杨彤翰医生的科普号

【肝癌防治宝典第一期】揭秘！那位永不言倦的“超级劳模”--肝脏君在咱们身体这个神奇的小宇宙里，住着一位低调而强大的英雄，它虽然只有约1.4千克重，却24小时不间断地工作，从不懈怠，堪称“超级劳模”。没错，它就是我们亲爱的肝脏君！今天，就让我们戴上探险帽，一起走进这位超级明星的奇妙世界吧！图片想象一下，你的身体里藏着一座超级工厂，它不仅是个仓库，还是个制造中心和加工厂，简直就是多功能一体化的全能选手！这座工厂的名字，就叫“肝脏”。别看它不起眼，一旦它按下暂停键，你的身体可就乱套了，就像失去了指挥官的城市，秩序全无。图片01血液净化师上线图片肝脏君的第一个超能力，就是血液净化。它像是一个高级过滤器，从心脏那里接收富含氧气的“鲜血快递”，再从肠道那里接收满载营养的“营养快线”。这双重血液供应，让肝脏君瞬间“富得流油”。然后，它就在自己的小车间——肝小叶里，对这些血液进行精心处理，分离出营养，清除毒素，确保每一滴血液都干净、纯净。图片02营养转化大师接下来，肝脏君化身为营养转化大师。那些从肠道送来的碳水化合物、脂肪、维生素等宝贝，在肝脏君的魔法下，纷纷变身成身体需要的能量和物质。比如，它把碳水变成甜甜的糖类，为你的日常活动加油打气。而那些暂时用不上的，肝脏君会贴心地帮你打包存起来，就像个超级仓库，随时待命。图片图片03环保清道夫登场血液中可不只有好东西，还有毒素和垃圾。这时，肝脏君秒变“环保清道夫”，要么用它的魔法将这些坏东西变成无害物质，要么直接打包扔进垃圾桶（其实是肾和肠道），确保身体环境的清洁与卫生。图片图片04全能制造者秀场图片别以为这样就完了，肝脏君还是个全能制造者！它能利用血浆蛋白，生产出各种各样的产品。比如，它能帮你运送脂肪酸，形成血凝块，促进伤口愈合；它还能制造胆固醇，这可是制造激素的重要原料哦！更神奇的是，肝脏君还能生产维生素D和帮助消化的好东西，简直是身体的小太阳，温暖又贴心。图片05胆汁的绿色奇迹但要最牛的，还得是胆汁这位“绿色小能手”。它就像肝脏君的环保处理厂，能把有毒废物转化成苦涩的绿色液体——胆汁。这胆汁可不简单，它先被存放在胆囊这个小仓库里，再慢慢流进肠道，帮助分解脂肪，消灭有害微生物，还能中和多余的胃酸，顺便排排毒。简直就是身体里的超级清洁工！图片致敬超级劳模--肝脏君看到这里，你是不是也被肝脏君的勤奋和全能所折服了呢？这位永不言倦的超级劳模，一边努力工作，一边还兼顾环保，真是让人不得不爱。所以，请记得好好对待它，少给它添麻烦，多给它关爱。毕竟，没有这个超级工厂的支撑，咱们的小宇宙可就真的要“歇业”了！图片好啦，今天的探险就到这里，希望你喜欢这个关于肝脏君的趣味故事。记得扫码关注我们，下次带你继续探索肝脏的更多奥秘哦！​

【喜报】新桥医院肝胆外科在2024中国抗癌协会整合肝癌大会上荣获手术组全国金奖，彰显卓越学术风采！专家引领提质量学术赋能促发展2024CACA整合肝癌大会图片近日，2024CACA整合肝癌大会在长沙/沈阳举办。本次会议共20个分会场，近2000名全国肝癌领域专家出席，进行158场精彩学术报告，37家媒体争相报道，线上观看1233万人次。图片图片青年医师斩获金奖图片在CACA整合肝癌大会肝癌中青年医师临床实践专场中，陆军军医大学新桥医院肝胆外科青年医师蒋晨皓凭借全英文演讲汇报“肝细胞癌转化治疗后行腹腔镜下肝S4+5+8切除”，荣获中国中青年肝癌研究协作组（CLEAP）中青年医师临床实践项目手术组—全国金奖！图片蒋晨皓医师凭借其扎实的功底，结合新桥医院肝胆外科原创的肝实质优先技术，以规范的肝癌诊疗流程、翔实的病例资料及精彩的英文手术演讲，一路过五关斩六将，先后获得2024年度CLEAP西部赛区（成都）临床实践挑战赛初赛第一名、CLEAP北中国（大连）临床实践挑战赛半决赛第一名以及全国总决赛（长沙）手术组全国金奖。图片郑璐主任介绍，该患者由于肝脏肿瘤侵犯范围大并紧贴肝门重要解剖结构，剩余健康肝体积较小，直接行大范围手术切除可能会导致术后肝功能衰竭，且肿瘤复发风险高。经MDT团队讨论后，患者先接受了2个周期免疫治疗联合TACE+肝动脉灌注化疗（HAIC）治疗后即实现显著缩瘤，最大靶病灶由12.8×9.3cm缩小至7.2×5.5cm；再次评估该患者获得足够剩余肝体积，肝胆外科团队在转化治疗成功后及时为该患者成功行腹腔镜下肝S4+5+8肝癌根治切除术。在医护人员精心的治疗下，患者快速康复并于术后7天出院。肝癌是我国的常见恶性肿瘤之一，居全国恶性肿瘤死亡人数第二位。郑璐主任介绍，本次会议以“肿瘤防治，赢在整合”为核心主题，通过分享最新的研究成果与治疗策略，推动肝癌诊疗水平的提升，改善患者预后，为肝癌患者带来更好的希望与未来。在CACA整合肝癌大会腹腔镜及机器人肝切除手术专场，郑璐主任带来了《侵及下腔静脉肝肿瘤的微创手术切除》的精彩报告。郑璐主任介绍：针对侵及下腔静脉的肝肿瘤微创肝切除，因其解剖位置深在，毗邻管道复杂，故技术要求高，手术风险大；新桥医院肝胆外科中心常规成熟开展各类困难/特殊解剖部位腹腔镜和机器人辅助肝切除术，中心始终坚持个体化治疗的临床理念，在确保肿瘤完整切除及安全残肝体积的前提下，不断创新与突破，为肝癌患者的生命健康保驾护航。另外，郑璐主任参加了肝癌治疗前沿与热点讨论专场，发言并强调随着肝癌综合治疗新策略的涌现，中心紧密以肝癌多学科诊疗团队为核心，建立肝癌精准化、规范化综合诊疗体系，切实改善肝癌患者生存预后。图片图片图片学术赋能促发展图片02尤楠教授学术任职图片本次大会中，尤楠副教授成功当选中国抗癌协会肝脏肿瘤整合康复专业委员会常务委员。中国抗癌协会肝脏肿瘤整合康复专业委员会以整合为宗旨，以康复为中心，秉承“防-筛-诊-治-康、评-扶-控-护-生”十字方针，致力于提升我国肝脏肿瘤整合康复水平，为“健康中国”贡献力量。尤楠副教授介绍道：肝癌治疗与康复管理相辅相成，缺一不可，新桥医院肝胆外科长期坚持以患者为中心的治疗理念，秉持全程管理体系，提升肝癌康复水平，助力肝癌患者实现从摆脱病痛折磨的“重生”到生命时间延长和生命质量提高的“双生”。图片图片近年来，肝胆外科依托达芬奇手术机器人辅助微创外科技术、腹腔镜外科技术等前沿科技，以提升肝胆胰恶性肿瘤疗效为目标，构建了以根治性手术为核心，结合血管介入、内镜外科、肿瘤消融技术的全方位肝胆胰肿瘤治疗体系。科室先后多次将创新腹腔镜技术写入全国指南共识；国内率先实施局部治疗+系统治疗的肿瘤转化治疗，研究成果多次在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、世界内镜外科大会（WCES）等国际会议展示；科室自有DSA设备，常规开展TACE、HAIC和TIPS等肝脏血管介入技术，以及ERCP、ENBD和EST等内镜外科手术，年完成肝脏良恶性肿瘤外科手术、血管介入、消融手术超过2000例。科室旨在为人民群众提供切实高效、优质的诊疗服务，并不断改善肝胆胰肿瘤患者的生存率和生存质量，进一步为人民群众健康保驾护航。新桥医院肝胆外科凭借其卓越的医疗技术和服务质量，获得了多项荣誉和社会认可，包括成为中国肝癌防治体系推进单位、中国医师协会肝癌专委会常委单位、重庆市医师协会肝癌专委会主委单位、重庆市医学会肝脏外科学组组长单位，以及重庆市首批肝胆外科ERAS标准病房授牌单位。

【胆囊健康日】护胆常识请收好！市民点赞医院肝胆外科惠民义诊共筑健康基石爱护你的胆囊2024年9月1日是第八个“胆囊健康日”，近年来，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，胆囊疾病（包括胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊癌等）发病率居高不下，逐渐成为常见病、多发病。恰逢九月开学季，学生们从悠闲的假期生活转入紧张的学习状态，生活节奏和饮食习惯都可能发生较大的变化。长时间坐着学习、缺乏运动、饮食不规律、暴饮暴食或过度依赖快餐等高脂、高糖食物，都可能对胆囊健康造成不良影响。此外，学习压力大、睡眠不足等因素也可能削弱身体的免疫力，增加胆囊疾病的风险。开学季代表着新的希望，新的开端，新的起航。日前，陆军军医大学第二附属医院肝胆外科医护团队组织患教惠民义诊活动，旨在提高广大人群对胆囊健康的重视，增强对胆囊的爱护意识。活动现场，肝胆外科的专家团队精心准备了一系列科普讲座，如《健康胆囊与您同行》、《深入剖析胆囊结石：成因、症状与应对之策》、《爱胆护胆健康同行》以及《胆囊健康新篇章：预防与治疗并重》，通过患教科普提高公众对胆囊疾病的认识。这些内容深入浅出，既普及了胆囊健康的基础知识，又增强了公众的自我保护能力。专家们不仅以专业视角解读胆囊健康的重要性，还耐心倾听每一位患者的疑虑，并基于个体差异，提供了针对性的治疗建议，现场发放大量的胆囊健康宣传资料，气氛热烈而温馨，受到了市民的一致好评。专家提醒   肝胆外科主任郑璐教授提醒，胆囊虽小，却关乎大局。胆囊结石、胆囊炎及胆囊息肉等胆囊疾病，若不加重视，极易引发腹痛、消化不良乃至胆囊穿孔、胰腺炎乃至胆囊癌等严重后果。他呼吁公众从日常生活入手，通过均衡饮食、规律作息、适量运动、定期体检及合理减压等方式，共同守护胆囊健康。·均衡饮食：合理搭配膳食，多吃蔬菜、水果和全谷类食物，减少高脂、高胆固醇食物的摄入。适量补充膳食纤维，有助于促进胆汁排出，减少结石形成的风险。·规律作息：保证充足的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。良好的作息习惯有助于调节身体机能，增强免疫力，减少胆囊疾病的发生。·适量运动：每天保持适量的运动，如快走、慢跑、游泳等，有助于促进新陈代谢，改善血液循环，减轻胆囊负担。·定期体检：定期进行腹部超声检查等体检项目，及时发现并治疗胆囊疾病。有家族史或高危因素的人群，更应关注身体的预警。·合理减压：要学会合理调节情绪，适当放松身心。可以通过听音乐、阅读、与朋友交流等方式来缓解压力，避免长期精神紧张对胆囊健康的不利影响。科室介绍陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）肝胆外科以其卓越的微创技术为鲜明特色，在医疗领域内树立了新的标杆。科室不仅在智能机器人辅助技术方面取得了显著突破，利用高科技智能导航手术系统提升了手术的精准度和安全性，还在腹腔镜肝胆胰脾技术领域深耕细作，完成了大量高难度手术，展现了其精湛的技术实力。尤为值得一提的是，科室在脏器功能保留的肝胆胰脾技术方面取得了卓越成就，通过精细化的手术操作，最大限度地保护了患者的脏器功能，提高了患者的生活质量。此外，新桥医院肝胆外科还积极开展日间腹腔镜胆囊切除手术，凭借其高效、便捷、安全的特点，为患者提供了更加优质的医疗服务，成效显著，赢得了广泛的赞誉。​

2024.8.19为搭建各医院间学科学术技术交流与合作平台，提升肝胆胰脾疾病诊疗水平和医护质量标准，引导群众方便合理就医，探索建立三级医疗服务体系良性互动的长效机制，8月16日，陆军军医大学新桥医院肝胆外科牵头成立“西部肝胆胰脾疾病诊治联盟、西部肝胆胰外科快速康复护理专科联盟”。联盟包含10家军队医院、155家地方医院，覆盖云贵川渝及西藏、新疆、青海等10余个省区。新桥医院肝胆外科主任郑璐教授表示，希望通过区域内联盟成员单位之间的资源共享与深度合作，规范疾病专科诊疗与护理技术标准，从而提高西部地区肝胆胰医疗领域的整体服务水平，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务。新桥医院牵头成立两大专科联盟，共筑西部肝胆胰脾疾病诊疗与护理新高地重庆市卫健委医政医管处杨相玲副处长、新桥医院院处领导、肝胆外科郑璐主任出席成立仪式并为联盟成员单位授牌，400余名联盟代表共同见证。目前国内医疗资源分布不均，医疗技术理念和技术实践不仅在大型三甲教学医院与基层医院之间有差距，不同地区之间也存在较大差异，如何以医疗技术、人才培养和数据信息为纽带，统筹西部地区的肝胆胰专科资源，让大家密切合作，造福更多患者呢？8月15日至16日，随着西部肝胆胰脾疾病诊治联盟、西部肝胆胰外科快速康复护理专科联盟的正式成立，这个问题有了答案。“两个联盟的成立是我们共同应对医疗挑战、促进区域医疗发展的重要举措。通过这个平台，我们希望能够加强各地区之间的交流与合作，共同探讨医疗和护理领域的最新进展，分享经验，解决实际问题。”郑璐教授表示，两个联盟包括西部地区160余家军地单位，既有西部地区大型三甲医院，也有众多基层医院，今后，联盟成员之间将通过紧密的技术交流，助推西部地区肝胆胰外科协同发展。为时两天的大会上，联盟成员代表，来自西部肝胆胰外科领域的资深专家及基层医生、护士共聚一堂，围绕“共享资源、创新技术、优化服务”主题，进行学术研讨和经典病例讨论交流。经典病例分享交流环节，多位肝胆胰外科领域的资深专家展示了他们在临床实践中的成功案例与独到见解。这些病例不仅展示了医疗技术的进步，也为与会者提供了宝贵的借鉴与启发，促进了医疗知识的传播与共享。学术研讨环节，与会专家围绕肝胆胰脾疾病的最新研究进展、诊疗技术创新、快速康复护理理念与实践等热点话题展开了深入交流与探讨。多位联盟单位肝胆外科专家对学科医疗、护理技术特色与发展进行专题授课，展示了当前医疗领域的最新动态与前沿技术，为参会者提供了丰富的学术资源与灵感来源。与会代表表示，两大联盟的成立，搭建了一个集学术交流、技术创新与合作共享为一体的平台，让更多的基层医院能够与西部一流三甲医院实现信息互通互联，是西部地区医疗资源整合与协作的里程碑，也是推动医疗技术进步、提升患者就医体验的重要举措。未来，两大联盟将携手并进，将联盟打造成为西部乃至全国具有重要影响力的平台，为提高肝胆胰脾疾病患者的医护质量，增进人民群众的健康福祉，推动我国卫生事业的发展贡献智慧和力量。

【世界肝炎日】新桥医院开展筑健康“肝”净未来系列肝脏是人体新陈代谢的重要器官，被称为“生命之塔”。7月28日是世界肝炎日，今年我国的宣传主题是“消除肝炎，积极行动”。为进一步增强全民爱肝护肝意识，提升大家对病毒性肝炎防治的关注。7月25日，陆军军医大学新桥医院肝胆外科举办了系列公益活动，旨在提升公众对病毒性肝炎防治的关注，并增强全民爱肝护肝意识。义诊现场，新桥医院肝胆外科李靖教授、左国华副教授、张英护士长、郭敬主管护师、屈星护师等医护团队为市民提供了免费的问诊与诊疗服务，专家们耐心倾听，细致解答，并就肝炎的阻断、预防及治疗策略给予了专业指导。同时，专家们带来多场精彩的科普讲座——《认识病毒性肝炎》、《拒绝酒精性肝病》、《阳光下的乙肝》、《如何早期识别肝病》等，引导群众重视各类肝炎的预防治疗，营造了良好的互动科普患教氛围。活动现场准备了丰富的肝炎防治科普资料，供患者及家属免费领取，这些资料图文并茂，有助于公众更好地了解肝炎的危害、传播途径及预防措施。为了扩大宣传效果，新桥医院肝胆外科的医护人员还深入周边社区，开展了义诊和健康宣教活动。医护人员为社区居民免费测量血压、血糖，提供健康咨询，并发放肝炎防治宣传资料，向社区居民普及肝炎防治知识，提高大家的健康意识和自我防护能力。新桥医院肝胆外科主任郑璐教授强调，肝脏是人体重要代谢和解毒器官。为了实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，进一步提升全民病毒性肝炎防治意识，最大限度遏制新发感染，有效发现和治疗患者，我们应该正确认识肝炎疾病，消除歧视，做好预防和早诊早治。科普一下》》》1.如何科学预防病毒性肝炎接种疫苗：接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效的措施。我国实施新生儿免费接种乙肝疫苗，成年高风险人群（如医务人员、经常接触血液及血液制品人员、男性同性性行为者、有多个性伴者或注射吸毒者等）也应接种乙肝疫苗。接种甲肝疫苗和戊肝疫苗可有效预防甲肝和戊肝。切断传播途径：甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎主要通过消化道传播，因此要注意饮食、饮水卫生，防止病从口入。乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎主要通过母婴传播、血液传播和性传播，应避免共用牙刷、剃须刀等可能接触血液的个人用品，并采取有效措施切断传播途径。健康教育：加强病毒性肝炎防治知识的宣传和教育，提高公众的认知水平和自我防护能力。2.如何预防非病毒性肝炎？健康生活方式：避免过度饮酒、滥用药物、接触有毒化学物质等不良习惯，保持健康的生活方式。饮食管理：合理饮食，避免高脂、高糖、高盐饮食，预防脂肪性肝炎的发生。定期体检：定期进行肝功能检查，及时发现并治疗肝脏疾病。3.肝炎的治疗肝炎的治疗应根据具体病因和病情制定个体化的治疗方案。病毒性肝炎：对于病毒性肝炎患者，通常需要进行抗病毒治疗和对症治疗。抗病毒治疗可抑制病毒复制，减轻肝脏炎症和坏死，延缓病情进展。对症治疗则包括保肝降酶、退黄等措施，以缓解患者的临床症状。非病毒性肝炎：非病毒性肝炎的治疗主要针对病因进行。例如，脂肪性肝炎患者需调整饮食结构、增加运动量以减轻体重；酒精性肝炎患者应严格戒酒；药物性肝炎患者则需停用肝损害药物并给予保肝治疗等。

腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中技术要点解析中国普通外科杂志 2024年08月12日腹腔镜肝切除术是肝脏外科高难度、高风险的手术。肝实质离断过程中入路选择、断肝平面确认、器械选择与使用、出血控制等技术的掌控是手术成功的核心环节。中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科郑璐教授在述评中结合个人丰富的临床经验，深入探讨了腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中的关键环节、技术要点和解决方案，为临床医生提供了宝贵的参考和指导。专家介绍：郑璐，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院主任医师，主要从事肝胆胰脾疾病微创外科治疗方面的研究。腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中技术要点解析尤楠,郑璐 （中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科，重庆400037）摘　要　 肝脏外科手术是腹部外科的难点和技术高峰之一，随着微创手术器械、成像设备的发展和手术技术的进步，腹腔镜肝切除进入了快速发展阶段，但仍然难度大、风险高，存在诸多技术要点，其核心环节之一是肝实质离断过程中技术的掌控，主要体现在入路的选择、断肝平面的确认与校正、器械选择与使用技巧、出血的控制等方面。规范掌握肝实质离断技术，可提高手术完成度，减少术中并发症发生风险，保障腹腔镜肝切除术的精准实施。目前腹腔镜下实质离断还存在很多技术难点，相信随着经验的积累、器械的革新，肝实质离断技术也一定会蓬勃发展，日趋完善。关键词　肝切除术；腹腔镜；止血技术中图分类号：R657.3AnalysisoftechnicalpointsintheprocessofliverparenchymaltransectionduringlaparoscopichepatectomyYOUNan,ZHENGLu（DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSecondAffifiliatedHospitalofArmyMedicalUniversity,PLA,Chongqing400037,China）Abstract　Liverresectionisoneofthemostchallengingproceduresandtechnicallyadvancedareasinabdominalsurgery.Withthedevelopmentofminimallyinvasivesurgicalinstruments,imagingequipment,andadvancesinsurgicaltechniques,laparoscopicliverresectionhasenteredarapiddevelopmentstage.However,itremainsdifficultandhigh-risk,withmanytechnicalconsiderations.Oneofthecoreaspectsisthecontroloftechniquesduringliverparenchymaltransection,whichmainlyinvolvestheselectionoftheapproach,confirmationandcorrectionofthetransectionplane,choiceanduseofinstruments,andcontrolofbleeding.Masteringliverparenchymaltransectiontechniquescanimprovethecompletionrateofsurgery,reducetheriskofintraoperativecomplications,andensurethepreciseimplementationoflaparoscopicliverresection.Currently,therearestillmanytechnicalchallengesinlaparoscopicparenchymaltransection.Itisbelievedthatwiththeaccumulationofexperienceandinnovationininstruments,thetechniquesforliverparenchymaltransectionwillalsodevelopandbecomeincreasinglyperfect.Key words　 Hepatectomy；Laparoscopes；HemostaticTechniquesCLC number: R657.3目前，腹腔镜肝切除术已广泛应用于肝脏各种良、恶性疾病的外科治疗，逐渐改变了传统肝脏外科的范式[1]。肝实质离断是腹腔镜肝切除术的重要环节。在腹腔镜肝实质离断过程中，入路的选择、断肝平面的确认与校正、器械选择与使用技巧、出血的控制成为决定腹腔镜肝切除术成败的关键[2-5]。本文结合笔者自身体会，从以上方面探讨腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中的技术要点。1　入路选择手术入路根据需切除位置的解剖特点，以保障手术安全、有效为目标，针对此目标的策略决定，合理的手术入路可帮助确定最佳的肝实质离断平面。近年来，随着三维成像与导航技术、荧光导航技术与解剖学融合发展，手术入路与策略也不断改进[6]。笔者认为各种入路的选择并非固定和独立，需术前通过仔细阅片、三维重建等进行全面评估，并根据自身技术特点、设备条件，不同术式、病灶定位和病例个体化差异等因素对各种入路方法进行合理的选择和组合。例如，笔者在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除中，采用左侧肝实质优先入路，借助解剖标识优先离断左侧较小断面，以扩大相对间隙来显露目标肝蒂并离断，对于较大断面的右侧及背侧面可联合染色边界和脉管引导，确保肿瘤切缘，以达到肿瘤学最大获益[7]。2　断肝平面的确认与校正断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标Glisson蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、Glisson蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。胆囊床、Cantlie线、镰状韧带、肝圆韧带、膈血管、腔静脉窝、肝门板、Rouvieres沟、Arantius韧带、右前肝蒂-右后肝蒂-肝右静脉（anteriorpedicle-posteriorpedicle-righthepaticvein，APR）三角等标记可帮助定位Glisson蒂、标志性肝静脉、断肝平面及切除范围等[8]。行解剖性腹腔镜肝切除术时，往往需要先解剖出目标Glisson蒂，凭结扎后的缺血线初步确立断肝平面，此方法适用于大部分肝叶、肝段甚至亚肝段切除，可通过Glisson蒂入路，包括Glisson鞘内法、鞘外法。在某些情况下，可能需要结扎相邻肝段的Glisson蒂，反向确立断肝平面。然而，Glisson蒂入路也存在一定缺陷，如解剖分离Glisson蒂易造成管道的损伤，出血风险较高，存在一定的失败率，甚至成为中转开放手术的原因。其次，结扎Glisson蒂后的缺血线仅在肝表面清晰可见，在肝实质深部并无明显分界[9-10]。在肝实质内部，肝静脉走行与目标肝段缺血后形成的分界平面基本一致，因此，可通过肝静脉进行引导肝实质内断肝平面。在肝静脉显露的过程中，肝静脉主干与分支因牵拉张力所形成的“帐篷征”可能会影响主干方向的判断，可适当放松牵拉张力，让肝静脉主干及分支恢复到原位，有助于肝静脉主干走行方向的判断[11]。例如在半肝切除中，笔者团队通常根据Cantile线、术中超声标记肝中静脉肝脏表面投影线、试夹半肝Glisson蒂形成临时缺血线及术前影像学判断确定初步断肝平面，肝内以肝中静脉，以及背侧的下腔静脉为准确定断肝平面；Ⅳ段切除左侧断面以镰状韧带、脐裂静脉为引导，背侧以肝门板为标志自左向右侧离断肝实质，左内叶与右前叶之间断面可以肝中静脉为引导；Ⅴ段与Ⅷ段切除左侧断面以肝中静脉为路标优先分离肝实质，离断右前、Ⅴ段或Ⅷ段等相应Glisson蒂后，即可形成明显缺血分界线，可由此确定断面进行肝实质离断，过程中可以右肝静脉为引导离断肝脏实质，显露右肝静脉；右后区肿瘤切除时，在Rouviere沟中解剖出右后叶肝蒂、Ⅵ段、Ⅶ段Glisson蒂，分别夹闭来获得缺血线，同时肝内以右肝静脉，以及背侧的下腔静脉为准来确定切除平面；肝右叶前后区各级Glisson蒂也可通过APR三角为标识入路进行控制；前裂静脉行走在右前区肝中静脉、肝右静脉之间，据其腹、背侧将右前区划分为腹、背侧段，在行右前区腹侧段、右后叶加前背侧段等切除时，可以前裂静脉为引导；对于一些良性肿瘤，如肝血管瘤、肝局灶结节增生可以通过肿瘤包膜为引导实施肝实质离断[12-15]。术中超声是腹腔镜肝脏外科手术中不可缺少的有力工具，在腹腔镜肝切除术中，术中超声可以协助确定肿瘤位置，通过探查目标Glisson蒂以及肝段界面间的肝静脉走行来实时调整断肝平面，确保离断面准确达到目标Glisson蒂根部以及良好地显露主肝静脉，并同时兼顾肿瘤的阴性切缘。术中超声检查在单一切面上的声像图只能显示部分肝实质及其内管道的二维截面，对于肝内管道的立体结构需要通过医师多次扫描后在头脑中重建，这对手术医师有一定的要求[16-17]。近年来，三维重建和吲哚菁绿分子荧光成像技术的进步，促进了解剖性肝切除术不断发展。门静脉流域被认为是肝内肿瘤扩散的主要途径，有学者[18-19]通过术前门静脉流域分析进行手术规划，术中以荧光染色（正染、反染）引导荷瘤门静脉流域切除，以显露代表性流域间静脉为辅，“弱化”Couinaud肝静脉分段体系的边界引导作用，有望获取更好肿瘤学疗效，但该技术需要更多高级别循证医学证据以证明其在肿瘤学上的获益。同样门静脉流域切除对Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ等肝段肿瘤切除有一定局限性，存在荧光逐步浸润掩盖误导肝实质离断面、逐支穿刺相应门静脉操作难度大、染色不完全等可能，这时难以获取准确的荷瘤门静脉流域，以管道（Glisson蒂、肝静脉）和解剖标志为依托，保证切缘，确定断肝平面，实施肝切除。同时并不是所有单位均具备荧光腹腔镜、术中超声等，因此在无荧光导航、术中超声的条件下，脉管引导就显得尤为重要。但在某些情况下，实际操作中荧光染色肝脏界面与经典的Couinaud段间界面不吻合的情况也有发生，单一方式可能会误导离断肝脏平面，需多种方式结合以提高断面平面的准确度。肝脏动态流域学说以病灶和可能存在浸润和转移流域为导向，结合肝脏恶性肿瘤的生物学特性，决定手术切除靶域，切除靶域按照术前规划，通过解剖分离寻找各个解剖标志，引导断面完成靶域切除，其断面的引导也是依托解剖标志。因此，临床实践中，手术团队应根据病变性质等因素来制定不同切除策略，这里特别需要强调的是每例病例均需进行足够充分的术前影像学和全身状况评估[2]。3　断肝器械使用技巧理想的断肝器械是腹腔镜肝脏外科的重要支撑。目前主要的断肝器械包括超声刀（HARMONICACE®）、超声外科吸引器（cavitronultransonicsurgicalaspirator，CUSA），结扎速血管闭合系统（Ligasure）、TissueLink、内镜下直线切割闭合器（Endo-GIA），腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD），微波刀（microwavetissuecoagulator）和水刀（waterjetdissector）等。其中，主流的选择是超声刀和CUSA[20-21]。笔者团队主要采用超声刀离断肝实质。使用心得包括：⑴入肝血流及中心静脉压的良好控制，以保证肝断面保持干燥，使超声刀发挥最大效能。⑵小口钳夹、间断带能量操作为基本要领；快凝为主、钝锐结合，分层钳夹、破碎、凝闭，再配合推拨、振荡，吸引器及时清理碎屑，逐支识别、分离实质内管道结构，再精确夹闭切断。⑶超声“刀法”仅为肌肉记忆，不宜固化。根据肝脏质地（肝硬化、脂肪肝、化学炎症、血管侧支增生等）、不同的原发肝脏疾病（肝转移癌、胆管细胞癌、肝细胞癌、肝内胆管结石以及肝海绵状血管瘤）、操作部位肝组织与重要管道之间的解剖毗邻关系等来灵活调整。近年来，经动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）、肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）、靶向免疫等转化治疗成功后行腹腔镜肝癌切除的病例增多，此时肝脏损伤较重，组织肿胀并伴有侧支血管形成，而应在术中评估并选择适合的断肝方法。4　断肝过程中出血的控制有效预防和处理出血是肝实质离断过程中的安全保障，笔者团队控制出血的体会如下：⑴出血控制关键是预判和预防，术前对肝脏血管做出精准的评估判断，熟悉肝内解剖、肝实质及肝静脉组织特性，制定手术整体策略及损伤处理预案。⑵高清高维显示技术，例如3D、4K腹腔镜等，能够更加精细地解剖肝组织及血管，减少损伤出血的机会。⑶戳孔布局遵循扇形分布原则，根据患者体型决定孔间距，做到操作孔互不影响，避免“筷子”效应，显露清晰，方便缝合止血等手术操作[22]。⑷肝实质离断前对肝脏充分游离，暴露主要管道，必要时进行控制；肝脏充分游离后，对于一些出血，助手可从肝脏底部向上托起肝脏，控制出血的速度，获得充分的视野进行相应处理。⑸笔者团队以百克钳、双极或单极电凝为主要止血能量器械。对于小的出血或创面渗血，上述器械止血效果均较好，双极设备止血操作简单、烟雾少、组织安全性较好（掌握技巧后可以尝试用于肝静脉小筛孔和Glisson鞘表面渗血），单极凝血效能好于双极，但对广泛的渗血止血效果不理想，也会产生更多的影响美观的焦痂和影响视野的烟雾，在焦痂即将形成配合滴水，可减少器械与焦痂粘连，提升止血效果。多种能量器械的联合使用是止血的重要措施。⑹笔者团队常规预置肝门血流阻断带，采用阻断15min，复流5min的经典方案，首次阻断时长可适当缩短；不常规优先行肝静脉阻断；对于一些复杂的腹腔镜肝切除，可在阻断入肝血流的基础上，于肝下下腔静脉预置阻断带，必要时阻断[23]。⑺通过限制液体的入量、利尿、应用血管活性药物等方法维持低中心静脉压水平，此过程需注意维持动脉收缩压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa），并注意患者的耐受和气栓监测；但由于低蛋白血症、水钠潴留及肝组织炎性水肿，需注意有时在中心静脉压较好的条件下也难以保证肝断面清洁干燥及切肝过程顺利实施[24]。⑻合理使用内镜下直线切割闭合器可以明显减少出血量和加快手术进程，但过程中需注意充分显露解剖结构、选择合适的钉仓、留有充足的切割闭合长度及手术操作空间、插入的角度等。⑼循Laennec膜入路解剖肝蒂或离断肝实质，可有效降低出血风险，保证手术的顺利进行[25]。⑽熟练的缝合技术是腹腔镜手术止血的核心。将出血点处的血管适当游离、充分暴露后，可采用缝合的方式做确切的终末处理。缝合采用长度12cm左右的5-0血管线，因其本身对血管壁的副损伤较小，不易产生针眼渗血，根据出血位置及角度，单手调针进行缝合。对比较细小的分支破裂出血，可缝合部分肝实质将其完全缝闭，对于主干侧壁的破口，应避免缝扎过多血管壁造成狭窄。缝合过程中，助手可轻提线尾保持适当张力以进一步控制出血及暴露缝合视野[26-27]。5　断肝过程中助手的重要作用一助在整个断肝过程中发挥重要作用。一助右手持无创钳协助显露，提供了适当的对抗牵拉力和牵拉方向，提供良好的视野，左手持吸引器，保证术野干净；血管出血时，一助可持单极或双极电凝随时处理，也可于破裂血管下方，轻挑血管下端，控制出血，也可利用吸引器冲吸，可很好地控制出血，暴露视野，使主刀可以有效控制出血；对于静脉筛孔出血缝合止血过程中助手可对筛孔间断冲水以防止气栓风险，此方法还可稳定气腹压并获得清晰视野；有时术者侧角度很难进行断肝、止血和缝合等操作，而在助手侧却可获得更舒适的操作，此时，要求助手也能够熟练地完成止血和缝合；必要时，可采用双主刀模式，主刀跟一助互换角色。扶镜手的作用也很重要，包括保持镜头清晰、视野舒适稳定、合理利用镜身角度旋转等技巧避免筷子效应等[28-29]。6　小　结随着器械设备的改进，解剖理论的深入，技术经验的积累，腹腔镜肝切除术已逐步标准化及流程化。规范掌握肝实质离断技术，是腹腔镜肝切除术普及和推广的关键。在无序中形成规范，在规范中寻找个性，根据具体病例特点、个人操作习惯、团队建设状况，灵活多变，融会贯通，掌控手术流程，培养外科团队[30]。　　利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。　　作者贡献声明：尤楠与郑璐构思了本文大纲，郑璐指导写作方向，尤楠撰写了初稿，郑璐仔细审阅原稿，对文章提出重要修改建议，并核准了最终提交版本。参考文献（在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献）[1]ZhuP,LiaoW,ZhangWG,etal.Aprospectivestudyusingpropensityscorematchingtocomparelong-termsurvivaloutcomesafterrobotic-assisted,laparoscopic,oropenliverresectionforpatientswithBCLCstage0-ahepatocellularcarcinoma[J].AnnSurg,2023,277(1):e103-e111.doi:10.1097/SLA.0000000000005380.[2]FelliE,IshizawaT,CherkaouiZ,etal.Laparoscopicanatomicalliverresectionformalignanciesusingpositiveornegativestainingtechniquewithintraoperativeindocyaninegreen-fluorescenceimaging[J].HPB(Oxford),2021,23(11):1647-1655.doi:10.1016/j.hpb.2021.05.006.[3]WangZ,TaoH,WangJ,etal.Laparoscopicrighthemi-hepatectomyplustotalcaudatelobectomyforperihilarcholangiocarcinomaviaanteriorapproachwithaugmentedrealitynavigation:afeasibilitystudy[J].SurgEndosc,2023,37(10):8156-8164.doi:10.1007/s00464-023-10397-z.[4]WeiChiehAK,ChanA,RotellarF,etal.Laparoscopicmajorliverresections:currentstandards[J].IntJSurg,2020,82S:169-177.doi:10.1016/j.ijsu.2020.06.051.[5]ChibaN,AbeY,OchiaiS,etal.Exposureofthehepaticveintrunkviatracingofitsbranches:ausefulsurgicalprocedureforlaparoscopicanatomicalhepatectomy[J].LangenbecksArchSurg,2023,408(1):278.doi:10.1007/s00423-023-03010-3.[6]余德才,梁霄,王继洲,等.腹腔镜肝切除术手术入路分类及演变[J].中华消化外科杂志,2022,21(7):966-970.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20220615-00328.YuDC,LiangX,WangJZ,etal.Classificationandevolutionofthesurgicalapproachoflaparoscopichepatectomy[J].ChineseJournalofDigestiveSurgery,2022,21(7):966-970.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20220615-00328.[7]郑璐,尤楠.左侧肝实质优先入路在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术中的应用[J].中华消化外科杂志,2023,22(4):468-473.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20230410-00159.ZhengL,YouN.Applicationoftheleftsidehepaticparenchymaltransection-firstapproachinlaparoscopiccentraltumoranatomicalhepatectomy[J].ChineseJournalofDigestiveSurgery,2023,22(4):468-473.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20230410-00159.[8]刘允怡.肝切除与肝移植应用解剖学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2016.LiuYY.Appliedanatomyinliverresectionandlivertransplantation[M].2nded.Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2016.[9]FerreroA,LoTesoriereR,GiovanardiF,etal.LaparoscopicrightposterioranatomicliverresectionswithGlissoneanpedicle-firstandvenouscraniocaudalapproach[J].SurgEndosc,2021,35(1):449-455.doi:10.1007/s00464-020-07916-7.[10]YangC,ZhangR,ZhuL,etal.Caudodorsalapproachcombinedwithinsitusplitforlaparoscopicrightposteriorsectionectomy[J].SurgEndosc,2023,37(2):1334-1341.doi:10.1007/s00464-022-09657-1.[11]ChibaN,AbeY,NakagawaM,etal.The"tentingsignofthehepaticvein"isimportantforlaparoscopicanatomicalhepatectomyalongthemajorhepaticvein[J].JGastrointestSurg,2020,24(6):1448-1451.doi:10.1007/s11605-019-04487-4.[12]尤楠,李靖,郑璐.肝实质优先入路的腹腔镜解剖性肝切除技术及应用[J].中国普通外科杂志,2020,29(7):775-784.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2020.07.001.YouN,LiJ,ZhengL.Techniqueandapplicationoflaparoscopicanatomicalhepatectomyviahepaticparenchymaltransection-firstapproach[J].ChinaJournalofGeneralSurgery,2020,29(7):775-784.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2020.07.001.[13]曾永毅,罗柳平.浅谈肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除术[J].中华肝胆外科杂志,2023,29(7):481-485.doi:10.3760/cma.j.cn113884-20230519-00146.ZengYY,LuoLP.AbriefdiscussionofGlissonpedic-firstapproachinlaparoscopicanatomicalhepatectomy[J].ChineseJournalofHepatobiliarySurgery,2023,29(7):481-485.doi:10.3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