钟冬祥医生的科普号

    脑梗死（卒中）是个很常见的疾病，一旦发生，特别是大面积脑梗死，会带来巨大的家庭和社会负担。近十几年来，随着社会与科学的发展，越来越多的医生和老百姓逐渐认识到，脑梗原因不仅仅有脑血管本身的问题，还有很多心脏的原因，如房颤，卵圆孔未闭，瓣膜狭窄血栓形成等等。心源性脑脑卒中在所有脑卒中中所占比例并不在少数。那因为卵圆孔未闭导致的脑梗怎么办？那毋庸置疑，如果确定是卵圆孔未闭导致的脑梗，必须封堵。我的很多患者，特别是年轻的脑梗患者，排除其他可能导致脑梗病因，卵圆孔未闭存在，则建议封堵治疗。   卵圆孔未闭是如何导致脑梗的？   有三个可能的原因。第一：反常栓塞。长期卧床，长坐缺乏运动，以及高凝易栓体质，外伤，外科手术等的患者，在咳嗽、屏气、Valsalva动作、潜水、肺动脉高压等情况下，右心房压力高于左心房，右心房内或静脉系统（如下肢及其他深部静脉）的血栓可通过未闭合的卵圆孔进入左心系统，栓塞脑动脉导致缺血性卒中发生。第二，原位血栓。卵圆孔未闭是个斜隧道，隧道里血流缓慢甚至形成湍流，特别是隧道迂曲且长的患者。血栓脱落就导致了脑梗的发生。最近，研究者使用高分辨率的光学相干断层扫描检测到脑卒中和非脑卒中患者PFO内的原位血栓，并发现脑卒中组和偏头痛组的原位血栓发生频率极高，而无症状患者未出现原位血栓。第三，卵圆孔未闭相关房性心律失常。部分研究者认为PFO中的栓塞事件可能是由房性心律失常，如阵发性心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）导致血栓形成引起的。   综上所述，卵圆孔未闭所致脑梗，我们得重视，特别是年轻患者，一旦出现相关症状，要及时就医，完善检查。

前段时间，病床上收治了一个年轻宝妈，这个宝妈才三十多，不抽烟，也没有高血压、糖尿病等危险因素，但是很不幸运，1年前围产期突发心肌梗死，心电图提示前壁广泛ST抬高，心肌酶急剧升高。紧急行冠脉造影却发现冠状动脉丝滑，未见明显狭窄，当地医院考虑可能血栓形成并自融可能。休息并治疗1年后，宝妈症状上基本上恢复正常，然而心脏功能仍不尽人意，于是收治入院。入院后，予以完善发泡与食道心超，提示卵圆孔未闭（PFO）。那这个时候PFO要封堵吗？这种情况我们就要抽丝剥茧了。PFO封堵目前主要针对PFO相关脑卒中的患者，反复偏头痛药物治疗效果欠佳患者，相关减压病，相关体位性低氧血症，以及相关外周栓塞等。该患者无脑梗病史，无头晕头痛，无减压病，无低氧血症，但是这个患者存在既往心肌梗死，因此看下来这个患者的心肌梗死可能与PFO相关。接下来，我们科里组织了多次的讨论，最终认为该患者PFO为非复杂性PFO：非长隧道（隧道长度大于10mm），非大开口（开口大于2mm），不伴膨出瘤，不伴房间隔缺损，不伴希阿里氏网，继发隔无显著增厚（大于10mm）。该PFO客观上形成血栓并脱落导致心梗的概率极小，不首先考虑PFO与本次心梗相关，建议再次完善冠脉造影。再次CAG过程中发现患者自发冠脉夹层，自此，宝妈的心梗原因就基本上确定了，冠脉自发夹层导致心梗。她的PFO与本次心梗无关，不需要封堵。我们可以看出，只有当考虑心梗与PFO相关的情况下我们才建议PFO封堵。最近西安张玉顺教授领头出台了《卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识》。该共识无疑给临床工作带来很好的指导意义。该文中认为：对于既往无PFO相关脑卒中，且临床排除其他栓塞病因的外周栓塞患者，发现PFO伴有膨出瘤/持续性右向左分流或中~大量右向左分流，推荐关闭PFO。而外周栓塞常见于四肢和冠状动脉，而肾、脾和肠系膜动脉则罕见。

偏头痛是个很烦人的疾病，严重影响工作与生活。所以反复就诊于神经科，尝试了各种药物，有的人效果不错，有的人则欠佳。有些医生就会开发泡试验，发现是卵圆孔未闭，然后建议封堵。那我们首先要知道什么是偏头痛。偏头痛是最常见的原发性头痛之一，为反复发作、搏动性中重度头痛，头痛部位单侧或双侧均可发生，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。约14%的偏头痛患者发作前可出现局灶性神经功能缺损即先兆症状，其中以视觉先兆最为常见，此外也包括感觉先兆，运动先兆等，先兆症状多于头痛前出现，也可与头痛伴随。大约10%偏头痛患者为有先兆偏头痛，80%偏头痛患者为无先兆偏头痛，部分患者为两者的混合型。一个心脏疾病怎么和头痛搭上关系了？目前认为卵圆孔未闭引起偏头痛有以下几个可能机制：1.微小血栓，全身静脉系统形成的微小血栓通过卵圆孔进入大脑，引起大脑短暂缺血缺氧而头痛；2.致头痛化学因子说：正常情况下，右心血液要通过肺循环，5-羟色胺，一氧化氮等因子会代谢降解，但有卵圆孔未闭的情况下，未经“处理”的血液通过卵圆孔未闭到达大脑，从而引起头痛。3.血小板激活说：有研究表明，PFO对血流的剪切力可激活血小板，使血小板释放活性代谢产物，引起偏头痛发作。4.脑血流自动调节功能异常；5.基因说。那偏头痛一定和PFO相关吗？目前PFO与偏头痛之间的因果关系仍存在争议。我国一项多中心研究显示，卵圆孔未闭在偏头痛患者中发病率达63.75%。有些患者的卵圆孔未闭可能合并房间隔膨出瘤，或大卵圆孔，或长隧道等，这些我们称之为复杂卵圆孔未闭。那如何判断卵圆孔未闭是否和偏头痛相关呢？一般来说，必须排除其他可能引起头痛的疾病。所以钟医生这边都会仔细询问，是否完善过头颅检查，如头颅磁共振或头颅CT，头颅血管磁共振，颈动脉血管等检查，特别是对于年龄小的患者，封堵就要更加谨慎。对于老年患者，疾病诊断要考虑的因素就很多，比如是否合并房颤？是否合并瓣膜病？是否合并呼吸系统疾病等等。如果我们排除了其他可能的疾病，那我们就考虑这个偏头痛可能是与卵圆孔未闭是相关的。这个“可能”就预示着卵圆孔未闭封堵可能会让头痛好转或缓解，也可能封堵后仍然有头痛。因此，当有相关疑问时，一定请到心内科就诊。

在门诊，偶尔会碰到胸闷心慌的患者，查心超，提示房间隔缺损（ASD），因为对这个疾病的不了解，特别是对于一些小患者的家长来说，可能会导致恐慌情绪。钟医生就和大家科普一下什么是房间隔缺损。正常的心脏主要由四个“房间”组成，左心房，左心室，右心房，右心室。左心房和左心室是一个套间（左心），右心房和右心室是另外一个套间（右心）。正常情况下，两个套间只通过血管网相连，套间之间的墙壁是严丝合缝的，即左右心房间不相通，左右心室间不相通。左心房和左心室间（左心，左套间）有二尖瓣相通，右心房和右心室间（右心，右套间）有三尖瓣相通。这里主要讲房间隔，这就是左心房和右心房之间的间隔，我们可以理解为“墙”，房间隔缺损就是说，这堵墙上有个洞，有个豁口。根据这个洞的起源与位置又有几种分型。主要分为原发型，继发型，静脉窦型，及冠状静脉窦型。此4型均可外科修补治疗，然而，随着医学的不断进步，大部分继发型房间隔缺损均可以通过内科微创介入封堵治疗，避免了开胸开心的操作。而对于其他3型目前仍建议外科修补治疗。还要特地讲讲，当发现有房间隔缺损时，要及早当医院就诊，直径超过20mm的大型房间隔缺损往往会带来血流动力学的改变，引起肺动脉高压的出现，而肺动脉高压又是一个相对棘手的疾病。而目前对于小房缺的看法又有争论，通常观点认为直径小于5mm的房缺可以观察，不会导致血流动力学改变，有些观点认为房缺虽小，但也可能导致出现脑梗的情况，原理与卵圆孔未闭（PFO）类似。那卵圆孔未闭属于房间隔缺损吗？严格意义来说，卵圆孔未闭并不属于房缺，它是隧道。房间隔这堵墙其实由两个成分组成，原发隔和继发隔，正常情况下，原发隔和继发隔已经融合为一体。然而在某些情况下，原发隔和继发隔没有融合，这就成了一个隧道，也就是卵圆孔未闭（具体见相关科普）。

什么叫瓣膜病？从字面理解，“瓣”如花瓣，膜说明一片很薄的肉，因此字面上可以理解很薄长的像花瓣一样的结构。实际上也确实如此，瓣膜是心脏里面很薄的一种结构，如“门”，起开关作用。心脏里有4扇非常重要的“门”，二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣。二尖瓣是左心房与左心室之间的“门”，控制左心房与左心室之间的血液流动。三尖瓣控制右心房与右心室的血液流动。正常情况下，在舒张期，心房回流的血通过打开的二尖瓣或三尖瓣流入心室，收缩期，二尖瓣或三尖瓣关闭，以免心室的血倒流至心房。因此二尖瓣与三尖瓣的工作状态就会影响血液的正常的流动。而门的不佳状态又主要表现为门的狭窄或关闭不全，进而引起临床的症状。二尖瓣可以表现为狭窄或关闭不全，三尖瓣则以关闭不全为主，极少出现狭窄。主动脉瓣则是左心室与主动脉之间的阀门。这到阀门承担了心脏出心血流的最大压力，我们手能触摸到的血管有力的搏动都是动脉系统，而外周动脉的根源就是主动脉，因此主动脉瓣出问题的情况就尤其多。同样也涉及到狭窄与关闭不全的问题。重度狭窄或关闭不全都会带来严重后果，因此近些年微创经导管主动脉瓣置换术“TAVR”如火如荼。肺动脉瓣，顾名思义，就是肺动脉里面的瓣膜，它控制着右心室与肺动脉之间的血流。它的狭窄或关闭不全同样会对右心系统产生巨大影响，从而导致症状。临床上，主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣的问题更常见一些，肺动脉瓣相对少。然而任何瓣膜的重度狭窄或关闭不全都需要重视，到医院及时就诊。

说到卵圆孔未闭的诊断，我们绕不过去右心声学造影，俗称发泡试验。患者因为反复头痛至心内科或神经内科就诊，医生会说“去做个发泡试验吧”！估计很多朋友一听到这个词汇就已经开始脑补各种发泡的场面了，如： 又或者是：再或者是：心想，该不会要用到洗衣粉吧？不会痛吧？带着若干疑惑进入了心超科，才意识到可能与心超相关。到底用不用洗衣粉，还在疑惑中。直到试验正式开始才发现，发泡试验原来是这样的。过程中所需要用的发泡造影剂有多种，包括空气振荡的生理盐水、葡萄糖、明胶、双氧水、维生素B6+5%碳酸氢钠等，临床中常用的是振荡生理盐水声学造影剂（又叫激活生理盐水：10%空气+10%血液+80%生理盐水）。如果在3-6个心动周期内能在左心房内看到显影泡泡，则认为心内存在分流，如PFO。直接观察到泡泡穿过房间隔卵圆孔可直接诊断PFO。为了更好的观察PFO的右向左分流，可能心超医生会让你配合做Valsalva动作：抵住口鼻的情况下用力呼气，在正常或深吸气状态下关闭声门用力呼气持续15~20s，然后释放呼气。临床上还有腹部加压，咳嗽等方法可选择。根据我们在左心房看到的泡泡数量，将PFO分流程度分级，并指导治疗。其中，中-大量分流PFO封堵临床获益大，而分流量较少及脑深部小梗死患者效果较差。是不是发泡试验阳性就真的说明有PFO呢？阴性就说明没有PFO呢？实际上还真不是100%的事情，临床上存在诸多的阴阳阳阴的问题，假阴或假阳也不少。假阳性：发泡试验不充分，观察时间过久，肺静脉来源；假阴性：发泡试验不充分，Valsalva动作不到位。还有其他一些情况。那有患者就会问了，发泡阳性有真有假，那到底应该怎么诊断PFO呢？发泡试验是个初筛，不是确诊，目前确诊PFO的“金标准”仍然是经食道心超。通过经食道心超，我们可以了解到PFO的位置、形状、边缘房间隔长度，测量PFO的静息直径和开放直径（有效Valsalva动作后测量的最大PFO直径）。依据其开放直径，可将PFO分为大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0~3.9mm）和小PFO（<2.0mm）三种类型。还可以区分简单型和复杂型PFO。复杂型PFO：长隧道型（长度≥8mm）、合并房间隔膨出瘤、继发隔过厚（厚度>10mm）、过长的欧氏瓣或希阿里氏网、左心房侧多发出口、主动脉根部扩张引起解剖异常等。同时，经食道心超检查还可以发现并排查许多其他问题，如感染性心内膜炎、左心耳血栓、主动脉斑块。我们根据食道心超所提示隧道的长短，是否合并膨出瘤等情况指导封堵器的选择以及相应的治疗。因此，经食道心超在PFO诊断及治疗中有着极其重要的价值。经食道心超，顾名思义，需要经过食道，所以就如做胃镜一般，需要从口中插入，部分患者会出现恶心、呕吐等反应，然而配合顺利的情况下，食道心超很快就可以结束（过程可能是难受的，但是我们得到的心超数据可能是非常关键的）。当然目前还有其他的方法可以尝试，如ICE（价格稍昂贵），盲法（大量分流，直接上台手术）等。最后说说发泡试验的安全性，也是大家最为关心的问题。可能会心里有疑问？血液里注入气体不是很危险吗？在发泡试验中，空气进入静脉系统，每次均<0.5ml，过程中脑缺血事件发生率仅约0%~0.15%。确保空气与生理盐水充分振荡，空气总体积<1ml，以及不将任何大的、未溶解的气泡注入静脉系统等，可以进一步降低风险。总体来说，发泡试验安全性极高，基本上很少发生脑缺血事件。总结一下，诊断卵圆孔未闭，发泡试验是初筛，有真阳假阳，真阴假阴；确诊“金标准”得看经食道心超；发泡试验安全性高，不用太担心！关注冬祥医声，为您健康护航！

前段时间，钟医生给一个63岁的女患者进行了卵圆孔未闭（PFO）封堵。说起这个患者，到有一番故事。该患者2月余前无明显诱因出现首次脑梗（中风）后，经当地医院治疗后好转出院。相隔不多久再次发生脑梗并失语，半边瘫痪，当地医院查头颅血管提示血栓栓塞，予以脑血管取栓，查下肢静脉提示股静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺栓塞，查食道心超提示卵圆孔未闭。45天内3次脑梗的原因一时不明，但倾向考虑为下肢静脉栓塞脱落后通过未闭的卵圆孔进入大脑血管并堵塞所致。当地医院考虑急性脑梗期，怕出现出血转化，拟待脑梗稳定1月后行PFO封堵术。然而，还没等到1月，患者再次发生脑梗。于是该患者转至我院重症ICU治疗。钟医生接触到这个患者，结合其病史及各项检查结果，认为该患者即使RoPE评分仅4分，仍考虑该患者卵圆孔未闭为高危卵圆孔未闭，因为，其同时存在下肢静脉栓塞、肺栓塞、且其脑梗死无其他可明确病因，故认为该卵圆孔必须封堵。于是密切观察该患者15天后，果断行卵圆孔未闭封堵。目前该患者已经好转出院。那有人问：钟医生，我也有卵圆孔未闭，我要封堵吗？那钟医生在这给大家讲一讲卵圆孔未闭的前世今生。每个人都有卵圆孔，是在左心房与右心房之间的房间隔裂隙，它是胎儿发育所必需的一个生命通道，该通道在胎儿期源源不断给我们身体输送从脐带传来的养分。人出生后，因为不需要再从脐带吸取营养，大部分人在3岁前该通道会自行封闭，但约有1/4的人该通道无法闭合，因此叫卵圆孔未闭。那有人问了，中国人14亿，那不是有3.5亿的人都有卵圆孔未闭，按目前通用的流行病学调查来说，这个数字一点没错。那是不是3.5亿的人都要卵圆孔未闭封堵呢？那就真的未必了！因为即使有3.5亿的卵圆孔未闭患者，那也不是所有的人都有症状！有症状也不一定是卵圆孔未闭引起！有症状的人也不是所有的人都会去做发泡试验！发泡试验阳性的也不一定非要封堵！那又有人问了，钟医生，那哪一种卵圆孔未闭需要封堵呢？其实就是一句话，如果这个卵圆孔未闭让你生活的很痛苦，那我们就要封堵。但是首先我们必须得明确或者倾向明确，你的痛苦确实是这个卵圆孔未闭导致的！如果明确不是，那这个卵圆孔未闭就不需要封堵！不是见到卵圆孔未闭就把自己吓得发抖，然后就要去封堵！切记！切记！有的时候人有缺陷但不一定是有病！目前有我们临床上卵圆孔未闭封堵基本上是两种情况。第一种，卵圆孔未闭相关隐源性脑卒中。通俗点说，就是脑卒中找不到其他原因，考虑为卵圆孔未闭相关，就如本文首段病例描述的患者一样。通常情况下，青壮年，无高血压、无糖尿病、无脑血管狭窄，排除房扑、房颤、瓣膜病、心腔内血栓形成等疾病，我们就应该想到卵圆孔未闭的可能。RoPE评分＞6分的患者就应该考虑卵圆孔未闭相关，这种患者毋庸置疑，建议行卵圆孔未闭封堵。第二种情况就是偏头痛，反复的偏头痛，尤其是先兆性的偏头痛，比如头痛之前常有恶心、呕吐、畏光、畏声，出现视觉的异常（看东西闪光、闪烁、黑朦，东西变形等），头痛消退后出现疲劳、乏力，无食欲等症状。国内外已经有多项研究提示卵圆孔未闭封堵可以明显改善偏头痛的症状，减少偏头痛的发生。钟医生的很多患者经过卵圆孔未闭封堵后症状出现明显改善。因此，钟医生在这告诉大家，心超或发泡实验提示卵圆孔未闭不可怕！不是所有的卵圆孔未闭需要封堵！目前只有上述两种情况需要考虑封堵，即与脑卒中相关的卵圆孔未闭，以及导致你反复偏头痛，让你生活很痛苦的卵圆孔未闭！