卢振权医生的科普号

肾和输尿管积水的病例在临床上非常常见，原因多样，常见的有先天畸形（UPJO、UVJO、腔静脉后输尿管、马蹄肾、重复肾输尿管、迷走血管卡压等）、盆腔肿瘤侵犯或压迫、医源性损伤（输尿管结石钬激光碎石手术后、盆腹腔放疗、盆腔手术等）。输尿管和功能泌尿的重建临床需求日益突出。腹腔镜时代的输尿管膀胱再植术，无法采用粘膜沟法再植，术后没法达到抗返流的功能。而在机器人时代，可以更加精细的操作，可以自如的采用粘膜沟法进行再植，达到抗返流效果的功能重建，大大减少了患者术后尿路感染的机率和更好的肾功能保护。对于重复肾输尿管，传统做法是切除重复肾和输尿管，而该案例，我们术前仔细评估患者的具体情况，给她制定了个性化的治疗方案：给予保留了重复肾和输尿管，除了最大限度保留了肾功能外，还可以大大减少了手术的创伤。同时，利用机器人手术系统的精准操作的优势，给予实施粘膜沟法进行输尿管膀胱再植，达到了功能重建的完美效果，大大提高了该类患者的生活重量。在机器人辅助手术时代，使得“保留重复肾和输尿管的整形和抗返流输尿管膀胱再植”操作变得简单可行，这也许是给重复肾输尿管患者和输尿管膀胱重建患者更好的一种方式。患者37岁，女性，左侧腰部隐胀不适半年，当地医院超声检查提示左肾积水。经家人介绍高铁🚄来港大深圳医院泌尿外科“肾积水专病门诊”就诊。经CTU检查发现左侧重复肾输尿管，两条输尿管全程扩张积水，末端均通向膀胱左侧后方，左肾与重复肾肾皮质厚度均＞1cm。膀胱镜检查提示膀胱三角区左侧见输尿管膀胱开口，呈鱼嘴样，瓦尔代尔鞘(Waldalesheath)结构消失，右侧输尿管膀胱开口正常裂隙样，未找到其余输尿管开口。至此，诊断左侧重复肾输尿管明确。两条输尿管扩张积水的原因不同，左肾支配输尿管扩张的原因分析为瓦尔代尔鞘(Waldalesheath)结构消失，膀胱输尿管反流造成，左侧重复肾支配输尿管扩张的原因估计为输尿管进入膀胱段闭锁梗阻造成。经团队讨论，考虑到患者年轻，左侧肾和重复肾的肾皮质尚厚，考虑给予保留和进行输尿管整形重建，计划将两条输尿管靠近膀胱处截断，将左侧重复肾支配之输尿管截除远端一部分，并将其末端并口在左肾支配输尿管的侧壁，左侧肾支配输尿管远端修整后重新种植在膀胱后壁（粘膜沟抗返流法）。手术采用机器人辅助微创方法进行。术中顺利在盆腔左侧找到左侧输尿管和重复输尿管盆段，证实左肾支配输尿管膨大开口于膀胱，左侧重复肾支配输尿管末端狭窄闭锁连接于膀胱左后方下方。按照术前手术设计方案进行输尿管整形和重建，将两条输尿管靠近膀胱处截断，将左侧重复肾支配之输尿管截除远端一部分，并将其末端并口在左肾支配输尿管的侧壁，左侧肾支配输尿管远端修整后重新种植在膀胱后壁（粘膜沟抗返流法）。手术历时2小时，出血50ml，手术顺利。术后当天下地自主活动，术后5天出院。术后3个月返回深圳复诊，腰部隐胀症状消失，给予拔除双J管，复查CTU提示左侧两条输尿管畅通，管腔比术前缩小，行超声膀胱输尿管反流检查未见尿液返流，达到功能康复。香港大学深圳医院为国家高质量发展及广东省高水平建设医院之一，泌尿外科隶属于外科部，为粤港澳大湾区优质泌尿外科临床服务平台之一，拥有国际级顾问医生及各级专科医生20余名，打造了6个具有丰富临床经验的专病组，包括肾与尿路上皮肿瘤组、前列腺疾病组、肾上腺肿瘤组、上尿路重建组、男科组和泌尿系结石组。医院引进达芬奇机器人微创手术系统、核磁共振/超声融合前列腺精准穿刺系统、超声导航经皮肾穿刺系统和全系列泌尿系结石微创诊疗等国际先进诊疗设备，极大的提升了患者诊疗的精准度和安全性，年均完成各类专科微创手术逾2000台，为深圳及大湾区患者提供了优质和人性化的医疗服务。泌尿外科门诊：香港大学深圳医院门诊医技楼3楼泌尿外科中心肾与输尿管积水门诊：每周二国际医疗中心（IMC）：预约热线0755-86913388服务地点：香港大学深圳医院V栋1楼国际医疗中心门诊部特别声明：部分图片来源于网络，版权归属原作者。

治疗前 37岁女性，左侧腰部隐胀不适半年，当地医院超声检查提示左肾积水。经家人介绍高铁来港大深圳医院泌尿外科“肾积水专病门诊”就诊。经CTU检查发现左侧重复肾输尿管，两条输尿管全程扩张积水，末端均通向膀胱左侧后方，左肾与重复肾肾皮质厚度均＞1cm。膀胱镜检查提示膀胱三角区左侧见输尿管膀胱开口，呈鱼嘴样，瓦尔代尔鞘(Waldale sheath)结构消失，右侧输尿管膀胱开口正常裂隙样，未找到其余输尿管开口。至此，诊断左侧重复肾输尿管明确。两条输尿管扩张积水的原因不同，左肾支配输尿管扩张的原因分析为瓦尔代尔鞘(Waldale sheath)结构消失，膀胱输尿管反流造成，左侧重复肾支配输尿管扩张的原因估计为输尿管进入膀胱段闭锁梗阻造成。 治疗中 经团队讨论，考虑到患者年轻，左侧肾和重复肾的肾皮质尚厚，考虑给予保留和进行输尿管整形重建，计划将两条输尿管靠近膀胱处截断，将左侧重复肾支配之输尿管截除远端一部分，并将其末端并口在左肾支配输尿管的侧壁，左侧肾支配输尿管远端修整后重新种植在膀胱后壁（粘膜沟抗返流法）。 手术采用机器人辅助微创方法进行。术中顺利在盆腔左侧找到左侧输尿管和重复输尿管盆段，证实左肾支配输尿管膨大开口于膀胱，左侧重复肾支配输尿管末端狭窄闭锁连接于膀胱左后方下方。按照术前手术设计方案进行输尿管整形和重建，将两条输尿管靠近膀胱处截断，将左侧重复肾支配之输尿管截除远端一部分，并将其末端并口在左肾支配输尿管的侧壁，左侧肾支配输尿管远端修整后重新种植在膀胱后壁（粘膜沟抗返流法）。 治疗后 治疗后90天 手术历时2小时，出血50ml，手术顺利。术后当天下地自主活动，术后5天出院。术后3个月返回深圳复诊，腰部隐胀症状消失，给予拔除双J管，复查CTU提示左侧两条输尿管畅通，管腔比术前缩小，行超声膀胱输尿管反流检查未见尿液返流。 肾和输尿管积水的病例在临床上非常常见，原因多样，常见的有先天畸形（UPJO、UVJO、腔静脉后输尿管、马蹄肾、迷走血管卡压等）、盆腔肿瘤侵犯或压迫、医源性损伤（输尿管结石钬激光碎石手术后、盆腹腔放疗、盆腔手术等）。腹腔镜时代的输尿管膀胱再植术，无法采用粘膜沟法再植，术后没法达到抗返流的功能。而在机器人时代，可以更加精细的操作，可以自如的采用粘膜沟法进行再植术，达到抗返流效果的功能重建，大大减少了患者术后尿路感染的机率和更好的肾功能保护。 对于重复肾输尿管，传统做法是切除重复肾和输尿管，而该案例，我们术前仔细评估患者的特殊情况，给她制定了个体化的诊疗方案，给予保留重复肾和输尿管，除了最大限度保留了肾功能外，还可以大大减少手术创伤。同时，利用机器人手术系统的精准操作的优势，给予实施粘膜沟法进行再植，达到了功能重建的完美效果。值得推广和应用，大大提高该类患者的生活重量。

两年前，港大深圳医院请来一位医生——DaVinci，它可是身价不菲，足足2000万！MyGod~这到底是位什么大神？它可不只是个“高富帅”它是一位走遍全球无敌手的手术冠军！没错，它就是传说中的手术机器人我们都管它叫“达芬奇”这个“大神”到底有什么独门绝技呢？一起来看看“大神”的精彩故事吧！63岁的Frank（化名）先生是一位欧洲驻中国工程师，因体检发现前列腺癌的指标PSA升高为8ng/ml，前往港大深圳医院就诊。多参数核磁共振检查PI-RADS评分4分，给予超声核磁共振融合精准引导穿刺后，病理确诊为局限性前列腺癌。刚获知自己患上的是癌症时，Frank感到非常害怕，因为他的妻子还很年轻，孩子也还正在念中学。他焦虑重重地走进港大深圳医院国际医疗中心，接诊他的泌尿外科卢振权顾问医生针对他目前的病情细致交流起来。好在Frank的病情目前处于早期，是可以完全切除从而达到根治肿瘤的目的，同时手术还可以保留勃起神经，术后可以维系正常夫妻生活。听完卢振权主任提出的治疗方案和预期效果后，Frank总算安下了心。Frank问：“你们医院有没有机器人呢？我问过家乡的医生朋友，前列腺癌手术是可以用精密的手术机器人来做的。”“港大深圳医院已经常规使用达芬奇机器人为有需要的患者进行手术了。”卢医生回答，听到肯定的答案，他感觉更放心了。经过短时间的准备，Frank和家人商量就留在中国治疗，并选择在香港大学深圳医院国际医疗中心进行手术。为什么外国友人在异乡求医，也想找这个手术医生机器人帮忙做手术？让我们一起揭开“大神”达芬奇的真面目，看看它到底是如何工作的。机器人系统包括三个部分1、医生操作系统2、床旁手术机械臂系统3、成像系统机器人的手腕可以540°旋转，灵活、稳定，它的镜头可以将手术视野放大10倍下面就让我们来看两段视频您就更明白达芬奇机器人的能力了根据Frank的病情和个体情况，卢振权顾问医生带领专病团队，对Frank病情进行了充分的术前讨论，之后使用达芬奇机器人给Frank实施了保留神经的前列腺癌根治性切除术，手术非常顺利。上午手术，下午回到病房，当晚就起来走路了，术后一周，Frank如期出院。有趣的是，在出院当天早查房时，他支开护士并偷偷告诉医生说：“我今天一早感觉一阵胀痛，醒过来惊讶发现，原来下面已经回到之前的‘好状态’了！”术后6周，妻子陪着Frank先生来到医院复查，各项指标都很正常，他和妻子非常高兴，连连竖起大拇指道：“China，thebest！DaVinci，thebest！”。目前Frank先生术后快2年了，定期复查各项指标均正常，夫妻生活满意，控尿自如。像Frank这样的案例，其实还有很多。机器人前列腺癌根治术目前已经成为国际前列腺癌局部治疗的金标准。目前，机器人手术已在香港大学深圳泌尿外科全面成熟开展，除以上案例中的保留勃起神经的前列腺癌根治术外，从巨大的肾上腺或后腹腔肿瘤微创切除术、保留肾单位的肾肿瘤切除术、肾输尿管切除术、膀胱癌根治切除+原位新膀胱术，到肾盂输尿管连接处狭窄重建、腔静脉后输尿管、抗返流的输尿管膀胱再植术等都已例行开展。先进的手术设备使得术野更加清晰，操作更加精准，手术更微创，患者康复更快。2019年6月29日-30日，在港大深圳医院举办的首届深圳手术机器人外科论坛上，参会者在工程师指导下上机体验最新的DaVinciXi手术机器人系统。而在港大深圳医院外科领域，机器人手术已成熟应用在心脏、胸部、胃肠道、泌尿、妇科等系统疾病，具有更精准、更微创、更安全、康复快等特点，深受患者的好评。达芬奇机器人是目前世界上最先进的机器人辅助微创手术系统，自创新应用至今已有27年历史。可以说，达芬奇给外科微创手术的发展带来了一次伟大的革命，港大深圳医院医院引进的达芬奇Si是第四代产品，也是最新一代的机器人辅助手术系统。总体来说，该手术机器人操作系统比起传统腹腔镜具有如下优势：一是达芬奇机器人的镜头为手术医生提供了三维立体影像，具有更清晰的手术视野，它将手术视野放大了10倍，突破了人眼的局限。二是达芬奇机器人手术器械操作部都具有类似人腕的关节，可以模拟人的手腕540°自由旋转，在狭小空间也能精准操作灵活穿行，它还可以滤除掉人手的颤动，从而突破了人手的局限，超越了人手的灵敏度、精确度和稳定性。三是不需要开腹，创口仅在1厘米左右，创伤小、出血少、恢复快，大大缩短术后住院时间。四是达芬奇机器人有实时监控系统，更好的保证了手术的安全性；同时，主刀医生只需要坐在控制台进行操作，避免了长时间站立手术带来的疲劳感，从而保障手术医生有更好的精力和状态来完成患者的手术。五是达芬奇机器人具有触屏手术交互指导系统和双手术控制台，可以更好的进行远程手术指导和教学。“DaVinci的到来，给我院的手术医生带来了现代化利器，如虎添翼。机器人辅助手术主要是针对肿瘤微创手术，特别是对于深部器官、较大肿瘤、重建手术具有较大的优势，给患者带来明显的综合获益。肿瘤患者大多是年龄较大，很多患者病情都不单纯，而是合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病及肝肾器官功能损害等复杂情况，还有就是肿瘤比较晚期的患者，除了手术，还要结合辅助化疗、放疗、核医学等治疗手段，才能起到最佳效果。香港大学深圳医院是一所学科完备的综合性公立医院，这也给DaVinci来深提供了一个可以“大展拳脚”的全新大舞台。医院拥有30多个建制齐全的成熟学科，给多学科诊疗提供了有力的保障，从而让合并有多项疾患和基础情况不佳的患者手术及综合诊治提供了一个更有安全保障的医学平台。香港大学深圳医院为国家高质量发展及广东省高水平建设医院之一，泌尿外科隶属于外科部，为粤港澳大湾区优质泌尿外科临床服务平台之一，拥有国际级顾问医生及各级专科医生20余名，打造了6个具有丰富临床经验的专病组，包括肾与尿路上皮肿瘤组、前列腺疾病组、肾上腺肿瘤组、上尿路重建组、男科组和泌尿系结石组。医院引进达芬奇机器人微创手术系统、核磁共振/超声融合前列腺精准穿刺系统、超声导航经皮肾穿刺系统和全系列泌尿系结石微创诊疗等国际先进诊疗设备，极大的提升了患者诊疗的精准度和安全性，年均完成各类专科微创手术逾2000台，为深圳及大湾区患者提供了优质和人性化的医疗服务。泌尿外科门诊：香港大学深圳医院门诊医技楼3楼泌尿外科中心国际医疗中心（IMC）：预约热线0755-86913388服务地点：香港大学深圳医院V栋1楼国际医疗中心门诊部特别声明：部分图片和视频来源于网络，版权归属原作者。

序：对于泌尿外科腹腔镜手术，在欧美及香港，经腹腔入路手术是主流，少部分专家熟悉和喜欢采用后腹腔入路。而在国内，在张旭院士等前辈对后腹腔入路的探索和推动下，国内泌尿外科医生普遍更熟悉和喜欢后腹腔入路手术。机器人辅助腹腔镜手术以其高放大倍数、立体视野、腔内自由旋转手腕、自动滤颤功能等特点，给泌尿外科很多复杂手术带来了更加精准、微创和快速康复。随着机器人的普及，目前大部分的市级三甲医院泌尿外科已经普及该技术，给患者带来福利。机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术，由于该技术由欧美传入，国内外大部分专家均采用经腹腔入路，这对于大部分泌尿手术都是完全胜任的。但对于腔静脉后病变，位于患肾背侧、左肾上极、右肾下极肿瘤的肾部分切除术等情况，采用经腹入路手术时，操作往往变得比较复杂或者别扭。2年前我们医院开展机器人辅助技术以来，也一直采用经腹腔入路。前期经历了1例直径13cm右侧肾上腺肿瘤，肿瘤中部将腔静脉向前顶起，下缘突入左肾静脉和肾动脉之间，采用经腹腔入路，手术过程中，需要将解剖出来的腔静脉、肾静脉分别吊起，然后再分离这巨大的肾上腺肿瘤，手术变得异常复杂，此时非常怀念后腹腔入路可以避免掉这些繁琐的操作。最近我们接诊一例右侧后腹腔腔静脉后，直径6CM副神经节瘤（异位嗜铬细胞瘤）患者，决定尝试后腹腔入路机器人辅助腹腔镜切除术，过程顺利，术后快速康复，今特小结和汇报如下，供各位同道老师参考和指正：一、病例资料某，37/M，发现后腹腔肿瘤入院，CT：右侧后腹腔占位655CM，MNs：MN3.9nmol/L，NMN3.8nmol/L，术前诊断：右侧后腹腔肿瘤：嗜铬细胞瘤治疗方案：机器人辅助腹腔镜肿瘤切除术手术体位：左侧卧折刀位/机器人置于腹侧手术入路：后腹腔入路，3+1孔结果：手术过程顺利，历时2.5小时，出血100ml。二、评价与体会：（一）第四代达芬奇机器人Xi，对于特殊病例采取完全后腹腔入路是可行的。（二）该入路可应用于后腹腔病变手术，特别适用于手术目标位于腔静脉或者腹主动脉后方的病例。（三）优点是可以不需要扰动腔静脉和腹主动脉这些大血管，减少重大重要血管损伤的风险；不需要进入腹腔，避免了肠道干扰，避免了腹腔内脏器损伤的风险。（四）后腹腔入路空间相对经腹腔入路来说是狭小的，行业内普遍认为≥6CM的肿瘤经后腹腔入路相对困难。对于腹腔镜技术而言，我院根据自身的经验，认为≤8CM的后腹腔非嗜铬细胞肿瘤采取腹腔入路是安全可行的。本病例肿瘤直径6CM，定性诊断为异位嗜铬细胞瘤（神经节细胞瘤），采用后腹腔入路，事实证明术中视野清晰、操作空间足够开阔。术中压迫瘤体时血压有一过性的升高，这相对经腹腔入路阔绰的空间来说略微逊色，但术者与麻醉医生密切沟通和紧密配合是完全可控的。（五）当然，任何事情都有两面性，后腹腔入路给后腹腔肿瘤切除带来有利的一面的同时，也有局限性：1、该案例患者SMA位于和紧靠肿瘤内侧，后腹腔入路，患者需采取左侧卧位，此时SMA位于和紧靠肿瘤的底部，切除肿瘤时必须警惕SMA保护切勿损伤。该案例术中严格按照术前定下的手术思路，分别游离好肿瘤与腔静脉间隙、肿瘤与肾动静脉间隙、肿瘤与肾的间隙、肿瘤与肾上腺的间隙后，从肿瘤的下极翻起肿瘤底部，直视下沿着肿瘤的底部游离肿瘤，确保避免SMA损伤。2、后腹腔入路需要患者侧卧位，此时Trocar尤其是髂骨上方的Trocar在操作时非常容易压迫到髂骨，所以在设计Trocar入口时，需要注意髂上Trocar尽量靠上方一些远离髂骨。手术团队：卢振权廖苏才袁渊朱逸飞陈友伟王爽栾钰吴维康                      2023年6月28日