上海市东方医院科普号

骶前多发囊肿病例张，女，19岁，经常感觉屁股的后方有些钝痛伴有大便排出困难3年多，2个月前骶尾部出现肿胀伴有局部的疼痛加重，到当地的医院B超检查提示直肠与骶骨之间有巨大囊肿，部分已经从尾骨的下方到皮下。医生考虑为骶前囊肿，在没有进一步进行盆腔磁共振或盆腔CT检查，明确囊肿的范围和大小的情况下，经肛门的后方骶尾部切开囊腔，吸出大量黄色液体，但探查囊腔深不至底，术中B超考虑与腹盆腔相通且距直肠肠壁较近，不敢冒然进一步手术，只得将切口缝合，术后切口长期不愈合，一直有分泌物流出。术后两个月张来到东方医院肛肠外科，入院后盆腔磁共振和直肠指诊提示：直肠后方肠壁与骶骨之间巨大的多囊性肿物，将直肠向前方明显挤压，上方达到盆腔的上端，下方沿骶前向远端延伸，在尾骨尖水平形成疤痕，延伸至骶尾部皮下。考虑到张年纪小，骶前肿物巨大，又经骶尾部做过手术，再次经骶虽然创伤比较小，但肿物位置高，难以彻底切除；如果采用传统开腹手术，创伤大，肿物位于盆腔深处，解剖困难，术中可能损伤输尿管和盆腔神经，给病人术后的大小便带来不利影响。经过与脊柱外科、妇科、泌尿外科多学科专家讨论，决定通过3D腹腔镜经腹对肿物进行切除，必要时再次经骶将原来的手术疤痕一起切除。术前影像在张的父母充分知情并且签字同意、完善各项术前准备后，为张通过3D腹腔镜进行了骶前多发囊肿整体完整切除。术中探见肿物位于直肠左后侧，与直肠壁、阴道侧壁及骶骨前粘连严重，远端向盆底延伸至肛提肌深处，局部疤痕化，操作空间狭小，术中剥离时稍有不慎就会导致直肠、阴道破裂，进而引起切口感染甚至直肠阴道瘘。略3D腹腔镜视野下完整剥离肿瘤经过3个半小时的精细精准的解剖分离，成功将肿物完整切除，在盆腔内将囊肿内的液体通过负压吸引清除后，将囊壁经腹腔镜穿刺孔取出。傅传刚教授团队手术中然腹腔内手术做的很大，但病人的腹部只有几个腹腔镜穿刺孔，没有传统手术采用的长长的切口；由于采用超声刀和电铲的分离，术中几乎没有出血，关键的直肠壁、阴道壁和盆腔神经得到良好的保护，没有损伤。真正体现了3D腹腔镜立体视觉，精细精准，极致微创的手术优势。张术后几乎没有疼痛，第二天下床走动，开始半流质饮食。没有腹痛、腹胀等症状，大便逐渐恢复正常，小没有出现尿储留，也没有发生其它并发症。术后第9天顺利出院，张及家属对手术效果非常满意。术后查房傅教授语录骶前肿瘤是发生在骶骨和直肠间隙内的肿瘤，也称直肠后肿瘤，本病例为19岁女性患者，骶前肿块多发且较大，较深，手术空间小，二次手术难度相当大。患者能顺利进行第二次手术且术后快速康复主要得益于以肛肠外科为中心的多学科联合规范治疗。3D腹腔镜微创手术的优势也非常突出，即完整切除了肿瘤，同时也满足了年轻女性患者对美容切口的要求。尽管骶前肿瘤的发病率低，但大多数结直肠专科医生在日常诊疗中都会遇到，因此必须对盆腔相关的解剖了如指掌及对骶前肿瘤恶变潜能有充分认识，以便为患者提供最合适的治疗。傅教授强调，我们不要怕难，要敢于挑战、敢于探索，真正为病人解决难题，要做病人的最后一根救命稻草。总结骶前囊肿多由先天发育不良造成，年轻人要重视体检，不要去小诊所敷衍了事，胃肠镜检查和CT检查非常重要，早发现早诊断才能把疾病扼杀在萌芽状态，即能少遭罪，也降低了治疗成本。

疼痛科门诊颈椎病占一定比例，发病人群都比较集中，如长期伏案工作的人群，近些年来，颈椎病的发病年纪越来越年轻化了，但是在临床治疗上还是以中老人人群为主。一般而言，颈椎病的症状以颈部僵硬酸痛不适为丰，伴有体位性头晕、上肢麻木或放射性疼痛等。但是，有的人患了颈椎病，却没有颈部不适症状。造成误诊漏诊，需要特别注意。1.颈椎性脑病头晕是颈椎病的常见症状，但是易与脑动脉硬化或美尼耳氏综合征相混淆．多在突然改变头部位置或身体不平衡时发生眩晕或猝倒，患者很快清醒．常有反复发作的眩晕或同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐等症状。由于颈椎增生性改变压迫椎动脉引起基底动脉供血障碍，导致一时性脑供血不足，患者会在行走中因突然扭头、身体失去支持而摔倒，并伴有剧烈眩晕或头痛、恶心、呕吐、出汗等症状。但和脑动脉硬化不同，颈椎病患者发病跌倒后，会因颈部位置改变而很快清醒并站起，不伴昏迷，亦无后遗症。患者就诊时可同时查脑部核磁与颈椎核磁。若颈椎多关节错位，颈上交感神经节附着于颈2～3横突或颈2～4横突的前方。颈椎错位使横突移位，或颈椎错位损伤引起无菌性炎症，均能导致交感神经节后纤维兴奋，而发生脑血管痉挛。颈动脉型颈椎病的临床症状此类疾病患者可能会出现眩晕、复视等症状，有的时候患者也会出现恶心呕吐、耳鸣、听力下降等问题，而这些症状都跟患者的颈部位置变化有关，在日常生活中，如果患者的头部保持某一个位置的时间过久，那么患者很有可能会发生因为下肢无力而突然猝倒的问题。由于椎基底动脉受压，造成脑供血不足，长期处于这种状况，就会出现头晕、手足麻木、走路不稳，甚至发生脑血栓、脑梗塞，有些病人可因此导致偏瘫。如及时治疗颈椎病就不会恶化成中风偏瘫等严重后果。2.颈椎性心病心慌、心悸、胸闽多认为是冠心病，殊不知有一种颈源性心脏病，是颈5神经根的胸长神经受压所致，心电图会出现心律失常的改变。颈椎病引发心脏不适，主要是第四神经根受到颈椎骨质增生的刺激而产生，这与颈部位置的突然改变有关。背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫，会引发心前区疼痛、胸闷、气短等心绞痛症状以及心动过速或过缓。当患者的颈部症状不明显而心血管症状较重时，往往被误诊。和冠心病不同的是，颈椎病患者的疑似心绞痛症状多在低头工作过久、突然的扭头或甩头后发生，患者还会自觉颈部活动受限、颈椎伴有压痛。这类患者就医时需要做一个颈部x光片检查。3.颈椎性吞咽不畅颈椎病会伪装成咽喉食道疾病，主要表现有吞咽困难、食管异物感、声音嘶哑等。这是椎体骨质增生向前压迫食道引起的。因吞咽困难最为明显，食管的上端和第六颈椎相邻，第六颈椎出现增生，就是压迫和刺激食管，甚至造成食管周围炎症、水肿，从而在进食时产生异物感。临床又叫“颈性吞咽困难”。此症容易被误诊为食管癌或癔病，用激素、消炎痛、芬必得等有一定缓解作用。4.颈椎性下肢瘫痪大家会觉得这点不可思议，颈椎出现问题怎么可能影响到下肢的活动呢?其实这种情况时有发生。这是由于颈椎椎体退化及相邻软组织退变，直接压迫脊髓，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等因素，导致脊髓受压或脊髓缺血。临床上称脊髓型颈椎病。早期病人可出现下肢无力、麻木、疼痛、跛行、走路漂浮，如踩在棉花上，部分脊髓型或以脊髓型为主的混合其他类型的颈椎病，由于得不到系统地良好地治疗，致病因素不能解除，随着病变发展，出现脊髓变性液化这样的不可逆病理变化，那么瘫痪也就无法避免。5.听力障碍颈椎病可能引起耳鸣、听力下降、短暂失听等听力障碍。其原因是耳及脑部缺血，引起耳神经传导障碍。当然，也要首先排除药物及其它因素。这种听力障碍常在颈部受压或突然转动时明显，当治疗颈椎病后，可使听力障碍恢复或好转。6.颈椎病性肢体肿胀肢体肿胀可出现在各型颈椎病中。颈型颈椎病患者，早期在颈、项肩背部出现肿胀，这是因为局部的神经肌肉受物理或化学因素刺激后所产生的水肿所致；神经根型颈椎病发作期，颈肩上肢肿胀，并伴有灼痛，是因为神经根水肿造成；交感型颈椎病患者，会出现上肢肿胀，开始时局部皮肤温度降低，怕冷，遇冷有刺痒感觉，继而出现红肿，疼痛加重，这是因为上肢血管的痉挛造成；脊髓型颈椎病上肢会出现肿胀，皮肤发亮，活动障碍，甚至失用，这是由于脊髓受压造成。7.颈椎病性胸痛颈椎错位而造成颈交感神经节功能紊乱，颈上、颈中、颈下心支受到刺激而致兴奋，导致心律失常和血管痉挛，最终造成心绞痛的临床病例已越来越多。疼痛特点:①胸痛的部位和范围:心前区,胸骨后,胸、颈、肩、背、臂部;较心绞痛胸痛范围广,并可伴有左上肢感觉异常。②胸痛的持续时间:多为数小时。③胸痛的性质:呈酸痛、刺痛多见,心前区剧烈疼痛相对少见;.胸痛的程度时轻时重;多有伴随症状如头晕、左上肢麻木、心悸等;发作诱因和缓解因素常不明显。④胸痛发作时硝酸酯类药物无效。机制：导致胸痛并引起心电图变化的原因:①颈部交感神经受刺激,功能低下,副交感神经相对兴奋,冠状动脉发生痉挛性收缩,可以出现心绞痛;颈部交感神经受压引起自主神经功能紊乱;交感神经受刺激影响心上、心中、心下神经,出现心前区疼痛、心慌、胸闷、气短、心动过缓或过快。②椎动脉受压造成椎基底动脉供血障碍,延髓内血管调节中枢缺血导致紊乱,引起反射性冠状动脉痉挛收缩,导致心肌缺血,诱发心律失常。③刺激或压迫颈脊神经后根引起心前区、肩背、胸部胀、痛或紧缩感,类似心绞痛。8.颈椎病视力下降因颈椎病引起的视力下降、视野缺损、眼胀痛、怕光等称为“颈性视力障碍”。表现为视力下降、间歇性视力模糊、一眼或双眼胀痛、怕光、流泪、视野缩小，甚至出现视野缩小和视力锐减，个别患者还可发生失明，但多数伴有颈椎病的其他症状，如颈肩疼痛、颈部活动受限等。建议出现上述眼部症状而未查出眼部问题时，最好做颈部X光片排除颈椎问题。9.颈椎病性腹部胀气颈椎病患者，尤其时交感型和脊髓型颈椎病患者，都会有恶心、泛酸、饱胀、嗳气、呕吐、纳谷不香、胃中嘈杂、不思饮食等胃脘不适征象，这主要是因为当颈段脊髓的硬脊膜等组织受到压迫和刺激时，交感神经的反射所致。中上段颈椎错位影响到膈神经、椎动脉，还可引起上腹部饱胀、嗳气、食量减少等自主神经功能紊乱的症状。一些颈椎病患者因邻近的颈交感神经受到刺激和损伤，感受会传到大脑，有关的神经兴奋性增强，使受其支配的内脏器官胃肠道蠕动减慢，因而导致腹胀便秘。10.颈椎病性高血压颈椎病可导致血压升高，临床上称为“颈性高血压”。患者多为中老年人。其特点为：血压高，有颈椎病症状，多有睡眠障碍、头晕、情绪不稳定等表现。服用降压药效果不佳或无效，我们知道颈动脉窦位于颈6横突前方、中下段颈椎，颈4～6横突错位时，横突前方肌肉紧张或横突骨性移位，或钩椎关节错位引起斜角肌及筋膜紧张，均可牵张刺激颈动脉窦而致血压波动，常见血压突然升高，少数病人也可低于正常值。若此种刺激持续存在，会继发性影响脑血管舒缩中枢功能，而发展成为全身小动脉痉挛，使血压持续升高。

近日，东方南院肝胆胰外科联合妇科，采用多学科会诊模式，成功对一名患有胆囊结石急性胆囊炎合并卵巢巨大囊肿的患者开展单孔腹腔镜微创手术治疗。一说起手术治疗，总是让人心生顾虑，尤其对于爱美的女性，患者希望不仅能通过手术治愈疾病，还希望手术不会留下疤痕影响美观。7月20日，患者吴女士因“中上腹痛5小时”至我院急诊就诊，行急诊CT提示：“脂肪肝，肝脏斑点钙化灶；胆囊炎，胆囊结石。急诊拟“胆囊结石伴急性胆囊炎”收治入院。患者入院后行术前检查，下腹部CT提示：右侧附件区囊性占位，考虑卵巢囊肿或囊腺瘤可能遂邀请妇科强素凤医生会诊，会诊认为：必须手术摘除肿瘤，不然后患无穷。患者目前胆囊结石合并卵巢囊肿，常规要分两次手术，患者要经历两次痛苦！陈波主任表示：我们要争取一次性以最小的代价，一劳永逸地为患者解除病痛。随后陈波主任与妇科医疗团队为其制定了周密的手术方案。7月26日，南院肝胆胰外科联合妇科，在麻醉科及手术室的密切配合下，陈波医生和强素凤医生顺利接力主刀完成单孔腹腔镜胆囊切除术+双侧附件切除术。仅通过藏在肚脐内部的一个孔洞完成！术后肚脐部的创口几乎“不留疤痕”，符合人体美学要求，真正实现了将创伤减到最小，充分体现了医疗的人性化和个性化，患者术后6小时即可进流食，下床活动自如，患者十分满意。最初的胆囊手术是在腹部打开长约10厘米左右甚至更长的手术切口。随着技术的发展，多孔腹腔镜手术逐渐得到广大患者的认可。得益于手术伤口小，患者恢复快等优点。随着技术的提高，医生利用人体自然腔道进行手术，如肚脐等完成腹腔镜胆囊手术，而不形成新的瘢痕。现在我科的单孔腹腔镜手术是利用“肚脐”这个身体上与生俱来的“瘢痕”，将手术器械和设备放入腹腔进行操作，达到美容、无瘢痕目的，同时单一切口减少了相关的潜在并发症风险，术后疼痛更轻，恢复更快，住院时间进一步缩短。

生活原本不易患癌的生活更是不易患癌再加遭遇当下疫情更是让看病、求医之路雪上加霜在疫情面前患者迫切需要的手术治疗一次次延缓心里开始没了底：“还要等多久？”“病情会不会一天天加重？”“转移了怎么办？”焦虑不仅不利于病情缓解反而会刺激病情3月初，傅教授门诊来了一位40岁女性，化名（安），询问病史后了解，2月份，安在外院体检肠镜发现距肛缘2cm有一枚大小约2.5×3.0cm息肉样隆起，内镜下ESD术切除后，病理回报：中分化腺癌。赶紧请医生看报告，医生告知需追加手术，肿瘤位置很低肛门肯定保不住，“什么……？要切除肛门？”医生尽量放平语气陈述事实，但这句话还是犹如晴天霹雳，本以为摘掉息肉就没事的安此刻真的吓蒙了……一定可以改变的，冷静下来后安四处打听寻找肠癌专家。终于在网上搜索到上海市东方医院的保肛专家傅传刚教授，为千千万万走投无路的患友保住了肛门。安一刻也不敢耽搁，赶紧前往傅教授门诊，傅教授直肠指诊发现齿状线上约1cm处左侧可触及2×3cm疤痕样创面。安带着哭腔说道：“教授您这里是我唯一的希望了，我还年轻......”。傅教授习惯性地用手托了一下眼镜：“你这个保肛应当没有问题，手术我们会尽力，但也要做好保不住的准备。”傅教授威严的形象和严谨的话语让安吃了定心丸，然而屋漏偏逢连阴雨，安的难题接踵而至，当时正值上海疫情，安出门就医途中就被通知小区紧急封闭管控，医院床位紧张，等核酸结果出来才能入院，老公隔离在外，家回不去，酒店没有核酸住不进......只能在门诊大厅将就一夜，好在傅教授关照值班医生留好床位，直到半夜1点多，阴性核酸报告终于出来了……术前检查肠镜所见ESD 术后疤痕一番波折后总算入院，安排术前各项检查。电子结肠镜检查直肠ESD术后齿状线上约1cm可见吻合口，吻合口粘膜光滑完整。MRI影像：直肠癌ESD术后，直肠上段局部肠壁信号异常。傅传刚教授分析指出：极早期的肿瘤可考虑肠镜下行ESD或EMR切除，但对于浸润至粘膜下层的早癌，有淋巴结转移可能，仅行肠镜摘除及CT无法充分评估淋巴结转移情况，必要时需追加手术切除肠段。手术安排傅传刚教授团队择期排除手术禁忌症，根据安的病情细致分析，结合各项检查结果综合考虑,傅教授为安制定自己在国内率先开展的腹腔镜无切口根治性直肠前切除术（经自然腔道取出标本术），幸运的是术中探查肝脏、脾脏、胃、胆囊、大网膜等其他脏器未见明显转移，原癌变疤痕被完整剥除，将切除下来的组织送检后，进一步证实与术前病理结果符合，为早期直肠癌，且手术做得非常及时，达到治愈性切除。既除去了肿瘤病灶，又最大限度地保护了直肠及肛门的功能。# 病理回报术后病程术后2个月，小区一解封安马上来医院复查，傅教授肛门指诊并结合电子结肠镜检查：见齿状线上约1cm吻合口粘膜光滑完整、无狭窄，可以还纳。安又惊又喜，不是还没有到3个月吗？我可以还纳了？吻合口恢复良好直肠癌术后什么时候可以还纳？安直肠癌尚属早期、病理回报切缘干净、无周围淋巴结转移，排便良好，吻合口通畅无狭窄，择期可行造口还纳术。如能较快还纳，肠道功能、连续性和排便习惯的恢复也会更快。 截稿前安已还纳，术后恢复很好.....现已出院康复中。科普小课堂傅教授强调，对于低位直肠癌患者来说，是否选择保肛手术，需要综合分析和判断风险因素。绝不能为了提高保肛率或为了满足患者、家属的要求而擅自保肛，必须坚守“保命第一保肛第二”原则。若术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。如果因为刻意追求保肛而忽视手术效果，很可能酿成大祸。得了直肠癌，一定要切除肛门吗？在我国，低位直肠癌在直肠癌患者中占比70%，而低位直肠癌的保肛问题一直备受关注。能否行保肛手术，至少必须要满足4个条件：❶ 肿瘤不能太大，肿瘤下缘一般应在齿状线上方2cm❷ 肿瘤未侵及直肠腺、肛门外括约肌及肛提肌❸ 患者术前应当有良好的肛门括约肌功能❹ 低分化腺癌或印戒细胞癌保肛手术需要慎重，肿瘤下缘一般应在齿状线上方3cm及以上肠癌术后为何复查？多久复查一次？在根治性的切除手术后，肠癌仍有复发的可能性。尽可能早发现癌症的复发，再手术切除仍能有效延长生存期。大肠癌患者需定期复查。 一般地讲，在手术后2年内，应该每3个月复查1次。术后第2年-第5年，应该每6月复查1次，而5年以后开始应该每年复查1次。

心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段，不仅影响生活质量，而且发病率高、死亡率高、治疗费用高，是当今最重要的心血管病之一，也是世界性公共卫生难题。心衰患者5年生存率与恶性肿瘤相当，死亡率甚至高于某些恶性肿瘤。流行病学研究显示心衰发病率可伴随年龄的增长而增加，我国心血管病现患人数高达2.9亿，心衰患者450万，≥80岁人群的新发生心衰的发病率可达20%以上。1.什么是心脏收缩力调节器CCM？心脏收缩力调节器，英文全称Cardiaccontractilitymodulation，简称CCM，是一种类似起搏器的植入装置，通过微创手术将其植入心脏，可以达到增强心脏收缩力，改善心衰患者心脏功能、生活质量和临床症状、减少心衰再住院率的功效。2.CCM植入手术过程CCM植入手术全过程与通常起搏器的植入并无差别，操作安全简单。通常CCM的脉冲发生器植入到患者右侧锁骨下方，心室植入2根电极。3.CCM是怎么起作用的？CCM工作原理是在心肌的绝对不应期（离QRS波起始30ms）发送电刺激（持续22ms）增加局部收缩力，通过局部刺激改善钙离子调节蛋白、自主神经平衡调节心衰状态下过度激活的交感活性，从而逆转心脏病理重构，改善心脏功能。CCM植入数秒钟后，CCM电信号就可以直接传递到心肌上一片椭圆形区域（初始受刺激区域），该区域大约为4×7cm，在这个区域内，关键钙离子调节蛋白的活性在数秒钟内就被正常化，不久就可以观察到心肌的收缩力得到改善；CCM植入数小时内，心衰患者的病理性胎儿基因程序就会被中断，并恢复为正常的成人基因程序。心肌细胞之间的电渗偶合有关的基因表达也得到改善，从而增加电导率，进一步导致在初始刺激区域以外的心肌收缩力增强；CCM植入数月内心肌受到的机械应力和神经激素压力逐渐降低从而可以逆转心肌重构改善心衰。4.哪些患者可以植入CCM？同时符合以下条件的患者，可以考虑植入CCM：（1）     QRS<130ms；（2）     25%≤LVEF≤45%；（3）     传统手段治疗疗效欠佳；（4）     NYHA分级III级左右；（5）     室间隔心肌纤维化面积<70%；（6）     心尖部没有纤维化；（7）     3月内无心梗病史；（8）     1月内无心绞痛发作病史。5.哪些患者可以植入CCM？若有以下任一情况，均不能植入CCM：（1）     曾经接受过机械瓣膜三尖瓣置换术的患者；（2）     不能从锁骨下静脉、腋静脉或头静脉植入导线的患者。6.CCM也要像起搏器一样到期更换么？CCM可重复充电，无线充电、快速充电（每周不到1小时）、终身使用（目前最高使用将近20年）。7.CCM是新产品么？CCM研发已有20余年的历史。最新一代的CCM2016年在欧洲批准，2019年在美国批准，2021年中国批准。目前欧洲获已经植入4000多例，美国近1500例，全球近6000例。