蔡斌医生的科普号

髌骨骨折是膝关节周围最常见的骨折，一部分患者在接受了内固定手术之后，由于缺乏早期康复的介入或者因为骨折粉碎的厉害固定不牢靠术后不能立刻进行功能锻炼，甚至术后还制动4-6周。这时候就会出现膝关节粘连、僵硬，尤其屈膝角度丢失严重，部分患者虽然经过积极地康复治疗，也达不到理想的角度。对于这类难治性膝关节僵硬，当保守治疗遇到瓶颈，可以通过姆瓦：程序化麻醉下手法松解术获得加速康复和无痛康复。今天与大家分享一个典型病例。患者，女性，29岁，2019年4月因“髌骨骨折”接受了切开复位内固定手术，如图。术后藤托固定了6周，拆除外固定后出现了关节粘连。起初屈膝角度只有40度。后来在某康复机构接受了2个半月的掰腿，掰腿之痛苦不堪言，但屈膝角度仅有70度，而且停滞不前。患者忍受不了掰腿之痛，为寻求进一步治疗同行推荐至我门诊。此时距离手术已经有5个月之久。常规的康复治疗很难奏效。70度的屈膝角度患者是无法完成上下楼梯（需要110度）等日常生活中的动作。患者入院后接受了姆瓦手术，在静脉麻醉支持下通过改良的手法松解了关节囊内的黏连组织，术中膝关节屈膝角度由77度改善至121度。术后接受镇痛泵、持续加压冷敷、持续被动活动等一系列配套康复程序，全程疼痛管理，住院康复4周。2019年的最后一天患者因咨询去除内固定术后康复事宜再次来到我的门诊，此时姆瓦术后已经超过15个月。评估其主动屈膝角度已经有127度。患者术前、术中、术后15月膝关节屈曲角度如下图。

骨巨细胞瘤为起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属于交界性肿瘤，是较为常见的原发性骨肿瘤。好发年龄为20～40岁。骨巨细胞瘤多为单发病变，常见于长骨骨端，股骨远端是最常见的发病部位。扩大刮除术被认为是治疗股骨远端骨巨细胞瘤的经典术式，术中通过扩大刮除病灶，关节面下植骨，骨水泥填充和钢板内固定，可以完整地切除瘤体并获得即刻的初始稳定。关节僵硬为该术式常见并发症，术后应立即配合康复治疗，预防关节僵硬的发生，一旦发生通常为难治性关节僵硬，即对保守的康复治疗收效甚微。由于患者年龄多数是年轻成人，良好的膝关节功能对于其生存质量的意义显而易见。对于这种股骨远端骨巨细胞瘤术后难治性膝关节僵硬患者，当保守治疗遇到瓶颈，可以通过姆瓦：程序化麻醉下手法松解术获得加速康复和无痛康复。今天与大家分享一个典型病例。患者，女性，33岁，因“股骨远端骨巨细胞瘤刮除术后右膝关节活动受限4月余”来我门诊，曾于外院行2个半月的康复治疗，前一个半月的治疗屈膝角度从45度进展至75度，后面一个月虽然患者每天都在努力但主动屈膝角度无明显增加，于是同行推荐来我门诊。75度的屈膝角度患者是无法完成上下楼梯（需要110度）等日常生活中的动作。患者入院后接受了姆瓦手术，在静脉麻醉支持下通过改良的手法松解了关节囊内的黏连组织，术中膝关节屈膝角度改善至114度。由于钢板处的粘连，术中很难获得更大的角度。术后接受镇痛泵、持续加压冷敷、持续被动活动等一系列配套康复程序，全程疼痛管理，住院康复三周。术后10周患者来我门诊随访，主动屈膝角度和术中屈膝角度一致。嘱其加强股四头肌力量训练，无需再追求屈膝角度，因为后面还有一次角度增加的机会留给取钢板的时候。患者术前、术中、术后十周膝关节屈曲角度如下图。

继发性冻结肩是由明确病因引起的肩关节疼痛伴各向活动受限，病因可以分为肩关节内源性、肩关节外源性和系统性三大类。如下图所示，其中糖尿病是最常见的系统性病因，而且这一类型的冻结肩在临床上往往表现为关节冻结程度高，各个方向关节活动严重受限，日常生活中的常见动作如向后摸背，叉腰，梳头都无法完成，同时这类患者对传统的康复治疗反应差，属于顽固性冻结肩。对于这种顽固性的肩关节粘连，可以通过姆瓦：程序化麻醉下手法松解术获得加速康复和无痛康复。今天与大家分享一个典型病例。患者，男性，56岁，因“左肩关节活动受限伴疼痛7月”于2020.9.1来我门诊，病程中患者有典型的夜间痛，近期在外院康复科康复一月余，收效甚微。体检发现左侧肩关节重度冻结，肩关节各向活动度丢失大于50%，上举小于90°、外展60°、严重内旋挛缩（不仅无法完成外旋动作就连中立位也到不了，检查健侧关节外旋角度为45°）、向后摸背至臀部，终末端疼感不明显。患者有3年多糖尿病史。患者于9.16接受了姆瓦手术，在静脉麻醉支持下经过改良的手法松解了关节囊内的黏连组织，术中肩关节各向活动度显著改善。如下图所示术前与术中外展和前屈被动角度比较（患者处于麻醉状态）术后行臂丛留置管接镇痛泵、加压冷敷、被动活动等一系列配套康复程序，全程疼痛管理，住院康复四周。糖尿病继发的冻结肩比较顽固，虽然术中松解满意，但术后康复的进程还是比常见的肩关节术后患者继发的冻结肩恢复要慢。通常姆瓦术后只需要住院康复两周，该患者术后接受强化康复4周。2周时患者肩关节主动活动度达到术中角度的70-80%，4周后患者肩关节主动活动度基本达到术中角度。术前和术后4周主动前屈、外展对比动图如下。相关阅读：【典型病例】姆瓦技术处理肩袖修补术后顽固性肩关节粘连加速、无痛康复

因“肩袖撕裂”而接受关节镜下肩袖修补的患者，由于术后缺乏及时、系统的康复治疗，加上手术本身要求术后佩戴6周的肩关节外展支具，还有部分患者术前就存在肩关节活动受限的情况，导致了相当一部分患者术后产生了肩关节粘连，表现为肩关节上举、外展和向后摸背各个方向的受限，伴或不伴活动终末端的疼痛和夜间痛，严重影响了患者的日常生活。即便在欧美发达国家，这一手术术后产生关节粘连的发生率也在10%左右。术后一旦产生了关节粘连，多数患者通过康复治疗可以恢复。通常需要2个月甚至更长的时间。其中一部分患者由于术后的炎性反应比较重，产生比较严重的粘连和疼痛，这样的患者对康复治疗反应比较差，而且治疗过程的疼痛难以忍受。对于这种顽固性的肩关节粘连，可以通过姆瓦：程序化麻醉下手法松解术获得快速康复和无痛康复。今天与大家分享一个典型病例。1.病史简介患者，女性，54岁，左关节镜下肩袖修补术后3月10天，因“左肩关节活动受限伴疼痛”来我门诊。患者术后支具固定 6周，没有专业康复介入，直到术后2个月去上海九院康复医学科门诊接受5次康复，后回当地康复医院继续治疗1个月。体检发现患者肩关节重度冻结，肩关节各向活动度丢失大于50%，上举80°、外展75°、外旋22°、向后摸背至臀部，终末端疼感明显。患者既往史有重度骨质疏松。入院后接受了姆瓦手术，在静脉麻醉支持下经过改良的手法松解了关节囊内的黏连组织，术中肩关节各向活动度显著改善。术后行臂丛留置管接镇痛泵、加压冷敷、被动活动等一系列配套康复程序，住院康复两周。全程疼痛管理，2周后患者肩关节主动活动显著改善。术前和术后2周主动前屈、外展对比视频如文末。2.姆瓦技术介绍2018年1月作者首次使用“姆瓦”这个词来定义程序化麻醉下手法松解，除了来源于英文缩写MUA（Manipulation Under Anesthesia）的音译，更是赋予其深层次的专业涵义。“姆”，温柔对待。每一个患者都应该被温柔对待，不能因为患者被麻醉就可以大力长杠杆牵伸，这实质无异于暴力掰。“瓦”即瓦解粘连。需要强调的是，姆瓦不仅仅是麻醉下手法松解，它是一项系统工程，包括术前抗炎消肿、术中的手法松解、术后“3C”处理三个环节，对于最后的治疗效果，三者缺一不可。姆瓦技术已经成功地应用于膝关节术后粘连，无论是关节镜术后还是创伤骨折术后，都取得了不错的疗效。近两年来我们又将这项技术移植到肩关节镜术后形成的关节粘连，同样取得了鼓舞人心的临床效果。在静脉麻醉支持下，医生通过专业的手法技巧松解肩关节囊内的粘连，从而恢复肩关节各向活动度。这种手法松解术是基于关节运动和生物力学的治疗技术。绝不是长杆杠硬掰，那样的风险很高，易出现肱骨骨折、肩关节脱位等并发症，尤其对于有骨质疏松的女性这个风险将大大增加。3.术中达到的角度，术后会出现反弹或还有可能再增加吗？由于黏连组织被撕开，术中一定会有出血，术后也会出现不同程度的炎症反应，因此术后出现暂时的角度丢失是不可避免的，通过术后的强化康复，通常可以把丢失的角度补回来，一般需要2-4周的时间达到术中最大角度。所以术后的“3C”处理非常关键，手术后即刻持续加压冷敷，同时患者回到病房后还有一系列的配套康复程序。术后还需要经过3月的持久康复训练，通过软组织的蠕变特性，理论上最终恢复的肩关节活动度可以进一步增加。

背景：三年前（2017-01-13），我在好大夫工作站撰写了一篇文章，“麻醉下手法松解处理前交叉韧带重建术后关节粘连的问与答”。三年来针对这一类患者，我们的处理方案从最初的门诊实施麻醉下手法松解术进阶至“程序化麻醉下手法松解技术”-姆瓦技术，后者需要收入病区，进入手术室实施改良的手法松解，术后回到病区有48小时的“3C”方案。2018-01-09我就姆瓦技术又写了一篇，“姆瓦技术给膝关节僵硬患者无痛康复带来了新的希望”。2019-09-10再次撰写了姆瓦技术第二季，介绍了姆瓦技术应用于膝关节周围骨折术后弯腿困难患者的临床疗效。今天介绍近三年来，我们科应用姆瓦技术处理前交叉韧带重建手术后弯腿困难的临床经验。前交叉韧带重建（ACLR）手术的目的是让ACL断裂患者重建关节稳定，重获运动能力，最终重返运动场！但对于那些不幸发生术后弯腿困难的病人来说，这些无异于“痴人说梦”！僵硬、肿胀、疼痛的关节就连日常生活中基本的行走、上下楼都不能胜任，更不用说运动了。更有一些患者还经历了漫长的“暴力掰腿”日子，康复之路艰辛苦涩。这时候是该继续强忍着难以忍受的掰腿之痛，还是再下决心接受一次关节镜下手术松解呢？这让很多患者很纠结。今天我想告诉这些患者，无需再忍，也不用纠结于再次手术。因为还有一种选择，“姆瓦技术”-程序化麻醉下手法松解（MUA）。2017年3月-2019年6月我们收治了20例ACLR术后关节粘连患者，ACLR术后平均病程14周，经过姆瓦技术治疗，随访24周的结果表明，该技术安全有效。20例患者MUA术中被动屈膝角度119显著高于术前被动屈膝角度73。术中仅有1例患者被动屈膝角度未达到110°。最终随访患者主动屈膝角度131，仅1例患者最终随访主动屈膝角度未达到110°。患者术前、术中及术后随访屈膝角度如下图所示。无一例发生并发症。

背景资料：2018-01-09我写下了第一篇“姆瓦”技术科普，第一时间介绍了应用姆瓦技术对2017年3月至2017年6月收治的8例膝关节粘连患者的治疗效果。之后，我们于2018年10月在专业学术期刊《中国康复》正式报道了20例膝关节僵硬患者的临床研究成果（如下图）。这篇论文报道的病例一半以上病例集中在关节镜术后产生粘连的患者。另外也尝试着对膝关节周围骨折术后造成的僵硬应用姆瓦技术，同样取得了不错的效果。姆瓦技术：作者首次使用“姆瓦”这个词来定义程序化麻醉下手法松解，除了来源于英文缩写MUA（Manipulation Under Anesthesia）的音译，更是赋予其深层次的专业涵义。“姆”，温柔对待。每一个患者都应该被温柔待之，不能因为患者被麻醉就可以大力长杠杆牵伸，这实质无异于暴力掰腿。“瓦”即瓦解粘连。需要强调的是，姆瓦不仅仅是麻醉下手法松解，它是一项系统工程，包括术前抗炎消肿、术中的手法松解、术后“3C”处理（如下图）三个环节，对于最后的治疗效果，三者缺一不可。正文：近2年里，我们在临床上逐渐拓展了姆瓦的应用范围，治疗膝关节周围骨折、脱位，包括大腿骨股骨远端骨折、小腿骨胫骨平台骨折、膝盖骨髌骨骨折、髌骨脱位等创伤后造成的膝关节粘连，绝大多数取得了很好的疗效。选取2018.3-2018.10收治的21例创伤后关节粘连患者，介绍姆瓦技术的治疗效果。病种分布如下图。基本涵盖了除股骨干骨折之外的膝关节周围常见骨折与脱位损伤术后的关节粘连。治疗效果（如下图），21例患者术前平均屈膝角度73°，术中改善至120°，术后2天反弹至95°，两周恢复至107度，经过术后及时有效的“3C”处理与术后系统康复，最后术后3个月平均角度达到123度。典型病例（如下图）：一例髌骨骨折术后5月的患者，经过3个多月的康复治疗屈膝角度为89°，MUA术中达到129°，姆瓦术后9月随访患者屈膝角度为135°。结束语：姆瓦技术不同于坊间“麻推”，后者长杠杆大力牵伸，风险高、并发症多。对于创伤后的关节僵硬，姆瓦技术相对安全、有效。但如何选择合适的患者还需要医生综合考虑患者的各种情况，包括骨折固定和愈合情况、骨质量是否存在骨质疏松、病程长短以及患者的期望值等。相关阅读：姆瓦技术给膝关节僵硬患者无痛康复带来了新的希望（第一季）

前序：下决心写这篇姆瓦技术科普，是因为门诊遇到不少ACL术后关节粘连的“弯腿困难户”，这些患者由于康复不得法，错过了传统康复的最佳时期，康复之路变得既漫长又痛苦。另外坊间的“麻推”让不少患者对这个治疗技术心存顾忌。事实上麻醉下手法松解术在国外是一种有效地处理ACL术后粘连的方法，但在国内远没有普及，更多的是暴力掰腿，苦不堪言！不少患者暴力掰腿后肿胀、粘连加重，康复之路让人绝望！希望本文可以让这些患者燃起一丝希望。正文：姆瓦，是英文缩写MUA（Manipulation Under Anesthesia）的音译。它是一种麻醉下手法松解关节粘连的技术。国外一些临床研究报道了其在处理前交叉韧带ACL重建术后关节粘连中的作用(Dodds, 1991;Noyes, 2000;Thomas, 2015)，均取得了不错的效果，屈曲角度平均增加40°。推荐的适应症是患者虽然经过积极康复治疗，术后4 ~12w 屈膝角度依然不到90°。坊间称“麻醉下手法松解术”为“麻推”，我个人很不喜欢这样的简称，因为这样显的太没技术含量了，但我不得不承认这样的说法很形象。因为不少骨科医生实施的MUA就是在麻醉下，通过长杠杆大力牵伸，直观地说就是把小腿推向大腿。如下图所示。这样的操作风险高，并发症多，最常见的就是髌腱撕裂及膝关节周围骨折。相比国外，由于国内围手术期康复的不普及，患者术后缺少正规的康复治疗，ACL术后粘连发生率高，多数有暴力掰腿经历，关节肿胀严重，而且患者来就诊的时间也较晚，不少在术后3月之后，越晚期瘢痕越成熟，粘连越坚强。针对国内患者更为棘手的这些问题，需要探索更为系统、安全且有效的方法。上海九院康复科在多年的关节僵硬无痛康复的经验基础上，提出了新颖的“姆瓦”技术。对传统的MUA技术进行了改良，并且配合术前、术后的程序化处理，有效地解决了膝关节僵硬患者的屈曲受限问题。术前抗炎消肿、术后康复和术中的手法松解同等重要！唯有做到三者才能保证最终的效果。选取2017年3月至2017年6月收治的膝关节粘连患者8例（ACL4例，髌骨骨折2例，胫腓骨骨折1例，膝关节色素绒毛结节性滑膜炎1例），平均病程为13周（8-21周）， 姆瓦术后平均随访10周。结果显示术中屈曲角度增加37°，最终随访结果比术中松解获得的角度还有所增加。结果如下图。考虑到国内患者的情况，我们选取的膝关节术后粘连的患者病程会比国外相对较长，最长的是术后5月，但不建议病程超过6月的患者行姆瓦。通常这样的患者我会建议去手术松解再配合术后康复。膝关节周围骨折患者骨折没有很好的愈合也不能行姆瓦术。最后，我更希望所有接受膝关节手术的患者都可以在当地医院得到及时、专业的康复治疗，防患于未然，远离关节粘连！一旦发生关节粘连，也应寻求科学的人性化康复治疗。给患者一个有尊严的治疗，No pain, more gain! 这是我们一直以来倡导的理念。姆瓦技术显然为关节僵硬无痛康复增加了新的内涵。相关阅读：粘连、僵硬的关节无痛康复可能吗？

还记得之前分享过的一例病例吗？一位经MUA（麻醉下手法松解术）处理的髌骨骨折内固定术后膝关节粘连的患者，术后即刻膝关节屈曲角度增加58度。如今距离术后已一月有余。该患者在上海第九人民医院集团奉城分院继续接受后续康复治疗，膝关节的曲角度进一步增加，已达135度。病例回顾：6月1日，一名患者因"右髌骨骨折切开复位内固定术后膝关节粘连"在上海第九人民医院集团奉城分院接受了麻醉下手法松解术（MUA)。1.病史简介患者，女，40岁，右髌骨骨折内固定术后16周，因“关节屈曲活动受限”来我院康复科就诊，16周前患者因车祸导致膝关节受伤发生髌骨骨折，骨折发生后在当地医院进行髌骨骨折内固定术，术后石膏固定4天，术后4周内患者未进行膝关节活动。术后7周开始不间断地在我院康复科门诊及病房进行系统康复治疗，但膝关节屈曲活动受限改善不明显，今为求进一步改善关节活动度，遂来我科寻求麻醉下手法松解术进行治疗。2.患者为何会发生膝关节粘连？患者外伤后，关节囊、髌骨支持带遭到破坏，手术内固定，术后长期制动，损伤破坏的组织引起局部肌肉疤痕粘连，影响关节活动从而导致膝关节屈曲活动受限。保守的理疗和手法无法完全消除关节粘连，所以膝关节活动度很难有大的进步。3.实施MUA在静脉麻醉支持下，医生通过专业的手法技巧撕开髌上囊处的粘连，从而增加患者一部分屈膝角度。治疗前后对比，即刻增加了58度的屈膝角度。过程中应避免硬掰，否则易出现髌腱撕裂、髌骨骨折等并发症，同时要注意保护患者的髌骨，以免髌骨骨折处受力，再次发生骨折风险。此操作需要两个助手配合完成。4.术后注意事项MUA术后配合康复治疗至关重要。由于术中粘连撕开产生的出血、术后关节肿胀等原因关节会再次出现粘连和僵硬。因此术后配合系统的康复治疗不仅可以保留住术中松解所获得的角度，还有进一步增加关节活动度的可能。关节僵硬门诊如有相关病例需要咨询、求诊请前往上海九院每周三下午的“关节僵硬专科”就诊。

1.病史简介患者，26岁，右胫腓骨骨折术后3月20天，因“关节屈曲受限”来我门诊。患者术后没有专业康复介入，直到术后2月20天后去某医院康复科接受康复一个月，屈膝角度恢复至105度，但康复过程每天疼痛难忍，为寻求麻醉下手法松解术，同行推荐来我院。2.胫骨中下段骨折，膝关节又没有受伤，为何出现膝关节粘连？患者膝关节虽然没有损伤，但手术采用了髓腔内固定，需要从关节进入。手术医生如何把这根髓内钉插入骨髓腔呢？医生采用的是从髌骨上方的髌上囊插入，从髌骨下方穿过进入胫骨骨髓腔。上图的右腿膝关节上方的疤痕就是手术切口。术后如果康复不及时，髌上囊就会形成瘢痕粘连。由于其位置较深，保守的理疗和手法不能完全消除粘连。3.麻醉下手法松解术即刻治疗结果在静脉麻醉支持下，医生通过专业的手法技巧撕开髌上囊处的粘连，从而增加患者一部分屈膝角度。上图左为治疗前，右为治疗后，增加了了15度的屈膝角度。这种手法松解术是基于关节运动学和生物力学的治疗技术。绝不能硬掰，更不能盲目追求大角度，那样的风险很高，易出现髌腱撕裂、髌骨骨折等并发症，同时要避免患者小腿的骨折断端受力。操作需要2个助手配合完成。如下图。4.术中达到的角度，术后会出现反弹或还有可能再增加吗？由于瘢痕粘连被撕开，术中一定会有出血，术后也会出现不同程度的肿胀，如果不及时处理这些问题术后会产生再粘连，导致角度丢失。所以术后的处理非常关键，手术后即刻就会持续加压冷敷如下图，同时患者回到病房后还有一系列的配套康复程序。术后还需要经过3月的持久康复训练，通过软组织的蠕变特性，理论上最终恢复的屈膝角度还可以进一步增加。本文系蔡斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

MUA（姆瓦）Manipulation Under Anesthesia“麻 醉 下 手 法 松 解 术”3月24日，上海九院奉城分院的手术室发生了一件新鲜事。自从3月20日康复病区首次迎来了患者的入院以后，首次有康复科的医师和治疗师走进手术室。在对患者进行全身麻醉的情况下，康复科蔡斌主任为这位关节僵硬患者进行MUA治疗。现把控康复科临床疾病治疗的我院神经科专家贺英主任，更是兴致勃勃地与蔡主任一起上台完成治疗。”蔡斌主任近十余年来一直致力于骨科康复专业，对于关节僵硬的治疗经验丰富，几年来一直推崇“无痛康复”，及以人为本的理念，为患者带来了无尽福音。此次接受治疗的是一位因膝关节韧带复合损伤而造成关节严重僵硬的患者。此次做手术的患者在得知蔡主任开展的针对关节损伤（非骨折）患者的MUA治疗可使关节僵硬者在短时间内，有效控制疼痛、鲜有发生并发症的情况下恢复关节功能后欣然赶赴我院接收治疗，而在得知能入住刚开设的康复病区时，更是喜出望外。上海九院奉城分院康复病区的成立也将为奉贤乃至周边地区的有康复需求的患者提供了极大地便利和技术支持。现阶段科室主要致力于骨关节康复与神经康复。收治骨科常见手术术后功能障碍、颈椎病、腰椎病、膝骨关节炎等患者；同时针对脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等中枢神经病变后的肢体、言语、吞咽及认知等功能障碍，采用运动疗法、作业疗法、言语治疗、认知（高级脑功能）训练、物理因子疗法、针灸等综合康复治疗手段，帮助患者改善功能、提高生活质量，早日回归家庭及社会。TIPS什么是麻醉下手法松解术在麻醉镇痛药物支持下，患者在完全无痛或者疼痛可以忍受的情况下（视麻醉方式不同），接受术者对膝关节进行专业的手法松解，通过松解关节周围的粘连，增加髌骨和胫骨的活动性，最终增加关节的屈伸角度。MUA不是手术，是一种非侵入性手法治疗。关节粘连发生后，何时适合做MUA？虽然经过康复治疗，非骨折术后4-12周主动屈膝角度小于90度的患者可以实施MUA。这个阶段实施效果最好。不建议太晚行MUA，因为那时候瘢痕组织已经成熟，强行实施MUA会造成很多的组织损伤和并发症，如髌骨软骨损伤、髌骨骨折、髌腱断裂等。MUA有什么风险?除了发生概率极低的麻醉意外，MUA的手法操作相对安全。MUA为专业手法技术，结合了软组织松解和关节松动术，松解动作为缓慢、持续牵伸，非“暴力性掰腿”。但依然存在上述并发症风险。MUA术后还需要继续康复治疗吗？MUA术后一定要配合康复治疗，防止再粘连，巩固术中的治疗效果。对于残留的功能障碍，经过一段日子的康复治疗可能会进一步改善，也可以再次行MUA。严重关节粘连的患者可以行2-3次MUA。