程金伟医生的科普号

甲状腺眼病的康复性手术，眼眶减压手术是最重要的环节。康复性眼眶减压手术，目的是矫正稳定的面容毁损，尽可能的恢复面部外观至被疾病所破坏的甲状腺眼病发作前个体正常状态或功能状态，不是改变面容状态而使之更为美丽。康复性眼眶减压手术的成功，不仅可以有效改善眼球突出度，而且可以减少甚至完全避免后续的康复性手术，包括斜视矫正手术、眼睑退缩矫正手术。因此，合理的设计减压范围和手术方案，对于眼眶减压手术而言，是至关重要的。康复性眼眶减压手术之一：女性，甲亢2年，眼球突出：右眼22mm、左眼23mm，眶距97mm康复性眼眶减压手术：双眼内外联合眼眶平衡减压手术随访6个月，眼球突出：右眼15mm、左眼15mm康复性眼眶减压手术之二：男性，甲亢8年，眼球突出：右眼24mm、左眼23mm，眶距104mm康复性眼眶减压手术：双眼眼眶外壁减压手术随访3个月，眼球突出：右眼18mm、左眼18mm康复性眼眶减压手术之三：女性，甲亢10年，眼球突出：右眼23mm、左眼23mm，眶距96mm康复性眼眶减压手术：左眼内外联合眼眶平衡减压手术、右眼眼眶外壁减压手术随访4个月，眼球突出：右眼18mm、左眼18mm康复性眼眶减压手术之四：男性，甲状腺相关抗体TRAb异常，眼球突出：右眼24mm、左眼22mm，眶距109mm康复性眼眶减压手术：右眼内外联合眼眶平衡减压手术、左眼眼眶外壁减压手术随访4个月，眼球突出：右眼18mm、左眼18mm康复性眼眶减压手术之五：女性，甲亢12年，眼球突出：右眼20mm、左眼20mm，眶距104mm康复性眼眶减压手术：双眼眼眶外壁减压手术随访6个月，眼球突出：右眼16mm、左眼16mm

甲亢突眼，可以引起眼球突出和眼睑退缩，导致一个惊恐的、震惊的或愤怒的表情，而造成毁损面容。毁损的面容，会造成社会心理功能、生活工作能力的显著改变，而对生活质量产生严重的负面影响。一定程度上，甲亢突眼对生活质量的影响，甚至可以跟癌症不想上下。康复性眼眶减压手术，即美容康复性目的，顾名思义，就是针对静止期的甲状腺眼病，眼球突出而造成的毁容性改变。康复性眼眶减压手术，需要全面的面容评估、细致的手术设计，不单单要解决毁容性眼球突出，而且要保持正常的视功能、双眼运动的协调，更要避免手术疤痕、新发复视、眼球下沉等手术后遗症。除眼球突出之外，甲亢突眼还会造成不同程度的眼外肌增粗，最常见的是下直肌和内直肌，严重的可能会出现复视。如果一旦实施眼眶内壁和/或下壁减压手术，势必会影响限制性眼外肌功能障碍，出现复视加重或新发复视。因此，对于康复性眼眶减压手术而言，首选的手术方式是眼眶外壁减压手术。康复性眼眶减压手术，不单单要求改善眼球突出而造成的毁容性改变，手术切口的疤痕隐蔽性是同样重要的考量。为尽可能规避切口的可见疤痕，应当依据原有的皮肤褶皱，如双重睑、鱼尾纹，进行手术切口的设计。近年来，通过采取一个新的手术切口，外眦三角瓣切口，外眦切开仅长约1cm，45度夹角沿“双重睑”向上延伸长约2cm。外眦三角瓣切口，手术疤痕可以被双重睑和鱼尾纹完全遮蔽，不会影响美观。而且，外眦三角瓣切口，可以完全暴露整个眶外壁、外侧眶顶壁、外侧眶下壁，充分暴露整个的眼眶外壁减压手术野。因此，外眦三角瓣切口，是眶外壁减压手术的极佳选择。眼眶外壁减压手术（外眦三角瓣切口）眼眶外壁减压手术（外眦三角瓣切口）眼眶外壁减压手术的范围，包括眼眶外壁三个厚的骨区，黄色区域为“泪腺孔”，红色区域为蝶骨大翼三角区即眼眶外壁“门框”，绿色区域为眶下裂“骨盆”，是眼眶外壁减压的主要范围。眼眶外壁三个厚骨区的减压效果，可以改善5mm左右的眼球突出。另外，可以适当切除眼球外下方的眼眶脂肪，改善1~2mm的眼球突出。眼眶外壁减压手术的范围眼眶外壁减压手术（外眦三角瓣切口）

眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①保护视力；②改善毁容性突眼。随着医学技术的进步，眼眶减压手术已经完全成熟。然而，眼眶减压手术仍然是眼科难度最高的手术之一（四级手术），而且，存在一定的并发症。因此，围手术期康复，不仅可以规避可能的并发症，而且可以得到更好的治疗结局。那么，眼眶减压手术，如何更好的围手术期康复呢？第一，急性水肿期，全面有效的保护角膜。眼眶减压手术，会诱发一个急性术后炎症水肿期，大约持续一周时间。表现为眼睑、结膜淤血水肿，而且严重程度逐渐加重。严重的结膜水肿，甚至会突出于睑裂外，导致眼睑闭合不全，诱发暴露性角膜炎。因此，眼眶减压手术的围手术期，全程给予充分的角膜保护性治疗，是最基本的遵循原则。基础治疗，包括每天数次给予无防腐剂的人工泪液（每天4～6次），包含长效润滑剂如眼凝胶，是需要的，不仅可以缓解因泪液分泌减少，而且可以保护眼表而缓解角膜暴露导致的眼表症状，包括异物感、流泪、畏光等。针对眼睑闭合不全者，夜间涂布润滑凝胶，很有意义。特别是康复性手术后水肿期，夜间密闭眼睑即眼球湿房是必不可少的保护性措施。眼球表面涂布厚层的高油性眼膏，如金霉素眼膏、红霉素眼膏，再取一块可以遮盖整个眼眶区域的无菌输液贴（如果没有输液贴，可以取酒精或碘伏消毒且干燥的食品保鲜膜），覆盖于眼睑，形成湿房保护角膜。第二，眼肌运动锻炼康复操，改善眼眶减压手术后的复视。眼眶减压手术之后，患者可能因为眼位的突然改变或者术中的创伤出现医源性复视。特别是眼眶减压手术联合斜视手术，复视的改善，常于1~2个月逐渐显现，短期内往往存在欠矫的状态。眼肌运动锻炼“康复操”，可以促进眼外肌功能障碍的恢复，帮助尽早摆脱复视的困扰。眼肌康复操：1、伸直一支手臂，伸出一根手指2、双眼（或健眼）盯住手指3、手指缓慢向上、下、左、右移动，双眼随之转动注视。当每个方向的注视角度达到极限位时停止，缓慢回到中间，再开始下一个方向的训练。4、建议每日重复200-300次眼肌运动，可以分1-3次完成。坚持眼肌运动锻炼操1-3月，可以达到良好的复视康复。第三，定期复查，实时调整药物治疗方案，促进围手术期康复。眼眶减压手术的恢复期，大约持续一个月。重度眼病患者，恢复期甚至需要三个月时间。整个过程，会经历急性炎症反应期、水肿消退期、功能康复期、康复静止期。因此，定期复查，一般两周复查一次，对于眼眶减压手术的康复，同样重要。可以实时根据每一个患者的反应程度，调整治疗方案，比如，是否需要加用激素冲击治疗，或者眼眶放射治疗，促进水肿消退，改善视功能；是否需要适当的消肿药物治疗，如补硒治疗等等。

2021年，欧洲Graves眼眶病小组发布甲状腺眼病药物治疗的最新指南，无论是对眼眶病专业的医生，还是对“甲亢突眼”患者，都是重磅发布！！！ 治疗指南，顾名思义，就是疾病治疗的最权威的规范化操作标准，是指导临床工作的最重要标尺。因此，正确认识甲状腺眼病药物治疗的最新指南，对于甲亢突眼的自我管理，绝对是物超所值。 针对甲状腺眼病的药物治疗，既有传承，又有创新。那么，就让我们一起了解甲状腺眼病药物治疗的最新指南。 一、轻度活动期甲状腺眼病 轻度甲状腺眼病，仅轻微影响生活质量。补硒治疗是首选方案：硒，一天100微克，连续6个月。2011年，欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《新英格兰医学杂志》发表文章，证实补硒治疗的治疗反应率高达61%，己酮可可碱和安慰剂的反应率仅为35%、36%。针对轻度甲状腺相关眼病, 硒可以改善生活质量, 减轻眼病程度, 延缓病情进展。 轻度甲状腺眼病的治疗流程 眼睛局部需要适当的干预，以保护角膜，包括干眼者使用人工泪液、夜间使用眼凝胶或绷带镜。预防性基础干预同样非常关键，包括①戒烟、②稳定甲状腺功能（如果是眼病恶化高危，首选抗甲状腺药物）、③同时避免治疗过量造成甲减。如果是眼病恶化高危者，包括吸烟者、高水平促甲状腺素受体抗体、严重甲亢、临床期眼病，甲亢需要进行放射碘治疗，须低剂量的激素口服治疗（泼尼松龙，初始剂量0.3–0.5 mg/kg，逐渐减量，3个月），预防眼病恶化。 二、中重度活动期甲状腺眼病 中重度甲状腺眼病，没有威胁视力的病症，但是，眼病显著影响生活质量，而足以需要干预。最新指南的更新最大，需要仔细解读！！！2018年的指南，一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙 0.5 g，静滴，1次/周，连续6周；0.25 g，静滴，1次/周，连续6周；总剂量4.5 g，疗程12周。2021年的最新指南，一线方案是推荐中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗（麦考酚钠, 0.72 g/d, 口服, 24周; 或吗替麦考酚酯, 1 g/d, 口服, 24周），或者是高剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙 0.75 g，静滴，1次/周，连续6周；0.5 g，静滴，1次/周，连续6周；总剂量7.5 g，疗程12周。基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减。 中重度甲状腺眼病的一线治疗方案 2018年，欧洲Graves眼眶病小组在国际最高水平杂志《Lancet Diabetes Endocrinol》发表文章，证实中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗的治疗反应率高达63%，单用中剂量激素冲击治疗的反应率仅为49%。而且，联合治疗的药物副作用，不但没有增加，反而有所降低。因此，联合治疗方案，是未来治疗的首选！！！ 激素冲击治疗联合麦考酚治疗中重度甲状腺眼病 另外，中重度甲状腺眼病的二线治疗方案同样进行更新，方案包括第二个疗程的7.5 g甲泼尼龙冲击治疗、泼尼松龙口服+环孢菌素/硫唑嘌呤、眼眶放射治疗+激素口服/冲击治疗、替妥木单抗、利妥昔单抗、妥珠单抗。 中重度甲状腺眼病的二线治疗方案 三、极重度活动期甲状腺眼病 极重度活动期甲状腺眼病，威胁视力，包括压迫性视神经病变、角膜暴露或溃疡，需要立即干预。针对甲状腺相关视神经病变，指南更新最大！！！基础干预同样包括①戒烟、②抗甲状腺药物控制甲状腺功能、③避免治疗过量造成甲减、④避免放射碘治疗。一线治疗方案仍然是超高剂量的激素冲击治疗：甲泼尼龙, 0.5~1 g, 连续或隔日3次。每日动态观察眼科征象，第1周, 评估疗效, 决定治疗是否继续。如果部分有效、无效或恶化，应当急诊行眼眶减压手术。 甲状腺相关视神经病变的治疗流程 最后，敲黑板划重点，进行总结，内容重要，必看！！！ ①戒烟。戒烟是所有甲亢、甲减或甲状腺眼病患者应当遵循的最重要预防措施。针对无眼病者，应该给予忠告，如果不戒烟，在疾病自然发展的过程，会有发生甲状腺眼病的高风险，而且，吸烟者的眼病更重于非吸烟者。如果戒烟，会是降低眼病发生风险的好机会。如果发展为中重度眼病而不戒烟，治疗反应不仅会降低，而且会延迟。 ②控制甲状腺功能。针对甲亢，应当积极控制甲状腺功能至正常。甲亢治疗方案首选抗甲状腺药物，如甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶。同样，避免发生药物过量造成的甲减。放射碘治疗，须当慎之又慎！！！如非必要，不要选择放射碘治疗。 ③中重度甲状腺眼病，宜联合治疗，首选中剂量激素冲击治疗联合麦考酚治疗，或二线方案为中剂量激素冲击治疗眼眶放射治疗。联合治疗方案，不仅可以提高治疗反应率，而且可以降低治疗药物的副作用！！！生物靶向治疗，特别是替妥木单抗，是非常有效的。但是价格昂贵（替妥木单抗仅在美国上市且一个疗程数十万元），而且，可能的毒副作用有待更大样本的验证，因此，不适合一线治疗推荐。 ④甲状腺相关视神经病变，一线治疗是超高剂量的激素冲击治疗，但应当积极创造手术条件，包括控制甲状腺功能至正常水平。一旦治疗无效或恶化，甚至是部分有效，应当急诊行眼眶减压手术。

甲状腺眼病, 俗称“甲亢突眼”，自然病程呈现先恶化后自发改善的持续数年的动态变化过程。因此，“甲亢突眼”患者的自我规范化管理是非常重要的。那么，“甲亢突眼”患者，如何自我管理呢？首先，准确的判断“甲亢突眼”的活动性和严重程度。甲状腺眼病的活动性指的是疾病起始阶段的侵袭性炎症迹象，炎症活动阶段通常伴随着疾病的进行性发展。基于活动性炎症迹象，包括“红”（眼睑充血、结膜充血、泪阜或皱襞炎症）、“肿”（眼睑水肿、结膜水肿）、“痛”（自发眼眶疼痛、眼球运动诱发疼痛），进行临床活动性评分，可以帮助区分眼病的活动期和静止期。7项临床活动性评分指标，3项或以上存在，即为活动期。甲状腺眼病严重度的评估指标包括：① 软组织炎症、② 眼睑测量、③ 眼球突出、④ 眼球运动、⑤ 角膜、⑥ 视神经病变。依据对生活质量的影响和视力丧失的风险，甲状腺眼病分为轻度、中度、重度或视力威胁型，以期指导甲状腺眼病的管理和治疗。轻度甲状腺眼病，仅轻微影响生活质量。诊断标准需存在至少1项指标：① 轻度眼睑退缩 (<2mm)，② 轻度软组织受累，③ 眼球突出<3mm，④ 一过性或无复视，⑤ 润滑剂治疗有效的角膜外露。中重度甲状腺眼病，没有威胁视力的病症，但是，眼病显著影响生活质量，而足以需要干预。至少存在1项指标：① 眼睑退缩 ≥ 2 mm，② 中或重度软组织受累，③ 眼球突出 ≥ 3 mm，④ 间歇或恒定性复视。极重度甲状腺眼病，存在甲状腺相关视神经病变或严重眼球暴露所致的角膜病变，视力已经受到威胁，需要立即干预。极重度甲状腺眼病的罕见病症包括眼球半脱位、严重冰冻眼、脉络膜皱褶和体位性视力下降。其次，全面认识“甲亢突眼”的危险因素，采取自我预防措施避免病情恶化。勿容置疑，疾病的预防总要优先于治疗。甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄，是无法改变的。环境性因素，如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗，是可以干预。“甲亢突眼”的自我预防措施包括：针对环境性因素，可以规划一个甲状腺眼病的常规预防策略，包括① 戒烟、② 适度的控制甲状腺功能异常、③ 慎重的实施放射性碘治疗。其次，药物干预可以影响眼病的病程，即尽早针对活动期的眼病，积极进行合适的④ 免疫调理治疗，避免眼病持续恶化。再次，充分了解甲状腺眼病的治疗手段和意义，医患互相配合，规范治疗眼病。甲状腺眼病呈现为先恶化后自发改善的Rundle曲线动态变化过程。早期属于活动期或进展期，免疫调理治疗（如药物治疗、放射治疗）可以预防眼病继续恶化；随之进入静止期或稳定期，针对眼病的后遗症，考虑进行重建手术，以改善面容毁损或功能障碍。轻度甲状腺眼病患者，应当以控制甲状腺功能、戒烟及给予局部治疗（人工泪液或软膏）为基础，定期观察随访即可。如果处于活动期，可以给予6个月的补硒治疗（每天200微克），预防眼病进展至更严重程度。中重度活动期甲状腺眼病的一线治疗方案是激素冲击治疗（甲泼尼龙 0.5 g，iv，1次/周，连续6周；0.25 g，iv，1次/周，连续6周；总剂量4.5 g，疗程12周）。重度的眼病，可以增加激素冲击治疗的剂量，或者联合眼眶放射治疗（累计剂量为20 Gy，分10天照射，持续2周）。极重度活动期甲状腺眼病，威胁视力，包括压迫性视神经病变、角膜暴露或溃疡，需要立即干预。应当给予超高剂量的激素冲击治疗，同时，积极创造条件，尽早进行眼眶减压手术。一旦甲状腺眼病进入自发缓解的稳定期或静止期，免疫调理治疗无法发挥治疗作用，需要针对存在的容貌毁损和/或功能损害等眼病后遗症，选择性的采取康复性手术治疗。如需行多项手术，应当按照眼眶减压手术、斜视矫正手术、眼睑延长手术的贯序步骤进行实施。总之，针对“甲亢突眼”的不同阶段、不同严重程度，进行规范化的自我管理、自我预防，医患互相配合，实施规范化的治疗，完全可以达到根治目的。

—— 甲状腺眼病—— 甲状腺相关眼病—— Graves’眼病—— Graves’眼眶病因最常见于甲亢, 且以眼球突出为主要表现, 俗称“甲亢突眼”。通常每一种疾病，都有一个全球公认的名字。但是，作为最常见的眼眶病，一个疾病拥有众多的名号，至今都没有全球范围公认的统一命名。一定程度上，说明“甲亢突眼”的临床表现多样，治疗手段复杂，千变万化。那么，“甲亢突眼”患者，如何自我认知呢？首先，准确的预判是否患有“甲亢突眼”。如果想准确地诊断甲状腺眼病，我们必须扒一扒甲状腺眼病的临床表现，包括症状和体征。所谓的症状，就是患者自我感知的异常状态。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化。针对外观改变的5个核心问题完全可以进行甲状腺相关眼病的早期诊断，包括：（1）眼或眼睑红不红？（2）一眼或双眼上睑水肿或饱满吗？（3）有眼袋吗？（4）眼睛睁开有没有过大？（5）有没有视物模糊？所谓的体征，医学用语，指的是医生检查病人所发现的异常变化。甲状腺眼病的常见临床体征包括眼睑退缩、眼球突出、软组织炎症、眼球运动障碍和斜视。上睑退缩，是甲状腺眼病特有的，也是最常见的体征，呈现为惊恐愠怒面容，约有90%～98%的出现概率。眼球突出，即眼球向前突出，是第二常见的体征，约有40%～70%的发生率。1995年，George B. Bartley和Colum A. Gorman制定出甲状腺眼病的诊断标准，即Bartley标准，成为国际公认的诊断标准。如果存在眼睑退缩，只要存在一项病理生理学改变即可诊断：① 甲状腺功能异常，② 眼球突出，③ 视神经功能障碍，④ 眼外肌病变。如果不存在眼睑退缩，必须存在甲状腺功能异常，且存在另一项病理生理学改变即可诊断：① 眼球突出，②视神经功能障碍，③ 眼外肌病变。其次，全面认识眼病的发病机理和可能原因，预判自我预防策略。甲状腺眼病的发病机制是一个复杂的生物学工程，目前可以确定，甲状腺眼病是一种自身免疫性的眼眶炎症性疾病。由于由自身免疫的缺陷，人体产生针对甲状腺组织的自身抗体，如促甲状腺素受体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体，引起甲亢或甲减。很不幸的是，眼眶组织同样存在自身抗体的靶点，一旦自身抗体和眼眶组织靶点结合，就会发生自身免疫反应，导致① 炎症浸润、② 脂肪生成、③ 眼外肌增粗，引起甲状腺眼病。甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄，是无法改变的。环境性因素，如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗，是可以干预。再次，充分了解甲状腺眼病的自然病程，预判是否需要干预。1957年，Francis Felix Rundle（弗朗西斯·费利克斯·朗德尔）首次描述甲状腺眼病的典型自然病程，即不给予任何特异性治疗的疾病发展，呈现为Rundle曲线。Rundle曲线通过曲线图描述甲状腺眼病恶化、缓解的动态变化过程的重要眼部变化。最初阶段，首先是经历一个急骤的眼病恶化过程，大约持续数月，即活动期，反映自身免疫的进程，包括眼眶组织炎症、淋巴细胞浸润、粘多糖类积聚和水肿，主要表现为眼睑、结膜和关联结构的炎症、眼眶疼痛、眼球运动受限。然后，眼病的活动性减退至一个持续数月的平台期。最后，眼病进入一个自发的缓慢的改善阶段，大约持续1年或更长时间。最终，眼病状态达到静止期，表现为炎症反应的减退、眼眶组织纤维化，但最终多存留有后遗症，如眼球突出、眼外肌功能障碍。活动期，属于眼病的进展阶段，免疫调理治疗（如药物治疗、放射治疗），可以缓解眼病的持续恶化。静止期，可以考虑康复性手术，以改善面容毁损或功能障碍。总之，甲状腺眼病，同甲亢、甲减等甲状腺疾病密切相关，呈现先恶化后自发改善的动态变化。充分了解和认知甲状腺眼病，规范化管理和治疗，完全可以获得良好的治疗结局。

甲状腺眼病可以导致不同程度的外貌改变，从轻微的眼睑改变到炎症影响外观的突眼，或者是眼外肌受累引起的复视，甚至是失明。甲状腺眼病的严重度即指因眼外肌和软组织的慢性病变所导致的临床征象，包括眼球突出、眼睑退缩（角膜暴露）、眼球运动障碍（复视）、视神经病变。欧洲Graves’眼眶病协作组根据生活质量的影响和视力丧失的风险，粗略的对甲状腺眼病分为轻度、中重度、极重度，并且依据眼病严重程度指导甲状腺眼病的管理。一、轻度甲状腺相关眼病影响生活质量轻微，不足以需要干扰，严重程度即为轻度。轻度甲状腺相关眼病的评判标准：轻度眼睑退缩 (<2mm)，轻度软组织受累，轻度眼球突出(<3mm)，一过性或无复视，润滑治疗有效的角膜外露。轻度下睑退缩（露白）二、中重度除外视力威胁型甲状腺相关眼病，甲状腺相关眼病病情的严重程度足够影响日常生活，而需要进行免疫抑制治疗（活动期）或手术干预（静止期），严重程度即为中重度。中重度甲状腺相关眼病的评判标准：眼睑退缩大于或等于2mm，中或重度软组织受累，眼球突出≥3mm，间断或持续性复视，轻度角膜外露。眼球突出>3 mm斜视（永久性复视）三、极重度即视力威胁型甲状腺相关眼病病情的严重程度已经影响到视功能，即视力威胁型甲状腺相关眼病，严重程度即为极重度。极重度甲状腺相关眼病的评判标准：甲状腺相关眼病导致压迫性视神经病变（甲状腺相关视神经病变），或局部润滑滴眼液不能控制的角膜病变。甲状腺相关视神经病变药物不能控制的角膜溃疡另外，极重度甲状腺眼病尚包括数种罕见病症，包括眼球半脱位、严重冰冻眼、脉络膜皱褶和体位性视力下降。

人民生活水平的提高，伴随着人均寿命的越来越长，老龄化社会的逐渐加剧，肿瘤等慢性病的防治工作，成为医务工作者的重要任务。对于普通大众而言，谈“瘤”色变的现象，仍然显著存在。眼眶肿瘤，是眼部肿瘤的主要组成部分，种类繁多，表现千差万别。长期以来，是眼科手术的一大禁区，很多眼科医生都望而却步。近年来，随着眼眶病专业知识的逐渐更新和传播，眼眶肿瘤的手术治疗也开始逐年普及。但，眼眶肿瘤的知识普及和个性化手术，仍然是眼眶病医生的艰巨任务。那么，一旦发现长出眼眶肿瘤，应该怎么办呢？首先，不要谈“眼眶肿瘤”色变。眼眶肿瘤的种类繁多，但是，良性眼眶肿瘤的概率更高，而且，多数的恶性眼眶肿瘤都是惰性的，生长速度不快，全身播散的几率不高。因此，眼眶肿瘤的总体生存率是很高的！完全没有必要谈“眼眶肿瘤”就色变。其次，现在的医学诊断技术水平，已经完全可以高概率的确定眼眶肿瘤的良恶性，甚至是确切的肿瘤性质。因此，如果怀疑或确定有眼眶肿瘤，常规的影像学检查是非常必要的，包括眼科超声、眼眶CT或磁共振。通过常规的影像学检查，再结合临床的眼科学检查，基本上可以判断肿瘤的良恶性。另外，还可以对眼眶肿瘤进行准确的定位，帮助后续的手术治疗。当然，有一些错误的认知，是需要纠正的。第一，血液化验，很难诊断“眼眶肿瘤”。除非极少的血液系统恶性肿瘤，如恶性程度很高的眼眶淋巴瘤。第二，全身的PET-CT等检查，并不是最佳的选择。当然，个别情况，如高度怀疑头颈局部或全身恶性肿瘤的眼眶转移、复发性的眼眶恶性淋巴瘤，是需要进行全身扫描检查的。眼眶淋巴瘤，活检是手术的首要目的然后，一旦发现长出眼眶肿瘤，应该如何选择手术呢？虽然手术是医生的职业任务，但是，作为患病群体，适当认知是很有必要的。眼眶空间狭小，但重要的血管神经众多，越往深部空间越小，血管神经越密集。因此，个性化手术治疗是非常必要的。第一，恰当的选择手术切口，既要保证完整切除肿瘤，又要保全视功能，还要最大限度的减少外观的影响。术前的影像学检查和仔细的阅读，是非常关键的环节，可以让眼眶病医生有一个对眼眶肿瘤定位和眼眶组织解剖的准确把握，相当于给手术制定一个最佳的“导航”，只有如此，才能够做到一个完美的眼眶手术。因此，“胶片、胶片、胶片”，重要的事情说三遍。眼眶病医生会不厌其烦的反复要交胶片，是一个非常负责任的行为。作为，就医者，一定要牢记，任何就诊的过程，都要带好并保护好胶片。眼眶手术常用的皮肤切口眼眶手术常用的结膜切口结膜切口的眼眶手术，可至整个下眼眶巧妙的眼睑、结膜切口，可以充分利用双重睑、鱼尾纹等皮肤纹理，掩盖皮肤切口疤痕，而且，可以达到完美暴露肿瘤的目的。因此，术前详细的阅读胶片，完成手术的完美设计，是非常必要的！泪腺多形性腺瘤，完整切除是最佳选择第二，完整的切除肿瘤，并不是每一个眼眶肿瘤的最佳选择。对于大多数良性肿瘤而言，完整的切除肿瘤，是最优先的选择。特别是容易复发甚至是恶变的肿瘤，如泪腺多形性腺瘤、孤立性纤维瘤，一定要做到完整的切除肿瘤。但是，特殊部位的肿瘤，如眶尖部微小的海绵状血管瘤，完整切除肿瘤可能预示着失明的风险。那么，尽可能缩小瘤体并进行必要的眼眶减压，应该就是最佳的个性化选择。另外，惰性的淋巴瘤，如MALT淋巴瘤，单纯手术是不能根治肿瘤的，术后需要配合眼眶放射治疗等辅助治疗。而且， MALT淋巴瘤多包绕眼球、神经、肌肉生长，如果完整切除可能意味着对视功能的影响极大。那么，类似的眼眶肿瘤，完全不需要强行完整切除，只需要大部分切除，然后辅助后续的治疗即可。第三，特定的眼眶肿瘤，手术并不意味着治疗的结束，可能需要后续的辅助治疗，或者是密切的复查随访观察。所有的恶性肿瘤，均需要定期检查；另外，容易复发或者会恶变的肿瘤，如泪腺多形性腺瘤、孤立性纤维瘤，也需要定期检查随访。常规而言，恶性肿瘤，半年就需要随访一次；易复发的良性肿瘤，可以延长至一年随访一次。

眼眶减压手术，是治疗甲亢突眼的最主要手术方式。眼眶减压手术主要有两种方式：眼眶骨壁减压手术和眼眶脂肪减压手术。眼眶脂肪减压手术可以通过切除眼眶脂肪组织而达到减压目的，一定程度地改善眼球突出。眼眶骨壁减压手术可以通过去除眼眶骨壁扩大眼眶容积而达到减压目的，有效改善眼球突出和缓解眼眶拥挤。那么，作为甲亢突眼的关键手术，该选择何种手术方式呢？每一种手术方式，都要考虑到治疗结局和副作用之间的平衡。尽管骨壁减压和脂肪减压均能达到改善突眼的目的，但是，改善的程度存在差异。粗略的估算，每切除眼眶脂肪组织1 ml，可以降低眼球突出度0.7 mm；眼眶脂肪切除的极限量可达5.5~6.5 ml，即脂肪减压最多可以改善4 mm的眼球突出。粗略的估算，每一骨壁减压，可以降低眼球突出度2~3 mm；骨壁减压手术，可以针对三个骨壁：内壁、下壁和外壁，因此，可以改善6 mm的眼球突出。另外，骨壁减压和脂肪减压的手术并发症发生概率存在很大差异。脂肪减压手术很容易造成新发的复视，即双眼视物重影，而且往往是永久性的。研究证实，脂肪减压手术之后，需要手术或棱镜矫正的复视新发率达到22.2%。已经确定的是，诱发复视的手术操作，最可能是过度的牵拉眼眶脂肪，特别是眼外肌滑车系统损伤。视力下降，是眼眶减压手术罕见的严重并发症，最主要的原因是非直视的牵拉眼眶脂肪组织，或者是脂肪切除后止血不彻底而造成的眼眶血肿。无论是理论上来说，还是从临床实践来看，眼眶平衡骨壁减压手术，可以有效避免医源性复视。当然，单纯外侧壁减压手术的医源性复视风险低。越来越多的临床证据证实，眼眶减压手术的理念需要发生转变，即首选手术方式应该是眼眶骨壁减压手术，特别是眼眶外壁或深外壁减压。眼眶外壁减压，不仅能够满足日益增长的美容人群的需求，而且存在很低的手术风险，包括持续性复视和脑脊液瘘等并发症。目前，眼眶外壁减压手术，可以经双重睑皮肤切口，或者是经外眦皮肤切口，不仅可以轻易达到眶外壁，而且切口可以隐藏于双重睑和鱼尾纹而不影响美观。眼眶外壁减压手术眼眶CT显示右眼眶外壁骨质磨除，达到减压目的眼眶外壁减压手术的双眼外观因此，眼眶减压手术，应该首选骨壁减压，眼眶外壁或深外壁减压为最佳选择，不过，脂肪减压并非完全摒弃，而可以作为眼眶骨壁减压的辅助手段。

甲状腺眼病，俗称甲亢突眼，是最常见的眼眶病。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化，包括眼睑退缩和眼球突出。眼球突出，即眼球向前突出，是第二大常见的征象，可影响40%～70%的甲状腺眼病患者。眼球突出作为最知名的甲状腺眼病体征，主要是眼眶脂肪增多和/或眼外肌增粗所致。甲状腺眼病一旦发生，且造成眼球突出，只能通过眼眶减压手术来解决！不过，并非所有的甲亢突眼都需要进行眼眶减压手术。那么，哪些甲亢突眼需要进行眼眶减压手术呢？眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。目前，可以确定是，针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①功能性目的；②康复性目的。功能性目的，即为改善是功能为目的的眼眶减压手术，包括压迫性视神经病变、严重的暴露性角膜炎、眼球半脱位、静止期的充血性眼球突出。重度的甲状腺眼病，特别是眼外肌严重增粗，会在眶尖部汇聚并压迫视神经，造成压迫性视神经病变。眼眶减压手术可以迅速的解决甲状腺眼病的压迫性视神经病变，而且手术并发症是可以接受的。因此，如果药物治疗无法改善压迫性视神经病变，应当尽早实施眼眶减压手术。甲状腺眼病造成的压迫性视神经病变甲状腺眼病可导致眼球突出、眼睑退缩、眼睑闭合不全、眼球上转障碍和Bell现象缺乏，而造成干燥性角结膜炎。如果严重的暴露性角膜炎，一旦局部治疗和/或简单眼睑手术不能有效控制，应该考虑眼眶减压手术。重度暴露性角膜炎甲亢突眼可造成高度的眼球突出，即眼球半脱位，是甲状腺眼病的罕见并发症（0.1%），可以造成严重视力损害，需要尽早进行眼眶减压手术。甲状腺眼病造成的眼球半脱位静止期的充血性甲状腺相关眼病，存在临界的视神经灌注，很容易发生短暂的体位性低血压，而反复发作视物模糊。眼眶减压手术可以有效解决高眶压造成的视神经血管性窘迫，而中止体位性视物模糊。康复性目的，顾名思义，就是针对静止期的甲状腺眼病，眼球突出而造成的毁容性改变，眼眶减压手术是主要的治疗措施。当然，眼眶减压手术并非必须的，只有当眼球突出超出正常参考范围且存在整复需求的时候，眼眶减压手术才是需要的。