燕太强医生的科普号

常见骨盆骶骨肿瘤的临床诊断经验分享概述骨盆骶骨肿瘤临床少见，大部分骨科医师诊断经验不足，国内仅有少许骨肿瘤中心可以见到相对较多的患者，作者具有近30年的骨肿瘤专业经验，积攒了大量的骨盆骶骨良恶性肿瘤的诊断和治疗经验。虽然随着医疗技术的飞速发展，骨盆骶骨肿瘤的切除和重建水平不断提高，但正确的诊断是患者获得良好治疗效果的基础和前提。作者希望通过一系列关于骨盆骶骨肿瘤诊断和治疗的科普文章，一是提高骨科医师的诊断水平，二是为有就诊需求的患者及家属提供正确的求医之路。本文主要讨论常见骨盆骶骨肿瘤的诊断，同样遵循临床、影像和病理三结合的诊断原则。虽然病理是诊断的“金标准”，但丰富的临床经验可以缩窄疾病范围，尽快给出良恶性肿瘤的可能判断，避免不必要的有创活检操作，提示病理科医生可能的临床判断，同时增强患者对就诊医师的信任感和可依赖感！因此掌握正确的诊断和鉴别诊断思路对临床医生的成长非常重要。大约15-20%的原发骨肿瘤和5%的原发软组织肿瘤发生于骨盆部位（注：本文不讨论软组织肿瘤）。如下表所示，特定骨肿瘤的发生具有其好发年龄。骨盆Enneking分区TypeI（I区，髂骨），TypeII（II区，髋臼），TypeIII（III区，耻坐骨），TypeIV（IV区，骶骨）典型病例分享病例1：髋臼动脉瘤样骨囊肿诊断和鉴别诊断分析：女性，14岁，因右髋关节疼痛，活动后加重，发现右髋臼（II区）内壁膨胀溶骨性破坏（骨盆II区，A，X线片）。此病例考虑发病年龄、部位及X线表现，需要与软骨母细胞瘤和尤文肉瘤鉴别。CT（B）显示病变完全溶骨，无钙化基质，软骨母细胞瘤可能性小。核磁（C）未见肿瘤实性成分，显示典型的“液-液平”，不支持尤文肉瘤诊断。综合考虑动脉瘤样骨囊肿可能性大。此病例经穿刺病理证实，且其通过微创人工骨注射联合地舒单抗治疗获得了良好的治疗效果。现在为术后两年，肿瘤未复发，行走正常。该病例具体的治疗过程可查看我以前发的“骨囊肿和动脉瘤样骨囊肿微创治疗”的科普文章。病例2：软骨母细胞瘤诊断和鉴别诊断分析：男性，20岁，因右髋关节疼痛，活动后加重，发现右髋臼（II区）内壁膨胀溶骨性破坏（A，X线片）。此病例考虑发病年龄、部位及X线表现，需要与动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨肉瘤和尤文肉瘤鉴别。CT（B）显示病变硬化缘，瘤内钙化基质；核磁（C）肿瘤实性成分，“斑点状”钙化为典型软骨源性肿瘤表现，穿刺活检病理考虑软骨母细胞瘤可能性大。软骨母细胞瘤虽为良性侵袭性肿瘤，但在髋臼内壁形成软组织包块，无法刮除彻底，行髋臼整块切除，人工半骨盆置换。现在为术后三年，肿瘤未复发，行走基本正常。病例3：骨肉瘤诊断和鉴别诊断分析：女性，14岁，因右髋关节严重疼痛发现右骨盆（I-III区）成骨性改变（A，X线片）；CT（B）显示骨盆成骨性破坏，髂骨内外巨大软组织包块；核磁（C）巨大软组织肿块，挤压盆腔内器官。此病例考虑发病年龄、部位及影像学表现，高度怀疑骨肉瘤可能，需要与尤文肉瘤鉴别。尤文肉瘤一般为溶骨性改变，成骨罕见。穿刺活检证实为骨肉瘤，予以标准新辅助化疗，肿瘤化疗反应好，肿块缩小，行I-III区整块切除（D），钉棒半骨盆置换，术后完成6个疗程化疗，定期复查。患者很幸运，一直没有肺转移，现为术后3年，局部肿瘤未复发，拄棍行走（医嘱要求）。病例4：尤文肉瘤诊断和鉴别诊断分析：男性，12岁，因右髋关节严重疼痛发现右坐骨（III区）溶骨性破坏（A，X线片）；CT（B）和核磁（C）显示坐骨周围巨大软组织包块，侵犯部分髋臼（II区）。此病例考虑发病年龄、部位及影像学表现，高度怀疑尤文肉瘤和骨肉瘤可能。穿刺活检证实为骨肉瘤，予以标准新辅助化疗后，肿瘤化疗反应良好，肿块缩小非常显著，行II-III区整块切除（D），半骨盆假体置换，术后完成8个疗程化疗，定期复查。患者很幸运，一直没有肺转移，现为术后5年，局部肿瘤未复发，行走基本正常。病例5：髂骨骨巨细胞瘤诊断和鉴别诊断分析：女性，20岁，左髂骨巨大溶骨性破坏，可见硬化边（A，X线片），CT（B）示巨大软组织包块，基质无钙化，骶髂关节消失，侵犯骶骨；核磁T2压脂像（C）示肿瘤异质性明显。考虑骨巨细胞瘤可能性大，需要与软骨肉瘤（无钙化）、尤文肉瘤鉴别。穿刺活检为骨巨细胞瘤，给予地舒单抗3针后大块切除，保留骶神经。术后2年复查，未见肿瘤复发和肺转移（低于4%的骨巨细胞瘤可能发生肺转移）。病例6：骶骨骨巨细胞瘤诊断和鉴别诊断分析：女性，41岁，S1,2巨大溶骨性破坏，核磁矢状位（左T2，右T1加权像），轴位CT（B）示偏骶骨左侧巨大溶骨性破坏，瘤内基质无钙化，考虑骨巨细胞瘤可能性大，需要与神经鞘瘤、脊索瘤鉴别。神经鞘瘤一般骶孔扩大，骶前巨大包块或呈“哑铃型”。脊索瘤一般从下位骶骨开始，中心位生长，逐渐累及尚未骶骨，此病例下位骶骨正常。穿刺活检为骨巨细胞瘤，给予地舒单抗3针后刮除肿瘤，保留骶神经，可见骶神经受挤压变形（C），刮除后肿瘤大体照片（D）。术后半年内继续给予地舒单抗注射，后逐渐停用。病例7：骶骨神经鞘瘤诊断和鉴别诊断分析：女性，23岁，核磁矢状位（A）S1椎体前巨大肿块，CT轴位（B）示S1骶孔扩大，骶前巨大肿块，呈典型“哑铃型”表现，肿瘤均质，无基质钙化。考虑神经鞘瘤可能性大，需要与骨巨细胞瘤、脊索瘤鉴别。骨巨细胞瘤一般偏心膨胀性生长，骨质破坏范围大。保留骶神经（C），从肿瘤假包膜内将肿瘤完整切除照片（E）。患者治愈。病例8：骶骨脊索瘤，全骶骨切除诊断和鉴别诊断分析：男性，53岁，S5-S1骶骨巨大溶骨性破坏，CT矢状位（A）和轴位（B）示骶骨巨大肿瘤包块，瘤内基质无钙化，核磁（C）清楚显示骶骨肿瘤及前方包块，挤压直肠，考虑脊索瘤可能性大，需要与骨巨细胞瘤和软骨肉瘤鉴别。穿刺活检为脊索瘤。术中推开直肠保护，近端从L5S1间盘，两侧在双侧骶髂关节外侧行全骶骨切除，完整切除标本（D）。术后2年无复发，患者扶拐行走。病例9：畸胎瘤诊断和鉴别诊断分析：女性，57岁，核磁（A）和CT轴位示尾骨溶骨性破坏及前方巨大包块，挤压直肠。此肿瘤影像学典型，一般考虑畸胎瘤可能性大，患者年龄偏大，警惕恶变可能。畸胎瘤与直肠壁粘连，术中仔细分离直肠保护，完整切除肿瘤（C），患者治愈。另外，骨盆中心型和外周型软骨肉瘤，建议查看我的科普号“软骨系统肿瘤（2）”。上表中还提到了一个良性骨肿瘤，“嗜酸性肉芽肿”。嗜酸性肉芽肿一般小孩多见，但有时也可以发生在成人，在肢体、骨盆、肩胛骨、脊柱都可能见到。影像学完全溶骨性，无硬化边，可出现软组织包块，完全是恶性肿瘤表现，如下病例10，男性，36岁，右耻骨与髋臼交界部位（髂耻隆起）骨破坏，病理性骨折（核磁A，B；CTC），其诊断往往依靠穿刺活检（D）。但成人嗜酸性肉芽肿和小孩不同，一般往往单发，后者往往多发，或有的合并内脏受累，称为“Langhans细胞增多症”。病例10：嗜酸性肉芽肿总结：骨盆骶骨肿瘤的正确临床诊断确实有难度较大，但在临床工作中注意总结归纳，还是有规律可循的。上述是本人的经验分享，以10个病例为代表，结合患者的发病年龄、部位以及影像学表现，分析了常见骨盆骶骨肿瘤的临床诊断和鉴别思路，加上之前软骨肉瘤系列的科普文章，以期给骨科医师和患者们带来一定的启发和帮助。接下来的骨盆骶骨系列专题将主要注重于骨盆骶骨恶性肿瘤的切除重建技术发展，以及患者的治疗结果及预后因素分析等。谢谢大家的支持！

一、软骨肉瘤在原发恶性骨肿瘤中的发生比例这一期主要讨论软骨系统恶性肿瘤，软骨肉瘤属于原发恶性骨肿瘤。首先咱们先了解一下软骨肉瘤在原发恶性骨肿瘤中的占比。2022年，中国抗癌协会肉瘤专业委员会发布了“中国恶性肿瘤学科发展报告”。骨肉瘤（35%），软骨肉瘤（25-30%）和尤文肉瘤（16%）是最常见的3种原发恶性骨肿瘤。骨肉瘤和尤文肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，而软骨肉瘤多见于成年人。二、软骨肉瘤分类1、普通型软骨肉瘤软骨肉瘤可能为原发，也可能继发于既往存在的良性病变（内生软骨瘤或骨软骨瘤），中心型和外周型统称为普通型，占85%。最常见的部位为骨盆、股骨近端、肱骨近端和肩胛骨，也可见于膝关节周围和脊柱，但手足部位罕见。典型的症状是疼痛和包块，10-20%的患者可能出现病理性骨折。尽管骨盆软骨肉瘤的体积较大，但有时在普通X线片上可能不容易发现。在长管状骨软骨肉瘤，发生于干骺端部位约占50%，其次骨干（35%）和骨端（15%）。典型肿瘤表现为骨皮质“贝壳样”改变，局部膨胀、增厚或骨破坏，肿瘤边界不清，瘤内基质钙化在X线片上可能不明显。CT更清楚地显示骨皮质破坏程度和瘤内钙化情况。MRI对于确定肿瘤边界、软组织包块范围以及与周围组织器官的关系，非常有必要。普通软骨肉瘤病理上分I、II、III级，该分级是判断预后最主要的因素，中轴骨软骨肉瘤预后显著差于肢体骨。另外，软骨肉瘤复发后恶性程度升级，有13%的I级软骨肉瘤复发后可以进展为高级别。显微镜下肿瘤主要由透明软骨构成，部分区域钙化明显，部分区域粘液变明显。肿瘤细胞的细胞数目、异型性、黏液变随着软骨肉瘤I-III分级的增高而明显增加。非典型软骨源性肿瘤（既往成为I级软骨肉瘤）与良性内生软骨瘤的鉴别在之前讨论过，再次不再赘述。软骨肉瘤需要与软骨母细胞型骨肉瘤鉴别。年龄方面，前者大部分是成人，后者年轻人居多。病理上软骨肉瘤基质钙化为主，虽然软骨小叶周围可能有反应性骨形成，但不会形成骨样基质或骨；软骨母细胞型骨肉瘤虽然表现软骨样肿瘤细胞，但骨样基质的产生有助于诊断。近来，异柠檬酸脱氢酶（IDH1/2）突变检测，有利于二者的鉴别。刚才提到，手足部位软骨肉瘤非常罕见，本人至今仅诊治过两例指骨的软骨肉瘤。指骨的内生软骨瘤非常多见，影像学上也可能表现为内皮质贝壳征，镜下轻度的细胞数增加、异型性和粘液变，但只有出现了软组织包块才足以诊断为软骨肉瘤。我遇到的那两例患者都是因为出现了软组织包块而诊断为软骨肉瘤。手术治疗是软骨肉瘤治疗的基石，肢体的I级软骨肉瘤可以采取刮除、灭活的瘤内手术方式，高级别软骨肉瘤需要彻底切除。高级别可能由于解剖部位难以达到广泛切除出现局部复发或比I级软骨肉瘤容易出现转移。软骨肉瘤对放化疗不敏感，对于无法切除或转移患者常规化疗疗效仍然很差，放疗建议至少大于60Gy，且推荐质子或重离子放疗。1.1中心型软骨肉瘤病例一、男性，55岁，右骨盆软骨肉瘤，CT和核磁示软组织包块明显，股骨头可疑受累，予以关节外切除，完整切除肿瘤，人工半骨盆置换。患者术后2个月因体位原因出现过一次关节脱位，切开复位后未再出现。现为术后9年，未见肿瘤复发和转移。病例分析：骨盆II级软骨肉瘤，术前检查可疑侵犯股骨头，详细术前计划和手术精细操作，可以达到肿瘤的完整切除，获得良好的肿瘤边界。虽然术后出现脱位并发症，但患者整体的预后和功能良好。病例二、女性，59岁，左股骨近端软骨肉瘤合并病理性骨折。正侧位X线片股骨近端溶骨性骨破坏，骨皮质变薄，粗隆部位可见点状钙化。CT更清晰显示骨皮质破坏和髓腔内肿瘤基质钙化。核磁可清晰显示髓腔内侵犯长度和骨外软组织包块。患者行广泛切除，股骨近端肿瘤假体置换，术后病理为II级软骨肉瘤。现为术后10年，患者存活，但局部复发，无肺转移，患者拒绝再次手术，行局部放疗无效，自觉服用安罗替尼疼痛症状有缓解，但影像学检查肿瘤大小无变化。病例分析：患者为术前为病理性骨折，造成周围软组织污染所致，可能是术后复发的主要原因。软骨肉瘤本身生长缓慢，血运缺乏，因此对放疗不敏感。血管形成小分子抑制剂，比如安罗替尼等可能有效。2.2外周型软骨肉瘤病例一、女性，27岁，右侧耻骨上支外周型软骨肉瘤（骨软骨瘤恶变）。可见巨大肿瘤包块，侵犯髋臼前壁。病例分析：肿瘤位于耻骨上支，虽然侵及髋臼前壁，但髋臼顶和下壁完整，考虑患者年轻，行人工半骨盆切除正常骨质过多，完整切除肿瘤，将股骨头修补髋臼前壁，常规全髋关节置换，患者术后获得了良好的髋关节功能。病例二、26岁男性，多发骨软骨瘤患者，肱骨近端骨软骨瘤恶变为典型的软骨肉瘤，巨大肿瘤包块。完整切除肿瘤，行肱骨近端假体置换，成功保肢。病例分析：患者虽然肱骨近端巨大肿瘤包块，但上臂的血管神经并未被肿瘤包裹，只是严重推挤到肿瘤一侧。术前考虑两个问题，软组织覆盖和保留肱骨远段较短，设计局部皮瓣转移覆盖和3D打印假体，辅助钢板外固定。完善的术前计划是保肢手术成功的关键。3、去分化软骨肉瘤去分化软骨肉瘤病理上表现为双相肿瘤，低级别软骨肉瘤与高度恶变区域分界非常明显，二者虽然形态上高度差异，但内在基因改变相同，表明高恶部分是由低度恶性软骨肉瘤转化而来。高恶部分一般表现为骨肉瘤、纤维肉瘤或未分化多形性肉瘤。去分化软骨肉瘤一般占10%左右，常见部位仍然是骨盆和肩胛部位，患者表现为疼痛和肿胀，症状比普通型软骨肉瘤明显。影像学表现为大范围溶骨性病灶，侵袭性特征明显，如骨破坏和软组织侵犯，边界不清，可以看到低度恶性区域的点状钙化。主要依靠手术切除，肺转移常见，既往报道患者五年生存率7-24%。虽然患者预后相对较差，但随着现在化疗、免疫加靶向治疗的进展，有的患者的生存获得了较大的改善。病例一、女性，47岁，左髋臼软骨肉瘤，行肿瘤切除，人工半骨盆置换术。术后诊断为去分化软骨肉瘤，患者术后3个月即出现了局部复发和远处转移，给予了化疗和靶向治疗。病例分析：骨盆原发肿瘤，成年人以软骨肉瘤好发，其次为骨巨细胞瘤。术前影像学检查溶骨性破坏范围较大，可疑点状钙化，穿刺活检也考虑软骨肉瘤，但术后病理多处取材诊断为去分化软骨肉瘤。因为术前穿刺很难穿刺到高恶部分，去分化的诊断术前相对困难。4、间叶性软骨肉瘤年轻人多见，疼痛和肿胀症状明显，颅底多见，其次为脊柱、髂骨和肋骨。影像学边界不清，骨质破坏，软组织包块，可见钙化。病理上主要为非典型透明软骨结节被小圆细胞包绕。80%的间叶性软骨肉瘤可以检测出特异性融合基因（HEY1-NCOA2）。广泛切除仍是最重要的治疗手段，化疗按照Ewing肉瘤化疗方案，预后相对较差。女性，37岁，左侧第三前肋肿物，患者自觉疼痛和压痛明显，触及包块。CT示局部骨质破坏伴软组织包块。完整切除肿瘤，术后病理为间叶性软骨肉瘤，现在患者在接受术后化疗。病例分析：间叶性软骨肉瘤也归类于小圆细胞恶性肿瘤中，现在该融合基因可以作为间叶性软骨肉瘤的特异性诊断指标。建议广泛切除肿瘤，术后给予化疗，定期复查转移可能。5、透明细胞软骨肉瘤30-50岁之间，男性占绝大多数，最常见长骨骨端部位，尤其是股骨近端。影像学表现为溶骨区域一直延伸至关节面，骨皮质的破坏有或不明显，但肿瘤区域界限清楚，边缘硬化，瘤内可见钙化。为啥称为透明细胞软骨肉瘤，原因在于软骨肉瘤细胞浆内含有大量糖原，被席夫碱反应（Periodicacid–Schiff,PAS)）染成一致的鲜艳的粉红色，且细胞之间界限清楚，细胞显得“晶莹剔透”。手术整块切除预后良好，较少转移。透明细胞软骨肉瘤未检测出IDH1/2突变。病例一、男性，33岁，12年前在当地因左股骨头颈病变行刮除植骨术。术前X线片和CT是显著溶骨性破坏，骨皮质变薄，但薄的骨壳存在，肿瘤基质内未见钙化。术后病理会诊为透明细胞软骨肉瘤。术后定期复查植骨未愈合，病变范围逐步扩大，术后3年复查X线片、CT和核磁可见病灶内植骨逐渐吸收，溶骨性破坏增大。骨皮质消失，髋臼可疑受累。患者症状重，拄拐行走困难。行髋关节外广泛切除，人工半骨盆和股骨近端联合置换，术后病理仍为透明细胞软骨肉瘤。现为第二次术后9年，患者局部肿瘤未复发，无肺转移，日常活动基本正常。病例分析：软骨肉瘤治疗主要依靠手术切除，广泛切除确实有治愈肿瘤的可能。本患者受益于第二次手术的广泛切除。病例二、男性，39岁，右股骨远端溶骨性破坏，X线、CT和核磁为典型软骨肉瘤表现。术前穿刺活检明确诊断，行股骨远端肿瘤假体置换。术后病理为透明细胞软骨肉瘤。现为术后8年，局部无复发，无肺转移，患者生活工作正常。病例分析同上。6、骨膜软骨肉瘤骨膜软骨肉瘤为特殊类型的软骨肉瘤，仅占1%。常见长骨干骺端骨表面，形成软组织包块，并侵犯皮质骨或髓内。20-30岁年龄常见，男性稍多，股骨最常见，其次为肱骨。生长相对缓慢，病理表现为I-II级，广泛切除预后较好。IDH1/2突变可见于15%的骨膜软骨肉瘤患者。女性，37岁（注：网络咨询手术方案患者）。肱骨近端肿块，穿刺病理为软骨肉瘤，结合临床影像诊断为骨膜软骨肉瘤，肿瘤侵犯皮质，并已侵犯至髓内，但肱骨头大部分正常。精准切除肿瘤，保留肱骨头，定制3D打印假体重建，保留了肱骨头和肩袖，功能良好。病例分析，骨膜软骨肉瘤需要与骨膜软骨瘤鉴别，后者一般体积较小，骨皮质破坏少见，穿刺病理协助诊断。骨膜软骨肉瘤广泛切除后，预后较好。三、总结无论何种类型的软骨肉瘤，手术广泛切除都是可能治愈肿瘤的最重要手段。骨盆和中轴骨部位的软骨肉瘤由于肿瘤体积大、解剖部位的特殊性和对内脏器官的影响程度，广泛切除手术确实是个挑战，仔细的术前影像学检查和制定详细的手术计划是手术成功的关键，当然也需要骨肿瘤科专家经验的累积。软骨肉瘤根据病理类型术后可能采取其他的辅助治疗手段。对于存在多发骨软骨瘤或内生软骨瘤的患者，应该做到定期复查，及时处理可疑恶变的肿瘤。

概述：软骨系统骨肿瘤在临床上很常见，骨软骨瘤和内生软骨瘤就是最有代表性的良性软骨系统肿瘤，当然恶性肿瘤最常见的是普通型软骨肉瘤。从此开始，要了解的知识很多，咱们循序渐进。我想大家在了解软骨系统肿瘤之前，先要从软骨系统肿瘤是如何发生的开始。1、软骨系统肿瘤是在身体的软骨组织发生的吗？答案是否定的，首先来了解一下身体的软骨组织。人体的软骨组织分为透明软骨、弹力软骨和纤维软骨。分布最广泛的是透明软骨，如下图（图1来自MatrixBiol.2018。蓝色：透明软骨；黄色：纤维软骨；红色：弹力软骨）透明软骨在人体分布最广泛，如关节软骨、肋软骨；纤维软骨如椎间盘、半月板和耻骨联合部位；弹力软骨如耳廓和气管软骨。软骨组织在人体中发挥着非常重要的作用，但软骨系统肿瘤并不是来自软骨组织。为什么要明确这点，因为软骨组织为人体发育成熟形成的终末细胞及软骨基质，并不形成肿瘤组织。2、软骨系统肿瘤是如何发生的呢？了解软骨系统肿瘤的发生必须先了解胚胎的骨发生。众所周知，人体的骨骼有两种发生方式，一种是膜内成骨，即在结缔组织膜的基础上经过骨化而成，如颅骨、面骨和锁骨，二是软骨内成骨，这是身体大部分骨形成的方式，即在软骨的基础上经过骨化而成，如肢体骨和颅底骨。临床上见到软骨系统肿瘤仅发生于软骨内成骨部位的骨骼，而不发生于膜内成骨的骨骼。因此头部软骨肉瘤仅见于颅底，而不会发生于颅面骨。从孩子正常的膝关节X线片（图2）可以看到清晰的股骨远端和胫骨近端骨骺。正常骨骺生长板软骨细胞处于不同分化阶段，在青春期结束前保持持续的动态分化过程，依次经历的分化阶段包括静止期（Resting）、增生期(Proliferating)、肥大前期(Pre-hypertrophic)、肥大期(Hypertrophic)和钙化期(Ossification)（图2）。静止期软骨细胞增生，细胞因子作用下驱动增生期细胞向肥大细胞分化，最后阶段肥大期细胞凋亡，血管侵入，基质钙化，进入钙化期，最终导致骨的纵向生长，这个过程受到IndianHedgehog/PTHrP负反馈通路的精确调控。了解这个正常软骨细胞的分化过程，有助于了解软骨系统肿瘤形成是由于上述负反馈通路失调导致细胞分化障碍的原因，软骨细胞分化停滞于某一个阶段而形成了骨软骨瘤或内生软骨瘤，也可能是外生型或中央型软骨肉瘤的前体。3、软骨系统肿瘤分类（表一）典型病例：关键点：（1）、骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤。可分为单发与多发性两种，单发占85%。（2）、青春期前不管单发还是多发，一般都不建议手术，除非骨软骨瘤影响美观、压迫血管神经引起临床症状、骨软骨瘤骨折疼痛、肢体畸形加重。（3）、多发骨软骨瘤患者确诊后建议中轴骨部位检查，如有病变建议至少每年复查一次。（4）、青春期后身高停止生长而骨软骨瘤体积仍在增大，或发生在骨盆、脊柱、肩胛骨等中轴骨部位的骨软骨瘤，考虑有恶变风险，建议尽快手术。（5）、约37.5%单发骨软骨瘤存在EXT1/2基因的杂合性缺失，70-95%的多发骨软骨瘤病患者存在EXT1/2胚系（Germline）突变，75%周围型软骨肉瘤存在EXT1/2胚系突变。而在中心型软骨肉瘤和去分化软骨肉瘤中未发现EXT1/2突变。（6）、多发骨软骨瘤或称为骨软骨瘤病常对称性发生，以膝关节周围最多。为常染色体显性遗传疾病，父母有一方患病，则后代有一半的几率发病，男性多见。因此多发性骨软骨瘤主要有三个特征：①遗传性；②骨短缩与畸形；③相对较高的软骨肉瘤恶变率（恶变率约为5%，而单发骨软骨瘤低于1%。）典型病例：关键点：（1）、内生软骨肉瘤多见手足短管状骨，其次为长骨干骺端。以手部为例，多见于指骨近节指骨。偶然发现或轻微外伤后骨折发现。植骨病灶手术治疗刮除植骨即可，未见恶变报道。长骨干骺端内生软骨瘤需要与I级软骨肉瘤鉴别。（2）、Ollier病为全身骨骼多发内生软骨瘤，多位于肢体一侧，无遗传倾向。Maffucci综合征为同时合并软组织血管瘤患者，二者恶变为软骨肉瘤的几率为25%。（3）、异柠檬酸脱氢酶（IDH1/2）的突变发生在87%的内生软骨瘤，65%的普通型软骨肉瘤和57%的去分化软骨肉瘤，然而，在透明细胞型和间质型软骨肉瘤中未见IDH1/2基因突变。（4）、软骨母细胞瘤发生于骨端临近关节面，可破坏骨骺生长板，也可引起临近关节的“炎性反应，关节积液”，病人症状明显。以肱骨近端和胫骨近端多见。组蛋白H3F3B基因突变K36M对软骨母细胞瘤具有70%～95%的特异性。手术治疗刮除植骨。虽为良性病变，但报道有1%的肺转移率。无法切除彻底部位放疗后可能恶变。（5）、软骨粘液性纤维瘤一般是在长骨干骺端，呈偏心性骨皮质膨胀变薄的“蛋壳状”，肿瘤具有局部侵袭性，囊内切除容易复发，术后复发率高（约为10-40%），建议广泛切除。4、长管状骨内生软骨瘤和I级软骨肉瘤如何鉴别？2020WHO将肢体软骨肉瘤I级定义为非典型软骨源性肿瘤，而在中轴骨仍称为I级软骨肉瘤。长管状骨内生软骨瘤和I级软骨肉瘤的鉴别是困难的，需要丰富的临床经验积累。在临床上最多见也是患者朋友最困惑的问题是，我的病变到底是良性内生软骨瘤还是I级软骨肉瘤？到底需不需要手术治疗？这个方面我作为骨肿瘤科的资深专家，对软骨系统肿瘤的临床和科研都有比较深入的研究，应该还是有一定的见地的。大量临床患者的治疗经历也证实了我的判断正确性。有的病变从影像学上一看就比较“温和”，在髓腔内很“静止”的感觉，这种应该就是内生软骨瘤，定期观察即可。而有的病变一看就很“不安分”，这就得高度警惕软骨肉瘤的可能性，建议手术治疗。下面我的临床经验分享，希望可以对大家有一定的帮助。临床上大多数病变都是偶然发现或因为其他原因摄片发现肿瘤，并没有引起症状。如果肿瘤造成了皮质的穿透破坏或引起骨外水肿或出现骨外软组织包块，则不会考虑I级软骨肉瘤，而是II级以上，有的可能出现病理性骨折。长管状骨内生软骨瘤和I级软骨肉瘤主要鉴别要点（表二）典型病例关键点：从影像学上来看，虽然肿瘤的大小和瘤内钙化情况有一定的鉴别作用，但内皮质的侵蚀引起了“贝壳征”或已侵入皮质，应该对鉴别诊断更重要！在病理上即使看到一个双核细胞，哪怕病变只有2-3cm，也应该诊断为I级软骨肉瘤。下一期将专门针对目前软骨肉瘤的临床治疗窘境、原因和未来可能的治疗突破进行科普

罕见肿瘤-“骨肉瘤”保肢及肺转移治疗新进展——北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，占儿童原发恶性肿瘤的第三位，发病率远低于儿童白血病和淋巴瘤，仅为2-3/百万人群。骨肉瘤最常发生于长骨干骺端，也就是青少年肢体生长最活跃的部位，依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和股骨近端等。虽然骨肉瘤为罕见肿瘤，但其对患儿身心健康的影响和社会的危害极大。随着国内外新辅助化疗的开展，骨肉瘤保肢治疗已成为主流，保肢技术和手段也获得了极大的提高。然而骨肉瘤生存率近40年一直处于“平台期”，肺转移成为限制患者生存率进一步提高的“瓶颈”。关于骨肉瘤病因、临床表现和早诊早治的科普宣教活动，本人已在2021年4月的“全国肿瘤防治宣传周”上发表过，请大家查阅了解（见燕太强好大夫在线的科普号）。今年“2·29“世界罕见病日”旨在呼吁社会提高对罕见疾病的认识，积极治疗，改善罕见病患者的生命质量。借此机会，本人将对骨肉瘤进行系列科普，重点关注骨肉瘤保肢新进展，骨肉瘤肺转移临床治疗进展以及基础科研转化为打破肺转移“瓶颈”带来的曙光。学术报告【病例分享1】：男孩10岁，左胫骨近端骨肉瘤，新辅助化疗后反应良好，初次手术行胫骨近端瘤段截除，胫骨半关节置换术，术后完成全部六个疗程的化疗。术后8年，患肢局部未复发，也未出现肺转移。患儿此时已达到骨肉瘤临床治愈标准，但由于孩子身高已达180cm，左下肢肢体短缩已有7cm，垫高鞋底已无法完成步态矫正，且患者无法长时间行走。为避免日后患者出现骨盆倾斜和脊柱侧弯，需要进行干预处理。虽然短缩主要发生在胫骨，但可通过外固定架延长同侧股骨，基本达到了双下肢等长。3个月后摄片示骨生长良好，可以扶拐行走（下图）。儿童半关节假体，肢体不等长延长【科普答疑】儿童肢体骨肉瘤如何尽量保留肢体生长潜能？肿瘤切除后大段骨缺损重建方法最常用的是肿瘤假体置换，既往灭活再植、异体骨关节移植、膝关节融合等方式，由于并发症高，疗效差，已淘汰不用。现在的肿瘤假体发展为组配假体，骨缺损段的长度可以像“乐高插件”一样随意组装长度，术中操作方便简单。且髓腔柄为骨长入生物型，可延长假体使用寿命。（病例1图）儿童肢体肿瘤假体置换非常重要的是保留肢体生长潜能。众所周知，人体身高的70%来自膝关节两侧（股骨远端和胫骨近端）骨骺的生长延伸，任何一侧的损伤必将造成肢体的不等长。但由于肢体骨肉瘤70%左右发生在股骨远端和胫骨近端，因此膝关节一侧的骨骺必将随着肿瘤瘤段的广泛切除而消失。如何保留膝关节另一侧骨骺的生长潜能，减少日后肢体不等长的程度是手术计划中非常重要的环节。根据具体情况可采用不同处理方式。比如采用单纯半关节置换或儿童铰链关节，避免对侧骨骺损伤；股骨远端假体置换在术中即可延长2cm，胫骨近端假体可延长1cm；如果肿瘤距离骨骺或关节面尚有3cm以上安全距离，也可尝试保留骨骺或关节面，采用最新的3D打印个性化定制假体（下图），3D假体面可以和截骨端达到骨性愈合，日后肢体可以达到几乎等长；如果肢体不等长确实无法通过保守方法解决，可以在肿瘤治愈后行外固定架或增加假体插件延长肢体。保肢的优势在于患者不仅保留了完整的肢体，也保全了健康的心理，对家庭和社会的稳定非常重要。肿瘤组配生物型假体以及3D打印个体化定制假体的发展使患者可获得更接近生理状态的假体功能和假体寿命。胫骨近端3D打印假体【病例分享2】：四十年前她是不幸的，一名12岁的小姑娘在北京大学第一医院骨肿瘤科确诊为肱骨近端骨肉瘤。当时国内骨肉瘤新辅助化疗和保肢手术刚刚起步，小姑娘尝试保肢失败后遗憾地接受了截肢手术，术后继续化疗。然而身心打击接踵而至，术后一年，患者出现了左肺转移，接受了开胸肺转移灶切除术；第二年，患者右肺也发现了转移灶，再次进行了右侧开胸手术。小姑娘这种不乐观的情况在当时能够继续接受治疗亦是不易，更何谈达到治愈的目的。好在由于患者家属和北大医院骨肿瘤科的坚持治疗，奇迹降临到了小姑娘身上。之后的她是幸运的，定期复查，局部没有复发，远处没有出现新的转移灶。她还组建了家庭，也有了自己健康的孩子。2023年底，她52岁了，享受着正常人普通幸福的生活！【科普答疑】影响骨肉瘤生存的预后因素有哪些？影响骨肉瘤生存的预后因素有很多。年龄因素：化疗耐受性与年龄相关，年轻患者的化疗剂量-强度高，预后好于40岁以上的成人；肿瘤部位和体积因素：年龄较大患者肿瘤更容易发生于中轴骨，比如骨盆和脊柱部位，且肿瘤体积较大，肿瘤化疗反应差，因此骨盆部位的骨肉瘤预后差于肢体；化验检查：一般碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶高并不说明患者的预后，但动态观察可以反映患者化疗反应或监测肿瘤术后有无复发；单发还是多发因素：多发骨肉瘤碱性磷酸酶也显著高于单发患者，多发比单发预后显著差；化疗反应因素：一般来说肿瘤对化疗敏感，是比较有利的预后因素，化疗后肿瘤坏死率高于90%的患者的生存率显著高于低于90%的患者，这具有统计学意义；肺转移因素：这是最重要的预后因素，肺转移的患者五年生存率降低至30-40%，具体取决于肺转移出现的时间点，肺转移的数量，单肺还是双肺累及，以及肺转移是否可以被完全去除。双肺转移【科普答疑】为什么骨肉瘤肺转移是限制患者生存的“瓶颈”？归功于上世纪80年代兴起的新辅助化疗，不仅90%以上的骨肉瘤患者可以成功保肢，而且患者的五年生存率也由过去的不足20%提高到50-60%。然而近40年来，全世界骨肉瘤患者的生存率一直处于“平台期”。尽管临床上在不断尝试新药或增大原有化疗药物的剂量，对骨肉瘤患者的生存率提高收效甚微，主要原因在于25-40%的患者在化疗过程中或化疗后2年内出现肺转移。一旦出现肺转移，则预示着肿瘤的生物学行为具有更强的侵袭性或化疗耐药或综合治疗抵抗等，肺转移灶进展的长期有效控制将会非常棘手。遗憾的是目前各种靶向药物的临床使用以及最新的免疫治疗，如抗PD1，PDL1抗体收效甚微，肺转移仍是患者预后不佳的最主要因素，也是限制患者五年生存率进一步提高的“瓶颈”。病例讨论【科普答疑】骨肉瘤保肢是否增加肺转移的发生？有的患者在术前化疗过程中没有发现肺转移，但保肢术后化疗过程中定期复查发现了肺转移。是保肢增加了肺转移的发生吗？答案是否定的。因为肺转移是原发部位骨肉瘤细胞通过血液传播到肺部，在肺部首先形成微小转移灶（这个阶段现在的检查手段不能发现），再发展为可检测到的大转移灶。一个事实就是，在化疗出现之前，所有肢体骨肉瘤患者均截肢，仍有80%的患者将死于肺转移，说明肺转移在80%的患者初诊时就已经存在。归功于新辅助化疗的开展，消灭了部分患者肺转移，使五年生存率由低于20%升高到50-60%，说明仍有部分患者的肺转移不能被化疗消除。另外理论上通过化疗将肿瘤局部和全身控制后，将局部肿瘤切除，有利于消除原发部位肿瘤继续出现转移的风险。骨肉瘤保肢或截肢都只是骨肉瘤的局部治疗方式，因此保肢和截肢都不会增加肺转移的发生。【科普答疑】骨肉瘤肺转移临床该如何治疗？虽然出现肺转移后处理非常棘手，但并不代表没有治愈的希望。如病例2的小姑娘一样，通过积极的治疗，同样可以获得对抗疾病的信心。肺转移常规处理方式如下图所示。一项回顾性分析表明，对于可切除的骨肉瘤肺转移灶，手术组患者的无进展生存时间(21.6vs3.65月，P=0.011)和总生存时间(34.0vs12.4月，P=0.0044)均显著优于单纯接受化疗组。对于拒绝手术或无法手术切除的多发转移患者，可以采用伽马刀或中子放疗。另外，雾化吸入化疗治疗肺转移可以减少化疗的全身反应，增加肺转移灶局部高浓度，小鼠骨肉瘤肺转移模型显示肺转移灶缩小。目前吉西他滨雾化吸入I/II期临床试验正在进行中。查房【科普答疑】现在骨肉瘤哪些基础科研成果已临床转化？能否发现治疗肺转移新的靶点？骨肉瘤的基础科研包括骨肉瘤的发病机制和肺转移机制，这些研究一直如火如荼地进行着。随着对骨肉瘤基因组学、转录组学、蛋白组学以及代谢组学等多组学的研究深入，人们逐渐认识到骨肉瘤是一个非常奇特的肿瘤。不同于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等其他实体瘤可以发现致病的基因突变或融合基因，可以开发出特异的靶向药物，骨肉瘤存在染色体高度不稳定现象，表现为复杂多变的染色体数目和结构异常以及非整倍体核型，因此很难用一种或几种机制来解释骨肉瘤的发生发展。至今为止，没有发现一个编码蛋白质有意义的基因突变，因此没有特异的骨肉瘤靶向药物。对骨肉瘤免疫微环境的研究也发现骨肉瘤中免疫细胞浸润很低，属于免疫“冷肿瘤”。现在采取的策略在于使用阻断肿瘤细胞异常信号传导途径的蛋白激酶抑制剂，比如索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼等；针对肿瘤微环境中异常血管形成的帕唑帕尼、阿帕替尼；阻断细胞内异常激活蛋白的卡博替尼等。这些均已转换为临床应用，并取得了一定的临床效果。另外采用溶瘤病毒注射、Car-T提高骨肉瘤免疫治疗效果，也正处于临床试验中。中国国家自然基金委针对罕见病也专门设立了专项基金研究，为发现骨肉瘤肺转移新靶点的多组学研究正在进行中。相信在不久的将来，骨肉瘤肺转移这一限制患者生存的“瓶颈”一定会被突破！【专家档案】燕太强教授/博士生导师北京大学第一医院骨肿瘤科主任医师，北京大学博士，加拿大和美国博士后，全国知名的骨肿瘤外科专家。在北京大学人民医院骨肿瘤科郭卫团队工作近30年，临床诊疗经验丰富。2024年1月工作调动到北大医院，升任骨肿瘤科主任。业务专长为良、恶性骨与软组织肿瘤诊疗，癌症骨转移微创治疗。临床特色为原发恶性骨肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等）保肢，感染/松动等肿瘤假体翻修，儿童保肢生长潜能保留，复杂高难度3D打印半骨盆置换，骶骨、脊柱肿瘤切除重建，多发骨软骨瘤病/神经纤维瘤病/硬纤维瘤等导致的畸形矫正等。获得了9项国家和省部级基金资助，培养硕士/博士11名。中国抗癌学会骨肿瘤与骨转移瘤专业委员会委员，国自然二审以及国家卫健委临床医学研究和成果转化专家等。【门诊时间】：北京大学第一医院厂桥院区，周一（下午）和周三（上午）大兴院区，周四（上午）附：此科普已同步发表在以下网站和微信平台，大家可以查阅罕见肿瘤-“骨肉瘤”保肢及肺转移治疗新进展-中华健康网链接：http://www.iiijk.com/cjxw/26-120909.html-好医生网链接：http://yisheng.12120.net/news/jkpt/content_0216813026.html-现代健康网链接：http://www.xdjkw.net/fkjb/3382.html-大众健康网链接：http://www.dzjkw.net/zixun/33875.html-全民健康网链接：https://www.qm120.com/news/hydt/20240226190728184389.htm-中国医疗健康网链接：https://www.yiliaochina.com/xinwen/jiankangxinwen/30208.html-微医讯微信平台

微创激素联合人工骨注射治疗骨囊肿或动脉瘤样骨囊肿北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16单纯性骨囊肿或动脉瘤样骨囊肿属于临床上比较常见的儿童良性溶骨性肿瘤，临床经常见到对这两种肿瘤的过度处理。患儿不但承受了开放手术，而且术后很容易复发。本篇科普不是讨论这两种病变的诊断和鉴别诊断，而是推荐采取微创治疗的方法，不开刀，且可以达到治愈肿瘤的目的，与大家分享我们成功的经验。病例1女性，10岁，右肱骨近端单纯性骨囊肿，病理性骨折（A），微创激素人工骨注射（B），1年后复查，病变修复（C）。病例2男性，7岁，右股骨近端单纯性骨囊肿（A），疼痛，行走障碍，术中微创治疗（B），术后1个月复查（C），术后1年复查，囊肿消失，病变修复良好（D），运动正常。病例3女性，9岁，右腓骨远端单纯性骨囊肿（A），疼痛，行走障碍。微创激素人工骨注射术后片（B），术后6个月复查（C），术后1年复查，囊肿缩小明显，病变修复良好（D）。患者行走正常。病例4女性，13岁，右髋臼动脉瘤样骨囊肿（A），疼痛，跛行。微创激素人工骨注射术中（B），术后片，人工骨充填满意（C）。术后每月注射一次地舒单抗，术后6个月复查，囊肿边界硬化，病变修复良好（D）。患者行走正常。已改为地舒单抗3个月注射一次。病例54岁男孩，右股骨近端囊性病变（A），在当地行刮除植骨手术，术后病例为动脉瘤样骨囊肿，术后半年复查植骨吸收，病变扩大（B）。在当地行第二次刮除植骨术，术后4个月，病变进一步扩大（C）。继续观察2个月，出现病理性骨折，无法行走（D），当地建议再次手术，家属拒绝。在我院行微创激素人工骨注射术后片（E），术后给予地舒单抗60mg，每月皮下注射一次，六次后复查片（F），患儿行走正常（视频附后）。改为3个月注射一次，1年后停用。复查X线片（G）。现微创治疗后已超过两年，患者已恢复学校生活。

肿瘤型人工关节置换术后翻修北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能，在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑。最常见的部位，如股骨远端和胫骨近端假体的20年和15年生存率也分别达到68%和70%。尽管假体设计和材料不断改进，但术后仍不可避免地出现诸多机械性和/或非机械性并发症。国际保肢学会(ISOLS)和Henderson等学者推荐将肿瘤型假体失败分为五型：I型：软组织失败（肌腱断裂和假体不稳定、伤口无菌性延迟愈合）II型：无菌性松动III型：机械性失败（假体折断及假体周围骨折等）IV型：假体周围感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：肿瘤局部复发还有文献中将儿童假体置换后肢体不等长超过2cm定为VI型。目前肢体恶性肿瘤保肢早已成主流，且肿瘤假体是最常用的重建方法。随着时间的延长，综合治疗使得越来越多的恶性肿瘤患者得以治愈，假体可能出现上述并发症的几率也大大增加，以II型（假体松动）和IV型（假体感染）为最多见。在临床实践过程中，我们团队对假体翻修也积累了丰富的经验，提出来新的理念并创新了治疗手段，假体翻修已成为我们团队的一大临床特色。第一篇从假体感染翻修开始分享，旨在更好地预防和处理肿瘤假体感染。第一篇肿瘤假体感染翻修1、前言假体感染为假体置换后灾难性并发症，患肢要求长期制动，自主活动受限，连续几周或月余的静脉抗生素滴注，辅助治疗延迟。不但给患者身心造成创伤，也加大了患者和社会医疗系统的经济负担。普通髋、膝关节置换术后的假体感染发生率为0.5%～2%，而肿瘤假体术后感染率为5%~25%，同时感染也是最终导致保肢失败或截肢（20%）的主要原因。一项包含230例恶性骨肿瘤患者的针对肿瘤假体的长期随访研究，平均随访29.4（25～43）年，假体感染的风险每年维持在1%左右的增长速度，五年的感染率为10%，十年为16%，20年为22%以及30年为27%的感染率。感染的假体需要再次手术治疗的次数平均为4.6次（2～11次），而未感染的假体为2.1（1～9）次。最常见的感染部位为胫骨近端假体(43.3%)，其次为股骨近端（26.9%）和股骨远端（22.5%），肱骨近端罕见。2、假体感染的分类和诊断根据手术和感染诊断的间隔时间长短，PJI分为三类：①早期感染，发生于术后3个月内；②延迟感染，发生于术后3～24个月；③晚期感染，发生于术后24个月后。肿瘤假体周围感染没有特定的诊断标准，其诊断需结合病史、体格检查、血清学以及微生物学结果综合分析得出。当患者符合下列条件之一，可诊断肿瘤型假体周围感染：①形成明确通向假体的窦道或假体外露；②关节腔内穿刺出脓性物质；③微生物培养阳性，或虽然微生物培养阴性但存在明确的临床症状；④术中快速冰冻病理显示每高倍镜视野下平均中性粒细胞计数大于10个。在临床工作中，有些患者尽管未能符合以上诊断标准，但仍可能存在肿瘤型假体周围感染，此时需要临床医师结合相关检查和临床症状做出评估。比如复查X光片时仔细检查平片图像以确定假体周围有无新产生的透光带，这可能是慢性PJI的标志。3、致病菌种类和抗生素应用策略假体周围感染关节液的微生物培养和药敏试验结果对于诊断以及指导治疗至关重要，病原菌的明确可以指导临床使用敏感的抗生素。肿瘤型假体周围感染的病原菌谱复杂，在以往，导致PJI最常见的微生物是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（60%～80%），近年来革兰阴性菌如大肠埃希菌及真菌如念珠菌等导致的假体周围感染有所增加，与葡萄球菌导致的假体周围感染相比，在临床特征及诊治上存在较大差异，容易漏诊，是治疗效果不佳的主要原因。当怀疑为非典型病原菌如革兰阴性菌或真菌感染时，应选用合适的培养基，并延长培养2～3周以明确病原菌。二代测序是一种新兴的实验室诊断技术，可以快速识别给定样本中的所有核酸序列，通过将这些序列与现有的微生物数据库中包含的病原体序列进行匹配，从而明确致病菌。二代测序不但可以检测出与细菌培养结果相一致的病原体，还能发现部分细菌培养无法得到的致病菌，极大地提高了PJI细菌的检出率。4、PJI的治疗治疗主要包括保留假体清创术、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假体清除术成功率低，适应证要求非常严格，文献中也缺乏足够的证据证明对于肿瘤假体感染控制的有效性，仅适用于早期血源性感染或初次假体置换30天以内、鉴定出明确的致病菌和敏感抗生素、感染症状持续时间小于3周，假体固定良好，软组织条件较好的患者。I期翻修是指取出所有异物、清创，同时重新植入新假体。这一手术的成功率同样低于50%，一般较少采用。可能的手术适应证包括：感染症状或体征持续时间超过3周；具有充足的骨量；相对较好的软组织条件；病人不能耐受两次手术；对抗生素敏感的细菌感染；术后伤口可以一期闭合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治疗的金标准，感染的根除率可超过90%。一期去除所有异物，并对可能的感染组织和骨骼进行彻底清创，然后植入抗生素骨水泥spacer，并给予抗生素静脉或口服治疗，待感染控制后，二期再行新假体植入。II期翻修的不足之处在于分期手术及其较长的间隔期会导致相关并发症，增加住院时间、医疗费用以及死亡风险。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的连续随访没有感染迹象，提示局部感染控制，可以计划重新植入假体。国内一般相对保守，3-6个月后再考虑植入假体的居多。截肢应是最后考虑的选择，多见胫骨近端假体感染。骨水泥Spacer植入仍难以控制感染，或伴有进行性加重的败血症体征、耐药菌感染、广泛的骨溶解和软组织条件极差、患者不愿接受多次手术时，可以考虑截肢。5、我们团队的治疗经验和创新发明临床上碰到假体感染的患者，几乎所有患者已经经历了长时间的制动和抗生素治疗，大部分患者伤口部位出现一处窦道或不止一处。首先患者心理建设很重要，要正确面对假体感染的事实，单纯使用抗生素挽救假体的可能性为零，一味地拖下去也只能增加耐药细菌的产生，骨质的丢失和软组织条件变差，还是建议尽快进行假体的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制进行II期翻修。同时给患者展示既往患者治疗的过程和成功的经验，增加患者接受治疗的信心。II期翻修的第一步为取出感染假体，彻底清创，进行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用两枚髓内针分别插入股骨和胫骨髓腔，两枚髓内针使用钢丝捆绑后使用骨水泥包裹，制作“钢筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，图B-F）。这种方法术中操作相对比较复杂，费时较长，还有可能出现膝关节的超伸，骨水泥固定前需特别注意下肢力线，术后患者行走需要加用外固定支具。针对这种方法的不足之处，我们创新设计了新的组配式骨水泥间隔器（图），并获得了实用新型发明专利（图），更加实用、方便、膝关节稳定、下肢力线保持、效果可靠，有利于进一步推广使用。根据术中感染组织培养结果，选择敏感性抗生素静脉输用3周，随后利福平加敏感抗生素口服3-6个月。II期翻修使用的假体为达到良好的软组织覆盖，选择可能比原假体小的假体型号，将假体固定柄加长加粗。6、肿瘤假体感染预防这可能是大家更关心的问题。诚然，并不是每一个接受肿瘤假体置换的患者都会出现假体感染，正确的措施来预防假体感染就显得非常重要了。首先，在接受假体置换前，接受化疗的患者一定要在化疗结束后2周左右才考虑手术，正常血象不是靠升白针或促红素、巨和粒等刺激起来的，需要自身的骨髓造血功能确实已经恢复到接近正常，这样身体的免疫力才能维持。第二，检查是否存在牙龈炎/龋齿、皮肤疖/痈、甲沟炎或肛周脓肿等明显感染源。如果存在，在接受手术前一定要先把感染灶消除后再考虑手术。第三、食欲和饮食正常，保证可以满足充分的蛋白质摄入和平衡营养。第四、洗澡，全身皮肤保持清洁。第五、皮肤切口部位不应该有尚未愈合的挫伤、或皮肤破溃、感染。第六、如果肿瘤侵犯皮肤出现溃烂或放疗后肿瘤复发，皮肤瘢痕，弹性差，需要术前告知这种情况假体置换感染的风险增大。第七、如果上述任何一条都不存在，假体置换手术顺利，在日后的使用过程中也需要尽量避免感冒、不洁食物引起胃肠炎的发生、外伤皮肤损伤等。如果出现尽早处理。第八、很多情况下假体感染是找不到确切原因的，如果假体周围不明原因出现红肿热痛，要及时就诊，早期的病原菌诊断，选择敏感抗生素，如果你足够幸运，是有可能保留住假体，避免二次手术的！第九、如果伤口周围窦道已经形成，则建议尽早行骨水泥Spacer旷置术，预防长期使用抗生素增加耐药菌的产生以及假体周围骨质进一步丢失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26岁，左股骨远端肉瘤瘤段截除、假体重建术后10年，间断发热，窦道流脓（A），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（B、C、D），术后12个月的伤口照片（E）。术后两年骨水泥Spacer（F）及重新置换新假体（G）。病例（2）男性，33岁，多发骨软骨瘤病，右胫骨近端骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，在外院行胫骨近端假体置换术后1年假体感染，窦道形成，伴股骨远端肿瘤复发（A，B）。清创及抗生素治疗半年后感染无法控制，外院建议截肢。我们成功将感染假体取出，切除肿瘤，并将复发肿瘤切除，使用新型骨水泥间隔器。术后换药伤口干燥（C），一个月后患者伤口愈合良好（D），不扶拐行走，术后X线片（E）及行走视频病例（3）男性，22岁，右股骨近端骨肉瘤术后2年，假体外露，流脓（A），行清创、假体取出、骨水泥Spacer置入术（B），伤口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61岁，右骨盆II区未分化肉瘤切除、假体重建（A），术后2年出现伤口窦道、流脓（B），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（C），现已术后6年，患者可以扶单拐行走，未再次置换新假体。

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【概述】硬纤维瘤，是一种侵袭性软组织肿瘤，可发生于身体任何部位。发生在腹壁（称为腹壁韧带样纤维瘤），其他部位称为腹壁外韧带样纤维瘤或纤维瘤病，多见于四肢，如大腿、腘窝、小腿或前臂，也可见于躯干，如臀部、肩胛部位，腹膜后或头颈部。发病可以从儿童、青春期少年到中老年人，但发病高峰为30-40岁，女性多见。病理上硬纤维瘤为成纤维细胞的过度增生，形成类似瘢痕疙瘩的软组织包块。症状大多表现为疼痛，体征为可扪及软组织包块或引起相应部位的关节功能障碍。不同部位的硬纤维瘤由于累及的肌肉、重要血管神经不同，处理难度大相径庭。  硬纤维瘤在临床上处理非常棘手，既往常规治疗为手术切除，但手术切除局部复发率可达30-80%，许多患者不得不接受了截肢治疗。尽管硬纤维瘤不是恶性肿瘤，不发生远处转移，也不影响患者生命，但严重影响患者的生活质量，多次复发以及导致的畸形也容易导致患者的心理障碍。因此，北美“硬纤维瘤工作组”回顾了既往几十年的全世界硬纤维瘤的治疗经验，发布了硬纤维瘤治疗策略改变的全球共识：硬纤维瘤不再常规推荐手术切除，倾向于此肿瘤的保守治疗。【专家科普·答疑】硬纤维瘤是怎么发生的？发生原因是多因素的，现代的基因检测技术发现部分硬纤维瘤为基因突变造成的，如CTNNB1或APC加压突变。尤其是结肠家族性腺瘤息肉病的患者，5-10%发生硬纤维瘤。【专家科普·答疑】确诊硬纤维瘤后，肿瘤是否会一直持续进展增大？不是的，因为硬纤维瘤的进程最开始并不能准确判断，确实有部分硬纤维瘤有自发消退的可能。无症状的硬纤维瘤，50-60%确诊后不增大或生长非常缓慢，甚至20-30%的肿瘤会自发缩小或消失。所以确诊硬纤维瘤后不必要着急马上进行手术切除，1-2个月后再次行核磁检查，然后3-6个月间隔再次复查，建议密切随访1-2年。一般2年内肿瘤如果无进展或进展甚微，则极大的可能性以后不需要手术治疗。有症状的硬纤维瘤最初需要控制疼痛，不建议采取加重患者症状和影响生活质量的手段，尤其对于复杂解剖部位的肿瘤，毗邻重要的血管神经或内脏器官，如腹膜后、腘窝、头颈部等，手术切除可能丢失重要的功能。一次影像学检查评估肿瘤进展也不代表需要马上进行手术切除，可以尽快采用药物治疗。【专家科普·答疑】硬纤维瘤患者能否怀孕生孩子？前面提到硬纤维瘤的发病高峰为育龄期女性。临床上确实可见妊娠后由于激素水平改变，原来静止的硬纤维瘤出现快速进展或手术后的患者出现复发，但通常分娩后肿瘤将趋于静止，因此，硬纤维瘤患者怀孕生孩子是安全的。确实极个别分娩后肿瘤仍继续进展的患者再采取其他的治疗手段。【专家科普·答疑】硬纤维瘤的内科药物治疗有哪些？消炎止痛药物虽然在临床上使用，但罕有证据表明其有效性。抗雌激素药物治疗，如他莫昔芬和托瑞米芬虽然在临床上引用多年，但仍有很大的争议，没有很好的前瞻性研究的强有力的证据表明有用，虽然有的患者也可以看到肿瘤进展延缓。现在应用较少，除非其他药物效果不佳。细胞毒性药物和络氨酸激酶抑制剂在临床应用中确实有效，但很多情况下来自医师的个人经验，使用需要权衡其有效性和药物的副作用。北美硬纤维瘤工作组没有确定的药物推荐方案，因为不同的药物治疗的总体反应率（ORR）在6-48%之间。包括低剂量甲氨喋呤+长春花碱、甲磺酸伊马替尼、索拉菲尼和帊唑帕尼等。至今唯一进行过双盲对照的靶向药物3期临床试验的是索拉菲尼。87名硬纤维瘤患者随机分为两组，一组每天口服400mg索拉菲尼，另一组为安慰剂。索拉菲尼的2年疾病无进展生存率（PFS）为81%；安慰剂为36%（P<0.001）。索拉菲尼的客观反应33%；安慰剂为20%。另令人鼓舞的是现在最新的治疗硬纤维瘤的孤儿药Nirogacestat（是SpringWorksTherapeutics公司研发的一种口服、选择性、小分子γ-分泌酶抑制剂,）在国外正在进行3期临床试验。药物治疗选择应遵循阶梯治疗方案，即首先选择副作用低的药物，再选择副作用大的药物。【专家科普·答疑】什么情况下需要采取积极的手术治疗？至少在确诊1年以上，3次以上的影像学评估肿瘤持续进展，药物治疗无效，疼痛症状加重，可以考虑手术治疗。手术切除的目标是广泛切除（R0，显微镜下边界阴性）。【专家科普·答疑】硬纤维瘤能否放疗？单纯使用放疗控制硬纤维瘤进展并不提倡，虽然放疗确实有效。在某些特殊部位，如腹膜后、头颈或腘窝等，手术可能只能达到R1切除（显微镜下边界阳性），如果确实没有有效的药物控制复发或对于老年人、无法耐受药物副作用的患者、严重内科合并症、肿瘤进展迅速、重要器官受累等情况可以考虑加用放疗，但需要警惕放疗后肉瘤的发生。【专家科普·答疑】微创治疗手段有哪些？1、隔离肢体动脉灌注药物治疗：对于持续进展或术后复发的肢体硬纤维瘤患者，手术可能面临着截肢的风险，肢体灌注肿瘤坏死因子α和马法兰可能是一种有效的方法。2、经皮穿刺肿瘤冷冻治疗或射频消融：这是一种最新的微创治疗手段，国外报道了CT扫描辅助下冷冻治疗，但由于患者术后需要多次CT，射线暴射量大，我们将其改进为超声引导下操作，将氩气冷冻改为射频消融，增加了手术安全性和可操作性。从我们最初的使用的经验看，可以很好的缓解患者疼痛，延缓肿瘤进展，我们正在临床上增加病例数，观察其中长期疗效，我们认为这种方法有可能在患者随访过程中可能需要再次操作，但对于很多其他治疗内科药物治疗效果差或术后复发的患者值得一试。【典型病例】女性，30岁，背部竖脊肌内硬纤维瘤1年前在当地手术手术切除，术后半年扪及肿块复发，近期疼痛加重，来我院就诊。根据既往多年的治疗经验，该患者如果再次手术切除，手术范围广，创伤大，需要切除右侧椎旁的整个竖脊肌，术后功能将受到明显影响，且可能造成脊柱畸形，肿瘤再次复发的可能性仍很大。经全科讨论，决定行超声引导下微创射频消融。患者术后疼痛明显缓解，无任何功能丢失，术后予以药物治疗观察。【总结】硬纤维瘤通常为慢性进程，推荐对于绝大多数初确诊患者是观察和密切随访，虽然在疾病的自然发展阶段和患者的生命中，有的可能需要多种治疗手段。幸运的是我们拥有的手段越多，患者可能获得的收益越大。尽管现在对于硬纤维瘤的治疗策略不断在更新，但至于哪种手段最好，肯定是个体化的。对于肿瘤在观察期内持续进展或术后复发的患者，新的治疗手段显得尤为重要！专家档案 ：北京大学人民医院骨肿瘤科主任医师。北京大学骨科博士毕业，加拿大多伦多大学西奈山医院博士后，美国纽约MemorialSloan-kettering癌症中心医院访问学者。专业特长为恶性骨肿瘤保肢治疗，人工半骨盆置换及脊柱骶骨肿瘤切除重建，儿童骨肿瘤诊疗和骨转移瘤的微创治疗。临床科研致力于骨肉瘤肺转移新靶点的发现和靶向治疗软骨肉瘤的临床转化研究等。获得了六项国家自然科学基金和一项首都卫生发展科研专项基金。核心期刊文章50余篇，其中SCI论文20篇，最高影响因子15.8分。国家自然科学基金评审专家，国家卫健委临床医学研究和成果转化专家，教育部学位中心论文评审专家，北京市科委评审专家，中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肿瘤学组委员，中华医学杂志和中华外科杂志通讯编委等。【门诊时间】每周一（下午）、周四（下午）【门诊地点】北京大学人民医院门诊二楼骨科（西直门院区）

患者：19岁男孩，医院初步诊断说是骨癌. 当地医院说检查结果出来马上就做手术切除,但我我很担心当地医术，因为不是专科的,到底做还是不做?北京大学人民医院骨肿瘤科燕太强：19岁的孩子是有可能患骨肉瘤（骨癌）的，但这并不是不可治愈的。现在马上手术我们不赞成。因骨肉瘤的治疗是综合性治疗，需要依靠化疗和手术，单纯手术不能救孩子的命。现在需要先行活检，明确诊断后进行化疗，再手术，术后继续化疗。有时慢性骨髓炎也有可能和骨肉瘤难以诊断，所以必须行行活检明确诊断再手术。

患者：骨癌早期可以治疗好吗?北京大学人民医院骨肿瘤科燕太强：当然有治愈的可能！我们现在有许多无瘤生存5年-10年的患者，一般治疗2年之后没有出现复发和肺转移，出问题的几率就逐步下降，5年后就算治愈了，因为5年后极少病人出现问题。患者没有治疗，只是担心是没有用的，只有尽快接受治疗才有治愈的可能。