马晓龙医生的科普号

概述：下肢动脉栓塞是由于栓子随血流至远侧动脉，堵塞下肢动脉所造成下肢缺血，甚至坏死的急性疾病。形成动脉栓塞的栓子可为血栓、空气、脂肪、瘤细胞、异物等。绝大多数为血栓栓塞，其中约90%的血栓来自心脏，特别是心脏疾患伴有心房颤动时，易产生附壁血栓，栓子脱落即可引起动脉栓塞。栓塞部位最多见为股动脉。血管源性栓塞，如动脉硬化、动脉瘤、动脉炎症、创伤时血管壁形成的血栓、动脉硬化斑块或碎片脱落形成的栓子。此外，心脏及血管手术、导管介入治疗等极少数引起动脉栓塞。其他栓塞还有外伤后骨折引起脂肪栓塞、瘤栓、空气栓塞等。此外，约4%~5%的患者不能发现栓子来源。临床表现：动脉栓塞后，引起血流障碍、血管痉挛及继发性血栓形成，使肢体远端组织缺血、缺氧，很快出现麻木、感觉异常、疼痛、苍白等缺血症状，严重时可致组织坏死。本病诊断要点为:1.多见于中老年患者，且大多数有心血管疾病。2.患肢痉挛性或绞窄性剧痛，起于闭塞部位，渐向远端蔓延，活动后加重。3.患肢感觉异常，自觉麻木或针刺感，远端感觉丧失。4.患肢皮温降低，皮色苍白，也可有青紫色斑点及条纹，最后肢体坏死，呈紫黑色。5.栓塞以下动脉搏动明显减弱或消失。6.多普勒血管诊断仪在栓塞远端处测不到血流，无动脉搏动波形。7.动脉造影能明确显示栓塞部位。治疗原则及方案：(一)药物治疗1.抗凝治疗肝素100mg,静脉点滴，可按体重每6小时1.0~1.5mg/kg给予，但须反复测定凝血时间。2.溶栓治疗可用尿激酶100万~150万U溶于生理盐水中静脉滴注;也可动脉插管将尿激酶直接注人血栓处进行溶栓治疗，动脉溶栓用药量较静脉溶栓小，常用尿激酶50万~75万U。也可用r-tPA进行溶栓治疗。3.解痉止痛罂粟碱30~60mg或妥拉苏林25~75mg，注入患肢动脉;低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴;酚苄明100mg，静脉注射;哌替啶50~75mg，肌内注射。(二)手术治疗诊断准确，定位清楚者，应及早进行手术取栓，这是当前最可靠和最好有效的方法。

概述：红斑性肢痛症(erythromelalgia)的英文erythromelalgia来源于3个希腊字，即erythros(红色)、melos(肢端)和algos(疼痛)，是由Mitchell于1878年首先提出。红斑性肢痛症是原因不明的阵发性肢体血管扩张性的自主神经系统疾病，以患肢阵发性血管扩张为特征，并伴有烧灼样疼痛的一组综合征。病因尚不清楚，可能与自主神经系统功能失调，引起末梢血管运动失调，导致肢端小动脉极度扩张，局部充血，血管内张力增加，压迫或刺激邻近的神经末梢而产生剧痛。此外，可有血流动力学方面的异常，如血流变发现全血比粘度及血浆粘度下降，体外血栓形成时间延长，红细胞比容略高，血小板粘附增加，红细胞变形能力低，红细胞电泳增快。部分患者血小板数量增多，血小板的生存时间比正常明显缩短。临床表现：概述红斑性肢痛症(erythromelalgia)的英文erythromelalgia来源于3个希腊字，即erythros(红色)、melos(肢端)和algos(疼痛)，是由Mitchell于1878年首先提出。红斑性肢痛症是原因不明的阵发性肢体血管扩张性的自主神经系统疾病，以患肢阵发性血管扩张为特征，并伴有烧灼样疼痛的一组综合征。病因尚不清楚，可能与自主神经系统功能失调，引起末梢血管运动失调，导致肢端小动脉极度扩张，局部充血，血管内张力增加，压迫或刺激邻近的神经末梢而产生剧痛。此外，可有血流动力学方面的异常，如血流变发现全血比粘度及血浆粘度下降，体外血栓形成时间延长，红细胞比容略高，血小板粘附增加，红细胞变形能力低，红细胞电泳增快。部分患者血小板数量增多，血小板的生存时间比正常明显缩短。诊断要点：(一)诊断依据1.多见于青年女性。2.发病较急，双足突发烧灼样疼痛，也可出现于双手。3.皮肤发红，温度升高，一般临界温度点在30~36℃，超过时则出现症状。4.局部多汗，轻度水肿，有感觉过敏。5.暴露于冷处或冷水浸洗，可使疼痛缓解。6.实验室检查，血常规、血沉、血糖、抗溶血性链球菌“O”等均正常。(二)鉴别诊断1.继发性红热痛症  可以是药物的副作用或其他疾病所致。如钙拮抗剂、血管活性药物、甲硝唑、氨苄西林等均可引起继发性红热痛症表现;引起继发性红热痛症的疾病有原发性高血压、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、糖尿病、皮肤血管炎、多发性硬化、痛风、HIV感染后、传染性单核细胞增多症、乙醇中毒等。重金属中毒(如汞中毒等)也可引起继发性红热痛症。此外，还有一些伴发或是合并的情况，如腓骨肌萎缩症伴发的红斑性肢痛症，肺心病合并的红斑肢痛症，伴发慢性骨髓炎的红斑肢痛症，合并有白细胞碎裂性血管炎的红斑肢痛症，遗传感觉神经病相伴的红斑肢痛症，副肿瘤伴发的红斑肢痛症。2.雷诺病  该病多见于青年女性，是由于交感神经功能紊乱而引起的肢端局部缺血现象，遇冷是主要诱因。临床主要有苍白、发绀、潮红三项反应，局部温度低。病理可分局部缺血期、局部充血期、对称性坏疽期3个阶段。治疗原则是保暖，使用血管扩张剂，或交感神经注射。3.血管闭塞性脉管炎  该病几乎都是男性，发病多在青、中年起病，主要为血流不足引起的症状。可分局部缺血期、营养障碍期、坏疽期三期，相应地出现间歇性跛行、皮肤苍白发绀及足背动脉减弱(或消失)、足部干性坏疽溃疡表现。4.小腿红斑病  寒冷为发病诱因，红斑以小腿为主，无明显疼痛。治疗原则及方案：(一)一般治疗急性期应卧床休息，避免久站，可抬高患肢，局部宜行冷敷，避免过热及其他各种引起患部血管扩张的刺激。(二)药物治疗1.阿司匹林剂量一般每日在100mg以下。2.血管收缩剂可用麻黄碱、肾上腺素、甲基麦角酸丁醇酰胺、米多君(a1-肾上腺能受体激动剂)进行治疗，收缩血管以缓解症状。3.血管扩张药有的患者须用异丙肾上腺素、硝酸甘油和普萘洛尔等扩张血管治疗。如普萘洛尔每日3次口服，20~40mg/次，但有低血压及心衰者禁用。4.利血平与氯丙嗪合用口服利血平(利舍平)0.25mg及氯丙嗪25~50mg，每日3次，可控制发作，作用机制可能与镇静有关。应用时应注意血压。另有用阿米替林治疗显效的报告。5.普鲁卡因静滴 用0.15%普鲁卡因500~1000ml，缓慢静滴，每日1次，5天为一个疗程。6.调节自主神经及维生素类药物 谷维素、维生素C、维生素B及B12等对症状缓解有益无害。对症治疗中亦可用卡马西平辅助止痛。7.糖皮质激素 短期内应用或冲击治疗有可能控制或减轻症状。8.赛庚啶及苯噻啶 具有5-HT及组胺的拮抗作用，对于原发性红热痛症可能效果较好。9.低分子右旋糖酐加氯喹治疗 先用10天低分子右旋糖酐，每日1次静点500ml，以后改为隔日静滴，同时服用氯喹0.5g/次，每日3次，1周后改为0.25g/次，每日3次，共用3~4周。10.硝普钠某些青少年的红斑肢痛症对阿司匹林无效，但对硝普钠的治疗十分敏感。(三)物理疗法  发作时用冷水或微温水冷敷，可用超声波治疗。(四)神经阻滞  可在硬膜外间隙置入导管，经镇痛泵连续给药，行相应部位的硬脊膜外阻滞或交感神经阻滞。(五)手术治疗  对各种治疗措施均不满意，反复发作多年不愈者，可考虑行交感神经切除术。

概述：血栓闭塞性脉管炎又称Burger病,是由于肢体中、小动脉闭塞引起的局部组织缺血而致肢体末端坏死，伴有剧烈疼痛的疾病。本病病因尚未完全清楚，但动脉壁器质性病变和血管挛缩引起肢体缺血号发病的重要因素，可能与长期吸烟、肢体受寒、受冻、性激素分泌、外伤、血液黏度增高、遗传及精神因素等有关。临床表现：(一)疼痛疾病早期仅在行走时小腿和足部疼痛、麻木及酸胀感，休息后很快缓解，再行走又出现疼痛而影响行走，即为间歇性跛行。患者的足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，部分患者可伴有血栓性浅静脉炎。随病情进展，疼痛转为持续性静息痛，夜间疼痛剧烈，不能入睡，抬高患肢时疼痛加重，下垂时疼痛减轻，有时患者将患肢下垂于床旁，以减轻疼痛。(二)肢体营养障碍肢体长期慢性缺血引起肢体营养障碍，可出现皮肤干燥、脱屑、紫红，汗毛脱落，肌肉松弛或萎缩，趾甲生长缓慢，增厚变形等。(三)组织坏死如果病情进一步恶化，肢端严重缺血，可发生溃疡或坏疽。常从趾末端或趾甲旁开始，随病程进展可累及整个趾。(四)下肢血管多普勒超声检查为本病首选检查，采用双通道多普勒超声检查，可显示下肢动脉的形态、管径和流速等。(五)肢体电阻抗图患肢可出现峰值波幅降低，降支下降速度缓慢。该检查较间接，准确性不如血管超声。(六)温测定和热像图  患者可有皮温降低。(七)动脉造影  为创伤性检查，需要插管进行造影。可确定动脉阻塞部位、范围及侧支循环情况。诊断要点：1.多发于20~40岁的男性，有吸烟史，多数有受寒、潮湿史。2.疼痛是最突出的症状，初期为行走时小腿和足部疼痛，有进行性间歇性跛行，严重者疼痛剧烈而持续，夜间尤甚，形成静息痛。3.慢性缺血性症状如麻木、怕冷、苍白、淤血等。4.Burger试验阳性即患者仰卧，患肢抬高45°，持续3分钟，患者皮肤出现苍白或蜡黄，患肢疼痛、麻木感;然后让患者坐起，患肢下垂于床旁，足部皮肤逐渐出现潮红或斑块状发绀，提示下肢有严重循环障碍及供血不足。5.足背动脉或胫后动脉搏动常消失或减弱。6.近半数患者早期出现或反复出现游走性血栓性浅静脉炎。7.严重者后期出现肢端坏疽和溃疡。8.多普勒超声检查和血流测定可显示病变动脉形态改变、血腔狭窄或闭塞、血流速度异常。9.动脉造影检查可明确肢体动脉阻塞及侧支循环情况。治疗方案及原则疗方案及原则：指导患者戒烟，保持四肢卫生，适当保暖，防止受冷、受潮和外伤，并适当活动肢体，改善血液循环。(二)药物治疗血管舒缓素10U，每日30~90U;妥拉苏林(妥拉唑啉)25~50mg，每日4~6次;烟酸50~100mg，每日3次;罂粟碱30~60mg，每日3次;前列腺素动脉或静脉注射;654-2，10mg，加入5%葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1~2次;低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，每日1次。疼痛剧烈者，需。使用适当的镇痛、镇静药物。(三)溶栓治疗如有血栓形成者可考虑尿激酶或t-PA溶栓治疗。(四)抗生素并发溃疡感染者，及时应用抗生素。(五)神经阻滞1.局部阻滞如环跳、肌膜腔内、股动脉周围阻滞。2.腰交感神经阻滞可选L2、L5、L4、腰交感神经节用乙醇或酚甘油行损性阻滞。效果良好，很少有复发的病例。3.脊神经阻滞可根据情况选用患侧的坐骨神经阻滞、胫神经阻滞等。4.硬脊膜外腔阻滞可在硬膜外间隙置入导管，经镇痛泵连续给药。多用局部麻醉药如利多卡因、布比卡因等，必要时可用神经破坏药如乙醇、苯酚甘油溶液等。5.局部处理有干性坏疽时，应保持干燥，避免继发感染，出现溃烂时应按时换药，或用去腐生新中药，或有效抗生素湿敷，界限清楚的坏死组织、则应将其去除。6.外科手术在非手术治疗无效时可慎重选用手术治疗，如腰交感神经切除、动脉内膜剥除、截趾或截肢术。