沈凯医生的科普号

如果只看图片，那很简单，无非就是无数个值班夜间的常规内镜止血工作。图一是一处十二指肠降部溃疡的活动性出血图，那红色线样的是一根血柱，动脉喷射性出血形成的。图二是用止血钳在电刀柔凝模式下止血成功后的创面。如果对人世百态感兴趣，可以继续看止血背后的故事。十二指肠溃疡大出血有时病情较为凶险，抢救时机稍纵即逝，需要家属和临床医生迅速反应，把握那最后的一线生机。这是是一位76岁的老爷子，因脑梗长期卧床，住在养老院中。年关前突发消化道大出血，有呕血、黑便症状，当地胃镜发现十二指肠巨大溃疡，伴血管头裸露，予药物保守治疗3天，效果不佳，依然每日解数次黑便，并逐渐解柏油样便，当地医院认为患者病情危重，但医生内镜止血经验不足，外科手术风险太大，跟患者家属沟通是否转上级医院，当然转运风险也很大。刚开始患者的众多子女意见不统一，后面儿子看到患者血压越来越低，于是力排众议，连夜自己开车把老爷子送到我们医院急诊。到急诊的时候血色素只有6g/dl左右，只有正常人的一半，意味着至少出血一千毫升以上，血压不到90/60mmHg，心率120-130次/分左右，考虑失血性休克状态，急诊予积极补液扩容、血管活性药物维持血压、输血、抑酸等支持治疗。当时我值班，根据经验，患者出血量大，必须紧急进行内镜或介入或外科手术止血，对于基础疾病众多的本患者来说，外科手术风险太大一般不考虑，介入止血需要转放射机房暂时患者也不适合搬动，而且介入止血后会导致十二指肠缺血坏死，后续处理也非常麻烦。因此此危急时刻只有内镜止血是最佳选择。但我作为值班医生压力也很大，因为机会只有一次，内镜止血不成功可能就错过最佳抢救时机，就不一定有机会去做介入等止血，而且患者一般情况太差，有可能止血成功却发生心脑血管意外等情况。把具体情况和风险跟患者子女沟通，子女意见不统一，后面又是这位儿子力排众议，愿意承担风险，先行胃镜止血。为抓紧时间，我们团队就在抢救室床边进行了全麻气管插管下的内镜检查，术中发现患者十二指肠降部近球降交界处的大溃疡出血，呈喷射样，而且球降交界部狭窄，内镜通过困难，止血的难度非常大，难怪当地医院会说内镜止血经验不足。当时考虑到位置特殊，且出血量大，常规钛夹和浓钠止血效果不佳，果断选用了止血钳电凝止血。考虑到十二指肠壁薄，容易发生穿孔，所以止血钳选用了较细的肠道止血钳，而且使用柔和电凝模式下点凝止血。虽然位置困难，但经过反复尝试，十分钟左右终于把出血的血管“烫熟”了——止血成功。虽然过程还算顺利，但整个过程作为术者承担的压力非常大，做完内镜后一身汗。后面经过病房治疗，患者半月后顺利出院。行医多年，遇到不少子女意见不统一的情况，有的是久病床前无孝子，有的是子女无奈屈服于生活压力，有的是患者本人不想给子女添负担......各种各样的人情冷暖，医生作为参与者，有时感慨，有时唏嘘，有时无奈，有时会想到如果自己老了也遇到这种情况，该如何抉择。幸好这个病人的治疗过程中，患者儿子关键时刻的决定非常果断、准确，让患者顺利渡过了难关，让我也感受到了那一抹人性的光辉，如雨后的彩虹——真美......

一般5mm以内的早癌病灶属于微小癌，需要医生具有非常丰富的早癌诊治经验，才容易发现此类病灶。这是一例位于窦体交界前壁的大小约0.20.3cm的息肉样病灶，具有明显的边界线，腺体结构有一定异型，最后让我确定它是肿瘤的重要特征——放大胃镜的窄带模式（ME-NBI）下呈茶褐色。活检病理报了高级别瘤变，自己去看过病理图，肿瘤核浆比升高，结构异型明显，属于日本标准的分化型早癌。后续多次随访，此部位未见肿瘤复发。

一般胃里的粘膜相关淋巴瘤（MALT）比较容易见到，肠道MALT我个人遇到比较少，这是一例位于阑尾口附近的MALT，刚开始我以为是无蒂锯齿状息肉，但边界不是很清楚，且表面有树枝样的血管，于是取了活检，术后病理报了MALT。回过头再去看，确实不像无蒂锯齿状息肉。

女性一般胃癌高峰多在50岁以后发生，但30岁左右有个小高峰，临床经常遇到30岁左右的女性一发现就是胃癌晚期，非常可惜，花一样的年纪啊。一部分是长期的幽门螺杆菌感染，引起了鸡皮样胃炎，未分化胃癌（低分化、印戒细胞癌等低粘附性癌）风险可增加66倍；一部分是EB病毒感染、自身免疫性胃炎等，少见的如遗传性弥漫性胃等。总体来说，大部分因素可控，对于有幽门螺杆菌感染的病人尽早完善胃镜检查，按照京都胃炎标准和木村竹本分型来判断胃癌风险，有家族史的病人也尽早做胃镜筛查。这例病灶也是位于胃窦体交界，是专业所说的F线附近——著名的“死亡地带”，印戒细胞癌最好发的位置。可以看到这是一个大小约1cm的平坦凹陷病灶，专业术语叫IIc形态的病灶，微微塌陷的表面，表面腺体结构的扩张，和成螺丝样的血管。虽然炎症干扰明显，但诊断还是有把握，但目测估计肿瘤侧向进展范围较大，可能直径超过2cm，属于超ESD适应症，再加患者是Hp阳性的印戒细胞癌，淋巴结转移风险稍大，告知ESD和外科手术治疗的风险利弊后，患者选择了做外科手术。

这是我15年从业生涯中遇到的第二例，一般早期低分化和印戒细胞癌呈平坦或凹陷型的，因为它们是从腺颈部开始呈破坏式生长的，腺管结构类似房屋的承重墙，墙破坏了，自然房子会塌下来。所以隆起型的病灶出现低分化和印戒细胞癌，对内镜医生来说，是不太符合诊断逻辑的，内镜下的表现也不典型。这个病灶不大，也就1cm左右，呈隆起性改变，表面边界线欠清楚，腺体结构存在一定异型，血管异型不明显，一般内镜下考虑分化型肿瘤。活检报低分化腺癌，ESD术后病理提示大小约0.50.4cm的粘膜内低分化腺癌，部分印戒细胞癌。符合相对治愈性切除。目前密切随访中。

患者59岁女性，因上腹部不适伴背部不适来做胃肠镜体检，患者排到了我的富士内镜的台子上。富士内镜跟平时常用的奥林巴斯内镜相比各有优缺点，作为一名专业的早癌人，“工欲善其事必先利其器”，通过大量的理论学习和实践，我把富士内镜的优势发挥了出来，变成了早癌筛查中的一个“新武器”。患者胃体萎缩较为明显，考虑A型胃炎。A型胃炎，好发神经内分泌肿瘤，因此当看到胃体下部小弯一处约0.5cm左右的似IIc样的病灶，我首先怀疑它是神经内分泌肿瘤，没想到最后活检病理是印戒细胞癌。告知外科手术和ESD手术的利弊风险等事项，患者选择先行ESD治疗。术后病理提示为粘膜固有层的0.50.25cm的印戒细胞癌。患者目前严密随访已经3年，无肿瘤复发和淋巴结转移等情况。

患者27岁男性，因幽门螺杆菌（Hp）感染就诊我院，无长期吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史，无黑便、消瘦等症状。常规告知Hp的危害，告知根除Hp治疗的利弊、风险等事项，常规建议患者先行胃镜检查（因一小部分病人感染Hp后胃癌风险可能会增加66倍）。患者依从性好，愿意行胃镜检查。胃镜是我科的谈晨飞医生做的，在胃窦体交界前壁侧见到一处0.5cm糜烂，活检病理报间质见印戒样细胞聚集，考虑恶性病变，建议免疫组化。患者初次活检病理怀疑印戒细胞癌，年轻男性的印戒细胞癌较为少见，为进一步明确病灶性质、大小和位置等情况，患者找我做了一次放大胃镜。放大胃镜下可见病灶位于窦体交界（F线，胃癌好发地带）前壁，边界欠清楚，中央腺体结构消失（20%左右的概率粘膜下浸润），边缘腺体结构扩张，窝间距见大量螺丝样血管，完全符合典型印戒细胞癌表现。最后活检病理证实为印戒细胞癌。

要成为一名优秀的的早癌医生一定要具备深厚的病理学知识，这是我们的“内功”，然后要把病理和内镜图像结合起来对比分析，相当于“内外兼修”，这样才能练就发现早癌的“火眼金睛”。患者中老年男性，有长期吸烟饮酒的习惯，因上腹部不适，外院胃镜检查提示萎缩性胃炎，活检提示胃窦小弯不典型增生。因患者是一位好朋友的长辈，因此通过微信把病理报告发给我，我一看这病理的图像，有部分腺体核浆比升高、核位置偏移、分化不成熟等诸多表现，虽然炎性细胞较多，但凭多年经验十有八九是一个肿瘤性病灶，建议朋友赶紧让长辈来做一个放大胃镜。放大胃镜见胃窦小弯一处约1.5cm左右的IIa+IIc病灶，NBI下呈茶褐色，存在明显边界线，结构异型、血管异型均较为明显，血管呈网格样，应该是一个高分化腺癌（日本标准）；而且胃角还有一个IIa病灶，因炎症较重，表面结构判断有一定难度，但表面有微乳头样改变，微血管紊乱，高度怀疑也是一个肿瘤性病灶。活检病理提示胃窦小弯低级别瘤变（欧美标准）；胃角肿瘤性病变不除外，建议治疗后复查。低瘤是欧美标准中的癌前病变，但其中大部分是日本标准中的早癌，有ESD指征，后面患者选择保守一些，先做胃窦小弯病灶的ESD治疗，术后病理是一个约1.1cm左右的高中分化腺癌，基本符合内镜下的诊断。

患者老年男性，既往萎缩性胃炎多年。近几年来在我院多次复查胃镜，发现胃窦2处早癌病灶并行ESD。ESD后一年找到我复查放大胃镜，见胃窦大弯一处约0.4cm左右的早癌。用我们专业的话描述：胃窦体交界大弯一处0.4cm的IIb病灶，MENBI下呈被蓝色包围的茶褐色，DL+,IMSP+,IMVP+。属于典型的Hp根除后胃癌，也是一例典型的异时性癌。随着年纪越大，其实胃癌发生率是越来越高，我们无法阻止胃癌的发生，但可以选择合理的生活方式、饮食方式、适量的运动等各方面可改变的条件来降低胃癌的发生率。当然检查也是重要的一环，作为专业的早癌医生，为您守护健康的最后一道防线。

患者64岁男性，既往胃体ESD术后，术后病理提示高分化腺癌，浸润深度超粘膜下500微米，达到了600微米，因心肺疾病多，故选择追加外科前哨淋巴结清扫术，术后病理阴性。术后多次随访放大胃镜。这次胃镜见胃窦后壁一处非常小的大约3-4mm的小病灶，用我们的专业术语来描述：一处胃窦后壁的IIb病灶，边界存在，呈茶褐色，覆盖薄白苔，放大内镜下见明显的结构异型和血管异型，呈典型的Hp根除后胃癌表现。病灶虽然小，但内镜下有100%的自信度，按照日本标准这是一个高分化型的早癌病灶，另外这是ESD术后1年后发现的胃癌，又叫异时性癌。活检病理提示低级别瘤变（欧美标准），因病灶小，患者选择随访。