杨杨医生的科普号

【转自丁香园公众号】基于几项发表于英美顶级期刊、涉及超过200万名患者的结果分析：年轻女医生的治疗效果可能更好。这个结论可能会出乎很多人的意料。毕竟，不少人挂号就奔着名老专家去的——能找白头发的就不找黑头发的，能找主任就不找副主任，能找男医生就不找女医生。这可能是大多数患者心目中的「政治正确」，但国外的大规模研究结果并不这样认为。先说一点，有人可能会问：是不是年轻女医生所接受的患者病情都比较轻？实际上，这个干扰因素一开始就已经被研究人员排除了，并且排除了患者年龄、收入、性别、种族、住院时间以及医生接诊量的影响。一项发表在 JAMA（美国医学协会杂志）的研究结果显示，通过对158万例内科住院患者的分析，对于同样处理难度的病例，发现由女医生治疗的患者入院30天死亡率比男医生低了0.42%，再入院率则低了0.55%。别小看这0.42%的差距，如果男医生能达到女医生的诊疗水平，美国每年将额外拯救至少3.2万名患者。说完内科，再看外科，一项由多伦多大学研究人员发表在 BMJ（英国医学杂志）的研究结果显示，在调查了三千多名外科医生以及十万多名患者后，发现女医生的患者在手术后出现死亡、并发症、或者重新入院的比例为11.1%，而男医生则是11.6%，女医生治疗的患者在术后30天内的存活率比男医生更高。而还有一项由哈佛大学研究人员发表在 BMJ 的研究，评估了不同年龄组医生对于治疗65岁以上老年入院患者（平均年龄81岁，总人数超过73万）的治疗结果。结果显示，40岁以下的医生治疗后30天内的死亡率为10.8%，40～49岁组的结果为11.1%，50～59岁组的结果为11.3%，而大于60岁组的结果则为12.1%。也就是说，在排除患者和其他人为偏差后，年轻医生的治疗效果优于年长医生，而这种差异是有统计学意义的。关于以上差异，科研人员的看法是，女医生的沟通能力往往较男医生更强，有证据显示女医生在每个患者身上所花的时间更长，愿意花更多的时间与患者沟通治疗方案。另外，女医生比男医生更遵循治疗指南，出现人为差错的情况也更低。还有很重要的一点，医学知识是在不断更新的，有一些我读书时教科书中的医学观点，现在就已经被修改了。比如第7版内科学中说最常见的肺癌病理类型是肺鳞癌，而第8版中已经修改为肺腺癌了。医生的经验固然重要，但同样重要的是及时更新自己的医学知识，严格遵循治疗指南。中国暂时还没有这方面的大规模研究，中国医生的治疗差异和北美的研究结果会不会一致，我们不清楚。但我知道的是，在中国想成为一名优秀的女医生，需要比男性付出更多的努力。我本科班里专业排名，女生可以说是碾压男生，前十名只有一名男生，然而在考研、考博以及找工作中，在目前的医院环境下，我感觉女生受到的压力比男生大很多。这是题外话，不展开说了。找个靠谱的医院和医生，确实不是一件容易的事。在电话里或者微信里咨询你当医生的朋友，他们给的建议可能存在很大误差，你要理解这并非他们的问题。归纳一下全文，基于研究结果和中国的现实情况，这是我个人的一点建议，仅供各位参考：你想去挂某医院的号，又恰好有关系密切的亲戚或朋友在该院上班的话，直接咨询他们；没有上一条的关系的话，建议优先考虑医学院的附属医院；不要盲从大牛，在没有其他限定条件的情况下，我个人比较推荐40岁左右的女医生，她们相对来说可能给你更多的沟通时间，对于临床指南的遵循也可能更严格。

颈部淋巴结肿大，很可能是这个病新冠病毒的流行，让大家对人体的“免疫力”有了更多关注，而提到免疫力，就不得不说说咱们体内非常重要的免疫器官——淋巴结。淋巴结呈椭圆形，是维护人体健康的卫士，分散在全身各处淋巴回流的通道上，聚集了很多淋巴细胞。淋巴结与淋巴管相通（没错，人体脉管系统除了血管，还有淋巴管），一旦探测到外界病原体如病毒、细菌、真菌、寄生虫或肿瘤细胞等“侵略者”，淋巴结这群“看家小卫士”就会奋力抵抗、战斗，复制出更多的淋巴细胞、产生抗体，以清除“敌人”。一、如何判断我的淋巴结是否正常？一个成年人体内约有500-600个淋巴结，体内、体表均有分布。健康人的淋巴结直径一般不超过5mm，不太容易摸得到。深部淋巴结就更难以触及了，需要通过超声、CT等影像学检查发现。人体浅表淋巴结主要位于躯干比较隐蔽的凹窝处，现在，你可以自己检查以下部位是否明显摸得到淋巴结：耳后窝、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝（就是膝关节后方凹陷的小窝）等。在一些体型消瘦的人群中，也许可以摸到浅表淋巴结，其质地软，可以活动，没有压痛。但在异常情况下，淋巴结则会呈现出不同的状态，但其共同点是淋巴结均有不同程度的肿大，良性疾病时淋巴结活动度较好，即可以推动。如急性化脓性扁桃体炎、口腔炎症时，淋巴结摸着还是柔软、光滑、无粘连的，炎症初期有一点压痛；若炎症为慢性，肿大的淋巴结则触之较硬；如果淋巴结本身发生了急性炎症，也就是淋巴结炎（最常见的是颈淋巴结炎），肿大的淋巴结摸着则是中等硬度，疼痛通常较明显；特别值得注意的是，恶性肿瘤导致的肿大淋巴结，质地坚硬，或者橡皮质地，表面光滑或者粗糙，不易推动，且一般没有痛感；还有一种经常被忽略的淋巴结肿大的情况，就是淋巴结结核。二、中国每年竟然有80万新发结核病患者？是的，你没看错，那些似乎只会出现在影视和文学作品里的结核病，目前仍在我国肆虐。我国现有数以百万计的人口患有结核病，总患者数加起来可达一个大城市人口数量。每年新发结核病患者约80万，也能赶上一个不小的县城人口总数了。结核病是一种慢性传染病，由结核分枝杆菌（以下简称结核菌）引起。咱们智人的历史约为30万年，而结核菌的历史超过50万年，这一远古生物“陪伴”人类走过了无数春夏秋冬……我国每一个新生宝宝都要及时接种的卡介苗，就是用来预防结核病的。事实上，全球有1/4的人体内都有结核菌，只不过这些结核菌潜伏在人体内，你可以将其理解为“休眠态”它们只是安静的待在人体内，在人体的免疫力监控下并未“作妖”，可一旦免疫功能明显下降，这些结核菌就会活跃起来，从潜伏菌变为致病菌。例如，和健康人群相比，糖尿病、血液/腹膜透析、长期服用激素的人群更容易得结核病，因为这些人群的免疫力是比较弱的。结核菌喜欢在肺部“兴风作浪”，但作为一个至少50万年“高龄”的细菌，结核菌可侵袭除牙齿、头发、指甲之外的任何器官，比如淋巴结。三、怎么判断自己是否为颈部淋巴结结核？淋巴结结核是常见的肺外结核类型，其中最常见的又为颈淋巴结结核。当你出现颈部淋巴结增大，且超过2周未恢复，就要考虑淋巴结结核的可能了。淋巴结结核可表现为单个或多个淋巴结肿大，通常不痛不痒，活动度佳（可以推动），随着病程进展，淋巴结会越长越大，逐渐变软，皮肤也渐渐变紫，最终破溃，流出黄白色浑浊的脓液，里面可能还会参杂豆腐渣样的物质（这对应着结核病的病理特征之一：干酪性坏死），形成窦道（即从淋巴结内部到外界形成一条通道）。此外，部分患者还有结核病的全身症状，如低热（尤其是午后低热）、盗汗（即入睡后异常出汗，醒后汗止）、食欲减退、消瘦等。但凡出现上述情况，一定要及时就医，推荐至各地结核病定点医院或者综合医院的感染科就诊。图2:颈部淋巴结肿大四、医生如何诊断和治疗淋巴结结核？淋巴结结核主要是通过彩超下肿大淋巴结穿刺诊断的。医生会在肿大淋巴结局部皮肤处打一点麻药，然后抽出其内的组织和/或脓液，送标本化验，寻找结核菌的踪迹。一旦确诊，医生会开具结核药。确诊淋巴结结核后无需恐慌，毕竟这只是个慢性传染病，绝大部分患者经正规的抗结核治疗是可以完全治愈的。但需注意，淋巴结结核的用药疗程较长。肺结核的用药疗程通常为6个月，而对于颈淋巴结结核，药物很难在其中聚集达到杀菌浓度，因此用药时间常在12～18个月。抗结核方案通常由四种口服药组成，用药原则为：早期、规律、全程、适量、联合，意即需早期发现、早期治疗，同时规律、足疗程、联合用药，这样才能达到最佳治疗效果。部分患者用药数周后淋巴结恢复正常，自我感觉良好便自作主张地停药，对此，医生的态度是NONONO，因为这类患者会出现淋巴结再次增大，并为后续治疗带来一定难度。也有部分患者在正规治疗后，淋巴结缩小却再次出现肿大，出现这种情况千万不要气馁，因为这并不罕见，要及时和主管医生沟通病情，完善检查，必要时调整方案或进行外科手术治疗。也有一小部分患者初诊就需要手术切除肿大淋巴结。手术的时机、手术方式的选择都非常重要，建议尽量至当地结核定点医院的结核外科就诊，以获得最佳外科治疗方案。五、淋巴结结核传染吗？患者经常会问我，“医生，我这个淋巴结结核传染的吧？”，虽说结核病是传染性疾病，但主要指的是占其90%以上的肺结核，而淋巴结核本身不具有传染性。但需注意，肿大淋巴结破溃后流出的脓液中含有结核菌，具有一定传染性，如果接触了脓性分泌物，就有被感染的可能。因此，淋巴结肿大后一定要尽早就医，千万不能拖延到破溃流脓哦！参考文献：【1】冯斌,鲁艳荣.体表淋巴结结核的诊断与治疗[M].中国医药科技出版社,2007.【2】周剑勇,梁素霞,陈雅平,等.原发性颈淋巴结结核的临床特征[J].南昌大学学报(医学版),2003,43(4):55-57.【3】GautamH,AgrawalSK,VermaSK,SinghUB.Cervicaltuberculouslymphadenitis:Clinicalprofileanddiagnosticmodalities.IntJMycobacteriol.2018Jul-Sep;7(3):212-216.doi:10.4103/ijmy.ijmy_99_18.PMID:30198498.【4】WeilerZ,NellyP,BaruchinAM,OrenS.Diagnosisandtreatmentofcervicaltuberculouslymphadenitis.JOralMaxillofacSurg.2000May;58(5):477-81.doi:10.1016/s0278-2391(00)90004-1.PMID:10800901.