吕平医生的科普号

当代股腘动脉疾病的血管内介入治疗技术——后附：米国《血管外科杂志》(JVS):日本研究团队发现，药物涂层球囊(DCB)血管成形术比支架植入术的主要不良肢体事件(MALE)风险更低。研究结果提示，对于慢性肢体威胁性缺血(CLTI)患者的初始股浅动脉(SFA)干预，DCB可能更为有益。在有症状的外周动脉疾病（PAD）患者中，股腘动脉段是腹股沟下最常治疗的病变部位。在非侵入性措施用尽后，生活方式受限的间歇性跛行和慢性肢体威胁性缺血（CLTI）需要血运重建。尽管关于手术或血管内血运重建的决定取决于对解剖结构和患者特征的全面评估，但技术进步已允许在越来越复杂的病变中采用首先血管内的方法。关于TASCC和D病变的比较数据仍然有限，但非随机前瞻性数据表明，药物涂层球囊（DCB）、药物洗脱支架（DES）和覆膜支架的结果可能与股腘旁路手术的通畅性相媲美。尽管DCB降低了再狭窄率，但在出现并发症时，如血流限制性夹层和血管回缩，可能需要紧急支架植入。相反，支架放置，如使用DES和覆膜支架，可以加强血管腔并改善通畅性；然而，这些装置可能发生并发症，如支架断裂、由于股浅动脉机械应力引起的再狭窄和支架血栓形成。血管准备方面的新兴技术，包括动脉粥样硬化切除术、专用球囊和血管内碎石术，可能提高手术效果，并可能允许在治疗复杂病变时避免支架放置。血管内成像也是一种重要技术，可以提高血管准备和装置尺寸的准确性，并降低干预后再狭窄的风险。股浅动脉干预的未来将由支架技术的持续创新来突出，包括更多仿生支架，这些支架对股浅动脉段的应力反应更敏感，以及生物可吸收支架的复兴。此外，尽管将紫杉醇类药物装置与死亡率增加的争议几乎被驳斥，但探索基于limus的替代抗增殖药物装置仍然存在兴趣。经皮腔内血管成形术普通球囊血管成形术（PBA）是经皮腔内血管成形术（PTA）的最早方法。对于初始PBA，使用球囊膨胀以扩大管腔，这通过压缩斑块、拉伸外弹力层和形成撕裂来实现。PBA具有很高的技术成功率，从98%到100%。然而，常见的并发症包括残余狭窄、血管回缩和限制血流的夹层，需要紧急支架置入。尽管PBA在初始血运重建中起作用，并使用临时支架，但它通常作为其他装置的辅助手段。TASCII共识文件建议，在狭窄或闭塞长度小于100毫米的有限疾病中，应使用临时支架进行PBA；然而，已建议PBA的急性失败需要支架置入。这与当代适当使用标准相符，这些标准将PBA的使用评为适用于小于100毫米的病变，并可能适用于大于100毫米的病变。因此，主要临床应用是对短而局部的病变，尤其是在不推荐支架的区域。PBA作为独立治疗的主要问题是长期通畅率低。对923次球囊干预的荟萃分析指出，在间歇性跛行的情况下，狭窄病变的3年通畅率为61%，闭塞病变的通畅率为48%。与DCB、裸金属支架（BMS）、药物洗脱支架（DES）和覆膜支架相比，一期PBA的通畅率较低，尤其是在病变长度>100mm的情况下。因此，需要进一步创新基于血管成形术的干预。出现了DCBs，它们是被特别设计用来改善血运重建的持久性，而无需放置血管支架。DCB涂有抗增殖化合物，可以减少新生内膜增生，其中主要是紫杉醇。对13项随机对照试验（RCT）、6个全球登记处和3个长病变全球登记处的荟萃分析发现，在2年时，与紫杉醇-DCB相比，靶病变血运重建(TLR)（优势比[OR]，0.29；95%CI，0.20-0.40）、一期通畅率（OR，0.38；95%CI，0.27-0.54）和晚期腔径丢失（平均直径，-0.80mm；95%CI，-1.44至-0.16）显著改善。这项荟萃分析包括了关键的试验，促使米国食品药品监督管理局（FDA）批准了紫杉醇-DCB上市，包括用于预防股浅动脉-腘动脉再狭窄的Lutonix紫杉醇涂层球囊（LEVANTI）、评估Lutonix药物涂层球囊与经皮腔内血管成形术（PTA）长期表现的扩展批准后研究（LEVANTII）、新型紫杉醇涂层经皮血管成形球囊的随机试验（ILLUMENATE）以及IN.PACTAdmiral™药物涂层球囊与标准PTA治疗股浅动脉和近端腘动脉疾病（IN.PACTSFA）的随机试验。与PBA相比，紫杉醇-DCB在治疗更长和更复杂的病变方面具有技术优势，这为减少广泛支架植入和减少金属残留提供了有吸引力的选择。例如，在股浅动脉（SFA）-Long研究中，该研究包括TASCC和D级股浅动脉-腘动脉病变，治疗病变长度为251±71毫米，慢性完全闭塞率为50%，紫杉醇-DCB与70%。2年时一期通畅率为4%，这些结果也在现实世界队列中得到证实。 紫杉醇-DCB在治疗局限性股浅动脉疾病方面也具有有利的成本效益。英国国家医疗服务体系(NationalHealthService,NHS)进行的一项成本效益分析评估了28项研究中的5,167个手术，发现与DES和BMS相比（分别为£4534和£20,719），紫杉醇-DCB提供了最有利的增量成本效益比（£3983）。IN.PACTSFAII的前瞻性经济分析将紫杉醇-DCB与PBA进行了比较，发现鉴于类似的肢体相关成本和2年时的改善结果，紫杉醇-DCB具有经济吸引力。鉴于疗效和成本效益的优势，以及进行股浅动脉病变的无支架治疗选择，紫杉醇-DCB已被迅速纳入临床实践。然而，2018年对RCTs进行的荟萃分析评估了使用紫杉醇涂层装置（包括支架）治疗后晚期死亡的风险，并发现全因死亡率在2年（7.2%比3.8%；风险比，1.68；95%CI，1.15-2.4）和5年（14.7%比8.1%；风险比，1.93；95%CI，1.27-2.93）时显著增加。尽管这项研究对临床实践产生了即时影响，但仍存在许多方法学问题。例如，荟萃分析中包含的研究仅设计用于评估短期肢体结果，并且大多数研究中存在显著的死亡数据缺失。此外，未使用患者水平数据，这可能会掩盖接受紫杉醇装置的患者与未接受的患者之间的重要特征差异。具有5年随访数据的患者数量非常有限。自发表荟萃分析以来，随机对照试验(RCT)数据的临时研究和观察性数据并未证实紫杉醇涂层装置与晚期死亡率增加之间的联系。由于合理的安全性特征，6种紫杉醇涂层装置（4个球囊和2个支架）仍在继续使用，但需谨慎。FDA建议对有再狭窄高风险的患者谨慎使用紫杉醇涂层装置。部分由于这一争议，具有新颖抗增殖剂的装置开发已成为一个活跃的研究领域。西罗莫司，一种具有细胞抑制作用且血管毒性低于紫杉醇的大环内酯化合物，已成功用于药物洗脱冠状动脉支架超过十年。西罗莫司允许在干预后更快地内皮化和血管壁愈合，这使得它与紫杉醇相比更有利。西罗莫司的主要局限性是生物利用度低于紫杉醇，需要开发新型磷脂纳米载体，以允许在DCB设计中进行药物递送并增加组织浓度。近年有3种西罗莫司涂层的外周DCBs获得了FDA的突破性器械认定，但支持其竞争性疗效的数据有限。例如，XtremeTouch（MagicTouchPTA）-Neo西罗莫司涂层PTA球囊导管在治疗腘下外周动脉疾病（XTOSI）的临床应用和安全性的单臂、开放标签、单中心研究评估了MagicTouchDCB的安全性和有效性。超过90%的患者患有Rutherford5或6级CLTI，大约80%的患者在膝下动脉中至少有1处完全慢性闭塞。在12个月时，无临床驱动靶病变血运重建（CD-TLR）的比例为89.7%，无截肢生存率为81.6%。首次人体评估SELUTIONDCB，一种新型西罗莫司涂层球囊在外周动脉（SELUTION）的单臂、开放标签、多中心研究评估了SELUTIONDCB的安全性和有效性。6个月时，主要通畅率为88.4%，24个月内无靶病变血运重建（TLR）的比例为87.5%。 值得注意的是，紫杉醇涂层球囊存在理论上紫杉醇远端栓塞的风险，这可能会加剧缺血性损伤，并可能因抗增殖药物在组织床中的沉积而延迟伤口愈合。这种担忧在结晶型和非晶形紫杉醇赋形剂制剂中更为突出，并且主要见于用于膝下血运重建的较老装置迭代试验。这种担忧尚未与西罗莫司涂层球囊联系起来。血管支架临床实践中使用的绝大多数外周血管支架采用基于镍钛合金的自扩张BMS。镍钛合金是一种具有热形状记忆和超弹性的镍钛合金，允许在变形后恢复形状。基于镍钛合金的自扩张支架的益处在VIENNA试验中得到证实，该试验比较了球囊成形术与仅使用镍钛支架在股浅动脉中的效果，结果显示与单独PTA相比，6个月和12个月的再狭窄率降低。然而，支架失效，尤其是由于反复的扭转和旋转应力引起的断裂，仍然是这些装置的主要担忧。因此，已经开发出能够承受这些生物力学应力的专用支架。Supera支架，一种具有网状设计的镍钛编织支架，在股浅动脉试验（n=264）和其他真实世界数据中显示出支架断裂率显著较低，并已用于治疗包括长病变、严重钙化和远端股浅动脉(SFA)/腘动脉段在内的复杂病变亚组。尽管缺乏将传统BMS与Supera支架进行面对面比较的数据，但XPLAD注册库的倾向性匹配分析发现，Supera支架在1年时的TLR（7.6%vs13.6%；P=.04）和靶血管血运重建（7.6%vs12.7%；P=.08）发生率更低。 下一代专用血管支架包括BioMimics3D支架，该支架具有螺旋中心线，旨在最小化剪切应力并提高与股浅动脉血管运动的兼容性。MIMICS-2试验（n=271），一项针对新发股浅动脉疾病的单臂、装置豁免研究，在24个月时显示出令人鼓舞的结果，不良事件发生率为79.2%，一期通畅率丧失率为70.2%，CD-TLR发生率为83.0%。这些结果在MIMICS-3D中得到证实，该研究评估了该装置在真实世界人群（n=507）中的安全性和有效性，并显示86.6%的患者持续临床改善，82.8%的患者无CD-TLR（95%CI，79.4%-86.4%）。BioMimics3D支架在猪颈动脉模型中，直线镍钛合金支架(a)和相同的三维螺旋形支架(B)的30天组织学。总体而言，在10只实验动物中，新生内膜厚度减少了45%（P<.001）。尽管未涂层的血管支架在复杂病变亚型中比PBA显示出更好的通畅性，但支架内再狭窄仍然是一个主要问题。因此，药物洗脱支架（DES）被设计用来最小化新生内膜增生的作用。紫杉醇一直是该领域的首选抗增殖药物，目前市场上已有两种经FDA批准的紫杉醇洗脱支架：ZilverPTX和Eluvia。ZilverPTX是一种自扩张、无聚合物、涂层紫杉醇的镍钛合金支架。它基于ZilverPTXRCT获得米国批准，480例股浅动脉病变随机分配到ZilverPTX与PBA进行临时支架植入，亚组为临时BMS与临时DES。随机分配到ZilverPTX的患者在12个月时具有更长的无事件生存期（90.4%vs82.6%；P<0.004）和一期通畅率（83.1%vs32.8%；P<0.001），并持续至5年。成本效益研究支持ZilverPTX优于其他商业可用设备的使用。例如，一个法国成本效益模型表明，基于减少再次干预，ZilverPTX将使每82,316名患者的净医疗保健预算减少6,807,202欧元。基于佛罗里达州州立门诊数据库的37,227例股浅动脉干预研究支持这些发现。然而，值得注意的是，最近关于在中等长度股浅动脉病变的首次支架植入中，裸金属支架与紫杉醇洗脱支架的比较（BATTLE）试验，该试验随机分配到ZilverPTX与MisagoRxBMS，发现在12个月时，无支架内再狭窄率（91%vs.88.6%；P=.64）没有差异。这就提出了一个问题，即紫杉醇的释放动力学（大部分是在ZilverPTX支架置入后24小时内释放）是否可以在预防未涂层支架的晚期再狭窄方面继续发挥作用。考虑到这一点，Eluvia支架，它涉及一种耐用的聚合物，在数月至数年内缓慢释放紫杉醇，于2018年在米国作为替代外周DES推出。FDA对Eluvia的批准得到了一项随机试验的支持，该试验比较了ELUVIA™药物洗脱支架与Zilver®PTX®支架治疗股浅动脉和/或腘动脉近端动脉的疗效（IMPERIAL）试验，这是一项头对头随机试验，比较了Eluvia支架与ZilverPTX支架。这项研究发现，与ZilverPTX支架相比，Eluvia支架在12个月时的通畅率有所提高（Eluvia86.8%和Zilver81.5%；差异，5.3%；P<0.0001）以及更少的主要不良事件（Eluvia93.9%和Zilver91%；差异，3.9%；P<0.0001）。在24个月时，一期通畅率没有显著差异（Eluvia83.0%和ZilverPTX77.1%；logrankP=0.1008），但与Eluvia支架相比，CD-TLR仍然显著较低（Eluvia12.7%vsZilverPTX20.1%；P=0.0495）。关于Eluvia支架，一个随后出现的问题是血管壁或动脉瘤退化的发生，在双功超声上被称为“光环征”。尽管在IMPERIAL研究中，通过低回声光环普遍检测到的血管壁退化没有差异（Eluvia为33.7%，ZilverPTX为21.4%；P=.153），但只有27.5%的患者数据可用。在近年发表的《血管内超声引导的基于氟聚合物药物洗脱支架植入治疗股浅动脉病变的临床影响》（CAPSICUM）研究中，1年内放置的Eluvia支架中有16.8%出现动脉瘤退化。然而，这一发现的临床影响尚未确定。 与基于雷帕霉素(又被称为：西罗莫司)的DCB探索相似，基于雷帕霉素的DES发展也有所增长。基于西罗莫司和依维莫司的DES的早期临床数据表明，药物递送和早期抑制内膜增生是可行的；然而，较老的装置迭代未能超越BMS。例如，在比较SMART西罗莫司药物洗脱支架与BMS的"Sirolimus-elutingversusbarenitinolstentforobstructivesuperficialfemoralarterydisease"(SIROCCO)试验中，在6个月时，西罗莫司支架组在支架内平均直径狭窄率方面低于BMS（22.6%vs30.9%；P=.294）。然而，当18个月的结果表明结果无显著差异时，最初的热情受到了打击。同样，评估Dynalink依维莫司药物洗脱支架的单臂STRIDES研究在6个月时发现一期通畅率充足（94±2.3%）；然而，在12个月时的支架内再狭窄率为32%。 与此同时，基于limus的新型支架技术采用了一种AbluminalReservoir技术，释放一种两亲性的西罗莫司（amphilimus），看起来比基于limus的支架技术更有利。例如，用于治疗周围疾病的创新型雷帕霉素自扩药物洗脱支架：安全性及有效性评估（ILLUMINA），一项评估基于雷帕霉素的药物洗脱支架疗效的单臂研究，在24个月时发现结果令人鼓舞，包括一期通畅率为83.4%（95%CI，73.9%-89.6%）和CD-TLR无事件发生率为93.1%（95%CI，85.3%-96.9%）。然而，与基于紫杉醇的药物洗脱支架的直接比较是必要的，以确定这些装置在临床实践中的作用。 DES和DCBs试图通过抗增殖剂减少新生内膜增生，而覆膜支架试图通过机械屏障阻止增生生长。Viabahn支架是唯一获得FDA批准的用于治疗症状性股浅动脉疾病的覆膜支架。该支架由镍钛框架和内部聚四氟乙烯涂层组成，近年的发展包括肝素涂层和近端边缘的形状设计。Viabahn支架：左图：股浅动脉近端支架术后6年维持通畅；右图：股浅动脉远端支架术后6年维持通畅。覆膜支架的主要作用在于治疗长段病变、穿孔和动脉瘤。然而，这些装置的主要局限性是增加了支架血栓形成的风险。对血管质量倡议数据集的分析，包括3721例下肢手术（3,338例BMS和383例CS），发现接受覆膜支架的患者出现急性肢体缺血的频率更高（12%vs6.3%；P<.001）并且进行了更多的截肢手术（2.6%vs1.0%；P=.006）。尽管覆膜支架腔内抗再狭窄的数据有希望，但边缘再狭窄也可能发生，并且可以通过术前特征预测，如远端血流不良和支架过度扩张，这可能需要DCB治疗等辅助操作。此外，覆膜支架可阻断侧支血管。虽然侧支动脉的适当治疗和覆盖方法仍存在争议，但它们是使用覆膜支架时的重要考虑因素。RhythmofmyHeard,Gruup24斑块修饰斑块修饰的目标是最大化管腔增益，改善血管顺应性，并促进药物输送，尤其是在严重钙化病变和弥漫性病变段。改善血管顺应性可以减少高级别和/或血流限制性夹层，从而减少对救援支架的需求。目前，斑块修饰主要有3类装置：斑块切除术装置、专用球囊和血管内碎石术。当这些装置与血管内超声（IVUS）结合使用时，可能带来额外的益处，以清楚地定义同心性钙化和评估血管准备的充分性。虽然改善血管准备的实际益处是显著的，但缺乏随机数据来明确指导其应用。斑块切除装置动脉粥样斑块修饰中使用动脉粥样切除术的实践因操作者而异，但主要用于治疗钙化病变、支架内再狭窄和难以扩张或球囊无法通过的病变。动脉粥样切除术已被证明可以降低由于血管顺应性改善而引起的球囊充盈压力，这可能会减少需要临时支架的血流限制性夹层。动脉粥样切除术也被提出可以克服钙化疾病对向血管壁输送抗增殖药物的影响。尽管市场上可用的装置众多，但只有少数在大型前瞻性随机研究中得到了评估。尽管迄今尚无证据表明，与PTA或支架置入相比，辅助斑块切除术可改善远期结局，但如果考虑置入支架，则夹层发生率降低，并促进全血管扩张，则仍然有益。此外，有可能会通过血管内成像引导来改善需要动脉粥样切除术的病变的选择，并优化其使用。一种常用的动脉粥样硬化切除术装置是轨道旋磨系统，该装置由Diamondback360平台支持，并使用偏心安装的钻石涂层冠。轨道旋磨术（以及总体斑块切除术）最长的随访数据来自评估PAD治疗临床和经济结局的观察性研究（observerStudytoEvaluatePADTreatmentClinicalandEconomicOutcomes,LIBERTY360）真实世界研究的事后分析，该研究注意到3年随访时补救性支架置入和大截肢的发生率较低。相反，旋磨术使用前切刀片，目前可通过5个FDA批准的平台获得：Rotalink、Jetstream、Phoenix、Rotarex和Revolution。观察性数据提示有良好结局，包括使用这些装置时未发生临床驱动的靶病变血运重建(CD-TLR)。然而，数据主要限于12个月的随访。由于这些是前端切割装置，因此对于球囊无法通过的病变可能特别有用。另一方面，定向斑块切除术使用侧切刀片，有4种装置可供使用：SilverHawk、TurboHawk、HawkOne和Pantheris。Pantheris与光学相干断层扫描在Pantheris光学相干断层成像斑块切除术系统用于外周血管的单臂评估（EvaluationofthePantherisopticalcoherencetomographyImagingAtherectomySystemforUseinthePeripheralvascular，VISION）研究中进行了研究，该研究表明，成像引导允许非常高的外膜保留率（<1%）。激光斑块切除术通过完全不同的方法来改变斑块，目前有4种装置可供使用：Turbo-Elite、Turbo-Power、Auryon和DABRA。Turbo-Elite、Turbo-Power和DABRA依赖于使用短波长能量的准分子激光来消融斑块。DABRA系统的另一个优点是不需要导丝，而是使用准分子激光穿过病变。Auryon装置使用掺钕的钇铝石榴石激光器，具有斑块切除术期间可选择的连续抽吸能力，这可能减少部署额外的栓塞保护装置的需要。Auryon依靠激光技术，提供较长的波长和较短的脉宽，将消融能量集中在浅表斑块，避免对血管的热损伤，从而可能降低再狭窄的风险。激光斑块切除术常用于治疗再狭窄病变，尤其是支架内再狭窄，因为它在最佳安全性和去除混合病变亚群的能力之间取得了平衡。经皮腔内斑块旋切术是周围血管腔内比较有争议的技术之一。首先，从安全性的角度来看，有可能发生远端栓塞，因此可能需要使用栓塞保护装置，尽管这是特定的装置。然而，长期数据并不支持这些装置的主要不良事件发生率高。此外，新一代装置（如Rotarex系统）除了提供斑块切除术功能外，还提供抽吸，这可能会限制栓塞物质的数量。这在钙化-血栓性混合性病变中特别有用。其次，经皮腔内斑块旋切术在操作者和临床实践中心之间的使用情况仍然存在显著差异，在某些情况下，这可能是由于在办公室实验室环境中使用时的报销。TIPS:米国食品药品监督管理局正在向公众通报与Rotarex斑块切除系统[也称为动脉旋切系统](BardPeripheralVascular)相关的潜在高风险装置问题目前有许多努力将经皮腔内斑块旋切术操作标准化，并将报销与器械选择脱钩。最后，近年的安全问题促使HawkOne装置被一级召回，因为该装置存在尖端分离和栓塞导致导丝脱出的风险，但目前正在进行纠正，以确保该装置能够安全使用。专业球囊专业球囊与斑块切除装置不同，尽管它们的主要目标都是提高血管顺应性、管腔增益和药物输送。它们通常用于需要紧急支架植入的部位（腘动脉和股动脉），在较小直径的血管中，当受到更高的球囊充盈压力时容易发生夹层，以及用于治疗支架内再狭窄和未充分扩张的支架。尽管最初受到体积较大的装置的限制，导致输送挑战，但新版本允许制造出更薄型的装置，可用于更复杂的病变亚组。一类特殊球囊包括刻痕球囊，它们在半顺应性球囊上部署了激光切割的镍钛合金刻痕元件，可以裂解动脉粥样硬化。来自PANTHER登记处的回顾性数据显示，在124例使用AngioSculpt刻痕球囊治疗的股浅动脉病变中，刻痕球囊单药疗法或与DCB和DES联合使用的策略在12个月时分别产生了81.2%和91.8%的一期和二期通畅率。尽管用于指导使用的预期数据仍然限于小型单中心研究，即将到来的BardUltraScore装置（NCT03693963）和AngioSculpt球囊（MASCOT研究，NCT00619788）的多中心预期数据可能提供进一步指导。切割球囊类似于刻痕球囊，但具有纵向排列的显微外科刀片，可在充盈时切割病变。它们最初是为治疗涉及新生内膜增生的再狭窄病变而开发的，但用于多种病变类型。它们的使用可能减少病变回缩的频率，并且与减少炎症和增殖反应相关。与单独使用PBA相比，切割球囊与增加管腔增益相关。例如，在一项针对84名患者的前瞻性研究中，切割球囊在12个月时的疗效优于PBA，一期通畅率为90.4%比83.1%（P<0.001），在2年时的通畅率为79.7%比66.6%（P<0.001）。另一种专业球囊是Chocolate PTA球囊，这是一种微创装置，由一个半顺应性球囊封装在镍钛合金笼中。笼子可以防止球囊局部膨胀，并以受控方式将压力传递到血管中，从而最小化撕裂的风险。在使用DCB之前的数据显示，平均随访间隔为12.3±5.6个月，一期和二期通畅率均为98.8%。新的装置迭代，涉及在Chocolate球囊上涂覆紫杉醇，与单独使用DCB相比，在1年后显示出更好的结果。 血管内碎石术血管内碎石术（IVL）是一种新型血管成形术设备，利用声波破碎钙沉积并增加血管顺应性。IVL具有诱导深层内侧钙化的额外优势，这通常不能用动脉粥样硬化切除术装置或限于修改内膜钙化的专业球囊解决。IVL的另一个优点是安全性高，并发症罕见，如血管夹层或远端栓塞。IVL已得到多项随机试验的支持。例如，针对PAD的冲击波医疗外周碎石术系统研究（DisruptPAD）II试验纳入了60名严重钙化股浅动脉疾病患者，当辅助使用时，12个月的一期通畅率为54.5%，免于CD-TLR的比例为79.3%，且紧急置入支架的比例较低（1.7%）。此外，DisruptPADIII试验将306名患者随机分配到IVL+DCB和单独DCB组，并发现当使用IVL时，30天时主要终点残余狭窄≤30%且无血流限制性夹层的发生率较低（IVL组为65.8%，而DCB组为50.4%的PTA组；P<.0065）。更新的研究表明，这些短期发现转化为长期益处，包括1年（80.5%vs68.0%；P=.017）和2年（74.4%vs57.7%；P=.005）的免于CD-TLR的情况改善。血管内成像过去十年中，外周血管内成像的使用有所增长，人们对血管内成像驱动的周围再血管化方法能够改善短期和长期结果的认识也在增加。外周血管成像主要是由IVUS组成。IVUS是一种侵入性成像方式，可创建血管腔和周围结构的横断面图像，并提供详细的特征，包括斑块成分、血栓存在和血管壁损伤。IVUS还允许通过基于外弹力层的横截面积直接测量进行精确的血管尺寸测量，使其在评估参考血管直径和DCB和支架植入等装置的尺寸方面非常准确。证据表明，在周围血管介入中使用IVUS的应用正在发展。非随机研究的数据表明，IVUS在股浅动脉和腘动脉介入中具有作用，用于描述斑块形态、准确装置尺寸和血管尺寸，提供有用的术中数据，识别术后并发症，并影响长期手术结果。观察性数据表明，IVUS和血管造影得到的血管尺寸经常不一致，IVUS往往显示较大的参考血管直径，这可能会对手术结果如支架尺寸和扩张产生重要影响。在比较研究中，对股浅动脉和腘动脉病变进行PTA前后进行IVUS和血管造影，IVUS在检测偏心病变、钙化和血管损伤方面显示出更高的敏感性。对1,198条具有TASCA-C级股浅动脉和腘动脉病变的回顾性分析发现，倾向性匹配使用IVUS与较高的5年一期通畅率（65±6%vs35±6%；P<.001）相关，以及减少再次干预、无肢体不良事件发生率和无事件生存期均改善。在近年对包括697,794例外周干预的医疗保险索赔数据的分析中，发现IVUS的使用与425天中位时间点的主要不良肢体事件风险降低相关（风险比，0.68；95%置信区间，0.68-0.69；P<.001）。值得注意的是，一项纳入150名进行股浅动脉干预的患者的随机试验表明，在随机分配到IVUS引导干预组的患者中，12个月时无二元再狭窄的比例显著较高（72.4%vs单独血管造影组的55.4%；P=.008）。尽管在12个月时使用IVUS的CD-TLR没有差异（84.2%和82.4%；P=.776），但这项研究没有足够的统计功效来检测临床结果中的差异。值得注意的是，在这项研究的治疗组中，近80%的病例中IVUS的使用导致了治疗计划的改变，这表明其具有很高的临床影响。对IVUS衍生数据的初步响应是DCB的尺寸升级，基于血管测量。血管造影也在10.7%的病例中高估了血管直径，突出了血管造影在准确测量血管尺寸方面的局限性。IVUS的使用也有可能提高辅助血管准备装置的效能。一项回顾性分析指出，在比较股腘动脉病变IVUS与血管造影引导的定向斑块切除术时，使用IVUS与较低的CD-TLR率相关。此外，在iDissection研究中，与血管造影相比，IVUS更容易识别术后夹层，这对目标血管通畅性具有重要意义。考虑到这些优势，最近的多学科共识文件表明，在大多数涉及股腘动脉血运重建的临床情况下，IVUS的使用被认为是合适的。最后，经皮股腘动脉旁路移植术可能成为治疗复杂股腘动脉疾病的可行选择，避免了需要外科血运重建。PQ旁路系统用于股腘动脉旁路术（DETOUR）系统是利用同侧股静脉放置覆膜支架作为旁路血管，绕过SFA病变。该装置的安全性和有效性已在DETOURI试验中得到证实，初次通畅率、辅助初次通畅率和二次通畅率分别为81±4%、82±4%和90±3%，复杂病变的不良事件发生率低。这些有前景的发现促使FDA批准了这一突破性装置，更大规模的DETOUR2临床研究（DETOUR2ClinicalStudy）正在进行中（NCT03119233）。PQ旁路DETOURI系统组成。该系统由(A)PQCrossingDevice，(B)PQSnare和(C)TORUSStentGraft组成。D，完成的手术重新引导动脉血流绕过长段股腘动脉阻塞。PQ旁路DETOUR术。从静脉和动脉通路开始，以TORUS桥血管的部署结束，逐步描绘血管内股动脉旁路移植术。DETOUR术前后的血管造影图像。A，股浅动脉(SFA)闭塞伴小残端。B，腘动脉重建。C，移植血管近端完成血管造影。动脉和静脉之间的“近端吻合”(过渡)可见轻微的扭结。D，完成旁路远端血管造影，可见“远端吻合”。附：使用药物涂层球囊或支架进行股腘动脉介入治疗后，CLTI患者的临床结局该研究结果刊发前于2025年2月18日（当地时间）在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，研究团队成员分别来自日本多家单位：广岛市立病院、大阪大学医学院研究生院、东京圣路加中央病院、松山红十字会病院、津岛综合病院、住友病院、函馆市立病院、鸟取大学病院、九州医疗中心、静冈红十字会病院、东京医疗中心、土浦共栄総合病院、西日本大坂病院、川崎市立病院、九州大学医学科学研究生院、爱知医科大学、名古屋大学医学研究生院、平塚市立病院、札幌医科大学、徳島大学八幡病院、庆应义塾大学医学院、奈良医科大学。亮点研究类型：回顾性、多中心、比较队列研究，分析接受药物涂层球囊（DCB）（n=458）和支架（n=442）治疗的900例连续慢性肢体威胁性缺血患者的股浅动脉血管内治疗，中位随访时间为17.5个月（四分位距，6.2-31.9）。关键发现：使用倾向得分进行逆概率治疗加权（IPTW）表明，DCB组发生主要不良肢体事件（MALE）的风险低于支架组，危险比（HR）为0.68（95%置信区间，0.52–0.89；P=0.005）。重要信息：与支架相比，DCB血管成形术的MALE风险更低，这表明DCB可能在慢性肢体威胁性缺血患者的初始股浅动脉干预中更有益。研究概要经股腘动脉病变患者的经皮血管内治疗（EVT）因其有效性而在全球范围内进行。然而，慢性肢体威胁性缺血（CLTI）中的病变复杂，是股浅动脉（SFA）EVT的主要关注点。尽管如此，对SFAEVT的详细研究，尤其是选择最终装置作为药物涂层球囊（DCB）或支架，在CLTI患者中尚未进行。该研究比较了使用DCB或支架治疗CLTI患者的SFAEVT的临床结果。在21个日本中心进行了一项多中心回顾性观察性研究。在逆概率治疗加权（IPTW）使用倾向得分来控制潜在混杂因素（患者人口统计学、合并症、药物和手术细节）后，比较了接受初始SFAEVT后使用DCB或支架的患者。主要结局指标是主要不良肢体事件（MALE）。我们采用了病因特异性风险模型，使用Fine和Gray的比例风险模型，其中死亡被视为竞争风险。还评估了次要结局指标：1）技术成功，2）慢流，3）30天内死亡，4）30天内主要不良事件，5）再狭窄，6）靶病变血运重建（TLR），7）急性闭塞，8）伤口愈合，9）主要截肢，10）全因死亡率。该研究纳入了900例接受EVT治疗的CLTI病例，其中DCB组（n=458）或支架组（n=442），中位随访期为17.5个月（四分位距，6.2-31.9）。DCB组比支架组MALE风险更低，危险比率为0.68（95%置信区间（CI），0.52-0.89；P=0.005）。对次要结局指标的后续分析显示，DCB组术后慢血流发生率更高，急性闭塞发生率更低（两者在Bonferroni校正后均P<.005）。日本研究团队发现，DCB血管成形术比支架植入术的MALE风险更低。这些结果提示，对于CLTI患者的初始SFA干预，DCB可能更为有益。

深静脉动脉化：仍有许多有待学习的地方，但在缺血程度较轻的患者中有望扩大应用——后附：完全经皮深静脉动脉化与LimFlow系统DanielClair博士是该手术关键临床试验的主要研究人员之一，他指出：在严重的慢性肢体缺血（CLTI）患者中，经导管深静脉动脉化（TADV）仍处于早期阶段，但学习曲线过程表明，我们将继续看到该技术在结果上缓慢但并非微不足道的改善。DanielClair是米国田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学中心(VanderbiltUniversityMedicalCenter) 血管外科教授兼主任，他表示：即使在所有的PROMISE试验中，也只有250名患者经过了评估、发表和仔细观察。还有很多东西要学。DanielClair田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学中心 (VanderbiltUniversityMedicalCenter) 去年年底，Clair在拉斯维加斯举行的2024年版血管介入进展 (VIVA)(11月3日至6日) 上，介绍了LimFlow系统（InariMedical）在所谓的别无选择的CLTI患者中针对TADV的前瞻性、多中心、单臂PROMISEII试验的两年结果，展示了持续的保肢和伤口愈合。参加试验的所有患者都患有Rutherford(卢瑟福)5/6级疾病，2018年至2022年期间共有105名CLTI患者接受该手术。在VIVA，Clair报告了65%的保肢率和Rutherford分级的改善：65.8%的患者属于4级或以下，54.3%的患者属于0级。82%的患者的伤口完全愈合/愈合中，平均疼痛评分为1.2分（满分10分）。Clair补充指出：当与PROMISEI试验相结合时，两年的保肢率为68%，没有观察到基于年龄、性别、种族、基线卢瑟福分类、糖尿病或透析的差异。Clair表示：这些类型的数据很可能被建立起来，未来预示着更广泛地使用TADV。他解释道：很有可能的是，你会看到这项技术在病人身上的广泛应用，这些病人可能没有我们看到的缺血那么严重。我还认为，对于患有严重远端动脉疾病的人来说，在动脉血运重建方面可能会有一些补充作用。Clair指出：数据显示，即使使用TADV，25-30%的人仍然会失去他们的肢体，因此需要探索从该手术中获得收益的机会。将深静脉动脉化与血管生长因子一起使用来增强足部的血管生成可能是理想的。现在，我们正试图了解如何优化足部静脉血流，以增强、加速和加快动脉化和氧气输送到足部组织，这样我们就不会失去前脚或脚趾，但我们给他们输送含氧血液这样他们就能治愈伤口。我们正在做的部分工作是研究PROMISEI和II患者的血管造影和多普勒超声数据，看看我们是否能识别哪些患者做得很好，哪些患者做得不好，我们能否识别他们之间的差异。Clair对这个前进的方向很明确，为临床试验提供信息的患者群体说明了手术的必要性。他表示：在过去，基本上我参加这些试验的每个人都是可能截肢的病人，我可以这么说，因为我看到他们在报名之前病情恶化，并尝试了其他措施来帮助他们度过难关。在PROMISE试验中，我们在这组病人中我称之为病情最严重的病人身上进行了这项试验，因为他们必须被外部验证为别无选择；他们必须有一个多月没有做过血管造影或尝试过介入；他们的脚上必须有伤口才能获得纳入标准。现在的一个关键问题是，虽然这是试验的内容，但在社区中，这项技术被更多地用于那些没有好的选择的病人，但他们得到了血管造影，不能进行经皮介入，第二天他们就会进行静脉动脉化。在他自己的实践中，Clair看到以前不相信这项技术的人开始接受它并进行推荐。他表示：他之前参与的血管生成试验强调了PROMISE患者的病情有多严重：在这些试验中，有静息痛、严重跛行、没有足部伤口的患者可以入组。PROMISE试验的参与者是之前没有接受过任何试验的患者，因为坦率地说，他们的病情比任何公司愿意考虑的都要严重，尤其是在介入性试验中。PROMISE的数据显示，在TADV术后的头两到三个月，某种形式的前足截肢并不罕见，在第一个月疼痛也不会增加。Clair指出：对于这些患者来说，保留所有东西是不寻常的，因为他们在接受这种疗法治疗时，足部已经有了如此严重的疾病。有趣的是，在PROMISEI中，每个保留肢体的病人，如果你能坚持三个月，他们就会长期保留肢体。在PROMISEII中，很少有患者在最初的三到四个月后失去肢体。如果你进行了良好的静脉动脉化，并且在6到10周内看到了反应，这些人很可能会保住他们的肢体。与此同时，Clair还指出：PROMISEIII将在更真实的应用中再次对同一群体的患者进行扩展研究。其中许多患者患有双侧肢体缺血，因此我们包括了可以在两侧进行手术的患者。我们没有授权一个独立的审查委员会；我们没有规定在先前的血管造影或尝试介入和继续进行静脉动脉化之间有30天的等待期。附：完全经皮深静脉动脉化与LimFlow系统深静脉动脉化(Deepveinarterialization,DVA)被认为是无选择CLTI患者避免大截肢的最后尝试。DVA的理念是将动脉血流输送到足部非病变静脉床，促进创面愈合。最初认为DVA是通过动脉逆行灌注毛细血管而促进创面愈合。然而，持续的经验提示情况可能并非如此，因为在人类的术后影像学检查中未观察到这些发现。动物模型显示DVA增加了新生血管，并改善了组织水平的计算氧合。有人认为DVA最大限度地增加通过毛细血管床的组织灌注，并改善其余血管的静脉回流。在大多数情况下，患者需要数周的DVA治疗才能观察到伤口开始愈合。报告的血管造影变化包括在术后2周左右出现伤口红晕，并在术后4~8周持续改善。患者的选择DVA的应用仅限于无选择的CLTI患者。然而，在之前的研究中，没有使用严格的别无选择CLTI定义。Kim等人提出了一种别无选择的CLTI分类系统，包括以下5个类别：(1)沙漠足解剖；(2)足部靶血管通畅，但缺乏合适的通道，无腔内治疗方案；(3)广泛的组织缺损，无法进行功能性保肢；(4)合并症导致的血运重建的禁止性医疗风险；(5)无功能肢体。DVA的应用一直集中于卢瑟福5级或6级疾病的1类和2类患者。DVA具有良好的效果；2006年的一项荟萃分析指出，在接受DVA的患者中，12个月时的保肢率为71%，二期通畅率为46%。大多数患者避免了大截肢和严重不良事件，同时伤口愈合和静息痛缓解。这在一篇当代综述中得到了进一步证实，Schreve等报道768例患者的12个月保肢率为75%。然而，谨慎的做法是评估所描述的每一种不同方法的结果。开放DVA开放外科DVA包括外科动静脉旁路术和机械性破坏足静脉瓣膜。远端静脉目标包括胫后静脉和足背静脉弓。静脉导管可以反向成形，也可以通过瓣膜破坏在原位成形。旁路吻合口远端和足弓处的瓣膜必须被破坏。这可以通过多种技术实现，如扩张器、直接瓣膜切除术或球囊导管。开放DVA完成后约5~7d，可结扎胫后静脉近端以防止动脉盗血。复合（杂交）DVA近年来，随着经皮DVA技术的发展，复合DVA技术也在不断发展。这种方法需要一个开放的外科旁路手术，即近端动脉吻合和远端静脉吻合，然后对远端静脉分支和瓣膜进行血管内处理。基于一些有限的研究，DVA的复合方法很有吸引力；但仍需进一步严格规范患者入组和技术。复合手术：胫后静脉动脉化经皮DVA经皮DVA的患者选择和检查与开放DVA相似。然而，需要注意的是，完全经皮入路可能允许对生理上不能耐受开放手术的患者进行治疗。胫血管被用作动脉流入部位，以维持向腿部的顺行血流。静脉通路部位可为胫后静脉或经足底外侧静脉或内踝附近的腓静脉。完全经皮DVA可使用现成设备或专利LimFlow系统完成，LimFlow系统已在欧洲上市，2023年9月米国食品和药物管理局（FDA）已经批准了LimFlow自膨覆膜支架系统，用于面临大截肢的慢性肢体重度缺血(CLTI)患者的足部深静脉动脉化。随着获得批准，LimFlow系统(LimFlowSA)成为第一个也是唯一一个获得米国FDA批准的用于经导管深静脉动脉化的装置。微创的深静脉经导管动脉化LimFlow系统(一种自膨覆膜支架系统)可绕过腿部和足部永久阻塞的动脉，并通过静脉将氧合血输送回足部。恢复下肢灌注可能有助于缓解慢性疼痛，提高生活质量，促进伤口愈合，并预防大截肢。在米国，PROMISEI研究已经对使用LimFlow装置的经皮DVA进行了研究。这是一项前瞻性、单组、早期可行性研究，纳入了组织缺失的无选择CLTI患者。由于缺乏靶血管，这些患者中的大多数没有血运重建方案。其中一小部分患者由于缺乏导管而被认为是无选择的CLTI。在这项多中心研究中，共纳入32例患者，技术成功率为96%。在这一队列中，87%的患者将胫后动脉作为动脉流入，71%的患者将胫后静脉作为流出道。12个月时56%的患者伤口完全愈合，24个月时75%的患者伤口完全愈合。16例患者需要再次介入治疗，包括普通球囊成形术、药物涂层球囊成形术、切割球囊成形术、药物洗脱支架置入和(或)斑块切除术。这些干预大多与动脉流入道狭窄或闭塞相关，且发生在DVA术后3个月内。值得注意的是，这意味着5个月时的无截肢生存率为74%，12个月时为70%。

下肢动脉疾病中支架内新生动脉粥样硬化的模式下肢动脉疾病（LEAD）影响60岁及以上患者的12%至20%，全球疾病负担超过2亿人。目前，症状性LEAD越来越多地通过血管内方法进行治疗。这些手术包括各种技术，包括球囊扩张（带或不带药物洗脱）、斑块消蚀和支架植入。由于长度和机械血管应力，股浅动脉（SFA）病变的治疗特别具有挑战性，通常需要植入自膨式镍钛合金药物洗脱支架(即药物洗脱支架；DES)或非药物洗脱支架(即裸金属支架；BMS)。据报道，在SFA较短病变（<150毫米）或作为流量限制性夹层、球囊成形术后早期弹性回缩或显著残余狭窄的应急手术中，支架植入后效果良好。球扩支架（上）与自膨支架（下）然而，晚期支架失败，定义为症状性支架内再狭窄（ISR）和/或支架血栓形成，仍然是一个主要问题，目前一代支架在1年后再狭窄率约为37%。在DES植入后1年内发生再狭窄的患者中，有四分之一出现慢性肢体威胁性缺血（CLTI），这表明晚期支架失败在LEAD中的临床相关性。最近报道支架血栓形成率在股浅动脉血管中高达7.5%。ISR常在周围支架植入后不久发生，治疗12个月后，再狭窄率范围广，为25-75%，这取决于介入手术的类型和患者亚组。截至目前，导致血管通畅性迅速下降的故障模式尚未完全理解。支架植入后（左图）与支架内再狭窄（右图）血管内成像技术，如光学相干断层扫描（OCT），允许在分辨率超过所有现有心血管成像方式的情况下研究冠状动脉支架植入后内膜变化性质，并为介入策略提供重要启示。由于血管内成像在下肢血管治疗中仍属新颖，并且迄今为止，支架植入后动脉粥样硬化斑块形成的普遍性，通常称为新生动脉粥样硬化（NA），尚不清楚，德国慕尼黑工业大学Müller等曾开展过一项研究，旨在通过OCT进行新生内膜组织分析来解决这一知识空白。新生动脉粥样硬化定义新生动脉粥样硬化定义为在支架置入动脉段的新生内膜中存在至少1个纤维粥样斑块或纤维钙化斑块。根据先前的定义，纤维粥样硬化的特征是动脉粥样硬化斑块内信号差的区域表现为高衰减和弥漫性边界，很少或没有后向散射。要求侧方斑块至少扩展1个象限。纤维钙化斑块由信号差或不均匀的低密度区域组成，其边界清晰可见。纤维帽最大厚度为85µm的纤维动脉粥样硬化被定义为薄帽纤维动脉粥样硬化（TCFA）。根据目前的斑块特征和伴随血栓形成的标准，破裂斑块的定义为有破裂的薄纤维帽并显示空洞的斑块。OCT斑块特征Müller等根据NA的定义来判定获得性OCT回调的发现，并在帧水平上分析所有OCT节段是否存在NA。在NA患者中，根据目前OCT分析的共识标准，根据斑块类型定义确定各斑块类型。从框架和病变层面总结NA的发现。对影像数≥50%和<50%的病灶进行二分类。根据管腔直径狭窄程度将NA的存在分为3个层次(狭窄程度25~49%；50-74%狭窄;狭窄≥75%)。使用血管造影和血管内光学相干断层成像（OCT）联合评估症状性支架内再狭窄。使用血管造影和血管内光学相干断层成像（OCT）联合评估症状性支架内再狭窄(A，C，E，G，I，K)上排，血管造影显示支架内股浅动脉再狭窄6例代表性病例。(B，D，F，H，J，L)下一行，OCT显示相应的内膜改变。B)均匀的信号强度邻近管腔（#）表面，在更深的新内膜层有信号差区域，并向外延伸2个象限，代表具有厚纤维帽的局灶性纤维粥样瘤。D)圆形纤维粥样瘤（+）延伸到新内膜的所有4个象限。F)纤维帽薄（厚度<85μm），巨噬细胞浸润的纤维粥样瘤（后向散射显示高信号强度）。H)与爆发样钙化结节相邻的纤维钙化斑块管腔表面（<）附着的血栓（°）。向日葵伪影（‡）由支架支撑引起。J)异质组织，代表内膜增生。L)清晰的信号强度降低区域，边界清晰，代表纤维钙化斑块（）。Müller等完成的 OCT研究在患有股浅动脉粥样硬化性狭窄(ISR)的LEAD患者中的主要发现如下：-(i)支架置入术后，新生动脉粥样硬化在下肢血管系统中明显且常见，占所有病变的四分之三以上。-(ii)NA的形成与支架置入术后时间有关。不同的斑块可以在同一病变中同时表现，而厚帽纤维粥样硬化是股腘动脉ISR的主要类型。-(iii)信号富集区域可能与新生内膜巨噬细胞/泡沫细胞浸润有关，被检测到是NA的重要旁观者。下肢血管新动脉粥样硬化的病理学慕尼黑工业大学Müller等的研究首次报告了使用血管内OCT成像评估下肢血管ISR患者队列中NA的情况。在支架冠状动脉的病理相关性研究中，已显示出新内膜OCT模式与支架后再狭窄病变中特定组织学内膜特征的可靠相关性，这允许对内膜变化的鉴别诊断。然而，关于LEAD患者NA的报告仍然很少。Kozuki等人（日本大阪斋海中津医院）报告，在植入紫杉醇(paclitaxel)涂层的镍钛支架8个月后，使用频域OCT成像观察到SFA的新内膜增殖减少。相反，与BMS相比，延迟性动脉愈合包括周围支架低强度区域和巨噬细胞积聚更为明显。异质模式和同质模式层状新内膜模式高强度和高衰减模式Tekieli等人(波兰贾杰隆尼亚大学心脏病研究所)报告了使用第一代（单层）颈动脉支架的血管内超声（IVUS）虚拟组织学成像，对薄纤维斑块新血管病变进展的研究，该支架使用MicroNet覆盖支架（CGuard，InspireMD）进行治疗。与IVUS相比，OCT成像在Pavillard等人(米国宾夕法尼亚血管研究所)报道的研究中提供了更好的LEAD中斑块、钙化和支架梁的视觉识别，而Eberhardt等人(德国慕尼黑大学医院)描述了由于第一代时域OCT设备的有限穿透深度，OCT成像低估了斑块面积测量，与IVUS相比。为了克服与IVUS图像10x倍低分辨率相关的斑块形态定性视觉解释的限制，已经开发了多种用于计算机辅助组织特征化的后处理方法。在一项开创性研究中，Kawasaki等(米国哈佛医学院)比较了OCT、背向散射积分IVUS和传统IVUS在明显病变的冠状动脉部位对冠状动脉斑块组织特征化的诊断准确性。他们比较了OCT和IVUS图像与17具尸体中42根冠状动脉的病理学。在这项分析中，OCT在冠状动脉斑块组织特征化方面显示出最佳潜力，而与传统的IVUS相比，背向散射积分IVUS更好地识别了纤维病变和脂质池。各成像模态对应的截面图。每张图像上随机设置感兴趣区域（0.2mm×0.2mm）（红色方块）。光学相干断层扫描和综合后向散射血管内超声诊断之间差异的例子。Müller等检测到在ISR的内膜中，77%的病变存在动脉粥样硬化改变。与其它血管床的ISR相比，他们研究中的NA发生率高于已报道的冠状动脉ISR，范围在38-65%之间，具体取决于支架类型，如Song等人(米国哥伦比亚大学医学中心和中国北京协和医学院)所述。与之前冠状动脉ISR的报告相比，Müller等研究中观察到的NA总体发生率较高的原因尚不清楚。由于不同血管床使用不同类型的支架植入和血流动力学的差异，动脉粥样硬化过程在不同血管床之间难以比较。然而，Müller等在下肢血管中观察到较大面积的慢性斑块和低发生率的不稳定炎症斑块，如TCFA或破裂斑块。Müller等在研究中识别出的主要斑块类型为富含纤维的纤维粥样硬化，具有厚厚的纤维帽和坏死核心。纤维粥样硬化通常表现出斑片状或套管状钙化，主要位于外层结构区域，如第一代或第二代药物洗脱支架和冠状动脉裸金属支架的病理学研究中报告的新内膜斑块所述。坏死核心的形成归因于泡沫巨噬细胞的凋亡细胞死亡。与原发疾病不同，认为NA中的坏死核心形成是由于巨噬细胞凋亡，而没有脂质库，因为坏死核心通常位于外层结构区域的巨噬细胞泡沫细胞簇中或接近管腔表面。冠状动脉钙化进展。非脱钙动脉段（A和B）和脱钙动脉段（C-J）连续切开进行显微评估。时间依赖性和新生动脉粥样硬化的鉴别诊断与无NA的病变相比，表现出NA的病变具有更长的支架植入持续时间，强调了下肢LEAD中支架内NA的时间依赖性。与关于冠状动脉疾病（CAD）中NA的先前报道相似，Müller等观察到支架植入后数月到数年内出现斑块形成。NA与血栓形成的鉴别诊断有时可能具有挑战性，也可能影响Müller等研究中检测到的NA的比率。均质OCT模式不仅与蛋白聚糖/胶原基质中的平滑肌细胞相关，而且在Lutter等人(米国马里兰州CVPath研究所)的一项冠状动脉组织学相关性研究中，尽管较少见，也与9%的病例中的组织血栓相关。因此，在Müller等的分析中，他们将如组织覆盖不规则表面或腔内突出物等良好分类的模式评为血栓形成的指标，但由于他们没有组织学证据，不能排除低估血栓形成的可能性。富含信号的区域，在新生内膜组织中具有高光衰减和背向散射，主要位于支架区域或邻近管腔表面。Müller等把这些区域特征化为新生内膜泡沫细胞浸润的指标，如先前在冠状动脉狭窄的早期阶段所报道，并将这些发现评为狭窄的重要旁观者。然而，Phipps等人(米国德克萨斯大学)报告称，OCT上的亮点与多种斑块成分相关，这些成分在组织学相关性研究中导致折射指数的急剧变化，并不特异于巨噬细胞浸润。然而，这些富含信号的区域既未在新生内膜组织中评估，也未在外周血管中评估。药物释放的关联选用的药物洗脱支架（DES）在治疗股浅动脉疾病方面，与药物涂层球囊血管成形术（BMS）和普通球囊血管成形术相比，显示出更好的长期通畅率。与DES不同，药物洗脱球囊（DEB）的使用代表了一种无支架的药物洗脱技术，已被证明能有效减少新生内膜增殖。在慕尼黑工业大学Müller等的研究中，他们只包括了一名植入依维莫司药物洗脱支架的患者（位于膝关节以下病变），而既往使用紫杉醇药物洗脱球囊治疗占所有病变的57%（n=17），40%（n=12）的患者之前未使用药物洗脱装置进行治疗。在后一种情况下，与之前使用药物洗脱球囊治疗的病变相比，NA的发生率数值上较低。然而，Müller等的数据显示NA与使用药物洗脱球囊之间没有关系。尽管血管内成像在Müller等的研究中有助于更好地描述支架内再狭窄的不同模式，但进一步了解其在LEAD中的预后和治疗后果是必要的。由于在LEAD中对NA的认识仍属新颖，已有几项研究致力于探讨NA在冠状动脉再狭窄治疗中的治疗意义。近年报告提出了针对CAD中NA治疗的不同干预策略，包括旋切术和血管内碎石术。还有研究报道了支架内再狭窄与先前未接受他汀类药物治疗之间的相关性，暗示了改善LDL降低的影响。A组：RCA的基线血管造影评估；B组：基线OCT（#描绘圆周新内膜钙化）；C组：旋转动脉粥样硬化切除术后OCT（表示不规则组织破坏，典型的旋转动脉粥样硬化切除术后）；D组：利用脉动机械能局部输注碎石球囊导管；E组：血管内碎石后的OCT（箭头表示典型的局灶性钙破坏）；组F：最终血管造影结果。上述Müller等的研究有几个局限性。首先，这是一项单中心研究，样本量有限。其次，他们没有评估ISR治疗后患者的临床结果。因此，Müller等无法将他们的影像发现与长期随访中的临床肢体特异性事件相关联。第三，尽管OCT具有高轴向分辨率，但在斑块可视化方面存在一些固有的局限性，无法展示斑块病理学的所有方面，如人体尸检研究证实。其在LEAD中的应用仍然是新颖的，需要进一步验证，包括与组织学相关联。总而言之，支架内狭窄在下肢ISR中经常观察到，随着长期植入时间的延长，其频率和范围均增加，如OCT所识别。纤维斑块，无论有无钙化，是主要的斑块类型。在下肢支架植入后识别出OCT模式以指示狭窄可能有助于制定针对性的缓解策略。因此，需要进行更大样本量和组织学相关性的未来研究。对日常实践的影响支架内再狭窄（ISR）导致支架后血管通畅性迅速下降，关于支架内新发动脉粥样硬化（NA）在下肢动脉疾病患者支架失败中的作用知之甚少。在上述研究中，使用光学相干断层扫描（OCT）进行血管内成像被证明是揭示ISR和NA形成以及23（76.7%）病变中主要厚纤维斑块的有用工具，尤其是在支架植入后晚期发生的ISR。需要进一步的研究，使用更大的队列和OCT发现的病理学相关性，可能实施针对LEAD中支架内NA的定制缓解策略。附：光学相干断层扫描在过去的几十年里，新的医学成像技术不仅从根本上改善了各种疾病的诊断和临床管理，而且为理解各种疾病的发病机制和推进新的治疗和干预措施提供了新的机会。磁共振成像(MRI)、功能磁共振成像(fMRI)、X线计算机断层扫描、放射性同位素显像(PET和SPECT)、超声和弥散光断层扫描等三维成像技术对医学的影响怎么强调都不为过。尽管这些技术取得了成功，并有了进一步的技术发展，但它们受到了限制，而且对于许多应用而言，低空间分辨率对它们产生了负面影响；在最好的情况下，可以观测到的最小细节在半毫米的范围内。同时，光学成像方法如常规和共聚焦显微镜、荧光和多光子成像具有微米或更好的空间分辨率，但不能深入到生物样本的表面之下。光学相干断层扫描(OCT)是一种基于光干涉的光学技术，可以在生物样本中进行空间分辨率≤10μm的三维横断面成像。OCT介于深层和浅层成像技术之间，在毫米的成像深度向组织输送高空间分辨率。自20世纪80年代末提出OCT概念以来，其发展成为一种无需组织切除和处理，即可对组织微结构进行高分辨率、实时和原位成像的技术。在比较不同成像方法在组织中的分辨率和成像深度时，OCT填补了位于光学显微镜(如共聚焦和荧光)和超声成像之间的缝隙。近二十年来，在干涉技术、光学仪器、探测器、数据采集和处理速度以及光源等方面的技术进步，促进了OCT技术在发育生物学、眼科、介入心脏病学、口腔、胃肠镜、皮肤科、喉科、妇科等多个医学领域的应用。在过去的十年中，OCT已经从一种主要用于研究实验室的光学成像方法演变为一种用于医学和健康科学各个领域的有价值的工具。随着利用OCT成像的速度、分辨率和便利性的医学应用的出现，这一趋势可能会继续下去。

颈动脉血运重建：应用三合一颈动脉支架卒中发生率最低该研究发现近日发表于《米国心脏病学会杂志[JACC]：心血管介入》(JACC:CardiovascularInterventions) 2025年2月期。这种最近获得批准的装置通过将球囊和滤器加载到支架上简化了术者的操作。一种“三合一支架”用于颈动脉血运重建，包括一个栓塞滤器和后扩球囊，根据多中心PERFORMANCEII试验的数据，似乎为高风险手术患者提供了有史以来最低的卒中率之一。三合一输送系统包括后扩球囊、一体化栓塞滤器和新型颈动脉支架II (3-in-1deliverysystemcomprisedoFapOst-dilationballoon,integRatedeMbolicfilter,andANovelCarotidstEntII)术后30天内任何卒中发生率，加上31天至12个月内的同侧卒中发生率，在单臂试验中测试Neuroguard集成栓塞保护（IEP）颈动脉支架系统（ContegoMedical）的患者中为1.8%。首席作者WilliamA.Gray，医学博士（兰卡斯特心脏研究所，宾夕法尼亚州温尼伍德，米国）表示：低发生率加上2年内无任何重大中风，使该装置的卒中保护效果与其他卒中预防疗法（如左心耳封堵术和）相当。这是十多年来第一款新的颈动脉支架。正因为如此，我们不仅需要考虑安全性，还要考虑耐用性和再狭窄问题。目标病变再血管化率为1.1%，无临床驱动的TLR病例。首席作者WilliamA.Gray2024年10月，米国食品药品监督管理局基于PERFORMANCE和PERFORMANCEII试验的数据批准了Neuroguard。批准是在医疗保险国家覆盖决定大约1年后到来的。在米国，颈动脉支架置入术（CAS）的扩大访问权得到了扩展。在《JACC：心血管介入》论文随附的编辑评论中，BernardoCortese博士（克利夫兰哈灵顿心脏血管研究所，俄亥俄州克利夫兰，米国）及其同事表示，据他们所知，截至12个月，所有卒中加同侧卒中的30天发生率是类似多中心试验报道的最低的，而且从理论上讲，该设备很好地回答了在CAS干预中是否有可能降低围手术期同侧卒中的风险。随附的编辑评论第一作者 BernardoCortese然而，Cortese及其同事表示，关于结果的可重复性仍存在疑问，尤其是在考虑到当代登记数据表明，在类似PERFORMANCEII研究人群中进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）的30天缺血性卒中发生率同样较低的情况下。他们写道：此外，过去5年在中心进行超过100例手术的CAS表现被发现是30天内死亡和卒中主要复合终点保护的预测因素。这些数据并非来自随机对照试验，因此应谨慎评估，但它们反映了操作者经验在降低重大事件风险中的重要性。PERFORMANCEII结果研究人员在米国和欧洲的32个中心招募了305名大多数无症状的高手术风险患者（平均年龄69.6岁；34%为女性）。超过40%的患者患有糖尿病，超过90%的患者有高脂血症和高血压，10.5%的患者有既往CEA病史，19%的患者有既往TIA病史，21.3%的患者有中风病史。平均病变长度为19.1毫米，平均颈动脉狭窄严重程度为73.7%，34.5%的病变严重钙化。患者根据生理合并症（47.2%）、解剖条件（24.3%）或两者兼而有之（28.5%）被归类为高风险。在插入颈动脉支架系统之前，63.9%的病变进行了预扩张。手术成功率达到96.7%。主要研究终点，定义为索引颈动脉支架术30天内死亡、所有卒中、心肌梗死，以及从术后第31天到12个月同侧卒中，发生率为2.8%。1名患者在术后第30天因心脏原因死亡，导致卒中/死亡率为1.6%，卒中/死亡/心肌梗死率为2.3%。根据Gray的说法，三合一的特性使其适用于新的或早期的CAS操作员，因为它通过将术者所需的一切加载到单个装置上，减少了部分技术工作，使得部署支架和球囊以及快速回收滤器变得容易。他补充道：这与使用没有全部功能的装置进行多次导丝和导管交换的步骤相反，这减少了你本应进行的操作，并且更加简单和安全。但Cortese及其同事表示，他们并未完全确信该研究完全阐明了该装置的表现和潜力，并指出他们希望看到磁共振弥散加权成像（DWI）以及Neuroguard与其他颈动脉支架系统和CEA的直接比较。作为回应，Gray指出：早期可行性研究确实使用了弥散加权成像（DWI），并在手术沿着你在动脉内膜剥脱术和颈动脉再血管化中看到的方式显示了新的DWI异常减少。因此，这项工作在关键试验之前就已经完成，并为在这个患者群体中进行该设备的关键试验提供了更多动力。至于个体对个体比较试验，Gray表示，鉴于这些试验的成本和时间，对于已经获得FDA批准的设备来说可能是不切实际的，而且在CEA或CAS与过滤器相比在无症状患者中进行的中期CREST2试验正在进行的情况下。在他的实践中，他期望Neuroguard将成为颈动脉支架手术的主力装置。Gray指出：我说这个是因为在这个试验中，根据着陆区域或曲折度，不合格的患者数量非常少。我真心相信这将对我们要接触的大多数颈动脉支架患者适用。它减少了手术时间，这已被证明与更好的结果相关联，所以完全没有理由不使用它。JACC:PERFORMANCEII试验：一项关于新型颈动脉支架系统的前瞻性多中心研究原研究概要多项随机临床试验表明，颈动脉支架植入术与颈动脉内膜剥脱术在死亡、中风和心肌梗死（MI）的复合终点上相当。然而，颈动脉支架植入术的轻微中风风险一直较高。作者旨在评估一种由支架、可调节集成栓塞过滤器和后扩张球囊组成的创新颈动脉支架系统的安全性和有效性，该系统适用于有颈动脉内膜剥脱术不良事件高风险的患者。性能II（使用由后扩张球囊、集成栓塞过滤器和新型颈动脉支架II组成的3合1输送系统进行颈动脉支架术期间的栓塞保护）是一项前瞻性、多中心、单臂研究。主要终点是在手术30天内定义的严重不良事件的综合，包括死亡、所有卒中和中风，以及至12个月时的同侧卒中。共305名患者在美欧32个中心入组。平均年龄为69.6±7.5岁；65.9%为男性，20%有症状。平均病变长度为19.1±6.7毫米，34.5%的病变严重钙化。30天后，有4例轻微中风（1.3%），无大中风。30天内有1例心脏死亡，导致中风/死亡率为1.6%，中风/死亡/心肌梗死率为2.3%。12个月主要终点事件发生率为2.8%；无大中风、临床驱动的靶病变血运重建、支架血栓形成或神经死亡。30天至12个月期间的总中风加同侧中风发生率为1.8%。主要不良事件发生率极低，表明该研究系统是高风险患者的一种安全、有效且持久的治疗方案。（使用由后扩张球囊、集成性栓塞过滤器和新颖颈动脉支架II[PERFORMANCEII]组成的3合1输送系统进行颈动脉支架术期间的栓子防护；NCT04201132）附：研究终点和定义主要研究终点为发生主要不良事件（MAE），定义为在索引颈动脉支架术后的30天内发生死亡、所有卒中、心肌梗死，以及从术后第31天至12个月内的同侧卒中。卒中被定义为突然发生的急性神经功能障碍，具有局灶性症状和体征，持续≥24小时。心肌梗死被定义为肌酸激酶-MB或肌钙蛋白水平超过当地实验室正常上限的2倍，加上胸痛或与缺血一致的症状，或心电图缺血证据，包括2个或更多连续导联中新的ST段压低或抬高超过1毫米。次要终点包括：1）手术成功，定义为成功植入颈动脉支架且靶病变残余血管造影狭窄≤50%，由血管造影核心实验室确定；2）30天内发生轻微中风，定义为突然发生的、持续超过24小时的新发局部缺血性神经功能障碍，并在7天内NIHSS（米国国立卫生研究院中风量表）评分增加<3分；3）30天内发生主要中风，定义为在7天后仍然存在的、突然发生的新发局部缺血性神经功能障碍，与基线相比NIHSS评分增加>4分；4）12个月内发生神经性死亡，定义为中风后死亡，无论是中风直接后果还是中风并发症；5）临床驱动的靶病变血运重建（TLR），定义为与原治疗部位狭窄>80%相关的任何血运重建手术，由血管造影核心实验室在手术后的12个月内确定；6）支架内再狭窄（ISR），定义为在12个月内核心实验室超声分析中观察到的研究支架内>70%的狭窄。中央插图：试验设计及PERFORMANCEII研究结果CEA=颈动脉内膜剥脱术；ITT=意向性治疗分析；PERFORMANCEII=使用由后扩球囊、集成性栓子滤器和新颖颈动脉支架II组成的3合1输送系统在颈动脉支架术期间预防栓子的保护；PP=按方案分析。原文表1原文表2原研究背景信息颈动脉支架置入术（CAS）在预防颈动脉疾病患者发生大卒中方面，与颈动脉内膜剥脱术（CEA）在标准风险患者中达到了同等效果。在比较CAS与CEA的随机试验中，30天内死亡、卒中和心肌梗死（MI）的复合终点没有观察到显著差异。然而，尽管数值上相当低，CAS的轻微卒中风险仍然持续较高。目前，在CAS手术过程中使用的基于过滤器的栓塞保护装置（EPDs）有助于防止大颗粒栓塞物到达大脑，但它们不能捕获所有微栓塞物。高灵敏度经颅多普勒超声显示，即使在采用基于过滤器的栓塞保护的情况下，栓塞颗粒仍会到达大脑中动脉。与CEA相比，这种栓塞导致检测到的新的缺血性病变更多，通过扩散加权磁共振成像检测到；综合考虑，这些观察结果为CAS与CEA相比，观察到的小卒中发生率更高的机制提供了联系。NeuroguardIEP3合1颈动脉支架和后扩球囊系统（带集成栓塞保护滤网的NeuroguardIEP系统，ContegoMedical）是一种基于6-F导管的系统，包含一个安装在半顺应性后扩张球囊上的镍钛支架，并集成40-μm栓塞保护滤网。集成滤网可由操作者调节，从而在颈动脉周围实现完全密封，防止栓塞颗粒绕过滤网。该系统旨在简化CAS操作步骤，并在支架植入和后扩张阶段提高栓塞保护的有效性。它旨在与标准远端栓塞保护装置一起使用。该研究遵循了成功的PERFORMANCEI（使用由后扩张球囊、集成栓塞过滤器和新型颈动脉支架II组成的3合1输送系统进行颈动脉支架术期间的栓塞防护）欧洲可行性研究，该研究评估了NeuroguardIEP系统在67名患者中的应用。所有患者均成功治疗，12个月内无中风发生，主要通畅率为100%。当前的关键性研究，PERFORMANCEII（使用由后扩球囊、集成栓塞滤器和新型颈动脉支架II组成的3合1输送系统进行颈动脉支架术期间的栓塞防护），旨在评估其在更大规模的高风险患者群体中治疗颈动脉狭窄的安全性和有效性。NeuroguardIEP®系统。三合一系统：颈动脉支架+扩张球囊+一体化栓塞保护NeuroguardIEP支架的闭孔设计采用专利的FlexRing™技术在NeuroguardIEP支架置入之前(A)和之后(B)高度钙化的颈内动脉。使用神经保护系统治疗的第一例患者的血管造影图。图像(A)颈内动脉靶病变；(B)神经保护系统超过靶病变部位；鞘回缩（图中未显示）；(C)滤器打开，支架部分打开布置在狭窄处；(D)支架完全展开，(E)预放置的后扩球囊在Neuroguard支架内膨胀；(F)血管恢复通畅的最终结果。原研究更多相关信息CAS技术、技术和患者选择不断进步，但进一步降低围手术期轻微脑卒中的风险仍然是一个重要目标。在这项涉及305名高风险CEA患者的多中心试验中，30天内发生4例轻微脑卒中（1.3%），至12个月时发生1例额外同侧轻微脑卒中（与支架无关），导致31天至12个月期间的总脑卒中和同侧脑卒中发生率为1.8%，这是任何多中心、对照颈动脉再血管化研究的最低报告率。无症状患者的30天卒中率为0.8%，12个月内没有发生主要卒中、神经性死亡或支架血栓形成。尽管43.3%的患者患有糖尿病，这一比率远高于先前研究观察到的比率，并且34.5%的病变有严重钙化，但仅3名患者（1.1%）发生了TLR，其中没有一个是临床驱动的。同样，根据独立核心实验室分析，12个月时的ISR发生率为3.7%。总体而言，这些低水平的TLR和ISR，加上支架血栓形成的零发生率，与单层镍钛合金支架的历史性能一致。主要终点发生在2.8%的患者中。这与比较CAS与CEA的大型多中心随机试验的CEA组（CREST[颈动脉再血管化内膜剥脱术与支架术试验]，SAPPHIRE[支架和球囊扩张术联合保护高风险颈动脉内膜剥脱术患者]，ACST-2[第二次无症状颈动脉手术试验]，和ACT-1[无症状且具有显著颅外颈动脉狭窄疾病的标准风险颈动脉内膜剥脱术患者的颈动脉成形术与支架术与内膜剥脱术比较]）相比，无论患者的CEA风险如何，都更有利。与也纳入高风险患者的SAPPHIRE试验相比，这一比率明显低于CEA组观察到的19.2%。有趣的是，亚组分析进一步揭示了在PERFORMANCEII试验中，与70岁及以上的患者相比，30天内所有中风的发生率在70岁以下的患者中并不更高（1.8%vs0.7%；P=0.633）。CAS期间栓塞的最高风险发生在支架植入和后扩阶段，后扩特别与无症状性缺血、围手术期中风和死亡发生率增加有关。颈动脉支架系统旨在通过增加CAS这一高风险阶段的栓塞保护程度来降低这种风险。先前的研究表明，CAS手术过程中释放的颗粒中有72%至90%小于100μm，并且小于所有目前可用的远端滤器（100和280μm）的孔径大小以及所有类型支架的细胞大小。因此，所有先前比较CAS与CEA的随机试验都显示出CAS期间发生轻微中风的较高风险，无论使用何种远端滤器与支架的组合。131314Neuroguard的40微米过滤器捕捉这些微栓子，操作者动态调整滤器大小以完全密封颈动脉管腔的能力，防止栓子颗粒绕过滤器。PERFORMANCEI研究中的扩散加权磁共振成像数据表明，使用Neuroguard的40微米集成滤器进行CAS时新病变的发生率（21.2%）18与CEA（17%）20相当，与单独使用远端滤器保护（87.1%）和网状支架（48%）相比明显降低。除了双过滤提供的增强手术栓塞保护外，支架输送导管上的集成半顺应性球囊进一步减少导管交换次数，从而进一步减少手术时间和风险。一些研究表明，CAS术后30天内，中风风险显著增加。然而，当采用增强的手术栓塞保护策略，如近端闭塞、血流逆转或如本例中使用的40-μm可调滤器时，无论使用何种支架，30天内的中风发生率都非常低，这表明30天内的中风发生率主要取决于手术栓塞保护的程度，而与支架设计无关。历史上，一些研究报道了CAS期间发生对侧卒中，这可能是由于在主动脉弓导管操作过程中发生的栓塞事件所致。在本研究中，尽管来自两个大陆32个中心的医生招募了患者，但并未报告对侧卒中，这表明，通过适当的病人选择和操作者经验，穿越主动脉弓时的卒中风险可以降至最低。这些PERFORMANCEII研究结果表明，验证了PERFORMANCEI研究的先前可行性研究结果。在这项研究中，67名有症状和无症状的患者在9个欧洲中心接受了Neuroguard支架系统的治疗，所有患者均成功治疗。经过12个月，没有发生中风，主要通畅率达到了100%，没有进行任何再血管化手术。研究（在颈动脉支架植入术中使用逆向血流的安全性和有效性研究）评估了使用开放式细胞支架进行颅外颈动脉狭窄高风险患者经颈动脉再血管化治疗的情况，并招募了与当前研究相当比例的有症状患者（26%）。30天卒中/死亡率率为2.3%，当根据症状状态进行分层时，无症状患者为1.4%，有症状患者为5.0%。在PERFORMANCEII研究中，总体30天卒中/死亡率率为1.6%，无症状患者为1.2%，有症状患者为3.3%，证实了PERFORMANCEI研究观察到的结果，并与经颈动脉再血管化相当。研究局限性这项研究未进行随机化，且没有活跃对照组直接评估研究用颈动脉支架系统降低临床终点的效果。患者未连续招募，因此，研究中招募的患者类型和复杂性可能存在偏差。总而言之，这项研究显示，与历史对照组相比，平均绝对误差率（MAE）显著降低，并证明NeuroguardIEP系统是一种安全、有效且持久的治疗选择，用于治疗高风险并发症的CEA患者的颅外颈动脉狭窄。12个月内的30天全卒中加同侧卒中发生率仅为1.8%，是任何类型颈动脉再血管化中最低的报道。

关于腹主动脉瘤管理中有争议问题的国际性、基于专家的德尔菲共识文件2025年2月正式发表于米国《血管外科杂志》(JVS)。尽管血管外科学会（SocietyforVascularSurgery，SVS）和欧洲血管外科学会（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）均发布了《临床实践指南》，但肾下腹主动脉瘤（AAA）患者治疗中的一些主题的数据仍不充分、相互矛盾和/或有争议。在最近的2024年ESVS指南中，与2019年ESVSAAA指南相比，使用了474篇2019—2023年发表的新参考文献3，包括来自随机对照试验（RCT）的16项主要或次要分析、106项系统综述和/或荟萃分析，以及84项基于血管登记系统或质量倡议计划的研究。尽管有这些新证据，但160条建议中只有10条（6%）是基于A级证据，其中5条是I级证据，2条是III级证据2。多达112条（70%）建议仅限于C级证据或委员会共识，这说明在aaa患者管理的许多问题上，总体证据级别不足。由于缺乏强有力的证据，有几个问题仍未得到解答。本专家共识旨在总结这些争议问题的现有证据，为临床医师在日常临床实践中处理这些问题提供一些指导。方法根据实施和报告德尔菲研究清单4编写了一份国际性、基于专家的德尔菲共识文件。共有44名专家（15名来自米国，29名来自欧洲）被邀请参与。根据PubMed/MedLine上的相关出版物，所有参与者均有10年以上AAA患者的相关临床管理经验和相关学术专业知识证明。在PubMed/Medline上进行搜索后，在收到来自德尔菲参与者的反馈后，共确定了6个有争议的主题（图）。共进行了三轮。在第一轮中，参与者对每个确定的主题都做出了初步回应。所有的回答都以预先设定的7个答案的形式回答（是-可能是[较强]-可能是[较弱] -不确定/未知/未经证实/无意见-可能不[较弱] -可能不[较强] -不）。在第2轮试验中，我们向所有参与者提供了来自现有国际文献的相关文章（仅在线附录）后，向他们提出了相同的问题。初版文稿在小组中传阅后，所有参与者被要求定稿（第三轮）。所有参与者都提供了他们对所有三轮德尔菲共识文件的回复。当70%的参与者同意对特定方法的偏好（例如，是/可能是或不/可能不）时，就达成了共识。70%的阈值已在文献中的类似德尔菲共识文件中使用。参与者在每一轮中有2周的时间提供他们的回答。不确定/未知/未经证实/没有意见的答复包括以下一项或多项：a.支持或反驳某一特定问题的证据不充分、有争议或相互矛盾，以及/或b.参与者认为不能以肯定或否定的回答回答具体问题，及/或c.参与者认为现有的答案中没有一个能完全涵盖主题。所有回复均匿名收集。为避免任何潜在偏倚，没有参与者的身份被确定，没有与会者知道小组另一名成员的评论身份。德尔菲共识参与者之间不允许讨论结果。只有德尔菲共识协调员（K.I.P.）知道每个参与者的身份和回答。1.在血管内治疗时代，择期行腹主动脉瘤（AAA）修复术的大小阈值是否应该降低至男性患者5.0cm和女性患者4.8cm？2.腹主动脉瘤（AAA）筛查项目目前在临床上是否仍然有效且具有成本效益？3.接受腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）的患者是否需要预防深静脉血栓形成？4.提供腹主动脉瘤（AAA）开放修复术或腹主动脉瘤血管内修复术（EVAR）的中心是否应该有最低病例量？5.腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后的监测是否应终身进行？介入前动脉瘤(a)。EVAR成功后随访3天(b)和843天。6.女性吸烟者是否应该在65岁时接受与男性类似的腹主动脉瘤（AAAs）筛查？局限性德尔菲共识具有固有的和特定的局限性。虽然参与者经验丰富，并根据其个人专业知识和现有文献进行投票，但他们的回答是主观的，而不是基于一级证据。此外，参与开放主动脉重建/开放腹膜后手术和/或血管内手术的个体经验在决策中具有重要作用，并可能影响他们的投票。一些手术（如开放主动脉重建或复杂的腹主动脉瘤手术）的学习曲线对于不同的外科医生是不同的，要确定一个人需要多少病例才能被称为精通某一特定的外科手术可能并不容易。所有的小组成员要么来自米国，要么来自欧盟。选择来自其他国家或大陆的不同专家参与类似的德尔菲共识可能会起到带头作用不同的结果和结论。此外，在目前的德尔菲共识文件中，女性参与者的代表不足，要么是因为她们拒绝，要么是因为她们没有回应参与的邀请。更多的女性参与者可能会导致不同的反应。最后，来自不同国家的专家的观点可能会受到当地市场需求的影响，或者可能适用于这个特定国家的人口，可能无法推广。

国际多学科、专家基于的德尔菲共识文件，关于无症状和有症状颈动脉狭窄管理中的争议问题在过去的数年里，几个国际学会和协会（例如，血管外科学会[SVS]，欧洲血管外科学会[ESVS]，欧洲卒中组织[ESO]，米国心脏协会/米国卒中协会[AHA/ASA]，以及其他）发布了新的或更新了它们之前关于管理有症状（SxCS）和无症状（AsxCS）颈动脉狭窄的指南和建议。这些学会指南特别有用，因为它们指导日常决策和临床实践，从而帮助临床医生优化他们的患者管理。尽管发布了各种指南和建议，但仍然存在一些未解答和未解决的问题。存在许多原因可以解释这些未解决问题的持续存在，包括数据不足、缺乏一级证据（即随机对照试验[RCTs]）来回答特定问题，或者在文献中发表有争议的结果。因此，临床医生和患者可能经常面临支持拟议干预措施的证据稀少或可疑的情况。然而，即使证据不足以制定基于证据的指南，仍可以进行基于德尔菲法的可信共识声明。预计专家小组可以在不确定性背景下提供建议，即使证据被认为不足。国际多学科、专家基于的德尔菲共识文件的目的是解决关于SxCS和AsxCS患者管理的各种未解决问题，以帮助临床医生在日常决策中做出决策。汇集不同专业专家的理由是为了避免“手术偏见”或“介入心脏病学/放射学偏见”。目标是制定一套客观平衡的建议，考虑涉及管理颈动脉狭窄患者手术/介入和临床专业的代表性专家的观点和意见。十四个有争议的话题被确定。进行了一轮包括61位专家的三轮德尔菲共识过程，其中20位参与者来自米国，41位来自欧洲(塞浦路斯、法国、德国、希腊、匈牙利、爱尔兰、意大利、荷兰、波兰、葡萄牙、俄罗斯、斯洛文尼亚和英国)。所有参与者至少有20年的相关临床经验，在管理颈动脉狭窄患者方面有相关学术专长，并有相关出版物证明。包括的专家有血管外科医生（n=35）、神经科医生/卒中医生（n=9）、介入心脏病学家（n=8）、血管专科医生/血管造影医生（n=7）和介入放射学家（n=2）。第一轮的目标是调查这些未解决话题的不同观点和意见。在第二轮中，要求每位参与者进行澄清。在第三轮中，将问卷重新发送给所有参与者进行最终投票。当≥75%的专家就特定回应达成一致时，即达成共识。德尔菲共识文件包含的14个问题。（1）对于无症状性（AsxCS）患者，将颈动脉内膜剥脱术（CEA）/颈动脉支架置入术（CAS）的围手术期/住院期间卒中/死亡率阈值降低到2%，对于有症状性（SxCS）患者降低到4%，是否如2020年德国-奥地利和2021年欧洲卒中组织（ESO）指南所建议？（2）CEA或CAS后出现新的缺血性脑病变是否与长期认知障碍相关？（3）严重的无症状性颈动脉狭窄是否会导致认知障碍，颈动脉干预是否可以逆转或预防认知下降？（4）完成双功超声或血管造影是否有助于降低CEA术后卒中风险？（5）CEA前后和期间的双抗血小板治疗（DAPT）是否安全有效，以降低围手术期血栓栓塞并发症？（6）CEA后的颈动脉再狭窄是否是再次CEA的禁忌症，以及（如果需要再血管化）CAS的适应症？ (7)在症状出现后的前7至14天内，能否安全地进行颈动脉再血管化（TCAR），其操作风险与CEA相似？ (8)将患者被定义为“近期有症状”的时间阈值从目前的“6个月”降低是否合适？ (9)对于接受CEA的患者，局部/区域麻醉是否比全身麻醉更好？ (10)与60%至79%狭窄相比，80%至99%无症状颈动脉狭窄是否与未来同侧缺血性中风的风险更高？ (11)是否应该将除了狭窄程度和症状以外的其他因素添加到干预的适应症中（例如，易损斑块的特性、斑块内出血的存在等）？  (12)是否应该常规、选择性或永不使用分流？ (13)用于补片闭合的最佳材料是自体静脉、聚酯（Dacron）还是生物（Xeno）移植物？ (14)在手术结束时，是否应该给予肝素拮抗剂普鲁卡因来对抗肝素的作用？下面展示、分析和讨论了61名德尔菲共识参与者对每个预先确定的主题的回答。61名参与者均回答了全部14个问题。在可能的情况下，回答是预先规定的7个答案的格式。回答“不确定/未知/未经证实/无意见”包括以下一项或多项。a.共识参与者没有（明确的）意见或没有足够的经验关于这个问题（例如，神经科医生可能不知道最好的补片类型是涤纶、聚四氟乙烯（PTFE）还是自体静脉），和/或b.支持某一特定问题的证据是有争议的、相互矛盾的或不充分的，和/或c.没有来自随机对照试验的I级证据来提供足够的证据来支持或反驳特定的陈述。（1）对于无症状性（AsxCS）患者，将颈动脉内膜剥脱术（CEA）/颈动脉支架置入术（CAS）的围手术期/住院期间卒中/死亡率阈值降低到2%，对于有症状性（SxCS）患者降低到4%，是否如2020年德国-奥地利和2021年欧洲卒中组织（ESO）指南所建议？（2）CEA或CAS后出现新的缺血性脑病变是否与长期认知障碍相关？（3）严重的无症状性颈动脉狭窄是否会导致认知障碍，颈动脉干预是否可以逆转或预防认知下降？（4）完成双功超声或血管造影是否有助于降低CEA术后卒中风险？（5）CEA前后和期间的双抗血小板治疗（DAPT）是否安全有效，以降低围手术期血栓栓塞并发症？（6）CEA后的颈动脉再狭窄是否是再次CEA的禁忌症，以及（如果需要再血管化）CAS的适应症？ (7)在症状出现后的前7至14天内，能否安全地进行颈动脉再血管化（TCAR），其操作风险与CEA相似？ (8)将患者被定义为“近期有症状”的时间阈值从目前的“6个月”降低是否合适？ (9)对于接受CEA的患者，局部/区域麻醉是否比全身麻醉更好？ (10)与60%至79%狭窄相比，80%至99%无症状颈动脉狭窄是否与未来同侧缺血性中风的风险更高？ (11)是否应该将除了狭窄程度和症状以外的其他因素添加到干预的适应症中（例如，易损斑块的特性、斑块内出血的存在等）？  (12)是否应该常规、选择性或永不使用分流？ (13)用于补片闭合的最佳材料是自体静脉、聚酯（Dacron）还是生物（Xeno）移植物？ (14)在手术结束时，是否应该给予肝素拮抗剂普鲁卡因来对抗肝素的作用？

腘动脉疾病的治疗无论腘动脉闭塞的原因是什么，对于改变生活方式且药物治疗无效的严重跛行患者和严重肢体缺血(CLI或慢性肢体危重性缺血[CTLI]) 的患者，都需要进行干预。腘动脉闭塞的诊断和治疗性干预适应症：分期 0无体征或症状无需治疗性干预分期 I间歇性跛行（1个街区），无身体变化通常无需治疗性干预分期 II严重跛行（堵塞率<50%），皮肤发红，皮温下降有时治疗性干预是合理的，但并不总是必要的；病人可能会保持稳定分期 III静息疼痛，皮肤发绀，皮温下降通常是治疗性干预的指征，但患者可能在没有血运重建的情况下长时间表现良好分期 IV不愈合的缺血性溃疡或坏疽治疗性干预的指证深层组织感染或坏疽的患者需要截肢。由于腘动脉闭塞性疾病以外的原因而不能行走的患者也适用截肢。然而，应特别考虑到截肢会对患者在轮椅上移动或在轮椅上保持平衡的能力产生有害影响的患者。绝大多数严重到足以引起腘动脉闭塞的动脉粥样硬化性疾病患者在其他部位（包括冠状动脉循环）也存在动脉粥样硬化性疾病。这些患者需要检查以确定其手术发病率和死亡风险。冠状动脉疾病（CAD）或任何其他足以显著增加发病率和死亡率的疾病应通过保守的药物治疗或截肢来管理。经皮血管内手术越来越多地被用于治疗外周动脉疾病（PAD）。裸金属、药物洗脱、可生物降解和覆膜支架（支架移植物）旨在提供强化治疗，降低与开放手术治疗相关的围手术期并发症的风险。对于那些因合并的疾病而导致标准手术存在相当大风险的患者，血管内管理是开放手术的合理选择。腹股沟下经皮介入治疗的短期效果良好，且术中发病率和30天死亡率降低。然而，与血管内治疗方案相关的良好结果是以降低持久性和潜在的再干预需求为代价的。药物治疗西洛他唑的问世及其随后获得米国食品和药物管理局（FDA）的批准，代表了间歇性跛行患者的药理学治疗取得了重大进展。西洛他唑是一种磷酸二酯酶III抑制剂，具有多种作用机制。其中最重要的是抑制血小板聚集（通过抑制二磷酸腺苷[ADP]途径）和血管舒张。随机研究的临床数据表明，服用西洛他唑的患者在总体步行距离和生活质量方面有显著改善。主要的不良反应包括头痛、腹泻和心悸。由于副作用，大约15%的患者不能继续这种治疗。从低剂量开始，然后逐渐增加到推荐剂量（100mgq12hr），可能会减轻这些副作用。西洛他唑是任何严重程度的慢性心力衰竭患者的绝对禁忌症。动脉粥样硬化动脉粥样硬化性腘动脉血栓，其中肢体没有紧迫的威胁是最好的药物治疗。心血管疾病是PAD患者死亡的主要原因。因此，治疗不仅应着眼于改善步行距离和减轻症状，还应着眼于减少心血管危险因素。保守治疗可以从简单的改变生活方式和危险因素开始，如吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压和肥胖。各种锻炼项目的机构也被证明是有益的。在动脉粥样硬化的传统危险因素中，吸烟与PAD的相关性最强。腘动脉瘤由于腘动脉瘤（PAAs）的并发症发生率很高，除非确定远端吻合的动脉或患者病危无法承受手术，否则通常不进行血栓溶解等医学治疗。栓子溶解治疗，如尿激酶和阿尔特普酶（TPA），可能是有效的。然而，如果不对潜在问题进行明确的治疗，栓塞可能会再次发生。P3以下腘动脉栓塞，胫前、胫后动脉血栓形成1例。DSA显示P3以下腘动脉栓塞伴胫前、胫后动脉血栓形成。BDSA显示V18导丝引导Fogarty导管移除胫后动脉血栓。DSA显示胫前动脉缺损。D:DSA显示胫前动脉取栓后，膝下动脉血流恢复。腘动脉卡压综合征除了手术干预外，休息是唯一能减轻症状的治疗方法。腘动脉外膜囊肿没有有效的药物治疗。术前和术中注意事项鉴于大多数腘动脉闭塞的患者都有CAD的某些成分或其他合并症，因此有必要考虑患者目前的功能状态。建议术前进行心电图、胸片和凝血检查。在非紧急情况下，进行下肢血管造影对于确定闭塞部位、任何侧支循环和可能的旁路靶血管以及可视化径流血管非常重要。如果预期使用静脉，应进行双工超声（US）来评估静脉的口径和通畅。那些受影响的腿有坏疽的病人在搭桥手术前需要一个疗程的抗生素和伤口护理。虽然腿部感染不构成绝对禁忌症，但它们增加了移植物感染和随后失败的发生率。腘动脉血栓形成的手术干预必须仔细监测心脏。这些患者通常有显著的合并症（如冠心病或慢性阻塞性肺疾病[COPD]），增加了卒中、心肌梗死或出血发作的风险。旁路手术完成后，必须进行某种形式的技术能力确认（例如，完成血管造影、术中双工超声或连续波多普勒超声）。腘动脉闭塞的手术和血管内治疗腘动脉闭塞的外科治疗包括闭塞的旁路，这可以通过移植物来实现，包括大隐静脉（GSV）或假体（如聚四氟乙烯[PTFE]）移植物。GSV旁路可用于反向或非反向原位定向。逆静脉旁路移植术由Kunlin于1949年首次提出，目前已成为闭塞腘动脉旁路移植术的首选手术。同侧GSV是首选的导管。如果不能，可选择的自体导管包括对侧GSV、臂静脉（基底静脉和头静脉）、小隐静脉（SSV）、股浅静脉、腘静脉或低温保留静脉。腘动脉可通过大腿和小腿内侧切口到达。吻合术可以端对端或侧对侧进行。如果在动脉瘤的情况下选择后者，则必须通过结扎将动脉瘤从循环中排除。经皮腔内血管成形术（PTA）是一种微创治疗腘动脉闭塞性疾病的方法。PTA适用于有跛行和良好径流的短（<2cm）病变患者。最初对支架可能改善PTA长期疗效的热情并未得到后续研究的支持。1年一期通畅率为65%。然而，PTA可能是一个合理的选择，以保留肢体开放手术患者的手术风险令人望而却步。尽管开放修复传统上被推荐用于跨大西洋协会共识（TASC）II类D股腘动脉病变，但有证据表明，在某些情况下，血管内修复是治疗这些病变的合理选择。一些研究表明，使用药物包被球囊（DCBs）治疗股腘动脉疾病是安全有效的，特别是在预防再狭窄方面。然而，在这种情况下使用紫杉醇涂层装置一直存在争议。Böhme等人的一项单中心回顾性研究发现，与未包被球囊血管成形术相比，紫杉醇DCB血管成形术治疗孤立性腘动脉病变更有效。PTA和支架置入术相对缺乏长期成功率导致了其他血管内手术的发展，如动脉粥样硬化切除术、激光血管成形术、切割球囊血管成形术、冷冻成形术和近距离照射治疗。虽然定向动脉粥样硬化切除术的初步结果令人失望，但随后新一代动脉粥样硬化切除术系统的发展和技术改进带来了有希望的中长期通畅率。根据临床资料，PTA已成为股腘动脉病变引起的症状性PAD血管内治疗的首选方案，其次是球囊扩张不理想或失败的患者支架置入。这一策略在2005年米国心脏病学会(ACC)/米国心脏协会（AHA） PAD管理实践指南以及2007年更新的PAD管理协会共识（TASCII）中得到了体现。更新的ACC/AHA指南分别于2010年和2016年发布。Iida等人报道了MDT-2113日本SFA随机试验的2年结果（N=100），该试验评估了IN的长期安全性和有效性。IN.PACTAdmiralDCB （n=68）用于治疗股浅动脉或腘近端动脉新生和非支架性再狭窄病变，与无包被球囊PTA （n=32）相比。终点包括原发性通畅和复合安全终点，即30天内无器械和手术相关死亡，24个月时无目标肢体主要截肢，无临床驱动的目标病变血运重建（CD-TLR）。DCB与持续良好的通畅和低CD-TLR率相关，持续2年。来自各种研究的数据表明，腘动脉病变的一期支架置入术与相对较高的通畅率相关，并建议一期支架置入术优于球囊扩张和病变的临时支架置入术。2013年，Scheinert等人在101例连续发生于腘动脉粥样硬化病变的PAD患者中发现，6个月时一期通畅率为94.6±2.3%，1年时为87.7±3.7%，二期通畅率分别为97.9±1.5%和96.5±2%。在本研究中，所有患者均在腘动脉内首次放置自膨编织镍钛诺支架（n=125）。此外，作者还记录了平均踝肱指数(ABI；从基线时的0.58±0.15降至1年随访时的0.97±0.18)，病变的平均Rutherford-Becker分级从基线时的3.1±9降至1年随访时的1.4±0.8。由于其解剖位置和腘动脉不包含在肌腔内的事实，该血管区域暴露于膝关节屈伸引起的显著机械力下，这引起了对腘动脉支架植入术的适用性和支架断裂的高发生率的关注。然而，Scheinert等研究中对51例患者的X线评估显示，100%的病例在初次手术后平均15.2个月没有支架断裂。一项研究（N=34）评估了编织镍钛诺支架在孤立性严重腘动脉闭塞疾病患者中的应用，其中38.2%的患者进展为组织坏死，35.3%的患者进展为静息性疼痛，一期、一期辅助和二期通畅率分别为79.2%、88.1%和93%(平均随访8.4个月；范围：0-26.8月)。3例（8.8%）患者持续肢体丧失。放射学随访期间未发现支架断裂（平均17.3±6.2个月）。支架闭塞6例（17.6%）。相对较高数量的患者需要再干预，强调了支架置入后频繁和短期监测对于识别和处理支架闭塞的重要性。尽管使用新型镍钛诺支架在暴露于显著生物力学力的病变（例如腘动脉病变）上进行支架置入的初步结果很有希望，并表明编织支架设计可能更好地服务于极端机械应力下的区域，为了准确评估尼替诺支架治疗腘动脉闭塞性疾病的有效性、安全性和可行性，需要更好设计的随机临床试验的一级数据。定向动脉粥样硬化切除术的初始数据来自一项最大的多中心非随机观察性研究(用SilverHawk治疗外周：结局收集；TALON)涉及米国19个医疗中心，在94.7%的治疗病变中，手术成功率为97.6%，残余狭窄不到50%。TALON登记的601例患者的1258例症状性动脉粥样硬化性下肢病变中，182例（14.5%）影响腘动脉。在同一项研究中，6个月和12个月的靶病变免于血运重建率分别为90%和80%。在一项评估DCB血管成形术与定向动脉粥样硬化切除术联合抗再狭窄治疗（DAART）治疗腘动脉孤立病变的单中心研究中，Stavroulakis等人发现，对于这些病变，DAART的原发性通畅率（82%）高于DCB血管成形术（65%），尽管这两种方式都与12个月的良好继发通畅相关。DAART术后腘动脉动脉瘤变性更为常见，DCB成形术后救助支架置入术更为常见，但差异均无统计学意义。有研究表明，远端栓塞保护可能有助于接受股腘动脉粥样硬化定向切除术的患者；然而，在这个问题上还没有达成共识。Krishnan等人的一项研究得出结论，对于慢性全闭塞的病例，远端栓塞保护是必要的；支架内再狭窄;血栓性、钙化病变大于40mm；动脉粥样硬化病变大于140mm。伴有钙化腘动脉狭窄病变的PAD患者亚组是一种特殊的治疗挑战。钙化病变的支架置入术经常伴有支架扩张不足，这与支架内再狭窄和血栓形成的风险增加有关。在一项欧洲研究（N=38）中，通过定向动脉粥样硬化切除术治疗钙化病变的患者中，病变位于股浅动脉近端或远端3cm或腘动脉的患者队列（N=29）的一期和辅助一期（定义为反复干预后再狭窄的自由）通畅率分别为68%和79%。在同一患者队列中，动脉粥样硬化切除术后6个月的ABI从0.7±0.4增加到1.1±0.4,12个月时增加到1.0±0.3。此外，6个月时的平均卢瑟福评分从4.3±1下降到1.1±1.3,12个月时下降到0.9±1.3。Kronlage的一项研究（N=264）评估了旋转动脉粥样硬化切除术合并（N=53）或不合并（N=211） DCB血管成形术治疗严重钙化的股腘（N=218）和孤立的腘动脉（N=46）病变。随访期间（平均19±11个月），死亡12例（4.5%）。单纯动脉粥样硬化切除术和动脉粥样硬化切除术加DCB血管成形术的临床驱动靶病变重建术（CD-TLR）率无显著差异。平均ABI由干预前的0.57±0.22改善至干预后的0.86±0.23，随访时为0.83±0.16。在随访过程中，平均卢瑟福分类从3.64±1.0降低到2.38±0.98。尽管评估上述不断发展的血管内治疗方式的临床试验结果很有希望，但血管内治疗方式的有效性和安全性需要更广泛的研究，并且由于缺乏大量的随机数据支持与手术方法相比，这些方式的作用仍然存在争议。腘动脉瘤的手术和血管内治疗选择性手术修复适用于所有PAA患者，不论动脉瘤大小。即使是很小的PAA也会产生继发于血栓或远端栓塞的危及肢体的缺血。米国血管外科学会（SVS）发表了关于PAA治疗的建议。选择性修复确保手术不会在危及肢体缺血的情况下进行。选择性修复对患者风险小，整体效果好，截肢发生率低。手术修复PAA包括切除动脉瘤囊并置入旁路移植物或腘动脉近端和远端结扎联合旁路移植术。血管内修复与经皮植入覆膜支架（支架移植物）已成为开放修复的替代方案，但长期效果尚不清楚。总的来说，支架移植和血管内技术的改进扩大了不同血管区域病变的治疗选择，包括PAA患者。血管内PAA修复已成为解剖结构良好的患者的合理治疗选择。然而，目前关于急性PAA并发症的血管内治疗的可用数据有限。这一点非常重要，因为血栓形成和远端栓塞导致急性肢体缺血是PAA最常见的并发症，并与截肢的高风险相关。虽然PAA破裂是罕见的，但大约50-75%的PAA破裂患者表现为肢体缺血。一项Mayo研究评估了25例（31条肢体）接受选择性（61%）和急诊（39%）血管内PAA修复的患者。PAA破裂患者（11例）在血管内修复前接受溶栓治疗。择期组30天一期、二期通畅率为100%，急症组30天一期、二期通畅率分别为83.3%和91.6%。在1年的随访中，作者记录到一期通畅率为86%（择期组为95%，急诊组为69%），二期通畅率为91%（择期组为100%，急诊组为91%）。累计1年肢体保留率为97%。随访1个月，发现5例支架闭塞。择期组发生4例（80%）闭塞。一例无症状患者发生支架断裂。I型内漏1例（3.2%），II型内漏3例（10%）。所有II型内漏均发生在择期组。大多数主要不良事件，导致死亡、闭塞或再手术，都记录在急诊科。择期组的2年生存率为93%，急诊组为73%。本研究结果表明，在择期和急诊情况下，选择性血管内PAA修复在技术上是可行的，并建议在解剖结构合适、开放修复风险增加的患者中，选择性血管内PAA修复是合理的。急诊血管内PAA修复与较高的主要不良事件发生率和较高的死亡率相关，尽管这些增加没有达到统计学意义。在一项包括212例PAA患者231条腿的研究中，Cervin等人比较了开放手术修复（154条腿）和血管内修复（77条腿）的结果。他们发现，接受血管内修复治疗的腿部闭塞的风险增加了2.7倍，永久性闭塞的风险增加了2.4倍。该组闭塞的危险因素包括流出不良、支架直径较小、急性缺血和成角/伸长。作者确定了适应症、急性缺血和小支架直径之间的关联。与腘动脉支架术一样，在准确评估血管内PAA修复之前，需要更多患者的前瞻性随机临床试验数据，特别是在急诊情况下。栓子、腘动脉卡压综合征和腘动脉外膜囊肿的手术和血管内治疗栓子栓子可以通过球囊导管或术中溶栓从远端血管中排出。移除的血栓：红框表示与血管造影结果一致的移除的血栓。腘动脉卡压综合征手术治疗建议所有类型的腘窝卡压综合征。在未经治疗的被困动脉中识别进行性纤维化并随后形成血栓支持早期手术干预。个体解剖考虑在确定最佳手术入路方面起着重要作用。虽然最常建议采用后路手术，因为它最清楚地描绘病变的解剖结构，但当闭塞远端延伸到腘动脉分叉处时，小腿内侧入路更合适。压迫肌切开或筋膜带横断可导致动脉减压和预防继发性纤维化改变。如果动脉未闭塞且未发生纤维化改变，则无需进一步干预。有证据表明，当腘动脉发生纤维化改变和闭塞时，需要切除和静脉（最好是GSV）移植物间置，以确保这些通常是年轻的、身体活跃的个体的最佳长期通畅。腘动脉外膜囊肿腘动脉外膜囊肿有多种治疗方法。在68例手术中，清除囊肿壁的初步成功率为94%。在9例手术中，切除＋静脉补片血管成形术的初始成功率为66%。在进行的四次手术中，使用切除＋合成补片血管成形术的初始成功率为75%。在三次手术中，抽吸的初始成功率为66%。在超声或计算机断层扫描（CT）的指导下对囊肿进行简单的抽吸可能会使囊肿初步减压，改善动脉口径，但复发率较高，可能是由于囊肿内膜持续分泌所致。在54例手术中，切除+静脉移植物的初始成功率为95%。在10例手术中，切除+合成移植物的初始成功率为90%。三例原发性血管端端吻合术的初始成功率均为100%。在两次手术中，切除+同种异体移植物植入的初始成功率为100%。三个病例自行消散。血管成形术并不成功。

如何应对开窗/分支腔内修复术(F/BEVAR)中主动脉狭窄的困境MichelePiazza是帕多瓦大学（帕多瓦，意大利）的血管外科教授。他是Cook、Artivion和WLGore的顾问。帕多瓦大学（帕多瓦，意大利）MichelePiazza如何在开窗和分支血管内动脉瘤修复术（F/BEVAR）中处理具有挑战性的解剖情况？MichelePiazza强调：准确的、针对患者的计划和使用正确的桥接支架技术是获得良好结果的关键。腔内治疗复杂的腹部主动脉瘤（AAAs）和胸腹主动脉瘤（TAAAs），或F/BEVAR，使用开窗和分支的支架，如今已成为开放修复的有效替代方案，这得益于其与较低的发病率和死亡率相关。通常，这些动脉瘤的特点是主动脉广泛受累，内脏段的管理是真正的挑战。一些解剖学特征，如狭窄或成角的主动脉，增加了修复的复杂性，不仅在技术可行性方面，而且在靶血管并发症和材料抗疲劳方面。内脏旁狭窄主动脉的主要问题与空间不足有关，可能导致主动脉内支架主体扩张不足，以及桥接支架之间的冲突或压缩。此外，主动脉角度是导致靶血管不稳定的主要原因之一，主要与扭曲有关，并且其与内脏旁主动脉狭窄的相关性可能会使结局呈指数级恶化。截至目前，唯一定义内脏旁狭窄主动脉的参数是横径≤25mm，而危险主动脉角度为>45°。然而，其他伴随的解剖学特征可能在定义结果中发挥作用，包括壁质量、狭窄范围以及使用的腔内支架和桥接支架的类型。Piazza和他的同事最近发表了他们的研究结果，表明在FEVAR中，内脏旁狭窄腹主动脉<20mm，伴有成角>30°或与肾动脉之间无垂直距离，是靶血管不稳定、尤其是导致闭塞的预测因子。这可能是由于内脏旁狭窄主动脉常常会在主动脉主体开窗支架内同一水平处形成两个（肾动脉）或三个（两个肾动脉和肠系膜上动脉[SMA]）桥接支架的多个膨胀段之间的冲突。这种几何结构使手术面临技术成功率降低的风险，并因一个或多个桥接支架膨胀不足、支架压缩或塌陷，或其他伴随的血管内操作（如远端分叉装置的部署）而恶化短期结果。如今，对于选择性复杂AAA病例，有几种定制的装置构型可供选择，而将四开窗移植物计划转换为开窗和内分支组合的可能性可能有助于克服这一复杂的解剖困境。图1中描述了一个案例。在复杂腹主动脉瘤的情况下，肾旁主动脉狭窄，SMA和肾动脉起源于同一水平，腹腔干和SMA使用两个开窗，肾动脉使用两个内分支，可以在空间上区分三支血管的入口。SMA将有一个喇叭状的桥接支架，像往常一样垂直地从主体支架前壁伸出来，而两条肾动脉的入口将在上方2cm处，顺时针方向90°，从而避免了复杂的支架之间的冲突。正如以前其他专业中心报道的，使用肾动脉内分支的一个潜在问题可能是较高的不稳定风险。因此，必须使用针对患者的定制器械，并进行专门的规划，肾动脉的开口位于菱形的最低部分，以实现平滑的桥接支架过渡。此外，根据具体的解剖路径，优化桥接支架的选择至关重要，使用自膨式、球囊膨胀式或两者结合。在这个构型中，使用肾动脉的内分支还可以在腹腔干上方实现较短的覆盖长度，与配置外分支时所需的较长覆盖相比，从而降低患者发生脊髓缺血的风险。其他潜在规划选项以及新的技术特性正在市场上出现。例如，“半分支”，这是一种介于开窗和分支之间的中间解决方案，在涉及狭窄和弯曲主动脉的病例中可能有应用。在II型和III型TAAAs中，这些通常具有较大的动脉瘤囊，规划可能包括使用开窗、外分支或内分支的几种可能的定制装置构型。需要明确的是，外分支已被证明在宽、窄主动脉中都有效，并且效果良好。特别是，对于任何主动脉直径，使用现成的内或外分支都是可行的，即使历史上将外分支的理论界标设定为25mm。在Piazza团队的研究中，内脏旁狭窄主动脉本身对外分支不是问题；增加闭塞风险的唯一情况是狭窄的主动脉存在长段纵向延伸或狭窄的主动脉伴环壁钙化。这很明显，因为存在一个固定的狭窄空间，没有适应性以完全扩张外分支或形成多分支路径。在规划时，不要专注于狭窄；相反，考虑狭窄区域的壁质量。通常，狭窄的内腔代表一个虚拟空间，周围区域被软血栓物质占据。在技术方面，预装载分支可能发挥作用；这些有助于在狭窄区域内使导管在更多支持下取得进展。在狭窄区域使用带有镍钛合金支架的主体移植物可以增加适形性，能够包围分支所在的空间而不是压缩它们。什么是合适的桥接支架？计划使用哪一个，而不是当天库存中有什么就用什么。自膨式支架保证了足够的远端适应性和向靶血管的过渡，以及在弯曲或成角情况下的平滑构象。另一方面，球囊扩张支架可能允许在严重成角的狭窄主动脉区域保持足够的直径，归功于它们的强大径向力，有时两者的结合可能对成功有用（图2）。因此，要预测主体支架、分支和开窗如何适应狭窄的解剖结构，并据此制定计划。关于B型夹层动脉瘤内脏旁狭窄的真腔，还需要更多研究。它真的是狭窄的吗？还是只是一个虚拟空间？再次，腔内隔切开术等新技术正在帮助消除狭窄的管腔，并创建一个单一的、大空间的真-假腔，以实现主体支架的正确释放和调节。，时长00:20视频：术前胸腹CTA显示主动脉夹层动脉瘤演变和内脏旁真腔严重受压。，时长00:05视频：3DCTA显示主动脉夹层动脉瘤延伸至左髂总动脉。注意图像下部的真腔重度压缩，右肾动脉(RRA)未显影，左肾动脉(LRA)源于假腔显影减弱，以及股-股旁路。三维CTA重建(A)显示内脏血管水平的真腔主动脉直径，按照米国血管外科学会(SVS)报告标准（C-D-E）。可见近端和远端破口（B-F）。(A)X线透视：近端破口处（虚线箭头）的真-假腔导丝，左肾动脉真腔（实线箭头）内的Rosen导丝。(B)近端破口处的腔内破膜导丝。(C)Cheese导丝系统细节。内膜片破膜前(A)和后(B)血管造影：增加主动脉腔直径和改善肾动脉灌注。肠系膜上动脉水平的真腔在破膜前(C)和后(D)的轴向血管内超声显像(IVUS)：真腔更大和切割的真假腔隔膜。，时长00:21术后CTA显示内脏旁主动脉段（直径24mm）内主体支架完全扩张，无分支压迫/弯折，主动脉快速正性重塑，假腔近完全血栓形成。术后CTA在腹腔干（CT）水平显示假腔血栓形成。(B)肠系膜上动脉与完全扩张的主体支架（24mm），无支架压缩。(C)左肾动脉。(D)完整修复后的3DCTA影像。，时长00:09视频：完全腔内修复重建的3DCTA影像，凸显了主动脉介入术后左髂支缺失。股-股动脉旁路仍保持通畅。目前，FEVAR和BEVAR均可用于狭窄的内脏旁腹主动脉中，总体效果满意。在这种复杂的解剖情况下，为了确保更高的成功率和长期耐用性，必须对患者进行精确的个性化规划，包括定制的器械和现成的构型，以及使用正确的桥接支架技术。

关于下肢慢性静脉疾病的最新进展——后附3D动画视频：深静脉血栓下肢静脉疾病比周围动脉疾病更为常见，可能与逐渐加重的腿部不适、沉重、水肿、变色和溃疡有关。其发病率随年龄增长而增加，可能对患者的生活质量造成重大负担。根据米国公布的资料，仅在米国就有超过2500万成年人患有慢性静脉功能不全（CVI）。研究静脉曲张的流行病学报道，男性中高达57%，女性中高达73%。除了年龄外，慢性静脉疾病的风险因素还包括家族史阳性、女性性别、肥胖、怀孕和生育次数、深静脉血栓形成（DVT）病史以及长时间站立。疾病更严重的表现，如水肿和溃疡，在65岁以上的患者中更为常见。慢性静脉疾病是腿部溃疡的主要原因。患有CVI和皮肤变化的个体似乎更容易发生静脉溃疡。病理生理学从机械角度来看，慢性静脉疾病可能与静脉阻塞、反流或两者兼而有之有关，这被认为会导致步行静脉高血压。这反过来又可能导致炎症。静脉的肌层比动脉薄，更具伸展性，并具有单向瓣膜以协助正向流动。小腿肌肉（尤其是比目鱼肌）可以作为泵来协助静脉回流。升高的静脉压力可能导致静脉壁重塑，导致形成扩张和扭曲的静脉。动物研究表明，静脉高血压与瓣膜重塑和白细胞浸润相关。非制动静脉高血压与腿部皮肤损伤更严重和溃疡有关。此外，Framingham心脏研究注意到静脉曲张和未来动脉粥样硬化疾病之间的关联。有静脉曲张的女性患冠状动脉疾病的风险有统计学意义。然而，静脉曲张的女性血压更高，更肥胖，更久坐。慢性静脉疾病的临床、病因、解剖、病理临床分级系统：加压治疗加压治疗是慢性静脉疾病治疗的基石，特别是在较晚期的情况下。ConradJobst观察到水池的静水压力（随着深度的增加而增加）可以缓解静脉功能不全的症状，于是他发明了类似效果的加压袜。从根本上说，加压应该是渐进的，在踝关节水平施加的压力高于头侧。站立时CVI患者的下肢静脉压升高，可使液体进入间隙。虽然加压不一定降低静脉压力，但可减少间质淤积，从而减轻炎症。加压疗法可降低静脉性溃疡内的炎性细胞因子水平。ConradJobst先生将他的生命和专业知识奉献于梯度加压服装的开发，以更好地缓解静脉疾病症状。Conrad出生于德国，既是机械工程师也是发明家。 Jobst先生患有静脉功能不全症，这促使他开发出一系列原创的弹性“长袜”，这些长袜现已发展成为治疗静脉和淋巴疾病的一系列先进的伤口护理和加压治疗产品。1950年，ConradJobst在俄亥俄州托莱多创立了JOBST。1957年，Conrad去世后，他的妻子CarolineJobst成功地将业务扩大。在20世纪80年代，Caroline在美洲静脉论坛的早期发展中发挥了重要作用。1995年，与米国静脉论坛合作，JOBST启动了AVF-JOBST静脉和淋巴疾病研究资助计划，以进一步传承Conrad’s和 Caroline的创新精神。加压治疗可改善静脉溃疡愈合并降低复发率。更强的加压压力似乎更有效。腿部慢性水肿可能由多种原因引起，包括淋巴水肿、静脉阻塞或瓣膜反流、充血性心力衰竭或肥胖。它是复发性蜂窝织炎的已知风险因素，并且加压治疗在前瞻性随机对照试验（RCT）中被证明可以显著减少复发性蜂窝织炎。部分静脉腿部溃疡患者合并外周动脉疾病。一些临床医师不愿向所谓的动静脉混合性溃疡推荐穿紧身衣。在一篇包含10项关于混合性溃疡的研究的综述中，在踝臂压指数(ABI)≥0.5的情况下，使用压力为20~30mmhg的长袜压迫似乎既安全又对溃疡愈合有益。对于ABI较低的患者，可考虑在开始压迫之前进行动脉血运重建。在一项小型回顾性研究（n=20）中，ABI为0.5~0.75的静脉性溃疡患者接受动脉血运重建后，首先愈合较快（平均8周）。同样，一项单组研究提示，在进行动脉血运重建时，溃疡愈合速度更快，到10周时，75%的溃疡愈合。浅静脉反流静脉曲张在女性中比在男性中更常见。在CVI和静脉溃疡患者中，常发现浅静脉瓣膜功能不全。过去一个世纪中，治疗静脉曲张的各种手术技术已被开发使用。如：剥脱术：传统手术方法；热消融术：热消融是一种经皮超声引导技术。通过双功超声可以轻松识别大隐静脉（GSV），经静脉激光消融（EVLA）和射频消融（RFA）是经皮热消融方式。通过静脉内，这两种设备都使用光纤，直接将热能传递到静脉内皮，导致损伤、血栓形成，最终导致静脉纤维化和闭塞。 静脉内激光消融术(EVLA)静脉内射频消融术(RFA)静脉曲张传统外科手术多种非热超声引导方法也被用于闭合大隐静脉，包括氰基丙烯酸酯粘合闭合（CAC）、机械化学消融（MOCA）和泡沫硬化治疗。这些所谓的非肿胀、非热技术具有多个优点。它们不会引起热损伤，如烧伤或神经损伤。由于无需进行麻醉肿胀，通常疼痛感较低。氰基丙烯酸酯粘合剂经皮穿刺送至目标静脉，在那里它迅速聚合，导致立即闭合和逐渐纤维化。氰基丙烯酸酯粘合闭合（CAC）术：VenaSeal治疗的典型程序步骤。(a)静脉注射0.10cc黏合剂，回拉1cm，静脉注射0.10cc，回拉3cm。(b)按压3分钟。(c)注入0.10cc，回拉3厘米，按压30秒。(d)整个静脉重复上述过程。早期静脉反流消融（EarlyVenousRefluxAblation,EVRA）试验比较了仅使用加压疗法与加压疗法加早期静脉内消融在静脉溃疡和浅表反流患者中的疗效。它表明，在加压加早期消融组中，溃疡愈合更快，溃疡复发率更低。关于穿支静脉消融术的作用，质量数据有限。对于静脉性溃疡疾病，可考虑消融功能不全的穿支静脉。它通常用于已经尝试过伤口护理、压迫和隐静脉消融，但无改善，并且感兴趣的穿支指向受累区域的病例。RFA、EVLT和硬化疗法已显示出疗效。超声引导下泡沫硬化剂治疗的穿支血管闭合率似乎低于热消融。穿支热消融术的神经损伤率和DVT发生率<1%。一项关于超声引导下穿支静脉泡沫硬化剂治疗的研究报告，有3%的患者发生小腿DVT。此外，必须特别注意避免动脉内泡沫注射，这可能导致皮肤坏死。连续的双功多普勒图像显示病理性穿支静脉经三种方式治疗。A1-A3，激光消融；（B1~B3）Seldinger技术用于射频消融（RFA）；可见（C1~C4）泡沫填充曲张静脉和病理性穿支静脉。深静脉反流深静脉反流可以与表浅静脉反流共存，并似乎会加重静脉疾病症状的严重程度，包括皮肤变化。有估计称，在C4-6疾病患者中，深静脉反流的发生率为10%；然而，可能更高。深静脉反流也可能在DVT后发生，这可能导致深静脉血栓后综合征(PTS)。此外，血栓性和非血栓性髂静脉阻塞可能与深静脉反流有关。多种手术技术已被尝试以恢复深静脉瓣膜功能，包括移位、移植、瓣膜成形术和人工瓣膜成形，但这些技术技术上具有挑战性、侵入性且很少被采用。早期对BlueLeaf（InterVene）的试验，这是一种基于导管的设备，用于从静脉壁制造静脉瓣，但未显示出降低深静脉反流的疗效。最近，一项前瞻性、非盲法、单臂、多中心研究数据表明，85%外科植入Hancock-Jaffe生物人工静脉瓣膜(VenoValve)的患者达到了1年里程碑，实现了有临床意义的获益，即修订版静脉临床严重程度评分（rVCSS）改善≥3分。rVCSS平均提高7.91分；在所有纳入的CEAP（临床，病因学，解剖学和病理生理学）类别的患者（C4b-C6）中，有临床意义的获益；1年靶静脉通畅率为97%；静脉性溃疡显著缓解。生物假体静脉瓣膜的外科植入有一些数据表明，大隐静脉反流行剥脱术或消融后，部分患者的深静脉反流得到改善。据推测，这种改善与利用穿支纠正溢流进入深静脉系统有关。非血栓性深静脉阻塞在May-Thurner综合征的经典形式中，左侧髂总静脉被相邻的右侧髂总动脉挤压在腰椎上，尽管可能存在多个其他潜在的压迫区域。已报道其他压迫机制，如髂动脉支架、肿瘤、以及前移的腰椎间盘，仅举几例。May-Thurner综合征在普通人群中的发病率不一，高达约25%，在症状性患者中甚至更高。尽管通常在临床上没有症状，但它可能导致单侧水肿甚至下肢血栓形成。其诊断可以使用磁共振、计算机断层扫描静脉造影或带有血管内超声（IVUS）的侵入性静脉造影。有许多领域需要进一步研究，包括可能具有临床意义的狭窄程度。提出了50%至60%范围内的值。静脉内支架治疗压缩或狭窄段已成为症状性患者的首选侵入性治疗方法。May-Thurner综合征：左侧髂总静脉被相邻的右侧髂总动脉挤压在腰椎上左侧髂总静脉内植入支架左图：该病例双侧髂静脉系统完全闭塞，静脉引流是通过盆腔和脊柱周围广泛的静脉侧支网络；右图：显示的是植入的左侧与右侧髂静脉支架，下腔静脉内是从两侧髂静脉伸入的对吻支架。关于哪些患者亚群可能从静脉支架治疗中受益，缺乏明确性。静脉造影与血管内超声在诊断和治疗髂股静脉阻塞（VIDIO）试验中前瞻性地招募了100名患有C4-C6静脉疾病的患者，其中68名根据影像学检查结果接受了支架植入。该研究证明了与静脉造影相比，血管内超声在检测静脉狭窄方面的敏感性增加，并且使用血管内超声干预时，>54%的管腔面积狭窄是最佳阈值。然而，支架植入的临床结果令人失望。在6个月时，只有41%的患者静脉临床严重程度评分(VCSS)改善超过4分。实际上，7.3%的患者没有变化，13.2%的患者VCSS恶化。在膝关节伸展时，约25%的人中，腘静脉可能会被腓肠肌压缩。有时会导致症状，被称为腘静脉卡压综合征(poplitealvesselsentrapmentsyndrome,PVES)。患有这种综合征的患者可能出现水肿，有时在受影响的侧出现深静脉血栓。其治疗方法包括弹力袜，对于更严重的病例，则保留手术减压。在踝关节处将脚向下弯曲的动作，即脚底向下弯曲时，常规上行静脉造影中可见腘静脉卡压。经内侧入路的卡压松解术。腓肠肌的内侧头被切除了，静脉分支和静脉周围筋膜已被清除，长度约为5~7cm。该图描绘了在卡压点处硬化的静脉段，而下面的静脉扩张。血栓性深静脉阻塞和血栓后综合征下肢急性深静脉血栓可导致慢性、有时致残的静脉性血栓形成后综合征（PTS），与慢性阻塞（伴有或不伴有反流）相关的肢体静脉高压和炎症。DVT后，受影响的静脉可能会留下永久性管腔瘢痕和狭窄，与粘连相关。PTS通常在原发损伤后3个月诊断。PTS的发病率（根据诊断方法）估计在20%到>40%之间。它可能导致长期疼痛、水肿、变色、渗出和溃疡，生活质量下降。PTS的风险因素包括DVT（股髂静脉或股总静脉）更靠近端的位置和复发性DVT。已经提出了许多症状量表，其中Villalta评分被广泛使用。1960年，Palma描述了一种通过在两条股静脉之间移植股浅静脉来缓解血栓后单侧阻塞的手术技术，允许进行静脉回流分流。从那时起，已经描述了多种经腔血管再通技术来缓解静脉回流阻塞。再通可以与溶栓装置结合使用。Palma和Esperon描述的股静脉交叉旁路术：该图例是用患者右侧的大隐静脉去引流其左侧下肢的深静脉血流（患者左侧髂外静脉闭塞）。，时长01:333D动画视频：深静脉血栓肥胖和慢性静脉疾病肥胖是慢性静脉疾病的风险因素，增加的身体质量指数（BMI）似乎与症状的严重程度相关。腹部肥胖可能会阻碍腿部静脉回流并增加步行时的静脉压力。此外，高体重与溃疡愈合不良有关。反复蜂窝织炎的倾向可能导致淋巴损伤和淋巴水肿，这是水肿的另一个原因。肥胖患者可能难以将脚伸直以穿上加压袜。一项回顾性研究发现，BMI与包括溃疡在内的CVI症状的严重程度呈正相关。这种相关性似乎不包括静脉反流的严重程度。肥胖与增高的腹腔内压力相关，而腹腔内压力增高又与增高的深静脉（股静脉）压力相关。此外，肥胖还与较低的静脉壁剪切应力相关，这反过来又可能具有促炎作用。在20名（39条肢体）BMI大于40kg/m²的患者中，通过双功能超声检查，61%的肢体排除了下肢静脉回流。然而，未对受试者进行静脉流出道狭窄的筛查。在一项非随机研究中，BMI≥35kg/m²的CVI患者，通过进行减重手术（平均BMI从50.1降至32.9kg/m²）能够改善静脉症状评分。药物治疗慢性静脉疾病许多药物，包括芦糖苷，地奥司明，橙皮苷，松皮提取物（碧萝酚），马栗子提取物（七叶皂苷），和微粉纯化的黄酮类成分，已被评估用于慢性静脉疾病的症状。“炎而肿肢”（言而总之），下肢慢性静脉疾病很常见，可伴有衰弱症状，对生活质量产生不利影响。它与静脉阻塞、反流或两者相关，并常导致慢性炎症。除了加压和药物治疗之外，一些微创技术在深静脉再通、功能不全的浅静脉闭合和曲张静脉消除方面也显示出了希望。

米国ARC: 开窗和分支主动脉腔内修复术 何时需要预防性脑脊液引流？——后附：【温故知新】史上该领域最大的一个研究米国主动脉研究联盟(U.S.AorticResearchConsortium,ARC)发现，在脊髓缺血发生率急剧下降的同时，预防性脑脊液引流的使用“大幅”减少尽管在行开窗和分支主动脉腔内修复术(fenestratedandbranchedendovascularaorticrepair,F/BEVAR)手术的患者中预防脊髓缺血（spinalcordischemia,SCI）所使用的预防性脑脊液引流（prophylacticcerebrospinalfluiddrains,CSFDs）大幅减少，但SCI的发生率也相应大幅下降，这是根据对2011-2024年米国主动脉研究协会（U.S.AorticResearchConsortium,ARC）数据的最新分析得出的，该分析由资深作者完成。AdamBeck博士，阿拉巴马大学伯明翰分校（UniversityofAlabamaatBirmingham,UAB）血管外科主任，在2025年米国南方血管外科学会（SAVS）年度会议（圣托马斯，米属维尔京群岛，1月22日至25日）之前，将数据描述为可能改变许多进行胸腹主动脉瘤（TAAAs）复杂修复的专家的实践。AdamBeck博士，阿拉巴马大学伯明翰分校（UniversityofAlabamaatBirmingham,UAB）ARC登记系统包括10个大型医疗中心，对复杂主动脉修复进行了个体试验性器械豁免（investigationaldeviceexemption,IDE）研究，对该登记系统的回顾性分析纳入了2,585例择期接受F/BEVAR的患者。根据对ARC实践产生影响的文献发表情况，将其分为早期（2011—2013年）、中期（2014—2021年）和晚期（2022—2024年）。患者队列分为预防组（n=949）、治疗组（n=27）和未使用CSFD组（n=1609）。由SCI、CSFD严重并发症或脑出血组成的复合变量被指定为主要结局。ARC数据显示，196名患者（7.6%）出现了主要复合结局，160名（6.2%）出现了SCI。在展示数据时，UAB血管外科住院医师AngelaSickels博士指出：主要复合结局和任何SCI的年发病率随着时间的推移逐渐下降，从2011年的最高25%（主要复合结局和SCI）下降到2023年的2.8%和2.3%。与此同时，预防性CSFD的使用从2011年的“几乎普遍使用”下降到2023年的仅10.9%，而治疗性CSFD的使用没有显著增加，最高仅为3.5%。高风险患者（n=1026）中，分别有12.9%（n=132）和10.6%（n=109）经历了主要复合结局或任何SCI事件，数据显示。主要复合结局的发生率从2013年的38.5%下降到2023年的3%。研究显示，在2016年之前，高风险患者中预防性CSFD的使用几乎普遍（92.9-100%），但自那时起也一直在持续下降，到2023年降至最低的22.6%。Sickels补充指出：这个患者亚组也没有看到治疗性引流使用增加，最高达到5.9%。在向血管专家谈到这些发现的意义时，Beck指出：随着过去十年对TAAAs进行经血管长段覆盖的经验不断扩展，大多数大型医疗中心关于SCI预防方案的讨论和教育也得以拓宽。随着制定的治疗方案的实施，SCI的发生率在过去5年或10年间显著下降。ARC数据显示，SCI的发生率迅速下降，尤其是在过去八年左右，SCI的发生率下降尤为明显。此外，有趣的是，人们使用的预防性脑脊液引流越来越少，我们认为这可能是由于SCI预防方案的使用导致SCI的发生率下降，并且几乎等同于放置脑脊液引流管的风险。Beck继续指出：大多数进行过这些手术的外科医生都会有关于引流管并发症的故事，这些并发症的发生率在5-10%之间。现在，SCI的发生率也在这个5-10%的范围内，所以SCI的风险几乎等同于——或者说等同于——放置引流管的风险，因此在临床上存在平衡。一个疑问仍然存在，Beck补充指出：如果你随机分配患有SCI风险特别高的患者进行预防性引流，预防性引流是否真的能预防SCI，我们仍然不知道这个问题的答案。ARC研究带来的教育成果导致了更好的结果。在这方面有一个学习曲线，而且大家管理这些患者的方式已经回归到平均水平。一开始，我们中的一些人有明确的SCI预防方案，而另一些人则在做一些我们认为可以降低风险的事情，但并不一定有完善的方案。我们每月的ARC会议和全国/国际教育会议上围绕这一并发症进行了很多讨论，我认为信息的传播和相互学习导致了SCI的减少。ARC的研究人员正在进行一项倾向性匹配分析，观察有或没有预防性CSFDs的类似患者，以帮助评估引流术是否有助于预防SCI。这个项目是为一项随机试验做准备，观察有和没有预防性引流的患者。鉴于我们的研究结果，我们开始认为，由于预防性引流的预期效应量非常低，本试验可能没有必要或将非常难以完成。这将需要一个非常大的临床试验，这可能是不可行的。【温故知新】史上该领域最大的一个研究胸腹和复杂主动脉瘤米国主动脉研究联盟复杂分支/开窗血管内主动脉修复后脊髓损伤的预测因素和结果2023年6月在米国《JournalofVascularSurgery,JVS》上发表了这篇临床研究论文，研究团队成员分别来自：阿拉巴马大学伯明翰分校，米国阿拉巴马州；马萨诸塞州总医院，米国马萨诸塞州波士顿；北卡罗来纳大学，米国北卡罗来纳州教堂山；加州大学旧金山分校，米国加州；德克萨斯大学健康科学中心，米国德克萨斯州休斯顿；马萨诸塞大学（UMass）纪念医学中心，米国马萨诸塞州伍斯特；德州达拉斯UT西南医学中心，米国德州达拉斯；宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院，宾夕法尼亚州费城；华盛顿大学医学中心，华盛顿州西雅图。背景信息脊髓缺血（SCI）是胸腹主动脉瘤修复术（TAAA）的一个众所周知的并发症，并与严重的发病率和死亡率相关。尽管大多数患者的功能有一定程度的改善，但永久性神经功能缺损的存在与较差的结局相关，包括生存率下降。脊髓损伤的预防和发生神经功能缺损时的及时治疗是至关重要的。血管外科学会血管质量倡议（SocietyforVascularQualityInitiative）最近发表的数据提示，尽管预防性脑脊液（CSF）引流的使用没有变化，但SCI的发生率随着时间的推移而降低。这一发现提示其他因素，如患者选择、手术分期和围手术期SCI预防方案，可能有助于降低SCI发生率。在这一人群中，哪些因素与SCI的预防、发展和成功治疗最相关尚不清楚。米国主动脉研究联盟（US-arc）是一个由经验丰富的主动脉外科医生组成的合作团队，每个医生都有自己独立的医师申办的试验性器械豁免研究，他们通过一个集中的专用登记系统收集各自研究中接受修复的患者的数据。本数据集为胸腹动脉瘤开窗分支修复术（FB-EVAR）患者的评估提供了丰富的资源。在本研究中，US-ARC研究者试图确定FB-EVAR后SCI的预测因素和结局。文章亮点•研究类型：对前瞻性收集的米国主动脉研究联盟数据的multicenter回顾性审查•主要发现：在1681例接受分支/开窗腔内主动脉修复的患者中，7.1%发生了脊髓缺血；3%出现了暂时性缺陷，4.1%发生了永久性神经缺陷。无缺陷患者的平均生存期为60.6个月，暂时性缺陷患者的平均生存期为62.4个月，永久性缺陷患者的平均生存期为24.1个月。CrawfordExtentI至III型动脉瘤与增加的风险相关（比值比，4.79）。•重点：分支/开窗腔内主动脉修复后脊髓缺血的发生率与当代估计值相当。CrawfordExtentI至III型动脉瘤的患者风险最高。原研究概要脊髓缺血（SCI）是胸腹主动脉瘤修复的已知并发症，与严重的发病率和死亡率相关。本研究旨在描述SCI发展的预测因素，以及在接受分支/开窗血管内主动脉修复的大规模中心中，发生SCI的患者的预后。研究团队使用了来自九个米国主动脉研究联盟中心、参与治疗肾动脉和胸腹主动脉瘤的器械豁免试验的合并数据集。SCI定义为无其他潜在神经病因的修复术后新发一过性无力（下肢轻瘫）或永久性截瘫。进行多变量分析以确定SCI的预测因素，并使用生命表分析和Kaplan-Meier方法评估生存差异。2005年至2020年间，共有1681例患者接受分支/开窗主动脉腔内修复术。脊髓损伤的总体发生率为7.1%(3.0%为一过性，4.1%为永久性)。多变量分析显示，SCI的预测因素包括CrawfordExtentI、II和III型主动脉疾病分布(优势比[OR],4.79;95%可信区间(CI),4.77~4.81;P<.001)、年龄≥70岁(OR,1.64;95%CI,1.63~1.64;P=.029)、浓缩红细胞输注(OR,2.00;95%CI,1.99~2.00;P=.001)、外周血管疾病史(OR,1.65;95%CI,1.64~1.65;P=0.034)。有不同程度脊髓损伤患者的中位生存期明显低于无脊髓损伤患者(有脊髓损伤组40.4个月vs无脊髓损伤组60.3个月;log-rankP<.001)，并且永久性缺陷患者(24.1个月)比暂时性缺陷患者(62.4个月)更差(log-rankP<.001)。无脊髓损伤患者的1年生存率为90.8%，而有脊髓损伤患者的1年生存率为73.9%。根据缺陷程度分层时，出现轻瘫的患者的1年生存率为84.8%，出现永久性缺陷的患者的1年生存率为66.2%。该研究的SCI总体发生率为7.1%，永久性缺陷为4.1%，与当代文献报道的数据相比，表现良好。研究团队的发现证实，主动脉疾病长度增加与SCI相关，且患有CrawfordExtentI至III型胸腹主动脉瘤的患者风险最高。对患者死亡率的长期影响凸显了预防措施和快速实施救援方案的重要性。原文图1：Kaplan-Meier生存分析，脊髓缺血(SCI)组与无脊髓缺血组比较。原文图2：Kaplan-Meier生存分析，根据神经功能缺陷程度分层。原研究更多细节信息近期 (TIPS:该研究发表时，下同) 文献报道的B/FEVAR术后SCI发生率差异较大，范围为1.0%~35.7%。来自开放和血管内胸腹动脉瘤修复术数十年经验的数据表明，SCI发生率随着主动脉疾病范围的增加而增加，接受CrawfordI、II和III型动脉瘤修复术的患者风险最高，研究团队的数据证实了这些发现。重要的是，任何SCI的总发生率为7.1%，任何程度的永久性缺陷的总发生率为4.1%，优于历史上和当代对类似程度的动脉瘤进行的开放主动脉修复术，这提示，随着知识的传播，对这些患者的日益统一的治疗正在改善血管内TAAA修复术的结局。鉴于脊髓损伤是血管内TAAA修复术中最常见和可能改变生活的并发症之一，这一并发症的发生率显著下降。与开放修复术相比，SCI的发生率较好，加上其他手术并发症的总体发生率低得多，这提示在解剖符合要求的患者中，血管内修复术可能最终取代开放修复术。该研究证实，疾病范围的增加与SCI相关，并且I至III级胸腹主动脉瘤患者面临这种可能具有破坏性的并发症风险最高，这将进一步加强在手术前识别高风险患者。这种术前风险预测可以使外科医生将精力集中在SCI的预防和早期识别上。鉴于SCI对患者死亡率的长期影响，预防这种并发症对于成功治疗至关重要。方案驱动的治疗在US-ARC中心很常见，而SCI预防方案的使用已被证明可以降低SCI的发生率和严重程度。鉴于由谁放置脊髓引流和何时放置（预防性vs.治疗性）的机构差异，以及不同医师和机构使用的输血触发因素的差异，方案驱动的治疗可能难以实施。鉴于高危患者可在术前被成功识别，且方案驱动的治疗可降低SCI的发生率和严重程度，因此该研究的结果可用于支持在考虑发展胸腹主动脉计划的中心实施SCI预防方案，因为可用于修复的技术变得更加广泛。重要的是，高风险患者应特别关注预防措施，例如程序分期、适当的血红蛋白和血压管理，以及考虑何时以及是否放置预防性脑脊液引流。鉴于在SCI总体发生率下降的情况下，引流放置本身的并发症发生率，预防性脑脊液引流放置已成为一个越来越有争议的话题，即使在US-ARC中心也是如此。这一结果反映在研究团队最近的经验中，与他们的早期经验相比，术前预防性腰椎引流使用有所减少。相应地，后期经验中神经并发症的相对较高频率突出了在所有患者中常规放置腰椎引流的原因，尽管这一发现可能受到SCI患者使用紧急救援引流的影响。术前引流放置率在发生任何SCI的组别中较高，这很可能是由于患者选择所致，风险较高的患者更有可能进行术前腰椎引流放置。关于预防性引流在SCI减少策略整体图景中的影响，目前正在进行一场辩论，这项研究无疑将有助于确定那些风险最高、如果确实需要CSF引流可能从中受益最多的患者。Marcondes等人最近关于541例接受FB-EVAR治疗且未进行预防性引流的TAAAI至III期患者的报告显示，SCI发生率为8%，其中73%出现神经功能障碍的患者在使用包括放置治疗性引流在内的抢救措施后症状有所改善。预防性CSF引流与治疗性CSF引流在预防SCI和治疗SCI中的作用被认为是一个临床平衡领域，需要随机对照临床试验来定义它们在预防神经功能障碍和降低B/FEVAR后相关死亡率中的最佳使用。事实上，这项研究的结果旨在为在米国ARC内进行CSF引流随机对照研究奠定基础。上面引文表4：541例接受开窗和分支血管内主动脉修复术治疗的胸腹主动脉瘤患者的神经系统不良事件从这次分析中得出的一个重要教训是，患有暂时性神经功能缺陷的患者与完全没有缺陷的患者具有相似的生存率（分别为62.4个月和60.3个月）。出现暂时性神经功能缺陷的患者的1年生存率也与没有缺陷的患者更为接近（84.8%与90.8%相比），与出现永久性缺陷的患者（66.2%）相比。预防很重要，但鉴于可逆性SCI患者可以长期内获得与没有SCI的患者相似的结果，减轻这种并发症的影响也显然很重要。这一发现支持了先前的研究，这些研究证明了在评估无脊髓损伤（SCI）的患者与暂时性功能障碍的患者以及永久性缺陷的患者时，剂量相关的影响对生存率的影响。发生永久性SCI的患者中位生存期显著降低，仅为24.1个月。这一发现突出了神经功能障碍发展的关键时期，并强调了快速识别和干预的重要性，以尽一切努力逆转这些功能障碍并预防截瘫和相关的死亡率。救援措施包括：如果未进行预防性引流，放置治疗性脑脊液引流管；在预防性放置的引流管中降低脑脊液引流管针阀开启时的压力约5毫米汞柱；提高血红蛋白（%>10mg/dL）和平均动脉压（≥90毫米汞柱）的目标；对于脊髓引流患者，立即进行脊髓成像以排除血肿引起的脊髓压迫。上面引文图2：从血管质量倡议（VQI）胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和复杂主动脉腔内修复术（EVAR）注册系统中分析概括了主动脉覆盖信息的总体解剖分型方案。使用记录的近端和远端锚定区将Crawford解剖范围与患者进行配准。在多变量分析中，主动脉疾病范围长度、年龄大于70岁、红细胞输血，以及既往有PVD病史是SCI的独立预测因素。红细胞输血最可能与高风险患者和遭受SCI的患者为提高血红蛋白目标而增加输血有关。尽管我们在此住院期间没有关于术前血红蛋白或血红蛋白最低点的信息，但这些信息将是未来分析的有用数据。PVD与FB-EVAR后SCI的关系尚不明确，但可能与动脉粥样硬化疾病过程的弥漫性特征以及多个血管床中存在闭塞疾病有关，包括对脊髓的重要侧支循环。腰动脉粥样硬化与临床相关，已知与椎间盘退行性疾病和关节突关节炎相关。在PVD患者中，通过动脉粥样硬化的腰椎动脉或狭窄的侧支脊髓灌注血管的血流减少可能有助于增加该人群SCI的发生率。研究团队的数据集并未全面评估所有侧支通路中的闭塞疾病，但已收集左锁骨下动脉、椎动脉和髂内动脉的通畅情况，并将其作为该研究的一部分进行分析。所有纳入米国-ARC研究的调查员都认为这些侧支的闭塞病变很重要，并在可能的情况下对这些分支血管进行再血管化。尽管两组之间在髂股导管的使用上没有差异，但研究团队观察到，在未出现任何神经系统症状的患者和出现暂时性或永久性缺陷的患者之间，上肢与双侧经皮入路的使用频率存在差异。他们认为这种差异可能是由于在疾病更广泛的患者中使用定向移植物分支所致，在一些ARC实践中，这些分支是从手臂进行血运重建的。上面引文图1：a.腹主动脉后壁第2~4腰椎动脉开口和骶中动脉（最低开口）保留完好。红色染色显示脂肪条纹。b.腰椎动脉的几个狭窄口。上面引文图2：a.DSA主动脉造影显示成对的正常第2~4腰椎动脉和分叉以下的骶中动脉（箭头）。b.右侧第四腰动脉闭塞。右边的第二和第三动脉都变窄了。局限性尽管这项研究是该领域最大的研究，并且是在代表良好控制和裁决的独立研究中进行的，但当分析亚组时，分析的患者数量总体上有些低，随着US-ARC的增长，对他们数据的持续评估将非常重要。既往研究中提出的SCI的一些危险因素，包括腹腔动脉上方覆盖的长度和解剖学因素，如动脉粥样硬化的总体负荷和主动脉内疏松的粥样硬化碎片（通常被称为“蓬松的主动脉”）的程度，在US-ARC登记系统中不存在。所有这些因素都被认为是发生SCI的潜在危险因素。尽管有这些局限性，但研究团队认为他们的数据是对FB-EVAR患者这一最高风险队列的重要确认，并提供了集中预防工作的机会。总之，SCI是TAAA修复的已知并发症，与显著发病率和死亡率相关。这项对1681名接受B/FEVAR的患者汇总数据的分析确定了CrawfordI、II或III型动脉瘤；年龄大于70岁；红细胞输血；以及PVD病史为SCI发展的预测因素。最重要的是，研究团队的数据显示，发生暂时性SCI与永久性SCI的患者之间存在生存差异，遭受暂时性损伤的患者与无SCI的患者生存率相似。这一发现突出了预防、快速识别和任何神经缺陷发生时的即时干预的重要性，目标是提高接受B/FEVAR患者的生存率。