赵其纯医生的科普号

在谈这个问题之前，首先我们需要辨别两个概念：冻结肩和肩关节僵硬。目前，部分医生将这两个概念混为一谈，将所有的肩关节主、被动活动受限，统统称为冻结肩。我认为，冻结肩与肩关节僵硬有区别，还是应该分辨开来。冻结肩，Frozen shoulder，也就是传统的“肩周炎”，是不明原因的自限性无菌性炎症，主要表现是肩关节疼痛和活动受限。该病定义中，有二个特征性的限定：不明原因、自限性。而外伤、肩袖损伤、手术等之后的肩关节活动受限、疼痛，显然不具备以上两个属性，因此不能称为冻结肩（“肩周炎”），应当称为肩关节僵硬。肩袖损伤时，因局部反应性滑膜增生、炎症刺激等原因，关节活动度下降，继而产生肩关节僵硬，这类病例临床不少见。对于肩关节被动活动度接近正常的肩袖损伤的手术治疗，及时进行手术修复，争议不大。对于肩袖损伤合并肩关节僵硬患者的手术治疗时机和顺序，一度存在争议。原因是：肩袖损伤修复后，需要外固定制动，以利于修复组织的愈合；肩关节僵硬松解术后，需要积极功能锻炼，以免疤痕增生粘连，继而影响手术效果。这两种手术后的管理，存在明显的冲突。一种观点认为，先做肩关节镜下关节松解，松解手术后，积极功能锻炼，等关节活动度接近正常后，再次手术修复撕裂的肩袖，这样能够减少肩关节僵硬的加重。但这一方案存在明显的缺点，松解手术后，需要大范围的关节活动度练习，对已经撕裂的肩袖来说，有撕裂口扩大的风险。另一观点认为，先做肩关节镜下肩袖修复，等肩袖组织愈合后，如果关节僵硬仍然存在，再次肩关节手术松解。这一方案的缺点是，肩袖修复后，需要辅以外固定，以防修复组织再撕裂，而外固定又加重了关节僵硬。总之，这两种方案都存在明显的缺点，而且都是分期手术，存在治疗时间过长的问题，对于患者的工作、生活造成了更多不便。 肩关节镜技术发展到今天，已经非常成熟，近十年来国内肩关节镜技术突飞猛进，手术技术完全可以与欧美发达国家媲美。目前，多数医生主张，松解手术和肩袖修复手术一次完成。本人已应用该方案近十年，通过一次手术，实施关节僵硬的松解和肩袖损伤的修复，术后辅以肩外展架固定，早期被动功能锻炼，多数患者既获得了良好的关节活动度，术后核磁共振检查也显示肩袖组织愈合良好，可谓“两全其美”。在这里，需要提醒广大病友的是：一次手术时，手术后早期的被动功能锻炼特别重要，一定要有坚强的意志！否则有关节粘连、僵硬的风险。

膝关节前交叉韧带（ACL）断裂的手术，前几年存在较大争议，尤其是国内很多医生主张越早手术越好。但是这个越早，早到什么程度呢？有人认为急性断裂后，立刻或者几天就住院手术，迟了就会有半月板损伤、软骨退变等等不好。也有人认为，过早的手术会加重关节内粘连，造成术后功能锻炼的困难。下面，结合我个人几年来临床经验，以及阅读的文献，尤其是外文文献，向大家简单介绍我对手术时机的一些看法，仅供参考！ACL急性断裂后，关节内出血，断裂的韧带回缩，关节内炎性细胞活跃，试图去包裹修复它。如果再植入肌腱，无论是自体还是异体的，关节内都要启动对移植物的炎性反应（异体的强烈一些，自体的弱一些），这样关节内疤痕反应会更明显，患者术后功能锻炼的难度大大增加，这是很多英文文献中反对急性期手术的主要原因。大量的临床病例证实，凡是屈曲角度练习不好的，90%以上都是在急性期（暂且定位1个月）手术的病例，亚急性期（1-3月）和慢些期（3月）很少有锻炼极为困难的，除非术后开始锻炼的时间太长。那么，推迟手术真的会造成迅速的关节退变吗？答案是否定的。人生几十年，膝关节承受的活动、应力次数无法计数。明明知道自己的膝关节韧带断裂，等待手术期的患者，会大强度去运动、进而损伤膝关节吗？所以，伤后几周短暂的休息，等待关节急性炎症期过去，减少活动，避免运动，不会对关节内软骨、半月板造成很大影响的。基于以上两点，我的观点很明确，确诊膝前交叉韧带断裂后，急性期手术容易造成术后功能锻炼困难，但过长时间易造成关节内结构退变加剧，因此，建议在亚急性期（1-3月）手术为宜。但是，如下情况，ACL断裂时，应当急性期手术。1、ACL下止点骨折，即胫骨髁间隆突骨折。因急性期后，韧带挛缩，骨折难以复位；且骨折端光滑圆钝，难以愈合。2、合并需要修复的侧副韧带损伤。如内侧副韧带完全断裂，外侧副韧带股骨外髁部骨软骨撕脱骨折，腓骨头撕脱骨折。因这些损伤在急性期后，侧副韧带回缩，将无法拉回修复。3、合并半月板巨大撕裂，尤其是桶柄状撕裂，关节交锁。该损伤急性期手术，富有经验的关节镜医师会设法缝合撕裂的半月板，当然未必都能如愿。可如果拖延手术时机，缝合的机会无疑将会大大减少。

王女士是我省一家医院的护士，今年28岁，十年前膝关节受伤，一直疼痛，但程度并不重，可以正常行走，生活及工作影响也很小。王护士多次让骨科的医生们看过膝关节，甚至也有几位主任看过，但都说没什么大问题，多休息就好了。她自己也觉得，疼痛并不重，休息几天也好转，多年一直没在意。3个月前，关节疼痛加重了，休息后缓解也不明显了，经人介绍，来到一位关节镜专业医生处就诊，专业的医生明确地告诉她，她的膝关节内的前交叉韧带断裂了，需要关节镜检查和手术重建，而且由于受伤时间太长，关节软骨已经严重退变，手术的效果已经不好了。其实，膝关节交叉韧带损伤是常见的损伤之一，有资料统计，女性运动员的前交叉韧带损伤则是男性的2～3倍，损伤的原因有交通事故、高处坠落等高能量损伤，也可能为运动及生活时的扭伤。有些长期从事体力劳动的患者，因数次关节外伤，甚至不能准确回忆自己的受伤时间及次数。受伤后关节肿胀，到医院拍片显示没有骨折，休息一段时间后肿胀会自然消退，行走及日常生活也没有受限，所以患者会误以为伤好了。往往是在第二次甚至是多次扭伤后，觉得关节内有说不出的不适感等，或者由于关节弹响、卡，甚至跛行后，患者才到医院就诊！而女性患者因肌力等原因，交叉韧带损伤后症状更难以觉察。很多情况是，非关节镜专业的医生有时对此认识也不够，体格检查不全面，就当成一般的骨关节轻微损伤治疗（如吃药、打封闭等）。加上我国民间及许多非专业医生把“风湿”当成垃圾桶，关节痛只要拍片没什么特殊发现，就统统归结为“风湿”，而真正的风湿病是有多关节症状的，化验也会有异常的。此时如果做核磁共振检查会发现不仅交叉韧带断裂，甚至连半月板、关节软骨都可能继发损伤了。前后交叉韧带是膝关节内部两条重要的韧带，因在关节内成“十字”状交叉走行，又被称为“十字”韧带。它们是膝关节的重要稳定结构，损伤后会引起膝关节结构不稳，从而导致其他重要结构如半月板、关节软骨等继发损伤，随着时间延长，这种损伤会不断加重，直到产生严重的骨关节炎，甚至要进行关节置换。所以，膝关节十字韧带损伤后，需要早期发现，早期治疗，以免因时间延长导致关节软骨的退变。说到这里，有些患者会有疑问，如果膝盖里的韧带都断了，腿还能走路吗？从专业的角度说，膝关节周围主要有五组韧带，即髌韧带、内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带，只有髌韧带断裂了，腿不能走路，其它四组韧带即使全部断裂，也是可以行走的，当然关节的稳定性大大下降，总是有这样那样的症状。打个通俗的比方，门窗铰链上的螺丝如果松了或少了一两个，也是可以开关门窗的，但是铰链很容易松动损坏。由于关节镜技术的发展，膝关节外科近年来飞速进步，一些传统的诊断，如：膝关节创伤后紊乱、髌下脂肪垫肥厚等，由于已经明确了相关的病理，已基本废弃。对于这样一个新兴发展起来的学科，普通的骨科医生可能由于接受培训较少，认识不足，加上核磁共振片信息量大，医生若读片能力不够，很容易导致临床漏诊。有资料显示，目前我国的前交叉韧带损伤漏诊率为70％，社会上有大量没有得到诊治的陈旧性损伤人群！膝关节交叉韧带断裂后，最早的手术方式是将断裂的韧带缝上，即韧带缝合术，经过大量的临床随访证实，缝合后的前交叉韧带无法实现愈合，因此在1980年左右，国外废除了这一手术。1980年前后，国外学者开始尝试切开关节进行交叉韧带重建术，取得了较以前更佳的临床效果。但研究发现，切开关节重建韧带后，由于手术切口大，造成的损伤大，很多患者术后无法恢复很好的关节屈曲或伸直功能。上世纪八十年代中后期，关节镜下前交叉韧带重建手术取得成功，镜下手术不但重建了韧带，而且微创化，患者术后关节功能恢复满意，逐步成为目前的标准化技术。随着理论认识、手术技术、手术器械及康复等相关领域的进步，临床效果大大提高，很多患者伤后不但恢复了行走、跑步等，甚至重返赛场，进行篮球、足球等体育运动。因此，我们在此呼吁，广大膝关节疾病患者，尤其是年轻或有外伤史的患者，应该及时看专业的关节外科医生，明确诊断，以便及时治疗。

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膝关节镜下交叉韧带重建手术，是既往三十年里关节镜领域的标志性手术。目前全世界主流的交叉韧带重建手术所用方法为---隧道法，主要的步骤是：在韧带的股骨侧止点上钻孔→胫骨止点处钻孔→拉入移植物→固定。隧道法的具体手术类型也分为很多种，总的来说，差别主要在三个方面：1、骨隧道的类型。2、移植物的选择。3、固定的方式。经过三十多年的发展，最近十年来，国内外使用最多的手术类型是：股骨侧半粗半细隧道、股骨侧悬吊固定，胫骨侧全长粗隧道、挤压螺钉固定，自体半腱+股薄肌腱作为移植物。该类型手术方法简洁，效果确切。但是，也存在明显的不足，尤其是胫骨侧的全长粗隧道，决定了编织后的肌腱移植物长度不能短于8cm（前交叉韧带），否则尾端可能不能露出胫骨隧道外口，难以可靠固定。2.5cm左右长的肌腱在胫骨侧粗隧道里，目的就是被挤压固定，这无疑浪费了宝贵的肌腱资源。这样，即使是身高175cm以上的男性病人，多数也都需要同时切取半腱肌腱和股薄肌腱；南方地区，身高155cm以下体型偏瘦的女性，即使同时切取了半腱和股薄肌腱，编织后也难以达到直径7.5mm、长度7.5cm，有时候不得不再添加腓骨长肌腱前侧半作为移植物。何况人体的半腱-股薄肌腱变异较大，有时候高大魁梧身材的病人，肌腱长度和直径也不尽人意。另外，胫骨侧直径8-9mm的骨隧道外口，在关节镜微创手术中，也显得突兀，有手术创伤较大的感觉。为解决以上弊端，学术界在争论的同时，也在不断改进隧道法的手术技术。2011年，Lubowitz等提出第二代全内重建技术，分别逆行钻取股骨和胫骨“半长”粗隧道，利用GraftLink技术，即埋结缝合法制备肌腱移植物，是目前最常使用的全内重建方式。全内隧道法法与传统隧道法的区别 全 内：可能仅切取半腱肌肌腱，逆行钻取“半长”粗隧道，可调节带袢钢板悬吊固定传 统：需切取半腱肌及股薄肌肌腱，顺行钻取“全长”粗隧道，界面螺钉、带线锚钉或门型钉固定目前，普遍的观点认为，全内技术的优点有：1、保留了胫骨侧的皮质，更微创。2、多数男性病人只需要取一根肌腱，且移植物直径更大。3、因移植物直径大，翻修可能更小。4、因为可以只取半腱肌腱，股薄肌腱得以保留，术后屈膝力量更佳，男性运动员更为合适。5、因使用胫骨侧倒钻技术，减少了胫骨前缘皮质爆裂的风险。6、可调节袢悬吊固定，骨隧道填充严密，雨刷效应和蹦极效应很小。7、青少年骨骺未闭合的ACL损伤，全内技术可以避开骺线钻取骨道。8、在后交叉韧带重建（需同时取半腱+股薄肌腱）中，因肌腱直径更粗、肌腱收得更紧，克服“杀手转角”的弊端，与传统方法相比，牵拉肌腱进入骨道难度不增加等优点，全内技术更为适合。9、在膝关节周围截骨手术时，一期重建交叉韧带，全内技术更合适。10、使用全内技术，可以同时保留胫骨侧韧带的残端。但是，全内技术也有它的一些缺点，比较明显的有两点：1、胫骨侧肌腱由关节内向外牵拉，难度较传统隧道法增加。2、全内技术的肌腱编织复杂，耗时。Graf-AlexiouL等研究认为，改进编织技术可以显著增加强度，减少袢从肌腱中撕脱的风险。个人认为，总体而言，全内技术优点远多于其缺点，与传统隧道法相比，更微创、移植物也更粗壮。因此，本人强烈推崇。对于后交叉韧带重建、多韧带损伤、中等以下身材的女性，同时行截骨手术的病人，均应优先考虑。针对编织技术，我们改进了GraftLink技术，并在移植物内增加5号线或锚钉线作为内支架，进一步增加了移植物的强度。目前，全内技术的手术例数在国内处于前列。因全内技术更微创、移植物强度更大，我们考虑未来能否进一步加快其康复进程，鼓励患者更早恢复运动。当然，这需要进一步的基础和临床研究，并密切观察，谨慎而行！        示意图来源于网络及文献，若原创者认为侵权，请联系删除。 

骨科患者的康复治疗，对于创伤、疾病的恢复，具有特别重要的意义。长期以来，由于多种因素，国内普遍存在“重手术、轻康复”的错误观念，有的专家说，我国的总体手术技术水平与国外相差不大，但患者功能的恢复却与发达国家存在较大的差距，重要的一个原因就是对于康复治疗的重视程度不足。在院领导的支持下，我院骨科、康复科精诚合作，康复科医师参与骨科的晨会、查房、病例讨论、康复治疗，实现了早期临床康复介入，恢复期持续康复跟进。运行一年多来，手术后关节僵硬的患者几乎没有，术后患者的康复进程明显加快，功能恢复程度也大幅度提升。这种康复医师早期介入骨科治疗的方式，在发达国家已经较为成熟，但国内只有北京、上海等少数大医院常规化，我院开展的这一项目，是安徽省内的唯一。对于提升骨科手术，尤其是关节损伤后半月板、韧带手术，以及关节置换手术的效果，减少术后并发症，具有非常重要的价值。可以说，康复医师的全面介入，是在为外科医师的手术效果保驾护航。我的门诊时间为周一、三上午，一名康复科医师跟随我出门诊，简单的一些康复训练方法在门诊时，康复科医师即可教会患者。术后患者遇到康复训练方面的难题，可以去住院部骨科病房，与负责康复的医师联系，他们一定会认真地帮助您！

膝关节镜下前、后交叉韧带重建术后的康复程序，目前尚不能完全统一，骨隧道定位方式、移植物、固定方式、固定材料以及患者的条件、医疗机构的条件等不同，康复程序也不同。以下是我们目前使用的康复方案，方案简洁，供广大患者参考。我们认为过于复杂的方案，可执行度差，难以坚持，对于交叉韧带重建术后早期的患者来说，其实最重要的就是屈曲角度。当然，对于个别患者，情况可能仍存在差异，具体方案仍以手术医生的嘱咐为准！前交叉韧带重建术后康复1、拐杖及支具使用时间：术后转盘可调节式支具固定2-3个月，8周后除行走时，其余时间可去除支具；扶拐需6-8周。2、负重要求：术后患肢即可部分负重，扶双拐下地，8周完全负重。半年内禁止深蹲。3、踝泵训练：踝泵训练对于促进静脉回流，减少血栓形成风险，很有价值，麻醉清醒后即刻练习，次数不限，力所能及下，多多益善。具体方法为：主动屈伸踝关节，最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），在最大角度上维持3秒左右，并环绕运动踝关节。4、膝关节屈曲功能锻炼：屈曲锻炼从术后2-7天开始，推荐“坐位抵墙法”，具体为：坐在椅子上，患足抵墙，前移椅子，患足保持抵墙状态，达到屈曲膝关节目的。关节屈曲达100°以后，用“双手抱腿法”，具体为：自己双手抱住小腿向后压。1周达90°，2周达120°，以后维持120°，8周后过120°，12周以后逐渐达正常屈曲度！练习每日3次，每次10～15分钟，练习后冰敷10～15分钟，支具调回0°位。临床实践中，一些患者存在误区，认为屈曲活动度越灵活越好，很多人用“晃腿”的办法，前后左右晃动膝关节，这是非常有害的，容易造成韧带的松弛。其实，对于韧带愈合来说，固定肯定最好，但是过长时间的固定对于关节活动影响太大，所以，早期功能锻炼的目的就是找到一个折衷的平衡点，既减少对韧带愈合的干扰，又避免关节的僵硬。注：（1）由于我个人目前重建ACL时，大部分使用的都是解剖重建法，还有很多医生在使用原来的过顶法定位。如果是过顶法定位股骨隧道的话，建议康复进程慢些，具体由您的手术医师决定。（2）如果同时行半月板缝合，屈曲进度要慢些，具体根据半月板裂口的大小、缝合材料及稳定性等决定，请征求手术医师的意见。5、股四头肌力量训练：8周内支具保护下行直腿抬高训练，方法为尽力屈曲踝关节，膝关节尽力伸直，下肢抬离床面30cm左右，坚持到疲劳为止，循序渐进，逐日增加。锻炼分卧位和坐位，建议70%左右的动作在坐位，30%左右的动作卧位做。8周后练习时去除支具练习，如能一次坚持一段时间（5分钟左右），可进行负荷直腿抬高训练。10～12周后可根据个体力量逐步进行蹲马步训练。3月后逐步进行腘绳肌力训练。6、门诊复查时间：术后10～14天拆线，3周、8周、12周、半年、1-2年门诊复查。若有特殊病情变化，随时门诊检查。7、工作及运动恢复：根据工作性质及强度，术后恢复工作时间不同。一般来说，简单的办公室工作，术后4周去拐后即可。出差等强度大一些的活动，建议术后3个月以上。术后6月，在经过以上严格的康复训练基础上，再进行4～6周的各种运动的适应性训练后，逐步恢复慢跑、骑自行车等运动。一般来说，1年后肌肉力量及各种协调能力才能逐渐恢复，球类运动多数需要1年以上时间才能进行。后交叉韧带重建术后康复就目前的技术手段，后交叉韧带重建手术的效果还无法达到前交叉韧带重建的程度。主要原因是后交叉韧带处于后方，生理状态下即承受巨大的应力。后交叉韧带重建术后，关节或多或少还存在一定程度的后向松弛，这是当今的技术难题，尚无有效的办法彻底解决。因此，多数文献都主张，对于后交叉韧带重建术后，康复的进程必须适当延长，以减少对韧带的张应力。1、拐杖及支具使用时间：术后转盘式支具固定3个月，8周后除行走时，其余时间可去除支具；扶拐需10周。2、负重要求：术后4周患肢不负重，可以扶双拐下地；6周开始部分负重，8周完全负重。半年内禁止深蹲。3、膝关节屈曲功能锻炼：屈曲锻炼从术后1周开始锻炼，锻炼方法同上。要求4周达90°，8周达110°，8周后过120°，12周以后逐渐达正常屈曲度！练习每日3次，每次10～15分钟，练习后冰敷10～15分钟，支具调回原度数。4、伸直度数训练：术后支具固定在屈曲20°位，6周内膝关节不练习过伸，6周开始练习伸直，8周伸直到0°，10周完全伸直。5、股四头肌力量训练，方法同上。6、术后10～14天拆线，3周、8周、12周、半年、2年门诊复查。若有特殊病情变化，随时门诊检查。7、工作及运动恢复：相对于前交叉韧带来说，后交叉韧带的强度更大，为减少其受牵张力、韧带蠕变等导致松弛的因素，建议较前交叉韧带重建术后晚1-2月进行各项活动。

什么是膝关节骨关节炎？膝关节骨关节炎是以关节软骨破坏和继发性骨质增生病变为特征的一种慢性关节疾病。又被称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。膝关节骨关节炎患者有哪些症状？骨关节炎可以分为原发性和继发性两大类。原发性骨关节炎多发生在中年以后，而继发性骨关节炎也可以发生于年轻人。继发性骨关节炎系指已知有骨关节疾病，由于原有疾病不能控制或未发现而产生了骨关节炎，例如关节内骨折后，关节面不平整，继发关节软骨损害导致骨关节炎，因此骨关节炎也可以发生于年轻人。能产生继发性骨关节炎的原因很多，但年轻人最常见的骨关节炎则为外伤后引起的创伤性骨关节炎。膝关节骨关节炎可为单发性，亦可以是双侧性，以女性多见，往往体重超标。在进入中年后出现症状，当从坐位起立行走时觉得膝部酸痛不适，走了一段时间后症状消失，这是早期膝关节骨关节炎的临床表现。随着疾病的进展，发现活动并不能缓解疼痛，并出现上下下楼梯，下蹲与从座位上站起来都有些困难，需要用手在膝盖上撑一下才行。多走路后膝关节还有些肿，部分病例膝部肿得厉害，还可以抽出一些淡黄色液体。由于滑膜与关节囊有病变而增厚，活动时可有响声，如果是关节内有游离体形成，可影响关节活动，并不时有“关节绞锁”现象。到最后出现膝关节畸形，例如膝关节屈曲挛缩，“O”形腿或“X”形腿，甚至拄拐杖才能行走。膝关节骨关节炎的治疗方法有哪些？一、一般治疗及自我保健到目前为止，尚没有任何一种药物能够完全控制其发展或治愈。有些吹嘘能溶解或消除掉“骨刺”的所谓特效药，纯属子虚乌有。但骨关节炎并不是不治之症，在现代医学的综合治疗下，基本都能获得良好的疗效。首先，对受累的关节应加以保护，使其能得到充分休息，不要过度使用，应避免作负重的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等。预防及治疗骨质疏松，肥胖的病人应积极减轻体重。避免机械性损伤，使用手杖、拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷。适当锻炼对保持和改善关节活动以及增强受累关节肌力有利，常用的有加大关节活动度训练，股四头肌力增强锻炼等。二、物理治疗理疗在骨关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿和改善功能为主；慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。三、药物治疗 口服非甾体类抗炎药对于缓解疼痛、减轻滑膜肿胀，常有明显的效果。口服氨基葡萄糖类药物对于促进软骨修复有一定的作用。关节周围继发的局限性肌腱炎或软组织无菌性炎症，局部注射糖皮质激素疗效显著。关节腔内注射透明质酸对缓解症状及保护关节软骨也有较好的疗效。(三)手术治疗主要有关节镜治疗、截骨术、人工关节置换术等。什么是关节镜手术？它有哪些优点？关节镜是近年来发展起来的一种关节微创手术。是通过在关节周围切开2~3个5mm左右的切口孔洞，将具有照明的透镜金属管插入关节腔内，在关节的内部将图像在监视器上放大，观察关节内的病变情况，因此比关节切开后肉眼观察关节内病变更准确，同时从另外的小切口孔，插入检查或手术的器械，在电视监视下进行全面检查和进行手术。通俗地说，是一边检查，一边手术，检查、治疗同时进行。 由于关节镜几乎可以看到关节内所有的部位，因此比切开关节看的更全面；由于图像经过放大，比切开关节看的更准确；由于切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少。多数患者术后第二天即可下地活动，术后三天即可出院。关节镜对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的伤痛，往往能取得立竿见影的效果。膝关节骨关节炎的关节镜治疗原理是什么？关节镜是近年来开展起来的一项先进的骨科新技术，应用关节镜可以对关节内的疾病进行观察诊断，而更重要的是，在关节镜监视下，应用各种关节镜专用器械，可以对关节内或关节周围的多种病变进行治疗。最常用的关节镜治疗骨关节炎的手术，称为关节镜下关节清理术。关节清理术是通过关节镜将关节内的软骨碎屑，滑膜碎片，游离体清除出关节腔，同时检查关节内的结构，如发现半月板或韧带损伤，可同期进行处理。关节清理术之所以能治疗骨关节炎，其原理是①关节清理术时关节内大量灌洗，清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质；②关节清理术清除了软骨、滑膜碎屑和游离体，防止了它们夹入关节内加速了关节面的磨损；③关节清理术治愈了半月板和韧带的伴发损伤，恢复关节稳定性，去除了使关节退变进一步发展的因素。关节镜下关节刨削术是在关节清理术的基础上，对软骨和滑膜进行刨削，清除浮动的不稳定软骨，促使软骨再生，刨削增生的滑膜，可以减少炎性反应。关节镜下关节钻孔术和关节镜下软骨下骨微骨折术，是在前二种手术的基础上，对软骨缺损区域的软骨下骨钻孔或凿洞造成细微骨折，从而刺激骨髓内细胞分化，形成纤维软骨覆盖软骨缺损区，必须说明的是：这样获得的软骨是纤维软骨，而不是正常关节软骨所特有的透明软骨，与透明软骨相比，纤维软骨的耐磨性，抗张力均较差，但比软骨缺损、软骨下骨裸露要好得多。软骨退变、磨损是骨关节炎的病因，也是其最基本的病理变化，因而处理软骨退变和缺损最为重要，也是最根本的治愈骨关节炎的治疗方法，但由于软骨再生、修复能力差，目前，从根本上修复关节软骨缺损，仍是医学难题。已有实验研究中，应用组织工程技术再生软骨，然后再将再生软骨通过关节镜植入关节内，修复缺损软骨。相信在不久的将来，无需切除关节面，无需使用人工关节，用关节镜和组织工程技术能够治愈骨关节炎。哪些膝关节骨关节炎患者适宜选择膝关节镜治疗？首先需要说明的是，对于骨关节炎患者，不同年龄、不同程度的病理改变、病人症状的严重程度，这些都是治疗方法选择必须考虑的因素。简单的说，早期骨关节炎，以保守治疗为主，应按医生嘱咐定期按时服药、股四头肌功能训练和接受其它治疗。晚期骨关节炎，已产生明显的畸形，关节间隙狭窄或接近消失，症状持续不减，那么应采取关节置换手术。中期骨关节炎，关节时有肿胀，经常出现疼痛，有绞锁症状，一定程度上影响生活，那么关节镜治疗是最好的选择。具体病例选择有如下可供参考：（1）关节镜下清理术并不是对任何一个骨性关节炎的患者都适用。当保守治疗失败后，关节镜下清理术可以提供帮助，但并非是保守治疗、截骨术或者关节置换术的替代品。对于年轻患者，假如内翻畸形进行性加大，仍需要施行截骨术，关节镜下清理术并不能延缓最终的治疗。对于老年患者，假如关节广泛破坏仍然需要人工关节置换术。（2）年龄：关节镜手术本身并无年龄界限，但是由于目前人工关节置换术效果确切，具有良好的花费效益比，因此对于大于60岁的患者，尽管症状和X线表现并不十分严重，应积极推荐行人工关节置换术；对于小于55岁的患者，可先行关节镜下清理，暂时减轻症状，延缓对人工关节置换术的需要。（3）机械性症状：如果存在绞锁和卡感等机械性症状，尤其是间隙性绞锁，说明关节内可能存在游离体、半月板损伤或者滑膜皱襞等病变，这些机械性症状适合通过关节镜手术去除，不仅可以消除症状，而且可以防止进一步加重退变过程。（4）放射学检查的退变程度：关节镜下清理术适用于关节间隙基本正常或轻度变窄，或者疼痛和积液等临床症状与放射学表现不符的患者。（5）保守治疗的疗效：对于关节疼痛或者肿胀明显的患者，在正规保守治疗3个月以上无效时，考虑应用关节镜治疗。（6）内外翻畸形和屈膝挛缩畸形：关节镜无法矫正对线畸形，内外翻畸形不宜超过10°，关节稳定性必须良好。膝关节屈曲挛缩时间应该在3～6个月之内，度数不宜>30°，术后通过康复锻炼才有可能矫正。（7）其他因素：由于各种原因不能或不愿接受人工关节置换或截骨术，可以 尝试关节镜手术；另外关节镜具有诊断作用，当诊断和治疗存在争议时，可以帮助确定下一步治疗方案。