鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区。由于鼻咽部位于颅底其解剖结构复杂,有重要血管神经相邻,故不可能彻底切除鼻咽原发灶,使手术治疗极受限制;同时多数鼻咽癌为低分化癌,对放射线的敏感性高,因此放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。鼻咽癌恶性程度较高,鼻咽腔的淋巴管又非常丰富,故颈淋巴结转移为鼻咽癌最主要的转移途径和部位,而且转移出现早、发生率高,即使MRI或CT检查未显示颈部有可见的转移淋巴结,在颈部淋巴结内部可能已经有影像学检查尚不能发现的肿瘤微小转移病灶,因此放射治疗需要照射的范围包括鼻咽的原发肿瘤和颈部淋巴结区域。一、鼻咽癌放射治疗方法:1.常规二维放射治疗:是目前国内最常用的放疗技术.在临床应用已经有30余年历史,治愈了大批的鼻咽癌患者。其优点是疗效可靠、经济、操作方便、所需设备较简单,模拟定位后需要进行的放疗前期准备工作少,可以在定位后1~2天内开始放疗。缺点是剂量分布均匀性、放射治疗的精确度和对肿瘤的适形性较差,周围正常组织受照射剂量较大。放疗费用约为1.5~2.0万元。2. 三维适形放射治疗(简称3DCRT):三维适形放疗(3DORT)是一种精确度和疗效明显优于常规放疗的治疗技术。其通过利用多叶光栅(MLC)等技术,使照射野的形状在三维空间方向与被照射病变的形状吻合,因而可以提高肿瘤剂量进而提高控制率,而常规放疗只能在二维平面内使剂量分布符合靶区形状,常常使周同过多的正常组织和器官卷入照射,而限制了肿瘤局部控制率。但是三维适形放射治疗仍然无法对肿瘤照射区内的重要器官(如脑干、脊髓、视神经和腮腺等)提供最佳的保护。放疗费用约为2.5~4.0万元。3. 适形调强放射治疗(简称IMRT):适形调强放疗(IMRT)是三维适形放疗技术(3DCRT)的进一步发展,是一种更加精确的放射治疗技术,IMRT是利用计算机的正向或逆向优化算法,在不同照射野内调整射线束的不同强度来进行照射,同时满足肿瘤靶区形状适形和靶区所受剂量适形,其精确度明显高于常规放疗和3DCRT。能精确照射肿瘤并有效保护正常组织,因此,采用IMRT治疗形状不规则肿瘤及复杂靶区(如包绕脑干、脊髓等组织敏感器官的肿瘤)有着无可比拟的优势。IMRT的优点:1)获得理想的靶区剂量分布,保证治疗的精确度;2)肿瘤可获得高剂量的照射,足以杀灭肿瘤细胞,同时保护周围正常组织和重要器官(如腮腺等)免受射线损伤,从而大大降低了放疗的副作用和并发症,达到提高生存质量,延长长期存活率的目的,相当一部分患者可以通过这种治疗彻底治愈鼻咽癌。但是行IMRT时需要了解:1) IMRT要求具有较为高级的设备,包括放射治疗计划系统的软件和机器设备;2)进行IMRT治疗时在做完CT扫描定位后,需要医生与物理师在放疗前完成大量的工作,包括照射区的勾画,放射治疗计划设计、确认,治疗前对治疗位置和照射剂量的验证等,大约需要3~5个工作日。放疗费用约为5.5~7.0万元。二、放射治疗的副作用与并发症:射线在杀灭肿瘤细胞的同时,也会损伤正常组织和器官,通常患者在放疗第二,第三周开始出现一些不适的症状,如口腔溃疡,喉咙疼痛等。患者及家属都要注意护理,予以安慰,鼓励和照顾,以渡过难关。1)全身放射反应: 包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。虽然程度不同,但经对症治疗一般都能克服,完成放射治疗疗程。2)粘膜反应: 口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻窦内粘膜经放射20~40Gy/2~4周后可出现粘膜水肿或充血,渗出增加,严重时可引起点状或片状白膜。照射过程中并常有咽喉疼痛、进食困难、鼻塞等。严重的病例应暂停照射,适当休息,待反应消退后再治疗。3)唾液腺放射反应:唾液分泌明显减少,患者口干,进干食困难。腮腺是人体最大的唾液腺,位于耳垂附近,恰好在颈部淋巴结照射范围内,当照射剂量达到40Gy时可以出现不可逆性的损伤,造成终生口干。常规放疗由于采用两侧对穿的面颈联合野为主要照射野,几乎所有患者都出现腮腺功能损伤所引起的口干症状。4)皮肤和皮下组织放射反应:照射区内皮肤一般出现红斑、色素沉着、毛发脱落和干性脱皮。5)放射治疗的晚期放射反应: 面颈部常有皮肤及皮下组织萎缩、皮肤变薄、毛细血管扩张、色素减退等。6)张口困难: 咀嚼肌、颞颔关节受到照射可引起不同程度的张口困难。7)放射性龋齿和放射性下颌骨坏死。8)放射性中耳炎。9)放射性脑及脊髓损伤。由于近年设备的升级、精度提高,上述副作用发生率已经明显降低,但是常规放疗副作用发生仍然较多;三维适形放疗技术可以提高放疗精确度,使放射性中耳炎和放射性脑及脊髓损伤发生率得以降低;只有采用调强放疗技术,除不能减少全省反应和口咽黏膜反应外,其他损伤发生率均可以明显降低,是目前最值得推荐的鼻咽癌放疗方法。本文系任军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌是指发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤,近年来不但发病率逐年上升,而且呈现低龄化的趋势,成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一。乳腺癌的早期治疗应以手术切除为首选方法,多数患者手术切除后可获得长期生存。随着人们对乳腺癌生物学特性认识的不断深入,愈来愈多的患者可以采用并获益于能够完整切除局部肿瘤又保证重建乳房具有良好外形的保乳手术。 根据乳腺原发肿瘤、腋窝淋巴结转移情况,雌激素(ER)、孕激素(PR)和cerbB-2受体情况,相当一部分患者术后需要进行放射治疗。因此患者到放疗科就诊时,应携带在乳腺科全部手术和化疗的资料,供放疗医生了解病情,以便确定治疗方案。一、早期患者保乳术后的辅助放疗:I、II期乳腺癌在保乳手术和放射治疗的综合治疗后,五年局部复发率为4.6%~6.1%;五年生存率为78.8% ~100%,美容效果满意和一般者达92%左右,与采用切除乳腺的改良根治术疗效基本相同;而保乳术未行术后放疗的患者随访20年,其复发率高达39%(NSABP B-06试验),说明保乳术后放疗的必要性。照射靶区与剂量:保乳术后需要照射的部位为患侧整个乳腺,照射方法采用6Mv-X射线,全乳腺照射剂量5000cGy/25次/5周,然后在手术瘢痕局部的原发肿瘤位置12Mev电子线照射1000 cGy/5次/1周。对于发现腋窝淋巴结发现≥4个淋巴结有癌细胞转移的患者还必须照射锁骨上区,照射剂量为5000cGy/25次/5周。二、改良根治术后的辅助放疗:部分患者采用改良根治术,切除了患侧乳腺,对于这种手术后的患者,必须进行放射治疗有下面三种情况:①乳腺原发肿瘤等于或大于5cm;②发现有癌细胞转移的淋巴结4个或4个以上;③肿瘤侵犯皮肤或血管、淋巴管内查见癌栓。对于没有上述情况的患者,亦有部分患者可以考虑进行放疗,医生则会在与患者沟通后,根据患者的意愿决定是否采用放疗。改良根治术后的辅助放疗需要照射的部位包括:①患侧胸壁皮肤:是乳腺癌术后常见的局部复发部位,文献报道,发生局部复发后,许多患者随后将发生远处的血行转移;②患侧锁骨上区:按照美国癌症协作网(NCCN)肿瘤治疗指南建议,强烈考虑(淋巴结4个)或考虑(肿瘤大于5cm)行同侧锁骨上淋巴结照射;③内乳淋巴结:目前由于化疗药物进展,正规化疗后一般内乳淋巴结控制较好,且放疗可以造成心血管系统的损伤,故如果没有证据认为对于内乳淋巴结已有癌细胞转移,NCCN肿瘤治疗指南仅仅建议可以考虑对其照射。三、放疗技术的选择:1.早期保乳术后全乳腺放疗可以采用①普通二维放疗:特点为定位方法简单,设备要求低,定位后的准备工作少,治疗费用低廉。过去30年国内外采用这种技术治疗了大批患者,证明疗效是肯定的;缺点为定位与治疗精度稍差,乳腺内部放射线剂量分布均匀度和心脏、肺受照体积没有达到最优化的水平。采用此种方法放疗费用为人民币6000元左右;②三维适形放疗:采用专用的CT模拟机(价值人民币800万元)定位,CT扫描的数据通过内部网络传输到为放疗设计专用的计算机(称为放射治疗计划系统,价值人民币150万元),医生在放射治疗计划系统勾画出需要照射的靶区后,由物理师设计放射治疗计划,最后医生与物理师确定最优的计划,再通过内部网络传输到直线加速器,最终为患者实施放疗,一般CT定位后的放疗前准备时间需要2~3天。采用此种方法放疗费用为人民币1.5~2.5万元左右;③三维适形调强放疗:调强放疗的实施流程与上述三维适形放疗相似,但是由于使用了更精确地计算,照射位置更为精确,采用更多的照射野,在照射乳腺组织内最终获得可以按照治疗要求,在不同的部位达到不同的放射照射剂量,同时最大程度的减少心脏与肺组织的受照剂量。这种方法放疗费用为人民币6.5万元左右。2.而接受改良根治术后的患者同样可以采用上述三种治疗方法:①普通二维放疗:选用6MeV电子线照射胸壁皮肤,6MeV电子线照射深度为1.5cm左右,因此射线在达到皮肤深面后,剂量降低至皮肤剂量的10%左右,实现即可照射皮肤,又保护肺脏不被过量照射的治疗目的;②三维适形放疗:同样在CT扫描后,将胸壁勾画为照射靶区,通过TPS计算机软件系统,设计出射线照射的角度等参数,一般选用X射线进行切线野照射,同样可以到达照射胸壁的目的,放射线剂量分布均匀度可能稍优于前一种方式,但费时较长,治疗费用增加较多,达2.0万元左右;③三维适形调强放疗:理论上可以达到最优的剂量分布,但实际治疗中由于胸壁照射野较大,有时可能超出治疗设备所能达到的范围而无法实现。无论采用何种放疗方式,改良根治术后患者接受放射治疗的剂量均为5000cGy/25次/5周。
放疗前后护理及注意事项什么是放疗放疗即放射治疗,是利用电离辐射来治疗肿瘤的一种方法。放疗使用的放射源主要有三类:( 1 )放射线同位素射出的 α、β、γ射线(如钴60);( 2 ) X 线治疗机和各类加速器产生的不同能量的 X 射线;( 3 )各类加速器产生的电子束、中子束、负 л 介子束等离子射线。这些射线都有不同的穿透能力,能破坏人体组织细胞内部成分,直接或间接作用于 DNA 分子,抑制或杀灭肿瘤细胞,达到治疗目的。大约 60%~70% 的肿瘤患者在病程的不同时期因不同目的可接受放疗。放疗的原则是在正常组织能够耐受的条件下,最大限度的杀灭肿瘤细胞。放疗的效果取决于肿瘤的临床分期、肿瘤局部类型、肿瘤对放射线的敏感成度、病人的整体状况及肿瘤周围组织的情况等。肿瘤放疗的副作用 高的放射剂量可以破坏或消灭癌细胞,但同时也损害正常细胞,导致放疗副作用。副作用因人而异,它主要取决于治疗剂量和治疗部位。放疗副作用分为两种:急性反应和慢性反应。急性(或短期)副作用在治疗后不久随即产生,并且通常在治疗停止后几周内完全消失。慢性(或长期)副作用可能需几个月或几年才逐步显现出来,但通常是永久性的。最常见的副作用是疲劳、皮肤变化和食欲不振。肿瘤放疗护理 一、放疗前护理:护士应首先了解该病人的治疗时间和疗程、射线种类、照射部位、病人的生理情况及放疗的预期效果等并要掌握病人的思想动态,有的放矢做好准备工作。在放疗前,多数病人对“放疗”缺乏正确的认识,治疗前应简明扼要的向病人及家属介绍有关放疗的知识,放疗中可能出现的副作用和要配合的事项,如全喉切除后的病人放疗时应拔除金属套管或换上塑料套管,鼻咽癌患者放疗前需进行口腔处理,拔除龋齿。应在门诊及病房备有供病人阅读的放疗宣教手册,通俗易懂,图文并茂。开始治疗前陪同病人到放疗机房参观,使病人消除恐惧心理,积极配合治疗。放射治疗是在医院的放疗科进行的。首先由医生带患者去定位室,在模拟机下定位,定位后在皮肤上或在固定膜上用标记线画出放疗部位,再由放疗科的工作人员将患者领入放疗室,摆好体位后,放疗机对准放射部位,一般只需照射1--2分钟。在放疗前,请穿宽松、脱穿方便的衣服,以减少在放疗室停留的时间。放疗时只有患者一人在室内,有任何需要或不适时,千万不要动,请举手示意或叫一声工作人员,工作人员可在操作台通过监视仪看到或听到声音,并能及时满足患者的需求。 放射治疗时间的长短,是根据总放射剂量和不同部位、不同肿瘤放射生物效应的不同,由医生决定的。一般需要6--8周的时间,每天照射一次,每周照射5次,休息2天。这样有利于正常细胞、组织的恢复,保护您健康的组织。在放疗过程中,尽量不要中断治疗,以免延长治疗时间,降低放疗效果。二、心理护理:心理护理就是医护人员如何帮助病人处理和对待疾病的有关的心理学原则和方法。疾病对病人来说,它是一种精神压力,当然可以产生相应的心理反应。一般病人住院后,他们对疾病、放疗、打针、服药、预后都非常关心,对病后工作、生活、经济和社会适应等是朝夕思虑。疾病影响病人的心理活动,而心理反应又可能积极或消极地影响疾病的发展和转归。疾病会改变一个人的心理状态和生活模式,而癌症患者的心理变化大为明显。部分晚期癌症患者可能意志薄弱、情绪低沉,在得知自己患了癌症后,可能失去生活的勇气,产生绝望心理。开始思考个人前途及对家庭的影响、评议自己的人生价值,仔细想自己所患的癌症是属早期还是晚期,有否扩散转移?采用什么样的治疗方案?治疗效果将会如何?自己能否经受得住这一切,等等,表现为焦虑、抑郁、食欲减退、失眠及注意力不集中等症状。此时,家庭、朋友、同事及社会的关爱和支持对患者会有很大的帮助。所以,家属及医护人员要富有同情心,要给予患者较多的心理支持。以自己饱满的情绪来感染患者,用语言和行动来影响其内心的活动,使其感受到家庭和社会的温暖以及生活的美好。在医疗上采取各种有效措施,减轻患者痛苦。护士应富有同情心,发扬救死扶伤的精神,态度和蔼、热心、细心、耐心地做好各种解释工作,减少病人心理害怕,使他们能对疾病树立信心,并能自觉遵守医院的各种制度。《素问·师传篇》说:“告之以其败,语之以其善,导之与其便,开之以其苦。”良好的情绪中,气血流畅,脾胃功能增强,从而食欲增进,减轻病人的紧张焦虑,增强战胜疾病的信心,提高治疗护理效果,能起到药物所不能起的作用。《素问·上古天真论》说:“精神内守,病安从来。”三、放疗中护理:(一)放疗中注意事项1.告知患者放疗的副作用轻微,和化疗相比小的多。2.治疗前所确定的照射部位,切不可自行描划或更改,以免漏照肿瘤组织,伤及健康组织。3.治疗中心保持照射野在体表标记的完整、清晰,否则应及时找主治医师确定体表标记。4.照射时病人要按工作人员叮嘱,摆好姿势。5.摆完照射部位后,切不可自行移动所照部位,因有时自觉有症状的部位,不一定就是肿瘤所在部位。6.治疗过程中不可自行用药。7.每周医生检查1-2次,每位病人均有固定时间。如遇不适可不受时间限制,应随时找给您看病的主治医师检查处置。8. 一定按预约时间到指定的治疗室治疗,切不可迟到。(二)处理口腔和咽喉的问题 口腔和咽喉的副作用有可能出现于放疗开始后第二或第三周,它很可能一个月后消失或治疗结束后不久消失。由于口干你可能在此期间感到吞咽疼痛。如果戴假牙,可能会发现假牙戴着不如以前合适。这是由于放疗造成牙龈肿大造成的。可能需要摘掉假牙直到放疗结束。这一点是很重要的,否则会引起感染而且很难治愈。唾液腺会比平时产生的唾液要少,使嘴变干。这种口干可能会持续到治疗结束后。白天吸一些凉饮料是有帮助的,尽管许多放疗病人说喝汽水有助于减轻口干,但白水可能是最佳选择。早晨装一大瓶子冰块注满水随身带着,以便随时吸一两口。晚上也在床旁放一大杯冰水。含口香糖也有用,因为有的人会腹泻,因此小心不要过量使用。不要吸烟和喝烈性酒,这会加重口干和刺激口腔组织。用汤和肉汁泡的食物更容易吃。人体的口腔黏膜对放疗非常敏感,很容易受到损伤,但黏膜的自我修复能力也很强,根据黏膜受损的程度,可以进行针对性的护理。轻度的黏膜反应表现为口腔黏膜红肿、红斑、充血,口干等。出现这种情况,应进软食,勿食过冷、过硬、过热食物,禁辛辣刺激性食物,可适当服用清热解毒类药物,如牛黄解毒片、六神丸等。注意保持口腔清洁,饭后用软毛牙刷刷牙。中度的黏膜反应表现为口咽部明显充血水肿、斑点状白膜、溃疡形成、明显疼痛、进食困难。此时应根据患者具体情况选择适宜的漱口液,每天8~10次,每次含漱2分钟。也可用口腔喷药,如桂林西瓜霜、双料喉风散、金黄散、溃疡糊等,以消炎止痛,促进溃疡愈合。重度的黏膜反应表现为口腔黏膜极度充血、糜烂、溃疡加重并有脓性分泌物、剧痛、不能进食。此时需暂停放疗,在医生指导下进行处理。根据临床经验,并应用中医古方甘露饮(生地、熟地、天冬、麦冬、菌陈、黄芩、枇杷叶、枳壳、石斛、甘草)加银花、芦根水煎服,每日2次。口腔膜溃疡,应用双黄连粉针600mg、利多卡因针5ml加入生理盐水20ml中混合超声雾化,每日1次。双黄连能杀灭多种病原微生物,又有增强机体非特异性免疫功能的特殊功效,对于防止某一类病源杀灭后,另一类与血保持平衡的病原“乘虚而入”是大有裨益的,这是化学合成药所没有的优势,值得重视和进一步研究[5]。利多卡因因可以稳定细胞膜,阻滞钾离子外逸和钙离子内流所引起的再灌注水肿及缺氧,解除微血管痉挛,具有镇静而缓解疼痛。改善血管微循环,可增加局部血液的供应,诸药合用,为进一步促进损伤的口腔粘膜上皮细胞的修复和再生,从而减轻放疗反应。减轻患者痛苦,对保证放疗计划顺利进行具有积极的作用。你可能会感到吞咽困难或疼痛。有些病人反映感到嗓子好象有东西卡着。嘴或嗓子发干也会引起进食困难。下面的方法会使进食舒服些:选那些你觉得味道好容易吃的食物。避免特别辛辣的食物和干而且粗糙的食物。 把你的食物切成小块。 请你的医生给你开一些药,用以减轻嗓子痛,以便使吞咽容易些。请医生给你推荐一些流质营养剂,这样可以比固体食物吃起来容易些。同时可以保证你获得足够的热量以避免体重下降。如果饭不可口,可以试着换换口味。 (三)护理皮肤,保护定位标记 避免在治疗区域上穿紧身的衣服,要穿松软的衣服。在治疗区域的皮肤避免使用肥皂、药剂、香水、化妆品;别抓、擦、或擦洗治疗区域的皮肤;别在治疗区域的皮肤上使用胶布、加热垫、冰块等等。避免日光暴晒。放射治疗开始前医生需要在皮肤上画上定位标记,这些需要专业的知识和设备(模拟定位机),放疗时定位就依据这些标记,所以要保护好这些标记,以保证治疗的准确性。(四)对照射部位注意保护照射野要保持清洁,避免物理或化学刺激;要避免感染,避免范围包括:肿瘤所在的器官、照射时包括在内的正常器官或组织等。照射过的部位,即使疑有局部复发,也不可轻易取活捡,否则伤口不易愈合。特别要注意区别是复发还是放射反应。(五)盲目忌口不可取 对肿瘤患者,民间有很多并不科学的饮食禁忌,切不可轻信,因为多方限制食物将使得原本虚弱的体力更难以承受治疗时的不良反应。相反,此时应鼓励患者少量多餐,大胆进食高蛋白、高维生素、易消化的食物,只要是新鲜、自然的食物都是良好的营养来源。放疗病人的饮食调理是一个十分重要的问题,可使放疗更顺利进行。首先,病人饮食搭配要遵循“三高一低”的原则。所谓三高即指高维生素、高蛋白、高热量,如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等;一低指的是低脂肪;其次,病人进食要以清淡易消化食物为主,忌油腻及辛辣,尽量做得味美醇正,使病人易于接受;第三:根据放疗中出现的反应进行食物调整,如白细胞下降后应注意吃一些动物肝脏、菠菜、豆制品等。如果病人因放疗出现食欲不振、消化不良,可予少量多餐,在总摄入量不减少的前提下,分多次进食。在放疗期间不主张忌口。不过,面对市面上琳琅满目的保健食品,则应该向医生或营养师咨询后再决定是否服用,以免因为服用这些食品而减少了每日营养的摄取量,反而增加造成营养不良的危险。放疗过程中应坚决戒酒,因为酒精会加重治疗的不良反应。在对头颈部进行放疗时,尤其要注意。最后提一条建议:多喝水。由于放疗可导致大量的肿瘤细胞死亡,为保证其释放的毒素排出体外,每日应喝2000~3000毫升的水,以增加尿量,减轻放疗反应。 放疗结束后注意事项: 1.治疗结束后要按医生的要求,进一步检查和治疗。2.治疗结束要把治疗预约卡片保存好,可随时持此卡片来门诊,终生都可查到治疗时的病历。3.按预约时间定期来院门诊复查,如遇不适可随时来院检查。4.病人如长期同医院失去联系,本中心将定期或不定期地给您去信,届时请按所问内容回信。5.随诊复查中如发现肿瘤复发或有放射后改变,将设法给予积极治疗。