次数、漏尿、遗尿和饮水量等重要的临床信息。请各位患儿家长认真记录排尿日记，以便临床医生判断您孩子的潜在病因和采取个体化治疗。（一）存在夜遗尿症  2014年《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》指出：排尿日记是评估夜遗尿症患儿膀胱容量和是否存在夜间多尿的主要依据，同时也是单症状性夜遗尿具体治疗策略选择的基础，有助于判断夜遗尿症的类型/指导治疗，有条件的家庭均应积极记录。 《国际小儿尿控协会ICCS遗尿症治疗实践指南》、《英国国家卫生研究院和临床优化中心NICE儿童夜遗尿管理指南》、《日本儿童夜遗尿专家共识》以及《欧洲泌尿外科学会指南：尿失禁》指出：排尿日记不仅可准确计算患儿功能性膀胱容量和夜间尿量，判断是否伴有下尿路症状和烦渴症等以决定是否需要进一步检查；还可了解患儿和家属治疗依从性，为治疗提供预后信息。（二）存在尿频、尿急等下尿路症状 尿动力学检查是目前诊断尿失禁最有效的方法，但缺乏特异性和敏感性，而排尿日记能动态及客观地反映患儿排尿情况，为尿动力学检查提供参考及补充。排尿日记是诊断儿童尿失禁的基础诊断工具，依据排尿日记结果可对尿失禁进行分类，指导随后进行的尿动力学检查，提高诊断的准确性。（三）指导行为训练和评估疗效  对于膀胱容量较小引起的尿频和急迫性尿失禁患儿，排尿日记尤其有效。它可评估手术或药物疗效，对于提升患儿积极性和鼓励其参与训练有很大的帮助。应在医生指导下由患儿本人或家属填写排尿日记，在家或学校都可完成。（一）准备工作1.电子秤1个：在超市自行购买；用于称量穿上前的尿不湿重量和被尿液浸湿后的尿不湿重量，要求准确到克（g）。2.带刻度的量杯或量筒2个：在超市或药店自行购买；用于精确计量孩子每一次排尿或饮水量，要求准确到毫升（ml）。3.尿垫（尿不湿）至少7个：在做夜间排尿日记期间，您需要给孩子穿上尿不湿睡觉，用于以测量夜间尿量。（二）连续4天的日间排尿日记1.目的：观察4天饮水时间、饮水量，以评估患儿每天液体摄入量；观察4天排尿时间、排尿量、漏尿量，以评估排尿次数、膀胱容量和日间最大排尿量。2.请注意，日间排尿日记不只是记录白天，而是指从清晨起床第一次排尿后开始计，直到晚上睡觉为止。3.单1天的排尿日记不能准确反映患儿的排尿症状，常常需要记录3~4天。周末或节假日是最理想的时间，上学期间可在连续两个周末记录。4.记录每一次饮水、排尿量和时间。记录饮水种类，包括牛奶、稀汤、果汁、可乐、茶水等，这些都算饮水。出现尿急或尿液漏出的情况同样需要记录。尿液漏出时，根据是否需要更换衣物来估计量化漏出的尿量（通常将需要更换标记为比较重要的尿失禁）。（三）连续7天的夜间排尿日记1.目的：通过7 个晚上的夜尿量、夜尿时间、晨起尿布增重，以评估患儿有无夜间多尿及夜遗尿程度。2.应在做到睡前2小时限水、睡前排空膀胱（即上厕所解小便）后，才能进行评价。3.记录连续7个夜晚。4.按照夜间排尿日记表格的内容进行，每一项都要填全。无论患儿是否有尿床均需要记录。5.入睡时，用电子秤称尿不湿重量，穿上尿不湿睡觉，以测量夜间尿量。第二天清晨起床后，用电子秤称被尿液浸湿的尿不湿重量（如果没有浸湿，也需要称重量）；准确记录清晨起床第一次排尿量。之后，将两个重量差值转换为毫升数，并记录在夜间排尿日记中，1g=1ml。6.如果夜间起床小便，也需要准确记录尿量。7.夜间尿量是指入睡后产生的尿液总量，包括晨起首次排尿量，计算方法为入睡前排空膀胱，睡眠后夜间尿不湿增重量。（一）日间排尿日记（二）夜间排尿日记

由一个感应器和一个唤醒装置组成：感应器置于内裤中或床垫上，可由水分激活；唤醒装置通常是一个听觉报警器和/或一个振动带或呼叫器。遗尿报警器有多种不同的型号，家长可以根据自己的需要通过淘宝或京东等多种途径自行购买。遗尿报警器是夜遗尿症的一线治疗方案之一。当患儿尿床时，警铃报警唤醒患儿起床排尽余尿并清洁床单，通过反复训练建立膀胱胀满——觉醒之间的条件反射，使患儿最终能感受到尿意而自觉醒来排尿，从而帮助建立正常的睡眠中尿意觉醒机制和改善夜晚膀胱储尿功能。遗尿报警器治疗遗尿的特点是：遗尿报警器治疗效果确切，复发率低，维持时间较久，复发时间相对较晚。遗尿报警器治疗依从性很重要！遗尿报警器治疗容易打扰患儿和家长的睡眠，治疗见效时间比药物治疗所需时间更长，多需要连续使用8周或更长时间。尽管使用遗尿报警器时复发率较低，但是长期治愈率仍＜50%。最常见的原因是治疗依从性差和早期中断治疗。因此，治疗的依从性非常重要，需要患儿和家人具有高度积极性。（1）去氨加压素和遗尿报警器的选用原则正确记录排尿日记非常重要，医生将根据排尿日记，判断夜遗尿症亚型和治疗方案。夜间尿量增多但膀胱容量正常的患儿宜使用去氨加压素治疗。膀胱容量偏小的患儿可能出现去氨加压素抵抗，宜使用遗尿报警器治疗。夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿，宜联合去氨加压素和遗尿报警器治疗。夜间尿量正常且膀胱容量正常的患儿可给予遗尿警报器或去氨加压素治疗。(2)选择遗尿报警器治疗需要综合考虑家庭偏好、想要达到多快的起效速度、患儿和家人的积极性和承诺以及遗尿的频率和尿量。如果每周遗尿超过2次且不以短期改善为首要治疗目标，如家人能够应对患儿的尿床负担且未对患儿表现出愤怒、消极或责备态度，建议使用遗尿报警器。若患儿及家长对选择遗尿报警器有抵触，无论患儿为哪一亚型单症状性夜遗尿，均可首先考虑使用去氨加压素治疗。(3)遗尿报警器也适用于去氨加压素药物减量阶段，以促进患儿自行觉醒及减少复发的概率。(4)不适用遗尿报警器治疗人群:患儿每周尿床＜2次。每晚多次遗尿。患儿或家长不太愿意使用遗尿报警器。家长期望得到快速有效治疗。家长对尿床持消极态度或责备患儿。患儿有精神心理疾病。遗尿报警器的疗程1.治疗有效的早期征象：如果尿湿区域缩小、可被报警器唤醒、报警器在夜间响起的时间更晚、每晚报警次数变少及尿床夜数更少，说明治疗有效，应继续治疗至少3个月。2.早期无效：如果患儿未表现出治疗有效的早期征象，如尿湿区域缩小、可被报警器唤醒、报警器在夜间响起的时间更晚、每晚报警次数变少及尿床夜数更少，则建议在报警器治疗的基础上加用小剂量去氨加压素，或者停用遗尿报警器，待6~12个月后患儿更成熟时再尝试报警器治疗。3.停用指征：应每晚使用遗尿报警器，持续治疗2~3个月或至患儿连续14个夜晚无尿床（无论先达到哪个标准）。通常使用8~10周起效，治愈率为30%~87%，复发率为4%~55%。如果试用3个月后，患儿每周不尿床的夜数较基线时增多，即使其尚未达到连续≥14晚不尿床，也应继续使用报警器治疗。如果使用报警器治疗3个月后无改善，则为治疗失败，需要采取其他干预措施。4.复发时治疗：复发时(每月尿床≥2晚)可重新启用报警器治疗，通常能获得快速二次响应。反复使用的遗尿报警器通常不需要消毒。遗尿报警器不良反应很少遗尿报警器治疗可能的不良反应：报警失败、误报、未能唤醒患儿、干扰其他家庭成员以及因使用困难而依从性不高。大约30%的患儿出于各种原因未继续使用遗尿报警器，包括皮肤刺激、干扰其他家庭成员和/或未能唤醒患儿。不推荐闹钟唤醒或人工叫醒闹钟唤醒或人工叫醒的时间不能与膀胱充盈同步，不能进一步形成条件反射，还会人为干扰儿童夜间睡眠，睡眠剥夺加重，影响夜间去氨加压素的分泌，对治疗夜遗尿具有反向作用。因此，目前国内外夜遗尿指南均未作推荐闹钟唤醒或人工叫醒治疗儿童夜遗尿症。

去氨加压素：如醋酸去氨加压素片，为抗利尿激素类似物，主要通过肾脏对水重吸收增加，并调节肾脏离子分泌如Na+、K+等，从而减少尿液量，是夜间单症状遗尿的一线治疗药物。注意：去氨加压素片睡前服用后，将减少夜间尿液生成。如服用后，大量饮水，将导致水中毒的不良反应发生。因此，去氨加压素片服用后应减少饮水，以避免水中毒、低钠血症及惊厥发生。（1）行为治疗：改变生活习惯，将患儿晚饭时间前移，保证患儿睡前2-3小时，不饮水、饮料、稀饭、牛奶、西瓜等富含水份的食物。并在睡前解小便，排空膀胱。这是遗尿治疗的基础。（2）服用方法和注意事项a.如患儿在治疗期间出现感冒等疾病导致的发烧，需补充水份，应暂停服用药物，避免水中毒发生。b.患儿服用去氨加压素片前后，或调整药物用量后，家属需自行进行排尿日记的记录，以供医生依据排尿日记判断治疗效果，以调整治疗方案。c.加压素片有效治疗疗程达3个月后，需在医生指导下进行药物减量治疗。d.治疗期间如有不适或疑问，请第一时间咨询遗尿治疗专科医生。

儿童夜遗尿是指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上。诊断要点包括：①患儿年龄≥5岁（5岁作为判断儿童夜遗尿的年龄标准虽带有一定主观性，但其却反应了儿童排尿控制能力的发育程度）；②患儿睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持续3个月以上（疲劳或临睡前饮水过多而偶发遗尿的儿童不作病态）；③对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数。小儿遗尿症属于儿童多发病，可造成患儿心理、行为发育障碍，影响社会交往，易产生逆反心理。如患儿在学校、幼儿园睡午觉时发生遗尿，可产生焦虑、紧张、自卑等心理，躲避社交，危害心理、行为发育。患儿进行各项检查，造成家庭经济负担，家长易出现情绪紧张，影响家庭和睦。（1）现代医学研究可以确定的是，遗尿症的发生主要与以下3个因素有关：简单来说，就是“夜尿太多”、“膀胱装不下”、“孩子醒不过来”。（2）夜尿太多根据相关研究报道，约有70%的遗尿患儿存在夜间抗利尿激素分泌不足的现象，这会导致夜尿增多，是遗尿症发生的重要因素。抗利尿激素（ADH），又称精氨酸血管加压素（AVP），它的主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的重吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。简单来说，抗利尿激素分泌得多，尿量就会少，相反，如果抗利尿激素分泌不足，那尿量自然就会增多啦！（3）膀胱装不下（4）醒不过来当尿液在膀胱内充盈到一定程度时，膀胱压力会急剧升高，使膀胱被动扩张，进而刺激膀胱壁上的牵张感受器，使感受器产生神经冲动，神经冲动经过传入神经传到骶髓的排尿反射初级中枢；同时，神经冲动也由神经纤维向上传到大脑皮层的排尿反射高级中枢，使人产生排尿欲。因此，如果控制排尿反射的神经通路发育不完善，比如膀胱感觉减退、大脑皮层发育不全或迟缓、脊髓排尿中枢及各神经传导通路发生功能障碍等，都会导致无法形成正确的排尿反射，引起夜间膀胱充盈，觉醒神经控制异常，使孩子“醒不过来”而发生遗尿。此外，如果孩子白天太累、或者夜间睡眠中发生缺氧，也会导致夜间睡眠过沉，进而出现遗尿。（1）心理疏导：当儿童有遗尿时，父母不能过分责备，这样可以缓解儿童的精神紧张。要保证儿童充足的休息，早睡早起。（2）改变饮食习惯：在儿童入睡前或者晚餐时，不要提供过多含水分较多的食物，可以吃较干的饭，睡前2-3小时不要喝水。（3）定时排尿等：养成定时排尿的习惯，比如在夜间定时要叫醒儿童排尿，养成习惯后儿童会在此时间定时排尿，而在白天可以有意识让儿童控制尿量，以增加膀胱括约肌的力量。（4）药物治疗：儿童遗尿的药物治疗包括醋酸去氨加压素、抗胆碱能药物，如丙咪嗪、奥昔布宁等。药物必须在专业的医生指导下对症使用，避免发生不良反应。（5）若儿童遗尿症状持续未见好转，应及时就医，以排除其他泌尿系疾病。