沈凯医生的科普号

平时见到的大部分萎缩性胃炎是从胃窦开始的，一般叫做B型胃炎。如果是从胃体部开始的萎缩性胃炎叫自身免疫性胃炎——A（autoimmune的缩写）型胃炎。在很多年前大部分医生对此认识不深，觉得它在胃癌的病因中只占不到1%。但我在2019年听了日本学者的讲课后发现这个疾病其实不少见，在病人数量众多的大医院里，可能每一百个做胃镜的病人里就能发现一个，这个比例其实很高了，因为我们早癌界水平高的医生的早癌检出率也是差不多这个比例。但很多临床医生觉得没有那么高的发病率，主要是因为早期很难诊断。一个原因，不是所有内镜医生都是做早癌的，没有系统学习过早癌知识体系和A胃理论的医生即使典型病灶放在面前也不认识。另外一个原因，常规内镜检查是不取胃体活检的，因此缺乏诊断的有力证据。当然还有其他一些原因，比如病理医生认识不足，内镜活检偏浅，后期萎缩严重时跟B型胃炎难以鉴别等。一般认为A型胃炎因为自身免疫功能紊乱，人体免疫系统攻击胃里的壁细胞和内因子，后期可以引起恶性贫血。但其实危害最大的是容易发生I型神经内分泌肿瘤（NET），虽然I型神经内分泌肿瘤预后比其他类型的神经内分泌肿瘤要好，淋巴结转移率只有1-3%，但如果不能早期处理，影响还是比较大。而且中后期A型胃炎因为萎缩程度比B型胃炎重，发生胃癌的风险也是远大于B型的萎缩性胃炎。因此需要提前干预起来。虽然目前治疗上没有特别有效的办法，但早期联合用药或中西医结合治疗，可以延缓疾病的进展，降低胃癌的发生率。以下是一例典型A行胃炎伴多发神经内分泌肿瘤的病例，病灶虽小，但其浸润深度却有点出乎意料（浸润越深，淋巴转移风险越大）。

经常有患者看到自己胃镜报告写了萎缩性胃炎就很担心，而且很害怕以后得胃癌，其实大可不必。一般来说萎缩性胃炎很常见，很多人有长期幽门螺杆菌（Hp）感染，再加吸烟、饮酒、劳累、辛辣刺激饮食等因素，出现萎缩性胃炎是难免的，一般只要萎缩范围不大、肠化不严重，胃癌风险并不高。通常医生用木村竹本分型，将萎缩性胃炎分为闭合型（close）和开放型（open），一般闭合型萎缩的胃癌风险相对较小，开放型萎缩的胃癌风险可能会稍大一些。因为萎缩越严重，胃酸越缺乏，胃内细菌越容易滋生，细菌滋生后容易产生大量亚硝酸盐等致癌物，胃癌风险自然会增加。另外，随着年龄增大，即使没有Hp感染，很多人也会出现萎缩，比如50-60岁中老年人很多人有C1或C2萎缩，如果没有很严重的肠化、糜烂、溃疡等问题，一般无需特殊处理，稍微注意饮食生活习惯即可。还有一个重要的理念，萎缩和肠化并不等同，一般萎缩到后期才会出现肠化，这是胃的细胞为了抵御胃内的严酷环境而进行的适应性改变，但此时进行药物治疗的效果就不理想，想要逆转肠化几乎是不可能的事情。因此如果能早期发现并诊断萎缩，再进行饮食生活习惯调整和药物干预，是有一定可能逆转萎缩的。尤其现在通过内镜自带的电子染色功能如NBI（窄带成像）、LCI（联动成像），可以很早就发现萎缩，当然此时活检报告可能不一定报腺体萎缩或肠化，但还是以内镜判断为主。因为常规情况下内镜仅取胃窦活检，不取胃体非萎缩区域的活检，因此病理医生在没有对比的情况下仅凭一小片组织来判断早期萎缩的难度是很大的。另外肠化也不能说一定是萎缩性胃炎，尤其在靠近幽门（胃的出口）附近，很多时候因为胆汁反流等原因会出现局部肠化，但此时患者整体胃并没有萎缩，这种没有Hp感染的非萎缩性胃炎一般胃癌风险小于1/100000，因此没有必要为了局部的肠化而担心很多。萎缩范围越大、肠化越严重，胃癌风险越高，上图就是在严重萎缩肠化的胃窦小弯处发现了一处可疑的早癌病灶。再通过靛胭脂（食品级色素）染色和放大内镜的百倍放大观察，确定了这是一处早癌病灶，考虑可能是高中分化的腺癌。后经过住院微创的ESD（内镜粘膜下剥离术）治疗，证实了这一判断，患者也得到了非常理想的治疗效果，避免了外科手术的巨大创伤。

之前在网上看到不少的同道尝试了自己给自己做胃肠镜，一方面可以体验一下病人做普通胃肠镜的感受，另一方面也可以借此提高自己内镜操作的技艺，以便更好的为广大病友服务，于是我几经考虑后尝试了一下。普通的胃镜+肠镜总费用1000左右，医保可以报销大部分，自己虽然是医生，但也是个病人，所以一切按照流程来，让同事帮我开了单子。比起国外动辄几千多则上万美元的内镜检查费，国内真是超高性价比的服务啊。最后总结一下个人感受：胃镜检查前口服的利多卡因胶浆含服时间久一些再咽下去恶心感会减轻一些，张开眼睛、分散注意力想点别的恶心感也会减轻很多，医生手法轻柔只起一小部分作用，其实过咽喉越快恶心感越短，进入食管后就明显可忍受了；进入胃内后缓慢深呼吸、类似长跑的三步一吸三步一呼的呼吸，减轻呕吐感的效果是最好的。肠镜有一定的成袢率，因此部分人会有一定程度的疼痛感，一般疼痛难忍时可以减少气体的量或尝试解袢，这样缓解疼痛的效果会比较好，另外变换体位、助手按压腹部都可以增加肠镜成功率；肠道准备确实不太容易做到，我自己是医生，虽然很懂细节，虽然这已经是第三次做普通肠镜，但吃泻药还是觉得很痛苦，最后拉的也不够干净。

这是一位29岁年轻女性，是两个孩子的妈妈，2019年6月因上腹痛2月就诊我院门诊，无明显黑便、消瘦、肿瘤家族史等因素，平时体检无特殊。但患者从事服装行业，饮食不规律。门诊考虑慢性胃炎，不除外胃溃疡等可能，建议行胃镜检查。我院王健医生（一位印戒细胞癌发现率很高的医生）给患者做无痛胃镜检查发现胃体上部巨大溃疡，累及贲门，伴皱襞僵硬，部分边缘呈粘膜下隆起样改变，活检脆。综合考虑进展期胃癌，后活检病理提示印戒细胞癌。行腹部CT增强提示腹腔多发转移，遂至肿瘤内科就诊，行多次住院化疗。最后一次就诊时间为2021年3月。从发现到最后，不到2年.......女性30岁左右有个胃癌小高峰，可能跟幽门螺杆菌（Hp）长期感染、EB病毒感染、自身免疫性胃炎、遗传、雌激素水平等多种因素有关。很多因素确实不可控，但其中主要的可控因素幽门螺杆菌还是值得积极处理，如果对高危病人能尽早根除Hp，确实可以显著降低胃癌风险。以前文献报道说在发生萎缩之前根除Hp效果最佳，一般在20-25岁左右是个比较合适的时间。但对于这个病人，肿瘤长这么大，可能病程有10年左右，提前5年筛查胃镜或根除Hp肯定还是不够早的，那如果在20岁、甚至18岁以前根除Hp或筛查胃镜，是否会有更好的效果？目前还是缺乏高质量的循证医学证据，日本正在进行一项临床研究，对初中、高中生进行大范围的Hp根除治疗，看能否减低胃癌风险，这项研究结果值得期待。为什么我反思这个病例，主要是最近一个同事的女儿因上腹痛数月，行胃镜检查，结果发现有十二指肠轻度的糜烂，有弥漫的鸡皮样胃炎，考虑长期Hp感染引起。按照常规经验，鸡皮样胃炎可能增加胃癌风险66倍，容易发生未分化癌，建议根除Hp后密切随访胃镜。但这个病人才9岁......而且我们成人消化界对儿童是否根除Hp是比较保守的，因为儿童可能有10%左右的概率在生长过程中会自动清除Hp，抗Hp治疗后可能增加自身免疫性疾病（如炎症性肠病等）的发生率，某些药物对儿童副反应较大等，所以一般是对有胃或十二指肠溃疡、Hp感染影响生长发育等有确定危害的情况下才做根除。因为同事女儿这个病例，我又去看了一下2022版中国儿童Hp感染诊治专家共识，发现对于慢性胃炎，指南还是推荐根除的。但对于这个儿童病例，根除Hp足够了吗？需要定期复查胃镜吗？多久复查一次合适呢？需要再查一下EB病毒等其他因素吗？很多答案还是未知啊......因此，我不禁感慨，作为一个成人科消化医生，不光要会看成人的消化系统疾病和早癌，可能还要分一部分精力去关注未成年人Hp感染的情况以及早癌等相关问题，任重道远啊。

胃的粘膜下肿瘤，常见有间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺、神经鞘瘤、错构瘤等。一般胃的粘膜下肿瘤只要检查过程充气足够，都是容易发现的。个别病例因为贲门松弛、病人嗳气呕吐或病灶过小等原因，可导致病灶不易发现。但本例是一个例外。患者中老年女性，半年前因肋骨骨折就诊我院，曾完善胸部+腹部CT平扫未见明显消化道肿瘤。后肋骨骨折恢复，患者依然反复胸痛，胸外科医生建议患者行胃镜检查。我在做检查过程发现患者有食管炎，一般来说可以解释患者的胸痛等不适。因患者胃黏膜并没有明显的萎缩，也没有特殊的病灶，因此，我在完成常规检查流程后打算退镜了。我在退镜前的最后几秒内又习惯性的看了一下窦体交界的后壁，因为此处属于非常容易漏诊的部位，即使省内非常有名的大专家有时也难免漏诊。结果在最后一眼看到窦体交界的后壁有点僵硬，于是继续进行充气吸气的反复比较，发现此处确实有一个很大的粘膜下肿物，有点呈平坦型生长而且边缘有粘膜桥，还发现表面似乎有肿瘤样隆起，但顺镜反复看，始终无法看清病灶的全貌。于是我倒镜后将镜子伸到胃窦最深处，结果在胃角后壁的视野极限处，发现了一个1.5cm左右的溃疡，第一感觉是个低分化癌，但似乎溃疡过于规则了一些，而且溃疡的边缘腺体异型不明显，感觉还需要考虑间质瘤破溃。再反复尝试调整视野，勉强能看清病灶的肛侧呈明显的粘膜下隆起，因此考虑间质瘤的可能更大。后患者腹部增强CT提示胃角大弯侧约4.2cm左右的凸向腔外的肿物，增强后不均匀强化，考虑间质瘤。仔细观察图像可以看到肿瘤大部分位于胃腔外，因此胃内隆起不明显，再加上位于窦体交界后壁这一“盲区”，所以这么大一个肿瘤在胃内几乎变成了“隐形”，如果不是运气好，可能就漏诊了，想来还是有点后怕的。然后再去回顾病史，患者19年就有便潜血阳性，可能当时就已经有问题。再去回顾半年前的腹部平扫CT，发现窦体交界处还是有一个凸向腔外的肿物，只不过邻近小肠，在没有增强的情况下确实有很大的迷惑性。佛教禅宗讲究悟性，悟性高的人可以顿悟，达到极高的境界，但我想包括我在内的大部分人都是普通人，很难有那样高的天赋。我更倾向于神秀大师所言，身如菩提树，心如明镜台，时时勤拂拭，莫使惹尘埃。作为一个早癌医生，没有足够的积累，何来顿悟？而且应该时刻谨记：早癌筛查需如履薄冰，否则很容易漏诊。然后自己需要常常回顾有疏漏的病例，或向同道学习漏诊的病例，以便不断提高自己的诊断水平。人生就是一场修行，无论医生还是病人，不外如是。

患者，男，64岁，因“体检发现食管粘膜病变1月余”入院。既往史：高血压病1年，服非洛地平1＃qd，缬沙坦1＃qd治疗。手术设计图/策略图，最体现医生专业素养的一点。就像行军打仗的战略，而具体操作就像局部战斗的战术，战略高于战术，好的手术设计/策略可以降低手术难度，减少并发症，并缩短手术时间，对患者和医生都是非常有利的。以下是手术视频剪辑，包含了标记、注射、切开、术中止血、粘膜下剥离、创面止血处理等关键步骤大部分人一般只关心手术顺利与否，其实最为重要的是术后病理标本的处理、解读和点对点复原，这才是体现一个早癌医生真正专业性的地方，不然只能说是一个合格的手术匠。根据中国指南（行业规范），患者这种情况需要追加外科手术，但因为还有一处早癌，所以建议先把食管上段早癌行内镜切除后再考虑外科手术。虽然这个病例最终结果不尽如人意，但实际上不少超适应症的病人做了外科手术后病理是阴性的，这让外科医生有时也很为难。如果病人存在基础疾病多、不耐受手术等情况，也可能会选择随访。国内王贵齐教授团队的研究也表明，相对而言，肿瘤浸润深度深、脉管阳性、垂直切缘阳性的病例更容易出现淋巴结转移和复发，所以这方面还需要大量的数据来进一步细化指南。因此如果病人选择随访，就一定要告知患者和家属相关风险，可考虑追加放疗等治疗，建议PET/CT等检查进行严密随访，因为ESD治疗仅仅是肿瘤治疗的第一步，后面的营养支持治疗、心态的支持和建设、良好的生活习惯、良好的饮食习惯等等，都是非常重要的治疗环节，甚至有时重要性远远超过手术。本患者基础疾病还有老慢支、肺气肿等，患者及家属仔细考虑后选择了随访，目前随访了2年，暂无肿瘤复发和转移依据。

患者年轻女性，是我病理科同事的好朋友，找我行无痛胃镜体检，在降部发现了散在颗粒样隆起，仔细观察考虑淋巴滤泡，因前一天正好看到了一位日本学者讲十二指肠降部滤泡性淋巴瘤的病例，感觉这一例虽然颗粒不多也不大，但滤泡性淋巴瘤的可能很大，于是取了多点活检，后经病理科同事自己亲自阅片证实为滤泡性淋巴瘤。后患者就诊血液科进行了规范的治疗，获得了良好的疗效。所以还是那句话，大部分人无法改变自己的命运，谁也无法预知自己以后会得什么样的的疾病，但可以改变自己生活的态度，活在当下。

胃印戒细胞癌好发于胃体部，由于胃体部有疏松的粘膜下层，当肿瘤浸润到粘膜下层时，很容易通过疏松的粘膜下层进行转移和浸润，可能半年后就会浸润大部分胃壁形成典型的皮革胃——顾名思义，整个胃壁肿胀僵硬像皮革一样，而且非常容易发生腹腔淋巴结转移，变成晚期胃癌，此时治疗效果非常差。如果是普通Hp阴性（Hp未感染）的年轻人，可能胃体部印戒细胞癌发生率不到1/100000（有胃癌或肿瘤家族史等情况除外），但在Hp阳性病人中根据感染情况和萎缩情况，胃癌风险可以直线上升，有的病例每年的胃癌风险可以＞10%。所以对于有Hp感染的病例，尽量去仔细筛查出其中的高危病例进行管理和预防。患者25岁未婚女性，因上腹痛3月就诊我院，行胃镜检查见：胃体弥漫肿胀僵硬，皱襞融合明显，胃腔缩窄，这是典型皮革胃表现，然后看到胃底穹隆部一处溃疡，考虑肿瘤露头部位。活检病理提示印戒细胞癌，行腹部增强CT见胃体、底胃癌考虑，伴腹膜种植转移，两侧附件饱满，种植待排，腹水，考虑T4aN3M1（非常晚期的胃癌）。一般这种情况，如果没有积极治疗，患者生存期可能就只有3-6个月，花一样的年纪啊，实在是让人扼腕叹息......后患者于我院肿瘤内科住院治疗，患者因家庭经济条件有限，参与了一项药物临床试验研究，化疗一周期后出院。后未再就诊我院......

在多年前，消化内科医生周末要去出全科门诊，当时我曾轮到过一段时间，遇到过一位比较特殊的病人。这是一位白发苍苍的老人，拄着拐杖，颤颤巍巍来到了全科门诊。因为3个医生一般上午半天要看200多个病人，平均每人半天要看70-80个，量很大，所以很多时候都是长话短说，好在有一部分病人就只是来配药的，因此相对而言还是可以完成这个量。但比较害怕老人，一个病情往往很复杂治疗起来很困难，另外沟通困难，有时讲的要点老人听不懂，还有接诊需要花很多的时间。可能还会有一些突发情况，比如老人意外摔倒等，有的子女不陪老人来看病却会突然之间冒出来来挑医生的刺，因此有很多无形中的压力会压得我们医生喘不过气来。当时我也是提心吊胆的赶紧把老人扶到了座位上。“医生你好，怎么称呼啊？”老人问我“我姓沈，老爷子那里不舒服啊？”我有点担心会变成唠家常。“没有不舒服，就是来配点药。”老人一边说，一边戴好了老花眼镜，然后从包里拿出一叠老旧的纸张和一叠整整齐齐的报告单。我一看就有点头大，资料这么多，可能得花不少时间沟通，估计又要被同事嫌弃（因为当时我初来乍到，担心漏诊，所以看的比较慢）。“我就配这几个药。”老人把写在老旧纸张上的药名指给我看，我一看，老人的字非常工整，应该是有一定文化程度的，然后药物都是心血管疾病的常用药，还有糖尿病的一些常用药，只是有些药物比较老旧，像利血平，很多年前的降压药，现在有更好的降压药，都不用了。所以我跟老爷子讲了一下，“老爷子，您看这个药很老了效果不好，要不要换一个新的？”老人想了想，说：“不用了，吃习惯了，效果还可以。”老人有点犹豫，后面还是问了我一句：“沈医生，能不能帮我看一下化验和检查单啊，有些字太小了我看不清。”我心想，果然免不了要看，“好的，我看一下啊，有点多，不要急啊。”“嗯，好的，我不急，谢谢你，沈医生。”老人声音似乎有点开心。花了几分钟看完化验检查单，我组织了一下语言：“嗯，老爷子，虽然您85岁了，但是从检查来看还是很健康的，主要就是血管有些硬化、狭窄，血糖高一些，但问题不大，注意清淡饮食，吃点药就行。”我当时想了想，不知道为什么又加了句：“按照您现在的状态活到100岁没问题。”“都快入土的人了，哪敢有这奢望，不过还是谢谢你沈医生。”老人还是有点开心的，“这么多次来门诊，你是最关心我的。我年纪这么大了，又没有子女，自己一人来医院还是不太方便，谢谢你帮我解答了这么多问题。”"不用谢，这是我应该做的。”然后我问了一个现在想想有点蠢的问题：“”老爷子您以前做什么工作啊，怎么没家人陪着来啊？一个人来医院确实不太安全。"“我年轻时候是老师，正好赶上XX大革命......”老人慢慢讲述了他的故事，不知不觉我被他的人生经历所吸引。知识就是力量，可放在那个年代那个环境就是悲剧。虽然过了那个年代之后的老人生活平平无奇，也没有结婚，但却依然坚持在教育相关行业上做到退休，让人肃然起敬。时代欠他们一个道歉。后面因为我没有排到全科门诊了，就再也没遇到这位老爷子了，有点遗憾，只能真心希望老人健健康康安享晚年。记录这些患者故事，只是单纯的想把这些平凡、可爱、可敬的人民群众，以文字的方式记录下来，希望他们不要被时代忘记，毕竟他们曾经来过、爱过、努力过、为我们的社会贡献过自己的力量......

行医久了，会经历太多次的生离死别，有时会留下难以磨灭的灵魂拷问——这样做，到底是对还是错？我记得那位病人是我学生时代遇到的，是胆道系统晚期肿瘤的病人。家属们一致都瞒着病人晚期肿瘤的病情，患者以为自己只是胆囊炎、胆管炎、肺炎，我们消化科医生给病人做了胰胆镜手术（ERCP手术），放置了胆道支架，黄疸曾有一度下降，患者进食也有好转，当时家属和患者都很开心，一度把我当亲人一样。当时我也很有成就感，虽然不是我自己做的手术，但能获得病人的认可，对实习医生来说是最大的荣誉。但后面一段时间后肿瘤还是进一步进展了，因为肝内肿瘤的转移，导致黄疸越来越高，我记得有300-400umol/L（正常人0-20umol/L），而且出现了多器官衰竭，那几天，老奶奶呼吸越来越费力，面罩吸氧下氧饱和度也只有90-95%左右（正常人98-100%左右）。作为年轻医生，我凭自己有限的临床经验，判断老人的时间不多了，只能躲着老奶奶跟家属告病重、病危，家属也理解，说：“谢谢沈医生，最后一段时间，还是不要把病情告诉病人，让病人安心的走，然后希望您能在床边多陪她一下，这段时间她最信任的人是您，谢谢您啦。”我听了心里很不是滋味，病人这么信任我，但我却要骗她；同时也很无奈，如果告诉她真相，可能会让她更难受。我真不知道这样做对不对。因为自己分管了5-6个病人，不可能一直陪着这位老奶奶，有时要开医嘱，有时要写病历，有时给其他患有胆管疾病并放置了鼻胆管的病人做鼻胆管冲洗等操作。等我忙完去看这位老奶奶的时候，她的呼吸已经非常费力了，我知道她的时间可能不多了，于是我尽量站在床边，陪着她，看我能否尽最后的努力。我把家属拉到病房外：“时间不多了，要用气管插管、胸外按压等有创抢救吗？要用血管活性药物、肾上腺素等药物抢救措施吗？”“不用了，谢谢沈医生，我们都已经做好心理准备了，不希望老人再受痛苦了。”于是我和家属回到病房，继续看着心电监护仪并陪着老人，忽然之间老奶奶眼睛里有了点神采，问我：“沈医生，我到底是不是胆管炎啊？”我愣了一下，想起家属之前的交代，只能硬着头皮说：“是的，是胆管炎，还合并了肺部炎症，所以呼吸费力了点。”“怎么这么难好啊......”老人轻轻握住了我的手我实在不忍心，可最后还是违心的说了句：“奶奶，会好起来的，您放心.......”随着氧饱和度的下降，老奶奶的手从我手中慢慢滑了下去，我的眼睛也有点模糊了起来......很多细节我已记不清，但这么多年留给我的灵魂拷问依然盘亘在在心间：这样做到底对不对？