杨龙医生的科普号

涉及手术，多数家长多有顾虑：全身麻醉安全吗？对儿童智力发育有影响吗？手术风险大吗？“手术创伤大不大？”“是不是微创手术？”“是等离子射频手术吗？”“小孩能否承受得了此手术吗？”等等问题，针对父母的这些疑问，现在谈谈扁桃体和腺样体的手术治疗问题。为什么一定要全身麻醉呢？全身麻醉会不会让孩子变傻？全麻效果及术中监测技术有了很大的进步，也有大量的临床研究证实，在婴幼儿中，单次、短时间地暴露于全身麻醉和神经药物对于婴幼儿的行为和学习不会有负面影响。但是局部麻醉手术中经历的疼痛和恐惧却可能给孩子带来心理阴影。一般来说，如果是四岁以上的孩子，手术的原因是打呼噜，那么最好三样（一个腺样体和两个扁桃体）都切掉，以免日后留下的扁桃体或者腺样体再次增生（代偿性增生）而需要二次手术。的确，腺样体、扁桃体做为淋巴组织，在婴幼儿阶段是具有一定免疫防御能力的，这也就是为什么，3岁以下的孩子，一般不会轻易考虑手术治疗，以药物和观察保守治疗为主。随着年龄的增长，身体免疫系统的完善，扁桃体和腺样体的作用就慢慢弱化了，所以手术切除，并不会降低孩子的免疫力，相反，对智力、身体发育等的积极性影响。手术操作从自然腔道口腔跟鼻腔进入，采用低温等离子切除扁桃体和腺样体，不会在面部留有疤痕。保山市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊地点：新院:门诊楼5楼电话：0875-2221982老院:门诊楼4楼电话：0875-2199398杨龙医生出诊时间：关注好大夫及云南省保山市第二人民医院微信公众号可查看或者电话咨询我科门诊预约

秋冬交替时节，天气多变，不少孩子容易感冒生病，可把家长急坏了。近段时间前来就医的小患者逐渐增多，在接诊病例当中，经常有家长把孩子鼻塞、流鼻涕、睡觉张嘴呼吸、睡觉有鼾声等认为是感冒所致，擅自当作感冒治疗，殊不知，这有可能是过敏性鼻炎或腺样体肥大引起的“假象”。 腺样体肥大在儿童很常见，主要集中在学龄前，被认为是引起儿童发育障碍和上呼吸道疾病的重要病因之一，如果不及时治疗，对正在生长发育中的孩子可能会产生许多危害。腺样体又称咽扁桃体，是位于鼻咽部的一团淋巴组织。正常生理情况下，儿童2～6岁时增生最显著，10～12岁逐渐萎缩，成人基本消失。若腺样体与鼻咽腔前后径的比例大于0.7，为病理性肥大。腺样体肥大是儿童较常见的疾病，其与睡眠呼吸障碍、鼻塞和中耳疾病等有密切的关系。引起腺样体肥大的原因主要包括鼻咽炎及鼻窦炎的长期刺激、呼吸道传染病、过敏性体质、慢性扁桃体炎、外界环境因素等。临床症状包括打鼾、睡眠呼吸暂停、张口呼吸、鼻塞流涕、听力下降、多动注意力不集中、发育迟缓等。01、生长发育迟缓由于儿童发育需要大量的氧分，而打鼾会使孩子在睡眠中严重缺氧，直接导致脑部发育的供氧不足，引起促生长激素分泌减少，而且生长激素在凌晨时间分泌最多，因此会严重影响孩子的身高，而且身体抵抗力下降，还将影响到孩子今后的智力。02、智力发育不完善由于小儿腺样体肥大导致鼻子长期堵塞，使大脑处于缺血、缺氧的状态，造成孩子精神、食欲不正，记忆力下降，反应迟钝和头痛、头晕等现象，严重者甚至会影响孩子的智力发育。 03、精神状态差孩子由于睡眠质量低，睡眠时间少，白天精神萎靡，上课注意力不集中，容易出现脾气暴躁等现象。04、易患气管炎由于腺样体肥大会造成鼻腔堵塞，促使患儿鼻涕逆流，刺激下呼吸道粘膜，长此以往，容易诱发气管炎。05、引起腺样体面容长期张嘴呼吸，会致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓的腺样体面容。 药物治疗：包括鼻腔局部喷药，服用抗炎药，中药治疗等。手术切除：1、反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次，2、由于腺样体肥大导致的中重度鼻塞，且阻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)已持续至少1年，并且保守治疗无效。3、由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。对于以上情况的宝宝，还要根据实际情况综合分析考虑要不要手术，建议听从医生哦~保山市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊地点：新院:门诊楼5楼电话：0875-2221982老院:门诊楼4楼电话：0875-2199398杨龙医生出诊时间：关注好大夫及云南省保山市第二人民医院微信公众号可查看或者电话咨询我科门诊预约

1. 避免进食过甜、过酸、过硬、过烫、过粗及有刺激性食物：如辣椒、浓茶、咖啡、碳酸饮料、煎炸食品等。2. 不用热水淋雨及泡澡，不烤火；不要剧烈运动，需要在家静养。3. 不大喊大叫及用力咳嗽，禁用牙刷漱口，不使用吸管等。4. 多喝水，少量多次进食，多用漱口水漱口。1.一点点痛：喝蜂蜜，保护创面的同时可以止痛。2.疼痛感明显：颈部外敷冰块、降温贴、冰水漱口，同时转移注意力，如看动画片、讲故事等。3.疼痛剧烈影响食欲：可给予乙酰氨基酚混悬滴剂或布洛芬混悬液止痛，但是要遵医嘱哦。扁桃体术后5-14天为伤口表面假膜脱落期，此时应特别关注以上注意事项。若有少量的出血，可以用冰水含漱（不可咽下，注意防止呛咳），同时用冰块（用毛巾包裹）或者降温贴冷敷双侧下颌角周围，注意避免冻伤皮肤；若持续出血不止应立即到医院就诊。24小时内同扁桃体术后。2-3天即可常温半流饮食。3-10天可正常饮食的软食。10-14天可恢复正常饮食。保山市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊地点：新院:门诊楼5楼 电话：0875-2221982老院:门诊楼4楼 电话：0875-2199398杨龙医生出诊时间：关注好大夫及云南省保山市第二人民医院微信公众号可查看或者电话咨询我科门诊预约

嗓子不舒服？咳不出来又咽不下去？吃了很多治嗓子的药还是不见效？一刷牙就干呕？于是你无奈地接受了这个事实：老咽炎了，治不好~ 真相是，你可能压根儿没找准病因~~今天，我就跟大家来聊聊：喉咽返流那些不吐不快的事儿喉咽返流是指胃酸或其他胃内容物反流到喉咽部，引起的一系列症状和体征。它可能与胃食管返流病（GERD）有关，但也可以由其他因素引起，如喉部功能障碍或解剖异常。长期的烟酒刺激、饮食不规律、喜欢辛辣刺激食物、熬夜、失眠、精神压力大、好生闷气、长期吃药（治疗慢性咽炎的、消炎的药物，特别是中成药）等都容易导致咽喉反流。喉咽反流可以和胃食管反流并存，但也可单独存在。门诊中70%-80%的咽喉反流患者不合并有胃食管反流症状。问题一描述的症状就是咽喉反流的症状，而我们通常说的反流症状主要是指胃酸、胃胀、烧心、胸骨后疼痛等的胃食管反流的症状。咽喉反流主要由耳鼻咽喉科医生来诊断及治疗，一般需要做电子喉镜检查排除器质性病变，而不需要做胃镜检查。反流性咽喉炎诊断需要根据病史、病因、咽喉专科检查、行为治疗及抗反流药物经验治疗有效综合做出。治疗喉咽返流通常包括生活方式的调整和药物治疗。生活方式的调整是治疗喉咽返流最有效的方式，主要包括：1.戒烟戒酒，避免食用可能引起返流的食物和饮料：咖啡、浓茶、巧克力、辛辣食物、高油脂食物、甜食等。减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。2.三餐七分饱，不吃夜宵，避免餐后立即躺下，保持至少2-3小时的直立时间。晚饭后多运动，散步或慢跑，对于促进胃肠蠕动，可以减轻反流。3.按时睡觉，避免熬夜，减轻精神压力，保持愉悦的心情，避免生闷气。4.如果体重超重要适当减肥，睡觉时抬高床头，以减少夜间返流。5.减少一切治疗慢性咽炎的、消炎的药物，特别是中成药。药物治疗包括：药物治疗包括质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等），胃肠动力药（莫沙必利等），H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。质子泵抑制剂和胃肠动力药饭前半小时应用，H2受体阻滞剂常在睡前应用。药物治疗时间要求3月以上，一般需2-4周才显疗效。治疗时间短，没有规律用药，没有坚持比较严格的行为治疗。另外需要考虑是否存在非酸反流、是否是较严重的喉咽反流类型及需增加疗程剂量的可能性，也应考虑是否诊断有误，尚存在其他病因，如食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变等。保山市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊地点：新院:门诊楼5楼电话：0875-2221982老院:门诊楼4楼电话：0875-2199398杨龙医生出诊时间：关注好大夫及云南省保山市第二人民医院微信公众号或者电话咨询我科门诊预约

一般来说，大多数甲状腺结节不需要手术，只定期观察即可。只有少数恶性甲状腺结节才需要手术。甲状腺是人体负责代谢的内分泌器官，它位于颈前部的气管两旁，形似蝴蝶左右叶相连。人群中甲状腺长结节十分常见，过去由于医疗条件限制，人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4 %，快速上升19 %～67 %[1]。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于是肿瘤，也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌，需要手术治疗。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春地区甲状腺腺手术统计， 9216例行手术治疗的甲状腺结节，恶性肿瘤仅占约10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右[2]。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ～67%，对于13亿人口的中国，不应当也不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们在门诊常常遇到患者困惑于不同医生给出的不同处理意见，如手术、观察、吃药和穿刺诊断等等，根本原因还是由于医生的学识水平和所在医院条件不一致造成。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验[1,3,4]，建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查，基本流程见图。1甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质。我院目前超声诊断良性病变的准确率可达86.0 %, 恶性准确率为82 %[5]。诊断良性结节的依据为：①多发病灶；②病灶周边有完整的“晕环”；③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周边血流为主；⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变的依据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清晰；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。高清晰甲状腺超声不仅可用于大致判断甲状腺结节的性质，也可用于引导甲状腺细针穿刺细胞学检查。2 甲状腺细针吸取细胞学活检（简称穿刺）甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规[1,3]。美国每年新发甲状腺结节约30万例，约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺开展很少。我院2005年10月开始行甲状腺FNA，已经积累丰富的经验。据统计，2005年10月至2011年1月我院行甲状腺细针穿刺474例。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为86.9%，阳性预测值90.5%，诊断水平接近国际标准[6]。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7]，将诊断结果分为六个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性，用于指导临床治疗方案选择。3 甲状腺结节的治疗和随访3.1 良性结节 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例，绝大多数学者建议临床随诊，大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[8,9]。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中，出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%，而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗 [8,9]。根据我们研究结果，极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌，可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查，每年随访1次，持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果，服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小，反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此，不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术，虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌，但到目前为止，还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术，少数患者甲状腺结节体积较大，出现以下情况要考虑手术：1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观，3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。3.2 可疑恶性及恶性对于甲状腺穿刺细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗。根据我们研究结果，穿刺恶性患者97.6％手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤，穿刺可疑恶性中83.3％证实为恶性肿瘤[6]。一旦确诊恶性肿瘤，则按甲状腺癌的原则处理，具体手术方案我们将另在专门文章中阐述。术后的随访也将按甲状腺癌随访原则进行。3.3 安全性 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，可以明显降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右，截止2010年1月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例[11]，由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，也是安全可行的。以上结合我们经验介绍甲状腺结节诊断的规范化方法，但是我们必须指出，中国国情是不同地区和医院水平差别较大，只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进评估方法接轨，主要根据穿刺细胞学结果判断是否需要手术治疗，避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能则可以直接手术，术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑，⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节，⑦年龄≥45或＜15，⑧肿物直径＞4cm，⑨结节硬；⑩与周围粘连，活动度较差等[3]。综上所述，甲状腺结节中的绝大多数是良性，不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外，大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。达到保护人民健康，节约大量医疗资源目的。参考文献1. 连小兰. 美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2006) 》解读. 中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934；2. 盖宝东, 陈桂秋, 张德恒. 长春和上海地区居民甲状腺结节性质的对比分析. 中华普通外科杂志. 2005. (02): 26-27.3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142. 4. 张彬.甲状腺结节诊治的规范化[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(6)：317-318.5. 牛丽娟, 郝玉芝, 周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006. (06): 415-418.6. 张永侠，张彬，张智慧等. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011;46(11):892-896.7. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007. 111(5): 306-15.8. Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.9. Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.10. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 133(3): 391-6.11. Polyzos SA, Anastasilakis AD. A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy. World J Surg. 2010. 34(4): 844-51.