摘要目的 通过手术技术和器械的改进,提高神经内镜下经单鼻孔鼻中隔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的手术效率。方法 采用神经内镜经单鼻孔鼻中隔蝶窦入路切除288例垂体腺瘤,术中无需寻找蝶窦开口,以中鼻甲为解剖标志,用单极电凝纵行切开鼻中隔黏膜.髓核钳咬除部分骨性鼻中隔和蝶窭前壁,手术结束时,鼻黏膜复位,无需再填塞鼻腔。结果 患者平均手术时间70 min,手术时间最短的仅30 min,术中无脑脊液漏,术后3~5 d出院,效果满意。结论 神经内镜下经单鼻孔鼻中隔蝶窦入路垂体腺瘤切除术手术和住院时间短,出血少,鼻腔内黏膜结构保护良好,术后并发症少,可达到术后无手术痕迹的效果,手术器械的改进与正确应用是提高手术效率的关键。
一、治疗原理伽玛刀治疗垂体瘤是采用伽玛射线几何聚焦方式,通过精确的立体定向,将经过规划的一定剂量伽玛射线集中照射于预照靶点,对肿瘤(垂体瘤)组织进行多射野、多角度照射、并按照肿瘤的不同形状与大小实施适形放疗.其治疗体积基本等于病灶(即"靶")的体积,可致死性地摧毁靶点内的肿瘤组织,或通过高能量伽玛射线在肿瘤靶区内形成放射量的积累,逐渐达到肿瘤组织的致死员,杀死病变组织,以达到外科手术切除或损毁肿瘤的效果。二、适应症 尽管伽玛刀治疗垂体瘤的方式受到肯定,但是并不是所有的患者都适合伽玛刀这种治疗方式。对于尚未生育的青少年患者、垂体瘤体积过大、垂体腺瘤与视交叉间距过近的患者都不太适合采用伽玛刀治疗方法。那么哪些人才适合采用伽玛刀治疗呢?其实伽玛刀的适用范围是非常广泛的,对于下述的患者人群非常适合采用伽玛刀治疗方式。 1、海绵窦或颅底受侵袭的垂体瘤,术后残留复发或首选治疗。 2、药物治疗无效、不能耐受药物治疗的副反应或不愿手术的垂体微腺瘤患者。 3、术后残留或复发的垂体腺瘤;(垂体大腺瘤与视束、视交叉间距>3- 5mm)。 4、由于年老或伴有内科疾病(如高血压、糖尿病、心脏病或凝血障碍等)等不能耐受手术的垂体瘤患者。三、与手术治疗的区别 “伽玛刀”名为“刀”,但实际上并不是真正的手术刀,它是一个布满直准器的半球形头盔,头盔内能射出201条钴60高剂量的离子射线—伽玛射线。它经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位,我们称之为"靶点"。它的定位极准确,误差常小于0.3毫米;201条射线从不同位置聚集在一起可摧毁靶点组织,从而消灭肿瘤细胞。伽玛刀治疗垂体瘤与手术治疗垂体瘤的区别: 1、伽玛刀治疗垂体瘤属于微创治疗,不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点,而手术治疗需要开刀甚至开颅手术,手术风险性高,患者的痛苦性要远远大于伽玛刀治疗。 2、伽玛刀治疗时间短,过程仅需要2小时左右,手术治疗时间要根据患者的情况,并且治疗后要住院,住院时间一般在一周左右。 3、伽玛刀治疗费用低,虽然费用根据选择医院、医生以及患者的情况的不同略有不同,但是基本在2万元左右,远远低于手术治疗垂体瘤的费用。 4、伽玛刀治疗垂体瘤精确有效,伽玛刀属于先进医学仪器,伽玛刀放射的精度误差可以控制在0.3mm,并且结合CT、MRI进行垂体瘤的精确定位。而手术治疗的效果多与医生的经验和技术挂钩,如果医生出现失误,那么对于患者的影响是巨大的。四、副作用 对于伽玛刀治疗垂体瘤来说,其并发症要远低于手术等其他治疗方式,常见的并发症主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等,发生率为4%-12.6%;放射反应是可逆的,消失率为100%,消失时间通常在24小时内。需要重点关注和处理的是远期并发症,主要包括视通路、海绵窦内脑神经、下丘脑的损伤和垂体功能低下等,文献报道发生率为0~12.6%。
药物治疗垂体瘤是治疗垂体瘤的有效手段,虽然药物治疗属于保守治疗,但是对于泌乳素腺瘤有非常好的治疗效果,属于垂体泌乳素腺瘤的首选治疗方式。垂体PRL腺瘤首选药物治疗。用于治疗PRL腺瘤的药物主要有溴隐停、培高利特、高利特、卡麦角林等多巴胺激动剂,其作用机制主要是与细胞膜的D2受体结合后在mRNA水平阻断PRL基因的转录,并使泌乳素瘤细胞胞浆结构尤其是使粗面内质网显著缩小,而粗面内质网是激素合成和Golgi体的部位,泌乳素瘤细胞萎缩后由于细胞外空间扩大,可引起不同程度的钙化、淀粉蛋白沉淀、血管周围和组织间隙的纤维化,因此上述药物不仅能降低血PRL水平,还能使PRL腺瘤体积缩小。在药物治疗垂体瘤中,溴隐停可以使80%~90%垂体PRL微腺瘤和约70%垂体PRL大腺瘤患者PRL恢复正常及肿瘤体积缩小,PRL恢复正常的女性患者中 90%恢复月经和生育能力。卡麦角林选择性地作用于D2受体,为长效多巴胺激动剂,和溴隐停相比,其作用时间更持久,每周只需用药1~2次,疗效更好,而副作用更小,患者更易于耐受,并且对其它多巴胺激动剂耐药的患者也可能有效。在药物治疗垂体瘤中,长期使用多巴胺激动剂治疗的过程中需要定期监测血清PRL水平,并根据PRL水平调整药物剂量,而MRI复查的频率则可根据具体情况而定。一般来说,血清PRL水平与肿瘤大小密切相关,在PRL显著增高之前出现肿瘤体积显著增大的情况极少见。大宗病例统计分析表明,大约95%未经治疗的垂体PRL微腺瘤体积不会进一步增大。对于垂体PRL微腺瘤,只需定期监测血清PRL,只有在血清PRL水平升高时才有必要复查MRI。当垂体PRL腺瘤为大腺瘤、生长活跃的侵袭性腺瘤时,复查MRI的频率可以适当勤一些,比如2~3年复查一次。侵袭性腺瘤的组织学标记Ki-67和细胞增殖核抗原(PCNA)只能反应肿瘤细胞的增生活性,而其对预后的价值有限。药物治疗垂体瘤较为让患者担心的应该属于药物副作用的问题,所有多巴胺激动剂都有副作用,其发生率约为4.5%~12%,最常见副作用有恶心、呕吐、口干、消化不良、眩晕、体位性低血压、头痛、鼻腔不通气和便秘等。上述副作用多在治疗初始时出现,以后患者可能逐渐耐受,部分患者也可能在治疗过程中出现,停药后可逆。垂体PRL腺瘤患者每日服用2.5~10mg溴隐停或每周0.25~2mg卡麦角林时极少出现永久性副作用。但是有报道合并帕金森病的垂体PRL腺瘤患者长期接受大剂量溴隐停、卡麦角林或者培高利特治疗时可能出现胸膜增厚、间质性肺病、浆膜纤维化和心脏瓣膜回流。因此对于抗药和需要使用大剂量多巴胺激动剂的患者应该定期检查心脏超声。妊娠时由于雌激素能刺激泌乳素的合成和诱导泌乳素细胞增生,因此妊娠可能引起垂体PRL腺瘤体积增大,妊娠时约有3%垂体PRL微腺瘤和30%垂体PRL大腺瘤会出现引起临床症状的肿瘤体积显著增大。如果药物治疗垂体瘤的目标之一就是妊娠,则应优先选择溴隐停,因为溴隐停的安全性已经获得更多和更广泛的证据,大宗病例的统计资料显示妊娠早期使用溴隐停不会增加自然流产和婴儿先天畸形的发生率,而一旦妊娠得到证实,就应该停用溴隐停,并定期严密监测患者临床体征的变化,每三个月至少检查一次视力和视野,必要时复查MRI。而复查血清PRL没有必要,因为妊娠时PRL水平并不一定会升高,且PRL水平与肿瘤体积增大没有关联。多巴胺激动剂药物治疗垂体瘤的主要缺点是停药后可能出现高泌乳素血症复发和肿瘤体积再次增大。但垂体PRL腺瘤长期应用多巴胺激动剂后能引起垂体组织血管周围纤维化和细胞自杀作用,提示多巴胺激动剂可能使PRL水平永久性正常。综合文献报道,垂体PRL腺瘤平均使用多巴胺激动剂治疗12~84个月、血PRL恢复正常后撤除药物,平均随诊6~60个月,其中7%~69%的患者血PRL继续维持在正常范围。一般认为垂体PRL腺瘤接受多巴胺激动剂治疗后,达到以下标准时可以试行停药:1) PRL水平正常;2) MRI提示肿瘤消失或者肿瘤体积减小50%以上;3) 肿瘤距离视交叉5mm以上;4) 海绵窦未受侵犯。微腺瘤可以直接停药,大腺瘤者宜逐渐停药,停药后仍需严密监测血PRL水平,如果血PRL再次升高,则需恢复使用既往药物。雌激素可能在垂体泌乳素腺瘤的形成过程中发挥促进作用,而口服避孕药物具有对抗雌激素的作用。如果女性垂体PRL微腺瘤病人没有生育要求,也可使用口服避孕药物治疗其性腺机能减退症状,口服避孕药物较多巴胺激动剂更便宜且副作用更小,但口服避孕药物时可能出现PRL轻度升高,需要每年复查血PRL水平。药物治疗垂体瘤虽然对于垂体泌乳素腺瘤有很好的治疗效果,但是患者一定要到医院进行治疗,谨遵医嘱,防止产生不必要的麻烦。
一、手术方式 一般来说手术治疗垂体瘤主要分为经颅手术和经蝶手术两大类。 ①经颅手术入路主要有经额下、经额颞(翼点)和经颞下入路,其中以前两种入路最为常用。 ②经蝶手术入路经口鼻蝶窦、经鼻蝶、经筛蝶等术式,使其成为目前应用最为广泛的垂体瘤手术方法。二、手术适应症 开颅手术治疗:主要是经额叶入路手术。只占垂体腺瘤手术的5%; 经颅入路手术适用于:向鞍上、鞍旁、额下和斜坡等生长的肿瘤; 经鼻孔蝶窦入路手术:目前经鼻孔蝶窦入路手术切除垂体腺瘤者约占95%以上。 经鼻孔蝶窦手术适应征有: 1、各种类型的垂体微腺瘤; 2、各种类型的垂体大腺瘤; 3、各种类型的垂体巨大腺瘤(最大径>3.0cm; 4、对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至累及海绵窦侵入中颅窝者; 5、视交叉前置者; 6、肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵入鞍背、斜坡者、脑脊液鼻漏。三、手术并发症 1、鼻腔分泌物:手术后数月内,常出现鼻塞,鼻腔不断有少量血性分泌物或者清凉液体流出。可在鼻腔内滴注滴鼻液消炎。手术1周后在耳鼻喉科清理鼻腔内分泌物1~2次。 2、鼻腔出血:多发生在术后拔出鼻腔填塞的纱条后,个别在数天后,轻者鼻腔暂时填放棉球即可见效。严重者(出血数百毫升)需做血管造影检查。 3、头痛:可能因鼻粘膜水肿蝶窦内炎症等多因素引起,重者可服用止痛药对症处理。 4、垂体功能低下:表现为发热、全身无力、头痛、恶心、呕吐、不思饮食等。检查血皮质醇和甲状腺激素,诊断明确后,在医生指导下使用强的松和甲状腺素治疗。 5、低钠血症:一般发生在术后第4~8天,表现为低热、无力、头痛、恶心、呕吐、重者神志变差。化验血、氯数值低。诊断明确后输液补充高渗盐水,限制饮水。 6、脊液鼻漏:鼻腔内不断流清水,低头时加重,伴有头痛、可能有发热。重者手术修补。 7、尿崩症:表现为饮水多和尿多。一天在4000毫升以上。适当控制饮水,记录好饮水量和尿量,口服弥凝片0.05毫克(半片),或双氢克尿塞50毫克(2片),每日3次,一般3到5日后多能好转。发生尿崩症期间应多饮用橘子汁和含盐量高的食品菜汤。 8、视力减退:早期可能因血管痉挛等因素引起。四、术后注意事项 1、可以正常饮食,无特殊限制。 2、注意适当休息,如无特殊情况,一月后即可正常工作。 3、术后出现味觉、嗅觉减退多为暂时的,无需特殊处理,多可自行恢复。 4、经口鼻蝶手术者,上唇粘膜切口的缝线是可吸收的肠线,将自行脱落,无需拆线。经单鼻孔蝶窦手术者一般不需缝针。 5、手术后一段时间内,痰中仍可能有血丝,如果量不多,属于正常情况,可观察不用处理。 6、鼻腔中的鼻痂不要用手去扣,应待其自行脱落。 7、注意鼻孔内有无清亮液体流出。 8、要注意尽量避免上呼吸道感染。 9、出院后激素逐渐减量。 10、出院后如果尿量持续超过3000ml/日,或>200ml/h需要及时到医院去抽血查电解质。 11. 出院后3个月、半年、一年常规来院复查,并需终身随诊。
一、垂体腺瘤的质地是影响手术难度的重要因素之一自20世纪初cushing开始经蝶入路行垂体瘤切除以来,经蝶入路已经是公认的大多数垂体腺瘤最佳的手术人路。近年,随着手术显微镜、神经内镜、神经导航设备的发展及手术操作技巧的熟练,国内报道1组302例大型(最大径3-4 cm)和巨大型(>4 cm)垂体腺瘤的经蝶手术全切除率为62.3%,次全切除率为22.5%。我们在工作中发现,实质性垂体腺瘤的质地是影响手术难度的一个重要因素,尤其是质地坚硬的中型以上的鞍上型垂体腺瘤,术中将鞍内的肿瘤全切除后,虽然使用呼气末正压通气或压迫双侧颈静脉的方法增加颅内压,仍不能使鞍上的肿瘤下陷入鞍内而残留,术后病情不能完全缓解。残余的瘤体需再次手术或立体定向放射治疗,增加了患者的痛苦和经济负担,也增加了医患纠纷的潜在可能。已经有资料证明放射治疗对垂体有不可逆的损害,需终身服用激素替代治疗垂体功能低下。所以,中型以上的垂体腺瘤也应当争取一次手术全切除或大部分切除。根据肿瘤的质地选择正确的手术入路对手术全切除程度有重要的影响,如术前估计肿瘤为质地坚韧并且鞍上占位为主者,可直接采取开颅手术,并提前准备超声吸引器、电磁刀等适宦设备,为充分切除肿瘤创造条件。我们认为,术前MRI可以准确、简便的预测垂体腺瘤的质地,从而更准确的估计手术难度、更好的设计手术入路和准备所需的手术器械。二、胶原蛋白含量的增多是引起T2WI信号强度降低的生物化学基础之一通常认为,T1WI信号主要反映组织解剖结构和形态,而T2wI信号更能表现生理生化信息。胶原蛋白含量和T2WI信号强度的负相关性已经在其他组织如肝脏纤维化、椎间盘退行性变等研究中得到证实。垂体腺瘤的T2WI低信号主要和肿瘤的纤维化即胶原形成和沉积有关。文献报道纤维化垂体腺瘤的比例约为5%-13.5%。本组此类肿瘤比例稍高,约占17%(19/112),可能与研究时间过短。样本数较少有关,术中发现此类肿瘤质地坚韧,需用双极电凝烧灼或锐性分割才能切除,并且难以做到一次手术全切除。三、 MRI信号强度的判断标准目前关于术前MRI信号特征与垂体腺瘤质地关系的研究主要采用T/G值和(或)瘤体/白质比值,但关于哪一个指标有绝对优势仍存有争议。我们认为,由于垂体腺瘤与腺垂体关系更为密切,血运丰富,与大脑灰质更为接近,采用T/G值判断信号强度更接近真实,此判断与Koba-yashi等相同。本研究对T/G值进行了定量分析。所以可据此用肿瘤周围灰质作为参照,将垂体腺瘤的T:信号分为高信号,等信号和低信号。此种定性分析更符合实际工作情况,因为有部分患者是自带外院MRI来院就诊。基于本研究结论可以在术前通过垂体腺瘤T:加权像的信号特征对肿瘤质地作出判断,即呈高信号者质地柔软,等信号者质地中等,低信号者质地坚韧。本研究同时对脑脊液MR值进行了测量并计算T/c值,主要基于以下原因:虽然使用了同一台机器,但不同病例在T2加权成像参数上会稍有差别,而脑脊液成分相对简单,信号强度均匀,可作为信号强度的校正标准。3组T/c值的差异有统计学意义,更能说明MRl的T2加权成像的信号强度能够预测垂体腺瘤的质地,并且方法简单、易用、准确率高,值得临床推广。 引自——磁共振信号特征与垂体腺瘤质地的关系. 中国神经精神疾病杂志,2007,33(9):548-550.
1.问:什么是垂体瘤pituitary tumor?答:垂体腺瘤pituitary adenoma是由垂体前叶细胞组成的良性肿瘤.2.问:为什么会生垂体瘤?答:呵呵,这个问题我们也在研究,可以用单克隆细胞异常增殖来解释。目前还未找到垂体瘤真正的发病机制。3.问:垂体瘤的发病率高么?答:大规模统计的结果是每年在十万人当中有一个人发病,如果您生了垂体瘤,恭喜你中奖了。不过生了垂体瘤也不要怕,毕竟是良性的疾病,有办法治好的。4.问:垂体瘤会遗传么?答:目前还没有找到确切证据说明垂体瘤会遗传,因此,即使生了垂体瘤,您也可以放心,不会遗传给下一代。如果有人发现家族性的垂体瘤,请您立即告诉我,我给予重奖,决不食言。5.问:垂体瘤的症状有哪些?答:回答这个问题首先要知道垂体瘤的分类:垂体瘤根据分泌激素的种类可分为:1)泌乳素型垂体瘤:男的表现为性欲下降,女的表现为月经不调甚至闭经,溢乳(出奶水)。2)生长激素型垂体瘤:主要表现为巨人症,面容改变,手足粗大(穿鞋子尺码增加),血糖升高。3)ACTH型垂体瘤:主要表现为肥胖、满月脸、多毛、紫纹(身上紫红色的皮纹)。4)无激素型腺瘤:不分泌激素,肿瘤增大引起的视力下降、视野缺损、头痛等。5)其它还有FSH、LH、TSH型垂体瘤,很少见。 除了各自的症状,共同表现还有多饮多尿(口渴、小便多),头痛,头晕,视力明显下降,视野缺损(两边看不清)。如果为垂体瘤卒中(肿瘤出血)还可以有剧烈头痛、恶心、呕吐、甚至失明。 6.问:如何检查出垂体瘤?答:一般要拍CT和磁共振(MRI)才可以发现,注意要确诊需拍“鞍区CT和鞍区磁共振”,并且最好打造影剂。建议到大医院拍片子,因为大医院的机器比较好,拍出来的片子比较清楚。拍不清楚等于白拍。7.问:检查出垂体瘤怎么办?是吃药还是开刀?答:目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主,辅以药物治疗、放射治疗、伽马刀。药物主要是溴隐停,疗效还不是很肯定,且价钱也较贵,一片药要几块钱。只要刀开得好,绝大多数垂体瘤是能够治愈的。8.问:我月经不调且溢乳,拍磁共振片子说是没有垂体瘤,那是怎么回事?答:一部分女病人有闭经溢乳症状,验血显示泌乳素增高,但磁共振没有发现垂体瘤,这就是所谓的:高泌乳素血症,这些病人需要内科药物治疗,不需要开刀。9.问:我拍了磁共振,报告说垂体腺增生是怎么回事?答:垂体腺增生是由于人的内分泌环境改变,如青春期、怀孕等刺激垂体腺体生长,一般不是很大,不需要开刀。10.问:垂体瘤开刀有风险么?答:垂体瘤的位置在鞍区,周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构,所以手术还是有一定风险的。当然,每个垂体瘤病人的风险也各有差异。一般长得越大,难度越大。所以,要开刀还是要找大医院,找专家。一般的省立医院神经外科的教授、主任,开垂体瘤的数量和经验都不是很丰富,所以建议还是上天坛、华山这两家医院比较牢靠。而目前华山医院神经外科以李士其教授为主的神经外科医生 已经做了四五千例垂体瘤,手术经验和手术效果都是全国最好的。11.问:伽马刀对垂体瘤有效么?答:伽马刀不能用于比较大的(一公分以上)、囊性的、靠近视神经的垂体瘤,所以它的作用范围比较有限,主要作用于一公分以下,实质性的小垂体瘤,或者作为手术后的辅助治疗手段。华山医院神经外科伽马刀治疗中心成立于1993年,是国内最早、最大的伽马刀治疗中心。12.问:听说垂体瘤术后很多人出现尿崩,是怎么回事?还会出现哪些并发征呢?答:垂体瘤手术或多或少总要影响到垂体后叶,这就容易引起手术后垂体后叶素分泌不足,而垂体后叶素的功能之一是控制尿量,所以就可导致尿量增多乃至尿崩。尿崩并不可怕,多喝点水,用点垂体后叶素、弥柠之类的药物,绝大多数病人可以治愈。至于其它并发征,有下丘脑反应、视神经受损、脑脊液漏等,手术之前医生会向病人家属解释的。13.问:垂体瘤手术后会复发么?答:首先说明:垂体瘤是良性肿瘤,但也有一定的复发率,大约百分之十几左右。主要还是和肿瘤本身特性有关。一般的垂体瘤,只要手术切得干净,复发率很小;但是一些侵袭性垂体瘤,非常容易复发。至于哪些是侵袭性垂体瘤,根据磁共振和病理报告可以帮助医生鉴别。所以,我们一般让病人手术后三天、一个月、三个月、半年、一年都复查片子,观察手术区域的动态变化,评价手术疗效。14.问:垂体瘤手术后要做放疗么?答:以前的观点是手术后都做放疗,结果很多病人垂体功能低下,生活质量差。现在我们认为:一般垂体瘤,只要手术切得干净,都不需要作放疗,只有一些侵袭性垂体瘤,术后有残留或复发,要放疗或者伽马刀治疗。15.为什么垂体瘤手术前后要吃强的松?为什么手术前尽量不要吃溴隐停?答:垂体瘤手术容易影响皮质醇激素的分泌,所以手术前后要补充激素(强的松)。我们一般手术后强的松吃5mg tid,两周后改成5mg bid。激素量要慢慢减下来。溴隐停容易引起垂体瘤质地变硬,手术当中不太好切除,所以开刀前尽量停用溴隐停。16.什么叫拉氏囊肿(Rathkes)囊肿?它和垂体瘤有什么区别?答:Rathkes囊肿是一种较少见的鞍区先天性囊肿。很容易和囊性垂体瘤混淆。目前人们对它的认识逐渐加深。Rathkes)囊肿是良性的囊肿,也会引起内分泌症状,所以应该手术。它的手术效果很好,预后比垂体瘤好,不会复发。 ——引自中国垂体瘤网
神经内镜技术是近年开始在神经外科开展的新技术,是微侵袭神经外科的核心内容,是神经外科的最新发展趋势,我科是国内最早引进此项技术的单位之一。我科自2002年7月开始在国内较早运用神经内镜技术开展相关适应症的手术,我们拥有国际上最先进和齐全的神经内镜手术设备和最先进的配套手术设备,技术力量强大,有丰富的显微神经外科手术基础,主要工作人员在德国经过了技术培训,起点较高,为该项新技术的早期顺利开展奠定了良好的基础。在学术期刊共发表关于神经内镜的论文35篇,其中SCI1篇,获得神经内镜相关科研基金7项(省级3项,院级4项),获国家实用新型专利1项,内镜手术研究获医院医疗成果二等奖,目前正在申报省科技进步二等奖。由于我们的技术水平高,影响力大,被德国齐柏林公司、德国鲁道夫公司和日本吉康公司等3大国际性专业机构选定为神经内镜相关技术培训中心,已培养内镜神经外科专业博士研究生2名,硕士研究生7名培训过来自全国12省区26批次神经内镜专业人员。曾获军队和广东省科技进步二等奖4项,三等奖5项,获军队医疗成果二等奖4项,获军队医疗成果三等奖5项,获医院医疗成果二等奖及三等奖6项。
脑室内肿瘤是指原发于室壁组织或室壁下组织并向脑室内生长侵犯的肿瘤。脑室病变由于位置深在,常规治疗是骨瓣开颅皮质造瘘切除肿瘤,为了减少手术对正常脑组织的损伤,我们采取了神经内镜腔内操作技术全切除小型脑室内肿瘤8例。现探讨采用神经内镜腔内操作技术切除脑室内肿瘤的手术体会,并评价其优缺点。回顾性分析南方医科大学南方医院神经外科2012年3月至2014年12月收治的8例脑室内肿瘤在神经内镜腔内操作下全切除手术的临床资料。本组脑室内肿瘤的最大径为2.1cm。临床表现为头痛4例,头晕1例,1例为头部外伤后检查发现,1例为体检时发现,1例出生前产检时发现脑积水。CT及MRI检查提示8例脑室内有占位病变,其中3例肿瘤位于侧脑室前角,5例位于侧脑室三角部。所有患者均采用神经内镜腔内操作技术切除肿瘤。本组8例脑室内肿瘤均达到完全切除,病理检查证实脑膜瘤3例,脉络丛乳头状瘤5例。4例术前头痛的患者术后症状均缓解。1例术前头晕的患者术后症状减轻。术后颅内感染1例,余无其他并发症。术后随访3个月至3年,影像学检查均未见复发。脑室内肿瘤患者早期常无明显临床症状,多因肿瘤增大后阻塞脑脊液循环或产生局部的压迫症状就诊。对于影像学检查偶然发现的脑室内肿瘤,笔者仍主张早期手术。因肿瘤在脑室内有逐渐增大的可能性,随着时间的推移,将出现明显的占位效应,而且随着肿瘤体积的增大,手术难度将会提高,根治的机会大大减少,最终失去微创手术的机会。神经内镜与显微镜切除脑室内肿瘤相比,其优势不仅在于更小的切口,更重要的在于可减少造瘘过程中损伤正常脑组织,而且通过内镜携带的光源能更加清晰地显示脑室深部的情况,有利于提高手术的有效率和安全性。但内镜下手术立体感较差,双器械操作困难,目前仅能内镜下切除小型脑室内肿瘤,若肿瘤体积较大时,单纯采用内镜腔内术式将更加耗时,若肿瘤供血血管较复杂将进一步加大手术难度。内镜腔内手术是利用与内镜一体的工作通道,缩小手术切口,减少穿刺过程中损伤正常脑组织。运用钳夹式双极电凝离断肿瘤供血血管将更加灵活、准确,较粗的血管和脉络丛均可电凝缩小闭塞断离。配合透明导管鞘,可避免损伤脑室周围的结构,如下丘脑、穹窿及血管等。目前,笔者认为,神经内镜腔内切除脑室内肿瘤的指征为:肿瘤最大径<2.5cm;边界清楚,与周围脑组织粘连较轻,最好是存在包膜;肿瘤的蒂部较窄且肿瘤的大部分游离于脑室内;肿瘤有明确的供血动脉。如果肿瘤直径>3cm,或肿瘤与正常脑组织界限不清(如室管膜瘤),选用内镜手术将增加手术难度,花费更多的时间。(现在已经有内镜内超声外科吸引器了,大于3厘米的脑室内肿瘤也可以只在颅骨上钻一个1厘米的孔通过脑室镜将其切除)彭玉平,李煜,樊俊,邱明兴,刘忆,邱晓瑜,漆松涛.神经内镜腔内操作切除脑室内肿瘤[J].中华神经外科杂志,2016,32(09):896-899.
20世纪60年代的显微神经外科时期,颅内表皮样囊肿的手术病死率达到20%~57%。近年越来越多的医生应用神经内镜辅助显微神经外科技术治疗桥小脑角表皮样囊肿,取得良好疗效。但是目前多数只是应用神经内镜作为辅助手段,对于全程内镜锁孔手术未见报道。因此,探讨全程内镜下经枕下乙状窦后锁孔入路桥小脑角表皮样囊肿切除术的方法和特点。回顾性分析6例桥小脑角表皮样囊肿病人的临床资料,均采用全程内镜下经枕下乙状窦后锁孔入路切除囊肿。6例囊肿及其包膜全部切除。术前症状完全消失。术后出现轻微面瘫1例,2周后恢复;出现面瘫、听力下降1例,3个月后恢复。全部病人无需拆线,术后3~5d出院。6例病人随访6~12个月未见复发。随着神经内镜配套手术器械的创新发展和手术技术的不断提高,全程神经内镜锁孔手术切除桥小脑角表皮样囊肿已开始实施,其特点是:①切口及骨窗小,需要切开分离的组织少,不必要的脑组织暴露少,脑组织牵拉轻微,绝大部分病例无需术中输血。②使用有角度观察镜可减少术中术野死角,加上使用神经内镜专用手术器械(器械特点是枪状、细长、头端弯曲),更容易将囊肿及其包膜全部切除。③与显微镜下手术相比,内镜手术减少器械阻挡,术野深部视野更广,细微结果观察更清晰。④因术中牵拉少,病人反应轻微且恢复快,可皮内缝合伤口,对容貌的影响小,住院时间可大大缩短,节省住院费用。⑤缺点是视觉无立体感,手术时间相对长,视野后方为内镜的盲区,内镜横向移动和器械进出方法不当容易造成各种损伤,严重时可能引起无法挽救的伤害。作者认为,全程内镜下经枕下乙状窦后锁孔入路表皮样囊肿切除术具有伤口小、术野细微结构观察更清楚、视野死角更小、囊肿及其包膜切除更彻底、住院时间短等优点,手术关键点是:严格掌握手术切口和骨瓣位置,于正确位置充分释放脑脊液,合理使用手术器械和手术技术。彭玉平,樊俊,俞磊,李煜,邱明兴,胡正,漆松涛.全程内镜下经枕下乙状窦后锁孔入路切除桥小脑角表皮样囊肿[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(03):100-102.
中文目录一、【垂体瘤】二、【脑积水】三、【蛛网膜囊肿、Rathke囊肿、表皮样囊肿、透明隔囊肿】四、【颅内血肿】五、【颅咽管瘤】六、【颅内肿瘤】七、【改良技术与器械研制】八、【解剖与基础研究】九、【病例报告】十、【其他论文】十一、【会议论文集】英文目录Publication [1]罗洪海,彭玉平,漆松涛.单鼻孔入路经蝶鞍区肿瘤的手术治疗进展[J].国外医学.神经病学神经外科学分册,2004(05):411-413.[2]彭玉平,罗洪海,张喜安,漆松涛,彭林.神经内镜辅助经单鼻孔切除垂体腺瘤(附23例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005(07):325.[3]罗洪海,漆松涛,彭玉平,张喜安,俞方毅.内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术的并发症及其防治[J].新医学,2005(11):650-652.[4]彭玉平,漆松涛,张喜安,罗洪海.神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007(02):85-86.[5]漆松涛,李志勇,潘军,彭玉平,方陆雄,邱炳辉,刘保国.磁共振信号特征与垂体腺瘤质地的关系[J].中国神经精神疾病杂志,2007(09):548-550.[6]王剑新,漆松涛,陆云涛,彭玉平,樊俊,周文科.SSE垂体无功能巨腺瘤术后残余肿瘤的转归与处理[J].中国肿瘤临床,2010,37(05):267-270.[7]彭玉平,张喜安,车武强,漆松涛.内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除技术与器械的改进[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(03):203-206.[8]吕春子,张军花,彭玉平.内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的改良手术配合[J].中华神经医学杂志,2010(09):916-918.[9]王剑新,漆松涛,彭玉平,樊俊,陆云涛.蝶鞍结构与垂体瘤生长方式关系的影像学研究[J].中国医师杂志,2010(11):1478-1481.[10]王剑新,漆松涛,彭玉平,曾浩.分期经蝶入路手术治疗向鞍上生长的垂体无功能巨腺瘤的临床价值[J].中国全科医学,2011,14(06):622-624.[11]宋烨,彭玉平.替莫唑胺治疗垂体瘤的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2011,38(02):165-170.[12]宋烨,漆松涛,彭玉平,龙浩,刘华.无功能型垂体腺癌2例报告并文献复习[J].南方医科大学学报,2012,32(04):539-543.[13]韦拳堂,漆松涛,彭玉平,陆云涛,龙浩,王剑新.垂体窝上口形态学特点与垂体腺瘤生长关系的影像学研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(06):255-257.[14]王剑新,漆松涛,陆云涛,彭玉平,潘军,樊俊,王任直.垂体腺瘤对鞍底硬膜影响的形态学研究[J].中华神经外科杂志,2012(07):688-692.[15]樊俊,彭玉平,漆松涛.内镜经鼻蝶窦手术治疗巨大垂体腺瘤(附69例报道)[J].中华神经外科杂志,2015,31(02):141-145.[16]邱明兴,彭俊祥,李煜,万仁宽,冯展鹏,漆松涛,彭玉平,樊俊,李丹玲.成年男性催乳素腺瘤垂体功能减退模式[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(10):877-879.[17]蒋宁,彭玉平,王翔毅,窦长武.神经内镜下经鼻蝶鞍区病变切除术后带蒂黏膜瓣辅助鞍底重建的方法研究[J].中国冶金工业医学杂志,2015,32(05):598-599. 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