深圳市人民医院手显微血管外科科普号

踝关节扭伤，也就是我们俗称的崴脚，在现实生活中经常发生，严重的扭伤会导致踝关节韧带的损伤，其中外侧韧带的损伤最为常见。约30%的运动损伤涉及踝关节，而外侧损伤占所有踝关节损伤的85%。踝关节外侧韧带损伤好发于15～35岁年轻人，发病率为2-3/1000人/年，距腓前韧带损伤最常见。本文聚焦距腓前韧带损伤的治疗，旨在扩展大众，特别是年轻人对这种损伤的认知。（一）距腓前韧带的位置在哪？它的功能是什么？距腓前韧带位于踝关节的前外侧，起于外踝的前缘，向前内侧下方走行，止于距骨颈的外侧缘，外观呈现平行四边形，对维持踝关节的稳定性至关重要。当该韧带断裂时，会造成踝关节的不稳定，走路时易扭伤，常伴有踝部的不稳定感，特别是在不平的路面行走和运动的时候。（二）距腓前韧带损伤都有哪些表现？▶踝关节扭伤时外侧常有撕裂感；▶伤后出现肿胀和疼痛，负重行走困难；▶韧带区域压痛；▶踝关节屈、伸及内、外翻活动受限；▶前抽屉试验（+），关节前外侧可出现抽吸体征（医生检查）。（三）距腓前韧带损伤后立即采取哪些措施？通用的原则是PRICE（英文“价格”的意思）原则▶P即Protection，即保护受伤部位，防止再次受到伤害；▶R即Rest，休息制动；▶I即Ice，局部冰敷;▶C即Compression，加压包扎;▶E即Elevation，抬高患肢，减轻肿胀。（四）距腓前韧带损伤的影像学改变有哪些？目前，核磁共振检查是明确诊断首选的检查方法，可以确定距腓前韧带损伤的程度，包括部分断裂、完全断裂以及韧带松弛。（五）非手术治疗有哪些？▶石膏固定；▶支具固定；▶充气支具固定。（六）不建议采用的非手术治疗有哪些？▶超声波治疗效果不确切；▶不推荐关节内或韧带内注释可的松或酶剂；▶高压氧治疗没有确切价值;▶油剂或霜剂外敷无效。（七）距腓前韧带损伤的分级美国医学会根据韧带损伤的程度分为3级。▶Ⅰ级：韧带过度拉伸▶Ⅱ级：部分韧带撕裂▶Ⅲ级：韧带完全撕裂（八）哪些距腓前韧带损伤的患者需要手术？通过临床查体明确踝关节的稳定性，稳定的患者采取保守治疗，对于不稳定的患者，目前手术适应症尚有争议。以前的观点认为，仅需对运动员进行手术治疗，而对于非运动员以及老年患者不采取手术治疗。随着对踝关节韧带损伤认识的深入以及微创技术的发展，目前对距腓前韧带损伤的踝关节不稳的患者建议手术治疗。

足底筋膜炎的典型症状是足跟疼痛，是由于足底筋膜长期承受应力刺激而引起的足底筋膜的慢性劳损。严格来讲，它是一种退行性改变，而非炎症。晨起下床脚跟着地时，疼痛最为明显，活动后缓解，行走过度时疼痛加剧。（一）什么是足底筋膜？也叫跖腱膜，起自跟骨结节的前内侧面，向远端扩展至5个足趾下形成束带，是一种厚韧的纤维腱膜。它的功能主要是维持足弓和保护足底组织。人在步行时会反复牵拉跖腱膜，从而重复牵拉跟骨结节。当肥胖或足部力量减弱时，跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大，会使跖腱膜发生退变，引起疼痛。（二）什么原因导致足底筋膜炎？▶足弓异常：比如患有扁平足、高弓足。▶长时间站立或行走的职业：教师、警察、芭蕾舞演员等。▶特定的运动：如长跑、长时间行走和爬山等。▶肥胖：体重超重会给足底筋膜带来较大的负荷。（三）如何确诊足底筋膜炎？▶足跟痛：足跟的内侧足底处压痛最常见；▶激惹试验：患者可自检，一只手让足趾背屈，绷紧足底筋膜，用另一只手的拇、食指沿筋膜从足跟向足弓按压，会诱发疼痛；▶X光片：部分患者跟骨结节处有骨刺，骨刺的有无、大小与疼痛无直接的相关性；▶核磁共振:可清楚地显示跖腱膜增厚及周围组织的炎性改变。（四）足底筋膜炎的保守治疗都有哪些？效果如何？保守治疗对多数患者有效，当不能确定何种方法有效时，常需几种方法综合治疗。1.穿软而厚底的鞋子，使用足跟减压垫或硅胶缓冲垫，能缓解症状。2.夜间休息时，可佩戴足踝支具固定踝关节5°-10°背伸，以防止踝关节跖屈，减少足底筋膜的挛缩，缓解疼痛。3.功能锻炼：临床研究证实，每天反复的跟腱、跖腱膜牵拉锻炼使83%的患者解除了疼痛。4.冲击波治疗：在疼痛部位使用声波治疗，能缓解疼痛。临床研究证实有效，但机制不清。5.封闭治疗：经药物治疗和理疗效果不佳者，可考虑封闭治疗，通常效果良好，但存在足底筋膜断裂和脂肪垫退变的风险。（六）什么情况下需要手术治疗？一些顽固疼痛的患者经过非手术治疗后症状仍持续存在，就应当考虑手术治疗。美国足踝协会（AOFAS）指出选择手术治疗之前至少应经过6个月到1年的保守治疗。众多的研究证实，＞95%的患者对手术效果满意，而术后的伤肢制动也使手术治疗获得更好的疗效。（六）足底筋膜炎的手术治疗都有哪些？手术治疗目前分为三种：▶开放部分跖腱膜切断术▶微创跖腱膜切断术▶关节镜下足底筋膜清理松解术笔者的临床经验证实，关节镜下足底筋膜清理松解术创伤小，康复快，并发症发生率低，效果满意。足底筋膜炎的手术治疗将在单独的章节详细介绍。

足跟痛，也称作跟痛症，是指引起足跟周围疼痛的疾病的总称，大多与足跟部的慢性劳损和退变密切联系。足跟痛根据部位的不同分为足底、足跟后侧和足跟侧方，本文聚焦足底疼痛，介绍引起该症的4种足部疾病，包括足底腱膜炎、跟骨下脂肪垫炎、跟下滑囊炎和Baxter神经卡压。（一）足底筋膜炎足底筋膜炎也叫跖腱膜炎，是引起足跟痛最常见的原因，是足底筋膜长期承受应力刺激而引起的足底筋膜的慢性劳损。▶它是一种退行性改变，而非炎症。▶晨起下床脚跟着地时，疼痛最为明显，活动后缓解，行走过度时疼痛加剧。▶易发人群包括①高弓足和扁平足患者；②教师、警察、芭蕾舞演员等长期站立和行走的职业人群；③徒步、长跑、和爬山的运动人群；④肥胖人群。▶足跟的内侧足底处压痛最常见。▶影像学检查可确诊，包括X光检查、超声和核磁共振。▶保守治疗对多数足底筋膜炎患者有效，当不能确定何种方法有效时，常需几种方法综合治疗，包括使用足跟缓冲垫、功能锻炼以及冲击波治疗等。▶一些顽固疼痛的患者经过少应6个月的保守治疗后症状仍持续存在，应考虑手术治疗。（二）跟骨下脂肪垫炎/萎缩跟骨下脂肪垫位于皮肤与跟骨之间，其内由充满脂肪组织的多纤维隔结构组成，具有吸收应力，缓冲震荡的作用。但中老年后，脂肪垫内脂肪发生变性，弹性减退，使脂肪垫变薄，对跟骨结节的保护作用减弱，引起跟骨结节骨膜炎，引起疼痛。▶该病目前不建议手术治疗，也不建议局部封闭治疗，应使用足跟缓冲垫或定制矫正鞋垫，辅以局部理疗、外用膏药、中医疗法等。（三）跟下滑囊炎多是由于增生的骨质对跟下滑囊长期慢性的压迫刺激，造成不同程度的炎症反应，刺激足部感觉神经末梢而引发疼痛。▶好发年龄多在中老年人，女性多于男性，且多有外伤和慢性劳损史。▶治疗同跟骨下脂肪垫炎。（四）Baxter神经卡压Baxter神经，称为足底外侧神经第一分支，也称为跟骨下神经。该神经卡压引起的足跟痛约占全部足跟痛的20％，但由于该病的确诊较为复杂，常常被漏诊和误诊。▶Baxter神经卡压的临床症状与足底筋膜炎很相似。▶Baxter神经支配小趾展肌，其被卡压后小趾展肌存在病变，但临床上很难检测到，核磁共振可以确诊。▶疼痛多为炽热痛，延足底外侧放射。▶多与足底筋膜炎并发。▶确诊后首先选择保守治疗，包括冲击波理疗、皮质类固醇注射（局部封闭）和矫形器的联合治疗。▶如果保守治疗无效，可手术治疗。

足底疼痛根据部位的不同，分为前足痛、中足痛和足跟痛。本文聚焦前脚掌疼痛（前足跖侧，足趾除外），介绍六种引起该症状的足部疾病及治疗方法。（一）拇囊炎拇囊炎是造成足部疼痛常见原因之一，是指足部第一跖趾关节的关节囊出现炎症，表现出疼痛、发红及肿胀的症状群，是遗传及其他因素综合所导致，常合并第一跖趾关节炎。▶穿紧身不合脚的鞋子，尤其是高跟鞋和尖头鞋，会增加拇囊炎的风险。女性的发病率是男性的10倍。▶拇囊炎单独发生的几率并不高，是拇外翻患者最容易出现的症状，但并不是所有的拇外翻畸形都伴有该症状。▶对于症状较轻的拇囊炎，保守治疗具有较好的效果,包括穿宽松舒适的鞋子、穿戴拇囊炎垫和局部物理治疗。▶对于畸形较重的拇囊炎患者，需手术治疗。一般以矫正拇外翻畸形为首要目标，对畸形的骨性结构进行三维矫正，同时去除增生骨突以及炎性增生的滑膜，从根本上纠正畸形，去除拇囊炎的病因。（二）与籽骨相关的疾病   拇趾籽骨多为两个，如豌豆大小，位于第1跖骨头的下方，是第1跖骨头和跖趾关节负重压力的缓冲垫。▶两部分拇趾籽骨：一个籽骨存在两个骨化中心，两者以软骨相连，发生率为15%，多发生在胫侧籽骨。外伤可导致软骨连接损伤，引起疼痛。▶籽骨骨折：很少见，高处坠落或前足突然负重可致骨折。▶核磁共振可以鉴别骨折和两部分籽骨。▶治疗：确诊后先进行保守治疗，无效后可手术治疗，包括清创植骨，或部分籽骨切除。（三）转移性跖痛引起跖痛症的原因很多，拇外翻引起的转移性跖痛最为常见。正常足部的负重点主要在第1、第5跖骨头以及跟骨，其他的部位受力较少。拇外翻会引起前足横弓的塌陷，最终造成第2或第3跖骨头降低，局部应力增加，导致转移性跖痛症。▶保守治疗的方法包括使用跖痛垫和足横弓垫分散对疼痛部位的应力，缓解症状。▶保守治疗能暂时缓解疼痛症状,根治跖痛症还需手术治疗。▶手术治疗的方法是短缩并抬高跖骨，使之承受的应力降低，从而达到缓解疼痛的目的。（四）Freiberg病Freiberg病又称跖骨头无菌性坏死，是一种临床上相对少见的疾病,多发于第2跖骨头，会导致跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变。▶早期可进行保守治疗，包括减少活动量、使用足垫或行走支具减轻跖骨头应力等，目标不仅在于缓解症状，更重要的是逆转骨骺微结构的损伤。研究表明，早期如果保守治疗得当，患者可以长期没有症状。▶依据疾病发展的不同阶段，手术治疗包括保留关节和不保留关节两类。（五）跖间神经瘤   跖间神经瘤又称Morton神经瘤，是足底的趾总神经受到刺激或压迫而引发的以疼痛为主要症状的疾病，该神经瘤并不是真正的肿瘤，而是神经外周产生的纤维增生。▶第3、4足趾间神经瘤的发病约占80%～95%，第2、3足趾间发病较少，约为15%～20%。▶男女发病比例约在1:9，以中年女性居多，多数在40～60岁之间。▶典型症状：感觉踩在一个鹅卵石上、或鞋里有小石子、或袜子有个褶皱。▶保守治疗仅对早期的轻度病变有效，中、重度病变效果不佳。▶手术治疗包括神经松解术（适于轻症患者）和神经瘤切除术。（六）小趾囊炎小趾囊炎也称裁缝趾，与拇囊炎的形成机理类似。古时候，裁缝因长时间盘腿而坐缝衣服，足的外侧受到挤压，压力集中于第五跖骨头上，跖趾关节变形突起，形成胼胝，产生肿胀疼痛，故将这种病症称为裁缝趾。保守治疗可以缓解大多数患者的症状，保守治疗无效则需手术治疗。

锤状指是外力将伸肌腱在止点处拉断，或伸肌腱撕脱一小片骨块，导致手指末节屈曲畸形，因像锤子的形状，故称为锤状指。球类运动最易导致此种损伤，环、小指多见。（一）锤状指的分型▶腱性：伸指肌腱在止点处断裂。▶骨性：伸指肌腱无损伤，末节指骨撕脱性骨折。（二）锤状指不治疗会有什么后果？如果不治疗，畸形会加重，变成鹅颈畸形。（三）锤状指的保守治疗效果如何？▶肌腱断裂导致的锤状指：伤后早期首选保守治疗，成功率约为70%。▶骨折导致的锤状指：撕脱骨块在末节关节面的1/3以下，可尝试保守治疗。（四）什么情况下需要手术治疗？▶保守治疗失败。▶撕脱骨块在末节关节面的1/3以上。（五）锤状指可以微创治疗吗？1988年日本医生石黑隆研发了“石黑法”，是一种微创技术，适用于有撕脱骨块的锤状指，无需手术切开，效果满意。（六）当不适合微创治疗时，还有哪些方法？1.肌腱断裂导致的锤状指不适合微创治疗，需切开修复。2.伴有撕脱骨折的陈旧性锤状指不适合微创治疗，可进行钢丝悬吊法等。（七）手术以后如何康复治疗？由于手术后康复较复杂，建议在手外科医生或康复师指导下进行手功能康复，非指导下的功能锻炼往往效果不佳。

腕管综合征俗称鼠标手，是最常见的周围神经卡压性疾患，是正中神经在腕部的腕管内受卡压而引起手指麻木和功能障碍。本文介绍几个腕管综合征的重要知识点。（一）发病率▶鼠标手的发病率为3％-10％，发病率逐渐增高且趋年轻化；▶女性的发病率明显高于男性，男女比例约为1:9。（二）累及双手▶60%-70%鼠标手患者累及双手；▶余下的单侧鼠标手患者也有发展为双侧的趋势。（三）神经病理性疼痛▶鼠标手目前已归类为神经病理性疼痛，也就是说鼠标手是一种慢性疼痛；▶鼠标手是累及外周和中枢神经系统的疾病。（四）手术治疗的效果如何？▶手术治疗分为开放性、小切口、关节镜微创松解术。▶三种方法术后长期随访结果无差别；▶三种方法术后短期随访结果有差异，关节镜微创松解术术后康复更快，使患者更早恢复日常工作和生活。（五）对于双侧鼠标手，一侧手术治疗，另一侧也会缓解▶我们近2000例腕管综合征的临床研究证实，一侧手术可以缓解双侧；▶初步研究证实，这一现象与大脑的可塑性改变密切相关。

拇外翻俗称大脚骨，是足部最常见的病变之一,近年来发病率日渐增高。由中华医学会以及中国医师协会足踝专业委员会邀请国内知名足踝专家撰写的“拇外翻治疗专家共识”中指出“拇外翻的治疗极具挑战性”。因此，拇外翻的治疗比我们想象中的要复杂得多。如何选择适用于患者的个体化手术方案，获得满意的疗效，避免并发症的发生是拇外翻成功治疗的关键。（一）什么原因导致拇外翻？▶遗传因素：遗传是拇外翻发病的一个重要因素。▶不良穿鞋习惯：穿高跟鞋、尖头鞋使前足被挤入狭小的三角形区域，易形成拇趾外翻，尤其是穿高跟鞋长时间行走、运动更易导致该病。▶先天性足部结构异常：扁平足、拇趾旋前、肉张力不平衡等可导致畸形。▶其他因素：类风湿性关节炎以及关节的创伤也可导致拇外翻的发生。（二）保守治疗能避免手术吗？保守治疗的方法包括：▶选择宽松甚至露趾的鞋子；▶穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具；▶对拇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫;▶外侧的锤状趾,可穿戴足趾套等。这些治疗能暂时缓解疼痛症状,但没有长期明确的矫形效果，要想根治拇外翻还是需要手术治疗。（三）拇外翻手术适应证包括哪些情况?▶保守治疗不能缓解疼痛等症状的患者；▶畸形加重影响正常工作、生活；▶患者有手术治疗的要求。（四）什么情况下适合微创治疗？近年来，微创治疗拇外翻的技术也在不断发展。目前可以实现经皮小切口的截骨、矫形、置钉等步骤，从而减小手术切口，降低切口并发症，但微创治疗并不是适用于每个患者，需要有经验的医生通过术前充分的评估决定手术方式，若盲目追求微创，甚至轻信小医院的微孔,磨骨术，则会造成更严重的后果。第三代微创拇外翻手术的技术核心是通过微创截骨内固定以获得良好手术效果，在临床上正逐渐推广。然而，该技术要求手术医生对相关解剖结构有深刻理解，在熟练掌握开放手术技术的基础上，经专业培训、持续练习和总结，才能熟练运用该技术。拇外翻微创治疗在手术适应证和具体手术方式方面尚无统一意见，目前认为适用于轻、中度拇外翻畸形患者。

【皮肤瘙痒怎么办？】祛除瘙痒小方。药醋疗法：苦参100克，加白醋，浸泡3-5天。用棉签蘸药液，涂抹瘙痒处，每天2-3次，连用5-7天。足浴疗法：取苦参、癣皮、蛇床子、虫衣、红紫草、防风各10克，水煎取汁，入浴盆进行足浴，每天2次，每次10-30分钟，连用5-7天。

1.避免长时间站或坐，应经常让腿做抬高、放下的运动。可能的话，最好能小走一番。 2.经常抬高双腿，高于心脏水平，并维持膝盖弯曲，以促进腿部血液循环。 3.避免经常提超过10千克的重物。 4.保持正常体重，以免因超重使腿部静脉负担增加。 5.每晚检查小腿是否有肿胀情况。6.戒烟。 7.保持脚及腿部清洁，避免受伤。 8. 如腿部皮肤比较干燥，应遵医嘱涂药。 9. 晚上睡觉时，将腿垫高约15厘米。 10.养成每天穿着医用弹力袜，运动腿部1小时的习惯，散步、快走、骑自行车、跑步皆可。小腿静脉压过高的人，应在每天起床后，就穿上弹力袜，晚上睡觉时再脱下。

足副舟骨是一种先天性畸形，是舟骨结节第二骨化中心的发育异常所致，Grogan等报道副舟骨发生率为13％，常伴发平足畸形。绝大多数副舟骨（90％以上）是没有症状的，痛性副舟骨患者最常见症状为中足内侧疼痛和触痛。（一）副舟骨会引起什么问题？正常情况下，胫后肌腱附着于足舟骨，发挥提起足纵弓和内翻足的作用。当副舟骨存在时，胫后肌腱大部分或完全附着于副舟骨上，会引起以下问题。▶平足:胫后肌腱附着在Ⅱ型副舟骨上，导致生物力学异常，可能导致平足畸形。▶胫后肌腱变性/撕裂:胫后肌腱功能障碍在Ⅱ型副舟骨的人群中患病率高于一般人群。▶副舟骨痛综合征:指由副舟骨引起发的急慢性足痛，约10%的足副舟骨人群出现疼痛症状，女性发病率更高。（二）足副舟骨的分型及意义（三）保守治疗都有哪些措施？对有症状者，早期应给予保守治疗，包括局部止痛治疗或封闭治疗；有肌腱炎者可行物理治疗；如有扁平足，可使用足弓垫。对于Ⅱ型患者，保守治疗效果不佳。（四）手术治疗的要点▶对于保守治疗失败、合并严重平足症的患者需手术治疗。▶儿童平足伴舟骨内侧痛常采用保守治疗。▶对共存平足的成人副舟骨痛，需结合平足症手术治疗。▶副舟骨常用的手术方法分为完全或部分切除、融合、Kidner手术。▶多数学者主张采用Kidner术式，方法是将副舟骨切除，将胫后肌腱止点前移到舟骨的跖侧中部。（五）手术后的处理术后石膏托固定6周，之后负重行走。