上海第九人民医院康复医学科科普号

颞颌关节紊乱病主要表现为关节区的疼痛，关节弹响，关节绞索卡住，张口受限等症状。很多患者一夜醒来就发病了，都想知道到底怎么得的这个病。颞颌关节紊乱病的发病其实是关节慢性损伤，发病因素慢慢积累的过程，我把最常见的发病原因和大家交流一下，大家自评有没有这些不良习惯或者发病诱因：1.单侧咀嚼：颞下颌关节是负重关节，使用频率又高，说话吃饭都在动，每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解为是一次轻微的磨损，长期单侧咀嚼势必加重一侧关节的负荷，引起关节软骨退变甚至骨质磨损变形和单侧咀嚼肌负担加重。（咀嚼疼痛的患者这类原因比较多）2.喜欢托下巴：和上一条一样，会加重关节负荷。3.长时间或者经常大张口：经历长时间的口腔操作比如拔牙齿补牙齿，经常大笑大张口唱歌都容易导致关节周围韧带和关节囊松弛，关节囊松弛就容易引起关节结构不稳定，颞颌关节本身就松弛，而且有多一个关节盘结构，很容易就发生关节盘移位，发生弹响或者张口受限。4.牙列不齐和正畸史：牙列不齐不代表咬合不好，咬合不好也不一定诱发关节病，但咬合不好容易让咀嚼肌受累，短时间内咬合改变则容易引起关节问题。正畸过程会干扰关节，但不是主要引起关节问题的原因，更多是患者本身就具备了患病因素，正畸只是一个诱因。5.紧咬牙：其实也不一定要紧咬牙，我们的患者，大约80%都有牙关紧闭的问题，就是不说话的时候，上下牙齿是接触到的。很多患者不理解这个和此病有什么关系。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，人是直立动物，下颌受地球引力影响理论上是往下坠的，如果一直维持上下牙齿接触，就是做闭口动作的肌肉在收缩，而且是一直在收缩，虽然咀嚼肌的耐力非常好，但是耐力再好，也会疲劳，疲劳后会有酸胀的感觉，而且在正常张闭口和咀嚼时就不能很好工作，会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤。再有牙齿闭合的时候颞颌关节压力也是最大的，更容易诱发此病。6.精神压力大与明显的情绪波动：精神紧张，或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，颞下颌关节和颈椎可以算同一系统，都会发生相关的问题。情绪波动大，或者有非常悲伤的经历也都会影响到这个关节。7.颈椎姿势不良：主要是现代人经常面对电脑，最近有流行ipad。整天低头，或者像下图这个姿势，有很多研究证明在头前伸的情况下，舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨，会影响下颌的运动轨迹，干扰关节。如果患者同时有关节囊松弛和习惯咬牙，这样发生内部紊乱关节盘可复性移位的几率就大大增加，这样也是很多患者发生关节弹响的原因之一。8.疲劳和熬夜：长期身体疲劳和熬夜也是明显的诱因，疲劳后身体抵抗力差，机体处于超负荷工作容易发生各种问题，熬夜很容易就在玩电脑或者看手机，姿势也不会好到哪去，都是关节病发的诱因。这两点特别重要，因为有很多康复的病人就因为这两点复发的。希望大家知道发病原因，明白自己怎么得了病，更希望大家在康复之后，避免再次发病。愿大家管理好自己的身体，正确的去使用身体，保持关节长久的健康。

手法复位后牙齿为什么感觉不一样了手法复位的患者中，有些患者感觉牙齿变了，尤其是复位后感觉咀嚼的时候牙齿咬不到一起，会有缝隙。这是为什么呢？到底是关节变了，还是牙齿变了？ 这是个挺复杂的问题，我个人认为手法复位后早期的牙齿咬合变化主要是关节在恢复阶段的一个现象。关节是下颌运动的运动轴心，细微的改变就可以体现在更精细的牙齿咬合感觉上。 手法复位后关节发生了什么变化1.关节盘位置回到了髁突和关节窝之间，关节面之间的垂直高度可能就增加了关节的运动轴可能发生变化继而影响牙齿对合的牙尖交错位 2.关节盘移位是因为关节的韧带系统松了坏了，手法复位后经过一系列的处理，关节盘留在了正确的髁突上方，但是韧带系统只是初步恢复。 所以关节的运动幅度改变了，髁突能正常往前滑动张口度增加甚至基本正常，但闭口的时候髁突回到关节窝后方的能力减少了 手法复位后牙齿的变化会恢复吗刚才分析牙齿的咬合变化是因为关节髁突后移回关节窝的能力不够。 手法复位早期关节韧带需要在正确的关节盘髁关系受到保护，所以是限制牙齿做咬合动作，也限制髁突后移的，所以早期是不允许做。那肯定也不允许做牙齿完全咬上的动作，复位后的第一周基本都是需要避免的。 从第二周开始关节的韧带有点能力不会那么容易再移位了，我们就需要通过咀嚼和特定的训练，让关节的韧带变得更强更有力，就逐渐能恢复让髁突和关节盘一起后移而不会相互移位。直到他们能一起退到关节窝的最后，这时候才能让我们的磨牙完全咬合。这个过程需要三个月到半年，也有些患者并不能完全恢复。但这也只是让你吃不了一片菜叶子，正常吃饭是不怎么影响的。 过了很久也不能完全咬合怎么办我刚才说的都是手法复位后可能半年就复位了，但总有个例恢复不了，而手术后有这个问题的患者是肯定没有办法自己恢复的，那就需要在关节稳定的前提下正畸治疗了。 小结手法复位后咬合变化是恢复的必经阶段，就好比关节骨折了，打了石膏，很多动作就是做不了，石膏拆了关节的功能恢复也是慢慢来，不是一蹴而就的。 要理解这个关节的复杂性，科学的认识恢复的过程，不要恐惧焦虑，多些淡定专注。 相信你的医生，配合你的医生，一起战胜TMDs 祝早日关节康复 本文系方仲毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手法复位会疼痛吗？手法复位会不会疼痛真的因人而异，治疗前患者就觉得明显疼痛，关节盘移位时间越久，关节积液越多，对疼痛越敏感，对治疗害怕紧张身体不够放松都可能在复位的时候感觉疼痛。所以这就考验医生对患者情况综合评估，考验医生的治疗经验，考验医生与患者的沟通技巧，考验医生的手法技术了。 手法复位不是在麻醉下进行的，追求完全不痛不太可能。大多数复位的患者都只是听到“咯嗒”一声，还没来得及疼就复位了。 手法复位后还会疼吗？大部分患者复位后感觉神清气爽，关节轻松了不少，张口度也恢复了。但个别患者反而觉得更疼了，这是为什么呢？ 首先这类患者一定是张口受限很久了，超过两个月以上关节囊就变紧了，时间越久就越难复位，能复位已经很不容易了，突然关节盘被复位又垫回关节髁突和关节窝之间，关节间隙又被撑开了，关节的韧带和关节囊会非常不适应，这就是复位后反而疼痛的主要原因。 手法复位后的疼痛过多久才会好？之前张口受限时间越久才复位的，疼痛时间越久。得病时间两年的患者复位后关节疼痛太正常了，而得病一个月复位的患者恢复基本又快又好。所以我一直建议患者一定要早治疗，但什么时候开始治疗都不算晚。 疼痛需要吃药吗？复位后的疼痛大部分自己慢慢就适应消除了，但疼痛特别剧烈或者持续不缓解的，就需要口服药物了。自己也可以询问自己的医生得到适合自己的缓解疼痛的方案。 小结手法复位可能会疼，移位时间越久才复位，更容易疼且持续时间更久。 但为了能关节盘复位，这点痛都不是大事。 古话说，病来如山倒，病去如抽丝。 疼痛不可怕，有惑问医生 不疼别焦虑，遇疼别害怕 科学去处理，肯定会好哒 祝大家摆脱疼痛，早日恢复 本文系方仲毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝前痛，又名髌股关节综合征、髌股关节疼痛、髌骨软化症，主要的症状包括：膝关节前方疼痛（髌骨周围），但定位不明确；刚刚活动时疼痛明显，活动一段时间后减轻，但后半程又加重；上下楼梯疼痛加剧，下楼梯尤为明显；长时间膝关节弯曲（如久坐，开车），膝前酸痛。本病病因尚不明确，目前比较倾向认为: 髌骨软化症不是原发病，而是髌股关节生物力学紊乱所致: 如股四头肌角 (Q 角) 过大、股四头肌内侧头萎缩其肌力减弱、髌外侧支持带挛缩、髌骨发育异常等，导致髌骨半脱位、或髌骨外侧关节面后旋致髌股关节外侧关节面软骨压力高度集中，使髌股关节软骨产生退行性改变，关节液成分改变及滑膜无菌性炎症等一系列病理改变而形成膝前痛。如何判断膝前痛：a:髌骨研磨测试：卧位下膝关节伸直，将髌骨往远端推，收缩股四头肌，保持向远端推以抵抗髌骨上移的力量，若产生疼痛为阳性。注意逐步增加收缩力道，双侧对比。b：髌骨面按压测试：将髌骨推向一侧，按压髌骨侧方关节面，若出现疼痛为阳性。注意逐步增加按压力道，双侧对比。膝前痛的治疗1、休息：避免过度使用，减少诱发因素。休息至症状消失一周以上。首先应减轻髌股关节及周围软组织的负荷，以减轻疼痛。停止下蹲和跳跃类的运动，喜欢跑步的朋友应将运动量减少至跑步时和跑步后不产生疼痛的强度，或者选择其他运动项目来替代（如游泳）。2、运动治疗：调整髌骨周围及相关软组织的张力，增强股四头肌（尤其股内侧斜肌）及其相关肌肉的力量。以下为推荐动作肌肉的牵拉：拉伸到末端，保持10秒左右，每组5~6次。A: 牵拉腘绳肌 B: 牵拉股四头肌 C：牵拉髂胫束 D：牵拉臀大肌力量训练：末端维持10秒，10次/组，慢慢的回到起始位置以达到肌肉离心收缩的目的。注意避免膝关节超过脚尖、膝关节内扣、躯干歪斜。A：靠墙静蹲 B：单脚蹲起 C：螃蟹走(屈膝侧步走) D：开贝壳(侧卧髋外旋) 3、其他治疗：支具、肌内效贴、非甾体类消炎镇痛药等如通过自我锻炼4周，膝前疼痛仍未改善，建议前往康复科需求治疗帮助。

还记得之前分享过的一例病例吗？一位经MUA（麻醉下手法松解术）处理的髌骨骨折内固定术后膝关节粘连的患者，术后即刻膝关节屈曲角度增加58度。如今距离术后已一月有余。该患者在上海第九人民医院集团奉城分院继续接受后续康复治疗，膝关节的曲角度进一步增加，已达135度。病例回顾：6月1日，一名患者因"右髌骨骨折切开复位内固定术后膝关节粘连"在上海第九人民医院集团奉城分院接受了麻醉下手法松解术（MUA)。1.病史简介患者，女，40岁，右髌骨骨折内固定术后16周，因“关节屈曲活动受限”来我院康复科就诊，16周前患者因车祸导致膝关节受伤发生髌骨骨折，骨折发生后在当地医院进行髌骨骨折内固定术，术后石膏固定4天，术后4周内患者未进行膝关节活动。术后7周开始不间断地在我院康复科门诊及病房进行系统康复治疗，但膝关节屈曲活动受限改善不明显，今为求进一步改善关节活动度，遂来我科寻求麻醉下手法松解术进行治疗。2.患者为何会发生膝关节粘连？患者外伤后，关节囊、髌骨支持带遭到破坏，手术内固定，术后长期制动，损伤破坏的组织引起局部肌肉疤痕粘连，影响关节活动从而导致膝关节屈曲活动受限。保守的理疗和手法无法完全消除关节粘连，所以膝关节活动度很难有大的进步。3.实施MUA在静脉麻醉支持下，医生通过专业的手法技巧撕开髌上囊处的粘连，从而增加患者一部分屈膝角度。治疗前后对比，即刻增加了58度的屈膝角度。过程中应避免硬掰，否则易出现髌腱撕裂、髌骨骨折等并发症，同时要注意保护患者的髌骨，以免髌骨骨折处受力，再次发生骨折风险。此操作需要两个助手配合完成。4.术后注意事项MUA术后配合康复治疗至关重要。由于术中粘连撕开产生的出血、术后关节肿胀等原因关节会再次出现粘连和僵硬。因此术后配合系统的康复治疗不仅可以保留住术中松解所获得的角度，还有进一步增加关节活动度的可能。关节僵硬门诊如有相关病例需要咨询、求诊请前往上海九院每周三下午的“关节僵硬专科”就诊。

3月24日，一名来自齐齐哈尔的患者，因"ACL重建术后膝关节粘连"在上海第九人民医院集团奉城分院接受了麻醉下手法松解术（MUA)。1.病史简介患者，30岁余，因滑雪致ACL损伤，后进行ACL重建术，术后60天因“关节屈曲受限”来上海九院门诊。患者术后固定制动17天，后虽介入康复治疗，但效果仍不理想，膝关节屈曲角度保持在90度。为寻求麻醉下手法松解术，来我院进行治疗。2.实施MUA在静脉麻醉支持下，基于关节运动学和生物力学的治疗技术，医生通过专业的手法技巧撕开粘连，增加患者一部分屈膝角度。治疗前后对比，增加了33度的屈膝角度。术后为缓解肿胀，即刻给予持续加压冷敷。3.MUA术后患者术后即刻开始系统的康复治疗。住院康复治疗2周后回到齐齐哈尔，继续由当地的曾经在上海九院进修学习过的康复医师接力，为其进行康复治疗。令人欣喜的是，术后5周时膝关节屈曲达128度，已经超越了术中松解的最大角度。MUA术后配合康复治疗至关重要。由于术中粘连撕开产生的出血、术后关节肿胀等原因关节会再次出现粘连和僵硬。因此术后配合系统的康复治疗不仅可以保留住术中松解所获得的角度，还有进一步增加关节活动度的可能。如有相关病例需要咨询、求诊请前往上海九院每周三下午的“关节僵硬专科”就诊。

1.病史简介患者，26岁，右胫腓骨骨折术后3月20天，因“关节屈曲受限”来我门诊。患者术后没有专业康复介入，直到术后2月20天后去某医院康复科接受康复一个月，屈膝角度恢复至105度，但康复过程每天疼痛难忍，为寻求麻醉下手法松解术，同行推荐来我院。2.胫骨中下段骨折，膝关节又没有受伤，为何出现膝关节粘连？患者膝关节虽然没有损伤，但手术采用了髓腔内固定，需要从关节进入。手术医生如何把这根髓内钉插入骨髓腔呢？医生采用的是从髌骨上方的髌上囊插入，从髌骨下方穿过进入胫骨骨髓腔。上图的右腿膝关节上方的疤痕就是手术切口。术后如果康复不及时，髌上囊就会形成瘢痕粘连。由于其位置较深，保守的理疗和手法不能完全消除粘连。3.麻醉下手法松解术即刻治疗结果在静脉麻醉支持下，医生通过专业的手法技巧撕开髌上囊处的粘连，从而增加患者一部分屈膝角度。上图左为治疗前，右为治疗后，增加了了15度的屈膝角度。这种手法松解术是基于关节运动学和生物力学的治疗技术。绝不能硬掰，更不能盲目追求大角度，那样的风险很高，易出现髌腱撕裂、髌骨骨折等并发症，同时要避免患者小腿的骨折断端受力。操作需要2个助手配合完成。如下图。4.术中达到的角度，术后会出现反弹或还有可能再增加吗？由于瘢痕粘连被撕开，术中一定会有出血，术后也会出现不同程度的肿胀，如果不及时处理这些问题术后会产生再粘连，导致角度丢失。所以术后的处理非常关键，手术后即刻就会持续加压冷敷如下图，同时患者回到病房后还有一系列的配套康复程序。术后还需要经过3月的持久康复训练，通过软组织的蠕变特性，理论上最终恢复的屈膝角度还可以进一步增加。本文系蔡斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颞下颌关节紊乱病的发生率还是相当高的，国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次，女性又是这个病的高发人群，在年轻人中从13-35岁是高发年龄段，最主要的表现为关节区或面部的疼痛、张口度的减少，关节响声，关节绞索卡住，关节功能受限（最主要就是咀嚼食物疼痛）。因为这个病有自限性，就是发展到一定程度会自我限制发展，很多人慢慢自我恢复，或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度，就需要专业医疗人员干预了。颞下颌关节紊乱病其实不是一个单一疾病，它是多种不同的病的统称。我国在2002年统一了最新的分类标准，分为以下4类：1.咀嚼肌紊乱疾病: 包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病为关节外疾病。2.结构紊乱疾病: 为关节正常有机结构关系的异常改变, 包括关节盘各种移位( 可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等) , 关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中, 常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中, 常常存在中间状态, 临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结, 关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X 线检查应无骨性关节结构的退行性改变, 但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。3.关节炎症性疾病: 包括滑膜炎和( 或)关节囊炎, 可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重, 特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重; 此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变; 但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。4.骨关节病: 根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。在临床上我们见到最多的是前面两类病人，主要表现为关节区的疼痛，关节弹响，关节绞索卡住，张口受限。这里不做太大的扩展，但想把最常见的发病原因和大家交流一下，大家问问自己有没有这些不良习惯或者原因：1.单侧咀嚼：颞下颌关节是负重关节，每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解为是一次轻微的磨损，长期单侧咀嚼势必加重一侧关节的负荷，引起关节软骨退变和单侧咀嚼肌负担加重。2.喜欢托下巴：和上一条一样，会加重关节负荷。3.喜欢大张口：经常大张口会导致关节周围韧带和关节囊松弛，如伴随其他诱因，则容易引发关节内部紊乱的第二大类分型的问题，发生关节盘可复性移位，甚至慢慢转变为不可复移位。4.牙列不齐和正畸史：不是说牙列不齐和正畸一定会导致颞下颌关节紊乱，但咬合问题也会干扰关节，继发此病。5.紧咬牙：其实也不一定要紧咬牙，我们的患者，不说100%，但80%以上都有一个同样的问题，就是不说话的时候，上下牙齿是接触到的。很多患者不理解这个和此病有什么关系，其实这还真是很大影响。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，人是直立动物，下颌受地球引力影响理论上是往下坠的，如果一直维持上下牙齿接触，就是做闭口动作的肌肉在收缩，而且是一直在收缩，虽然咀嚼肌的耐力非常好，但是耐力再好，也会疲劳，疲劳后会有酸胀的感觉，而且在正常张闭口和咀嚼时就不能很好工作，会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。6.精神压力大：精神紧张，或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，颞下颌关节和颈椎可以算同一系统，都会发生相关的问题。7.颈椎姿势不良：主要是现代人经常面对电脑，最近有流行ipad。整天低头，或者像下图这个姿势，有很多研究证明在头前伸的情况下，舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨，会影响下颌的运动轨迹，干扰关节。如果患者同时有关节囊松弛和习惯咬牙，这样发生内部紊乱关节盘可复性移位的几率就大大增加，这样也是很多患者发生关节弹响的原因之一。8.精神容易抑郁或者容易走极端：精神心理因素被越来越多的被发现有直接关系，我们临床很多患者都有这样的或多或少的问题，比如对自己的病情感到绝望，自己夸大自己的病情等等。9.外伤：直接导致损伤，影响功能。10.喜欢吃零食，尤其是硬的、耐嚼的食物，唱歌，聊天：你不给关节休息，关节就要你好看啦。这些都是常见的发病诱因，大家赶紧看看自己有没有这样的问题，如果有的话，先改变这些自己可以改变的

九院康复科科方仲毅医生手法复位关节盘病例分享患者20岁女性张口受限一月余不想手术找到方医生寻求保守治疗，方医生亲自治疗，替小患者手法复位并纠正体态和错误习惯，巩固肌肉，强化关节的功能训练，两周患者就恢复正常，两个月复查核磁共振，关节盘也已经完全复位 巩固治疗两个月，患者完全恢复，复查核磁共振也恢复正常，患者笑的合不拢嘴关节盘不可复性前移，尽早治疗保守治疗也是可以完全恢复的，上海第九人民医院康复科治疗组在方仲毅医生带领下，开展颞颌关节紊乱病保守治疗，填补了国内保守康复治疗的空白，为患者在手术治疗外提供新的选择 方仲毅医生简介专注肌肉骨骼关节系统康复治疗十余年，专长各类疑难颞颌关节紊乱病保守治疗，脊柱相关疾病手法治疗，运动损伤与关节僵硬的保守治疗。尤其颞颌关节的手法治疗替广大张口受限与疼痛患者解除病痛，得到患者的广大好评与认可。

上海的大医院在本部几乎都不能提供康复住院医疗服务，我院也不例外。长期以来，慕名而来我科寻求康复治疗的全国患者由于没有住院康复，不得不承担除日常医疗费用之外的住宿费，而且不少地区只有住院康复才能回去报销。这些患者多数是外省市来的颞下颌关节紊乱病、ACL术后膝关节粘连、骨折后肘/膝关节粘连的患者，尤其关节粘连、僵硬患者康复周期通常在一个月以上，因此患者负担很重。上述情况将自2017年3月20日起成为历史。我科会将有住院需求的患者收治于九院奉城分院康复病区，接受同质化的骨关节康复治疗。住院患者的康复治疗工作由我科治疗师长姜鑫（猛戳 http://jiangxinkylie.haodf.com/）负责。