吕平医生的科普号

VQI分析显示BEST-CLI术后CLTI未见旁路手术率升高哈佛教授呼吁对慢性肢体重度缺血采用外科旁路术——TIPS:最后，附1：NEJM(2022/11): 慢性肢体重度缺血的手术或血管内治疗；附2：米国梅奥诊所与纽约西奈山医院介入放射科对前文的评论与意见。血管质量倡议(VascularQualityInitiative,VQI)对BEST-CLI试验后不断发展的临床实践进行的分析表明，在BEST-CLI试验后的一年内，外科旁路手术率并没有增加。我们需要对2022年11月《新英格兰医学杂志》(NewEnglandJournalofMedicine,NEJM)发表BEST-CLI前后的数据进行更多分析，第一作者MarcSchermerhorn医学博士指出：但我仍然认为，大约一年后基本上没有任何增长，这令人惊讶。其实并没有什么趋势。波士顿贝斯以色列女执事医疗中心与 MarcL.Schermerhorn医学博士这位来自波士顿贝斯以色列女执事医疗中心(BethIsraelDeaconessMedicalCenter;哈佛医学院主要的教学医院)的血管外科主任继续指出：在29,000名患者中，总体旁路搭桥手术的使用率为15%。当我们将论文发表前和发表后的时间进行比较时，这一比例并没有改变：从14%上升到了15%；男性从16%到14%；女性从11%到16%，但这些都没有任何显著的差别。细分来看，仍然没有变化，Schermerhorn补充了这些数据，这些数据将在缅因州波特兰举行的新英格兰血管外科学会(NESVS)年会上展示(10月25-27日)。BEST-CLI证明，对于适合开放或血管内治疗的慢性肢体重度缺血(CLTI)患者，具有充足单段大隐静脉(GSV)的外科旁路移植是一种更有效的血运重建策略。在NESVS会议之前，Schermerhorn接受采访时指出了几种可能性来解释为什么没有变化。他指出：新数据出来后，要广泛传播，总是需要一段时间。我怀疑这是最主要的事情。有时，直到指南出来，实践才会改变。作为血管外科协会(SVS)文件监督委员会的主席，他指出CLTI指南的更新正在进行中。他解释道：这当然会纳入BEST-CLI试验数据。由于指南的制定过程，这也需要一年多的时间。我们将在指南发布后重新评估，看看是否有变化……我认为我们需要让更多的人知道，新英格兰社区，SVS和国际上——拥有良好的单节段大隐静脉的人至少应该考虑做旁路术(bypass)，就像他们过去那样。Schermerhorn承认，在一定程度上，不同专业之间对BEST-CLI结果的解读可能存在差异，但他表示：即使是血管外科医生也可能会犹豫是否要进行更多的旁路手术。他解释道：人们已经如此习惯于外周介入术(peripheralinterventions)，而他们的旁路移植数量已经减少了。可能是外科医生对旁路搭桥手术不像以前那么感到满意了，或者他们更害怕潜在的并发症，觉得病人太脆弱了，不适合旁路搭桥手术。很多病人可能就是这样。这位哈佛大学的外科教授也承认，尽管BASIL-2试验的结果基于略微不同的患者人群，但可能会“阻碍事情的发展”。因此，他认为这些数据同样应该“以不同的方式考虑”，并强调了他的信念，即旁路术仍然应该更频繁地进行。Schermerhorn指出：[BEST-CLI]当然改变了我和我们团队的做法。我们总是在做血管造影术之前检查患者是否有大隐静脉，这是我们参加试验时开始做的事情。我们以前没有这样做过。我们现在更有可能对患有广泛多层面疾病的患者——严重的缺血和严重的足部病变——推荐旁路手术。最后，他引用了一位合作伙伴的分析，该分析观察了即将毕业的血管外科实习医生的膝下旁路搭桥的能力。Schermerhorn指出：这表明，当他们毕业时，他们在培训期间做了非常、非常少的事情——我认为平均水平远低于10”。我们上一次看到这种情况可能是在8年或10年前。这是一个人们没有得到充分培训的领域，因为我们已经转向了外周介入。附1：2022年11月《新英格兰医学杂志》(NewEnglandJournalofMedicine,NEJM)发表的相关文章RandomizedControlledTrialNEnglJMed.2022Dec22;387(25):2305-2316. doi:10.1056/NEJMoa2207899. Epub2022Nov7.慢性肢体重度缺血的手术或血管内治疗作者：BEST-CLI研究团队单位：来自米国的众多单位，其他还包括来自加拿大和芬兰的大学或研究机构背景：慢性肢体重度缺血(chroniclimb-threatischemia,CLTI)患者需要血管重建以改善肢体灌注，从而限制截肢的风险。目前尚不确定CLTI的初始治疗策略是血管内治疗还是外科血运重建在改善肢体结局方面优于前者。方法：本研究为一项国际性随机对照试验，共纳入1830例合并腹股沟下外周动脉疾病的CLTI患者。有可用于手术的单段大隐静脉的患者被分配到队列1。需要替代旁路管道的患者被分配到队列2。主要结局是由肢体主要不良事件(定义为踝关节以上截肢或肢体主要再次干预[新的旁路移植术或移植物翻修、血栓切除术或溶栓术])或全因死亡构成的复合结局。结果：在队列1中，经过中位2.7年随访后，外科手术组709例患者中的302例(42.6%)和血管内治疗组711例患者中的408例(57.4%)发生了主要结局事件(风险比,0.68;95%置信区间[CI],0.59~0.79;P<0.001)。在队列2中，外科手术组194例患者中的83例(42.8%)和血管内治疗组199例患者中的95例(47.7%)发生了主要结局事件(风险比,0.79;95%CI,0.58~1.06;P=0.12)，中位随访时间为1.6年。两个队列中两组的不良事件发生率相似。结论：在有足够大隐静脉用于外科血运重建的CLTI患者(队列1)中，外科手术组的主要肢体不良事件或死亡发生率显著低于血管内治疗组。在缺乏足够大隐静脉导管的患者中(队列2)，两组的结局相似。(由米国国立心肺血液研究所[NationalHeart,Lung,andBloodInstitute]资助;BEST-CLI在ClinicalTrials.gov注册号为NCT02060630)。附2：米国梅奥诊所和纽约西奈山医院介入放射科对前文结论的评论与意见JournalofAascularandInterventionalRadiology(JVIR):LettertotheEditorVolume34,Issue4p718-719April2023CLI患者的最佳血管内治疗与最佳外科治疗(BEST-CLI)试验：一个具有误导性的试验名称作者：EdwinA.Takahashi,RobertA.Lookstein,SanjayMisra.单位：米国明尼苏达州罗彻斯特市梅奥诊所血管与介入放射科，放射科；纽约西奈山医院介入放射科。编辑同志：见字如面。作者阅读了最近发表的CLI患者的最佳血管内治疗与最佳手术治疗(BEST-CLI)试验数据。简而言之，这项随机对照试验在慢性肢体重度缺血患者的两个队列中比较了手术旁路术和血管内治疗：队列1包括有适合手术的大隐静脉(SSGSV)单节段的患者，队列2包括没有可作为旁路管道的SSGSV的患者。每个队列的患者被随机分配接受外科搭桥或血管内治疗。研究发现，对于队列1的患者，旁路术的复合终点(主要肢体不良事件和死亡率)发生率低于血管内血运重建。对于队列2的患者，旁路术和血管内治疗的结局相似。虽然本文作者赞扬了试验作者的努力，但本研究有几个相关方面必须得到承认。本试验将血管内治疗的技术失败定义为无法通过股浅动脉、腘动脉和/或所有胫动脉的狭窄或闭塞或>50%的残余阻塞，从而无连续血流。队列1的失败率为15.3%，高于同期数据报告的发生率，与17年前开展的BASIL(BypassversusAngioplastyinSevereischemicofTheLeg,BypassversusAngioplastyinTheLeg)试验的结果相似。自BASIL试验以来，技术是否还没有发展到能够更好地穿越病变和血运重建的程度？本试验的主要终点是通过包括这些不成功的血管内手术的意向治疗分析确定。因此，成功的血管内治疗是否等同于或优于成功的旁路手术仍然是一个悬而未决的问题。血管内治疗组的再次干预是复合终点的主要驱动因素。考虑到初始技术成功率低，因此在首次手术后不久，血管内治疗组有必要再次干预也就不足为奇了。在队列1的血管内治疗组中，惊人的42.5%的首次再次干预发生在30日内。早期失败提示血管回缩或夹层，而不是新生内膜增生，是初始血管内治疗策略欠佳的进一步证据。在本试验中，73%的血管内手术由血管外科医师实施，如果血管内技术不成功，允许患者跨组接受搭桥治疗。这可能在无意中导致患者倾向于在困难的血管内手术中转为旁路术。文献中发表的大型系列指出，血管内技术成功率为>90%。只有在实施血管内手术的专业中具有同等代表性，且不跨组治疗的研究才能回答这一问题。本试验的另一个缺点是采用的血管内技术存在异质性。在队列1的708例患者中，373例(52.7%)患者接受单纯血管成形术治疗。只有52%的患者接受了药物涂层球囊(197[27.8%])和/或药物洗脱支架(171[24.2%])治疗。作者指出，2018年的一项荟萃分析在试验期间发表，该分析报告紫杉醇涂层器械的死亡风险增加，这可能导致这些器械的使用率降低。然而，BEST-CLI的患者纳入工作从2014年开始，而在此之前数年，人们已经确定对于外周动脉疾病患者，紫杉醇涂层装置优于普通球囊和非涂层支架。本试验的患者纳入工作于2019年结束。此时，大多数患者在紫杉醇存在安全风险之前被纳入试验。有人可能会说，这些装置应该被普遍用于代表“最佳”血管内治疗。最终，BEST-CLI试验将旁路技术与无数种不同的血管内治疗进行了比较，血管内治疗是在没有核心实验室裁定的情况下根据术者的意愿选择的，本质上是最佳的手术方案与任何一种(通常较差)的血管内治疗方案。不理想的治疗可能导致较差的复合终点，这一事实在本试验的队列2中立即得到了反映，队列2包括需要人工或替代自体静脉作为旁路管道的患者。BEST-CLI试验数据提示，慢性肢体重度缺血患者如果有适合用于旁路的SSGSV，应首先接受手术。遗憾的是，该研究受到以下因素的限制：血管内治疗策略欠佳、血管内失败率高以及采用的血管内技术之间的异质性。因此，BEST-CLI试验作者的结论只有在血管内治疗技术失败率高且血管内治疗策略不是基于最新证据的中心才准确。浅陋之见，伏候卓裁。

下肢静脉性溃疡ABC背景信息腿部溃疡是一种长期（慢性）的溃疡，需要超过2周的时间才能愈合。它通常发生在腿的内侧，膝盖和脚踝之间。下肢静脉溃疡的症状包括患肢疼痛、瘙痒和肿胀。溃疡周围的皮肤也可能变色或变硬，溃疡处可能产生恶臭的分泌物。静脉性腿部溃疡的原因静脉性腿部溃疡是最常见的腿部溃疡类型，占所有病例的60%-80%。如果腿部静脉的持续高压削弱了皮肤，轻微的损伤后就会发生静脉性腿部溃疡。据西方国家现有的资料，在英国，每500人中就有1人患有静脉性腿部溃疡，尽管随着年龄的增长，溃疡变得更加常见。据估计，在80岁以上的人中，大约每50人中就有1人有一个。如果以前有过深静脉血栓形成（DVT），或者因为以下问题而行走困难，那么罹患DVT的风险更大：骨关节炎腿部受伤肥胖麻痹如果最近做了腿部手术，比如髋关节置换或膝关节置换，风险也会更高。静脉肿胀和扩大（静脉曲张）的人也有更高的风险发展静脉腿部溃疡。静脉性腿部溃疡的治疗经过医疗保健专业人员的治疗，大多数静脉性腿部溃疡会在6个月内愈合。但有些溃疡可能需要更长的时间才能愈合，还有一小部分永远不会愈合。治疗通常包括：清洗和包扎伤口使用压迫，如绷带或医用弹力袜，以改善腿部的血液流动如果溃疡感染，也可以使用抗生素，但抗生素不能帮助溃疡愈合。但除非溃疡的根本原因得到解决，否则治疗后下肢静脉溃疡复发的风险很高。潜在原因可能包括不活动、肥胖、既往DVT或静脉曲张。静脉腿部溃疡的预防有几种方法可以帮助高危人群预防静脉腿部溃疡的发生。这些包括:穿医用弹力袜减肥定期锻炼尽可能抬高腿部戒烟如果以前有过腿部溃疡，这些措施尤其重要。这是因为在几个月或几年内，同一条腿出现另一处溃疡的风险会增加。其他类型的腿部溃疡其他常见的腿部溃疡类型包括：腿部动脉性溃疡-由动脉血液循环不良引起腿部糖尿病性溃疡——由与糖尿病相关的高血糖引起腿部血管炎性溃疡——与类风湿性关节炎和狼疮等慢性炎症性疾病相关腿部创伤性溃疡——由腿部受伤引起腿部恶性溃疡-由腿部皮肤肿瘤引起大多数由动脉疾病或糖尿病引起的溃疡发生在足部，而不是腿部。症状静脉腿部溃疡是开放性的，通常是疼痛的，皮肤上的溃疡需要超过2周才能愈合。它们通常发生在腿的内侧，膝盖和脚踝之间。静脉性腿部溃疡可能会出现：脚踝肿胀（水肿）溃疡周围皮肤变色或变黑溃疡周围皮肤硬化，可能会使患者的腿部皮肤感觉较硬腿有一种沉重的感觉腿部疼痛或肿胀腿部皮肤鳞屑和瘙痒（静脉曲张湿疹）腿部静脉肿大（静脉曲张）感染的迹象下肢静脉溃疡易受细菌感染。感染的腿部溃疡的症状可能包括：更严重的疼痛来自溃疡的呈绿色或污秽的分泌物——皮肤呈黑色或棕色溃疡周围皮肤发红和肿胀高烧（发烧）从溃疡处发出的难闻的气味这些疾病不太可能自行好转，因为它们通常需要专业的医疗治疗。原因如果腿部静脉的血液循环有问题，轻微的损伤后就会发展成静脉性腿部溃疡。当静脉内压力增加时就会发生这种情况。这种持续的高压会逐渐损害皮肤中的微小血管，使其变得脆弱。因此，皮肤在被敲击或抓伤后很容易破裂并形成溃疡。除非患者接受了改善腿部循环的治疗，否则溃疡可能不会愈合。风险因素有很多因素会增加罹患静脉性腿部溃疡的风险，包括：肥胖或超重——这会增加腿部静脉的压力如果有行走困难——这会削弱小腿肌肉，从而影响腿部静脉循环以前的深静脉血栓形成（DVT）——在腿部形成的血凝块会损害静脉瓣膜静脉曲张-由瓣膜功能障碍引起的静脉肿胀和扩大腿部先前的损伤，如骨折，可能会导致深静脉血栓形成或影响行走腿部以前做过手术，比如髋关节置换或膝关节置换，这可能会阻止患者的活动年龄增长——人们发现随着年龄的增长，活动变得更加困难，特别是如果患有关节炎的情况下。诊断诊断主要是基于症状和对患肢的检查，可能还需要额外的检查。病史（包括既往史）和体检多普勒检测可以排除外周动脉疾病可能是症状的原因，可用以评估静脉曲张和反流的情况。这包括测量脚踝处动脉的血压，并将其与手臂的血压进行比较（踝肱指数）。如果有外周动脉疾病，脚踝的血压会低于手臂的血压。进行这项测试很重要，因为静脉性溃疡的主要治疗方法是使用加压绷带或医用弹力袜，以改善腿部的静脉循环。如果踝部动脉压力较低，进行上述压迫是不安全的。转诊至专科医师在某些情况下，需要转诊至专科医生处。如果发现是由糖尿病或类风湿关节炎引起的，可能会将患者介绍给糖尿病溃疡或风湿病专家。治疗通过适当的治疗，静脉腿部溃疡通常在6个月内愈合。治疗应始终由专业人员进行，常见的专科治疗包括：清洗和包扎溃疡加压治疗治疗相关症状，如腿部和脚踝肿胀、皮肤瘙痒等治疗感染的溃疡手术治疗：如静脉曲张和静脉反流的手术治疗、溃疡清创、使用创面负压吸引装置、皮片移植等。患者要逐步学会腿部的养护

JVS:膝下旁路术比胫动脉成形术保肢效果好——后附：膝下旁路(搭桥)术介绍研究结果于当地时间10月14日发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，研究团队成员来自米国乔治华盛顿大学(GeorgeWashingtonUniversity)医学院和大学医院。该研究论文强调了研究类型：采用米国外科医师学会国家手术质量改进计划的回顾性研究和单中心回顾性队列研究。主要研究结果：虽然腘动脉远端旁路术的发病率增加，但大截肢率显著优于胫动脉成形术（3.32%vs.6.12%）。进一步的机构血管造影数据显示，接受腘动脉-远端旁路术的患者具有更好的踝足评分P0（24.0%vs15.9%）或P1（68.0%vs61.3%）。要点：腘动脉远端旁路术在保肢方面优于胫动脉成形术，尽管其发病率较高。然而，这可能是由于搭桥患者的足部灌注较好所致。对于有动脉闭塞性疾病危险因素的患者，慢性肢体重度缺血（CLTI）是一个主要的健康问题。主要治疗方法是通过血管内介入或外科旁路手术进行血运重建。虽然这些治疗方案具有互补作用，但就诊时的组织丢失量、腿部闭塞性疾病的位置和合并症可能影响肢体特异性结局。尽管如此，CLTI的预后仍然较差由孤立性胫动脉闭塞性疾病引起的慢性肢体重度缺血（CLTI）可采用腘动脉远端旁路术或胫动脉成形术进行治疗，尽管直接比较这两种治疗模式的疗效和结局的数据有限。该研究比较了CLTI患者膝下旁路术和胫动脉成形术后30天死亡率和主要不良肢体事件。从米国外科医师学会全国外科质量改进计划目标下肢开放数据库中提取因CLTI接受腘动脉远端旁路术的患者，而在目标下肢血管腔内治疗数据库中确定接受单纯胫动脉成形术的CLTI患者。任何较近端血管成形术的病例，如股/腘/髂动脉被排除。时间间隔为2011—2022年。两组患者在一般资料和术前合并症方面具有可比性。研究团队测定了死亡率、全身并发症和主要肢体不良事件。采用多因素logistic回归进行数据分析。为了获得接受腘动脉远端旁路术或胫动脉成形术的患者血管造影特征的详细数据，研究团队使用了乔治华盛顿大学（GeorgeWashingtonUniversity）2014—2019年的机构数据作为数据库的补充。旁路移植组和血管内治疗组分别有1947例和3,423例患者。对所有术前变量进行倾向性匹配后，两组均保留1,747例病例。尽管旁路术与较高的心血管主要不良事件、肺、肾和伤口并发症相关，但旁路术在30日保肢方面显著优于胫动脉成形术(大截肢率3.32%vs.6.12%；p<0.01)。机构数据确定了69例因孤立性胫动脉闭塞疾病导致的CLTI患者；25例（36.2%）行腘动脉远端旁路术，44例（63.8%）行胫动脉成形术。对血管造影细节的回顾显示，接受腘动脉-远端旁路术的患者有更好的足部目标（踝足评分P0[24.0%vs15.9%]或P1[68.0%vs61.3%]），而接受胫动脉成形术的患者（踝下/足评分P2[22.7%vs8.0%]）。全球肢体解剖分期系统（GLASS）中的踝下(IM)/足部疾病描述。P0（左）、P1（中）和P2（右）病变的代表性血管造影。与血管内介入治疗相比，腘动脉远端旁路术的发病率较高，但保肢效果较好。然而，这可以通过接受腘-胫动脉旁路术的患者与较好的足部靶血管之间的关联来解释。在足部靶血管相似的病例中，应进行比较腘动脉远端旁路术和胫动脉成形术的前瞻性研究。附：膝下旁路术背景膝下动脉旁路术(Infrapoplitealbypass)是一种主要的下肢动脉重建方法，其目标是建立胫动脉、腓动脉或足动脉等靶血管的连续血流。因此，动脉供应（流入）部位包括股总动脉、股深动脉、股浅动脉和腘动脉。偶尔，胫动脉也可能成为流入血管。膝下动脉旁路术的主要适应证是动脉粥样硬化性外周动脉疾病（PAD）导致的严重肢体缺血（CLI）。(TIPS:许多人现在认为CLI一词已经过时，更倾向于使用慢性肢体重度缺血（CLTI）一词。)这种外科动脉重建方法可应用于动脉瘤性疾病和创伤性动脉损伤等非动脉粥样硬化情况的患者。旁路血管通常由自体静脉组成，但在缺乏合适的自体血管的情况下也可以使用人工材料。就导管类型而言，不论靶血管如何，对于膝下旁路，静脉移植物均优于所有人工血管。大隐静脉(GSV)是最常用的自体导管；而小隐静脉(SSV)、股浅静脉和手臂的拼接静脉移植也可以使用。有许多种类的假体导管可用；选项包括：涤纶Heparin-bonded涤纶人脐静脉聚四氟乙烯(PTFE)Heparin-bonded聚四氟乙烯其中，聚四氟乙烯是最常用的材料。所有假体移植物在膝下位置的通畅率相似，无论何种类型，均劣于自体移植物(如自体大隐静脉)；在这方面，复合移植物似乎并不比假体移植物好。膝下静脉导管术后1年通畅率可达70~80%，人工血管术后1年通畅率最高可达30~50%。如果膝下位置使用人工血管，则远端吻合处的辅助静脉袖带可改善通畅。下肢搭桥手术治疗膝下动脉闭塞性疾病患者的临床结果：动脉粥样硬化和血栓性脉管炎的比较作者：华中科技大学武汉协和医院血管外科王剑教授团队相关技术膝下动脉旁路术包括利用股总动脉、股深动脉、股浅动脉或腘动脉（偶尔也包括胫动脉）作为流入血管，建立针对目标血管（如胫动脉、腓动脉或足动脉）的连续动脉血流。血管暴露近端股动脉及其分支：术中注意保留股深动脉血流，避免损伤股深动脉。严重病变的股动脉可能需要动脉内膜剥脱术和随后的血管成形术，以使其适合于旁路移植术。远端股动脉和膝上腘动脉膝下腘动脉胫后动脉和腓动脉胫前动脉足动脉足部血管相对容易识别，因为它们是浅表的。多普勒探头可帮助确定足背动脉和远端胫后动脉的位置。在血管走行上做一个纵向切口以便暴露。旁路移植导管的准备如果认为大隐静脉(GSV)适合作为旁路导管，则可以完全利用静脉作为旁路移植物，然后逆转方向(静脉内存在单向的静脉瓣膜)；或者，静脉移植物可以不用逆转方向，但需要随后对静脉瓣膜进行破坏。如果流入部位在同侧腹股沟，静脉也可以留在原位，不进行游离，这项技术同样也需要对静脉瓣膜进行破坏。在原位旁路术中，除了近端和远端外，静脉被暴露出来，将其保留于原位不用移动。当静脉显露出来时，其分支就用丝线结扎。游离近端静脉，直视下切除第一个瓣膜。一旦完成，就可以进行近端吻合。一旦近端吻合完成，动脉血流进入该旁路移植用静脉管道，静脉内有功能的瓣膜会阻碍血流，可用瓣膜刀仔细地破坏瓣膜。保留特定的侧支以使瓣膜刀通过很重要。或者，也可以通过内镜获取GSV，这样可以最大限度地减少患者腿部的切口长度。旁路移植物隧道的建立在全身肝素化之前，建立移植物隧道。移植物隧道装置通常用于创建隧道。根据靶血管的不同，隧道可以是解剖结构性的，也可以是皮下的。隧道器械的直径必须足够大，以形成一个足够宽的隧道，以防止作为旁路的移植静脉血管受压。隧道到胫后动脉或腓动脉的路径可以是解剖结构性的，也可以是皮下的。解剖路径沿缝匠肌后缘，在腓肠肌两头之间进入腘窝，在比目鱼肌前方进入胫后动脉。这是反向大隐静脉或假体移植物的首选隧道路径。当按解剖结构性路径走行时，旁路移植物不易弯曲。在皮下路径中，一条隧道沿着大腿的前内侧皮肤表面之下，然后是膝部和腿的内侧。当旁路移植物进入靶血管时，小腿腱膜应充分切开，以避免旁路移植物形成尖锐的角度（会阻碍动脉血流）。旁路移植物隧道到胫前动脉的路径也可以是解剖性的或皮下的。皮下隧道在技术上可能比较容易，在大腿下部前外侧和膝及腿的侧面走行。对于原位旁路，将腘窝下部分开，游离骨间膜并纵向切开，以允许旁路移植物通过到前隔室。远端吻合是建立在旁路移植物离开骨间隧道、避免尖锐成角的某一点处。一旦吻合完成，就要仔细检查旁路移植物。一些医生在远端吻合口构建后进行完全性动脉造影，或者进行超声检查。伤口要彻底止血。

股总动脉开放vs.血管内治疗哪种首选？研究结果于当地时间10月21日先期在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，研究团队来自耶鲁医学院血管外科与血管腔内治疗科。该研究背景信息最近的研究估计，近几十年来，全球25岁或以上人群的外周动脉疾病（PAD）患病率高达5.6%，疾病负担不断增加。股总动脉（CFA）是PAD患者常见的病变部位，是下肢的主要流入血管，其通畅性对避免大截肢至关重要。股动脉段。A，b正常受试者，分别代表收肌管入口和出口水平的轴向图像。c、d分别为右、左股动脉。CFA:股总动脉。pSFA：股浅动脉近端。AC：收肌管段。PA：腘动脉。SM: 缝匠肌。AL;长内收肌。VM:内侧阔肌。AM:股内收肌有多个动脉粥样硬化斑块的股动脉。图像来自一名79岁的男性患者。右侧(e)和左侧(f)股动脉可见多发性动脉粥样硬化斑块（黄色箭头）。动脉粥样硬化斑块（黄色箭头）在轴位图像上清晰显示在股总动脉段（a和g）、股浅动脉近端（h带）、收肌管段（c和i）和腘动脉段（d和j）。股动脉超声图像，显示股总动脉分叉近端至股浅动脉和股深动脉15毫米长的内中膜厚度测量。稳定和不稳定斑块的例子。股动脉稳定和不稳定动脉粥样硬化斑块的代表性组织学例子。（A、B）稳定的纤维钙化斑块，钙化面积大，有纤维结缔组织。（C和D）不稳定的纤维帽粥样斑块，有一个大的粥样斑块（ath），伴有斑块内出血（iph）和炎症(i)在斑块肩部。A、C：苏木精-伊红染色；B、D：弹性蛋白vanGieson染色。开放外科动脉内膜切除术长期以来一直被认为是CFA血运重建的金标准方法，因为其易于手术进入，且有可靠的持久性证据，3~5年时的一期通畅率通常超过95%，一项研究报告，到8年时的一期通畅率仍为84%。CFA对血管腔内治疗（尤其是支架）提出了独特的挑战。由于担心髋屈伸导致支架断裂、为腿部提供重要侧支循环的股深动脉被支架阻隔以及未来无法通过经皮股动脉通路，这些仍然是血管腔内CFA血运重建广泛采用的主要障碍。典型的纵向股动脉暴露和解剖。CFA，股总动脉；EIA，髂外动脉；EIV：髂外静脉；GSV，大隐静脉；DCIV，旋髂深静脉；SFA，股浅动脉。同期股动脉内膜剥脱术和髂动脉支架置入术的技术。A.在透视引导下直接穿刺股总动脉，推进导丝。B.导线穿过髂动脉病变，钳夹近端和远端，进行动脉切开术。C.动脉内膜切除术后，缝合补片。在完成补片中心部分缝合之前，用18号针头穿刺补片的远端，导丝穿过补片。D.补片完成后，血流恢复，鞘可以穿过导丝，髂动脉支架术可以进行。对于髂外远端病变的患者，髂内支架可以被植入到动脉内膜切除术和补片的近端部分。另一方面，也有血管腔内治疗成功且持久的报道。Gouëffic(法国南特中心与心脏研究所血管外科)等开展的一项随机对照试验（RCT）研究了117例接受CFA血运重建的患者，其中56例接受了支架置入，结果发现在中位随访2年后，一期通畅率无差异。虽然比较CFA的动脉内膜切除术和血管腔内下肢血运重建（LER）的数据有限，但对远期结局，特别是与反复再干预和MALE(主要不良肢体事件)相关的真实世界分析有限。此外，大多数病例系列合并了各种适应证的患者，包括跛行和CLTI，这已被证明影响患者的合并症和长期预后。上述来自耶鲁医学院血管外科与血管腔内治疗科的研究旨在根据适应证分层，比较CFA的血管腔内和开放LER，重点关注CFA特异性再干预和无-MALE生存期。该研究的假设是，与血管腔内治疗相比，动脉内膜切除术具有更好的长期持久性结局，特别是在CFA特异性再干预方面。文章强调了研究类型：单中心回顾性对比研究。主要发现：22.9%的患者（N=447/1954）接受了股总动脉(CFA)治疗，15.0%的下肢血运重建手术涉及CFA（N=734/4,879）。内膜剥脱术围手术期并发症发生率较高，住院时间较长。血管腔内治疗与间歇性跛行（35.1%vs21.0%,p=0.019）和慢性肢体重度缺血（33.3%vs20.9%,p=0.043）的CFA特异性再干预增加相关。在接受血管腔内血运重建治疗的患者中，转为开放手术比再次行动脉内膜切除术更常见（14.9%vs5.0%,p=0.015）。要点：与血管腔内血运重建相比，开放式CFA内膜切除术的持久性更强，因此是首选的治疗方式。该研究概要累及股总动脉（CFA）的外周动脉疾病（PAD）的腔内治疗仍存在争议。本研究比较了涉及CFA的开放和腔内下肢血运重建（LER）的围手术期和远期疗效。回顾性分析在某三级医疗中心接受LER治疗的所有PAD患者。根据第1个LER累及CFA将患者分为开放组和腔内组。比较患者特征，结局分析侧重于同侧CFA再干预率。采用多变量回归确定CFA血运重建策略与CFA再干预之间的关联。根据适应证进行分层分析。2013—2020年，共有1,954例患者接受了4,879例LER（包括所有再干预）。22.9%的患者（N=447/1954）接受了CFA治疗，15.0%的LER手术涉及CFA（N=734/4,879）。与跛行患者相比，接受CLTI治疗的患者更有可能接受开放CFA治疗（60.6%vs42.7%,p<0.001）。与接受开放手术治疗的患者相比，接受血管腔内治疗的CLTI患者更可能是男性（66.7%vs51.2%,p=0.025）。另一方面，与开放手术相比，接受血管腔内治疗的跛行患者更容易患冠心病（64.9%vs50.5%,p=0.027）和糖尿病（49.3%vs33.0%,p=0.013）。在围手术期截肢或死亡率方面没有差异，但行CFA内膜切除术的患者在跛行组更容易发生术后出血，在两个适应证组中更容易发生伤口感染和更长的住院时间。在随访中，接受血管腔内LER治疗的患者更有可能因跛行（35.1%vs21.0%,p=0.019）和CLTI（33.3%vs20.9%,p=0.043）而需要同侧CFA再次干预，而两组间大截肢率和生存率无差异。在跛行患者中，与初始接受开放手术治疗的患者相比，初始接受血管腔内治疗(转为开放动脉内膜切除术)的患者更有可能接受CFA内膜切除术。多变量logistic回归分析显示，多变量logistic回归显示血管腔内治疗和因跛行(OR=2.29[1.16-4.66])和CLTI(OR=2.38[1.18-4.90])行CFA再干预之间独立相关。Kaplan-Meier分析显示无-MALE(主要不良肢体事件)生存期无差异。无论适应证如何，CFA的血管腔内治疗均与更高的再干预率相关。CFA内膜切除术患者围手术期并发症发生率较高，住院时间较长。了解CFA疾病的严重程度可以改善患者的最佳治疗选择。

世界卒中日：15%-20%的缺血性卒中源自颈动脉2024年10月29日是第19个“世界卒中日”，由世界卒中组织（WSO）发起，旨在提高全球对卒中这一重大健康问题的认识。根据中国卒中学会发布的数据，我国现有卒中患者1494万，每年新发卒中330万，其中154万人因卒中死亡。更令人担忧的是，幸存者中约有80%留有不同程度的残疾，这些数字让卒中成为中国乃至全球的健康难题。据2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究（ChineseIntracranialAtherosclerosis，CICAS），约“15%-20%”的缺血性卒中（也就是脑梗）是由颈动脉问题引发。这意味着很多我们以为是“脑部故障”的卒中，实际上源于颈动脉的隐形危险。根据2017年欧洲血管外科学会(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)和2020年米国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)发表的资料，缺血性颈动脉供血区卒中的主要原因是颈内动脉或大脑中动脉的血栓栓塞（25%）、颅内小血管疾病（25%）和心源性栓塞（20%）。大约1/4的卒中被归类为“隐源性”卒中，即尽管进行了广泛的调查，但没有明确病因的脑梗死。总体而言，约10-15%的卒中是由既往无症状的>50%颈内动脉狭窄引起的血栓栓塞。欧洲每年约有140万人中风，米国每年约有80万人中风。卒中是导致死亡和残疾的主要原因。卒中还给卫生保健系统和社会带来巨大的经济负担。因此，确定具体的预防措施和优化治疗模式对于降低极高的卒中和死亡率以及可观的卒中相关费用至关重要。在颈动脉狭窄的管理和颈动脉相关卒中的预防方面存在一些分歧和有争议的问题。例如，一个主要有争议的问题是无症状颈动脉狭窄的最佳治疗。对于有症状和无症状的颈动脉患者，引入和严格采用一组保守措施（如戒烟、减轻体重、控制高血压和高胆固醇血症以及采用健康饮食）是至关重要的，这些措施构成了所谓的“最佳医疗”。然而，对于一些无症状的患者亚组而言，仅靠最佳药物治疗不足以预防未来卒中的发生。对于这些患者，应考虑预防性颈动脉内膜切除术（CEA）。颈动脉内膜剥脱术(CEA)准确识别未来高风险个体是一个备受争议的问题。越来越多的证据表明，无症状患者的治疗方法应根据患者的年龄/预期寿命、移动能力、偏好/期望、性别等因素进行个体化。另一个有争议的问题是颈内动脉闭塞的处理。虽然以前认为颈内动脉闭塞是一种良性疾病，但最近的证据表明，一些颈动脉相关卒中可能在同侧颈动脉闭塞的情况下发生，这一问题受到了挑战。狭窄进展或斑块破裂继发血栓形成被认为是急性颈内动脉闭塞的最常见原因。在无既往症状的颈动脉相关卒中患者中，颈内动脉闭塞可能是约40%的肇事病变，这一发现引起了人们对无症状颈动脉患者最佳管理的重要担忧。重要的是，在考虑颈内动脉颅外段闭塞的最佳治疗时，必须区分有或无颅内大血管闭塞的患者。在合并颅内血管闭塞的情况下，颅内病变的早期溶栓是促成缺血性卒中良好转归的唯一最重要参数。在未合并颅内动脉闭塞的情况下，由于尚无关于这一主题的随机试验，因此治疗方法尚不明确。对于进行性临床恶化风险高的患者，以及有显著神经功能缺损和大半暗带的患者，可能需要采取干预措施。此外，炎症在颈动脉斑块中的作用以及检测其存在的最佳方法也是有争议的问题。颈动脉斑块炎症的存在增加了斑块不稳定和血栓栓塞性脑血管并发症的发生风险。双氧化铁微粒（MPIO）在肿瘤坏死因子-α(TNF-α)刺激细胞中的特异性双氧化铁微粒（Dual-MPIO）对肿瘤坏死因子-α(TNF-α)刺激细胞的作用。双氧化铁微粒（MPIO）注射后体内磁共振成像（MRI）检测动脉粥样硬化斑块。双靶氧化铁微粒（DualMPIO）在动脉粥样硬化小鼠中检测无症状斑块。因此，在卒中发生前及时识别颈动脉斑块炎症至关重要。这是由于新的模式的帮助，如荧光标记的双配体氧化铁微粒和多探头磁共振成像。识别颈动脉斑块炎症患者对决策具有重要意义，因为这些患者可能是预防性颈动脉干预的候选患者。另一个有争议的问题是颈动脉支架置入术（CAS）在颈动脉狭窄患者治疗中的作用。虽然CAS已经成为CEA的微创替代方案，但来自真实世界临床研究的数据表明，与CEA相比，CAS与相当高的卒中/死亡率相关，因此对于许多颈动脉患者而言，CAS并不是CEA的同等替代方案。经股颈动脉支架置入术(TFCAS): 支架系统进入腹股沟处的动脉;导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉;经导丝送入防中风装置;球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。幸运的是，具有颈动脉血流逆转的经颈动脉血运重建（transcarotidarteryrevascularization，TCAR）技术已经显示出一些有前景的结果，有望为需要颈动脉血运重建的高危患者提供答案。目前的证据表明，TCAR与金标准CEA相比具有相似的预后。经颈动脉血运重建（TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。该术式由米国血管外科专家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同发明并推广。术中医生从病人的颈部做小切口介入，之后用途中神经保护系统产品接通动脉的血液流动，这实际上是逆转血液从大脑经颈动脉流出，用导管将血液引出身体。接着通过可以收集松散脱落斑块的筛网过滤血液。最后，血液通过病人腿根部的股静脉重新返回病人的身体。进一步开展CEA与TCAR的随机对照试验，对确定TCAR作为颈动脉狭窄患者的有效治疗模式至关重要。缺血性颈动脉相关卒中的预防和治疗是研究的重点。应解决所有有争议的问题，以优化患者结局。

Circulation:大口径机械血栓切除术PK导管直接溶栓治疗中危肺栓塞——后附：关于该研究发现的争论该临床试验发现于当地时间10月29日发表于《循环》(Circulation) 杂志，试验与作者团队成员来自米国众多单位，其他还包括两位分别来自瑞士和德国大学的研究者。Flowtriver系统(InariMedical) 大口径机械血栓切除术与导管直接溶栓治疗中危肺栓塞的比较：PEERLESS随机对照试验的主要结果新发现•PEERLESS研究是第一个比较中危肺栓塞介入治疗策略的随机对照试验。•550例随机患者的结果表明，与导管直接溶栓相比，大口径机械血栓切除术具有显著较低的复合主要终点，包括自出院或7天内的全因死亡率、颅内出血、大出血、临床恶化和/或紧急治疗、重症监护室使用率（胜率=5.01,95%CI:3.68-6.97；P<0.001）。•与导管直接溶栓相比，大口径机械血栓切除术与显著较低的临床恶化和/或升级为紧急治疗的发生率以及术后重症监护病房使用率相关。Flowtriver系统(InariMedical)大口径机械血栓切除系统临床意义•PEERLESS研究首次提供了机械取栓的随机数据，并提供了重要的新信息，为由患者护理团队做出干预决策的中危肺栓塞患者的血管内治疗选择提供了信息。•在中危肺栓塞患者人群中，与导管直接溶栓相比，大口径机械血栓切除术降低了患者经历临床恶化和/或升级到紧急治疗的可能性，并减少了重症监护病房的入住、住院时间和30天再入院。研究背景信息尽管治疗取得了进步，但据一些估计，肺栓塞（PE）仍然是心血管疾病死亡的第三大原因。目前，高危PE采用快速再灌注治疗。然而，考虑到出血（包括伴有全身溶栓的颅内出血）的高发生率，指南建议有客观证据表明右心室（RV）功能障碍的中危PE患者接受抗凝治疗。考虑到这些患者的早期死亡率为3-15%，临床恶化发生率为5-18%，需要替代治疗来改善预后。大口径机械血栓切除术（LBMT）和导管直接溶栓（CDT）的观察性研究分别报告了中危PE患者的阳性结局，但目前尚无直接比较这两种干预策略的随机对照试验（rct）。PEERLESS试验是第一个评价机械取栓术的RCT，也是第一个比较两种治疗急性中危PE的先进疗法，目的是评估急性临床结局的差异。研究团队假设，与CDT相比，LBMT能够更快地清除栓子和缓解右心室功能障碍，从而降低住院期间不良临床结局的发生率。原文表5：30日访视的结局原文图1：胜率的终点和胜率成分的优势比原文图2：24小时访视时的功能和影像学评估原文图3：ICU使用率和住院时间附：关于该研究发现的争论PEERLESS试验FlowTrieverPK导管直接溶栓治疗急性肺栓塞（更新）本试验为这一领域增加了急需的随机数据。方法上的问题使解读变得混乱。在PEERLESS试验中，这是首个在肺栓塞(PE)中比较两种不同干预策略的随机对照试验，急性中危PE患者如果接受Flowtriver系统（InariMedical）的大口径机械血栓切除术，而不是导管直接溶栓，短期内的预后较好。正如WissamJaber,MD(亚特兰大埃默里大学医院，米国乔治亚州)所示，在术后早期测定的分级主要终点方面，血栓切除术较优，胜率为5.01（95%CI3.68~6.97）。这是由于较少的临床恶化和/或紧急救助以及较少使用重症监护。两组在死亡率、颅内出血或大出血方面无差异。埃默里大学医院与 WissamSJaberFlowtriver手术还改善了24小时早期康复的数项指标，并且与较短的总住院时间和较低的30日再入院率相关。Jaber指出：PE的标准治疗是抗凝治疗，在其他正在进行的试验中，基于导管的干预措施正在与药物治疗进行比较；PEERLESS的研究结果同时在线发表在《循环》(Circulation)杂志上，当这些研究结果出现时，他们必须在相应的背景下进行解读。将两种疗法相互比较是介入治疗界的一个问题，因为至少在米国，可能在米国以外，两种疗法的使用频率都在增加。问题一直存在，那就是哪种疗法对患者的短期（前景）更好。SahilParikh,MD(纽约-长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心，纽约)指出：这是有史以来在PE方面进行的最大的随机试验，其他大多数研究都是注册研究或小型随机对照试验(RCT)。它开始真正将最好的循证医学带到这个领域....拥有这样的数据是非常非常重要的。在PEERLESS中观察到的临床恶化和/或救助的差异是出乎意料的。常见的情况是患者失代偿，最终要么使用体外膜肺氧合(ECMO)，要么需要外科取栓术，或者需要再次取栓术。所以，如果数据表明，更积极地预先治疗实际上可以预防未来的失代偿，这肯定会成为我们现在决定如何对这些患者进行预先治疗的一个因素。Parikh继续指出：尽管近年来发布的其他数据对安全性提出了一些问题，但这项试验表明这些技术是安全的。这些数据似乎与你的直觉是一致的，如果你更早地治疗它们，你就不必更晚地治疗它们。我们之前在PE的早期溶栓数据中看到过这种情况。试验的规模增加了人们对这些发现“可能是真实的，可能是有意义的”的信心。这是一个将永远改变这个领域的本垒打吗？目前还没有，但他们即将推出PEERLESSII，这将是另一场巨大的试验。首次随机头对头比较大约10年前，PEITHO试验的结果表明，在中危PE患者中，由替奈普酶联合肝素组成的纤溶疗法降低了血流动力学失代偿，但增加了大出血和卒中的风险。自那时起，该领域见证了基于导管的干预措施的发展，如导管直接溶栓和大口径机械血栓切除术，但支持其使用的证据仍然很少。PEERLESS是在米国、德国和瑞士的57个研究中心开展的第一项RCT，该RCT比较了针对中危PE的不同导管干预措施和不同的作用机制。研究者将550例患者(平均年龄约62岁；47%的女性)随机分为两种干预措施之一。所有患者均患中危PE，在过去14日内急性症状发作，主肺动脉或肺叶动脉有血凝块，收缩压>90mmhg，右心室功能障碍，以及至少一项其他危险因素，如心脏生物标志物水平升高或心率加快。本研究计划在72小时内实施干预。我们使用Flowtriver系统进行血栓切除术，而导管直接溶栓装置各不相同。59.8%的患者采用米国BostonScientific的EKOS血管内系统；其次最常见（23.2%）的是Cragg-McNamara微型治疗输注导管（Medtronic）。每例患者接受组织型纤溶酶原激活剂治疗的中位总剂量为16.0mg。Flowtriver组的手术时间较长（平均95.8minvs70.8min），估计失血量较高（平均87.7mLvs14.4mL）。主要终点是对全因死亡、颅内出血、ISTH大出血(ISTH:国际血栓形成与止血学会)、临床恶化和/或升级至补救性治疗以及术后入住ICU和住院时间进行的分级评估，评估时使用出院时或术后7日（以较短的一项为准）的胜率（winratio）。Flowtriver手术的胜率优于导管直接溶栓，原因是临床恶化和/或补救性治疗的发生率显著较低(1.8%vs.5.4%;P=0.04)和更少的ICU使用(P<0.001)，包括更低的入院率(41.6%vs98.6%)和更少的住院时间超过24h(19.3%vs64.5%)。两组的次要终点(将ICU用药排除在分级终点之外)无差异(胜率1.34；95%CI0.78~2.35)。24小时访视时，数个临床变量表明Flowtriver组恢复较快，呼吸频率降低(平均18.3次/minvs20.1次/min;P<0.001)和较低的中重度mMRC(呼吸困难量表)呼吸困难评分(13.5%vs.26.4%;P<0.001)、NYHA(纽约心脏协会)心功能III/IV级症状(16.3%vs.27.4%；P=0.002)、中/重度右心室功能障碍(42.1%vs.57.9%;P=0.004)。两组的RV/LV(右心室/左心室)比值降低相似(平均0.32vs.0.30；P=0.55)。接受Flowtriver治疗的患者总住院时间较短(平均4.5夜vs.5.3夜;P=0.002)，以及前30天内全因再入院率较低(3.2%vs.7.9%;P=0.03)。在该时间点，两组的死亡率无差异(0.4%vs0.8%;P=0.62)。两种干预的安全性也相似，截至30日，flowtriver操作和导管直接溶栓在与装置或药物相关的严重不良事件方面无差异(13.3%vs.11.5%;P=0.59)。方法论的问题PE-TRACT是一项正在进行的随机对照试验，评估了各种基于导管的PE干预措施与标准抗凝治疗的比较。AkhileshSistaMD(威尔康奈尔医学院，纽约)是PE-TRACT的主要研究者，他提出了一些关于研究设计的问题，对PEERLESS试验的一些结论提出了质疑。Sista指出：胜率分析存在复合终点的许多局限性，因为就临床意义而言，并非所有成分都是相同的。在本例中，前三项是客观终点（死亡率、颅内出血和大出血），两种干预措施之间无差异。最后两次临床恶化/紧急救助和ICU滞留更为主观。紧急治疗的升级是基于医生的判断，不同中心之间的判断可能有很大差异，因此将其与临床恶化相结合是无效的。他观察到，单独检查，试验中只有14例病情恶化（导管直接溶栓组10例，Flowtriver组4例），因此是否有足够的统计学功效得出真正差异的结论还值得怀疑。Sista指出：这意味着血栓切除术的胜利来自于住院时间的差异，而住院时间也可能受到多种因素的影响。例如，在一些医院，不再需要重症监护的患者可能会留在ICU，因为其他地方没有足够的床位。Jaber也承认，住在ICU是大多数医院导管溶栓的标准方案的一部分。Sista指出：这项研究表明，在目前的肺栓塞的现代实践中，患者居住的地方的实践模式，这两者之间的真正区别是住院时间。在我看来，常规使用大口径血栓切除术（thrombectomy）而不是导管直接溶栓（catheter-directedthrombolysis）并不是一个很有说服力的论点。Sista认为：当涉及到审判传递的信息时，需要考虑这些因素。对于大口径血栓切除术而言，这并不一定是一种胜利。从某种程度上说，这是基于胜率和统计机制的先验设计，是的，你可以说这是Flowtriver的胜利，基于他们的设计方式。但PE干预的临床实践不应受到统计学考虑的影响。总的来说，随着更多的试验在进行中，PE社区应该知道，所有的试验都有自己的优势和局限性，Sista指出：所有的试验都有不同的申办方。这需要成为审查这些试验、结果和结论的一部分。我们需要对论文得出的结论进行严格审查，我们需要确保传递的信息适合试验的设计和结果，而不仅仅是申办方的结论。更多试验即将到来Parikh指出：PEERLESS是肺栓塞随机试验的一个重大开场，未来几年将有多个随机对照试验报告结果，这些结果将为比较疗效、安全性和长期疗效提供洞见。其中包括HI-PEITHO、PE-TRACT和STORM-PE。总的来说，他们将改变这个领域。然后，在未来，策略试验甚至将进一步提高我们的能力，以区分哪些是正确的患者，在正确的时间进行正确的手术。与此同时，PEERLESS帮助该领域就试验方法、哪些终点对患者、医师和支付方最重要，以及哪些终点将预测长期结局展开公开对话。我们没有任何研究告诉我们这一点，这是这个领域的圣杯。此外，评估这些干预措施是否比标准抗凝治疗更有必要的试验也至关重要，PEERLESSII、HI-PEITHO、PE-TRACT和STORM-PE等正在进行中的试验正在研究标准抗凝治疗。PEERLESS帮助为这些试验奠定了基础，表明在这个领域，在一个很难找到均势的领域进行如此大规模的随机对照试验是可能的，有些信徒认为治疗是正确的事情。他们可以继续以他们认为正确的方式治疗患者，因为这是安全的。Parikh预测，如果比较导管干预和抗凝的试验都指向干预的益处，这将改变指南。Parikh强调：寻找急性肺栓塞答案的重要性，急性肺栓塞仍然是仅次于心肌梗死和卒中的第三大心血管死亡原因。我们讨论了其他事情——结构性心脏病，慢性完全闭塞，其他复杂的干预技术。但从公共卫生的角度来看，这将产生非常大的影响。

新证据：鱼皮移植被证明在治愈糖尿病性溃疡方面更有效该多国多中心随机临床对照试验结果近期在线发表于《NEJM证据》(NEJMEvidence)，研究团队成员分别来自法国、意大利、德国、冰岛和米国。最近，欧洲和米国的医疗机构进行了一项国际合作试验，证明了使用完整鱼皮移植治疗糖尿病足溃疡的主要益处。这项研究涉及了来自15个三级医疗中心的255名患者，这些医疗中心包括糖尿病科、法国南法兰西医院中心和米国纽约西奈山医院。研究发现，鱼皮移植比常规伤口治疗方法能够更快、更彻底地愈合。Kerecis的产品是一种取自大西洋鳕鱼的鱼皮。TIPS:Kerecis是一家率先在全球范围内将可持续来源的鱼皮和脂肪酸用于细胞治疗、组织再生和保护的公司，总部位于冰岛雷克雅未克，Kerecis是全球唯一一家获得批准的含有完整鱼皮的医疗器械制造商。糖尿病足溃疡，尤其是那些深入到骨、关节或肌腱的溃疡，是出了名的难以治疗。它们会造成感染、截肢甚至死亡的严重危险。传统的治疗方法效果一般，这促使人们寻找新的治疗方法，如使用鱼皮移植等生物活性材料。埃夫里-巴黎萨克雷大学(Universitéd'Evry)的Jean-PierreDufresne教授是这项试验的主要研究人员之一，他强调了这项试验的意义：糖尿病足溃疡是慢性的，当它们穿透更深的组织时可能会危及生命。我们的试验重点关注这些复杂、高风险的伤口，以确定完整的鱼皮移植可否加快这些严重病例的愈合。本试验是一项开放标签的随机对照试验，于2020年7月至2022年11月进行。本试验以1∶1的比例将患者随机分组，分别接受完整鱼皮移植或正常伤口护理，为期14周。研究者在16周、20周和24周时评估了愈合情况，设盲的裁定委员会确认了各阶段的结果。Kerecis®Omega3Wound（EU/ROW）“Kerecisomeg3伤口”是一种去细胞的完整鱼皮，开发用于治疗慢性伤口，如糖尿病伤口、压疮和血管性溃疡，以及手术伤口、创伤伤口和其他伤口。鱼皮片含有脂肪、蛋白质、弹性蛋白、聚糖等天然皮肤成分，大小不一。使用适应证：糖尿病溃疡慢性血管性溃疡静脉溃疡创伤伤口（包括擦伤、撕裂伤和皮肤撕裂伤），急性外科伤口（包括清创、截肢和供区）手术伤口（手术后裂开或愈合失败）中厚皮移植即将失败注射后坏死研究人员将主要终点确定为16周内愈合的溃疡比例。研究人员将愈合定义为伤口的完全再上皮化，并在14天后证实了这一点。数据清楚地证明了鱼皮移植的有效性。调查结果令人震惊。16周时，44%接受鱼皮移植治疗的患者完全愈合，而接受标准治疗者只有26%完全愈合。截至20周时，鱼皮移植组溃疡愈合的患者百分比增加至46%，而对照组为32%。24周时，差异进一步扩大，鱼皮移植组55%的患者达到完全愈合，而常规护理组为38%。意大利比萨大学医院的MariaFiorenza博士指出：鱼皮移植组的愈合时间也明显更快。平均完全康复时间为17.3周，而常规治疗为19.4周。这种差异可能看起来微不足道，但它对患者恢复和医疗成本都有重要的临床意义。研究人员还表示，研究结果支持之前的研究结果，即鱼皮移植对治疗较轻（1级）溃疡有益。本研究主要针对德州大学(UT)糖尿病伤口分类系统2、3级溃疡、缺血或感染等复杂创面。研究小组表示：我们观察到的较快的愈合期证实了鱼皮移植治疗困难患者的能力。虽然鱼皮移植的总体愈合率更高，但研究发现，在这一人群中，伤口感染的患病率略有增加。接受鱼皮移植的患者约有30.2%发生原发性伤口感染，而标准治疗组为24.6%。然而，研究人员假设，这可能是由于鱼皮移植组的病变更复杂。丹麦Frameshift研究中心的NielsPedersen博士指出：我们正在仔细监测这种疗法的安全性。虽然感染率较高，但我们认为，整体愈合的好处大于风险。进一步的研究将有助于制定治疗方案并解决这些问题。研究人员发现鱼皮移植是治疗严重糖尿病足溃疡的可行方法。论文作者指出：我们的试验表明，在患有深度复杂的糖尿病足溃疡的患者中，用完整的鱼皮移植治疗不仅增加了溃疡愈合的比例，而且缩短了溃疡愈合的时间。数百万罹患这种可怕疾病的患者可以在这项发明中找到希望，它有可能改变临床实践中糖尿病足溃疡的治疗。随着研究的深入，鱼皮移植可能成为伤口治疗的常见选择，尤其是非浅表溃疡。来源:该研究由法国科贝尔-埃松内斯SudFrancilien中心的医学博士DuredDardari领导，并在线发表在《NEJM证据》(NEJMEvidence) 上。原研究概要糖尿病足溃疡是慢性、难以愈合且可能危及生命的溃疡。关于糖尿病性溃疡穿透骨或肌腱的医疗器械研究很少。研究团队进行了一项国际性、开放标签的随机对照试验，将穿透至骨、关节或肌腱的糖尿病溃疡患者按1:1随机分配到完整鱼皮移植组或标准伤口护理组，分配的治疗持续14周。主要终点是16周时溃疡愈合的比例（定义为研究者确定的再上皮化，并在14日后得到确认）。设盲的裁定委员会在两个时间点均证实患者治愈。在20周和24周时评估愈合情况。2020年7月至2022年11月，255例患者随机分为完整鱼皮移植组（n=129）和标准治疗组（n=126）。16周时，完整鱼皮移植组44%的患者达到愈合，而标准治疗组为26%（P<0.001，未校正），20周（46%vs.32%）和24周（55%vs.38%）时的愈合更多。完整鱼皮移植组和标准治疗组的愈合平均（SD）时间分别为17.3（0.69）周（95%置信区间[CI]，15.5~18.7）和19.4（0.66）周（95%CI,18.1~20.7）。在Cox回归中，完整的鱼皮移植与较快的愈合时间相关(风险比，1.59；95%CI,1.07~2.36)。原发伤口感染是最常见的不良事件，发生于完整鱼皮移植组39例患者（30.2%）和标准治疗组31例患者（24.6%）。该研究发现，在糖尿病足深部溃疡患者中，完整鱼皮移植治疗在16周时创面愈合比例方面优于标准治疗，且与更快的愈合时间相关。(由欧盟委员会创新地平线2020快速通道（EuropeanCommissionFastTracktoInnovationHorizon2020）和KerecisLtd资助。ClinicalTrials.govNCT04257370)。附1：相关背景信息糖尿病已成为严重的国际健康问题。尽管最近全球努力应对糖尿病大流行，但人口中的糖尿病患病率继续上升，2021年达到5.37亿。大多数国家远未实现世界卫生组织到2025年实现患病率零增长的目标。国际糖尿病联盟（IDF）估计，到2030年，每9个成年人中就有1人患糖尿病，影响到6.43亿人口。糖尿病给国家、卫生系统、糖尿病患者及其家庭带来了巨大的经济负担。15年来，与糖尿病相关的全球成本增加了316%，从2007年的2320亿刀(美元)增加到2021年的9660亿刀。IDF估计，到2030年，糖尿病相关的总卫生支出将达到1.03万亿刀，到2045年将达到1.05万亿刀。足部并发症是糖尿病患者住院的主要原因之一，通常需要延长住院时间。不幸的是，15%的糖尿病人群会发展成糖尿病足溃疡（DFU），其中25%的溃疡会导致下肢截肢。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的15倍，且83%的糖尿病患者下肢截肢前发生DFU。目前DFU患者的标准医院治疗包括清创、抗生素应用、血运重建和使用减压矫形器。然而，这些治疗方法并不能保证溃疡的成功闭合。在过去的二十年中，基于细胞和/或组织的伤口治疗（CTP）越来越频繁地用于非闭合性溃疡的治疗。最初，研究使用的材料来自猪的小肠。随后，脱细胞的哺乳动物膜器官、细胞化皮肤等效物和冻干羊膜被研究。2013年，米国食品药品监督管理局批准了一种新产品，去细胞鱼皮（Kerecis®Omega3Wound™，Kerecis，冰岛）。去细胞鱼皮是一种灭菌和冷冻干燥的材料。鱼皮移植的优点是没有经过抗生素或病毒灭活的处理，因此保留了天然的ω-3脂肪酸，是食品工业的副产品。因此，鱼源CTP具有生态可持续性，并富含可溶性分子和天然Omega-3脂肪酸。ω-3脂肪似乎有多种积极的作用，包括抗炎功能和某种程度上的抗菌特性。在临床应用中，它们已被证明能促进慢性溃疡的愈合。这种材料的使用提供了结构蛋白和脂质含量（包括Omega-3），有利于鱼皮移植物中的细胞迁移，以产生真皮新生组织来封闭伤口。它促进生理上正常的愈合过程，因为伤口从炎症阶段进入愈合阶段。附2：糖尿病性溃疡糖尿病是由于胰岛素整体缺乏（1型）或胰岛素功能缺陷（2型）导致高血糖而引起的代谢内分泌紊乱。1型糖尿病通常见于年轻患者，占全球病例的5%~10%，继发于胰腺产生胰岛素的β-胰岛细胞的自身免疫破坏，导致胰岛素完全缺乏。2型糖尿病占全球病例的90%~95%，是由于遗传和环境因素导致的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍，导致相对的胰岛素缺乏。这种类型的糖尿病多年来在临床上仍是不可避免的。尽管与慢性高血糖相关的糖代谢异常可导致大血管或微血管并发症。大血管病变主要累及心脑血管系统，微血管病变包括肾病、视网膜病变和神经病变。糖尿病的一个令人衰弱的并发症是糖尿病性溃疡，它导致患者的总发病率增加。这种并发症是可以预防的，因为诱发因素通常是轻微创伤。早期识别这些皮肤损伤也可改善结局，同时降低进展风险。糖尿病患者（1型或2型）发生糖尿病性足溃疡并发症的总终身风险高达25%。糖尿病性足溃疡分为神经性、神经缺血性和缺血性三种类型。感觉神经病变导致的大多数溃疡是由于轻微创伤导致的，患者没有意识到这些创伤，并且由于没有相关的疼痛症状而进一步得不到治疗，除非有常规的评估来帮助识别。心肌梗死是与外周动脉疾病增加缺血风险相关的最重要事件之一。然而，缺血导致糖尿病性溃疡增加了严重的发病率和医疗费用，因为它可能是一种慢性并发症，由于血液供应不足而难以治疗。

7年的经颈动脉血运重建监测项目，与经股动脉支架和动脉内膜切除术进行比较该研究发表于11月期的米国《血管外科杂志》(JVS)。研究团队成员分别来自：贝丝以色列女执事医疗中心，哈佛医学院，波士顿，米国马萨诸塞州；加州大学圣地亚哥分校（UCSD），圣地亚哥，米国加州；IRCCS基金会CàGrandaOspedaleMaggiorePoliclinico，意大利米兰；宾夕法尼亚大学医院，费城，米国宾夕法尼亚州；FrederikMeijer心脏和血管研究所，Corewell健康中心，GrandRapids，米国密歇根州；达特茅斯医学院，黎巴嫩，米国新罕布什尔州；印第安纳大学医学院，印第安纳波利斯，米国印第安纳州；缅因州波特兰医学中心，米国。研究背景信息在各种颈动脉血运重建方法中，颈动脉内膜切除术（CEA）和经股动脉支架置入术（tfCAS）是最确定的选择。CEA是标准治疗方法，而tfCAS被引入作为高级别无症状（>70%）或有症状狭窄的高危患者的替代治疗。2015年FDA批准后，经颈动脉血运重建（TCAR）成为潜在的替代方案，其血流逆转机制提供脑保护，并且无需主动脉弓穿越。三种最常用的颈动脉血运重建术式：颈动脉内膜剥脱术(CEA)、经股颈动脉支架置入术(tfCAS)和经颈动脉血运重建(TCAR)。颈动脉内膜剥脱术(CEA)经股颈动脉支架置入术(tfCAS): 支架系统进入腹股沟处的动脉;导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉;经导丝送入防中风装置;球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。经颈动脉血运重建（TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。该术式由米国血管外科专家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同发明并推广。术中医生从病人的颈部做小切口介入，之后用途中神经保护系统产品接通动脉的血液流动，这实际上是逆转血液从大脑经颈动脉流出，用导管将血液引出身体。接着通过可以收集松散脱落斑块的筛网过滤血液。最后，血液通过病人腿根部的股静脉重新返回病人的身体。几项回顾性研究发现，TCAR始终优于tfCAS，住院期间和1年随访时的卒中/死亡率较低。在比较TCAR和CEA之间的卒中/死亡结局时，研究未发现显著差异。然而，根据症状状态分层时，研究在结局方面得出了相互矛盾的结果。TCAR报告的较低卒中/死亡率导致其适应证扩大并被相当一部分医师采用。在比较CEA和tfCAS时，在有症状的患者中观察到tfCAS的院内、30天和长期卒中/死亡率较高，而在回顾性研究和荟萃分析中，无症状的患者无统计学差异。“颈动脉内膜切除术与支架置入术比较的颈动脉血运重建试验”(CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial,CREST)的结果与这些观察结果一致，将无症状子分析中缺乏显著性归因于统计学功效较低。统计学功效不足和缺乏共识强调了对所有三种手术的院内结局进行全面评估的必要性。该研究VQI数据集中有50,000多例TCAR患者，因此有足够的样本量可以提供关于TCAR、tfCAS和CEA比较安全性的最新见解，并根据症状状态进行分层。原研究概要该研究利用了血管质量倡议（VascularQualityInitiative,VQI）的最新数据，为比较经颈动脉血运重建(transcarotidarteryrevascularization, TCAR)、经股动脉支架置入术(transfemoralcarotidarterystenting, tfCAS) 和颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy, CEA) 的有效性和安全性提供了一个相当大的数据集。VQI目前包括50,000多例TCAR。鉴于这一庞大的数据集，研究团队现在能够比较不同血运重建技术的总体结局，并根据症状状态进行分层。利用2016年9月至2023年8月的VQI数据，研究团队进行了一项风险校正分析，方法是应用逆处理概率加权法(inverseprobabilityoftreatmentweighting)比较TCAR与tfCAS、CEA与tfCAS以及TCAR与CEA之间的院内结局。研究团队的主要结局指标是院内卒中/死亡。次要结局包括心肌梗死和颅神经损伤。共有50,068例患者接受了TCAR，25,361例患者接受了tfCAS，122,737例患者接受了CEA。与CEA和tfCAS相比，TCAR患者年龄更大，更容易合并冠心病、慢性肾脏病、接受冠状动脉旁路移植术/经皮冠状动脉介入治疗以及既往对侧CEA/CAS。与TCAR和CEA相比，TfCAS有更高的卒中/死亡风险。与TCAR相比，CEA的卒中/死亡概率略低。与TCAR和CEA相比，TfCAS发生颅神经损伤的概率较低；与CEA相比，TfCAS发生心肌梗死的几率也更低。CEA较TCAR有更高的心肌梗死和颅神经损伤风险。(TIPS:以上结果去掉了具体的统计分析数据)研究团队发现：尽管tfCAS可能对特定患者有益，但CEA和TCAR因与较低卒中/死亡率相关而是首选。在选择CEA和TCAR时，重要的是要权衡其他手术因素和结局，如心肌梗死和颅神经损伤，特别是当卒中/死亡率相似时。此外，评估可能从一种手术中获益的亚组对于在颈动脉狭窄治疗中做出知情决策和加强患者护理至关重要。调整TCAR、tfCAS和CEA的卒中/死亡超时率注：2023年数据包括截至8月中旬的数据TIPS:该研究得到了米国国立卫生研究院NIH办公室的支持，基金编号为5t35hl110843-10,5t32hl007734-29和1UM1TR004408-01。附：该研究更多相关信息通过利用包含近200,000例颈动脉血运重建手术的现代数据库，上述研究团队的研究揭示了有关颈动脉血运重建技术相对安全性的重要、最新发现。在总体人群中，与TCAR和tfCAS相比，CEA组的卒中和卒中/死亡发生率在统计学上最低。比较三组之间的卒中/死亡率差异时，TCAR和CEA之间的卒中/死亡率差异（0.3%）相对于tfCAS与TCAR（1.3%）或tfCAS与CEA（1.6%）而言相对较小。因此，在比较CEA和TCAR时，应将心肌梗死(MI)和颅神经损伤(CNI)等其他结局纳入临床决策。特别是在评估CNI和住院时间时，TCAR始终表现出优于CEA的结局。因此，TCAR和CEA的选择应基于患者的危险因素和解剖结构，采用共同决策。另一方面，与tfCAS相关的卒中/死亡结局相对较大的差异可能提示，tfCAS应保留在特定情况下，如禁忌性颈部解剖。经颈动脉血运重建术测量。Cla-Bi,锁骨-分叉距离；cm,厘米;LCCA,左颈总动脉。在比较TCAR和CEA时，之前的文献发现，在所有患者的术后结局方面，以及根据症状状态分层时，TCAR与CEA的效果相似，这与研究团队目前的研究结果一致。在以往使用VQI数据比较TCAR和CEA的医院结局的研究中，两种分析在分析一般患者人群时均未发现卒中/死亡的统计学差异。第二项研究也没有发现卒中/死亡/MI的统计学差异(OR,1.4;95%CI,0.9-2.1;7P=.18)。类似地，在三项独立的荟萃分析中，在总体人群以及有症状和无症状队列中，未发现TCAR和CEA卒中或卒中/死亡结局之间有统计学差异。在统计学显著性方面，上述研究团队的研究结果达到显著性可能是因为TCAR患者数量显著增加，比最大的荟萃分析研究队列（n=18,300）多出近32,000例患者。在最近一项涉及21,234例TCAR患者的广泛VQI研究中，与TCAR相比，CEA与略低的院内卒中/死亡概率相关(1.7%vs2.0%；aOR=0.82,95%CI:0.72~0.95;P<.001)，与该研究团队的研究结果一致。然而，这些研究的一个显著局限性是在针对症状状态进行校正时未能描述术前症状（黑蒙、大脑半球短暂性脑缺血发作[TIA]、卒中）。既往研究表明，黑蒙、大脑半球TIA和卒中患者的预后不同，其中TCAR患者术前卒中的发生率较高，而CEA患者术前眼部TIA的发生率较高。因此，将这些不同的症状状态合并为一个单一的“症状”变量可能会在分析中引入偏倚。因此，通过保留逆处理概率加权法(IPTW)期间这些不同症状状态之间的差异，研究团队确保了更细致和细粒度的分析。对于院内MI和CNI，研究团队发现TCAR与CEA相比始终具有较低的发生概率。与他们的发现一致，一项比较TCAR和CEA的系统综述和荟萃分析发现，TCAR与较低的MI和CNI发生率相关。虽然TCAR比CEA显示出更低的风险，但值得注意的是，MI发生率的差异相对较小。此外，尽管TCAR的CNI率比CEA低2.0%，但考虑到对患者生活质量的潜在影响，0.3%的CNI率仍然是显著的。因此，他们的研究结果与以往的研究一致，表明卒中/死亡结局，以及MI和CNI是在TCAR和CEA之间选择时需要考虑的重要因素。然而，研究团队需要通过进一步研究来确定这些统计学显著差异是否可以转化为有临床意义的患者结局，并且需要更多关于患者偏好的数据。此外，医师应考虑解剖因素、手术持续时间、麻醉类型和手术费用。从解剖学角度考虑，CEA适用于重度钙化性狭窄、成角ICA或不适合TCAR的低分叉。另一方面，TCAR常用于有高分叉、既往接受过动脉内膜切除术或其他不累及颈基底部的颈部手术/放疗的患者。在比较TCAR和tfCAS以及CEA和tfCAS时，上述研究团队的研究表明，不论症状状态如何，tfCAS的结局均较差。主动脉弓操作和不完全栓塞保护被认为是导致与tfCAS相关的卒中/死亡风险增加的常见因素。虽然之前的随机对照试验发现，与TCAR和CEA相比，tfCAS的卒中/死亡率更高，但事件发生率低和患者数量少导致无法检测出统计学显著差异。然而，这一卒中/死亡差异对患者和医师仍然具有重要的临床意义。在一项比较无症状狭窄患者tfCAS和CEA的随机对照试验中，该试验报告支架不劣于动脉内膜切除术，尽管tfCAS的卒中/死亡率较高(2.9%vs1.7%;P=.33)。第二项无症状颈动脉手术试验（SecondAsymptomaticCarotidSurgeryTrial,ACST-2）也发现尽管tfCAS的卒中/死亡率为3.7%，而CEA为2.7%，但两者无统计学差异。除了考虑卒中/死亡率的比较，在可接受的标准框架内，随着时间的推移，这些结局也很重要。在调查随时间推移的卒中/死亡率时，TCAR和CEA保持相似（2016年除外，可能是由于TCAR监测项目的启动）。相比之下，除2016年外，tfCAS的卒中/死亡率在其他年份均保持较高水平，2019年略有下降。在可接受标准方面，基于北美有症状颈动脉内膜切除术试验（NorthAmericansymptomaticCarotidEndarterectomyTrial）、欧洲颈动脉手术试验（EuropeanCarotidSurgeryTrial）、无症状颈动脉粥样硬化试验（asymptomaticCarotidAtherosclerosisTrial）和无症状颈动脉手术试验（asymptomaticCarotidSurgeryTrial），米国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）、血管外科学会（SocietyforVascularSurgery，SVS）和欧洲指南建议有症状患者的30天卒中/死亡率<6%，无症状患者<3%。然而，既往研究表明，至少1/3的30天卒中/死亡事件发生在出院后，因此这些院内发生率低估了不良结局。因此，越来越多的人认为应重新评估可接受的院内卒中/死亡率，建议有症状的病例为~4%，无症状的病例为~2%。在这种情况下，上述研究团队的结果表明，尽管CEA和TCAR都在可接受的阈值范围内，但对于有症状或无症状的患者，tfCAS均达不到这些基准。这些发现证实了围绕tfCAS的现有安全担忧，并强调了仔细选择患者的重要性。虽然与TCAR和CEA相比，tfCAS确实具有最低的CNI发生率，但相对较高的卒中/死亡率支持将TCAR和CEA优先考虑，并将tfCAS用于特定适应证，如有气管切开、既往颈部手术、TCAR鞘入路部位有显著斑块或对侧CNI的患者。然而，CMS扩大了tfCAS的适应证，包括无症状的患者和CEA不良事件的标准风险患者，这些患者不需要注册参与或中心认证。标签的扩展还将使更多的患者和医师能够使用tfCAS。当前的分析强调了通过收集登记数据、开展CREST2等随机临床试验和开展观察性研究来继续开展研究以确保患者安全的重要性。虽然该研究团队的研究通过对TCAR、tfCAS和CEA的相对安全性进行的更大规模TCAR人群分析，为该领域带来了更多见解，但研究团队承认他们的研究存在一些局限性。总而言之，在VQI注册研究中，TCAR与CEA的卒中/死亡率在临床上相似。另一方面，与其他两种手术相比，tfCAS的院内结局较差，卒中/死亡发生率较高。因此，这项为期7年的分析强调了TCAR和CEA的可比性，突出了tfCAS相对较差的结局，并为血运重建的共同决策提供了宝贵的资源。

BJS:随机试验十年随访揭示静脉曲张腔内热消融vs外科手术哪种更优？——长期随机试验表明：对于静脉曲张，腔内热消融显著优于外科手术随机HELP试验的10年数据显示，虽然腔内热消融术和传统手术都是大隐静脉曲张10年有效的治疗方法，但前者与较好的临床和生活质量（QoL）结局相关。这些发现已经发表在《英国外科杂志》（BJS）上。第一作者AbduraheemHMohamed，高级作者DanielCarradice（赫尔大学教学医院和赫尔约克医学院，赫尔，英国）及其同事写道：腔内热消融和外科结扎剥脱术，即外科手术，都是静脉曲张的有效治疗方法，可以提高5年的生活质量。DanielCarradice然而，他们指出，关于长期结局的数据很少。Mohamed等人指出：HELP试验的目的是在一项随机对照试验（RCT）中评估干预治疗后10年的腔内热消融和外科手术的结果。之前，作者分享，他们的RCT表明，腔内热消融与较好的术后QoL、较快的恢复和较低的早期临床复发率相关。他们最近的分析报告了10年的结果。在方法部分，Mohamed及其同事详细介绍了单侧大隐静脉反流导致有症状的静脉曲张患者被随机分配接受静脉内激光消融术（EVLA）或外科手术。他们规定10年时的结局包括临床复发和QoL。静脉内激光消融术(EVLA)静脉内射频消融术(RFA)静脉曲张传统外科手术研究者报告，他们获得了总共280例患者中的206例（73.6%）的10年时数据。在BJS中，Mohamed等通过阿伯丁静脉曲张问卷（AVVQ）、SF-36和EQ-5D评估，发现EVLA组和手术组的生活质量均较治疗前有显著改善，p值小于0.001。他们继续写道：与基线相比，仅10.7%的患者出现临床疾病进展，EVLA组的临床复发率较低(37%vs59%；p=0.005)，为避免10年内一次临床复发，需要接受EVLA治疗的人数为五。作者写道：这与EVLA组的几个SF-36领域的总体生活质量评分显著较高（较好）相关，包括躯体疼痛——中位数84(四分位范围[IQR],51–100)vs.62(IQR,41–84);p=0.009——和总体健康，77vs.67；p=0.017。此外，EVLA组的AVVQ评分也较低（较好），分别为3.1(IQR,0~7.7)vs.6.3(IQR,0.7~13.3)；p=0.029。治疗组静脉临床严重程度评分治疗组的临床复发生存图研究背景信息静脉曲张及其并发症是限制生活质量（QoL）的最常见疾病之一，据报道，在成人中的患病率为30~40%，发病率为39~52/1000人-年。据估计，英国国家医疗服务体系每年实施35000例静脉曲张手术，预计这一数字将随着人口规模、年龄和身体质量指数(BMI)的增加而增加。治疗后，高达30-60%的患者在5年内需要再次干预。因此，使用最有效、最具成本效益和最持久的治疗方法来最大化患者利益和优化医疗资源使用是当务之急。RCT证据表明，静脉曲张的开放手术结扎剥脱术（手术）比保守治疗更有效、更经济。此后，以腔内激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）和射频消融（radiofrequencyablation,RFA）为代表的微创热消融（minimallyinvasiveendothermalablation，ETA）已经取代外科手术成为现代临床中应用最广泛的治疗方法。这一变化是基于多项RCT的证据，这些证据表明ETA的发病率低于外科手术，并且在临床上同样有效且更具成本效益，两种ETA模式之间无显著差异。然而，这些试验主要关注1年时的结局。有些报道达5年，提示ETA在中远期的QoL方面可能优于外科手术，但未显示出临床或统计学意义。然而，5年后的有效性数据有限，这意味着与开放手术结扎和剥脱术相比，对ETA手术的有效性和持久性知之甚少。赫尔腔内激光项目1(HullEndovenousLaserProject1,HELP-1)RCT比较了ETA和开放手术结扎和剥脱术（手术）治疗有症状的大隐静脉曲张（GSVs）患者。大隐静脉内激光消融小隐静脉内激光消融先前的研究表明，ETA与更高的术后生活质量、更少的疼痛和更快的恢复相关。通过双功能成像评估，两种手术的技术成功率非常高，两组均在6周内获得显著的生活质量改善，并维持至5年，无组间差异。然而，临床上发现的复发率在手术组中更高。本研究的目的是报告患者在干预后10年的结局。本研究的目的是评估治疗后生活质量改善的持久性、临床复发的发生率、对生活质量的影响以及再干预率。本研究更多相关信息这项关于静脉曲张管理的RCT的10年随访证实，在此期间患者的生活质量有持久改善，患者满意度高。与之前对原发性静脉曲张的研究结果一致，症状复发对生活质量的生理领域的影响大于精神和情感领域，这表明这些不仅仅是美容方面的问题。重要的是，尽管术后的双功能超声成像已被用来证实手术达到了较高的技术标准，但这第一次可以看出，手术结扎和剥离术后的临床复发率高于ETA。这一差异可能与较好的QoL和较低的临床疾病严重程度相关。ETA术后的复发率约为每年3.7%，因此患者回到背景人群的发病率约为4-5%。在10年随访期间，整个试验人群的CEAP临床分级仅增加了10.7%。相比之下，在未接受治疗的观察性研究中，6.6年时30%的患者和13年时58%的患者发生了上述情况。与这些观察性数据相比，这构成了非常大的风险降幅，为了防止10年时的临床恶化，需要治疗使静脉临床严重程度评分数值少于3。这是一个非常重要和新颖的发现。迄今为止，干预的适应证一直是改善现有症状和并发症的生活质量，而不是防止疾病进展和发生包括静脉溃疡在内的昂贵并发症。现在有证据表明，高质量干预对疾病进展有很大影响。此外，本研究中没有任何患者在术后阶段发生浅静脉血栓形成（SVT），但在未接受治疗的情况下，平均4年随访时，有5%的静脉曲张患者发生SVT，这与25%的深静脉血栓形成或肺栓塞风险相关。另一项RCT之前报告了手术后和ETA10年时的比较结局。主要结局是超声成像显示腹股沟来源的反流复发，作者未检测所有复发来源。ETA组的腹股沟复发率高于手术组，但需要注意的是，手术组用于定义反流复发的标准与ETA组不同，这可能影响了研究结果。他们还报告在VCSS、通用QoL和疾病特异性QoL方面无显著组间差异，但本研究的统计学功效不足以评估这些结局。本研究的样本量更大，并且检测到这三项结局均有显著差异。本研究中观察到的两组之间的QoL差异也具有高度的临床意义。这可能是由于临床复发的减少，因为这一因素与较严重的疾病、较低的患者满意度评分和较差的QoL相关。相比之下，无临床复发的患者报告的QoL评分与更广泛的健康人群匹配，并且对治疗的满意度更高。因此，从患者的角度来看，降低长期临床复发的风险是一个值得实现的目标。ETA与临床复发的绝对风险降低22%相关；这一长期优势是一项新发现，进一步支持在适合两种干预措施的患者中，在外科手术前先行微创热消融。对静脉曲张治疗委托规则(commissioningrules)的限制已经减少了全英国接受治疗的患者数量。在本研究中，这并不影响手术的总数，因为在咨询后要求再次干预的所有有症状的患者在10年随访窗口内都得到了及时的治疗。10年随访时，18%的患者接受了再次干预。本研究中再次干预次数少的一个关键因素是在首次手术时，两组均同时对静脉曲张的属支进行了治疗。这与之前的RCT形成了对比，RCT显示，当仅进行轴性治疗时，有30%-60%的患者在1年内需要再次干预。伴随的属支治疗带来的持续获益是一项新发现，并凸显了这一常被忽视的治疗方面的临床价值。因此，必须指出，本研究中观察到的ETA优于外科手术的长期优势不应外推到仅采用热或非热技术进行轴性治疗的手术中。本研究的局限性包括未对手术医师和患者设盲。研究团队将收集10年随访数据的评估者设盲，并使用经过验证的患者报告结局（按照国际指南的建议，患者报告结局在临床交互之前完成），从而降低了观察者偏倚风险。1/4的患者失访，1/3未提供完整的问卷数据；然而，在如此长的时间内保留患者是非常具有挑战性的，该RCT是迄今为止发表静脉曲张治疗后10年结果的最大RCT。资金资助(略)

2024ACC/AHA/等共11家学会下肢外周动脉疾病管理指南要点2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周动脉疾病管理指南ACC:米国心脏病学会; AHA:米国心脏协会; AACVPR:米国心肺康复协会; APMA:米国足病医学协会; ABC:黑人心脏病学家协会; SCAI:心血管造影和介入学会; SVM:血管医学学会; SVN:中风与血管神经病学会; SVS:血管外科学会; SIR:介入放射学会; VESS:血管和血管腔内外科学会摘要目的2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周动脉疾病管理指南提供了建议，以指导临床医师治疗下肢外周动脉疾病患者的多个临床表现亚群（即无症状、慢性症状、慢性肢体重度缺血和急性肢体缺血）。方法2020年10月至2022年6月，写作委员会成员在PubMed、EMBASE、theCochraneLibrary、CINHLComplete和其他与本指南相关的数据库中进行了全面的文献检索，包括以英文发表的关于人类受试者的研究、综述和其他证据。撰写委员会也审议了截至2023年5月在同行评议过程中发表的其他相关研究，并酌情添加到证据表中。结构《2016年AHA/ACC下肢外周动脉疾病患者管理指南》中的建议已根据新的证据进行了更新，以指导临床医师。此外，针对外周动脉疾病患者的综合治疗提出了新的建议。以下是2024年ACC/AHA/多学会下肢外周动脉疾病（PAD）管理指南的要点：1.客观确诊的PAD患者的临床表现可分为4个临床亚群：1)无症状PAD，2)慢性症状PAD，3)慢性肢体重度缺血（CLTI），4)急性肢体缺血（ALI）。ALI表示急性肢体缺血；CLTI，慢性肢体重度缺血；PAD，外周动脉疾病ALI的诊断和治疗流程2.无症状PAD患者占所有客观确诊PAD患者的20-59%。相当一部分报告无劳力性腿部症状的患者会在客观行走试验中出现症状。这些患者发生包括死亡在内的主要不良心血管事件（MACE）的风险增加。3.对于体格检查结果提示PAD的患者，建议通过静息踝肱指数（ABI）确定PAD的诊断（1类，B-NR证据级）。对于PAD风险增加的患者，采用静息ABI筛查PAD是合理的（2a类，B-NR证据级）。4.对于疑似CLTI的患者，除ABI外，还应使用带波形的趾压或趾肱指数、经皮氧分压和/或皮肤灌注压来确定CLTI的诊断（2a类，证据级别B-NR）。PAD的诊断测试算法5.在评估PAD患者时，临床医师在制定以患者为中心的治疗建议时，应评估并纳入是否存在PAD风险放大因素（1类，证据级别C-EO）。PAD风险放大因素包括种族和族裔、地理、结构性种族主义和内隐偏见、健康的社会决定因素、年龄、糖尿病、烟草使用、慢性肾脏病、多血管疾病、微血管疾病和抑郁症。(TIPS:内隐偏见：存在但没有被有意识地持有或认识到的偏见或偏差)健康差异和PAD相关风险放大会增加MACE和MALE的风险6.对于有症状的PAD患者，建议采用单药抗血小板治疗，以降低MACE风险（1类，A级证据）。这可通过阿司匹林或氯吡格雷实现。7.对于有症状的PAD患者，以及接受了血管内或外科血运重建的患者，建议使用小剂量利伐沙班（每日2次，每次2.5mg）联合小剂量阿司匹林，以降低MACE和主要肢体不良事件（MALE）的风险（证据级别1，两项均为A类）。8.对于无其他适应证（如心房颤动）的PAD患者，不应采用全强度口服抗凝治疗来降低MACE或MALE风险（3级，A级证据）。9.对于PAD患者，建议采用高强度他汀类药物治疗，目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低≥50%（1类，证据A级）。对于正在接受最大耐受剂量他汀类药物治疗并且LDL-C≥70mg/dL的PAD患者，合理的方案是加用PCSK9抑制剂和/或依折麦布（2A类，两者均为B-R级证据）。Prèsducoeur(纯音乐),RichardClayderman10.对于PAD合并高血压的患者，应给予抗高血压治疗以降低MACE风险（1类，证据A级）。这些患者的目标应是收缩压<130mmhg和舒张压<80mmhg（1类，证据B-R级）。推荐选择性使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂以减少MACE（1类，证据级别B-R）。11.在PAD合并2型糖尿病患者中，使用胰高血糖素样肽-1激动剂（利拉鲁肽和司美格鲁肽）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂（如卡格列净、达格列净和恩格列净）可有效降低MACE风险（1类，证据A级）。12.对于跛行患者，西洛他唑被推荐用于改善腿部症状和增加步行距离（1类，证据A级）。任何严重程度的充血性心力衰竭患者均不应使用西洛他唑（3类，证据C-LD级）。不推荐己酮可可碱和螯合疗法用于治疗跛行（均为3级，B-R级证据）。(TIPS:螯合疗法是用药物去除体内汞、铁、铅、砷等金属沉积物的疗法。螯合疗法也用于治疗某些心脏病、自闭症和阿尔茨海默病。这些药物与血液中的金属结合，并通过排泄将其清除。)PAD的药物治疗和足部护理13.对于慢性有症状PAD患者，建议实施监督下的运动疗法或采用行为改变技术的结构化社区运动计划，以改善行走能力、功能状态和生活质量（两者均为1类，A级证据）。避免中重度缺血的结构化步行运动疗法的益处尚不确定（2b类，证据级别B-R）。非步行结构化运动疗法的替代方案（如手臂测力）可能有益（2a类，证据A级）。非结构化运动在改善步行能力方面的作用尚不确定（2B类，证据B-R级）。(TIPS:以社区为基础的团体运动计划是一种旨在鼓励、使老年人能够参与定期、适当和促进健康的运动的方法。重要的是，这些项目有额外的潜力来刺激社区成员的社会参与；一种已知可改善老年人健康结局的因素。这是通过最大化可及性实现的[会议在社区会堂和当地体育馆举行]；以及经济负担能力[课程免费或低成本]。之前对老年人社区运动项目所做的系统综述表明，此类项目可促进定期身体活动，并改善总体健康结局。特别是，活动能力和身体功能结局的改善，以及它们与衰弱和跌倒风险降低之间的关系，一直是现有研究的共同重点。)14.在无症状PAD患者中，如果考虑到其他手术的安全性、可行性或有效性，必要时可以通过血运重建手术重建病变动脉 (例如经导管主动脉瓣置换术；2A类，证据级别B-NR) 。然而，血运重建不应仅仅是为了防止疾病进展(第3类，证据级别B-NR)。15.对于有功能性限制性跛行，并且对指南指导的药物治疗反应不足的患者（包括结构化运动疗法），血运重建是改善行走功能和生活质量的合理治疗选择（2a级B-R级）。如果患者对指南指导的药物治疗有充分应答，则不建议进行血运重建(包括结构化锻炼；类别3，证据等级C-EO)。16.对于CLTI患者，建议进行血运重建，以尽量减少组织损失、愈合伤口、缓解疼痛和保留有功能的肢体（1类，B-R级证据）。对于伤口不愈合或坏疽的CLTI患者，实现连续血流或最大限度地向伤口床灌注的血运重建可能有益（2a类，B-NR证据级）。在多节段动脉疾病导致的CLTI和缺血性静息痛患者中，首先进行血运重建以解决流入道疾病是合理的（2a类，证据级别C-LD）。跛行（慢性症状性PAD）的血运重建流程CLTI治疗的组成部分CLTI的管理算法17.对于PAD患者（进行或不进行血运重建），建议进行纵向随访并进行体格检查（1类，证据级别C-EO）。对于接受血运重建并有新发下肢体征或症状的患者，建议使用ABI和动脉多普勒超声（1类，证据级别C-LD）。在接受血运重建且无新发下肢体征或症状的患者中，ABI和动脉多普勒超声监测的效果尚不确定（2b类，B-NR证据级）。