陈超医生的科普号

青少年拇外翻一般是指在11岁到19岁之间发生的拇外翻，约40%的成人拇外翻患者20岁以前就已发生拇外翻畸形。尽管青少年拇外翻手术治疗的病例只占所有病例的10%以下,但青少年外翻的治疗较成人更困难,具有较高的畸形复发率。本文聚焦青少年拇外翻的发病特点和治疗方法，希望对此类患者有所帮助。（一）什么原因导致青少年拇外翻？▶目前认为，青少年拇外翻是多因素的作用，遗传因素在本病的发生中占有更重要的作用。据报道，68%-80%的患者有家族遗传史。▶其他如穿鞋，第1跖骨头的形态，内侧跖楔关节的倾斜和稳定性和神经肌肉疾病等都可能对拇外翻的形成有影响。 （二）青少年拇外翻与成人拇外翻有什么不同？▶青少年拇外翻患者一般疼痛不是主要症状，多为影响穿鞋来就诊。▶拇趾内侧的拇囊一般较小，外翻程度和跖骨内侧骨赘都较小。▶跖、趾骨的骨骺在年龄小的患者尚未闭合，约有一半的患者具有适合的跖趾关节。▶对于第1跖趾关节不适合或半脱位的患者，畸形有进行性发展的可能。▶部分患者伴有内侧跖楔关节不稳定、跟腱挛缩和其他足和下肢的畸形，如平足、短肢畸形、膝内外翻畸形等。▶在青少年外翻患者中，跖趾关节骨性关节炎、跖骨头软骨损伤、跖间神经瘤很少见。 （三）青少年拇外翻的保守治疗夹板、足垫和足部支具等可用于青少年外翻的非手术治疗。但只能暂时减轻拇外翻症状，很难控制跟外翻的发展。因此，非手术治疗适用于较小的儿童，等待骨骺闭合后手术治疗。 （四）哪些需要手术治疗？1.      非手术治疗失败2.      患者疼痛较重，影响穿鞋，畸形进行性加重。3.      合并平足症、足趾畸形，如锤状趾、骑跨趾的出现，需要手术治疗。4.      对于手术时机的选择仍有不同意见。有些医生认为手术可能会影响骨骺发育，应等到骨骺闭合后再进行。而另一些医生认为，畸形的进行性发展可能对跖趾关节产生永久的影响，应早期纠正。 （五）青少年拇外翻的分型：Pontious将青少年外翻分为两型1.      I型患者畸形出现的早，有家族遗传史，畸形明显，可伴有其他畸形，如足下垂、足外翻等加重拇外翻畸形的力量，应早期手术治疗。2.      Ⅱ型患者畸形不重，发展慢，可以予以观察或非手术治疗。 ▶拇外翻测量最重要的三个角:▶▶正常:拇外翻角HVA<20°，第1、2跖间角IMA<9°，跖骨远端固定角DMAA<7.5°▶▶轻度:20度<HVA<30度之间；11度<IMA<13度之间▶▶中度:30度<HVA<40度之间；13度<IMA<16度之间▶▶重度:HVA>40度以上；IMA>16度以上，以上数据只要达到一项，即可定位该类型（六）手术方式有哪些？1.远端软组织手术：单纯软组织手术对于纠正青少年跗外翻作用有限，一般需要合并其他手术共同使用。2.第1跖骨远端截骨术：绝大部分用于成人拇外翻治疗的第1跖骨远端截骨术也都适合用于青少年。 3.第1跖骨近端截骨术：成人采用第1跖骨近端截骨术的适应证一般为IMA（第1、2跖骨间角）>15°。对于青少年拇外翻来说，畸形可能将来进一步发展，可早期采用第1跖骨近端截骨术将IMA缩小到0°甚至轻度负角。因此，IMA<15°时也可行此类手术。4.跖骨-楔骨手术：由于一些医生认为第1跖骨内翻是引起外翻畸形的主要原因。对于严重的第1跖骨内翻和内侧跖楔关节过度内侧倾斜的青少年外翻，采用内侧楔骨开放性截骨。一般需要同时行跖骨远端截骨，以进一步纠正畸形。5.骨骺闭合术在儿童外翻,可以使用骑缝钉固定阻滞第1跖骨基底外侧骨骺生长的方法达到纠正第1跖骨内翻的目的。取出骑缝钉恢复骨骺生长。同时结合跖骨远端截骨术和软组织手术。6.近节趾骨截骨术：纠正拇趾的外翻畸形以达到更好的矫正效果。（七）小结1.青少年拇外翻常合并松弛性扁平足，术后容易复发；2.常合并趾间关节外翻；3.拇外翻家族史；4.需2或3个部位联合截骨；5.15岁前手术效佳；6.影响足部美观，合并阳性家族史可作为手术指征；7.青少年在发育期，术后有一定的复发几率；8.跖骨远端关节固定角增大是青少年拇外翻的重要特征；9.跖楔关节异常倾斜致第一跖骨内翻是青少年拇外翻的一个主要致畸因素；10.手术注意保护骨骺。 （八）病例示例 

在踝关节扭伤的病例中，外侧韧带损伤最为常见。其中，距腓前韧带是最薄弱、最容易损伤的结构，其撕裂伤的发生率最高。明确诊断后，经过及时的保守治疗往往能获得满意的疗效，但部分患者仍需手术治疗。本文聚焦距腓前韧带修复的微创治疗，重点介绍关节镜下韧带修复术（LMSH）和韧带加强术（InternalBrace），旨在提高大众，特别是年轻人对踝扭伤治疗的认知。（一）为什么要修复距腓前韧带▶是踝关节外侧韧带复合体的重要组成部分（图1），其损伤后，踝关节的机械稳定性将受到严重影响。▶经规范的保守治疗后，仍有10%至30%的患者最终会发展为慢性踝关节不稳（图2），严重的病例可导致踝关节炎。▶距腓前韧带的修复对于维持踝关节的稳定性和功能恢复具有重要意义。（二）哪些患者需要手术治疗？1.慢性踝关节不稳▶存在踝部不稳定感▶反复的踝关节扭伤▶抽屉实验（+）2.保守治疗失败或效果不佳（三）手术方式都有哪些？▶分为两大类：传统开放手术和关节镜下微创治疗；▶关节镜下微创治疗分为两类：韧带修复术和韧带加强术（四）关节镜下韧带修复术▶关节镜下韧带修复术方法较多，Brostrom术和LMSH术临床应用较多；▶Brostrom术：锚钉固定后直接进行韧带缝合。▶LMSH术：该技术是中国的四位医生改良研发的技术，是在锚钉固定后通过悬吊技术拉紧距腓前韧带。（五）LMSH术:▶用于治疗距腓前韧带损伤导致的慢性踝关节不稳；▶不适合治疗距腓前韧带的急性损伤（六）关节镜下韧带加强术：InternalBrace▶InternalBrace：该技术通过在距腓前韧带的起点和止点位置植入生物复合材料钉和纤维绳来增强韧带的稳定性。▶韧带加强术（InternalBrace）能够提供足够的强度，可进行早期负重行走，适于运动员和对运动要求较高的人群。▶可用于治疗韧带急性损伤和慢性踝关节不稳。（六）术后处理▶对于LMSH术，术后佩戴U型支具，下地负重行走，3周后改换护踝，术后6周开始正常行走。▶对于韧带加强术（InternalBrace），术后3天佩戴半硬性护踝，下地负重行走，六周后去除护踝，正常行走。

踝关节扭伤是发病率最高的运动损伤，占所有运动损伤比例的10-30%。目前，踝关节扭伤防护的主要措施有足踝贴扎和佩戴踝部护具，两者均有较好的保护效果，但踝护具防护性更好，并具有操作简单、可重复使用、易于调节、成本低等优点。（一）踝护具的作用是什么？▶扭伤的保护：有助于减少踝扭伤的影响，提供良好的支持，缓解症状。▶运动损伤的预防：是预防踝扭伤效果最好且成本最低的辅助工具。（二）踝护具的作用原理是什么？通过限制后足的活动，主要是限制踝关节的翻转，提高踝部的动感知觉，进而加强支撑保护作用。（三）常用的踝护具都有哪些？▶踝护具分为护踝和踝部支具；▶▶护踝分为绷带式、半筒袜式，加压式和半刚性护踝；▶▶踝部支具分为不可调支具和铰链式支具。（四）如何选择适合的踝护具?1.绷带式护踝▶轻度支撑护具；▶容易穿戴，相对舒适，可穿在鞋里；▶适合轻度踝扭伤和轻度关节炎，或者跑步时使用。2.半筒袜式护踝：与绷带式护踝相比，都是轻度支撑护具，穿戴更容易。3.加压式护踝▶中度支撑护具；▶对踝关节提供加压作用，适合肿胀较重的踝关节扭伤。▶也适合运动时穿带，如篮球、排球和跑步等运动。4.半刚性护踝▶强度支撑护具；▶适合踝关节韧带损伤的保护；▶用于踝部韧带手术后的早期负重行走。踝关节扭伤程度各有不同，严重的可能伤及多个韧带甚至骨折，此时，需专科医师进行评估和处理。以下两种支具能够提供坚强的支撑，其中铰链式支具除了能够充分限制踝关节活动之外，由于具有可调控性，适用于足踝部畸形的矫正。5.不可调支具6.铰链式支具

跟腱是小腿三头肌，即腓肠肌和比目鱼肌的肌腹下端移行的腱性结构，止于跟骨结节，是人体最粗最大的肌腱之一，对机体行走、站立和维持平衡有着重要的意义。  跟腱炎是一种由于跟腱反复受到剧烈拉伸产生劳损后引起的退行性病变，多见于跟腱反复受力的人群，患者主要表现为足跟后部疼痛和肿胀，通常在活动后加剧。本文聚焦止点性跟腱炎，介绍其典型症状，诊断及治疗。（一）跟腱炎的分类？ ▶根据症状持续时间：1、急性跟腱炎：症状持续时间少于2周；2、亚急性跟腱炎：症状持续时间在3-6周；3、慢性跟腱炎：症状持续时间大于6周。▶根据病变部位：1、止点性跟腱炎：是指跟腱在止点附近及其以近2cm范围内的无菌性炎症；2、非止点性跟腱炎：在止点以近2-6cm范围内的无菌性炎症。（二）止点性跟腱炎的症状▶跟腱止点处(足跟后部)疼痛；▶在脚跟活动和跟腱受力后加剧，严重者无法下地行走；▶急性期患者可伴有跟腱肿胀、皮肤潮红的表现；▶慢性期患者可伴有跟腱痉挛、僵硬的表现。（三）影像学改变▶B超:能够显示跟腱和跟腱周围软组织的情况，跟腱止点处可见肿胀增粗。▶X线检査:可见跟腱止点处钙化、骨化等病变，严重者可见跟骨后上突增生（Haglund畸形）。▶CT检査:可综合评估Haglund畸形和跟腱止点处钙化范围。▶MRI检查:跟腱内部纤维断裂和增粗等改变，常伴有跟腱滑囊炎，对跟腱炎的诊断具有重要的意义。（四）Haglund综合征▶本病为足跟后上方跟腱止点处的无菌性炎症、跟骨后上突增生（Haglund畸形）与跟腱滑囊炎的一组临床征候群。▶对于本病的治疗，首先还是主要以保守治疗为主，包括减少负荷，伸展和力量训练，使用中药方剂外敷并配合内服非甾体抗炎药抗炎镇痛，必要时可考虑局部封闭等。▶对于严格保守治疗6个月以上治疗无效的患者，可采取手术治疗。  （五）手术治疗包括哪些方法？▶开放性跟腱止点清理术；▶开放性跟腱止点清理术+Hugland结节切除+止点重建术；▶关节镜下清理术。（六）术后处理术后石膏托固定6周，6周后穿跟腱靴逐渐负重行走，医生指导下过度到穿正常鞋直至完全正常行走及运动。

拇外翻是足部常见的畸形，可伴随疼痛不适，严重者会影响患者的日常活动，也会影响足部的美观和日常鞋型的选择。1994年美国足踝外科医师学会(ACFAS)建议，在外科治疗前应先行保守治疗以缓解症状，并防止拇外翻畸形的进展。对于保守治疗效果不佳者，包括较剧烈疼痛或功能障碍，可行手术治疗。近年来,随着微创技术的发展，拇外翻的微创治疗达到了手术时间短、恢复较快、满意度较高的效果。在本文中，笔者聚焦拇外翻的微创治疗，简述关节镜手术、经皮截骨术和小切口截骨术等微创技术的应用效果，旨在提高大众对拇外翻微创治疗的认识。（一）微创手术分为哪几种？各自的优缺点是什么？根据手术入路分为关节镜手术、经皮截骨术和小切口截骨术3类。1.关节镜拇外翻微创矫形术的原理与传统的开放手术基本相似，主要是通过螺钉和骨间缝合固定进行矫正,而不是采用第一跖骨截骨进行矫正。依托关节镜松解外侧组织、重建内侧副韧带和融合跖楔关节。▶优点:在直视下畸形矫正更加彻底，术后骨连接不良风险较低。▶缺点:关节镜下治疗拇外翻并不是常规术式,对手术操作技术要求高，学习曲线长，手术耗时长。2.经皮截骨术是在术中X线透视下通过1～3mm小手术切口，使用骨钻进行截骨矫形。▶优点:手术时间相对短。▶缺点:非直视下截骨容易造成软组织损伤，截骨位置缺乏准确性，对术者的操作要求较高。3.小切口截骨术是通过1～2cm小切口在直视下使用往复锯进行截骨，无需X线透视，术后使用克氏针内固定。20世纪80年代，温建民将小切口截骨术引入中国，结合中医手法微创治疗拇外翻。▶优点:手术时间短，对软组织的破坏较小。▶缺点:对术者的操作要求较高。（二）所有的拇外翻都适合微创治疗吗？微创手术是拇外翻外科治疗的一个发展方向，但在手术适应证和具体手术方式方面尚无统一意见。因微创截骨术对畸形的矫正能力有限，因此更适用于轻、中度拇外翻患者（HVA＜40°，IMA＜20°）。（三）目前哪一种微创技术更成熟?部分医生认为，小切口截骨因在直视下操作，对周围软组织的损伤小,且手术时间短，手术者及患者无需X线暴露，术后并发症较少，操作相对简单，目前而言更适用于临床应用。近期，由上海六院国家骨科医学中心牵头制定“拇外翻微创治疗”国际临床指南，并发表于骨科权威杂志《JournalofOrthopaedicTranslation》。认为第三代微创拇外翻手术的技术核心是通过微创截骨内固定以获得良好手术效果，在临床上正逐渐推广。然而，该技术要求手术医生对相关解剖结构有深刻理解，在熟练掌握开放手术技术的基础上，经专业培训、持续练习和总结，才能熟练运用该技术。为此，该临床指南旨在针对第三代微创手术治疗拇外翻提出标准化建议，以最大限度减少并发症，提高手术成功率。

腕管综合征俗称鼠标手，是正中神经在腕管内受压引起的疾病。确诊后首先选择保守治疗，当保守治疗不能缓解症状时，需选择手术治疗。手术治疗包括开放性腕管松解术、小切口腕管松解术和关节镜微创松解术。本文聚焦鼠标手的微创治疗，通过与传统手术方法进行比较，介绍关节镜微创松解术的疗效和特点。（一）开放性腕管松解术（二）关节镜微创松解术▶本文介绍的微创方法是深圳市人民医院手足外科庄永青教授团队研发的新技术，目前已临床应用1000余例，获得了满意疗效。▶通过1.2-1.5cm的小切口，利用关节镜实施正中神经松解。

腕管综合征俗称鼠标手，是正中神经在通过腕管时受压而引起的一系列症候群，是最常见的神经卡压症，发病率为3％-10％并呈上升趋势。深圳作为科技创新之城，因职业因素的影响，鼠标手的发病率更高，估计深圳有近百万的患病人群，因其较高的致残率业已成为广受关注的社会健康问题。（一）什么是腕管？腕管是一个骨纤维管道，位于腕掌侧，被腕横韧带覆盖，管道中有正中神经和9条肌腱通过。当管道缩窄或内容物增加时，会导致正中神经受压，引起腕管综合征。（二）什么原因导致鼠标手？▶职业因素：该疾病高发职业主要是需要进行高强度和高频率腕部活动的工作领域，如流水线手工作业工人、长期使用鼠标的IT程序员、木工以及厨师等；▶遗传因素：新近研究显示，遗传也是导致该病的一个重要因素；▶解剖变异：通过腕管肌腱的肌腹在腕管内占位。▶腕管内占位病变：当腕管内出现腱鞘囊肿、脂肪瘤及外伤后血肿等，刺激或压迫正中神经。▶全身因素：妊娠、甲状腺功能减退、类风湿关节炎、痛风、糖尿病、肾功能衰竭等均可引起腕管综合征。（一）腕管综合征如何确诊？▶拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉异常、麻木或疼痛，轻症仅表现中环指麻木；▶夜间麻醒史；▶也可出现大鱼际区域疼痛;▶重症出现大鱼际肌萎缩。▶肌电图、神经超声以及核磁共振检查可辅助诊断。  （三）鼠标手的非手术治疗都有什么?▶支具制动，对轻症有较明显效果；▶局部注射类固醇；▶口服神经营养药，效果不确切。（四）什么情况下需要手术治疗？▶非手术治疗不能缓解症状的患者；▶中、重度腕管综合征。（五）手术治疗包括哪些方法？▶开放性腕管松解术；▶小切口腕管松解术；▶关节镜下微创松解术。（六）什么情况下适合微创治疗？除腕管内占位病变（肿物、痛风石等）和术后复发的患者之外，均适合关节镜下微创治疗。

跖筋膜炎又称为足底筋膜炎，典型症状是足跟疼痛，是由于跖筋膜长期承受应力刺激而引起的足底筋膜的慢性劳损，是足跟痛最常见的原因。   跖筋膜炎经保守治疗6个月仍无效的患者，临床称为顽固性跖筋膜炎，应当考虑手术治疗。（一）足底筋膜炎手术方法都有哪些？1.跟骨骨刺切除术是早期应用广泛的手术之一，手术创伤较大；2.开放性跖筋膜松解术是通过切断部分跖筋膜来达到减轻足底筋膜的拉紧效果，手术创伤较大，易出现感染的风险，延缓患者的恢复进程；3.小切口跖筋膜松解术，切口3-4cm；4.内窥镜下跖筋膜松解术，切口1.5cm；5.与传统的开放手术相比，关节镜下清理松解术创伤小、并发症少以及康复快，现已成为流行的外科治疗方法。（二）关节镜下跖筋膜清理松解术（三）关节镜下跖筋膜清理松解术的术后处理？▶短腿石膏托固定2周；▶术后2周下地行走，使用足跟缓冲垫3周。

足副舟骨是一种先天性畸形，是舟骨结节第二骨化中心的发育异常所致，Grogan等报道副舟骨发生率为13％，常伴发平足畸形。绝大多数副舟骨（90％以上）是没有症状的，痛性副舟骨患者最常见症状为中足内侧疼痛和触痛。（一）副舟骨会引起什么问题？正常情况下，胫后肌腱附着于足舟骨，发挥提起足纵弓和内翻足的作用。当副舟骨存在时，胫后肌腱大部分或完全附着于副舟骨上，会引起以下问题。▶平足:胫后肌腱附着在Ⅱ型副舟骨上，导致生物力学异常，可能导致平足畸形。▶胫后肌腱变性/撕裂:胫后肌腱功能障碍在Ⅱ型副舟骨的人群中患病率高于一般人群。▶副舟骨痛综合征:指由副舟骨引起发的急慢性足痛，约10%的足副舟骨人群出现疼痛症状，女性发病率更高。（二）足副舟骨的分型及意义（三）保守治疗都有哪些措施？对有症状者，早期应给予保守治疗，包括局部止痛治疗或封闭治疗；有肌腱炎者可行物理治疗；如有扁平足，可使用足弓垫。对于Ⅱ型患者，保守治疗效果不佳。（四）手术治疗的要点▶对于保守治疗失败、合并严重平足症的患者需手术治疗。▶儿童平足伴舟骨内侧痛常采用保守治疗。▶对共存平足的成人副舟骨痛，需结合平足症手术治疗。▶副舟骨常用的手术方法分为完全或部分切除、融合、Kidner手术。▶多数学者主张采用Kidner术式，方法是将副舟骨切除，将胫后肌腱止点前移到舟骨的跖侧中部。（五）手术后的处理术后石膏托固定6周，之后负重行走。

踝关节扭伤，也就是我们俗称的崴脚，在现实生活中经常发生，严重的扭伤会导致踝关节韧带的损伤，其中外侧韧带的损伤最为常见。约30%的运动损伤涉及踝关节，而外侧损伤占所有踝关节损伤的85%。踝关节外侧韧带损伤好发于15～35岁年轻人，发病率为2-3/1000人/年，距腓前韧带损伤最常见。本文聚焦距腓前韧带损伤的治疗，旨在扩展大众，特别是年轻人对这种损伤的认知。（一）距腓前韧带的位置在哪？它的功能是什么？距腓前韧带位于踝关节的前外侧，起于外踝的前缘，向前内侧下方走行，止于距骨颈的外侧缘，外观呈现平行四边形，对维持踝关节的稳定性至关重要。当该韧带断裂时，会造成踝关节的不稳定，走路时易扭伤，常伴有踝部的不稳定感，特别是在不平的路面行走和运动的时候。（二）距腓前韧带损伤都有哪些表现？▶踝关节扭伤时外侧常有撕裂感；▶伤后出现肿胀和疼痛，负重行走困难；▶韧带区域压痛；▶踝关节屈、伸及内、外翻活动受限；▶前抽屉试验（+），关节前外侧可出现抽吸体征（医生检查）。（三）距腓前韧带损伤后立即采取哪些措施？通用的原则是PRICE（英文“价格”的意思）原则▶P即Protection，即保护受伤部位，防止再次受到伤害；▶R即Rest，休息制动；▶I即Ice，局部冰敷;▶C即Compression，加压包扎;▶E即Elevation，抬高患肢，减轻肿胀。（四）距腓前韧带损伤的影像学改变有哪些？目前，核磁共振检查是明确诊断首选的检查方法，可以确定距腓前韧带损伤的程度，包括部分断裂、完全断裂以及韧带松弛。（五）非手术治疗有哪些？▶石膏固定；▶支具固定；▶充气支具固定。（六）不建议采用的非手术治疗有哪些？▶超声波治疗效果不确切；▶不推荐关节内或韧带内注释可的松或酶剂；▶高压氧治疗没有确切价值;▶油剂或霜剂外敷无效。（七）距腓前韧带损伤的分级美国医学会根据韧带损伤的程度分为3级。▶Ⅰ级：韧带过度拉伸▶Ⅱ级：部分韧带撕裂▶Ⅲ级：韧带完全撕裂（八）哪些距腓前韧带损伤的患者需要手术？通过临床查体明确踝关节的稳定性，稳定的患者采取保守治疗，对于不稳定的患者，目前手术适应症尚有争议。以前的观点认为，仅需对运动员进行手术治疗，而对于非运动员以及老年患者不采取手术治疗。随着对踝关节韧带损伤认识的深入以及微创技术的发展，目前对距腓前韧带损伤的踝关节不稳的患者建议手术治疗。