上海市五官科医院眼科科普号

患者局部的色素痣存在已久，因担心术后的外观以及流泪可能，始终犹豫不决。近期病变有所扩大，再次就诊。肿物累及睑缘及结膜面，切除后具体缺损多少只有术中确定，进而根据眼睑重建原则进行手术；术前谈话必然涉及到其他部位取材；有可能分期手术；内眦角的重建等内容肿物切除后既可以影响泪点，也可能影响泪小管，术者必须具有泪道手术的功底才能有备无患，在术中随机应变地应对。既往泪小管断裂的外伤急诊手术的锻炼，让我们可以从容应对各种泪道受累的情况。最终的治疗比预计要简单，无需复杂的植片，仅对泪小点做了相应的处理预防术后流泪。医生具备眼睑和泪道手术的足够能力，给患者信心，最终敢于迈出这一步。避免肿物持续增大，今后治疗更为复杂。

我们的眼白表面有一层半透明带血管的组织称为结膜，和皮肤一样，可以长色素性病变。有的患者因为美观需求而就诊，有的因为持续的增大或者颜色变化而就诊。对医生而言，借助于放大系统可以更清楚的看到病变的细节：是否侵及角膜？是否累及睑结膜？是否累及睑缘甚至眼睑皮肤？是否存在囊样变？有无异常血管和溃疡？有无卫星灶或者伪足？厚度如何？因为垂直性生长更有鉴别意义。色素痣也并非都是黑色，少色素或者无色素的也有，以上每一条都有鉴别意义。对患者来讲需要提供病史，如起病年龄既往情况，有照片当然更好；否则的话，生长速度？有无异常色素增生？厚度增加？有无颜色变化、溃疡或者出血....结膜色素痣，通常发现年龄较早，彻底切除后很少复发，偶有恶变（1%）。结膜黑变病专业名称为：原发性获得性黑色素增多症(PrimaryAcquiredMelanosis,PAM)本质上是一种癌前期病变，通常患者自行网上查询相关知识都会被吓一跳。病理上非典型的PAM，有50%的可能性转化为恶性黑色素瘤。PAM即使切除彻底，眼内任何其他结膜部位仍然可以生长，需要密切随访，关注其变化，及时诊治。后续专门发文。当病变范围已经很大，表现典型的时候，其实诊断并无疑问。困难的是早期病例。根据病变的位置范围厚度生长方式以及上述疾病特点，通常临床上会有倾向性意见，但是最可靠的诊断仍然是病理，因为有时候看起来很接近！手术时务必遵循眼表肿物手术的非接触原则，预防性处理切缘，根据缺失范围合理修补，以期达到更好的外观效果，今后专门发文。

混合瘤是泪腺上皮型肿瘤最为多见的类型。病例一：（随访三年以上）其影像学具有典型特点，临床当中根据肿瘤的形态、肿瘤内是否有钙化、以及是否伴有对应的骨壁改变等判断肿物性质。结合病史，肿物的生长速度、有无疼痛、有无眶周麻木等伴随表现，绝大部分在手术前可以做出相关诊断。泪腺肿瘤位置偏前中段，通常都远离视神经，不大容易造成视力丧失等严重并发症，似乎是一种“入门的相对简单”的眼眶手术。然而受制于操作空间的有限，泪腺组织自身没有包膜且易出血等原因，完整摘除仍然需要相当的经验和技巧。绝大部分良性肿瘤即使未完整摘除，之后复发依旧是良性病变，比如囊肿、神经鞘瘤等。然而，泪腺混合瘤却完全不是这样，不完整摘除，复发几乎不可避免；一到多次复发后，有相当比例肿瘤会恶变；或者表现为“恶性”生物学行为，骨壁破坏等。在专业会议演示的和我们每年遇到的此类复发病例，往往呈多灶性，骨壁破坏，部分病变累及眼眶外及眼眶多处。后续给出病例演示。而复发病例因为组织粘连，缺乏包膜和明确边界，手术更有挑战和难度。鉴于泪腺混合瘤复发后可以恶变的特点，在专业会议和平时医生培训中越来越强调：首次手术完整摘除的重要性。以下图片为病例二，完整摘除的随访病例

本病例老年患者，表现为乳头状瘤样外观的结膜新生物，部分覆盖累及角膜。这一类病变有时候统称为OSSN（Ocularsurfacesquamousneoplasia ）眼表鳞状上皮新生物，包含1、鳞状细胞乳头状瘤。2、原位癌3、角结膜鳞状细胞癌4、鳞状细胞不典型增生等各有特征，有时表现接近，有赖于最终病理。今后陆续演示。本例患者不能完全除外恶性病变。早做治疗，既可以明确性质，也可以避免平日里眨眼等动作，造成细胞脱落肿瘤种植！    结膜新生物的治疗原则包括（文章331可以参考）1、显微镜下操作2、非接触技术3、各个环节的无瘤原则4、必要时的深部安全切缘5、必要的边缘处理6、合理的麻醉方式7、合理的创面修补再次强调第一次手术非常重要，因为粘连不严重，新生物边缘明确。患者的病理报告提示的重度不典型增生，依旧属于良性病变。但比轻度要更重视。

 该病例由于头痛的原因，偶尔拍片发现眼眶肿瘤。其实瘤体并不小，但由于眼眶脂肪压迫性代偿，所以外观改变并不明显。临床上因为体检或者其他原因，拍摄影像片偶尔发现眼眶占位的并不在少数。    眼眶肿瘤位于眼球后。任何医院的谈话都会涉及到术后视力可能丧失，患者心理压力可想而知。    眼眶核磁共振上可以看到肿瘤推移视神经到内侧。相对而言，眼眶视神经外侧肿瘤的手术风险和难度较内侧小，这和眼眶内外侧壁的骨壁走行方向有关，外侧操作空间会大一些。所以请务必携带胶片，而不是光盘和二维码读片，手术中主刀医生不可能去查看手机图像！    术前眼部的评估对于是否存在明显的肿瘤和视神经粘连有一定的判断性。术前谈话也特地谈到了，如术中粘连紧密又是血管瘤的话，可以考虑瘤体内注药缩小瘤体的方法，以最大限度保留视力。最终手术顺利，粘连尚可，完整取出瘤体，视力未受影响！让人感动的是，在麻醉刚刚苏醒，查完视力正常后，患者反复让查视力的护士同志转达对医护手术团队的谢意。在最近的一次学术会议上，有业界前辈专题讨论了海绵状血管瘤的治疗方法，也是目前我们采用的治疗策略：有的适合结膜入路；有的采取皮肤切口；有的需要外侧开眶；有的首选内窥镜下；有的必须眶颅联合；有的采取瘤内注药，有的注药结合减压；有的应该观察随访！之后陆续演示所有的手术治疗方法并没有高低之分。相对更安全的，医生有把握的，就是最好的方法。患者的想法也要充分考虑，曾经遇到过坚决完整取出瘤体，即使失明坦然面对的患者。

     今天的病例，曾经在外院做过一次上睑下垂矫正手术，但具体过程不详，只是在术中根据疤痕累及的范围，推测可能是提上睑肌缩短术。    任何一个复发的上睑下垂二次手术都非易事，因为之前的疤痕可能会影响后续的操作以及手术的预测性，术中也更容易出血。    虽然患者对手术有点顾虑害怕，但最终在医生的鼓励下，配合局麻下完成，这一点对于手术后的双眼对称性有一定意义。    手术当中的卧位和坐位其实上睑的高度并不完全一致。手术中，患者从面前的手机图片中看到自己容颜改变时绽放的笑容依旧令人印象深刻，我们的巡回护士捕捉到了这一瞬间。    客观上讲，额肌瓣悬吊手术相比提上睑肌术式手术时间更久，操作范围更大，患者也经受了考验。但为了最后的效果，这样的付出对于医患双方都是值得的。特别提醒：    根据提上睑肌的肌力确定手术方式，已经写入经典的眼科专业书籍。术式选择不确切，即使手术后早期矫正到位，并不代表长期有效！    如果上睑下垂术后复发，请尽可能提供之前的手术记录，对于医生判断不成功的原因以及选择后续合适的手术方法至关重要。回想在韩国的学习经历，临走前问韩国的教授：我们专业什么手术最难？他的回答是上睑下垂，尽管他在这个领域也是韩国知名的专家，也许真的是这样，工作近30年来，上睑下垂手术的进展并不多，基本上使用原来术式；专业会议经常讨论许多手术细节，但手术并非百分之百的成功率，依旧值得我们医生去不断地努力！

这张照片看上去很平常，甚至让你觉得并不完美，也许还会挑出一些细节上的不足。那么哪个是义眼？看看下面这张，也许想法会有所改变。巨大的容颜改变！然而做到这些有多难，其实你依旧不知道;即使是眼科医生，不从事我们专业的也未必完全知晓。这个病例非常特别，整个治疗的过程历时四年，四次手术，三次全麻；患者常住地距离上海1800km，等到全部治疗告一段落，特地问了一下往返次数；来回12次；住院及必要的复查总里程数123600公里，43200公里，超出绕地球一圈！    （想想有的时候，门诊遇到患者说自己很远很不方便，一问原来住在上海嘉定区，离浦江院区50公里。确实也不近，但抱怨路程的遥远不能解决问题，门诊交流的重点是如何诊治疾患。）    征得患者及家属同意，把她的诊治经历写出来，希望鼓励更多同病相怜的人，更充分理解医疗到底是怎么一回事。    患者幼儿时期眼内占位，根据当时的医疗条件进行眼球摘除。很遗憾的是，始终未佩戴过义眼片。导致上下眼睑睑球粘连，结膜囊重度狭窄几乎消失。可以预见的是如果不干预，眼眶发育今后迟滞，脸部也会越发不对称。    来上海之前，患者的姐姐和家人通过视频问诊，详细了解了整个治疗的复杂过程、步骤、以及无数的变数和不确定性。极端情况下手术可能超过六次。     作为家里第一个出道的孩子，为了妹妹的长远幸福，我相信一定是姐姐和父母做好沟通，勇敢的迈出了第一步。第一步：义眼座植入，属于二期手术，因为眼球已经摘除，难度较一期义眼手术大，因为有更多可能义眼座下沉。这次手术同时完成结膜囊狭窄第一次扩张矫正，睑裂缝合一年，这一点其实非常重要，有一种概念叫做欲速则不达，不遵照医学规律，最终反而不能达成目标。第二步：结膜囊成型以及下睑退缩矫正，使用口唇粘膜和硬鄂黏膜组织，确保义眼片不会脱落。第三步：上睑下垂矫正，考虑到闭合和对称的问题，先建议尝试最大量提上睑肌缩短。但是由于肌肉力量确实不足，最终手术未能达到预期目的。事先充分沟通，患者并没任何抱怨。第四步：完成额肌瓣悬吊。术后明显改善，虽然不是那么完美，但已经可以增加很多自信。    复诊的时候，我讲了一些鼓励女孩子的话。说打算以她为主角写一篇科普用来鼓励更多的人，患者的姐姐主动提供了之前的照片。毕竟是一个未成年的女孩儿，我夸奖她时露出了害羞，腼腆的笑容。对比治疗前后的照片，天壤之别！有破茧成蝶之感；如果把治疗过程比作雕塑，历时四年，巨作完成，有艺术家的幸福和成就感！其实任何行业，把一份工作认真做好，就是职业精神；做一个匠人，其实也非常不易，需要额外的付出和努力；     讲述她的故事，可以鼓励更多的人，包括近期两位非常类似的患者：一位即将手术的患者，历经两次网上问诊，一次线下面诊，最终下了决心，患者其实久病成医，专业知识并不少，从交谈中患者应该感受到医生是专业的；还有一个自小眼部石灰灼伤的男生，始终有点犹豫，希望你和你的家长看到这篇文章后，我们再详细沟通。    医学当中复杂的问题往往充满不确定性，作为患者来讲，心理上必须有足够强的承受能力，面对出现的各种问题。也不用抱怨耗时耗力，因为病情就是这么复杂。在整个诊疗过程中，医生所付出的努力也远远超过常规手术。让医生感动的是：在整个诊疗过程中，患者的姐姐起到了核心的作用1、每次遇到复杂的医疗和非医疗问题的解决的时候都付费咨询，尊重医生的时间和劳动；2、有一次未能登记住院床位，最终我反向操作，把登记二维码发给她们避免来回奔波，但如果不是沟通很详尽，医生通常也不敢轻易做份外之事。3、一次次的交流面诊，从来都是守规则诊治，从未抱怨看病之艰辛，其实怎么会不艰辛，又在疫情波动时期。所以最后想说一句，有的时候不是你相信医生就可以了，医生还必须信任你！目前，所有病房手术都要录音签字，由此可见很多事情的复杂性！谢谢这对姐妹和家人自始至终的信任，希望你们后面顺利，记得袁医生提醒你们几年后需要验血检测的事情。

患者为年轻男性，临床表现和之前演示的泪腺炎性假瘤很类似，双侧眼球外上方肿胀，充血，影像学检查提示双侧泪腺增大。激素使用有效，但泪腺肿块并不能完全消退。由于患者正值生育年龄，因此不得不更多考虑激素可能带来的副作用。经过慎重考虑后，决定后续手术治疗，不仅可以减少眼眶炎性病变的复发，甚至避免激素的使用，而且可以明显改善外观。值得注意的是：即使肿块经过激素治疗已经明显缩小，但依旧比想象中的“大”，且质地坚实。第一次手术，组织界限清楚，完全摘除对于减少复发意义重大。病理报告提示良性淋巴组织反应性增生，属于良性疾病，目前没有证据表明为恶变。这一类淋巴细胞疾病如果属于恶性，称之为淋巴瘤，“中间地带”称为淋巴组织不典型增生。每年医学研究论文不少，但是病因依旧并不明确。因为属于良性病变，无需后续放疗，只需密切随访，若有复发依旧需要警惕淋巴瘤！特别提醒患者激素对今后生育的影响，至少停药半年会才可备孕，建议咨询专业产科医生。

泪腺囊肿的病例并不多见。患者通常偶尔发现眼眶外上方囊肿样改变，外上结膜穹窿位置恰恰是人类泪腺导管开口处。泪腺在情感性流泪时，发挥的作用相对更大。由于肿块和泪腺相连，囊肿囊壁甚薄，控制好术中出血并完整摘除，需要一定的经验和技巧。毕竟到目前为止，笔者完成的病例不超过20例，很多医生还不曾做过这类手术。手术最终要点是：1、需要避免上睑下垂；2、需要避免睑球粘连；3、需要避免外眦角的形态不佳和粘连4、尽量避免术中提前破裂，完整摘除以减少复发其实每个囊肿的病例手术过程并非完全一致。后两个要点很重要！