程金伟医生的科普号

甲状腺眼病, 俗称“甲亢突眼”，自然病程呈现先恶化后自发改善的持续数年的动态变化过程。因此，“甲亢突眼”患者的自我规范化管理是非常重要的。那么，“甲亢突眼”患者，如何自我管理呢？首先，准确的判断“甲亢

—— 甲状腺眼病—— 甲状腺相关眼病—— Graves’眼病—— Graves’眼眶病因最常见于甲亢, 且以眼球突出为主要表现, 俗称“甲亢突眼”。通常每一种疾病，都有一个全球公认的名字。但是，作为最

甲状腺眼病可以导致不同程度的外貌改变，从轻微的眼睑改变到炎症影响外观的突眼，或者是眼外肌受累引起的复视，甚至是失明。甲状腺眼病的严重度即指因眼外肌和软组织的慢性病变所导致的临床征象，包括眼球突出、眼睑

人民生活水平的提高，伴随着人均寿命的越来越长，老龄化社会的逐渐加剧，肿瘤等慢性病的防治工作，成为医务工作者的重要任务。对于普通大众而言，谈“瘤”色变的现象，仍然显著存在。眼眶肿瘤，是眼部肿瘤的主要组成部分，种类繁多，表现千差万别。长期以来，是眼科手术的一大禁区，很多眼科医生都望而却步。近年来，随着眼眶病专业知识的逐渐更新和传播，眼眶肿瘤的手术治疗也开始逐年普及。但，眼眶肿瘤的知识普及和个性化手术，仍然是眼眶病医生的艰巨任务。那么，一旦发现长出眼眶肿瘤，应该怎么办呢？首先，不要谈“眼眶肿瘤”色变。眼眶肿瘤的种类繁多，但是，良性眼眶肿瘤的概率更高，而且，多数的恶性眼眶肿瘤都是惰性的，生长速度不快，全身播散的几率不高。因此，眼眶肿瘤的总体生存率是很高的！完全没有必要谈“眼眶肿瘤”就色变。其次，现在的医学诊断技术水平，已经完全可以高概率的确定眼眶肿瘤的良恶性，甚至是确切的肿瘤性质。因此，如果怀疑或确定有眼眶肿瘤，常规的影像学检查是非常必要的，包括眼科超声、眼眶CT或磁共振。通过常规的影像学检查，再结合临床的眼科学检查，基本上可以判断肿瘤的良恶性。另外，还可以对眼眶肿瘤进行准确的定位，帮助后续的手术治疗。当然，有一些错误的认知，是需要纠正的。第一，血液化验，很难诊断“眼眶肿瘤”。除非极少的血液系统恶性肿瘤，如恶性程度很高的眼眶淋巴瘤。第二，全身的PET-CT等检查，并不是最佳的选择。当然，个别情况，如高度怀疑头颈局部或全身恶性肿瘤的眼眶转移、复发性的眼眶恶性淋巴瘤，是需要进行全身扫描检查的。眼眶淋巴瘤，活检是手术的首要目的然后，一旦发现长出眼眶肿瘤，应该如何选择手术呢？虽然手术是医生的职业任务，但是，作为患病群体，适当认知是很有必要的。眼眶空间狭小，但重要的血管神经众多，越往深部空间越小，血管神经越密集。因此，个性化手术治疗是非常必要的。第一，恰当的选择手术切口，既要保证完整切除肿瘤，又要保全视功能，还要最大限度的减少外观的影响。术前的影像学检查和仔细的阅读，是非常关键的环节，可以让眼眶病医生有一个对眼眶肿瘤定位和眼眶组织解剖的准确把握，相当于给手术制定一个最佳的“导航”，只有如此，才能够做到一个完美的眼眶手术。因此，“胶片、胶片、胶片”，重要的事情说三遍。眼眶病医生会不厌其烦的反复要交胶片，是一个非常负责任的行为。作为，就医者，一定要牢记，任何就诊的过程，都要带好并保护好胶片。眼眶手术常用的皮肤切口眼眶手术常用的结膜切口结膜切口的眼眶手术，可至整个下眼眶巧妙的眼睑、结膜切口，可以充分利用双重睑、鱼尾纹等皮肤纹理，掩盖皮肤切口疤痕，而且，可以达到完美暴露肿瘤的目的。因此，术前详细的阅读胶片，完成手术的完美设计，是非常必要的！泪腺多形性腺瘤，完整切除是最佳选择第二，完整的切除肿瘤，并不是每一个眼眶肿瘤的最佳选择。对于大多数良性肿瘤而言，完整的切除肿瘤，是最优先的选择。特别是容易复发甚至是恶变的肿瘤，如泪腺多形性腺瘤、孤立性纤维瘤，一定要做到完整的切除肿瘤。但是，特殊部位的肿瘤，如眶尖部微小的海绵状血管瘤，完整切除肿瘤可能预示着失明的风险。那么，尽可能缩小瘤体并进行必要的眼眶减压，应该就是最佳的个性化选择。另外，惰性的淋巴瘤，如MALT淋巴瘤，单纯手术是不能根治肿瘤的，术后需要配合眼眶放射治疗等辅助治疗。而且， MALT淋巴瘤多包绕眼球、神经、肌肉生长，如果完整切除可能意味着对视功能的影响极大。那么，类似的眼眶肿瘤，完全不需要强行完整切除，只需要大部分切除，然后辅助后续的治疗即可。第三，特定的眼眶肿瘤，手术并不意味着治疗的结束，可能需要后续的辅助治疗，或者是密切的复查随访观察。所有的恶性肿瘤，均需要定期检查；另外，容易复发或者会恶变的肿瘤，如泪腺多形性腺瘤、孤立性纤维瘤，也需要定期检查随访。常规而言，恶性肿瘤，半年就需要随访一次；易复发的良性肿瘤，可以延长至一年随访一次。

眼眶减压手术，是治疗甲亢突眼的最主要手术方式。眼眶减压手术主要有两种方式：眼眶骨壁减压手术和眼眶脂肪减压手术。眼眶脂肪减压手术可以通过切除眼眶脂肪组织而达到减压目的，一定程度地改善眼球突出。眼眶骨壁减压手术可以通过去除眼眶骨壁扩大眼眶容积而达到减压目的，有效改善眼球突出和缓解眼眶拥挤。那么，作为甲亢突眼的关键手术，该选择何种手术方式呢？每一种手术方式，都要考虑到治疗结局和副作用之间的平衡。尽管骨壁减压和脂肪减压均能达到改善突眼的目的，但是，改善的程度存在差异。粗略的估算，每切除眼眶脂肪组织1 ml，可以降低眼球突出度0.7 mm；眼眶脂肪切除的极限量可达5.5~6.5 ml，即脂肪减压最多可以改善4 mm的眼球突出。粗略的估算，每一骨壁减压，可以降低眼球突出度2~3 mm；骨壁减压手术，可以针对三个骨壁：内壁、下壁和外壁，因此，可以改善6 mm的眼球突出。另外，骨壁减压和脂肪减压的手术并发症发生概率存在很大差异。脂肪减压手术很容易造成新发的复视，即双眼视物重影，而且往往是永久性的。研究证实，脂肪减压手术之后，需要手术或棱镜矫正的复视新发率达到22.2%。已经确定的是，诱发复视的手术操作，最可能是过度的牵拉眼眶脂肪，特别是眼外肌滑车系统损伤。视力下降，是眼眶减压手术罕见的严重并发症，最主要的原因是非直视的牵拉眼眶脂肪组织，或者是脂肪切除后止血不彻底而造成的眼眶血肿。无论是理论上来说，还是从临床实践来看，眼眶平衡骨壁减压手术，可以有效避免医源性复视。当然，单纯外侧壁减压手术的医源性复视风险低。越来越多的临床证据证实，眼眶减压手术的理念需要发生转变，即首选手术方式应该是眼眶骨壁减压手术，特别是眼眶外壁或深外壁减压。眼眶外壁减压，不仅能够满足日益增长的美容人群的需求，而且存在很低的手术风险，包括持续性复视和脑脊液瘘等并发症。目前，眼眶外壁减压手术，可以经双重睑皮肤切口，或者是经外眦皮肤切口，不仅可以轻易达到眶外壁，而且切口可以隐藏于双重睑和鱼尾纹而不影响美观。眼眶外壁减压手术眼眶CT显示右眼眶外壁骨质磨除，达到减压目的眼眶外壁减压手术的双眼外观因此，眼眶减压手术，应该首选骨壁减压，眼眶外壁或深外壁减压为最佳选择，不过，脂肪减压并非完全摒弃，而可以作为眼眶骨壁减压的辅助手段。

甲状腺眼病，俗称甲亢突眼，是最常见的眼眶病。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化，包括眼睑退缩和眼球突出。眼球突出，即眼球向前突出，是第二大常见的征象，可影响40%～70%的甲状腺眼病患者。眼球突出作为最知名的甲状腺眼病体征，主要是眼眶脂肪增多和/或眼外肌增粗所致。甲状腺眼病一旦发生，且造成眼球突出，只能通过眼眶减压手术来解决！不过，并非所有的甲亢突眼都需要进行眼眶减压手术。那么，哪些甲亢突眼需要进行眼眶减压手术呢？眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。目前，可以确定是，针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①功能性目的；②康复性目的。功能性目的，即为改善是功能为目的的眼眶减压手术，包括压迫性视神经病变、严重的暴露性角膜炎、眼球半脱位、静止期的充血性眼球突出。重度的甲状腺眼病，特别是眼外肌严重增粗，会在眶尖部汇聚并压迫视神经，造成压迫性视神经病变。眼眶减压手术可以迅速的解决甲状腺眼病的压迫性视神经病变，而且手术并发症是可以接受的。因此，如果药物治疗无法改善压迫性视神经病变，应当尽早实施眼眶减压手术。甲状腺眼病造成的压迫性视神经病变甲状腺眼病可导致眼球突出、眼睑退缩、眼睑闭合不全、眼球上转障碍和Bell现象缺乏，而造成干燥性角结膜炎。如果严重的暴露性角膜炎，一旦局部治疗和/或简单眼睑手术不能有效控制，应该考虑眼眶减压手术。重度暴露性角膜炎甲亢突眼可造成高度的眼球突出，即眼球半脱位，是甲状腺眼病的罕见并发症（0.1%），可以造成严重视力损害，需要尽早进行眼眶减压手术。甲状腺眼病造成的眼球半脱位静止期的充血性甲状腺相关眼病，存在临界的视神经灌注，很容易发生短暂的体位性低血压，而反复发作视物模糊。眼眶减压手术可以有效解决高眶压造成的视神经血管性窘迫，而中止体位性视物模糊。康复性目的，顾名思义，就是针对静止期的甲状腺眼病，眼球突出而造成的毁容性改变，眼眶减压手术是主要的治疗措施。当然，眼眶减压手术并非必须的，只有当眼球突出超出正常参考范围且存在整复需求的时候，眼眶减压手术才是需要的。

突眼，即眼球突出，是眼眶疾病最常见的临床表现之一。正常人的眼眶内容组织均位于容积约30立方厘米的锥形骨性结构内部（即眼眶），仅前端是开放的四边形即眶口。一旦眼眶发生病变，即可导致眼眶组织发生移位，特别

眼眶减压手术主要有两种方式：眼眶脂肪减压手术和眼眶骨壁减压手术。眼眶脂肪减压手术可以通过切除眼眶脂肪组织而达到减压目的，一定程度地改善眼球突出。眼眶脂肪减压手术可以通过结膜的隐蔽切口（红线），切除眼眶

一、临床活动性评分临床活动性评分（clinical activity score，CAS），针对初诊患者，初诊的患者，采用的是7分法，即对7项眼眶软组织炎症反应的症状和体征进行“是”或“否”的评分，以

甲状腺眼病可以导致三大眼眶自身免疫结局：① 炎症浸润；② 脂肪生成；③ 眼外肌增粗。但是，眼眶是一个锥形的骨性空间，容积仅有小小的30 ml。一旦脂肪增多、眼外肌增粗，即会造成眼眶组织的容量增大，势必