肝癌的恶化性极高,最主要的一个原因就是很多人错过了早期发现的机会,直径小于5cm的肝癌可能没有任何症状,而大于5cm就基本错过手术治疗的机会,据研究,从肝癌细胞在肝内出现,之后不断分裂、增生,直到
“隐形杀手”—胰腺癌癌中之王什么是胰腺癌,让我们一探究竟 热播电视剧《人生之路》马栓车祸死了,付阿婆胰腺癌走了,留下巧珍独自带娃生活。 这位有着独特“怪脾气”的上海阿婆下线,大家在悲伤的同时也在好奇,到底什么是胰腺癌,竟让出身豪门的她都束手无策?胰腺癌的外号一:“隐形杀手” 由于胰腺是位于胃和脊柱之间,深藏于腹部深处的腺体,胰腺癌患者早期症状不典型,起病隐匿,而且容易被误诊为胃肠、血糖疾病,致使错失最佳治疗时期。多数患者确诊时已处于疾病晚期,丧失手术机会,导致胰腺癌预后差。据临床统计显示,90%的胰腺癌患者被确诊时已进入晚期,80%的胰腺癌患者在确诊后因局部进展和转移而无法实施手术治疗。胰腺癌的外号二:“癌中之王” 以前,人们谈癌色变,但是随着医学技术的进步,大部分癌症的生存率都在提高,例如乳腺癌,结直肠癌等肿瘤,近几十年来,生存率得到了大幅度的提升。但是,有一个例外,那就是胰腺癌,胰腺癌的生存率一直停滞不前,胰腺癌的五年生存率只有5%至10%,绝大部分患者在诊断胰腺癌半年内死亡,是所有的恶性肿瘤中,生存率最差的,死亡率最高的,所以,胰腺癌称为“癌中之王”。 胰腺到底有什么用? 胰腺是人体第二大消化器官,长约15厘米,宽约3厘米,整体外形像个红薯,一般藏在胃的后下方。这也是为什么胰腺癌引发的疼痛,常常被人误认为是胃痛的原因。 在人体消化工厂中,胰腺担任着消化和代谢的重要职责,具体工作分两块:生产消化酶和调节血糖。当食物进入胃部,胰腺就会进入消化模式。胰腺内的外分泌细胞会分泌出大量胰液,可加速食物消化,使其变成可以被人体吸收的营养物质,如脂肪、蛋白质、葡萄糖等。食物被分解,血液中葡萄糖浓度也会增大,为了调节血糖浓度,胰腺中由神经内分泌细胞组成的“胰岛”便会分泌激素进入血液中,如胰岛素、胰高血糖素等,从而进行血糖调节。胰腺癌选人也会“看脸” 这5类人最危险1.吸烟吸烟为胰腺癌首要危险因素,吸烟者发生胰腺癌相对危险度是非吸烟者的1.5倍,而且随着吸烟数量增多而增加。2.饮食结构 高蛋白、高热量饮食,如多肉类、高碳水化合物都是与胰腺癌发病有关的因素。动物实验证明高脂肪饮食与胰腺癌的发生有关,酗酒也与胰腺癌有关。饮食结构中高纤维、新鲜水果和蔬菜的人群患胰腺癌较少。3.环境因素 与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作,如β-萘胺和联苯胺。4.遗传易感性胰腺癌具有遗传易感性,约10%的胰腺癌患者具有遗传背景,患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾病的患者,胰腺癌的风险显著增加。5. 慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病变之一,尤其是慢性钙化性胰腺炎。需要注意的是,胰腺炎发作也可能是胰腺癌的首发症状。慢性胰腺炎癌变风险高达27倍。同时导致胰腺炎的危险因素也是导致胰腺癌的危险因素,如长期饮酒、吸烟、暴饮暴食等,损伤的细胞长期处于不正常状态下,就有可能导致癌变。胰腺癌早期症状有哪些疼痛(腹痛、腰背部疼痛)腹痛或者腹部不适(易误以为胃病)是胰腺癌早期最常见的症状。大多数病人只有上腹部胀痛、钝痛或隐痛等严重不适症状,可慢慢发展为进行性、持续性中上腹部疼痛,亦可表现出腰背部出现持续性的疼痛(易被误诊为腰肌劳损),在大酒大肉、高脂饮食后表现为腹痛加剧,腹胀加重,大便干燥等。黄疸主要表现为巩膜和皮肤变为黄色,大便呈陶土色,小便为深黄色,同时伴有皮肤瘙痒等症状,而且呈进行性加重现象,黄疸是胰腺癌一种最重要的临床表现。血糖突然升高胰岛素就是胰腺分泌出来的,当胰腺出现病变时,体内胰岛素的分泌也会因此受到影响。如果家族没有糖尿病史,年纪也不是很大,血糖突然升高就一定要注意,关注一下自己的胰腺是否存在病患。体重下降,消瘦进行性加重在胰腺癌早期时,患者就会出现消瘦、体重降低等情况,随着病情发展,胰腺癌到了晚期时,患者会出现比较明显的消瘦。1.CT:诊断胰腺癌最常用的方法,能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况。2.肿瘤标志物:主要包括糖类抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但肿瘤标志物缺乏特异性,对诊断起提示作用。3超声内镜:超声内镜引导下细针穿刺活组织检查,已成为胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。4MRI、ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)等筛查手段。 并不是所有的胰腺肿瘤都是恶性的,像胰腺假性囊肿、胰腺囊性肿瘤这些都是胰腺的良性病变,只要通过及时治疗,可以达到治愈目的,预后比胰腺癌好很多。 通过B超、CT等辅助检查可以将胰腺假性囊肿、胰腺囊性肿瘤与胰腺癌鉴别开来。1、减少摄入高脂高糖的食物研究表明,摄入过量高脂高糖的食物,会使胰腺癌的发病率明显升高。因此,日常饮食要做到均衡、多样,果蔬、粗粮都要吃一些,少吃高脂高糖的食物。2、戒烟限酒烟酒里面含有的有害物质,会导致身体患癌的风险显著增加,随着吸烟饮酒量的上升,患病风险也会上升。只要是吸烟、饮酒,都会给健康带来威胁,而且没有安全的量!3、适当运动运动可帮助增强抵抗力,对于预防多种疾病均有帮助。运动的同时还要保持规律的生活,不要熬夜。每天运动30分钟,可以采取快走、慢跑、打羽毛球等,对于预防癌症有一定的作用。4、避免暴饮暴食在暴饮暴食的过程中,胰腺需要分泌大量的胰液,来帮助进行食物的消化。长此以往下去,会让胰腺超负荷运行,容易引起功能性损伤,如不及时干预会发展成慢性胰腺炎,乃至诱使胰腺癌的发生。1.卵磷脂:保护胰腺内分泌功能 卵磷脂对胰腺内分泌功能有好处,能促使胰岛细胞分泌胰岛素,将血糖运送到人体细胞中,减少对胰腺的伤害;还可将多余的胆固醇分解、消化和吸收,从而减少胆结石的形成,预防胆源性胰腺炎。代表食物:动物内脏、蛋黄、大豆等硒:保护胰腺外分泌功能 2. 硒元素可以促进胰腺腺泡合成,以及分泌淀粉酶、脂肪酶,保护胰腺外分泌功能的正常进行。而且硒元素能直接作用于癌细胞,是癌细胞的“杀伤剂”,可以帮助预防多种癌症。代表食物:贝类、海鲜类、鹌鹑蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等3.维生素E:保护细胞膜、防癌维生素E是具有抗氧化作用的脂溶性维生素,能增强微粒体上酶蛋白的合成和氧化酶的功能,对细胞膜产生保护作用,有效降低细胞癌变的几率。代表食物:坚果、动物内脏、瓜果、豆类等
小美最近愁的不行,本来就有选择困难症的她,越发抓不住头绪了。她得了胆囊结石,去问大医院说要切掉胆囊,可是网上搜了,又冒出了很多说要保胆,在头发被她抓落了5根之后,她还是忍不住来找问:你给我个说法,我这个胆囊你说切还是不切?保胆与切除胆囊,其实有很悠久的历史,争论了上百年,反反复复。在19世纪最开始的做法是只取出结石,不切除胆囊,结果发现,没有多久,病人的结石又回来了。所以在19世纪末,德国的医生提出了切除胆囊,之后这个方案就作为金标准应用到现在依然是主流,被国内外的绝大部分医生采用。其中在上个世纪八九十年代,在欧美和我国又流行了几年保胆取石的探索,但随后很快停止了,因为还是太高的结石复发率!最近几年,在一些医院包括很多民营医院出现了保胆的浪潮,在一些医科大学的附属医院也进行了尝试,不过大多数都退出了保胆的行列。我们回顾一下医学界针对胆囊结石的大量摸索,发现凡是不用手术的治疗手段,最后都失败了!摸索之一:吃药化石。最经典的是熊去氧胆酸,在美国进行了长期的研究,对纯的胆固醇结石所以有一定的效果,但是有两个问题不能解决,第一,我国的胆囊结石绝大部分都不是纯的胆固醇结石,所以效果差,而且费用昂贵,超过了手术费用。第二,即使化石大法成功,因为产生结石的因素和“体质”存在,很快又会长出结石出来。因此,目前的应用范围很小,仅仅少数人进行试探性的治疗。摸索之二:超声波碎石行不行?以往的实践反复证明,不行,而且把事情搞的更糟!所以现在都没有人做了。本来是胆囊结石,一碎石就变成了胆囊结石+胆总管结石。摸索之三:中药排石可行吗?中药确实可以将一部分胆囊结石排到胆总管,变成胆总管结石,但是,却在绝大多数情况下不能将胆总管结石排到肠道,所以,严重不推荐中药排石。所以,要想治疗胆囊结石,唯一的也是最好的选择就是手术。下面是几个病人最关心的问题问题1:胆囊是解毒了,不想切除胆囊实际上是个理解误区。现代医学早已研究清楚,解毒主要是肝脏,不是胆囊,胆囊的功能主要浓缩和储存功能。浓缩就是压缩胆囊里面的水分,相当于压缩的更密一些。因此,胆囊切除后不影响解毒。问题2:胆囊是一个器官,不想切除,切除后会不会影响消化?胆囊确实是一个器官,但是和人体的其他器官比较,发挥的作用相对小很多,而且很容易被强大的人体其他器官替代。打一个比喻,相当于肝脏这个工厂生产产品,这个产品就是胆汁,胆汁是帮助人消化的,主要是消化脂肪。有胆囊在的时候,肝脏这个工厂持续的生产出来,然后运到旁边的胆囊这个仓库,存储一阵,然后吃饭的时候就一起发货到肠道消化。而胆囊切除之后,肝脏生产之后就源源不断的直接运送到肠道,但是生产的帮助消化的胆汁数量还是一样,不发生变化。只是发货方式不同。因此,对绝大多数人而言,切除后不影响消化,人体也适应这个发货模式,该吃肉的吃肉,该喝酒的喝酒,生活一样的精彩!问题3:不切除胆囊有什么危害没有?或者说胆囊结石会造成哪些后果?确实有很少的一部分人即使得了胆囊结石可能一生都没有任何症状。但是,临床的实践观察反复证明,大多数人会出现下面几个方面的定时炸弹隐患之一:胆囊排石造成急性胰腺炎。胆囊结石特别是比较小的结石容易排到胆总管里面,堵塞胆总管和胰腺到肠道的通道,从而引起胰腺炎,胰腺炎轻则住院治疗,重则有生命危险。隐患之二:小石头容易胰腺炎,那大石头总安全吧!实际上,随着大家预期寿命的延长,胆囊结石长期刺激胆囊壁,会造成胆囊炎症,而长期的慢性炎症是造成癌变的重要因素。比如肝炎和肝癌,宫颈糜烂和宫颈癌,等等。胆囊癌的病人往往伴随胆囊结石。因此,几年没有问题,如果几十年的胆囊结石?隐患之三:现在不疼痛,可是到了七八十岁的时候疼痛了,到时心脏不好了,肺也不好了,做个手术医生胆战心惊,家人胆战心惊,你自己也可能睡不好。预期到时紧张,还不如提前消除隐患。隐患之四:对于打算怀孕的,真要提前切除。每年都要收几例怀孕的时候胆囊结石导致胆囊炎发作,这个处理就很头痛了。如何在治疗胆囊结石和小孩安全之间走钢丝,小孩的发育必然会受到影响,因为不能吃很多营养食品啊!等等,还有大量的隐患,就不一一列举了。所以,有了胆囊结石,我的建议还是尽早手术,以消除隐患,无胆一身轻!其实不是无胆一身轻,是无隐患一身轻!第二个部分:如果做胆囊结石,选择什么手术方式好?切除还是保胆?在很久很久以前,其实也不久,也就20多年之前,开刀做是唯一的选择。后来因为腹腔镜技术的出现和发展,目前的最好的选择就是腹腔镜胆囊切除术。就是在肚子上面打三个孔,就做了手术。最快的手术仅仅需要不到10分钟就可以完成,出血总量甚至有可能不会超过1ml!比入院检查的血还少!但是大家经常听到还有什么保胆取石,还有什么单孔腹腔镜,又是神马一回事?首先谈谈保胆取石。其理论基础就是我只取结石,保留胆囊,可以保留胆囊功能。其实这个不是什么新鲜玩意,至少在1990年左右新桥医院肝胆外科就做了一批病人,结果发现大部分的病人在2年之内又复发结石了,后来又再次手术了。其实当时我们科也不是开创潮流,也是跟风,当时世界上有这么一股新的认识。最后发现,这个道路走不通。最近几年,也有人也想这样做,结果依然不如人意。但是为什么还有人要做啊,因为有病人需要啊,有病人想保留啊!当然,这里面还是有少部分病人短时间不会复发,但是大部分还是要复发的。原因很简单,结石形成的因素存在!所以就要出现!除非你切除胆囊后完全改掉饮食习惯,可是如果叫我为了保留胆囊,不能吃那么多的美食,我是不愿意的!你愿意吗?当然,有少数人为了考学等特殊需求,保胆也是一个选择。总结一句话,保胆是接近淘汰的技术,在少量情景下有应用的空间。单孔腹腔镜又是怎么回事?这个是为爱美人士发明的。目前的腹腔镜胆囊切除是三个孔,毕竟还是有淡淡的疤痕。可是单孔仅仅是在肚脐的地方有一个孔,再通过缝合技术,最后基本上就看不到手术疤痕。原因无他,好看啊!当然价格要高一些。我有钱,任性,想更美一些,不行?第三部分:胆囊切除后多久恢复?什么时候上班?痛不?这个问题太好回答了。当天就可以下床活动,第二天吃东西,甚至当天也有可以吃东西的,观察一天就可以出院。出院后多久上班?这个看你心情哦,心情好两三天你就可以去,心情不好你说世界那么大,我想去看看,开个假条旅游一周避开黄金周也是可以任性的。
随着生活水平提高,胆囊结石离我们的生活越来越近了,一不小心,体检就发现了胆囊结石。哪个人身边的朋友和熟人中间没有胆囊结石,好像是一件不容易的事情。作为发达国家的美国为代表,胆囊结石的发病率在10%左右,而我们国家的发病率逐年上升,已经在很快逼近这个发病率了。不少朋友的胆囊结石和大家“和平共处”10年了,医院的一些医生提醒有可能癌变,那么,得了胆囊结石,究竟离胆囊癌有多远?首先我们来了解一下二者的关系。在纪念斯隆凯特琳癌症中心的435例胆囊癌患者的研究中发现,在世界范围内,女性的胆囊癌发病率高于男性,约为男性的2~6倍。胆囊结石与胆囊癌密切相关,约85%胆囊癌患者中合并有胆囊结石,胆囊结石患者中的胆囊癌发生率为0.3%~3%[J Surg Oncol,2008,98(7):485-489.;J Gastroenterol Hepatol,2001,16(5):560-563],这个结论的解读就是胆囊癌病人胆囊癌的发生大部分都和胆囊结石有关,而且胆囊结石病人中发生胆囊癌的比例还不算低!国内的一个研究也证实类似的观点,在316例胆囊癌患者中156例 (49.4%) 合并胆囊结石,其中胆囊充填型结石30例。单因素及多因素分析显示, 胆囊结石是胆囊癌唯一的危险因素,胆囊癌合并胆囊结石患者中未行根治性手术以及TNM分期为ⅢB、Ⅳ期的比例均较胆囊癌非胆囊结石患者高 (均P<0.05) (这句话的意思是胆囊癌如果同时合并胆囊结石,那么这类病人属于胆囊癌晚期的比例明显升高,就是前面的未行根治性手术以及TNM分期为ⅢB、Ⅳ期的病人,因此效果不好。)。结石直径越大或充填型结石的发生胆囊癌的相对危险度增加[中国普通外科杂志 2018,27(08),939-944]。胆囊癌的发病率在不同的地理区域有很大的不同:亚洲是一个高发区域。当然更多类似的文献就不赘述了。为什么胆囊结石可以引起胆囊癌?其实这个与最近一些年的一个热点话题有关,那就是炎症与肿瘤有关,持续的慢性炎症容易导致癌变。比如慢性肝炎容易导致肝癌,宫颈炎症容易导致宫颈癌,类似的,胆囊结石特别是大的结石或者充满型结石更容易引起胆囊炎症,经过长久的比如十多二十年的慢性刺激就有可能导致癌变。研究也发现,胆囊结石直径大于3 cm的患者得胆囊癌的风险是结石直径小于1 cm患者的10倍[Arch Surg, 2012, 147 (12) :1078-1083.], 且胆结石病史越长, 风险越大[中华消化外科杂志, 2012, 11 (5) :433-436.]。稍微具体的讲,胆囊结石可以刺激胆囊黏膜上皮异型化生及不典型增生,同时结石的长期慢性刺激可以引起胆囊黏膜的肠上皮化生和鳞状上皮化生,如果合并感染可使胆汁中胆酸等化学成分转化成去氧胆酸和胆石酸, 二者是致癌多芳香族化合物,可导致胆囊黏膜上皮细胞DNA突变, 继而发生癌变引起胆囊癌[Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2010, 9 (5) :524-530. 实用肿瘤杂志, 2005, 20 (1) :10-11].这里再简单的普及一下胆囊癌的知识。胆囊癌不容易早期发现,很多病人一旦发现都已经偏晚了;胆囊癌的治疗效果相当不好,是和胰腺癌并驾齐驱的效果最差的癌肿之一,特别是稍微偏晚一点的胆囊癌容易转移,对化疗放疗靶向治疗等都效果不理想。如果不是早期胆囊癌,手术又不容易彻底根治,很容易复发和转移。最后我们总结一下:1 胆囊结石转变为胆囊癌还是小概率事件的。绝大多数胆囊结石都不会癌变。2 对于得了胆囊结石病程在10年以上,结石直径偏大特别是3厘米或者累计超过3厘米,或者数量偏多特别是充满型的胆囊结石,这类人群得胆囊癌机会大大增加,建议早期手术。3 胆囊结石是导致胆囊癌的最重要的因素,因此,胆囊结石人群特别是病程较长的一定要定期复查。
同学们上班虽然辛苦,但是现在福利也明显改善,很多同学们都定期体检,郁闷也来了,一个部门发现了几个胆囊息肉,有的还是胆囊息肉样病变,吓的一些同学们茶不思饭不想,心神不宁,生怕癌变了,到处打听什么是胆囊息肉?什么是胆囊息肉样病变?会不会变成胆囊癌?会不会变成胆囊结石?要不要做手术切除?有没有办法不手术吃药解决? 先简单概括一下,胆囊息肉现在比较常见,只有极少数会癌变,大多数不用手术,一些还可以通过服药让其消退。且听我慢慢道来:1 什么是胆囊息肉?什么又是胆囊息肉样病变?胆囊息肉,其全称又叫“胆囊息肉样病变”,用专业术语讲指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。先解释一下息肉的意思,息肉(polyp),简单的讲就是把生长在人体黏膜表面上的赘生物统称为息肉,包括增生性、炎症性、错构瘤、腺瘤及其他肿瘤等。因此,胆囊里面所有具有这样的表现特征的都可以叫胆囊息肉。通俗的讲,就是胆囊里面粘膜表面生长的向外赘生物。因为胆囊息肉有多种类型,而目前又是通过超声或者其他检查发现,都是影像学的表现,所以就把这一类都统称为胆囊息肉样病变,其实它不是一个疾病,而是一类疾病,但是临床上为了方便,都直接简称胆囊息肉。只是一些同学一看多了“病变”两个字,就觉得很严重,很担心这个问题了。其实就是一回事,一个事情,两个名字。自从普及体检以来,临床上息肉的发现大大增加,流行病学资料显示我国胆囊息肉的总体发病率约为4%~9%。胆囊息肉可根据病理特点分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两类。肿瘤性息肉,也称为真性息肉,意思是他们真的是医学意义的息肉,主要指腺瘤性息肉,其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤;它们往往在超声上面提示有血供。非肿瘤性息肉,也称为假性息肉,意思是他们都不是肿瘤,连良性肿瘤都不算,如胆固醇息肉、炎性息肉等,其他少见的还有腺瘤样增生、黄色肉芽肿等。这类情况占通常胆囊息肉中的大多数。2 胆囊息肉和胆囊癌有多远?非肿瘤性息肉,也称为假性息肉,意思是他们都不是肿瘤,连良性肿瘤都不算,因此他们距离胆囊癌非常遥远,一般情况下不用担心癌变的问题了。肿瘤性息肉,也就是真性息肉,因为是腺瘤性息肉,而腺瘤一般会长大,这类情况导致癌变的机会比较大,流行病学虽然显示胆囊息肉总体癌变率大于1厘米的患者中小于5%,但是如果扣除占大多数的非肿瘤性息肉,流行病学显示腺瘤样息肉的癌变率大约20%。我国专家共识也提到,有研究对172例病理检查证实的胆囊息肉样病变患者进行分析,其结果显示,所有13例癌变的息肉均为单发,而86例病变为多发的患者均无癌变。小宗病例的回顾性研究结果则显示,61%一94%的良性息肉样病变直径<10>10mm。其他如患者年龄>50岁、合并胆囊结石、病变快速增大等也被认为是癌变病变的特征性因素,意思是这些情况下容易发生癌变。那么,我们总结一下,我们用通俗的话讲,如果是非肿瘤性息肉,如胆固醇性息肉,癌变的机会极小。如果是肿瘤性息肉,如果小于1厘米的息肉,癌变机会很小,如果大于1厘米,癌变的机会大大增大,这类病人,我们手术中都是常规术中做冰冻活检,如果是癌变,再根据癌变侵犯的胆囊的层次,决定是否肝切除和淋巴结清扫。下面我们再详细的根据具体类型说明一下(1)胆固醇息肉,最常见的胆囊息肉,约占60-80%,实际上是和胆囊结石形成类似,胆汁中胆固醇过饱和而沉淀析出的胆固醇结晶,多为多个,常常附着在胆囊粘膜表面,一般在超声检查中没有血供。其癌变机会基本上为零。(2)炎性息肉,长期慢性炎症刺激相关而形成的胆囊粘膜向胆囊腔内的隆起,单个或者多个,体积小,蒂粗或不明显,也一般不会癌变。(3)胆囊腺肌病是一组胆囊上皮及平滑肌的慢性增生性疾病,临床表现为胆囊壁的肥厚性改变,是否癌变有争议,但一般认为绝大多数为呈良性疾病,不容易发生癌变。(4)腺瘤性息肉:占胆囊息肉的2%~5%。腺瘤性息肉多为单发,其一般有蒂,蒂短而粗,基底部宽,在超声中其多数会有血供。目前认为是胆囊癌癌前病变,文献报道其恶变率为20%~40%不等。大家可能觉得关于其癌变的比例数据不一样,这个是各个医院观察的差异。3 会不会变成胆囊结石?胆囊息肉会不会变成胆囊结石?有一部分会的,特别是胆固醇性,还有一些胆固醇结晶,这些都和胆囊结石的形成机理有点类似,形成的时候一些贴胆囊壁生长了,一些没有贴胆囊壁。临床上还是会遇到一些病例从胆固醇息肉的基础上并发了胆囊结石。4 要不要做手术?哪些情况下要做手术? 首先,胆囊息肉大部分是没有症状的,甚至一些病例在5-6mm左右长期静止不动的,因此,胆囊息肉的大部分是不需要手术治疗的。我们需要做的仅仅是和它们和平共处。哪些情况下需要做手术?实际上大的方面就两条,一个是有症状,影响了我们的生活。另外一个是怕癌变。具体就下面几点1)胆囊息肉有胆囊炎症状,经过药物治疗无效或者反复发作影响生活。2) 息肉直径≥1厘米;息肉直径<1厘米但合并胆囊结石、胆囊炎;胆囊颈部息肉;息肉直径6~9mm,但有以下任一项癌变高危因素:年龄>50岁;原发性硬化性胆管炎;单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者(增长速度>3mm/月);局灶性胆囊壁增厚,厚度>4mm; 对于不需要手术的,建议6-12月定期复查即可。5 手术是直接切除还是保胆取息肉?关于保胆还是直接切除,目前绝大多数倾向于直接手术,因为保胆复发率太高,往往需要再次手术。6 用什么药物可以消掉?疗程多久?对于肿瘤性息肉,显然没有药物可以消除。对于炎性息肉,少部分可以服用消炎利胆类的药物消除。胆固醇性息肉,这个是重点,因为其形成与胆固醇代谢有关,因此,这类病人的少部分(重点号:仅仅是少部分),可以通过调整胆汁中的胆固醇代谢而实现消退,具体使用方法是熊去氧胆酸胶囊,3粒,1/晚,也可以同时配合消炎利胆的药物,比如胆维他,十味蒂达胶囊之类的,2-3个月后复查。如果有效可以继续治疗,如果无效,则说明基本上不能通过这个方法。 最后总结一下:胆囊息肉多发现,不用过分担心;息肉大多数假息肉,只少数会癌变;定期观察很重要,不需要手术的坚决不手术,需要手术的坚决手术避免癌变。
我国是肝癌大国,一谈起肝癌就谈癌色变,觉得天踏了下来,世界崩溃了!因为听说肝癌号称是癌中之王!癌王来了,还不被吓尿了?那么得了肝炎就一定要得肝癌吗?肝癌究竟能不能预防?这个一定是大家关心的问题,搞不好比关心自己的钱包还关心。首先,得了肝炎就一定要得肝癌吗?显然不是,但是肝炎确实是我国肝癌的最重要的诱发因素,主要是乙肝,其次是丙肝。在我国的肝癌中,统计发现95%以上的病人都有乙肝,有句话叫“无肝炎无肝癌”,虽然有点夸张,但是确实反应了肝炎和肝癌的关系。长期肝炎慢性活动,通过很多途径(具体医学内容就不讲了)激发了癌变,很多人在40岁左右发作。所以,简单的讲,肝炎不一定得肝癌,但是比一般人得肝癌容易的多,但是这个已经够吓人的了,胆小的已经被吓得睡不着了!但是其实这个概率比你买双色球中500块的机会还小(记住不是500万哈!)所以,得了肝炎,肝癌能不能预防就是大家望眼欲穿的了那么,我肯定的告诉你,可以!完全可以,只要你按照我说的做,就可以包你该活多少岁就活多少岁!其实,我的预防里面包括几个层次的意思,而不是普通意义上的预防。第一个层次,就是通常意义上的预防。怎么理解?研究已经证明了,乙肝病毒的复制活跃可以促进肝癌的发生发展。因此,我们就要想尽一切办法改变这个祸害。如何对付?简单,灭了它!所以,如果你有乙肝病毒DNA的异常,达到了需要治疗的标准,比如肝功异常,肝纤维化,肝炎活动等,就一定要坚持长期服用抗乙肝病毒的药物,不要停,不要停,不要停!要乙肝病毒DNA完全消失后再继续服用足够疗程。药物目前主要是替诺福韦,恩替卡韦、替比夫定等。记住,一定要铲草除根,不要半途而废!杀灭了乙肝病毒,你得肝癌的机会就大大大大的下降了!所以,你花钱进来看这篇文章还是蛮值得哟!看到这里,你值得花4.4元了吧!第二个层次,就是另外一个意义的预防。可是,还有一部分人,虽然大大大大下降了,但是还是有机会得了肝癌,如何预防?这里就值另外的2.5元了!容我慢慢道来!既然不能完全的阻止肝癌的发生,但是,我们有办法把它消灭在萌芽状态!为什么?研究已经证实,肝癌的预后与大小相关!买房子大家喜欢大的,但是肝癌就相反了!越大效果越差!越小效果越好!小于3厘米的肝癌,这个切除了之后,就没有然后了,因为切除了这个病基本上就好了(当然了,你还需要定期复查的,因为你有肝炎的背景),但是,如果你得了10厘米的肝癌,这个效果就差不少了。看到问题的关键没有?就是如何早期发现它,然后快速的把它铲草除根!这个方法我就告诉你!也就是你花的另外的5.5元定期复查,一定要定期门诊复查!必须定期复查!重要的事情说三遍!为什么?因为只有定期复查,我们才能及时发现,在刚刚萌芽的时候发现!这里有两个关键,一个是多久复查一次,一个是复查哪些内容。复查时间我的建议是3个月,虽然我知道很多地方建议是半年。为什么我建议三个月?举个例子,比如在1月份这个肿瘤刚刚萌芽,3mm大小,这个时候一般是发现不了的,如果1月的时候你刚刚体检了,但是你等6个月,就到7月份,一部分长得快肿瘤可能就长到了4厘米甚至更大,就没有达到我的期望,铲草除根!但是如果是三个月复查,到4月份的时候复查,就可能刚刚长到2厘米(因为这个生长是越来越快),然后你就可以把它铲草除根!如果不是经济困难(复查基本项目一般200多),所以我强烈建议3个月一次,这个是完全不同于许多指南和其他人的意见。唯一的缺点就是多花一点钱!定期复查监测什么内容?这个就看你的经济情况丰俭随意。最基本的套餐是,甲胎蛋白+肝脏超声。基本上可以应付大多数的情况了。如果你条件好,也可以升级到甲胎蛋白+肝脏的磁共振或者CT。当然,一旦基本套餐发现疑点,就直接上肝脏的普美显的增强MRI了。后面的其他意见就听从专科门诊医生的意见了。所以,这个虽然不能完全预防的肝癌的发生,但是,我们着眼于早期发现,早期治疗,将刚刚萌芽的肝癌消灭了,是不是也相当于特殊意义的预防?好了,我们再总结一下,方便大家的记忆1得了肝炎容易得肝癌,但是不可怕,可怕的是茫然不知,不管不理,顺其自然。2第一步治疗就是杀灭乙肝病毒,没有了乙肝病毒,发生肝癌的机会就大大下降了,3第二步就是定期复查,30岁以后或者感染了乙肝后10年,一定要将复查的频率提高到3个月一次,目的是将肝癌杀灭在萌芽状态。声明:为了论述方便,本科普没有采用非常严谨的学术语言,而是采用了类似的通俗语言。本文系黄小兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
发这个报道的目的是说明:1 不是年龄大就不能手术,现代医学技术比以前有了巨大飞跃。2 但是,关键是你到了八九十岁的时候是否有这个老人这么好的身体,我觉得我没有。101岁老人还敢开刀做胆结石手术(组图)百岁老人寿宴现场101岁老人黎素清的女儿、孙子、重孙们陪伴在病床旁,让她十分开心。 重庆晚报首席记者 冉文 摄从老人胆囊里取出的胆结石重庆晚报讯 昨日,在新桥医院肝胆科病房,101岁的黎素清老人刚从重症监护室出来,三天前,她刚接受了胆结石手术,目前各项生命体征平稳。据黎素清老人的孙子黎绍华介绍,婆婆黎素清生于1911年,40多年前就被查出胆结石,但她怕花钱,一直没有管。最近10年,她的结石开始频繁发作,但由于年龄太大,医生建议做输液消炎的保守治疗。今年6月初,老人的病情再次发作,长期输液不见效果,医院检查发现病情十分严重,一旦胆囊出现穿孔,将危及生命。但由于婆婆年龄太大,医院不敢接诊。黎绍华说,不少医生称,老人年龄太大,不要说手术,就连过麻醉关都十分困难,很可能下不了手术台。家人一番商量后,决定抱最后一线希望向新桥医院求助。新桥医院肝胆外科主管医师黄小兵博士称,当时听说老人超过100岁了,他们心里便打起鼓。“术前,我们对老人的心功能、肺功能、肝功能、肾功能等进行了全面检查和评估,也在做最后的努力。”黄博士称,结果让人欣慰,老人除了有中度冠心病外,心肺功能非常好,其中肺功能与五六十岁的正常人相当。“心肺功能指标过关,是决定手术的两项硬指标。”黄博士称,对101岁的高龄老人,结石手术面临麻醉等众多挑战,经反复讨论,专家们决定挑战手术禁区,为老人实施手术。6月29日上午,黎素清老人被推进了手术室,医生小心地为老人取出了6颗结石,大的有拇指大,整个手术仅用了大约半小时。目前,老人不但渡过了手术的麻醉关,也渡过了术后器官衰竭危险期,估计两天后就能康复出院。“手术成功的一个重要原因是老人身体素质好。”黄博士说,高龄老人手术率越来越高,在该科做结石等手术的患者中,80岁以上的达到10%左右。重庆晚报记者从重医附二院、市三院等三甲医院获悉,随着微创技术的提高,老人手术的比例越来越高,手术后,老人的生活质量得到了很大改善。本组稿件重庆晚报记者 黎奎高龄不是否定手术唯一指标术前心肺功能检测才是依据新桥医院肝胆外科黄小兵博士指出,能否做手术首先取决于医学判断,即生化指标是否符合手术适应症,而不只是看年龄。临床上对需要手术的患者来说,不管儿童、中年还是高龄老人,术前的风险评估都很重要。医生根据患者血液、肝功、心肺功能等检测结果进行严谨评估后,方能决定是否能手术。与年轻人手术相比,老人手术的风险系数很高,心肺状况是最重要的两个指标。比如老人有走很短一段路就乏力的心功能衰竭现象,心律失常,或是手术前一个月出现过心肌梗塞等,医院基本不考虑手术。另一方面,如果检查显示,老人肺功能不全属于轻度或中度,将按心脏等其他器官功能评估结果而定,如果肺功能重度不全,则不适合手术。其次,高龄老人不适合做开胸、开腹等开放型大手术。因为,老人的造血功能差,一旦失血过多,对心肺等脏器功能的损伤更大。而对医生和医院来说,即使高龄老人身体状况允许,不同的手术种类仍有着不同的风险。一级风险:肝移植、肾移植、开颅术、胸腹开放型大手术,临床上基本不提倡老人做。二级风险:心脏搭桥(安支架)、关节置换、脊椎固定、胸腰颈骨质增生物摘除等。三级风险:肝胆肾结石手术、疝气手术、阑尾手术以及痔疮等手术。四级风险:白内障、拔牙等小手术。90岁患结肠癌晚期10年后痊愈重庆晚报讯昨中午,江北区大兴村一酒店十分热闹,百岁老人黎金维和她的一百多后人、两百多亲友欢聚一堂,庆祝百岁寿辰。令人惊奇的是,老人90岁时查出结肠癌晚期,10年后竟病症痊愈。黎金维1912年生于江津,七岁成为童养媳,十八岁完婚,育有儿女三人。老人现已五世同堂,最大的女儿82岁,最小的玄孙快满1岁。黎金维的大女儿龚增明说,“妈妈90岁被查出癌症时,全家人既悲伤又害怕,倒是妈妈完全像没事人一样,整天乐呵呵的。”当时的主治医生孙安仁说,这种病手术后很长时间都要依靠管道进食,稍有不慎就有生命危险,而且身心会极度痛苦。当时黎金维已是癌症晚期,老人即使做了手术,最幸运也只能再活3年。黎金维得知后却说:“有一天是一天。”90岁时她就动了两次大型手术,术后三年,身体不但没有恶化,反而向越来越好的方向发展。“我从医几十年了,从来没有遇到过90多岁的高龄且患有结肠癌晚期能活过3年的病例。”孙主任说:“她的生命体征的确是一年赛过一年,这真是一个奇迹!”更加奇迹的是,今年一次检查中显示,她体内已无癌症细胞,病已痊愈。说到老人的长寿秘方,孙医生告诉重庆晚报记者,坚强开朗的性格的确很重要,“很多人一听到自己得了病,就吓个半死,这样的人是难以长寿的。”黎金维的老邻居李先生说:“黎婆婆是我见过的最开朗乐观的人,几十年没见过她和谁发过脾气。”其次,老人还很爱思考,在亲友眼中,她还是个心算能手,善于总结生活现象,还会自创词汇。此外,黎金维的大女儿龚增明介绍,从她懂事起,妈妈每晚睡觉前必要烫脚半小时,365天从不间断。不仅如此,老人早睡早起,平日饮食不挑剔,常混合粗杂粮进食。重庆晚报记者史宗伟见习记者郝瑶摄影报道重庆已有过不少高龄手术2009年9月5日,铜梁县102岁的刘大爷在中山医院成功切除阑尾,成为当时重庆年龄最大手术病人。2010年4月,98岁的刘先凤婆婆在南桥寺市中医院接受阑尾切除手术。2011年3月3日,97岁的肖振华在市武警医院做了胆道支架植入微创手术。2011年9月6日,104岁的唐元碧婆婆在重庆普瑞眼科医院接受白内障援助手术后成功复明。2012年5月,南岸区一96岁的老人在学府医院成功置换髋关节
随着生活水平的提高,体检意识的增强,经常听到同事朋友说,哇,得了胆囊结石了!本来笑容满面一下变成了苦瓜脸。这个事情是好事,也是坏事。好事说明大家的生活水平提高了,富裕了,这个属于“富贵病”,在七八十年代,很少有人得这个病,相反美国欧洲富裕国家发病率比较高。随着我国的生活水平提高,所以得胆结石的病人比例也明显水涨船高了。为什么会得胆囊结石?简单通俗一点的讲,主要是几个方面,一方面是生产多了,就是胆汁中胆固醇含量高了,主要与饮食习惯和代谢个体差异有关。一方面是胆囊局部胆汁形成环境变了,变得更浓从而更容易结晶形成,另外一方面比如胆囊局部的炎症也会造成容易形成胆囊结石,例如一些人第一年体检说胆囊炎或者胆固醇结晶,第二年体检就变成了胆囊结石。有比如一些人不喜欢吃早餐,胆囊具有浓缩功能,相当于把胆汁变的更稠,一个晚上本来已经很稠了,再浓缩4个小时到中午,胆汁的胆固醇浓度就更稠了,就更容易形成结石。得了需不需要手术?该怎么办?决定这个判断的最主要的因素是如果不做手术和做手术有什么不同的后果。这里先讲一下消化道溃疡的医学治疗历史。最开始的胃溃疡和十二指肠溃疡因为胃酸腐蚀消化道,反复发作,导致消化道出血穿孔狭窄,很多病人都只有采取手术,可是后来由于发明了强效的抑制胃酸分泌的药物,基本上已经不采用手术了,吃吃药就好了。胆囊结石也是如此,在采用手术之前和现在,医学界进行了大量的摸索,试图不用手术,但是最后都失败了!摸索之一:吃药化石。最经典的是熊去氧胆酸,在美国进行了长期的研究,对纯的胆固醇结石有一定的效果,但是有两个问题不能解决,第一,我国的胆囊结石绝大部分都不是纯的胆固醇结石,而是混合性的,所以效果差,而且费用昂贵,吃一两年下来,超过了手术费用。第二,即使化石大法成果,因为产生结石的因素和“体质”存在,一旦停药很快又会长出结石出来。因此,基本上已经被医学界无情的抛弃了。摸索之二:超声波碎石行不行?以往的实践反复证明,不行,而且把事情搞的更糟!一旦碎石以后,结石变小后,就很容易进入胆总管,但是胆总管的下端很细,不容易排除3mm以上的结石,本来是单纯的胆囊结石,碎石以后反而变成了胆囊结石+胆总管结石。摸索之三:中药排除。一些中药确实有一定的促进胆囊搜索的功能,再加上中医叫同时吃煎鸡蛋和猪蹄之类的,其结果和碎石类似,也是把胆囊结石排到了胆总管,把简单的事情复杂化。所以,要想治疗胆囊结石,最好的选择就是手术。下面是几个病人最关心的问题问题1:胆囊是解毒了,不想切除胆囊实际上是个理解误区。现代医学早已研究清楚,解毒主要是肝脏,不是胆囊,胆囊的功能主要浓缩和储存功能。浓缩就是压缩胆囊里面的水分,相当于压缩的更密一些。因此,胆囊切除后不影响解毒。问题2:胆囊是一个器官,不想切除,切除后会不会影响消化?胆囊确实是一个器官,但是和人体的其他器官比较,发挥的作用相对小很多,而且很容易被强大的人体其他器官替代。打一个比喻,相当于肝脏这个工厂生产产品,这个产品就是胆汁,胆汁是帮助人消化的,主要是消化脂肪。有胆囊在的时候,肝脏这个工厂持续的生产出来,然后运到旁边的胆囊这个仓库,存储一阵,然后吃饭的时候就一起发货到肠道消化。而胆囊切除之后,肝脏生产之后就源源不断的直接运送到肠道,但是生产的帮助消化的胆汁数量还是一样,不发生变化。只是发货方式不同。因此,对绝大多数人而言,切除后不影响消化,人体也适应这个发货模式,该吃肉的吃肉,该喝酒的喝酒,生活一样的精彩!问题3:不做手术有什么危害没有?或者说胆囊结石持续存在会造成哪些后果?有一部分病人即使得了胆囊结石可能一生都没有任何症状。但是,临床的实践观察反复证明,大量的病人会出现下面几个方面的定时炸弹隐患之一:胆囊排石造成急性胰腺炎。胆囊结石特别是比较小的结石容易排到胆总管里面,堵塞胆总管和胰腺到肠道的通道,从而引起胰腺炎,胰腺炎轻则住院治疗,重则有生命危险。隐患之二:小石头容易胰腺炎,那大石头总安全吧!实际上,随着大家预期寿命的延长,胆囊结石长期刺激胆囊壁,会造成胆囊炎症,而长期的慢性炎症是造成癌变的重要因素。比如肝炎和肝癌,宫颈糜烂和宫颈癌,等等。胆囊癌的病人往往伴随胆囊结石。因此,几年没有问题,如果几十年的胆囊结石会大大提高胆囊癌的发生率,特别是萎缩性的胆囊结石。隐患之三:现在不疼痛,可是到了七八十岁的时候疼痛了,到时心脏不好了,肺也不好了,做个手术医生胆战心惊,家人胆战心惊,你自己也可能睡不好。与其到时紧张,还不如提前消除隐患。隐患之四:对于打算怀孕的,强烈建议怀孕前消除隐患。每年都要收十几例怀孕期间胆囊结石导致胆囊炎发作,这个处理就很头痛了。如何在治疗胆囊结石和小孩安全之间走钢丝,小孩的发育必然会受到影响,因为不能吃很多营养食品啊!等等,还有大量的隐患,就不一一列举了。所以,有了胆囊结石,目前临床上的大多数医生的建议还是尽早手术,以消除隐患,无胆一身轻!如果做胆囊结石,选择什么手术方式好?在很久很久以前,其实也不久,也就20多年之前,开刀做是唯一的选择。后来因为腹腔镜技术的出现和发展,目前的最好的选择就是腹腔镜胆囊切除术。就是在肚子上面打三个孔,就做了手术。最快的手术仅仅需要不到10分钟就可以完成,出血总量甚至有可能不会超过1ml!比入院检查的血还少!但是大家经常听到还有什么保胆取石,又是神马一回事?首先谈谈保胆取石。其理论基础就是只取结石,保留胆囊,可以保留胆囊功能。其实这个不是什么新鲜玩意,至少在上个世纪九十年代国内外医学界就已经进行了大量的临床研究,结果发现接近保胆的病人中间大于50-80%的病人在2年之内又复发结石了,只有又再次手术了。最近几年,也有不少医院和科室也这样做,结果依然不如人意,仍然存在大量的复发病人。 但是为什么还有人要做啊,因为有病人需要啊,有病人想保留啊!觉得是一个器官,在感情上不能舍弃。当然,这里面还是有少部分病人短时间不会复发,但是大部分还是要复发的。原因很简单,结石形成的因素存在!所以就要复发! 除非你切除胆囊后完全改掉饮食习惯,可是如果叫我为了保留胆囊,不能吃那么多的美食,我是不愿意的!你愿意吗?因此,关于保胆还是不保胆,关键在于你自己的抉择和权衡利弊,个人建议还是直接手术,因为手术后绝大多数人和常人无异,有少于5%的人可能出现进食油腻食物后腹泻,但是经过一些时间后大多数人的肠道会适应变化而恢复正常。
肝癌的外科手术切除肝细胞癌(以下称肝癌)在全世界范围内是人类第六位常见癌症,在导致人类死亡的恶性肿瘤中,肝癌是名列第三的杀手。尽管产生肝癌的原因还没有完全明了,但病毒性肝炎与肝癌的发生有着极为密切的关系。在西方,肝癌病人主要来源于患丙型肝炎的病人。在丙型肝炎所导致的肝硬化病人中,三分之一最终将患上肝癌。而在我们国家,肝癌主要来源于有乙型肝炎背景的人群。近20年来,各种新技术的出现,为肝癌的治疗提供了新方法。但是。外科手术切除依然是这一致命疾病获得治愈的最主要途径、最可靠的希望。外科手术治疗肝癌,通常都是大手术。在过去的20多年中,外科手术技术和手术前后的治疗都有了不少进步,使手术后的并发症和死亡率都有了明显的下降。让公众充分了解外科手术在肝癌治疗中的重要地位,对提高肝癌整体治疗效果具有十分重要的意义。肝脏位于我们腹部的右上方。从前面看,肝脏的后方有一条叫做下腔静脉的大血管通过,回收从肝脏流出的血流。它的前缘有胆囊底部露出。大致是从下腔静脉和胆囊底部之间划一条线,可把肝脏分为左半肝和右半肝两个部分。肝脏的区域划分,对外科医生手术方案的决策有重要意义。肝脏具有十分复杂的生理功能。如今,人工心脏、人工肾脏都已可以长时间地替代病变器官维持人的生命,但是现代科技尚无法制造出能长时间替代肝脏的人工肝。充分了解每一个手术病人的肝脏功能,准确判断一次手术对肝脏的影响,精心设计肝脏手术过程的每一个环节,严格把控手术前后的诊疗质量,是每一个肝癌手术治疗团队的重大责任。肝癌切除术前的整体评估肝癌切除术当然是要在肝脏上动刀子。可是绝大部分肝癌病人有肝脏的基础疾病(如慢性肝炎),有的病人还有其他疾病(如糖尿病,高血压病等),因此,术前的整体评估很关键。这里包括病人是否有重要的合并疾患,肿瘤的大小、数目、在肝内的部位,肝功能状况,甚至肿瘤的生物学特性的评估。病人是否合并其他重要器官的疾病,直接影响患者是否能承受一次重大的腹部外科手术。而肿瘤的大小、数目和部位,决定了手术的难度。随着外科手术技术的进步,一个训练有素的肝外科手术组切除肝内肿瘤通常没有困难,但是,既要保证在有足够的切缘的前提下切除肿瘤,又要保证有足够的剩余肝组织,且这些肝组织有充足的肝动脉、门静脉血液供应,有良好的肝静脉回流,有通畅的胆汁引流,从而保证这些剩余肝组织有足够的功能,常常挑战肝脏外科医生的智慧和技巧。对于没有肝硬化的肝脏,剩余20-30%的肝组织就足以保证病人安全度过手术关,而对于有肝纤维化、乙肝后肝硬化的病人,40%以上的肝脏得以保留常常是必须的。通过三维立体影像技术,如今的外科医生术前已经能够精准计算出预计手术切除范围,以及预计剩余肝脏体积。除了那些高科技手段,医生也十分重视病史、症状和体格检查。比如,病人曾经有过肝性脑病(肝昏迷)、上消化道出血、常常有腹水出现、有明显的腹壁静脉曲张,通常表明病人有严重的门静脉高压症,医生必须通过一系列血液化验分析等检查评判病人的手术耐受能力。常规的磁共振扫描,结合术中超声波探测技术,可以将1-2cm的微小病灶得以精准定位,以便定点清除。通过影像技术和化验等客观指标,医生术前常把肝癌划分成不同的分期。目前常用的是巴塞罗那分期系统,这个系统将肝癌分为5期,是医生做治疗方案决策的指南。巨量肝切除的术前准备体积巨大的肝癌,或占据半个肝脏的多结节肝癌,通常需要切除较大的肝脏体积,能保留的肝体积较小,手术风险大,精心的术前准备至关重要。新出现的技术是,先将被肿瘤占据的一叶肝脏(通常是肝右叶)的门静脉封堵,肿瘤血液供应得以减少,更重要的是,必须保留的那一叶肝脏由此可以迅速生长,体积增大,之后再做半肝切除,保留下来的肝脏体积就得到增加。另一方面,肝体积增生的速率,反应了肝脏的质量和代偿能力,反应了术后肝功能的恢复能力,与手术安全性密切相关,现已成为评估手术安全性的另一重要指标。对于那些增生能力不明显的肝脏,巨量肝切除要极为慎重。肝动脉栓塞化疗联合门静脉栓塞肝癌的血液供应主要来源于肝动脉。用栓塞剂加化疗药物(或放射性同位素)把供应肿瘤的肝动脉封堵,即肝动脉栓塞化疗已应用多年,是经典的让肿瘤“断其粮草”治疗方法,是不能手术切除的肝癌的主要治疗方法。最近有人将其与门静脉栓塞结合应用,发现与单纯门静脉栓塞相比,肿瘤坏死更完全,拟保留侧的肝脏增生更明显,术后复发出现更晚,病人总体生存时间更长。这一结论还需更多的,有更强说服力的研究来证实,进一步的探索显然是有价值的。手术技术方面的几个问题肝脏的每一个区域都有其独立的血液供应、血液流出和胆汁引流系统。在某一区域生长出来的肝癌,有侵犯其所在区域管道系统的倾向。按照解剖结构整块切除肝癌及其所在区域的管道系统,称为解剖性肝切除,而不考虑解剖因素,整块切除肝癌及其周边一定范围的肝实质,是为非解剖性肝切除。前者费时费事,后者简便快捷。以往认为,这两种切除方式的结果没有明显差别,故而国内后者应用较多。最近几年的研究提示,解剖性肝切除的远期效果要好于非解剖性肝切除,复发来得晚,总体生存期更长。鉴于此,一些外科治疗指南中已把解剖性肝切除列为推荐手术方式。另一个问题是,肝癌切缘究竟离开瘤体多远为好?其实很简单:当然越远切除越彻底。有研究表明,切缘距离瘤体2厘米,比距离1厘米的病人复发更晚,生存时间更长。可是,肝癌多半合并不同程度的肝硬化,切除的肝实质越多,术后肝功能不全的危险越大。况且,若是瘤体邻近必须保护的重要管道,追求2厘米切缘甚至1厘米切缘都是不现实的。如何既保证安全的切缘,又保留足够的剩余肝实质,保护好肝内重要结构,是手术决策的永久话题,考验着手术医生的智慧、经验与胆识。肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗肝癌侵犯门静脉,并在门静脉管腔内形成癌栓是肝癌极为常见的病理过程,是肝癌治疗中极为棘手的难点。若癌栓生长到门静脉一级分支(即门静脉左右两支大干)或门静脉主干,即使穷尽目前所有治疗方法,病人很少有生存超过1年者。十多年前日本一个医疗团队报道18例病人经肝动脉栓塞化疗后手术切除,术后1年生存率高达82%。然而这一的结果迄今尚未得到更大系列研究的证实。东方肝胆外科医院程树群教授团队正在探索全新的门静脉癌栓综合治疗方案,目前已取得了一些令人瞩目的进展。肝癌术后复发的诊治肝癌术后复发是临床十分常见问题。肿瘤的生物学特性是决定术后复发与否和复发来得早还是晚的主要因素。一般认为,肿瘤较大,肿瘤无完整包膜,肿瘤周边肝组织有广泛微血管侵犯等是肝癌术后易于复发的标志特征。肿瘤复发有两大来源,一是经门静脉血流迁徙到肝脏其他部位生长而形成的肝内播散,二是肝癌本身就是多中心发生,就是说手术后出现的新病灶与原病灶无关,是新发生的肿瘤。对于复发的处理,不同病例治疗方案可能完全不同,即治疗的个体化。治疗方案因复发的时间,肿瘤大小、数目等不同而不同。有国外学者主张以18个月为界,术后18个月内复发者,采取肝动脉栓塞化疗(TACE),18个月以上复发者,采用再手术切除。我们不认为这一界限有很好的指导意义。我们的策略是治疗方案高度个体化,对于明确肝内多病灶复发,或高度怀疑为多病灶复发,用TACE治疗,而经详尽检查,包括TACE后明确肿瘤为单一复发,即使术后时间在18个月以内,还是采用手术切除,或以射频或微波将病灶摧毁。我们也注意到国外个别单位报道,认为单做TACE对部分复发病人的治疗效果要比再手术切除效果更好些,但我们认为这一结论需要更多临床实践的验证。和绝大多数实体肿瘤切除术一样,外科手术切除治疗肝癌,是一项创伤性治疗方法。我们一方面需要彻底了解肝癌的发生机制,阻断肝癌的发生、发展,另一方面,需要加快催生微创或无创、安全而高效的治疗手段,让开腹手术治疗肝癌成为历史。我们期待这一天早日到来。
BMJ:胆囊结石综述在西方国家,成年人胆囊结石的发病率约为5%-25%,了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述,文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。定义胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶,患病率约为5%-25%,西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分,胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石(既有胆固醇结石又有胆色素结石)。近年来,根据显微镜分析结石的结构和成分,又新增了几种分类,尽管如此,大部分胆结石仍归为胆固醇结石(约37%-86%)、胆色素结石(2%-27%)、 钙质结石(1%-17%)和混合结石(4%-16%)。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类,但无论用哪种方法进行分类,目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。易感人群胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有:胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少,后者可组织胆固醇形成结晶。胆固醇结石的危险因素主要有:女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族(美洲原著印第安人的发病率较高,而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低)、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍(如胃切除术后或迷走神经切除术后)。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素,但上述三种因素常能设法避免。预防尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免,但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。早期发现镰刀细胞性贫血,从而可采取恰当措施预防溶血发生,或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素,预防感染,从而预防胆色素结石发生。另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊,适用于那些进行减肥手术的人群(因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一)和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时,为了避免再次手术,可以一同将胆囊摘除。现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除,也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。临床表现每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状,最常见症状为胆绞痛(右上腹疼痛持续半小时以上),通常无发热。如有发热,则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。胆结石的并发症有胆囊炎(每年发生率为0.3%-0.4%)、急性胰腺炎(每年发生率为0.04%-1.5%)、梗阻性黄疸(每年发生率为 0.1%-0.4%)及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。其中,急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症,第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3%-20%,急性胆管炎的死亡率为24%。单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症,有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明,胆结石和胆道肿瘤有一定联系,但并没有证据表明他们之间一定是因果关系,产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。相关检查超声是现今诊断胆结石的一线检查方法,即使由非影像科医生操作,其准确率也较高(灵敏度达90%,特异度达88%)。根据会议共识,当出现局部或全身炎症表现时,如墨菲氏征(深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛,灵敏度65%,特异度87%)、发热、白细胞或CRP升高,需怀疑急性胆囊炎,可通过超声、CT、MRI确诊。急性胆囊炎的影像学表现有:胆囊壁增厚(>4mm)、胆囊肿大(长径>8cm,短径>4cm)或胆囊周围积液。当出现上腹部疼痛并放射至背部时,应怀疑并发急性胰腺炎,再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持,如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。根据欧洲内镜外科协会达成的会议共识,当出现梗阻性黄疸时(皮肤巩膜黄染、尿色变深),应考虑并发胆总管结石,实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高,通过MRCP和EUS确诊。如黄疸同时合并发热、寒战,应警惕胆管炎。患者出现胆结石相关症状,且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时,可以选择性地采用超声检查,并建议其普外科定期随访。如果怀疑产生了并发症,必须即刻于外科就诊,因早期发现和治疗并发症通常预后较好。提示并发症存在的表现主要有:发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现,应进行实验室检查,如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查,如超声、CT、MRI、MRCP、EUS等以进一步确认并发症的存在与否。治疗1、无症状的胆结石区别无症状和有症状的胆结石有时很困难,因为症状有时很轻,且每个人的敏感程度不一。尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断,但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说,很难确认症状是否和胆结石有关。有研究表明,有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后,90%症状缓解,说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在;70%的上腹痛患者(对疼痛强度和持续时间无限制)行胆囊切除术后,能缓解症状;只有55%的消化不良患者切除胆囊后症状缓解,提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。尚无证据表明,改变生活方式,如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式(不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石),除非胆囊已经瓷化(因其与胆囊癌存在一定关系)。尽管这仍有争议,但出于手术干预后产生并发症的考虑,对无症状胆结石患者不建议手术。如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术,推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的,因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。然而,并没有RCT或系统评价支持上述建议。2、有症状的胆结石胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。RCT、系统评价和队列研究显示,体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。27%使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解,55%谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。虽然某些患者用上述方法能消除结石,但结石的复发率依然很高,4年内达40%以上。服用熊去氧胆酸三月后,26%患者未再发胆绞痛,安慰剂组的比例为33%,另外,大约2%服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症,这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说,经皮胆囊造口术(在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外)可能起应急作用,尽管有系统评价显示,经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。一旦患者全身状况改善,可考虑行胆囊切除术。有RCT表明,对于一小部分症状无反复发作的患者来说,谨慎观察也许可以避免手术,但谁也不能预测哪些患者会反复发作。3、胆囊切除术的利弊尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作,几乎无严重并发症,但可能存在长期并发症。术后短期死亡率为0%-0.3%,以往认为0.5%的患者会发生胆道损伤, 瑞典胆结石手术和ERCP注册处关于50000例患者的数据表明,2005年至2010年行胆囊切除术的患者中,有1.5%发生胆道损伤,这其中 1/5(0.3%)的损伤包括胆道局部或完全离断,胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。胆囊切除术常在腹腔镜下进行,因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后,小部分患者可能出现脂肪不耐受,因而常推荐此类患者进行低脂饮食,然而,尚无证据表明低脂饮食的确切作用。对于有症状的胆结石、胆总管结石患者,治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+内镜下括约肌切开术(术前、术中、术后)。一项系统评价显示,内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异,但两者住院时间之间的比较结果不一致。4、手术的最佳时间对于不同适应证的手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中,尽管有可能受医疗资源的限制(有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术),但没有任何医学理由能够推迟手术。一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间,结果表明,后者并发症的发生率明显上升(0% VS 22.5%),住院时间也延长(后者平均比前者多1天)。急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为,最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示,自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率(每组为5%-6%)及需转开腹手术的发生率(每组大约20%)。等待手术过程中,尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解,但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项RCT研究显示,患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍,因而不建议在此期间内行手术治疗。对于并发轻度急性胰腺炎(无器官功能障碍或局部并发症)患者来说,一项系统评价(只包含一个小样本量RCT)显示,尽早进行手术(而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常)能平均减少1天的住院时间。有专家表示,重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示,而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者,仍需更多研究寻求解决方案。胆结石对卫生服务和社会的影响2004年,美国门诊因胆囊结石的就诊量达1800000人次,每年美国实施超过500000例胆囊切除术,英国实施70000例。胆囊切除术的费用及因其症状和治疗导致的工作时间损失都对卫生服务和社会造成了巨大影响。