上海市公共卫生临床中心结核科科普号

如果你觉得在医院里受到了不公正的待遇，尽可以向你的主管医生和护士提出来。只要有理有据，他们不仅会虚心接受，有时候说不定还会感谢你。比如在门诊时常有“熟人”加塞儿看病，这种事不光排队的人烦，医生们其实也烦。

一般来说，医生说话都是比较简练的，如果有一天医生突然和蔼耐心地想跟你聊聊病情，那要小心，你可能摊上事儿了；如果医生一天看你好几遍，又老是跟你家人嘀嘀咕咕的，那更要小心---你可能摊上大事儿了！

肺结核是一种慢性呼吸道传染病，如果控制不好，将会对社会公共卫生带来很大影响。老年人由于免疫功能减退，所以近年来肺结核的发病人群中老年患者逐年增多。 目前抗结核治疗一般采用标准一线抗结核治疗方案，常用的一线抗结核药物包括异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，疗程一般6-8个月，其中利福平，吡嗪酰胺胃肠刺激比较大，吡嗪酰胺的肝毒性也较为明显，另外利福平与吡嗪酰胺联合应用，肝脏不良反应明显增加。大多数身体状况较好，70以下的老年患者一般来讲能够耐受标准的治疗方案，取得较好的治疗效果。但对于高龄患者，由于本身身体各项机能就有所下降，另外部分老年人虽然70岁以下，但可能合并糖尿病，肝病，肾病，胃病等多种慢性疾病，对结核药物的标准一线治疗方案耐受性差，容易发生药物不良反应，导致自行停药，治疗中断以至治疗失败，成为慢性传染源长期存在在社会上，对家人和社会都会带来很大危害。 对于这部分患者来讲，如何制定治疗方案就显得尤为重要，既要保证疗效，还要讲究安全，不良反应少，耐受性好。目前对这部分老年人的治疗临床已有较多研究。 目前大多数研究集中在应用利福喷丁，左氧氟沙星联合异烟肼，乙胺丁醇治疗老年肺结核患者。左氧氟沙星是一种广谱、高效的氟喹诺酮类药物，除有广谱抗菌作用外，它还可以通过抑制结核菌DNA的复制转录达到较强的抗结核作用，与其它一线抗结核药物无交叉耐药性，作为二线抗结核药物一直广泛用于耐药结核病及出现严重药物不良反应不能耐受一线抗结核药物治疗的结核病患者的治疗中，与吡嗪酰胺相比，肝毒性较小。利福喷丁为利福平的环戊基衍生物，是一种全效杀菌药，且比利福平有更强的杀菌能力，与利福平相比，具有长效、高效、安全低毒的特性，目前在老年肺结核治疗的应用上也常常成为首选药物，用于替代利福平。目前很多研究都显示此方案治疗老年肺结核患者不良反应少，治疗成功率高，目前在临床上应用较为广泛。 当然，老年人目前提倡个体化治疗方案，选择哪种治疗方案还需要医生根据患者自身情况来制定。建议您在抗结核治疗过程中如果有任何不适或问题，要及时和医生沟通交流，切记不要自作主张停用某种药物，更不能随便停药，断药，那将会造成治疗失败，耐药甚至病情恶化，不仅危害自身健康还会危害他人健康。 本文系裴宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患了结核病，需要到结核病专业机构进行诊治，由于结核菌本身较为特殊的生长特性，结核病的治疗用药多，疗程长，只有这样才能达到彻底消灭结核菌，治愈疾病的目的。下面我就给大家简单介绍一下常用的四种一线抗结核药物以及每种药物的常见不良反应。 异烟肼，又名雷米封，它能早期杀灭生长活跃的结核菌，是一种很重要的一线抗结核药物，成人常用量为:每次0.3，每日一次。它常见的不良反应包括药物过敏，肝功能损害，长期大量应用还可引起末梢神经炎，另外少见的不良反应可有引起男性乳房发育等。 利福平，是非常关键的一种抗结核药，有杀菌，灭菌和预防耐药的作用，成人常用量为每次0.45-0.6，空腹口服，每日一次。利福平常见的不良反应有胃肠刺激，药物过敏，肝功能损害，有些患者还可见血液系统的不良反应，例如引起白细胞，血小板减少等，有时还可引起药物热。 吡嗪酰胺，一般用于抗结核治疗的强化期，成人常用量为每次0.5，口服，每日三次。常见的不良反应有关节痛，肝功能损害，高尿酸血症等。 乙胺丁醇，成人常用量为每次0.75，口服，每日一次。乙胺丁醇长期大量应用时可能引起视力损害，有时还可出现药物过敏，关节痛以及血液系统的不良反应。 虽然结核药物不良反应看似很多，实际在临床治疗过程中，大多数患者的不良反应比较轻微，多能耐受或经过对症处理缓解，另外专业的结核医生在您用药之初也会对您的身体状况包括肝肾功能情况，有无其他合并症等进行评估，如果您的身体状况不适宜应用标准方案，专业的医生会为您制定个体化治疗方案，以最大限度的保证您能较好的完成治疗，治愈疾病。 各位结核病患友，得了结核病并不可怕，只要您积极配合医生的检查治疗，大多数都会痊愈。如果您在抗结核治疗和不良反应方面有什么困惑，欢迎您和我交流。 本文系裴宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊上经常会有患者因为单位同事或亲朋患了结核病前来就诊咨询，提出的问题各种各样：医生，我用了他的牙杯，有没有事？医生，我们前两天在一起吃饭，会不会传染上？医生，那天我带孩子去看了她姥爷（患者），不会有事吧？诸如此类。在此，我想统一给大家讲讲如果身边有肺结核病人时我们应当知道了解的一些问题。一、 结核菌是如何传播的？ 结核病的传染源主要是排菌的肺结核病人（也就是痰涂片阳性的患者）。当排菌的肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大笑等时，会把大量含有结核菌的微小痰沫排放至空气中，健康人吸入这样的带菌飞沫，就可能引起肺部结核菌感染。结核菌很少通过消化道传播，一般不必和患者分用餐具。二、 什么样的人容易得结核病？一般来讲，少量、毒力弱的结核菌大多能被人体防御机能杀灭；只有受到大量毒力强的结核菌入侵且人体免疫力低下时，感染后才有很大可能发病。所以说能否被传染上，主要与患者的排菌量、咳嗽症状轻重以及与其密切接触程度及自身免疫力等有关。但是婴幼儿、青春期、老年人和营养不良、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后或长期使用免疫抑制剂的人、HIV感染者等等由于免疫功能发育不健全或免疫功能低下，发病率较高。三、 如何有效预防传染和发病？新生儿接种卡介苗可提高儿童对结核菌的特异性免疫力或抵抗力，可预防或减少儿童结核病的发生，但卡介苗的保护力还不够强，不能完全防止结核病的发生，因此，即使接种了卡介苗，身边如果有排菌的肺结核患者，也要注意隔离。另外养成良好的生活习惯、生活规律、平衡膳食、适当户外活动或锻炼，增强抵抗力对减少发病是非常必要的。 四、 什么情况下需要及时去医院检查？结核病的可疑症状主要有咳嗽、咳痰大于2周、咯血或血痰等，部分患者还可能出现午后低热、乏力、盗汗，女性患者还会出现月经不调及闭经等等。所以当自己或身边的朋友、同事、邻居等出现结核病可疑症状时应及时到结核病防治专业机构检查，尽快确诊，尽早治疗。对有传染性的肺结核病人，必须给予有效的抗结核治疗，这是控制传染最有效的措施。五、 哪些密切接触者需要预防性治疗干预？如果你和排菌的肺结核患者密切接触，需要到正规的结核病防治机构检查有无感染结核病。通常是采用结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）进行皮肤试验，根据结果来判断健康人群是否已被结核菌感染，目前还有抽血进行γ-干扰素释放试验检查，这两种方法都可用于判断有无结核感染。如果PPD皮试呈现为强阳性或者γ-干扰素释放试验阳性提示感染了结核菌，这时需要进一步检查，首先拍胸片，如果胸片有问题还需要进一步进行痰液检查，看是否已经患上结核病。如果胸片表现正常，您也无其他不适，那就称为结核潜伏感染，如果您属于高危人群可在结核病专科医生的指导下进行预防性治疗，以减少发病的机会。结核病的高危人群主要指以下两类人群：一是由于各种临床或其他因素造成免疫功能低下的人群，包括合并HIV感染者、接受肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂治疗的患者、透析、器官移植、矽肺患者等等。二是有可能暴露于结核病患者的人群，包括成人及儿童的结核病密切接触者、囚犯、卫生工作者、结核病高负担地区的移民、流浪者，等等。现在，你应该知道当你身边有肺结核病人时怎么做了：首先要了解他（她）是否是排菌病人、是否接受抗结核治疗。如果是痰菌检查阴性或痰菌曾经阳性但已经进行抗结核治疗，目前痰菌已经转阴的患者，传染性小，您不必太担心。如果是未经治疗的排菌病人，应督促其到结核病防治机构进行规范的治疗，尽快消除传染性。如果家人患上肺结核，病人所用的毛巾、碗筷，以及其他生活用品应煮沸消毒，同时做好各个房间的通风换气，有条件的还可应用紫外线灯消毒，在传染期，家人或同事在与病人密切接触时应戴上口罩。总之，身边有传染性肺结核病人并不可怕，只要您掌握了正确的结核病防治知识，就能够应对自如，也能够成为身边朋友的健康指南。

门诊上经常有患者拿着痰的化验单来咨询，对于阴性的结果，病人都会长舒一口气，高兴地问:裴医生，阴性是不是就没事了？是不是说明我不是肺结核？答案肯定是否定的。 其实在我们临床上更多见的是菌阴肺结核，也就是说不论是痰涂片找抗酸杆菌还是痰的结核分枝杆菌培养都是阴性，而且这种结核病占据了大多数，可以达到肺结核患者的60%-70%，为什么会这样呢？ 这还得从我们痰的检查方法来说。目前检查肺结核常用的方法是查痰，即病人吐痰后化验室对痰标本处理后进行抗酸染色，染色后痰中的结核菌呈现为红色的杆菌，如果在显微镜下看到则报告阳性，没有发现则为阴性。另外同时还会挑选痰液中浓痰部分接种到罗氏培养基上进行培养，因为结核分枝杆菌生长很慢，4-8周后看到结核分枝杆菌杆菌生长就可以完全确诊肺结核了。 但是这两种常用的方法也有很大的局限性，例如通常每毫升痰液中需要有5000-10000条菌涂片镜检才有阳性结果，所以敏感性较低，另外患者的留痰质量也和阳性，阴性结果大有关系，浓痰，干酪痰阳性结果较好，如果是口水痰，那基本上对诊断意义不大。所以在检查痰液时建议患者最好反复留晨痰送检，晨痰质量最佳，当然为了方便患者就诊，也可以留不同时间段的三次痰液送检，比如可以在送检的前一天晚上留好夜间痰，晨起漱口后留晨痰，到医院后留即时痰，既方便患者送检，也会提高阳性率，千万不要为了尽快检查，就诊后马上把医生给的三个痰管都勉强吐上口水，那基本就等于白花检查费了。 那可能您要问找不到菌您怎么确诊我是肺结核呢？您不用担心，结核科医生会根据您的临床症状，胸片或肺CT表现，结合PPD皮试或伽马干扰素释放试验，抗炎效果等综合判断，如果症状，胸片表现不典型，诊断有困难时可能还需要做支气管镜检查，必要时还会对病变部位做穿刺活检或者诊断性抗结核治疗观察。总之您患病后及时去医院就诊，配合医生检查和治疗，大多疾病都会得到明确诊断的。 本文系裴宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊上经常有患者因为在外院做PPD皮试呈现阳性感到很恐慌，害怕自己得了结核病而来就诊，PPD皮试阳性就一定代表得了结核病吗？ PPD皮试又叫结核菌素皮试，是用结核菌素纯蛋白衍生物作为皮试剂来检测机体有无感染结核杆菌，一般皮试后48到72小时观察结果。PPD皮试主要用于卡介苗接种质量监测及结核病的辅助诊断。但由于PPD皮试结果受多种因素影响，可能会有假阳性和假阴性结果。 对PPD皮试的结果要进行正确解读，因为我们国家是卡介苗普种国家，新生儿出生后如果没有禁忌症都会接种卡介苗，卡介苗接种成功后，PPD皮试会呈现阳性结果，但一般硬结直径不超过10mm ；如果皮试后硬结直径大于15mm 或局部出现水泡则为强阳性，提示体内存在结核菌感染。 PPD呈现强阳性并不代表一定患了结核病，有些患者只是皮试强阳性，但经过胸片等检查并无异常发现，我们称之为结核潜伏感染，此时仍是健康人，并不是活动性结核病，只要注意定期体检即可，但有些特殊人群例如HIV感染，和结核病人有密切接触的5岁以下的儿童，一些长期服用激素或免疫抑制剂等患者由于免疫功能低下，容易发展成活动性结核病，需要预防性抗结核治疗，减少发病机会。 对于经过检查存在胸片异常或有其他部位不适的患者，建议去专业的结核病防治机构排查有无活动性结核病。 本文系裴宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺结核是一种慢性呼吸道传染病，主要的传染源是排菌的病人，即痰中找到结核菌的患者，这样的患者咳嗽，吐痰，大笑，打喷嚏都可以造成带菌的飞沫核播散到空气中，健康人吸入就有可能感染和发病。 家中一旦有人患了结核病，需要预防传染，但也不必惊慌失措，只要掌握正确的预防知识，就能最大限度减少传播的机会。 首先如果病人处于传染期，最好隔离治疗，如果居家吃药，最好单独居住，家中确实没有隔离条件，病人可以带上口罩，另外睡觉时最好分床或同床分头而眠。家中的老人和孩子抵抗力差，最好和患者保持距离。 第二需要教育患者不要随地吐痰，防止结核菌播散，可以给患者准备带盖的痰缸，患者的痰以及包痰的纸巾需要消毒或焚烧处理。 第三注意家中经常开窗通风，保持空气清新，另外结核菌害怕紫外线和高温，对患者的衣物和用品可以高温消毒，被褥需要经常晾晒。 第四患者的密切接触者可以去医院检查有无传染，另外注意自身有无慢性咳嗽或咯血等症状，一旦出现结核病可疑症状，需要及时去专业机构检查。 第五家中指定专人督促患者吃药，定时复查，保证最佳的治疗效果。 本文系裴宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核病的治疗需要异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等药物联合治疗，疗程至少半年，药物种类多，吃药时间长，尤其利福平，吡嗪酰胺的胃肠刺激比较大，有部分结核患者吃药后会出现反酸，嗳气，腹胀，纳差，恶心等症状，严重的患者还会出现呕吐，有些患者甚至因为反应严重自行减少药物或停药，不能保证治疗效果，出现胃肠刺激该怎么办呢？ 结核药物一般提倡顿服效果较好，但如果胃肠反应严重，可以改为分次服用或者饭后1-2小时服用，例如利福平可以放到饭后2小时或睡前服用，吡嗪酰胺可以每天分2-3次服用。另外患者可以给每种药物安排好时间，每天定时服用，都不会影响治疗效果。 对于反酸，胃胀较为严重的患者，可以对症配合如奥美拉唑，吗丁啉等抑酸和胃肠动力药，如果服药后即时呕吐，需要查看呕吐物中有无药物成分，必要时症状缓解后补服药物。 平时饮食注意清淡，好消化，尽量避免多食辛辣刺激等食物。 出现胃肠反应时还需要注意及时进行肝功能检查，以免漏诊由于肝功能损害导致的消化道反应。 本文系裴宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

常有肠结核患者向医生询问饮食上要注意些什么,下面就讲一讲关于肠结核的一些知识。消化道结核病占体内结核病的第二位,临床特点早期比较隐匿,易被忽视,全身症状表现为发热、盗汗、消瘦、乏力等结核病中毒症状。消化道症状主要有腹胀、腹泻与便秘、腹痛和腹部肿块。主要并发症有肠梗阻、肠穿孔、肠出血、窦道形成。结核菌侵犯肠道有三条途径：1.胃肠道感染：患者多有肺结核或喉结核，因经常吞下含结核分支杆菌的痰液而引起本病，此外，经常和肺结核患者密切接触也可感染。少数地区有因引用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。2.血行播散：通过血行播散侵犯肠道，是全身播散的一部分，常伴有结核性腹膜炎和肠系膜淋巴结结核。3.直接蔓延：邻近器官的结核病灶如女性的盆腔结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核可以直接蔓延至肠道，引起肠结核。肠结核好发于回盲部，其他部位较少见。诊断肠结核有以下方法：1.结核菌素试验，2.粪便查结核菌，3.影像学检查：腹部平片或CT，4.肠镜检查。治疗：1.抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）；2.对症治疗：有不完全肠梗阻者应禁食及行胃肠减压；3.手术治疗：适应症有以下几点：1）完全性肠梗阻，或部分肠梗阻经内科治疗未见好转者；2）急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合者；3）肠道大量出血经内科治疗无效者；4）诊断困难需剖腹探查者。手术前、手术后均需抗结核药物治疗。预防：本病预防的重点是对肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。必须强调有关结核病的卫生宣传教育，教育患者不要吞咽痰液，提倡分餐，消毒餐具，牛奶应经过灭菌消毒。肠结核患者需选择营养充分、易消化、少渣、无刺激性食物为宜，必要时可给与静脉内高营养治疗。