陈伟仓静(复旦大学附属中山医院)前言疼痛作为一种主观感觉上的不愉快的情绪体验,一般由组织伤害或潜在的组织伤害的刺激所引发。它既可是许多疾病的主要伴随症状,亦可本身作为单独疾病而存在。慢性疼痛则是:疼痛持续时间超过某种急性病的病程或某种损害后愈合所需的合理时间,或与引起持续疼痛或疼痛不断复发(一般持续时间超过6个月以上)的慢性病理过程相关。随着医学科学对疼痛的相关认知的不断进步,人们对疼痛的关注度也在相应的提高,而慢性疼痛的发病率尤其在老年人群中居高不下,随着人口老龄化趋势发展,慢性疼痛的发病率也是不断增加,给老年患者的生活质量带来严重影响。有资料显示,在65岁以上的社区人群中,患有全身慢性疼痛的比例高达67%,并且因疼痛程度不同而相应造成患者的运动功能受损,抑郁,食欲下降,睡眠障碍和社交孤独。我们不得不承认,大多数的慢性疼痛的疼痛程度是轻中度的,对于一些重度慢性疼痛,患者的依从性和对疼痛处理的要求还是相当高的。但是大部分的轻中度的慢性疼痛患者,正是因为疼痛不严重,感觉疼痛可以忍受,就不愿寻医问药认真处理疼痛。说到用药,慢性疼痛的处理方法并不仅限于用药,但是,毋庸讳言,药物处理应该是所有疾病包括慢性疼痛在内的最常用而且是最应推荐的处理手段。譬如晚期肿瘤引发的持续长久的疼痛,按照NCNN指南发布的原则,70%~80%左右的患者通过在医生指导下的合理用药即可有效缓解疼痛,只有20%~30%左右的患者可能因药物产生的副反应无法耐受等因素转而需要有创的介入干预去控制疼痛。可在目前临床上,有很多患者并没有在合理有效的用药前提下,就在某些医生的引导下去实施神经毁损,鞘内镇痛等有创手段处理,暂且不论效果如何,单从经济上和创伤性来看,和药物相比也是具有明显的劣势的。其他一些慢性疾病,如骨关节炎,颈肩腰腿痛等,也是这个道理,首选保守处理,保守方法中主要是药物治疗。当药物等保守方法无法控制疾病疼痛,且疾病还在进一步发展和加重,这样的情况下可考虑采用手术(包括微创方法在内)这样的创伤性治疗方法。为什么有很多患者愿意手术治疗而不愿意药物处理?我们认为,有许多人误以为手术是一种较为彻底的治疗方法,而药物处理(尤其是服用止痛药)是治标不治本的。这种观念显然是错误的,它的由来是复杂的,这里篇幅有限,我们不做详细的阐述。但有一点很关键,止痛药的及时合理有效使用,很多情况下不光是止痛而且是改变疾病愈后的,例如,带状疱疹在急性期大都伴有较严重的疼痛,直到现在,我们发现还是有很多医生在接诊带状疱疹患者时,都会常规使用抗病毒药,激素,营养神经药,甚至还会使用提高免疫力的药物,这些基本上都与达成了共识;但是,可惜的是,止痛药的使用却很不规范,或者不用,或者没有用到位,很多医生即使处方了并不十分到位的止痛药,还会特意关照患者要在疼痛忍受不了的情况下才去使用,一般情况下尽量不要使用。这可是大错特错啊,因为对于带状疱疹患者来说,尤其是年龄超过60岁的老龄患者,急性期有效控制疼痛是提高愈后的十分关键的因素。换而言之,老年患者如在急性期不能有效控制疼痛,带状疱疹后遗症的发生率将极大提高,这势必造成愈后不良,患者将长期遭受疼痛折磨而严重影响到以后的生活质量。所以说,世界卫生组织将疼痛列为第五大生命体征,我们觉得其意义在于,只要是患者有疼痛存在,医务人员就应该设法去干预处理,;而并不是说疼痛会如同血压,脉搏,呼吸频率等生命体征一样,发生紊乱或严重偏离时会威胁到生命安全。因为治疗疼痛本身,不仅意味着改善患者当下的痛苦感受,在很多情况下还意味着改善疾病的最终结局和愈后。这不得不引起广大医务人员的高度重视。年龄相关的疼痛病理生理变化随着年龄增长,疼痛信号的上传会发生变化,包括参与正常伤害性感受通路功能的分子和细胞成分的衰减。在外周神经系统,受损的疼痛感知功能可能源于细胞水平的完整度缺失或数量下降,表现为P物质和降钙素基因相关肽浓度下降;在中枢神经系统,一些重要神经递质的减少(包括内啡肽,γ-氨基丁酸,5-羟色胺,去甲肾上腺素,阿片和乙酰胆碱等),可能导致正常的疼痛神经化学信号的传导和调制的过程受阻。年龄老化还导致脊髓背角下行调制通路功能不全,它主要参与内源性疼痛抑制系统的功能活动。老化使得人体对疼痛感知发生改变,目前尚存争议;但是老化使痛阈提高,耐痛能力下降却得到普遍支持,痛阈基于刺激方式,持续时间和部位不同而不同。由于老年人痛阈提高,虽然在某些不典型临床症状(心绞痛,腹痛)时不能充当组织伤害的可靠警告提示,但不能据此下结论,大部分老年人不会有疼痛体验感;相反,他们往往可能存在与当下疼痛感受不相称的严重病理紊乱情况。疼痛评估合理评估是优化疼痛管理的关键。制订治疗方案前一定要详细了解患者的病史,进行认真的体格检查并有针对性的开展相关的实验室和影像学检查。数字评分和视觉模拟评分对于大部分人群还是非常有效的。对于一些特殊人群,如认知或听说功能受损者,采集病史将会是一个十分艰难的过程。虽然有一些相关量表可以采用,但总体上都并不是十分可靠;医务人员应尽量设法获取患者自我记录,以及家属对患者疼痛细节内容和行为特征的描述,包括患者具体的日常生活;饮食起居;活动功能;情绪波动;睡眠状况和社交能力等。如有必要还可对患者实施试探性的止痛药物试验,这对区分认知功能障碍者是否在真的承受疼痛煎熬,还是只是因认知功能障碍导致的伴随性的反复主诉疼痛却不伴有相应的疼痛行为状况,将会是非常有价值的。治痛指南世界卫生组织的疼痛三阶梯法,原先主要针对处理癌痛,目前早已深入人心,已被广泛接受并用于如何选择镇痛药的纲领。所谓按阶梯法,其潜在的意思是疼痛的强弱程度决定了人们该如何使用不同类型的止痛药。一阶梯,轻度疼痛用药包含对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药或联合;二阶梯,中度疼痛倡导使用弱阿片药,一般指那些含有复方成份的制剂,例如在阿片药或曲马多中加入对乙酰氨基酚或NSAID;三阶梯,重度疼痛建议使用强阿片药,诸如吗啡,羟考酮和氢吗啡酮。根据疼痛的病因可以在任一阶梯中联合使用辅助药物,例如对于患有中重度带状疱疹后神经痛的老年病人,可首先使用加巴喷丁,再添加含有羟考酮和对乙酰氨基酚的阿片类复方制剂。老年患者使用阿片类药控制中重度疼痛,在过去的数十年中已取得长足增长,有研究证明老年患者服用阿片类药减轻了躯体疼痛并提高了人体功能;但是取得收益的同时必须通过药物的安全性考验,阿片类药是否增加老年患者摔倒,骨折及住院的风险。使用阿片类药需要采取个体化原则并考虑到药物之间和药物疾病之间的相互作用,并注意阿片类药可能引发的认知障碍和成瘾可能。药物处理对乙酰氨基酚在美国是最为常用的止痛药,因为它不抑制血栓素形成,所以它不具有抗炎和抗血小板聚集作用。在推荐剂量下使用对乙酰氨基酚是非常安全的,但值得注意的是,很多人会在不经意间超量使用对乙酰氨基酚,这源于世面上有多大600余种的非处方药含有对乙酰氨基酚,它们用于疼痛,发热,失眠和伤风感冒等症。令人惊讶的是,在美国将近一半的肝功能衰竭患者的病因是并非故意的对乙酰氨基酚过量使用。因此,我们必须严格控制对乙酰氨基酚的日最大使用剂量,一般不超过3g/天,对于有潜在肝病或过量饮酒及老年患者来说,最好不要超过2g/天。非甾体类抗炎药虽有研究表明NSAIDs可能比对乙酰氨基酚处理轻度炎性疼痛更为有效,最近美国老年病学会推出的疼痛管理指南声明:慎用或不推荐使用NSAIDs,尤其是长期使用。原因在于它们的胃肠道,心血管和肾脏方面的副作用。胃肠道出血风险随年龄,剂量和用药持续时间而增长,预防性联合使用质子泵抑制剂可以降低胃肠道毒性方面的一些风险;另一对老年患者构成严重威胁的心血管效应包括体液潴留,高血压恶化,充血性心力衰竭,心肌梗死和脑血管意外;NSAIDs严重影响肾脏(水钠潴留,肾血流下降,电解质紊乱和急慢性肾衰)。对于骨关节炎,如考虑使用非甾体类药,首选局部皮贴;如患者肾功能正常,无胃肠道出血和心血管风险因素,短期使用时,口服制剂亦未尝不可。曲马多是一种弱的阿片受体激动剂并具有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制作用,一般不被常规推荐用于中重度疼痛的老年患者,但事实上临床上很是在经常使用。除了阿片类药拥有的不良反应,它还增加癫痫发作风险,尤其是在剂量大于老年患者推荐的最大剂量300mg/天时。同样,曲马多和其它SNRI一样增加自杀风险,不能用于有自杀倾向的患者。使用曲马多还有可能引发5-羟色胺综合征,尤其是当患者同时使用含血清素类药时。阿片类药药代动力学和药效学年龄因素随着年龄增长,人体所有器官功能的自然衰退使得药代动力学发生改变。降低的血管容量,器官体积和肌肉组织可改变药物在人体内的分部并导致血浆水平升高。伴随着老化而形成的体脂比上升。脂溶性阿片类药亦即芬太尼的分部容积亦会上升,这将延长药物的半衰期。伴随老化出现的全身水分下降而引发的分部容积下降,亦会导致水溶性阿片类药亦即吗啡的血浆水平升高。口服药物虽然首关代谢可能改变,但总体上生物利用度不受年龄因素影响。30岁以后,肾脏清除率(肾小球滤过率,肾小管重吸收和分泌)每10年下降6%-10%,所以70岁以上人群,那怕没有潜在的肾病,肾功能也将丧失40%-50%,除了美沙酮和丁丙诺啡,大多数阿片类药的排出都依赖肾脏,因此在老年人群药物排出速度将显著放缓。随着老化出现的肝血流量下降亦降低了肝脏的代谢功能,将提高患者对阿片类药的敏感度。因此老年患者使用阿片类药时的剂量和频率需要相应下调。并存疾病肝功能不全患有肝炎,肝硬化或肝脏恶性肿瘤等严重影响到肝功能的疾病,将大大提高阿片的生物利用度,这些患者用药时起始剂量减半并且间隔时间加倍。心血管疾病和肾功能年龄因素本身可以降低肾脏清除率,随年龄增长而增加的如高血压,糖尿病和血管病等还能进一步负面影响肾功能,这会降低一些具有神经毒性的阿片相关的代谢物的排出,对于可待因,吗啡,氢吗啡酮和羟考酮这些药尤其要引起关注,必须相应调低这些药物用量同时严密观察毒性反应(如肌阵挛),对于肾功能不全患者,氢吗啡酮和羟考酮优于可待因和吗啡。患者肌酐清除率低于30mL/min/1.73m2时,不应使用可待因,因为即使很小的剂量也会产生相当的毒性反应。羟考酮的好些活性代谢物在可以集聚在肾功能不全患者体内,但相较吗啡要更为安全。不多的研究报道和数据资料提示,芬太尼的常规剂量可用于轻中度肾功能不全和正在进行血液透析的患者,前提是用药时实施得当的呼吸和循环方面指标的监测。阿片药不良反应的评估处理患者不愿依从使用阿片药的通常原因是对于药物的不良反应的恐惧。最常见的包括便秘,恶心呕吐,嗜睡,意识模糊和呼吸抑制。除了便秘,其它大都可以耐受。因为降低胃动力,刺激化学感受器和敏化前庭器官,大约1/3的患者在刚开始用药时会出现恶心症状。症状严重时,可用小剂量氟哌啶醇(0.5mg)或昂丹司琼4mg)处理。便秘源于绑定在胃肠道内的阿片受体,使得肠蠕动减慢,继而水分重吸收增加,可对症使用番泻叶或比沙可啶等肠道刺激剂,也可使用聚乙二醇或氢氧化镁等渗透性药物并联用轻泻剂。度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,因其作用于下行抑制系统的中枢机制而具有确切的镇痛效应。随机对照研究已表明度洛西汀对糖尿病周围神经痛,纤维肌痛综合征,慢性下腰痛和膝关节炎疼痛具有疗效。除了下腰痛,其它三种疾病已被FDA获准作为度洛西汀的临床适应症。度洛西汀的主要不良反应是口干,恶心,便秘,腹泻,乏力,眩晕,嗜睡和失眠。恶心一般是轻中度的,并大都于一周内消除。度洛西汀不应处方给有肝损伤或过量饮酒患者,因为有可能导致肝酶升高,肝炎,黄疸和肝衰竭等状况。度洛西汀可单独或联合用于处理中重度的慢性膝关节或背部的疼痛,当对乙酰氨基酚或阿片类药无效或部分有效时。加巴喷丁和普瑞巴林它们是抗癫痫药,通过改变上行疼痛传导通路机制,对许多常见于老年人的神经性疼痛有效。FDA批准加巴喷丁适用于疱疹后神经痛治疗;普瑞巴林适用于疱疹后神经痛,糖尿病周围神经痛,纤维肌痛综合征和脊髓损伤后神经痛。它们与其它药物无相互作用,以原形从肾脏排出,因此肾功能不全时需要适当减量。加巴喷丁和普瑞巴林都需要由低到高根据疗效逐渐加量,相较于加巴喷丁,普瑞巴林滴定更为方便,只需几周而不是加巴喷丁那样所需数月。眩晕,嗜睡和外周水肿是最为常见的不良反应,并且在老年人更容易发生。加巴喷丁和普瑞巴林应作为老年患者疱疹后神经痛和/或糖尿病周围神经痛的临床一线用药或者辅助用药。使用时必须从低剂量开始并逐渐加量至有效镇痛,不良反应可控或不超过最大推荐使用剂量。同使用阿片药一样,直到药物使用稳定后并且不影响驾驶能力时,老年患者才可进行驾驶行为。局部用药非甾体类药局部贴剂非甾体类口服药虽然有疗效,但是胃肠道,心血管和肾脏方面的副反应限制了它们在临床上尤其是在老年人群的使用。非甾体类局部贴剂作为替代性选择,可显著降低全身系统性副反应,并在治疗肌肉骨关节疼痛方面不亚于口服制剂的疗效。辣椒素软膏从红辣椒中提取,主要研发用于处理神经病理性疼痛,其机理是激活TRPV1通道离子。当涂于皮肤上,可通过消耗致痛介质P物质而达到脱敏不应期延长,从而产生镇痛效应。8%高浓度剂型在治疗一些有适应症的疱疹后神经痛和HIV神经痛的病人方面有一定疗效。利多卡因贴剂对于疱疹后神经痛,是安全有效和耐受良好的。但对于其它一些类似的神经痛如开胸综合征,或者骨关节炎和背痛等情形,由于缺乏有效依据,我们强烈建议不要使用。最常见的不良反应只是轻微的皮肤反应,而没有药物相互作用。总结慢性疼痛对老年患者而言,是非常高发和常见的。有效的处理始于彻底的目的设定和多维评估。在药物选择,起始剂量及后续剂量滴定调整时,不仅要考虑到老年人的自然生理退化,还要注意到一些并存疾病对药代动力和药效的影响。只要我们关注细节,小心应对,监测药效和不良反应,成功的药物处理还是很有希望的。参考文献1.Gibson 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所谓介入微创手术治疗疼痛,我之所以不推荐,主要基于以下几点。1.有效性非常低,且有远超药物的伤害。2.费用高,一次花费数万元甚至更高,有些不良医生专门唆使病人做昂贵的疼痛治疗诸如神经破坏,鞘内吗啡泵植入等都不值得,药物还是最佳最优选择。请广大病友牢记。
带状疱疹是一种较为常见的疾病,绝大多数患者发病后会首选皮肤科就诊,其实还是看疼痛科更加合适。因为疾病的关键是控制疼痛,以免转化为后遗神经痛。这方面还是疼痛科大夫更加专业。
相信大多数患者第一反应会去挂心内科或胸外科之类,其实不然。我今天上午就碰见一位,深呼吸及手臂用力时明显。查体发现左第二肋软骨肿大伴压痛。肋软骨炎可能很大,随即开药局部注射治疗,效果应该会很好。除了这个,肋间神经痛,带状疱疹也是常见的胸痛原因,这些可是疼痛科医生的擅长,其他科大夫就不那么擅长了。