上海中山医院疼痛科科普号

陈伟仓静（复旦大学附属中山医院）前言疼痛作为一种主观感觉上的不愉快的情绪体验，一般由组织伤害或潜在的组织伤害的刺激所引发。它既可是许多疾病的主要伴随症状，亦可本身作为单独疾病而存在。慢性疼痛则是:疼痛持续时间超过某种急性病的病程或某种损害后愈合所需的合理时间，或与引起持续疼痛或疼痛不断复发（一般持续时间超过6个月以上）的慢性病理过程相关。随着医学科学对疼痛的相关认知的不断进步，人们对疼痛的关注度也在相应的提高，而慢性疼痛的发病率尤其在老年人群中居高不下，随着人口老龄化趋势发展，慢性疼痛的发病率也是不断增加，给老年患者的生活质量带来严重影响。有资料显示，在65岁以上的社区人群中，患有全身慢性疼痛的比例高达67%，并且因疼痛程度不同而相应造成患者的运动功能受损，抑郁，食欲下降，睡眠障碍和社交孤独。我们不得不承认，大多数的慢性疼痛的疼痛程度是轻中度的，对于一些重度慢性疼痛，患者的依从性和对疼痛处理的要求还是相当高的。但是大部分的轻中度的慢性疼痛患者，正是因为疼痛不严重，感觉疼痛可以忍受，就不愿寻医问药认真处理疼痛。说到用药，慢性疼痛的处理方法并不仅限于用药，但是，毋庸讳言，药物处理应该是所有疾病包括慢性疼痛在内的最常用而且是最应推荐的处理手段。譬如晚期肿瘤引发的持续长久的疼痛，按照NCNN指南发布的原则，70%~80%左右的患者通过在医生指导下的合理用药即可有效缓解疼痛,只有20%~30%左右的患者可能因药物产生的副反应无法耐受等因素转而需要有创的介入干预去控制疼痛。可在目前临床上，有很多患者并没有在合理有效的用药前提下，就在某些医生的引导下去实施神经毁损，鞘内镇痛等有创手段处理，暂且不论效果如何，单从经济上和创伤性来看，和药物相比也是具有明显的劣势的。其他一些慢性疾病，如骨关节炎，颈肩腰腿痛等，也是这个道理，首选保守处理，保守方法中主要是药物治疗。当药物等保守方法无法控制疾病疼痛，且疾病还在进一步发展和加重，这样的情况下可考虑采用手术（包括微创方法在内）这样的创伤性治疗方法。为什么有很多患者愿意手术治疗而不愿意药物处理？我们认为，有许多人误以为手术是一种较为彻底的治疗方法，而药物处理（尤其是服用止痛药）是治标不治本的。这种观念显然是错误的，它的由来是复杂的，这里篇幅有限，我们不做详细的阐述。但有一点很关键，止痛药的及时合理有效使用，很多情况下不光是止痛而且是改变疾病愈后的，例如，带状疱疹在急性期大都伴有较严重的疼痛，直到现在，我们发现还是有很多医生在接诊带状疱疹患者时，都会常规使用抗病毒药，激素，营养神经药，甚至还会使用提高免疫力的药物，这些基本上都与达成了共识；但是，可惜的是，止痛药的使用却很不规范，或者不用,或者没有用到位，很多医生即使处方了并不十分到位的止痛药，还会特意关照患者要在疼痛忍受不了的情况下才去使用，一般情况下尽量不要使用。这可是大错特错啊，因为对于带状疱疹患者来说，尤其是年龄超过60岁的老龄患者，急性期有效控制疼痛是提高愈后的十分关键的因素。换而言之，老年患者如在急性期不能有效控制疼痛，带状疱疹后遗症的发生率将极大提高，这势必造成愈后不良，患者将长期遭受疼痛折磨而严重影响到以后的生活质量。所以说，世界卫生组织将疼痛列为第五大生命体征，我们觉得其意义在于，只要是患者有疼痛存在，医务人员就应该设法去干预处理，；而并不是说疼痛会如同血压，脉搏，呼吸频率等生命体征一样，发生紊乱或严重偏离时会威胁到生命安全。因为治疗疼痛本身，不仅意味着改善患者当下的痛苦感受，在很多情况下还意味着改善疾病的最终结局和愈后。这不得不引起广大医务人员的高度重视。年龄相关的疼痛病理生理变化随着年龄增长，疼痛信号的上传会发生变化，包括参与正常伤害性感受通路功能的分子和细胞成分的衰减。在外周神经系统，受损的疼痛感知功能可能源于细胞水平的完整度缺失或数量下降，表现为P物质和降钙素基因相关肽浓度下降；在中枢神经系统，一些重要神经递质的减少（包括内啡肽，γ－氨基丁酸，5-羟色胺，去甲肾上腺素，阿片和乙酰胆碱等），可能导致正常的疼痛神经化学信号的传导和调制的过程受阻。年龄老化还导致脊髓背角下行调制通路功能不全，它主要参与内源性疼痛抑制系统的功能活动。老化使得人体对疼痛感知发生改变，目前尚存争议；但是老化使痛阈提高，耐痛能力下降却得到普遍支持，痛阈基于刺激方式，持续时间和部位不同而不同。由于老年人痛阈提高，虽然在某些不典型临床症状（心绞痛，腹痛）时不能充当组织伤害的可靠警告提示，但不能据此下结论，大部分老年人不会有疼痛体验感；相反，他们往往可能存在与当下疼痛感受不相称的严重病理紊乱情况。疼痛评估合理评估是优化疼痛管理的关键。制订治疗方案前一定要详细了解患者的病史，进行认真的体格检查并有针对性的开展相关的实验室和影像学检查。数字评分和视觉模拟评分对于大部分人群还是非常有效的。对于一些特殊人群，如认知或听说功能受损者，采集病史将会是一个十分艰难的过程。虽然有一些相关量表可以采用，但总体上都并不是十分可靠；医务人员应尽量设法获取患者自我记录，以及家属对患者疼痛细节内容和行为特征的描述，包括患者具体的日常生活；饮食起居；活动功能；情绪波动；睡眠状况和社交能力等。如有必要还可对患者实施试探性的止痛药物试验，这对区分认知功能障碍者是否在真的承受疼痛煎熬，还是只是因认知功能障碍导致的伴随性的反复主诉疼痛却不伴有相应的疼痛行为状况，将会是非常有价值的。治痛指南世界卫生组织的疼痛三阶梯法，原先主要针对处理癌痛，目前早已深入人心，已被广泛接受并用于如何选择镇痛药的纲领。所谓按阶梯法，其潜在的意思是疼痛的强弱程度决定了人们该如何使用不同类型的止痛药。一阶梯，轻度疼痛用药包含对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药或联合；二阶梯，中度疼痛倡导使用弱阿片药，一般指那些含有复方成份的制剂，例如在阿片药或曲马多中加入对乙酰氨基酚或NSAID；三阶梯，重度疼痛建议使用强阿片药，诸如吗啡，羟考酮和氢吗啡酮。根据疼痛的病因可以在任一阶梯中联合使用辅助药物，例如对于患有中重度带状疱疹后神经痛的老年病人，可首先使用加巴喷丁，再添加含有羟考酮和对乙酰氨基酚的阿片类复方制剂。老年患者使用阿片类药控制中重度疼痛，在过去的数十年中已取得长足增长，有研究证明老年患者服用阿片类药减轻了躯体疼痛并提高了人体功能；但是取得收益的同时必须通过药物的安全性考验，阿片类药是否增加老年患者摔倒，骨折及住院的风险。使用阿片类药需要采取个体化原则并考虑到药物之间和药物疾病之间的相互作用，并注意阿片类药可能引发的认知障碍和成瘾可能。药物处理对乙酰氨基酚在美国是最为常用的止痛药，因为它不抑制血栓素形成，所以它不具有抗炎和抗血小板聚集作用。在推荐剂量下使用对乙酰氨基酚是非常安全的，但值得注意的是，很多人会在不经意间超量使用对乙酰氨基酚，这源于世面上有多大600余种的非处方药含有对乙酰氨基酚，它们用于疼痛，发热，失眠和伤风感冒等症。令人惊讶的是，在美国将近一半的肝功能衰竭患者的病因是并非故意的对乙酰氨基酚过量使用。因此，我们必须严格控制对乙酰氨基酚的日最大使用剂量，一般不超过3g/天，对于有潜在肝病或过量饮酒及老年患者来说，最好不要超过2g/天。非甾体类抗炎药虽有研究表明NSAIDs可能比对乙酰氨基酚处理轻度炎性疼痛更为有效，最近美国老年病学会推出的疼痛管理指南声明：慎用或不推荐使用NSAIDs，尤其是长期使用。原因在于它们的胃肠道，心血管和肾脏方面的副作用。胃肠道出血风险随年龄，剂量和用药持续时间而增长，预防性联合使用质子泵抑制剂可以降低胃肠道毒性方面的一些风险；另一对老年患者构成严重威胁的心血管效应包括体液潴留，高血压恶化，充血性心力衰竭，心肌梗死和脑血管意外；NSAIDs严重影响肾脏（水钠潴留，肾血流下降，电解质紊乱和急慢性肾衰）。对于骨关节炎，如考虑使用非甾体类药，首选局部皮贴；如患者肾功能正常，无胃肠道出血和心血管风险因素，短期使用时，口服制剂亦未尝不可。曲马多是一种弱的阿片受体激动剂并具有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制作用，一般不被常规推荐用于中重度疼痛的老年患者，但事实上临床上很是在经常使用。除了阿片类药拥有的不良反应，它还增加癫痫发作风险，尤其是在剂量大于老年患者推荐的最大剂量300mg/天时。同样，曲马多和其它SNRI一样增加自杀风险，不能用于有自杀倾向的患者。使用曲马多还有可能引发5-羟色胺综合征，尤其是当患者同时使用含血清素类药时。阿片类药药代动力学和药效学年龄因素随着年龄增长，人体所有器官功能的自然衰退使得药代动力学发生改变。降低的血管容量，器官体积和肌肉组织可改变药物在人体内的分部并导致血浆水平升高。伴随着老化而形成的体脂比上升。脂溶性阿片类药亦即芬太尼的分部容积亦会上升，这将延长药物的半衰期。伴随老化出现的全身水分下降而引发的分部容积下降，亦会导致水溶性阿片类药亦即吗啡的血浆水平升高。口服药物虽然首关代谢可能改变，但总体上生物利用度不受年龄因素影响。30岁以后，肾脏清除率（肾小球滤过率，肾小管重吸收和分泌）每10年下降6%-10%，所以70岁以上人群，那怕没有潜在的肾病，肾功能也将丧失40%-50%，除了美沙酮和丁丙诺啡，大多数阿片类药的排出都依赖肾脏，因此在老年人群药物排出速度将显著放缓。随着老化出现的肝血流量下降亦降低了肝脏的代谢功能，将提高患者对阿片类药的敏感度。因此老年患者使用阿片类药时的剂量和频率需要相应下调。并存疾病肝功能不全患有肝炎，肝硬化或肝脏恶性肿瘤等严重影响到肝功能的疾病，将大大提高阿片的生物利用度，这些患者用药时起始剂量减半并且间隔时间加倍。心血管疾病和肾功能年龄因素本身可以降低肾脏清除率，随年龄增长而增加的如高血压，糖尿病和血管病等还能进一步负面影响肾功能，这会降低一些具有神经毒性的阿片相关的代谢物的排出，对于可待因，吗啡，氢吗啡酮和羟考酮这些药尤其要引起关注，必须相应调低这些药物用量同时严密观察毒性反应（如肌阵挛），对于肾功能不全患者，氢吗啡酮和羟考酮优于可待因和吗啡。患者肌酐清除率低于30mL/min/1.73m2时，不应使用可待因，因为即使很小的剂量也会产生相当的毒性反应。羟考酮的好些活性代谢物在可以集聚在肾功能不全患者体内，但相较吗啡要更为安全。不多的研究报道和数据资料提示，芬太尼的常规剂量可用于轻中度肾功能不全和正在进行血液透析的患者，前提是用药时实施得当的呼吸和循环方面指标的监测。阿片药不良反应的评估处理患者不愿依从使用阿片药的通常原因是对于药物的不良反应的恐惧。最常见的包括便秘，恶心呕吐，嗜睡，意识模糊和呼吸抑制。除了便秘，其它大都可以耐受。因为降低胃动力，刺激化学感受器和敏化前庭器官，大约1/3的患者在刚开始用药时会出现恶心症状。症状严重时，可用小剂量氟哌啶醇（0.5mg）或昂丹司琼4mg）处理。便秘源于绑定在胃肠道内的阿片受体，使得肠蠕动减慢，继而水分重吸收增加，可对症使用番泻叶或比沙可啶等肠道刺激剂，也可使用聚乙二醇或氢氧化镁等渗透性药物并联用轻泻剂。度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，因其作用于下行抑制系统的中枢机制而具有确切的镇痛效应。随机对照研究已表明度洛西汀对糖尿病周围神经痛，纤维肌痛综合征，慢性下腰痛和膝关节炎疼痛具有疗效。除了下腰痛，其它三种疾病已被FDA获准作为度洛西汀的临床适应症。度洛西汀的主要不良反应是口干，恶心，便秘，腹泻，乏力，眩晕，嗜睡和失眠。恶心一般是轻中度的，并大都于一周内消除。度洛西汀不应处方给有肝损伤或过量饮酒患者，因为有可能导致肝酶升高，肝炎，黄疸和肝衰竭等状况。度洛西汀可单独或联合用于处理中重度的慢性膝关节或背部的疼痛，当对乙酰氨基酚或阿片类药无效或部分有效时。加巴喷丁和普瑞巴林它们是抗癫痫药，通过改变上行疼痛传导通路机制，对许多常见于老年人的神经性疼痛有效。FDA批准加巴喷丁适用于疱疹后神经痛治疗；普瑞巴林适用于疱疹后神经痛，糖尿病周围神经痛，纤维肌痛综合征和脊髓损伤后神经痛。它们与其它药物无相互作用，以原形从肾脏排出，因此肾功能不全时需要适当减量。加巴喷丁和普瑞巴林都需要由低到高根据疗效逐渐加量，相较于加巴喷丁，普瑞巴林滴定更为方便，只需几周而不是加巴喷丁那样所需数月。眩晕，嗜睡和外周水肿是最为常见的不良反应，并且在老年人更容易发生。加巴喷丁和普瑞巴林应作为老年患者疱疹后神经痛和/或糖尿病周围神经痛的临床一线用药或者辅助用药。使用时必须从低剂量开始并逐渐加量至有效镇痛，不良反应可控或不超过最大推荐使用剂量。同使用阿片药一样，直到药物使用稳定后并且不影响驾驶能力时，老年患者才可进行驾驶行为。局部用药非甾体类药局部贴剂非甾体类口服药虽然有疗效，但是胃肠道，心血管和肾脏方面的副反应限制了它们在临床上尤其是在老年人群的使用。非甾体类局部贴剂作为替代性选择，可显著降低全身系统性副反应，并在治疗肌肉骨关节疼痛方面不亚于口服制剂的疗效。辣椒素软膏从红辣椒中提取，主要研发用于处理神经病理性疼痛，其机理是激活TRPV1通道离子。当涂于皮肤上，可通过消耗致痛介质P物质而达到脱敏不应期延长，从而产生镇痛效应。8%高浓度剂型在治疗一些有适应症的疱疹后神经痛和HIV神经痛的病人方面有一定疗效。利多卡因贴剂对于疱疹后神经痛，是安全有效和耐受良好的。但对于其它一些类似的神经痛如开胸综合征，或者骨关节炎和背痛等情形，由于缺乏有效依据，我们强烈建议不要使用。最常见的不良反应只是轻微的皮肤反应，而没有药物相互作用。总结慢性疼痛对老年患者而言，是非常高发和常见的。有效的处理始于彻底的目的设定和多维评估。在药物选择，起始剂量及后续剂量滴定调整时，不仅要考虑到老年人的自然生理退化，还要注意到一些并存疾病对药代动力和药效的影响。只要我们关注细节，小心应对，监测药效和不良反应，成功的药物处理还是很有希望的。参考文献1.Gibson SJ,Farrell M.A review of age differenences in the neurophysiology of nociception and theperceptual experience of pain.Clin J Pain 2004;20:227-39.2.Karp JF,Shega JW,Morone NE,et al.Advances in understanding the mechanisms and management of persistant pain in older adults.Br J Anaesth 2008;101:111-20.3.American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of persistent Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc 2009;57(8):1331-46.4.Brown JP,Boulay LJ.Clinical experience with duloxetine in the management of chronic musculoskeletal pain.A focus on osteoarthritis of the knee.Ther Adv Musculoskelet Dis 2013;5(6):291-304.5.Smith T,Nicholson RA.Review of duloxetine in the management of diabetic peripheral neuropathic pain.Vasc Health Risk Manag 2007;3(6):833-44.6.Wright CL,Mist CD,Ross RL,etal.Duloxetine for the treatment of fibromyalgia.Expert Rev Clin immunol 2010;6(5):745-56.

腰椎间盘突出症是一种常见多发病，严重影响患者生活质量和身体健康。近年来，微创治疗椎间盘突出症的方法日益受到重视，成为国内外广泛应用的治疗方法。 微创介入治疗腰椎间盘突出症，一种是在X线引导下，医生将一根细穿刺针精确进入突出髓核组织，然后采用射频、等离子、激光等方法，将突出的髓核组织消融、热凝回缩，从而解除突出的髓核组织对神经的压迫。对于稍大的髓核，需要采取第二种微创治疗方法，即经椎间孔镜髓核摘除手术。 微创介入治疗腰椎间盘突出症具有很多优点。第一是非常安全。由于采用X定位，再加上脊柱内镜直视操作。因此属于靶点清除，不会损伤正常的神经或组织。第二是疗效满意。微创介入治疗虽然是小手术，但精准治疗可以达到和开放手术相似的效果，但完全没有开放手术的相关并发症。第三是创伤小：微创介入治疗后只留下一个细小的针眼或0.5厘米的伤口，愈合迅速。微创介入治疗还可以多次重复治疗，不会对局部组织造成粘连。第四是费用低，住院天数短。正因为具有上述优点，微创介入成为目前国际上腰椎间盘突出症的主要治疗方法之一。 尽管微创介入需要经验丰富的医生针对不同年龄、不同突出程度的患者，严格选择不同的微创介入治疗方法，最大限度的保护椎间盘，才能达到满意的治疗效果。

所谓介入微创手术治疗疼痛，我之所以不推荐，主要基于以下几点。1.有效性非常低，且有远超药物的伤害。2.费用高，一次花费数万元甚至更高，有些不良医生专门唆使病人做昂贵的疼痛治疗诸如神经破坏，鞘内吗啡泵植入等都不值得，药物还是最佳最优选择。请广大病友牢记。

相信大多数患者第一反应会去挂心内科或胸外科之类，其实不然。我今天上午就碰见一位，深呼吸及手臂用力时明显。查体发现左第二肋软骨肿大伴压痛。肋软骨炎可能很大，随即开药局部注射治疗，效果应该会很好。除了这个，肋间神经痛，带状疱疹也是常见的胸痛原因，这些可是疼痛科医生的擅长，其他科大夫就不那么擅长了。

烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样……带状疱疹后遗神经痛的患者往往会有如此的描述。确实，很多带状疱疹的患者经历着疼痛的折磨。须反复就医。 带状疱疹后遗神经痛治疗的目的是尽早控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。原则上要尽早、足量、足疗程及联合治疗，因此我们建议使用有效剂量的止痛片，有效缓解疼痛之后避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。如果单一药物不能获得满意疼痛缓解时，需要联合用药，尽量选择不同药物作用机制、疗效相加，不良反应不相加的药物。我们不建议长期使用止痛片，如果疼痛仍然不能缓解可以加用其它非药物类治疗，而神经调控治疗就是非常有效的神经介入治疗方法。 我们建议，带状疱疹皮疹痊愈之后1月仍然有神经痛的患者应该到正规医院的疼痛科就诊。SCS神经电刺激可以有效的治疗疼痛。

6月26日，流行音乐天王迈克尔·杰克逊在洛杉矶逝世的消息被国内外各大媒体报道，在全球爱乐人士陷入无限悲痛之余，其死因更是成为人们心中急于解开的谜团。各种报道、报料充斥媒体。有消息指杰克逊恶疾缠身，有服用止痛药上瘾的问题，可能因为过量使用强效止痛药杜冷丁等七种药物混成的“镇痛鸡尾酒”，再加上筹备演唱会心力交瘁，引发心脏病身亡。又有报道在杰克逊家中搜到了强力镇静剂得普利麻。文章指出得普利麻通常只在医院中使用，会发生严重的心血管并发症等等。无论“滥用止痛药”还是“私用得普利麻”最终是导致杰克逊死亡的“罪魁祸首”还是“替罪羔羊”，我们都要开始认真审视滥用止痛药、镇静药这一现象同时对这两类药进行正确得评价。什么人需要服用止痛药临床上慢性疼痛的患者往往需要服用镇痛药物，用以缓解疼痛，提高生活质量。包括慢性软组织疾病所致疼痛、神经性疼痛、癌性疼痛等。特别是肿瘤患者，WHO统计，接受治疗的癌症病人中50%有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人中癌痛是主要症状，30％的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。疼痛患者中50%有中度或高度抑郁症，30%有较严重的焦虑症，59%想到过自杀。而导致患者出现明显心理障碍甚至产生自杀想法的最主要原因，就是长期持续的、难以忍受的癌痛。从上世纪80年代开始，世界卫生组织就提出了治疗疼痛的“三阶梯疗法”。 2001年，国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论，首次在国内提出“规范化疼痛管理”的概念。规范化疼痛治疗是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物，从口服给药到无创给药，从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物，从个体化给药到个体化、多模式给药，癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。按照现行的治疗措施，70％以上的癌痛病人是可以缓解疼痛的如果真如报道所说，迈克尔·杰克逊患有慢性疼痛和严重的失眠症，服用镇痛药物和使用镇静药物无可厚非，甚至是必要的，可以起到很好的效果，帮助这位音乐巨人创造更多的经典作品。但问题出在滥用——既没有规范化疼痛治疗上。滥用止痛、镇静药副作用大滥用止痛药，是指不按照医嘱或药品说明书，长期地、超剂量地、或不严格掌握适应症而随意使用止痛药。这样可能会由于止痛药本身的一些副作用将给身体带来各种危害。首先且不谈论迈克尔·杰克逊究竟是镇痛还是镇静过度引起的死亡，只谈谈滥用止痛药的危害。我们注意到杰克逊使用的杜冷丁（Demerol）这个药，杜冷丁是人工合成的麻醉药品，作用和机理与吗啡相似。过去，病人及家属把杜冷丁当成治疗癌痛的灵丹妙药，这实际上是一种误区。因为杜冷丁的镇痛效能低，止痛时间短，口服给药效果差。其代谢产物去甲杜冷丁可引起中枢神经兴奋，从而导致震颤和癫痫发作。早在1996年，国内卫生部就明文规定，禁止在癌痛治疗中使用杜冷丁。根据卫生部文件，杜冷丁只可用于短时急性疼痛，如骨折、外伤、内脏绞痛、心肌梗死等。从药理学角度上看，治疗疼痛的药物分为3大类：（1）非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；（2）阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；（3）辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。WHO制定的三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加（不是取代）弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。所以，几种药物混成的“镇痛鸡尾酒”并不骇人听闻，关键是怎么调这杯鸡尾酒。而得普利麻属静脉注射类全麻药乳剂，有良好的镇静催眠作用，通常用于全麻诱导以及维持加护病人接受机械通气时的镇静作用。得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或加强监护室医师给药，而且使用中必须备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备，因为病人可能在用药中出现呼吸短暂停止的症状。对于心脏、呼吸道、肝脏或肾脏损害者、循环血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻应十分谨慎。不需草木皆兵阿片类药物是“三阶梯法”的基本用药。不少患者和家属甚至医护人员都担心吃阿片类药物会上瘾而心生恐惧。这是非常错误的观念，只要在医师的指导下，规范地使用，成瘾的发生机率低于万分之四。就是说，每1万例长期使用阿片类止痛药的患者中，成瘾者不到4名。疼痛病人使用阿片类药物的目的是用于止痛，当药发挥强大的镇痛作用时，其欣快感（易成瘾）的作用就处于次要位置。只有没有疼痛的“正常人”使用阿片类药物，血药浓度迅速增高，形成“欣快感”导致成瘾，是一种精神依赖。而部分癌痛病人长期使用阿片类止痛药后出现对药的耐受性增加的情况，是正常的药理学现象，属于生理依赖，不是上瘾。尽管一些止痛药确实有恶心、呕吐等副作用，但与剧烈的疼痛相比，这些副作用是可耐受的。另外，虽然吗啡类的药物有身体依赖，但是，一旦疼痛解决后，通过减少用量，会减少心理上瘾的可能性。不必谈虎色变、正确用药呵护生活那么，如何更好地在缓解疼痛的同时避免滥用止痛药呢？目前，鉴于临床众多疼痛患者的疼痛发展过程并不像WHO提出的呈阶梯样进展，2005年美国疼痛协会（American pain society，APS）的疼痛治疗指南中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法，而改为按步骤（algorithm-based）治疗方法，在详细评估疼痛强度后，根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗。新的APS指南的宗旨与我国提出的规范化疼痛治疗宗旨是相同的，在临床上比三阶梯疗法具有更好的可执行性。使用吗啡缓释片和控释片主要治疗中、重度疼痛，该药对骨痛、内脏痛、软组织浸润所致疼痛效果较好，对神经痛效果欠佳，常见副作用有便秘和恶心。常用的阿片类药物除吗啡外尚有可卡因和芬太尼透皮贴剂，后者是吗啡受体的强效激动剂，因为适合于透皮给药所以使用非常方便。该药的副作用与吗啡相似，但便秘、恶心、呕吐等副作用比吗啡明显减轻。近年来对镇痛药物的研发主要集中在阿片类药物剂型和给药途径进行革新，以期达到镇痛治疗更实用、更安全和滥用风险低的目的。新剂型不仅保持阿片类药物强效镇痛作用，而且用药更方便，更安全，滥用风险也更低。新剂型有：新型芬太尼透皮贴剂D-TRANS、患者自控离子电渗芬太尼给药透皮贴剂、硫酸吗啡24h控释胶囊、芬太尼透黏膜口含剂、氢吗啡酮24h控释片、盐酸羟考酮控释片等。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用，增强镇痛效果，提高安全性。镇静药物选择作用时间长、对呼吸循环影响小的药物如安定等而不是杰克逊使用的得普利麻。值得一提的是得普利麻也没有想象中的可怕，它是一种速效短效的全身麻醉药，可以说是麻醉中最常用的药品之一。由于呈白色液体，医生们俗称“牛奶”。顾名思义，只要使用得当，这是一种能够提供有效镇静，同时安全的药物。由于它的短效特性，使过去很多人害怕的检查和治疗得以在门诊麻醉后进行，如胃肠镜检查和人流刮宫术等。迈克尔·杰克逊曾经用举世无双的艺术成就征服了世界，或许，他曾经历过的滥用痛物药所带来的后果也会给世人更多的警醒。

今年是世界抗癌联盟确定的“除痛年”，4月12日～17日是第十五届全国肿瘤防治宣传周，本届宣传周的主题是“规范癌痛治疗，改善生活质量”。 WHO统计，接受治疗的癌症病人中50%有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人中癌痛是主要症状，30％的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。我国伴有不同程度疼痛的癌症病人中，早期患者为15％-30％，中期为40％-55％，晚期为50％-70％。1/4患者未得到任何止痛治疗，其中中重度占20％。癌症患者中50%有中度或高度抑郁症，30%有较严重的焦虑症，59%想到过自杀。而导致患者出现明显心理障碍甚至产生自杀想法的最主要原因，就是长期持续的、难以忍受的癌痛。 从上世纪80年代开始，世界卫生组织就提出了治疗癌痛的“三阶梯疗法”。 2001年，国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论，首次在国内提出“规范化疼痛管理”（Good Pain Management）的概念。规范化疼痛治疗是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物，从口服给药到无创给药，从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物，从个体化给药到个体化、多模式给药，癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。按照现行的治疗措施，70％以上的癌痛病人是可以缓解疼痛的，但目前，全世界仍有2/3癌症患者仍有中等程度以上的疼痛，1/4患者有重度以上疼痛。出现这种情况，跟病人、家属对癌症疼痛治疗存在的误区有极大关系。 （一）不找肿瘤专科和疼痛专科 选错医院科室治疗是癌痛治疗的第一误区，建议选择肿瘤专科或者疼痛专科。因为，肿瘤专科医师特别是疼痛科医师所接受的癌痛治疗教育更多，大部分医师已有“三阶梯治疗原则”的概念。而非专科医师对癌痛治疗的知识不足，导致患者癌痛没有得到规范有效的控制。 比如，根据“三阶梯法”，重度癌症病人的慢性疼痛首选吗啡，但非肿瘤专科医生，常常习惯使用非阿片类的药物，害怕“一用上就停不掉”。其实癌症疼痛病人配合肿瘤综合治疗方法，可以更有效地控制疼痛，减少麻醉镇痛药的用量，甚至可以停药，这在非肿瘤专科是难以做到的。 （二） 过早服用阿片类药物会上瘾 阿片类药物主要包括阿司匹林、吗啡等药，是”三阶梯法”的基本用药。不少患者和家属甚至医护人员都担心吃阿片类药物会上瘾而心生恐惧。这是非常错误的观念，只要在医师的指导下，规范地使用，成瘾的发生机率低于万分之四。就是说，每1万例长期使用阿片类止痛药的患者中，成瘾者不到4名。 癌症病人使用阿片类药物的目的是用于止痛，当药发挥强大的镇痛作用时，其欣快感（易成瘾）的作用就处于次要位置。只有没有疼痛的“正常人”使用阿片类药物，血药浓度迅速增高，形成“欣快感”导致成瘾，是一种精神依赖。而部分癌痛病人长期使用阿片类止痛药后出现对药的耐受性增加的情况，是正常的药理学现象，属于生理依赖，不是上瘾。 （三） 痛才吃，不痛就不吃 同样出于对阿片类止痛药的恐惧心理，有些病人、家属不按规定吃药，痛时吃一片，不痛就不吃。这种做法会使疼痛得不到有效控制。只有等病人经抗肿瘤治疗后，病情好转。或经评估癌痛已经得到控制，才可以不再用药。而且，停药也要缓慢进行。 恶心、呕吐、便秘是阿片类止痛药常见的不良反应，有些病人难以承受，自行停药，这是不必要的。这时最好的办法是告知医护人员，给予相应的处理后，绝大多数病人是能够继续用药的。并且，专业的医护人员大多都知道预防性地使用胃肠动力药和缓泻药可使病人顺利地接受止痛治疗。 （四）长期使用杜冷丁止癌痛 《麻醉药品临床应用指导原则》明确强调癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。因为度冷丁有效作用时间很短，副作用也大。以强阿片药吗啡举例，吗啡在体内止痛效果可持续4～6小时，而度冷丁只有2～3小时；度冷丁止痛作用仅为吗啡的1/8，副作用却大，长期积蓄后，病人可能出现震颤、精神错乱、惊厥等中枢神经系统中毒症状。 在临床上，度冷丁只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛则不适宜于应用。 注： “三阶段疗法”用药法 轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表； 中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类抗炎药； 重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体类抗炎药。

port的外观使用时外观示意图(切面) 赫伯（Huber）无芯针： 一种与给药舱配套的专用注射针,其针尖为特殊设计的斜面，不易损伤给药舱的硅橡胶自封膜,使自封膜的穿刺次数能达到约1500-2000次 针具及延长管可在原穿刺部位保持5－7天示意图(插入手法) Port导管系统的使用维护 正确使用无芯针：(见示意图) 选择合适长度 根据液体的粘稠性，选择合适的直径 垂直进针，不要摇晃/倾斜 确保针头穿过自封膜 进针朝向 注射部位的保护： 每次用无芯针穿刺皮肤时，稍微更换进针部位 无芯针保持5－7天的输注：每次输液都要更换敷料 拔去针头之后：消毒进针部位－－压迫进针部位－－清除消毒剂－－涂抹抗生素软膏－－无菌敷料覆盖24小时导管清洁： 可用肝素溶液(100 Ul/ml)或生理盐水（0.9%氯化钠）。大多数操作规则推荐成人每次使用5毫升100 Ul/ml的肝素溶液冲洗 清洁时保持导管内正压状态，以防止血液回流 间歇正压冲洗法－－高密度液体（如：油脂或葡萄糖乳液） 每次注射后，都必须冲管 抽血取样后的导管清洁： 抽取5ml血液，并弃之 抽取所需血液 用20ml生理盐水，间歇正压冲洗 注入5ml肝素溶液(100 Ul/ml)正压封管 导管长期不使用时每1-2月冲洗一次（同导管清洁）