慢性髂股静脉阻塞:支架的目标是治疗狭窄还是改善生活质量?一项新研究表明,血管内超声 (IVUS) 确定的髂股静脉狭窄程度似乎不会影响初始临床表现、临床-病因-解剖-病理生理学 (CEAP) 临床分类、仰卧足静脉压、临床改善、生活质量(QoL)改善、支架通畅或再干预率。Arjun Jayaraj (米国杰克逊的 RANE 静脉和淋巴疾病中心)和他的同事最近在《血管外科杂志:静脉和淋巴疾病》(Journal of Vascular Surgery: Venous and lymphoatic Disorders)上发表了一篇文章,讨论了支架植入术治疗慢性髂股静脉阻塞(CIVO)患者50%狭窄标准的应用。研究人员详细说明,症状性CIVO中静脉支架置入术的标准是根据动脉文献推断的狭窄≥50%的“任意”使用。为了评估这一标准的实用性,研究小组对一组因生活质量受损症状接受支架治疗的患者进行了IVUS(血管内超声)确定的狭窄程度评估。Jayaraj等人对同时输入的 480 名连续患者(480 条肢体)的电子病历数据进行了回顾性审查,这些患者最初放置了髂股静脉支架(2014 年至 2017 年),因为有症状的 CIVO 损害了他们的 QoL。IVUS 确定的股总静脉 (125mm)、髂外静脉 (150mm) 和髂总静脉 (200mm) 的正常最小管腔面积被用于将肢体分组为 <50%(低度狭窄 [LGS])或≥50%(高度狭窄 [HGS])狭窄,Jayaraj 及其同事在他们的论文中进行了交流。他们指出,在 480 条肢体中,分别有 283 条和 197 条在 LGS 和 HGS 组中,还注意到两组中女性、左侧偏侧和血栓后综合征占优势。作者报告说,在基线时,虽然组间视觉模拟量表 (VAS) 疼痛评分没有差异,但 LGS 组的静脉临床严重程度评分 (VCSS) 高于 HGS 组 (p = 0.05)。此外,他们表示 LGS 和 HGS 组的基线中位仰卧足静脉压分别为 15 和 14 mmHg(p = 0.17)。Jayaraj等人在支架植入术后24个月发现,LGS组和HGS组的平均VCSS分别从6.3改善至4.4 (p= 0.0001)和5.7改善至3.7 (p= 0.0001),两组间无显著差异(p=0.07)。此外,他们发现LGS组的溃疡患病率更高(18% vs. 11%;P =0.04),愈合率(P =0.41)和复发率(P =0.36)无差异。两组的 QoL 得分都有所改善(LGS,从 58 到 37 [p<0.0001];HGS,从 61 到 35 [p<0.0001]),两组之间没有差异(p>3),另外,没有发现支架通畅率或再介入率的显著性差异。最后,他们指出,支架置入后大多数肢体的30、40或50点改善需要基线复合慢性静脉功能不全评分(CCVIS)——包括 VAS 评分、VCSS 和慢性下肢静脉功能不全问卷——20 项 (CIVIQ-20)——≥84.5、≥86.9或≥105.3。作者在他们的讨论中写道:“我们需要从‘支架治疗狭窄程度的概念’转向支架治疗损害患者生活质量的症状。”他们强调,CIVO患者的治疗目标是改善他们的生活质量,而不是拯救他们的肢体和/或生命,他们补充说,这是治疗外周动脉疾病(PAD)的重要考虑因素。
血管内超声在透析通路中de应用尽管越来越多地使用血管内超声(IVUS)进行中心静脉介入、腹、胸主动脉瘤和主动脉夹层,但IVUS在透析通路上的应用一直缓慢。采用的障碍包括成本、教育和缺乏可用的文献。透析通路中的 IVUS使用IVUS进行透析的早期报道始于20世纪90年代初。Davidson等人旨在描述透析通路中血管成形术的机制,并将IVUS与血管造影进行了比较,指出IVUS在检测夹层和血栓方面比血管造影更敏感。有趣的是,在他们的结论中,作者指出,目前尚不清楚IVUS提供的额外信息是否会带来更好的短期和长期结果。2016年,Ross和同事试图回答这个问题,并对透析失败的患者进行了单中心随机研究。对照组行标准血管造影,实验组行血管造影后IVUS。他们的研究表明,IVUS改变了76%的患者的治疗计划,这些患者最初仅基于数字减影血管造影。虽然他们的研究没有达到统计学意义,但提示IVUS可能延长了动静脉移植患者进一步干预的时间。中心静脉系统IVUS的使用也受到了极大的关注,并且 IVUS 在该领域的使用也延续到了透析通路的报道中。de Graaf等研究了疑似中心静脉阻塞的患者,并对其进行了标准血管平片造影和IVUS评估。IVUS还发现了3个常规成像没有发现的病变。概述了中心静脉系统常规成像的局限性,包括外部超声,特别是无法获得多个投影和骨障碍的问题。他们还指出,IVUS允许单独评价经皮腔内血管成形术的成功。对于需要有限造影剂暴露的患者、尚未进行透析的晚期慢性肾病患者以及对造影剂有过敏反应的患者,也应考虑常规使用 IVUS。然而,de Graaf等人得出结论,为了使IVUS得到更广泛的应用,必须证明其成本的合理性。在最近发表的一篇关于IVUS在透析通路中的应用的综述中,支持IVUS的论点包括三维可视化而不是标准的二维可视化,通过血管造影来辅助诊断,准确的血管成形术和/或支架植入术,以及对干预疗效的评估。与以前的出版物一样,Patel也指出了IVUS对严重造影剂过敏或需要有限造影剂暴露的患者的好处,除了经常被忽视的限制辐射暴露的价值。减少辐射和造影剂照射的好处已经概述了其他病理,如主动脉介入。Patel指出,IVUS有一些明显的缺点,但也承认,在基于办公室的医疗保险中,IVUS不能报销。实践中的应用和技术考虑其实,对 IVUS 的方法与任何其他专业工具相同——你可能不会一直使用它,但永远不会忘记它。根据以往的经验,IVUS 尤其适用于任何中心静脉问题,以准确确定血管成形术球囊和支架的尺寸和位置,以及对对造影剂严重过敏的患者。在没有明确病因的情况下进行反复干预的情况下,它也可能是无价的。可用的导管由各种不同的供应商制造,具有不同的长度、导丝规格和成像直径尺寸。一般来说,整体交换导管易于使用,其中一个关键考虑因素是导丝兼容性。有医生更喜欢在透析过程中使用 0.035 英寸的导丝。此外,0.035 英寸的导管往往具有较大的成像直径,这是中心静脉系统中的一个考虑因素,以允许对大静脉血管进行准确成像。通常需要较大的鞘尺寸(某些导管为8F),这不是一个重要的问题,因为通常一个鞘位于通路本身或静脉而不是动脉通路。如果IVUS 在手术室中经常被使用,并且工作人员熟悉设置和机器,这样在实际介入中增加的时间很少。如果可能的话,一般倾向于在介入前使用IVUS,以便更好地了解手术结果。IVUS是测量血管直径的极好工具,可以帮助指导尺寸,并帮助确定介入的效果。“炎而肿肢(言而总之)”,IVUS 是一种出色的工具,在血管系统中具有多种用途。透析通路介入医师应考虑在中央静脉系统中使用IVUS,在需要限制造影剂暴露的患者中,有复发问题而常规血管造影不能显示病变的患者,以及辅助确定球囊和支架的尺寸。障碍仍然是成本和报销以及使用该技术的专业知识。在透析通路中,这种成像方式肯定会有更多的应用。
综合征性、家族性和散发性B型主动脉夹层的特征B型主动脉夹层(TBAD)通常被认为是一种散发性事件。然而,越来越多的数据表明,遗传因素可以影响TBAD。该研究的目的是确定遗传性TBAD(定义为综合征性TBAD或非综合征性家族性TBAD)的患病率,并与没有确定综合征或家族史的“散发性”TBAD患者进行比较,详细说明其自然史和长期临床结局。研究者回顾了1995年至2017年在单一卫生保健系统就诊的389例TBAD患者的临床记录。家族史通过访谈和/或病历回顾获得。综合征性TBAD被定义为马凡综合征、Loeys-Dietz综合征或血管性埃勒斯-丹洛斯综合征患者的TBAD。非综合征性家族性TBAD的定义是:无已知综合征的一级或二级亲属有主动脉或动脉瘤或夹层和/或猝死家族史。将综合征性和非综合征性家族性TBAD患者与散发性TBAD患者在合并症、主动脉修复和死亡率方面进行比较。389例TBAD患者(71.2%男性)中,27.9%的TBAD病因是遗传的(9.6%为综合征性;18.3%为非综合征性家族性TBAD),72.1%为散发病例。与散发性 TBAD 患者相比,综合征性和非综合征性家族性 TBAD 患者在慢性期被转诊的频率更高(35.5% vs 44.1% vs 25.8%;P = 0.014),并且出现在更年轻的年龄(40.6±10.9 岁 vs 55.2 ± 11.3 岁 vs 62 ± 12.9 岁;P < .001)并且在急性 TBAD 时血压较低(收缩压,159.2 ± 21 mm Hg vs 178.9 ± 39.3 mm Hg vs 186.1 ± 38.4 mm Hg,P = .01;舒张压,84.3 ± 17.3 mmHg vs 91.4 ± 24.1mmHg vs 101.6 ± 22.3 mmHg,P = .001)。在首次住院后存活出院的急性 TBAD 患者中,115 名患者接受了胸主动脉腔内修复术 (TEVAR),三组的 TEVAR 使用无显着差异。然而,综合征性和非综合征性家族性TBAD患者在TEVAR后发生逆行性主动脉夹层的发生率更高(33.3% vs 15% vs 3%;P = .006)。他们还需要更多的弓部修复(30% vs 10.5% vs 3.6%;P < .001)并且在较年轻时死亡(47.7 ± 13.1 岁vs 65.7 ± 13.7 岁vs 72.8 ± 12.7 岁;P < .001)。主动脉相关的死亡率在综合征性TBAD患者中更常见(36.7% vs 12.3% vs 17.6%;P = .016)。结论在作者单一机构的经验中,遗传性TBAD占TBAD患者的四分之一。非综合征性家族性TBAD的发生率是综合征性TBAD的两倍,而且似乎有许多共同的临床特征。在患者病程早期识别这些患者并对其进行个性化护理可能会提高他们的生存率。
中危肺栓塞导管介入治疗期间使用丙泊酚与主要不良事件相关一项单中心回顾性研究表明,在对中危肺栓塞 (PE) 进行导管介入治疗 (CDI) 期间,应避免使用丙泊酚或术中镇静,因为它可能会产生不利影响。丙泊酚是米国最常用的注射用麻醉剂,因其起效和逆转其作用迅速而广泛用于小手术和门诊手术,以及在重症监护病房用于维持昏迷状态。该研究发表在 2021 年 5 月的《血管外科杂志:静脉和淋巴疾病》(Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders)上。在过去的十年中,除了具有更好的安全性外,使用 CDI 治疗中危肺栓塞的人数有所增加,因为与全身溶栓治疗相比,它们具有相似的治疗益处。这些手术使用具有镇静和催眠特性的静脉麻醉剂进行,通常与阿片类药物联合使用以充分控制疼痛。根据米国匹兹堡大学医学中心的通讯作者 Efthymios Avgerinos 医学博士的说法,研究人员试图评估“在 CDI 期间使用丙泊酚治疗次大面积 PE 是否与院内或术后主要不良事件有关。”研究小组研究了 2009 年至 2019 年因急性中危次大面积 PE 接受 CDI 的连续患者。次大面积 PE 被定义为无全身性低血压的右心室劳损。主要终点为任何主要的不良事件,如术后插管、进展为大量PE、需要手术转换或住院死亡。研究的 340 名患者的患者特征包括年龄 59 +/- 15 岁和 174 名男性 (51%)。涉及的手术:标准溶栓 (85),超声辅助溶栓 (229) 和抽吸导管血栓清除术 (26)。36 名患者 (11%) 在手术过程中接受了丙泊酚;其余接受咪达唑仑和麻醉剂。总体而言,340 名患者中有 18 名经历了至少一种主要不良事件,包括:10次插管,11次失代偿,2 次手术转换,以及3人死亡。与非丙泊酚组(4%,P=0.015)相比,接受丙泊酚的患者的主要不良事件发生率更高(14%)。丙泊酚是不良事件的预测因素,优势比为 3.8(P=0.03)。作者指出:除了快速恢复特征外,丙泊酚还表现出令人满意的遗忘效果,因此越来越受欢迎。我们的研究结果表明,CDI 对急性次大面积 PE 具有很高的安全性,但使用这种药物会产生不利影响。虽然我们假设这种不良反应的机制是血压波动(主要是低血压)与右心室衰竭相结合,但确切的病理生理学尚不清楚。这项研究的一个局限是麻醉护理缺乏标准化,因为麻醉团队在手术室提供镇静,而手术医生在介入室完成手术时提供护理。尽管如此,研究得出结论,丙泊酚在护理危重患者时应谨慎使用,尤其是 PE。
在一项涉及多个国家的基于人群的分析中,Png等人发现,腹主动脉瘤(AAA)死亡率随着吸烟和高血压的减少而持续下降。这项研究在线发表在《欧洲血管和血管腔内外科杂志》( European Journal of Vascular and Endovascular Surgery)上。重要发现· 无论是男性还是女性,AAA死亡率在21世纪的第二个十年(2011-2015年)继续下降,其速度比以前的时间段(2001-2005年和2006-2010年)更快。· AAA相关的死亡率在不同年龄组下降,并且没有证据表明AAA负担向老年组转移。· 吸烟流行率与高血压和AAA死亡率的降低有统计学意义上的相关性。· 肥胖与AAA死亡率呈显著的负相关关系,糖尿病与AAA死亡率呈显著的负相关趋势,但这并不具有统计学意义。先前的报告指出,AAA死亡率在21世纪早期下降,研究人员试图确定这些下降是否持续到21世纪的第二个十年,评估下降的速度,以及AAA死亡率是否有任何年龄组的差异( < 65岁和 > 65年)。死亡率数据来自世界卫生组织(WHO)基于ICD-10代码的数据库。按国家、性别和年份分列的人口数据取自世界发展指标数据库。分析的危险因素是吸烟流行率和心血管危险因素,特别是高血压、糖尿病和肥胖。吸烟流行率数据来自全球疾病负担研究数据集,心血管危险因素数据来自WHO全球信息库。世界银行(World Bank)国际比较计划(International Comparison Program)的国内生产总值(GDP)数据被用作卫生和社会经济体系的指标。如果数据缺失 < 30% 且每年 AAA 相关死亡人数≥ 10,则将国家纳入分析。四个地区的 17 个国家符合纳入标准:澳大拉西亚(澳大利亚和新西兰);欧洲(奥地利、丹麦、法国、德国、匈牙利、荷兰、挪威、罗马尼亚、西班牙、瑞典、英国);北美(加拿大、美国);和亚洲(以色列、日本)。分别分析男性和女性。进行独立回归分析以评估心血管危险因素的时间趋势以及与 AAA 死亡率趋势的相关性,报告为年度百分比变化。用t统计量评估统计显著性。2001 年至 2015 年间,17 个国家中的 13 个国家的男性 AAA 死亡率下降,而 11 个国家的女性 AAA 死亡率下降。米国 (–5.24%)、英国 (–4.52%) 和荷兰 (–4.27%) 男性 AAA 死亡率的年均下降幅度最大,而四个国家(匈牙利、以色列、日本、罗马尼亚)增加总体男性 AAA 死亡率。对于女性 AAA 死亡率,英国 (–4.65%)、米国 (–4.04%) 和澳大利亚 (–3.02%) 的年度下降幅度最大,而奥地利、丹麦、匈牙利、罗马尼亚、日本和西班牙的死亡率则有所上升。按每年人口加权时,男性和女性 AAA 死亡率的平均变化分别为 –2.84% 和 –1.64%。年轻(< 65 岁)和年长(> 65 岁)患者的死亡率没有显着差异,使用 75 岁作为临界值时,结果相似。在男性和女性人群中,AAA 相关死亡率与吸烟流行率(男性,P = .03X;女性,P = .001)和高血压(男性,P = .001;女性,P = .01X)密切相关,而它与肥胖呈负相关(男性,P = .001;女性,P= .001)。与糖尿病无显著相关性;为了验证这一发现,进行了包括糖尿病和肥胖患病率在内的多元回归,结果发现男性糖尿病患病率增加与 AAA 死亡率降低相关 ( P = .01X),而女性糖尿病患病率仍然没有统计学意义 ( P = .27)。大规模、纵向、基于人群的研究可以更好地解释糖尿病、肥胖和 AAA 结果之间的关系,未来与 AAA 相关的健康策略将受益于对人群水平流行病学和风险因素的更深入了解。发现吸烟和高血压与AAA死亡率密切相关,这些结果对未来的公共卫生战略的影响首先,这些只是关联,并不意味着因果关系。然而,这些关联是显著的,在生物学上是可信的,并且在分析的不同国家中是一致的。换句话说,吸烟和高血压减少最多的国家,AAA死亡率也减少最多。世界许多地区已经制定了减少吸烟和高血压以减少心血管疾病死亡的公共卫生政策。研究结果进一步证实了吸烟和高血压与AAA之间的已知联系,并为反对吸烟和高血压的有效公共卫生策略可能会降低AAA死亡率以及其他心血管死亡提供了有力的论据。这对于AAA死亡率与全球总体趋势相反而呈现上升趋势的国家尤为重要。此外,如果AAA筛查项目的目标人群是吸烟和高血压高发人群,那么可能会取得更好的效果。对主动脉专家的提示研究结果显示,在21世纪的第二个十年里,大多数国家的AAA死亡率持续下降,甚至可能加速下降。尽管如此,仍有少数国家的AAA死亡率有所上升。因此,根据不同国家的趋势,对主动脉专家的影响略有不同。总体趋势令人鼓舞,但要消除AAA死亡率还有很长的路要走。例如,在国家层面的分析中,芬兰之前的研究人员报告说,AAA死亡率降低可归因于AAA患病率降低、AAA破裂发生率降低以及在治疗完整AAA时,从开放性动脉瘤修复转向血管内动脉瘤修复(EVAR),从而降低了30天死亡率。主动脉专家应了解各自国家的趋势,并根据这些发现,制定可调整的政策,以进一步降低其国家的AAA死亡率。例如,以减少吸烟为目标的公共卫生政策在高吸烟率和高AAA流行率的国家将是有用的。如果AAA发病率下降,但AAA破裂的发生率仍然很高,那么筛查AAA可能是解决方案。通过降低AAA修复的围手术期死亡率,EVAR也可能有助于降低AAA的死亡率趋势,主动脉专家在为AAA患者提供最佳治疗方面发挥了关键作用。每个国家内部的趋势也可能有地理上的差异,因此,主动脉专家应了解其特定区域的趋势,以便根据地理需求有效地组织卫生保健。
急性主动脉夹层是身体内的一条主要动脉发生自发性和灾难性的撕裂。经历急性主动脉夹层的女性在寻求医疗护理时,她们不仅年龄更大、病情更严重,而且更有可能死亡。研究今天在线发表在《胸外科年鉴》(The Annals of Thoracic Surgery)上。过去几十年的数据表明,患有急性主动脉夹层的男性和女性在表现和结果方面存在差异,女性死亡率更高。这项研究强调了对这些性别差异的进一步询问的必要性,这可能有助于激发精确的性别导向策略,以进一步改善结果。来自米国宾夕法尼亚州匹兹堡大学的 Lauren Huckaby 医学博士、Gleason 博士及其同事查询了急性主动脉夹层国际登记处 (IRAD) 的介入队列 (Interventional Cohort, IVC),以探讨在表现、手术方法和A 型急性主动脉夹层 (TAAD) 患者的预后。IRAD是全球最大的中心联盟(12 个国家的 55 个机构),收集和分析与主动脉夹层临床方面相关的数据;启动 IVC 是为了更详细地了解主动脉夹层的手术技术和操作。斯坦福分型将主动脉夹层分为两型(A 和 B),具体取决于主动脉撕裂的位置。在 A 型夹层中,撕裂开始于主动脉离开心脏(升主动脉)的位置,并经常从主动脉的上部延伸到下部,从而影响全身的血流。A 型主动脉夹层很可能向心脏迁移,在那里它们通过破裂进入围绕心脏的心包囊而变得致命。根据多社会临床实践指南,多达 40% 的主动脉夹层患者会立即死亡,每延迟诊断和手术修复一小时,死亡风险就会增加约 1%。在 IRAD-IVC 数据库中,研究人员确定了 2,823 名在 1996 年至 2018 年期间经历过 TAAD 并接受手术修复或手术方法作为复合修复一部分的患者。大约 34% 的患者是女性。临床表现的性别特异性差异虽然受TAAD影响的频率较低,但女性患者明显比男性患者年龄大(平均65.4岁 vs.58.6岁),并有不同的症状,如低血压和灌注不良(重要器官血液供应不足)的更大证据,休克(31.3% vs. 22.2%)和昏迷/意识改变(11.5% vs. 7.5%)的发生率更高。临床表现的这些差异表明,与男性相比,女性寻求医疗的等待时间可能更长。这可能是由于女性患者“淡定”,不将她们自己的症状视为重大问题的迹象,也不优先考虑她们自己的护理。结果是在稍后进行的医疗护理时,有更多的女性处于休克和精神状态变化,这通常归因于中风,这可能会进一步延迟对主动脉夹层的正确诊断。所有这些都导致女性主动脉夹层破裂后的早期结果比男性更糟。很长一段时间以来,人们都知道主动脉夹层发生后的结果取决于治疗时间:一个人治疗得越快越好。影像学检查结果差异研究人员还发现了影像学上的差异:女性患者更容易发生壁内血肿,即血液渗透穿过主动脉壁最内层并在内外壁之间流动(19.4% vs. 13.2%),以及完全(17.2 % vs 10.2%)或部分(24.8% vs 19.4%)假腔血栓形成。在主动脉夹层中,分流的血液的力量撕裂了主动脉壁各层,导致形成假腔或新创建的血流通道。认识到女性在疾病进程中表现的不同以及在后期的表现表明,她们寻求紧急护理的时间可能比男性更晚。因此,临床医生应及早考虑到主动脉夹层,以应对这些有时不明确的体征和症状。这些发现应该引起医生对主动脉夹层可能性的怀疑,并立即诊断,以允许更有效的外科治疗。应该对女性高度警惕,以避免治疗的任何进一步延误。手术方法研究人员注意到,手术方法在性别上是不同的,女性患者接受主动脉瓣置换、主动脉根部置换和/或全弓置换的可能性低于男性患者。事实上,研究人员强调,女性患者较少使用全弓置换(15.2% vs 20.6%),因为历史上已经证明了手术后更糟糕的结果。他们推断,这种更激进的方法可能会避免用于治疗老年女性患者,因为担心更糟糕的结果。总的来说,女性患者的死亡率增加了,尽管在过去几年中,男女之间的死亡率是相当的,这表明最近护理有所改善。更好的识别、更早的诊断、更快更有效的护理、新的和改进的外科技术——包括脑灌注和重建手术——以及随后的纵向监测,都有助于挽救更多的生命。家族病史也是鉴别高危患者和挽救生命的一个至关重要的因素。一旦这些信息与医疗团队共享,通过CT扫描进行评估,从而实现明确诊断和快速治疗。研究人员还将进行进一步的研究,以便更好地了解是什么推动了男女急性主动脉综合征的发展,以及更准确地确定夹层风险,并为个体化治疗决策提供信息。
外周动脉疾病(PAD)中的小腿动脉由于其小口径、钙化、长闭塞和疾病负担重,血管腔内治疗具有挑战性。经皮血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)通常用于严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)患者,由于其微创性和相对于开放式手术旁路移植术的易重复性,其越来越受欢迎。虽然新技术和技术促进了快速的技术成功,但弹性收缩、夹层和长期通畅性仍然是一个挑战。支架植入已被用于克服这些挑战,以改善短期和长期的成功。裸金属支架(BMS)支架植入的目的是治疗由于弹性回缩、残余狭窄、限流夹层或穿孔而导致的不满意结果。一项随机对照试验 (RCT) 在 38 条肢体中比较了几种裸金属支架(BMS;球囊扩张式和自扩式)与 PTA。在这项规模小且效力不足的研究中,BMS在12个月后的生存率(74.7% vs 69.3%)、保肢率(91.7% vs 90%)、一期(56% vs 66%)或二期(64 vs 79.5%)通畅率方面没有统计学优势。在2009年的系统评价中,数据来自18项非随机研究,其中包括640例在经验丰富的中心接受膝下(BTK)支架植入术的患者。232 个球囊扩张 BMS、116 个自扩张 BMS、272 个球囊扩张药物洗脱支架 (DES) 和 20 个生物可吸收支架。研究人员发现,不满意的PTA后的紧急支架术获得满意的血管造影结果,但没有通畅性优势。在中位随访12个月后,球囊可膨胀支架和自膨胀支架在一期通畅性(73% vs 79%; P = .18)和临床结果(靶病变血运重建 [TLR], 18% vs 6%, P = 1.0; 保肢率, 98% vs 96%; P = 1.0)上相似。BMS对PTA后的残余狭窄、弹性回缩和夹层是有效的,但由于显著的再狭窄,它们不能改善长期的通畅性。药物洗脱支架众所周知,在膝下动脉中使用冠状动脉DESs可以减少血管壁损伤后的新生内膜增生反应,后者导致管腔面积减少(负性重构)、复发性狭窄和血管通畅性丧失。与其他血管腔内技术使用的低水平证据相比,DESs的使用得到了4项随机对照试验和5项荟萃分析的结果的支持。YUKON-BTK 试验将 161 名患有 CLI (47%) 和间歇性跛行 (53%) 的患者随机分配至使用无聚合物载体的 2% 西罗莫司涂层支架或相同的未涂层支架治疗。DES 实现了优越的 12 个月一期通畅率(80.6% 对 BMS 的 55.6%;P = .004)。在TLR也有一个不显著的改善趋势(9.7% 对 17.5%;P = .29)。在更长的随访时间(平均 2.8 年)中,CLI 患者的保肢率更高;然而,这在统计上并不显著(97.4% 对 87.1%;P = .10);免截肢、靶血管血运重建 (TVR)、急性心肌梗死 (AMI) 和死亡的主要终点有利于 DESs(65.8% vs 44.6%;P = .02)。DESTINY 试验将 140 名 CLI 患者随机分配至使用依维莫司洗脱支架或 BMS 进行原发性治疗。在 12 个月的随访中,DES 组的一期通畅率高于 BMS 组(85.2% vs 54.4%;P = .0001),晚期管腔丢失和靶TLR 较低(0.78 vs 1.41 mm;P = .001;以及 8% 与 35%;P = .005)。再次发现这些结果有利于DES。ACHILLES 试验将 200 名患有 CLI 和闭塞性胫动脉疾病(< 120 毫米;平均长度,27 毫米)的患者随机分配到西罗莫司洗脱支架或标准 PTA 治疗组。主要终点是 12 个月,由定量血管造影确定的段内再狭窄,再次发现有利于 DES(22.4% vs 41.9%;P = .019)。当对糖尿病患者进行单独分析时,这一结果更加明显(17.6% vs 53.2%;P < .001);然而,临床驱动的TLR(CD-TLR; 10% vs 16.5%; P = .257)或保肢(86.2% vs 80%; P = .3)没有显著性差异,反映了影响这些终点的多个因素。IDEAS 试验在卢瑟福 3 至 6 级疾病患者中比较了紫杉醇药物涂层球囊 (DCB) 与 DES(佐他莫司、西罗莫司或依维莫司洗脱支架)治疗较长病变(> 70 毫米)的情况。随机分配了 50 名患者(52 条肢体),DES 组的 6 个月血管造影再狭窄率较低(28% vs 57.9%;P = .046)。CD-TLR、大截肢或存活率没有差异。最近,来自PADI试验的5年随访数据显示,将137例患者随机分为PTA/BMS和DES(紫杉醇洗脱不锈钢支架),DES组的无截肢生存率明显高于PTA/BMS组(31.8% vs 20.4%;P = .041)。虽然这只是一项研究,但这些独特的长期结果强调了BTK药物涂层技术的潜力。SAVAL试验是一项大型多中心随机对照试验,旨在评估一种长镍钛诺、自扩张紫杉醇涂层支架在膝下循环中的作用(NCT03551496)。招募工作已经完成,大家都在热切等待结果。最后,发表了一项包含 7 项试验(801 名患者;329 名 DES,409 名对照)的荟萃分析。在 12 个月的中位随访中,一期通畅率得到改善(优势比 [OR],3.49;95% CI,2.38-5.12;P ≤ .00001 ),无 TLR(OR,2.19;95% CI , 1.3-3.69; P = .003), 大截肢 (OR, 0.56; 95% CI, 0.31-0.99; P = .049) 和卢瑟福分级的改善 (OR, 1.62; 95% CI, 1.01-2.59; P = .046),但使用 DES对死亡率没有影响(OR,1.05;95% CI,0.68-1.62;P = .91)。总体而言,这些研究表明 DES 对 BTK 短病变具有一致的 12 个月一期通畅性益处,优于 PTA 或 BMS 的标准治疗。药物洗脱可吸收支架2012年,Kum等人首次将冠状动脉药物洗脱可吸收支架(DRSs)应用于小腿动脉。在此之前,没有药物涂层的可吸收镁支架已经在试验中进行了评估,然而,它们显示出较差的通畅率,低于单独PTA。从那时起,三项基于聚合物载体的DRSs的单中心观察研究和一项汇总分析已经发表,一种装置已获得 CE 标志,批准用于膝下动脉(Motiv 生物可吸收支架,Reva Medical),以及一个大型,、多中心RCT已开始入组 (LIFE-BTK, NCT04227899)。关于DRSs最长的随访研究最近发表了。48例患者入选,使用71个支架治疗55条肢体(72.7% CLI),并接受双工超声随访,平均35.2个月。在11/71(15.5%)个支架中检测到再狭窄。在12、24、36、48和60个月时,一期通畅率分别为90.8%、90.8%、79.7%、76.3%、72.3%,无 CD-TLR 率分别为 97.2%、97.2%、90.7%、分别为 90.7% 和 90.7%。然而,病变非常短(平均长度20.1 mm)。来自三家机构的联合分析对121名患者(126条肢体)使用189个支架进行了检查。大部分(75%)为CLI, 63%为钙化,22%为慢性全闭塞。12 个月和 24 个月时无再狭窄率分别为 91.7% 和 86.6%,无 CD-TLR 率分别为 97.2% 和 96.6%。1.6% 的肢体发生大截肢。24个月时总生存率为85%。LIFE-BTK 研究是一项前瞻性、随机、多中心、对照试验,于 2020 年 1 月开始招募。它将招募 225 名患者,并以 2:1 的比例随机分配至 Esprit DRS(雅培)或 PTA。6 个月的主要终点是主要不良肢体事件 (MALE) 和围手术期死亡 (POD) 的安全性和一期通畅率和保肢的有效性。计划在 2021 年底完成招募后进行 5 年的随访。PTA 后夹层修复小腿动脉 PTA后,血管成形术后的夹层很常见。它可能导致急性闭塞或再狭窄,从而限制通畅。Tack 血管腔内系统(飞利浦)包括四个预装镍钛诺植入物(每个长 6 毫米),并采用 4-F 系统供 BTK 使用。夹层的病灶修复一直是一个有希望的领域,并为 PTA 后治疗这种疾病提供了一个急需的选择。TOBA II BTK研究是一项前瞻性、多中心、单臂研究,旨在对全球41个地点的233例患者的装置进行评估。该研究于2019年7月完成注册,并于2020年发布了12个月的结果。所有患者有PTA后夹层并接受了至少一个 Tack 植入物(范围,1-16)。341 个治疗性夹层获的100% 的成功解决。在 12 个月时,93.4% (170/182) 的患者仍然没有出现 MALE 加 POD 的复合终点。12个月时,植入段通畅率为81.3%,保肢率为96.8%;免于CD-TLR和无截肢生存率分别为83.1%和89.3%。82.4%的评估患者出现持续的卢瑟福分级级改善,62.4% 改善≥ 3个分类(P< .001)。124 个标出的伤口中有 90 个 (72.5%) 愈合或好转。作者得出结论,该装置可安全有效地用于PTA后膝下病变。结论对于大多数患有 CLI 和小腿动脉闭塞性疾病的患者,现在首选一线血管腔内治疗策略。在老年人、糖尿病患者和没有合适静脉作为移植物的患者中尤其如此。支持使用冠状动脉 DES 治疗膝下动脉局灶性疾病的大量证据令人印象深刻,可与任何其他下肢血运重建策略相媲美。DES 可提高通畅性、减少再狭窄率并维持卢瑟福-贝克尔分级分类的改善、免于重复干预和改善伤口愈合。然而,最近 DRS和Tack装置的结果表明,这些体积较小且永久性的装置也可能发挥作用。未来的挑战将是将这一证据扩展到将该技术应用于所有疾病谱,包括长节段闭塞、胫腓动脉分叉部和足部的循环。
基因治疗需要一个长期的方法基因治疗的试验正在增加,但需要做更多的工作来了解与这种治疗相关的长期风险。2021年2月16日,Bluebird Bio暂停了其LentiGlobin基因治疗镰状细胞病的1/2期和3期临床试验,此前两名患者在接受治疗5年后被诊断为癌症。早在2018年底,同一试验的另一名参与者被诊断患有骨髓增生异常综合征。尽管进一步的研究似乎表明,在研究中使用的慢病毒载体不太可能是癌症的原因,但这一消息强调了人们对与基因治疗相关的晚期不良反应的日益关注。基因疗法的临床应用正在迅速增加,据估计,到2025年,米国食品和药物管理局(FDA)每年将批准10到20种基因疗法。这种快速的审批速度必须与新的临床框架的发展相匹配,以充分评估和管理这些新疗法的潜在延迟效应。与基因治疗相关的安全问题并不新鲜,而且已经被高度宣传。1999年末,杰西·吉尔辛格(Jesse Gelsinger)在一项禽氨酸氨基转移酶缺乏症基因治疗的早期安全试验中悲剧性死亡,导致该方法几乎被放弃。但FDA生物制品评估与研究中心主任彼得·马克斯(Peter Marks)敦促,不要把这与20年前的事件相提并论。他指出,在理解病毒载体方面已经取得了相当大的进展,最近批准了一些有前途的基因疗法,用于神经肌肉疾病、遗传性失明和癌症等多种适应症。他还指出,到目前为止,鉴于该领域的工作相对较多,这些治疗方法的安全问题鲜有报道,这些试验的结果改变了许多患有罕见和衰弱疾病的患者的生活。应该注意不要对这种新兴疗法的安全性做出过早的结论,这可能会阻碍到目前为止该领域所看到的实质性进展。尽管如此,尽管在与基因治疗相关的急性效应管理方面取得了进展,但潜在的延迟效应仍然令人担忧。大多数基因疗法的设计目的是在人体实现永久或持久的影响,这在本质上增加了延迟不良事件的风险。与基因治疗相关的延迟不良事件以前已经有报道,例如在X-连锁严重联合免疫缺陷的临床试验中。最近对动物的长期研究表明,插入突变可能需要数年时间才能变得明显,这引起了更多的警觉。为了充分了解和减轻延迟不良事件的风险,基因治疗试验的参与者需要在一段较长的时间内接受监测——通常称为临床研究的“长期随访”期。2020年,FDA更新了长期随访研究设计指南,用于收集基因治疗产品后延迟不良事件的数据。新的指南建议使用整合载体和基因组编辑产品的研究至少随访患者15年,而对于腺相关病毒载体的研究,建议至少随访5年。所有的随访研究都应该有一个专门的临床方案,其中规定了病人的探视时间表,一个抽样计划,用于评估载体序列持续性的方法,将被监测的临床事件,以及收集准确病例史的方法。这些建议与欧盟监管机构的建议一致,因此基因治疗试验也必须遵守针对先进治疗药物的良好临床实践的更新指南。米国和欧盟监管机构的指导方针对于建立后续的时间框架和协议都是极好的。但是,这些长期的跟踪研究不能仅仅是产品临床批准所必需的额外监管障碍。重要的是要考虑到基于基础疾病的预期寿命,以及多种并存疾病的可能性,或接触其他本身可能产生长期不利影响的因素。例如,Bluebird Bio的临床研究要求患者在接受基因治疗前预先接受化疗。监测治疗结果的持续性也很重要,因为目前尚不清楚是否所有的治疗在人类中都有相同的持续性特征。长期随访研究需要相当长的时间,研究者需要制定创新的随访策略,使患者参与长达15年。这可能包括使用移动医疗应用程序改善症状自我报告,或加强与已经与患者有密切联系的基金会的关系。为了最大限度地发挥这些研究的影响,需要公开和迅速地与科学界共享数据。通过共享这些临床数据,减少未来试验的参与者对可避免危害的暴露,减少未来研究的不必要重复工作和成本,从而提高基因治疗的安全性和有效性。这包括共享可能尚未获得批准的试验的负面数据或发现。有许多例子可以说明共享二次分析如何为患者治疗的安全性和有效性提供更好的证据。延迟或不完整的数据共享不仅对患者构成安全风险,也妨碍了研究人员在以往工作的基础上进行研究,从而减缓了对人类健康的了解。年轻女孩米拉·马科维茨(Mila Makovec)因在2018年因罕见和致命的脑部疾病而接受了定制基因疗法的治疗而在全球成为头条新闻,今年就去世了。她的故事强调了基因疗法的进步,并为致力于使基因疗法成为罕见遗传病患者的现实铺平了道路。就像任何一种疗法的发展一样,总会有克服的风险和挑战。但是,现在采用一个健全的框架来了解接受基因治疗的患者会发生什么,从长远来看将有助于平衡风险,并将提供宝贵的见解,了解如何改善基因治疗产品的长期安全性,以造福大多数患者。
ISTH发布了疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症的临时指南 国际血栓和止血学会(ISTH)发布了关于疫苗诱导免疫性血栓性血小板减少症(VITT)诊断和治疗的临时指南。ISTH建议,该指南应以该协会国际合作伙伴的工作为基础,用于管理最近接受过阿斯利康或强生疫苗的患者的疑似血栓形成。根据ISTH的说法,该报告是ISTH 4月9日发表的关于与COVID-19疫苗相关的血栓的声明的补充。作为提醒,ISTH重申COVID-19与住院和死亡风险相关,并注意到报告的血栓和低血小板结合的情况极为罕见,阿斯利康疫苗和强生疫苗的总体效益超过了这些罕见的血栓栓塞副作用的风险。由医疗领导者国际委员会代表的ISTH COVID-19应急工作组通报并审查了该指南,该指南于2021年4月20日完成。
AHA政策声明建议到2030年非创伤性下肢截肢减少20% 针对截肢趋势,Mark A. Creager等人提出了一个重要目标:到2030年,通过可采取行动的政策降低非创伤性下肢截肢率20%,以降低严重肢体缺血的发生率并加强提供最佳护理。该项目已作为《米国心脏协会(AHA)政策声明》先于印刷版在《循环》( Circulation)杂志在线发布。主要发现· 在米国,每年大约有15万例非创伤性腿截肢,其中大多数是糖尿病患者· 有针对PAD的基于证据的诊断和治疗方法可以降低截肢风险,但是需要新的法规/立法和组织/机构政策来促进其实施尽管非创伤性下肢截肢在20世纪90年代和21世纪初有所下降,但调查人员指出,来自全国住院患者样本的数据显示,糖尿病患者的截肢率在2000年至2009年下降43%之后,从2009年至2015年上升了50%。对于没有糖尿病的患者,非创伤性下肢截肢手术在2012年至2015年期间趋于平稳。2015年,美国约有15万例非创伤性下肢截肢。在政策声明中,作者着手制定一项应对这些趋势的计划,概述预防截肢的医学方法并提出政策变更,重点是外周动脉疾病(PAD)。正如作者所概述的那样,非创伤性下肢截肢在生活质量、死亡风险和心理健康方面对患者产生了影响。非创伤性截肢还不仅会影响截肢成本,而且还会影响医院的再入院率和长期医疗保健使用,从而影响卫生保健系统和总体成本。在讨论截肢时也必须考虑差异。种族、社会经济地位和地理位置可能会导致更高的截肢风险,作者提出了几项研究,这些研究表明,总体质量提高后,差距会缩小。然而,在每项提到的研究中,差距仍然存在。因此,必须努力改善PAD的护理,特别是在高危人群中,例如黑人患者或生活在贫困中的人群。随着PAD意识的提高,PAD意识是提高检测水平的重要因素,健康管理组织和医院应将其作为PAD的几种循证诊断和治疗选择,以作为质量措施。作者概述了这些方法(概述如下),以及它们如何以及为什么可以降低截肢的风险。· 诊断PAD,尤其是通过踝肱指数(ABI)评估· 青少年和年轻人的戒烟咨询和预防吸烟· 糖尿病管理和更好的血糖控制· 定期对糖尿病患者进行全面的足部监护,包括医疗保健专业人员和自我检查· 他汀类药物疗法· 旨在减少主要不良肢体事件的新型降脂和抗血栓治疗(例如,原蛋白转化酶枯草杆菌素kexin 9型抑制剂,低剂量利伐沙班,vorapaxar)· 多学科的护理团队· 对患有外周动脉疾病和糖尿病足溃疡的患者及时转诊到血管专家那里· 血运重建评估不幸的是,并不是所有患者都接受这些治疗,原因包括对PAD诊断不足、未能认识到PAD的重要性、缺乏卫生保健专业人员的管理知识、不充分的专家咨询和费用。因此,为了实现到2030年非创伤性下肢截肢比例达到20%的目标,AHA政策声明呼吁关键利益攸关方在监管/立法和组织机构政策方面开展合作。对支付者、研究、卫生保健专业人员、卫生保健系统、决策者、患者和护理人员以及公众提出的政策包括:· 确保对PAD患者采用最佳医疗管理· 涵盖糖尿病患者的年度足部监测· 规范所有烟草制品,并在无需支付任何自付费用的情况下提供戒烟治疗· 集成临床决策支持以诊断和管理电子健康记录中的PAD· 在所有州报销ABI· 使医疗保健公平,负担得起且易于获得· 提供有关PAD诊断和管理的专业教育· 专门提供资金支持PAD研究2009年至2015年米国截肢增加的原因这种增加是由于较小的截肢(即,脚踝以下)的增加所致。这可能反映了尽早干预以避免后期大截肢的努力。但是,大截肢也观察到略有增加,这可能与增加截肢风险的更根本的问题有关,例如糖尿病患者人数的增加。实现2030年截肢量减少20%的目标将面临的主要挑战正如在声明中所承认的那样,与对其他动脉粥样硬化性疾病(如冠状动脉疾病和脑血管疾病)的认识和治疗相比,公众对PAD的了解程度很低,而且医疗保健提供者对PAD的认识和治疗不足。为了克服这种情况,AHA于2021年4月25日至26日主办了PAD峰会,该峰会与其他利益相关者组织召集在一起,并将启动PAD国家行动计划。希望这将有助于医疗保健提供者和社区了解及时发现和治疗PAD的重要性。其他挑战将是使决策者、支付者和卫生保健系统参与,以改善保健、诊断和可负担的适当治疗的使用,以减少外周动脉疾病患者截肢的风险。在提出的循证管理方法中,在这个过程中最容易实现的第一步在高危患者(如糖尿病患者)中检测PAD。在米国,70%的下肢截肢是由糖尿病引起的。幸运的是,有许多治疗糖尿病的选择,而且全米国都在努力防止从糖尿病前期过渡到糖尿病。然而,糖尿病的腿部并发症却没有得到足够的重视。具体来说,国家和国际临床指南建议每年对糖尿病患者进行足部护理,但只有大约30%的患者接受这种护理。这是一个重要的错失机会,以防止截肢高危人群。