卢振权医生的科普号

作者：朱逸飞卢振权香港大学深圳医院经典病例一:最近，56岁的张女士（化名）得了一种令她焦虑又难于启齿的怪病，她每天喝的是清水，但拉出来的尿尿总是呈乳白色，就好像牛奶一样。这令张女士一家恐慌不已，后来经作者医院同事介绍来到港大深圳医院泌尿外科就诊，经检查确诊为“乳糜尿”，并给予行机器人辅助腹腔镜肾周淋巴剥脱术，术后尿尿即刻恢复正常，当晚起来行走，术后3天出院。乳糜尿是一个“古老”的疾病，早在公元前4世纪便有记载，其特征性临床表现为尿液混入乳糜，从而呈现乳白色，所以称为乳糜尿。过去该病并不少见，而目前，在一线城市的泌尿外科临床上仅散发可见。乳糜尿可以分为寄生虫性、非寄生虫性。现多见于非寄生虫性乳糜尿，其机制主要是认为肠道与胸导管之间正常的淋巴管道发生梗阻，导致淋巴液逆行进入集尿系统。其对应的手术治疗思路则是阻止乳糜进入集尿系统，手术方式主要有淋巴管静脉吻合术和肾蒂淋巴管结扎术。1952年Katamine报道开放途径下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿。1995年Chiu报道腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿。该术式被认为可以完全阻断淋巴管向集尿系统返流，是目前公认最成熟有效的术式。2016年NamanBarman首次报道为1女性患者成功实施机器人肾蒂淋巴管结扎术。从文献报道来看，机器人辅助与单纯的腹腔镜术式相比，效果相当，临床数据上的差异并不大。该手术的技术要点是仔细小心剥离肾门处及输尿管上段淋巴管，使得肾动脉静脉肾盂及输尿管上段“裸露”和“骨格化”。笔者团队的实践经验来看，认为机器人具有10-15倍更大的放大功能和3D的立体视野，从这点来说，机器人是有技术优势的。

一、背景：正如我们所知，前列腺癌根治术经历了开放手术、精准解剖前列腺癌根治、腹腔镜前列腺癌根治、机器人辅助前列腺癌根治术。在二三十年前，我国前列腺癌诊疗技术相对欧美国家差距甚远，5年生存率只是人家的1/2，近二十年来，我国在黄健、张旭等一批精英前辈的努力及带领下，我国泌尿外科诊疗技术，包括腹腔镜、机器人辅助在内的技术水平得到迅猛的发展，逐步赶上国际水准，特别是操作性的技术甚至有所超越。二、术后患者性功能恢复的现况有了精准的解剖理论支持，有了先进的机器人，也有了5连胜的宏伟目标的，我们的病人术后生活质量是否真的很好了？控尿能力如何？勃起功能否恢复？根据调查，显示的数据是让人堪忧的，术后ED发生率报道从10%至100％!三、循证推荐指南推荐：对于cT2b以前低中风险的前列腺癌患者尽量保存性神经。四、保卫性功能，漫漫探索路在保证瘤控的前提下，聚焦于“尿控”和“性功能保护”，国际各地泌尿专家共同努力，不断探索，尝试不同的手术入路，从经会阴到经膀胱，从经腹腔到经腹膜外，从前入路到后入路，术式从最早的保留前列腺两侧的“神经血管束”，发展到保留包含神经血管束在内的面纱技术（VIP），再到最近两年提出的保留更多功能组织结构的“风帽技术”（HOOD）。总结这些探索和研究，总的来说就是希望在不影像瘤控的基础上，可以让患者术后的性功能及尿控的恢复越来越好。五、风帽技术，让男性重拾自信（一）风帽技术（HOOD）前列腺癌根治术风帽技术（HOOD）前列腺癌根治术，故名思义，就是手术切除前列腺腺体和精囊腺，达到肿瘤根治的任务，同时兼顾最大限度保留包括两侧的神经血管束和前列腺筋膜，前方的耻骨前列腺韧带和静脉复合体，后方的狄氏筋膜前层，近端的膀胱前列腺肌和前列腺尖部远端尿道周围组织在内的组织和结构，以保留最多的功能组织以期达到术后最好的尿控与性功能保护。在开放时代乃至腹腔镜时代，这种技术在实践上是很难达成的，而在机器人时代，得益于机器人十倍放大的组织结构高清视野和多自由度720°腔内灵巧腕关节的加持，使得这个术式可以行云流水式的进行，当然，所带来的结局就是保持良好瘤控的同时，术后患者尿控和性功能恢复自然更加理想。（二）机器人辅助HOOD技术的真实案例手术过程演示病例资料：61/M，PSA14.4ng/ml，前列腺体积40ml，BMI23.6，IEEF5＝22分，MRIPIRADS4分，12+5针穿刺活检提示Gleasone评分4+3=7分，4+/17针，ECT-，诊断：前列腺腺癌cT2aN0M0。治疗方案：机器人辅助前列腺癌根治术（HOOD）手术过程：Step1：建立耻骨后空间Step2：清理前列腺前脂肪组织Step3：分离膀胱颈Step4：分离前列腺后方间隙Step5：分离前列腺两侧Step6：游离和切断尿道Step7：膀胱尿道吻合重建手术与术后随访：过程顺利，历时2小时30分钟，出血50ml，术后当天下床活动，术后14天拔除尿管，术后即刻尿控。术后42天复查PSA0.008ng/ml，术后8周IEEF5评分＝19分。六、后记笔者希望站在一个男科医生的视角，站在患者术后身心灵更好回归家庭和社会的角度，呼吁泌尿同道共同来重视与关注患者根治术的性功能保护问题。同时，经过笔者和团队的实践经验，感觉HOOD技术入路简单、手术解剖层次清晰，瘤控尿控性控可兼顾，学习曲线不长，安全高效，值得推广。

治疗前61/M，PSA14.4ng/ml，前列腺体积40ml，BMI23.7，IEEF5评分22分，PIRADS评分4分。超声引导12针标准穿刺+核磁共振融合靶向导航可疑区5针穿刺活检。病理报告：4+/17Gleasone评分4+3=7。ECT：-诊断：前列腺腺癌cT2aN0M0治疗中指南推荐：cT2b以前低中风险前列腺癌推荐保留性神经前列腺癌根治术。结合患者年龄不算大，术前性功能评分基本正常。和患者沟通后，选择“机器人辅助保留性神经的前列腺癌根治术（HOOD）”治疗后治疗后42天术后大病理报告:pT2aN0M0，切缘阴性，术后2周拔尿管，即刻尿控，术后6周复测血PSA0.008ng/ml，术后8周复测IEEF5评分19分。

一、背景：前列腺癌发病率在男性肿瘤排第二位，欧美发病率为14-18/10万，中国发病率为11/10万。2020年全球新发病例141万，新发死亡37.5万，死亡别新发病例比26.6%，中国新发病例11.5万，死亡5.1万，死亡别新发病例比44.3%。数据显示，在新发现的前列腺癌中，局限性及局部进展前列腺癌占比为70%以上，而中国则仅仅为30%，就是说美国患者大部分早期发现，而中国患者大部分发现时已经是晚期，这就造成了中美两国前列腺癌患者5年生存率的巨大差距，在美国接近100%,中国为60%。从以上的背景资料显示，中国前列腺癌的诊疗工作还有很多改善的地方，而最主要的几点为：1.普及国内前列腺癌早筛工作，特别是经济不发达地区和农村，2.提高国内二三线城市和乡镇医院泌尿外科医生或者全科医生前列腺癌筛查和诊断水平，3.多参数核磁共振、超声核磁共振融合精准导航辅助穿刺技术的二三线城市及乡镇医院的普及应用，提升穿刺的准确率和避免漏诊。这些工作都需要有政府的主导和支持，结合一线城市三级医院的专家技术培训和帮扶。正如大家所熟悉，目前前列腺癌的筛查主要靠抽血查PSA和前列腺指检，并对可疑患者进行超声引导的前列腺穿刺活检，获取组织进行病理检查而最终确诊。这样的条件下，穿刺的阳性率只有２７％。后来研究发现多参数的核磁共振检查对于前列腺癌的识别有较好的特异性和敏感性（均达到８５％左右），因此，２０１９年国际上主张穿刺前常规进行该项检查，并进行PIRADS评分，对于≥３分的患者进行前列腺穿刺活检，前列腺穿刺的阳性率提升到４４％左右。随着影像科技和人工智能的发展，超声核磁共振多影像融合技术成功应用在前列腺穿刺活检的导航中。通过笔者团队这几年该项技术的应用经验，穿刺的阳性率达到５５％以上，大大减少了没必要的前列腺穿刺和漏诊率，提升了诊断的精准性。今天，我就拿两个最近的两个穿刺的案例为例，来阐明“多参数核磁共振、超声核磁共振融合精准导航辅助穿刺技术”在前列腺癌诊断中的重要作用和科技魅力。二、经典案例病案１：６９／Ｍ，因体检时前列腺超声波检查提示局部异常声像，血PSA0.8ng/ml，第一年多参数核磁共振PIRADS评分3分，患者选择等候观察，1年后血PSA无变化，复查多参数核磁共振PIRADS评分4分，提示前列腺左侧外周带中部一7mm大小可疑结节。选择行经会阴超声引导前列腺12针标准穿刺+3针可疑区超声核磁共振影像融合精准靶向导航穿刺活检术。病理结果回报：12针标准穿刺组织阴性（非癌），3针可疑区靶向穿刺组织中2针为前列腺腺癌（7分）、1针为非典型增生。病案2：67/M,因体检发现PSA升高（6ng/ml）,行mpMRI检查，PI-RADS评分4分，提示前列腺右侧外周带中部一6mm大小可疑结。选择行经会阴超声引导前列腺12针标准穿刺+3针可疑区超声核磁共振影像融合精准靶向导航穿刺活检术。病理结果回报：12针标准穿刺组织阴性（非癌），3针可疑区靶向穿刺组织均为前列腺腺癌（7分）。三、体会：（一）男性患者和泌尿外科医生均要重视中老年男性的前列腺癌筛查，而目前常用的筛查手段的特异性和敏感性均不高，所以日常我们需要结合多种手段去筛查，包括DRE、血PSA和超声波检查，有可疑情况时应寻找泌尿外科专科医生咨询，可行特异性和敏感性较高但价格相对高昂的多参数核磁共振进一步评估，避免漏诊。回顾第一例患者的诊断过程，该患者的血PSA一直不高，肛门指检也没发现异常，均超声前列腺检查时怀疑前列腺异常声像警醒进一步排查。第一年mpMRIPI-RADS评分3分，第二年复查MRI提示PI-RADS评分4分，医患商量后决定行穿刺活检，最终得到确诊并得到早期治疗。回顾这整个过程，如果医生但凡疏忽一步，单凭常规的前列腺指检和血PSA筛查的结果判断，那么这个患者不可能这个时期得到诊断。（二）在这两例患者，多参数核磁共振的检查PI－RADS均为４分，核磁共振影像提示的可疑区与最终病理结果高度一致，说明目前的科技状态中，ｍｐMRI在前列腺癌诊断中的地位和作用不容置疑。（三）在这两例患者，我们均可以看到，超声引导的12针标准穿刺全部阴性，只在靶向导航的可疑区穿刺组织发现癌细胞。事实证明多影像融合靶向导航技术在前列腺小灶癌肿的早期诊断中起到的关键作用。（四）几年前行业内没有常规行多参数的核磁共振检查，也没有这个超声核磁共振影像融合靶向导航穿刺的先进设备。回顾这两个患者，如果没有这些先进精准设备的加持，纵使医患警惕进行了标准穿刺，也只会漏诊，而得不到及时的诊断和治疗。人工智能等科学技术的发展与转化并在临床上的应用，能促进现代西医快速发展，从而造福人们。

前言：前段时间，笔者介绍了“经后腹腔入路机器人辅助右侧肾上腺切除术体会”，今天趁五一假期，有空执笔介绍“经后腹腔入路机器人辅助左侧肾上腺切除术体会”，供同道参考，以期起抛砖引玉作用。如下正文：一、病例资料何XX，30岁，女性，明确诊断左侧肾上腺腺瘤（非ACTH依赖性皮质醇增多症）后，由内分泌科转入我科。CT：左侧肾上腺腺瘤，大小约413039mm。术前诊断：左侧肾上腺腺瘤（非ACTH依赖性皮质醇增多症）。治疗方案：经后腹腔机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术二、手术布局（1）手术体位选择右侧卧折刀位。（2）套管布局：机器人（DavinciXi）置于腹侧，三臂，1个辅助孔(5mm)位于腹侧。三、手术过程与康复：（一）本例手术过程顺利，腔内操作时间45分钟，出血10ml。 （二）沿用4NERSA技术（无引流管、无尿管、无痛、免抗生素），术后6小时下床自主活动，3天激素替代转为口服，平稳出院。四、手术体会经后腹腔入路机器人辅助与单纯腹腔镜肾上腺肿瘤切除术都安全可靠，都可以达到4NERASA的良好效果，避免了经腹腔手术的干扰肠道等缺点，具体如下：（一）由于机器人辅助后腹腔镜需要考虑机器人的摆放和各机械臂的相对位置，建立通道要求较高，规划比较复杂，花费时间比较多；（二）腔内操作空间足够阔绰，不会像想像的那样狭小，操作手臂施展自如；（三）机器人辅助后腹腔镜下，视野更加清晰，层面解剖更加精准，分离肾上腺及支配血管更加得心应手；（四）避免了经腹腔手术的肠道干扰和损伤肠道等内脏的风险。（五）前一代达芬奇机器人Si及前期机器人，经后腹腔入路需将底座置于患者头侧，对麻醉医生术中监护造成不便，第四代达芬奇机器人Xi，可通过旋转机械臂，而无需将机主机底座置于头侧，便于手术团队布局机器人，同时减少了对麻醉医师工作区域的干扰；（六）由于经后腹腔手术能够安置Trocar的区域相对腹腔来说比较狭小，左右手操作通道，一个必须尽量靠近腋后线，一个必须尽量超越腋前线，让两个操作通道尽量足够的距离，镜头孔的布置需远离髂嵴顶点、必要时适当偏向腹侧，以避免镜头臂压迫髂嵴降低视野范围及损伤患者皮肤。五、评价与讨论DaVinci机器人为腹腔镜手术提供了有力的武器，在外科微创技术发展的历程中，具有划时代的意义，它可以让手术更精准、更微创。但由于其3个机械臂和镜头的多个关节均需要在体内充分展开，因此对体腔内空间的要求较高，通常选择经腹腔入路途径完成手术。肾脏和肾上腺位于腹膜后，传统的经腹腹腔镜手术存在容易损伤腹腔内肠道等缺点，我国张旭教授创造性地建立了更符合泌尿系统解剖学特点的后腹腔镜泌尿外科理论和技术体系，目前已在国内外很多医院推广应用，改变了泌尿外科手术的传统入路。已有很多的数据证明，对于直径小于6cm的肾上腺腹腔镜切除术而言，经后腹腔入路比经腹腔入路有明显的优势。与经腹腔途径相比，后腹腔的空间相对狭小，如何将达芬奇机器人与后腹腔技术结合，既是一项挑战，同时又非常具有广泛的应用前景。经过笔者团队前期对于左侧和右侧肾上腺肿瘤病例，施行经后腹腔入路的机器人辅助腹腔镜切除术经验，均获取圆满成功，完全可以达到单纯后腹腔镜的4NERSA的效果，证明肾上腺肿瘤手术经后腹腔镜的机器人辅助手术是安全和可行的，可以在符合一定条件的患者中推广使用。手术团队：卢振权廖苏才罗兵锋袁渊朱逸飞 黄春艳王爽                          2024年5月1日