【疾病概述】 植物状态是一种特殊的意识障碍,患者貌似清醒实际上什么也不知道,对外界刺激无任何意识反应,仅保留睡眠-觉醒周期、呼吸、营养代谢和排泄分泌等最低级的生命功能以及某些反射。植物状态大多是由脑外伤、脑缺氧以及脑中风等严重脑损伤所引起。发病机理一是由于大量的大脑皮层细胞发生功能抑制、坏死或缺损,二是因脑干的功能抑制或损伤。植物状态超过1个月称为持续性植物状态(俗称植物人),脑外伤导致的植物状态超过1年、其它原因引起的植物状态超过3个月,可被认为是永久性植物状态,意味着患者苏醒的机会十分渺茫。高压氧为主的综合治疗可明显提高植物状态的促醒率,更好地恢复患者的神经功能,改善患者的生存质量,早期促醒的患者有望恢复部分甚至完全的生活自理和工作能力。高位颈髓电刺激器(俗称脑起搏器)植入及干细胞动员和移植等新疗法的探讨为以往常规治疗难于促醒的植物状态提供新的康复希望。【症状表现】 1.能自动睁眼或刺激下睁眼,眼球可以转动,可有没目的眼球跟踪;2.睡眠-醒觉周期全部或部分存在;3.无任何意识活动,缺乏知觉、思维、情感、意志等活动;4.不能理解和表达语言;5.保持自主呼吸和血压,无需器械及升压药物维持生命;6.丘脑下部及脑干功能基本保存。【检查项目】 1.神经系统体格检查:意识、颅神经、感觉运动系统、反射、自主神经功能等检查。 2.量表评估:PVS量表、GCS评分、CRS-R昏迷恢复量表、DOCS意识障碍量表等可用于评估病情。 3.常规检查:血常规、尿常规、肝肾功能、营养指标、凝血功能、免疫功能等。 4.神经影像:头颅CT或MRI等。 5.神经电生理:脑电图、各项诱发电位可评估病情,大致判断预后。 6.功能神经成像:头颅SPECT/PET等检查脑神经细胞功能状况。【常见治疗方法】 1.高压氧治疗: ⑴ 治疗方案:治疗压力0.18~0.20Mpa,治疗时间70~80min/次,1次/日,可连续治疗20~30次,休息5~7天后可重复疗程; ⑵ 治疗次数:如意识未恢复或有明显的神经功能缺损,应至少坚持治疗60次。 2.中西药物治疗:酌情使用活化脑细胞、促进意识恢复、改善脑供血的西药以及活血化瘀和醒脑开窍的中药或成药,药物治疗有助于促醒及神经功能的恢复。 3.神经刺激疗法: ⑴ 周围神经电刺激:采用低频电刺激周围神经干。 ⑵ 针灸刺激:可应用体针、头针治疗。 ⑶ 高位颈髓电刺激:通过手术或X线引导下穿刺的方法将刺激电极放在颈部C2~C4水平硬膜外正中部给予电刺激,为常规治疗难于促醒的植物状态带来新的的促醒希望。 ⑷ 脑深部电刺激:将电极植入丘脑、脑干、中脑以及小脑等脑深部组织给予电刺激,给常规治疗难于促醒的植物状态提供新的的促醒技术。 4.感官综合刺激疗法:通过声、光、刺激性气味、被动肢体运动、按摩以及物理治疗等手段,给予五官刺激、体位刺激、肢体感觉及运动刺激、条件反射刺激等综合刺激,可促进患者苏醒。 5.干细胞动员及移植治疗:自身干细胞动员和移植以及外源性干细胞移植的基础和临床研究为常规治疗难于促醒的植物状态提供新的的促醒手段。 6.营养支持疗法:需给予全面、足够的营养供应,进食方式初期可静脉营养、短期鼻饲饮食、中长期推荐胃造瘘、加强吞咽功能训练争取经口喂食。【注意事项】 高压氧治疗、药物治疗、中医针灸、康复措施、神经电刺激、干细胞移植、悉心护理、营养保障以及家庭关怀等综合处理手段的采用能明显提高持续性植物状态的促醒率。 1.高压氧治疗应尽早开始,只要病人循环系统的功能稳定,在排除高压氧治疗的禁忌证后,应尽早创造条件开始高压氧治疗。 2.高压氧治疗疗程宜足,不轻言放弃,建议至少应坚持至60次。 3.对中枢性高热、外伤性癫痫、需人工辅助呼吸、气管插管或切开、侧脑室引流、胸腔引流等病人,只要处理得当,仍可继续进行高压氧治疗。 4.长期接受高压氧治疗者应加强抗自由基治疗,以防止高压氧不良反应的发生。 5.必须强调的是,植物状态治疗单纯依靠高压氧治疗是不够的,应和其他治疗措施同时进行、相辅相承,方能提高疗效。 6.因创伤性植物状态病程未满1年、非创伤性植物状态病程不满3个月者仍有促醒希望,所以不应放弃治疗。 7.意识恢复后继续高压氧治疗,可使神经功能有进一步恢复。 8.创伤性植物状态的疗效要好于非创伤性植物状态,在非创伤性植物状态中,脑血管疾病和一氧化碳中毒所致的疗效要优于心跳、呼吸骤停引起的,儿童植物状态疗效较成人为佳。9.对脑外伤引起的植物状态病程超过1年、其它原因导致的植物状态持续超过3个月的“永久性”植物状态,给予干细胞移植和/脊髓电刺激器治疗可增加促醒的希望。本文系虞容豪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
典型病例1 女,31岁,香港居民。因剖腹产后呼吸心跳骤停,经香港某医院抢救后心肺复苏,但意识未恢复,后进入植物状态,发病7天后由院方联系送来我科。入院后即给予高压氧治疗,同时给予中西药物治疗,5天后意识明显好转,但再次发生心力衰竭,经救治后继续给予高压氧等治疗,18天后患者苏醒,但双目失明,四肢仅有轻微活。治疗2个月后可搀扶下行走,视力有所恢复。高压氧治疗180次,发病9个月后患者智力、语言完全恢复,视力明显好转,仅遗有轻度行走不灵活,生活基本可自理。 典型病例2 男,29岁,香港居民。因坠楼致脑外伤后昏迷8周转来我院。患者在福建不慎从四楼致特重型颅脑损伤后昏迷及呼吸微弱,伴有肺挫伤、多发肋骨骨折及腰椎骨折,在当地医院抢救,2周后病情略稳遂转去香港某医院继续救治,经治疗生命体征稳定但意识仍未恢复。入我院时患者呈持续性植物状态,四肢肌肉萎缩、肌张力高,入院3天即开始高压氧治疗,同时给予中西药物治疗及针灸、理疗以及功能康复训练。高压氧治疗7天后患者意识开始好转;治疗4周患者脱离植物状态,但出现明显精神症状、失语、肢体轻瘫;治疗8周后语言基本流利,可在搀扶下行走。再治疗一个月后出院,患者精神症状已缓解,言语、智力、四肢运动功能基本恢复。高压氧治疗共100次 典型病例3 男,23岁,香港赴澳洲留学生。患者在澳洲遇车祸致特重型颅脑损伤而昏迷不醒,伴有肺、肝、脾、肠等脏器破裂以及腰椎等处骨折,经当地医院抢救后脱离生命危险,但意识未好转,受伤5个半月后转到香港某医院,继续治疗近3个月意识情况仍无改善,于脑外伤后8月余转入我科。入院时患者呈持续性植物状态,靠胃造瘘管注入饮食,全身瘫痪、四肢强直及双足下垂,CT检查发现明显脑积水,次日即开始高压氧治疗,同时给予中西药物治疗及针灸、理疗以及功能康复训练,一个月后意识和吞咽功能略有好转。治疗两月余时意识明显改善,再治疗2个月后脱离植物状态,患者于受伤后近1年1个月终于恢复意识(此类植物状态持续时间如超过1年,则被医学界公认为永久性植物状态,意识恢复者罕见),目前仍在我科治疗康复,病情继续处于改善中,高压氧治疗共130次。 典型病例4 男,22岁,香港居民。因坠楼致脑外伤后昏迷近2个月入我院。患者在香港由16楼坠落,在撞及防护栏后跌至地面,当即导致特重型颅脑损伤、右眼外伤、面部和四肢多处骨折,经香港某医院积极救治后脱离生命危险,但一直昏迷不醒,于伤后3周进入植物状态。外伤后接近2个月,我院派车前往皇岗口岸将患者接回。入院时患者呈持续性植物状态,右半身完全瘫痪,肌肉强直,关节挛缩。入院后即开始高压氧治疗,同时给予中西药物促醒、针灸和物理治疗,10天后患者意识开始好转,右上下肢可以回缩;20天后意识继续好转,右上下肢可以抬起活动;外伤后4个月患者清醒,可用欠清晰的语言回答简单提问,可自己进食少量流质食物;后情感、理解力、记忆力及语言功能继续好转,饮食恢复正常; 住院5个月共给予100次高压氧治疗。目前患者智力、语言已完全恢复,生活自理,仅遗有右下肢行走轻度不便。 典型病例5 男,32岁,香港居民。因左颈动脉被割伤失血过多导致呼吸心跳停止,经当地医生抢救后呼吸心跳恢复,挽救了生命,但仍处于昏迷状态。经过当地医院13个月余的治疗,患者病情趋于稳定,但意识未能恢复,已进入植物状态(此类植物状态持续时间如超过3个月,则被医学界公认为永久性植物状态,意识恢复者罕见)。患者左侧大脑半球因几乎完全性的缺血缺氧已几乎完全萎缩,右侧大脑半球也因严重缺血缺氧而明显萎缩。入院时患者存在严重的意识障碍、吞咽障碍及肢体功能障碍,意识为植物状态,须靠胃造瘘管注入饮食,四肢瘫痪、肌肉明显强直痉挛。入院后给予高压氧为主、中西医互补、治疗与康复病并重的原则, 患者入院后前3个月至6个月病情明显好转,后相对缓慢,但神经功能康复一直未停止,表现为意识逐渐好转,吞咽功能逐渐恢复,四肢肌张力逐渐改善,可行站立和坐姿平衡训练。入我院近1年时顺利拔除胃造瘘管,如我科1年3个月余意识明显恢复,脱离植物状态,达到了此次住院治疗的康复目标。共住院1年半,高压氧治疗达200次。 典型病例6 女,44岁,因头部外伤后意识障碍20天入院;诊为重型颅脑损伤术后、气管切开术后、植物状态。入院后第4天开始高压氧治疗,高压氧治疗31天后患者意识恢复,但仍有语言障碍、右侧肢体偏瘫,继续治疗35天后语言改善、可下地行走而出院。高压氧总疗程50次。 典型病例7 男,16岁。因剧烈头痛办呕吐5小时于入院,诊为小脑出血,即行后颅窝减压、小脑血肿清除术,术后患者意识未恢复渐进入植物状态,经高压氧综合治疗26天后患者意识恢复,但存在失语和四肢瘫痪,继续治疗53天后语言功能好转,在陪人搀扶下行走出院。高压氧总疗程60次。 典型病例8 女,32岁。因一氧化碳中毒后意识障碍15天入院,诊为一氧化碳中毒迟发性脑病、呼吸道感染、植物状态,高压氧综合治疗23天后患者苏醒,但不能言语、四肢瘫痪,继续治疗43天后患者可说单词,四肢可在床面移动而回当地医院继续治疗。高压氧总疗程50次。 典型病例9 女,46岁。因高处坠落致重型颅脑损伤、T12骨折、脾破裂入院急诊手术后收入ICU。伤后患者昏迷,5天进入植物状态,经高压氧综合治疗40天后意识恢复,但存在言语不清、认知功能障碍及精神障碍,经治疗111天后患者脑功能恢复出院。高压氧总疗程90次。
患者:2008年12月23日 2008年12月23日我妻子遇车祸,原发性脑干伤,弥漫性轴索损伤。保守治疗,15天后进行高压氧治疗每天一次,一次吸氧1个小时中间休息10分钟,每周6次,至今没停,在治疗40次后苏醒,现能说话,神志不是很清,手脚肌张力高,还不能执行医生命令,自己乱动,右眼正常,左眼不能睁开。 1、还需做高压氧吗?要还需多久好。2、中间应停几天休息吗?每周要休一天的,要停应怎样休息?3、怎样抗氧自由基?4、这进70次都是我在陪舱我应注意什么?不胜感激!! 一个深爱妻子的丈夫广州军区总医院神经内科虞容豪:前一段的高压氧等保守治疗应该是有效。1、从我们的经验来看,高压氧治疗还应继续下去,一般来说如经过连续20~30次高压氧患者的病情没有明显改善则可以考虑停止高压氧治疗;2、下一阶段的高压氧治疗可做20~30次,停5~7天再进行下一疗程(每周1天照休);3、抗自由基作用强的可用依达拉奉,一般的可任选银杏叶制剂、丹参、维生素C或维生素E之一或之二;4、如您本人平时身体健康,长期陪舱也可服用一些银杏叶制剂、丹参、维生素C或维生素E之一,在舱内注意减压时减少活动,有条件可吸吸氧。出舱后注意休息,饮食方面适当增加高营养易消化的食物。以上建议仅作参考,详细请找专科医生诊治,如有问题可随时咨询。祝您夫人早日康复。患者:感谢虞医生!依达拉奉用了两月停了,因肝功有异常。不停行吗,因为停了可能就没舱位了。我在成都机场工作,用的上的说一声电话留在网站。再次谢谢!广州军区总医院神经内科虞容豪:问题也并不是太大,可加强抗自由基治疗,静脉滴注金纳多再加口服维生素E、C看看。患者:我看你在回答康复方面的问题再麻烦你一下 2008年12月23日我妻子遇车祸,原发性脑干伤,弥漫性轴索损伤.到华西医院门诊问教授说就只是-弥漫性轴索损伤。 一小时内进医院,评分五分,右瞳孔放大,有去脑强直,保守治疗,后有体温升高、电解质紊乱,消化道出血后得到控制,再无其他异常情况至今,当天开始用-必存、申捷、倍清星,两月后由于肝功异常停用-必存,其他两样一直在用,用了两月-醒脑静、-维脑健;15天后进行高压氧治疗每天一次,一次吸氧1个小时中间休息10分钟,每周6次,30天开始针灸,中药,10天后睁右眼,40天呼喊能睁右眼,现右眼现正常,左眼受伤时瞳孔放大,现不能睁开,掰开眼睑能看见眼球动,有小范围闭眼动作;双脚和右手一直能乱动,左手开始报在胸前不动,现可以打直,手指能动力量不大;50天在强刺激时(如针灸)能说些单词,现在能跟人说自己基本情况,对熟悉的人可以提示姓喊出名字,原来的事有简单的判断,读些短句,认照片中熟悉的人,但要胡喊大声呻吟,神志不是很清,手脚开始肌张力不高,现很高,就停了针灸,还不能执行医生命令,自己乱动。70天转入康复科。 1、智力和精神恢复或可能恢复吗?2、她有自己支配手脚的可能吗?3、她有生活自理的可能吗?4、神经节苷脂和奥拉西坦最好用多久,能用其他药吗。5,我还能为她做些什么?谢谢医生一个深爱妻子又无助的丈夫广州军区总医院神经内科虞容豪:目前有观点认为脑外伤的康复是没有终点的,即只要持续给予康复措施,患者的脑功能可能有机会不断改善。当然根据临床经验,各种治疗康复措施还是越早介入则疗效越好,随着时间的推移康复的程度和速度将逐渐变小。至于具体一个病人恢复的程度主要是取决于病情的严重程度、对治疗的反应以及治疗康复措施是否正规、齐全,在预后的评估上医生要根据神经系统体格检查、脑CT或MR、脑电图以及诱发电位等检查结果以及定期的复查评估。一般来说病程超过1年后很难再有根本性的改善,经验上感觉如正规治疗2~3个月患者神经功能如没有任何进步的话,估计以后再有明显康复的机会就难于预测了。至于神经营养药物早期疗效较好,时间太长就难于有太大作用了。建议目前还是要给予高压氧、中西药物以及康复理疗等综合治疗手段。家人要做的主要是千万不要轻言放弃,跟主诊医生有一个很好的沟通,配合起来争取最大程度的康复。以上建议仅作参考,详细请找专科医生诊治,如有问题可随时咨询。祝早日康复。患者:再麻烦一下,象我妻子这样手脚不自主乱动,是否是痉挛性瘫痪的征兆?究竟是能动好还是简直不动好,哪种更可能恢复? 我有一个病友是广东援建震区的,一氧化碳中毒迟发性脑病昏迷近两月,最近要转回广东可能要找你咨询或治疗。广州军区总医院神经内科虞容豪:根据我们的经验,动比不动要好,这种情况不属于不自主运动(医学上不自主运动是有特定含义的),你太太的情况肌张力高是因为脑部神经元受损所致,自发的乱动至少说明大脑运动区并没有完全损伤,考虑一是她现在有一定的意识情况属于躁动,或自己想活动但无法有效控制肢体。因此肢体运动功能等神经功能的改善有待于整个大脑功能的有所康复。至于肌张力高的问题,如是四肢都高,建议要服肌肉松弛药物,如为单侧或单个肢体,可考虑给予肉毒杆菌毒素A局部肌肉注射等办法。那位病友如要转回广东,我们在一氧化碳中毒及脑病的救治方面有些经验,可以提供帮助,如有需要请及时和我联系。祝你夫人早日康复。患者:我今天特高兴,昨天我妻子的右手,可以在我们的要求下抬起一点掐人了,只是很吃力看的出她已很努力。而且捂住她的右眼,掰开她的左眼,发现她的左眼能看见,只是不知是否有睁开的那一天。她还给我说:“我现在这样子怎么办”。应该是意识更清楚吧。广州军区总医院神经内科虞容豪:左眼不能睁开但看得见,考虑可能是动眼神经损伤所致,如该神经功能能够恢复,自己睁眼还是有可能的。现在意识已经恢复,是一个好的开始,有望得到进一步的康复。患者:现在我妻子的右手更灵活些了,能够把花生米自己送入嘴中,虽然还很艰难而且成功率也不高,但比前几天好些。坐轮椅更稳当些。她的智力还是有严重的障碍,不能准确认识熟人,逻辑更是障碍,100-7=?不能算出。可是她随着意识的好转,陷入严重的悲观情绪中,总说怎么办,有时还要求我和她离婚,说对不起我们,大声吼叫还骂人。不知怎样开导她,你能否推荐点书或网站让我有能力在她智力障碍情况下安慰她。谢谢啦!!广州军区总医院神经内科虞容豪:可能现在伴有创伤后抑郁或焦虑等情绪障碍,建议请精神科科或心理科医师会诊一下,我的经验是需要同时给予抗抑郁剂和/或抗焦虑药物治疗。一般2~4周后情绪会有明显好转,康复的主动性和配合程度也会大有提高,甚至认知功能都可能有所恢复。患者:我是否可以理解为这是康复过程中的一个阶段而且是好事呢? 首先谢谢你的回答,万分感激!! 现在我妻子还是有些进步,可以和人简单交流,对于各种情况,多数能准确表达自己的意思,如治疗后感谢医生,让儿子好好学习等。右手能抬起擦擦嘴和眼摸摸耳朵,还可以喂花生到嘴中。但是她现在陷入严重的悲观情绪中,特别是我下班和儿子放学后看她,她会放声大哭眼泪不住下流。现在吃降肌张力药物,左脚和左手张力下降,右脚还高,她的右脚象跳芭蕾脚掌伸直还内扣,每天给她掰,还做电动站立床校正后很快就又恢复病态。想再麻烦虞医生 1、我应如何安慰她,除了我自己在她面前表现坚定的信心,鼓励她外还有什么可做的?有没有什么书推荐一些? 2、象她右脚这样有其他办法吗? 3、她的尿管取了,但现在小便很困难,晚上睡了正常,白天是有尿尿不出,涨得乱叫,有时十多小时才尿出一次,最多可达800--900毫升,这是中枢神经引起的吗还是尿路感染引起的我该怎么办? 再次感谢虞医生!!顿首!!广州军区总医院神经内科虞容豪:第一个问题还是要靠药物为主,家人支持为辅,临时看书解决不了太大的问题;第二是右脚的肌张力高,如口服肌肉松弛药物不能减轻,可以考虑局部注射肉**素治疗等;第三是排尿困难,如查尿常规正常就是中枢损伤引起,可用针灸等治疗。患者:我问了医院,医生说他们没有什么检测肌肉的仪器,无法开展肉*素注射措施,继续现在吃盐酸哌立松。查了尿常规正常的可能是中枢损伤引起,再向医生建议用针灸。再次感谢虞医生!!!广州军区总医院神经内科虞容豪:在仪器检测后注射肉*素相对部位准确一些,但如医生有较多经验,通过手法检查也能找到注射点,疗效无明显差异。
患者:76岁的外婆脑出血术后CT结果显示双侧脑梗阻,轻微脑积水,目前已经昏迷三个月,气切,鼻饲!时而有抽搐症状!医院的大夫建议做分流手术。脑出血前的一个月突发脑梗阻,住院治疗一个月后出院的第三天突发脑出血再次入院接受手术!请问我外婆这样的情况再做分流手术合适吗?广州军区总医院神经内科虞容豪:这种情况下脑积水比较常见,原因可能有脑出血后的并发症、也可能是脑萎缩引起,建议和主诊医生沟通一下,先做一个腰椎穿刺看看颅内压高不高,如压力较高可能需要做分流手术,当然76岁的老人家手术风险还是比较大的;如颅内压不高,可定期复查颅脑CT,如脑积水无明显加重,可暂不考虑手术。另外,本人觉得目前时有抽搐也是急需明确和处理,建议查脑电图以明确有无癫痫,如有则应服用抗癫痫药物。以上建议仅作参考,详细请找专科医生诊治,如有问题可随时咨询。患者: 针对病人情况我再进一步补充:患者两个月前做过一次腰穿,颅内压显示不高,脑脊液澄清!病人目前已经昏迷三个月,时而睁眼但无意识,眼神较为灵活!术后已作气切,鼻饲、尿管!时而有抽搐症状(已服用抗癫痫药物鲁米那,最近几天病人抽搐症状频率时有加重)!病人颅骨创口处(右侧开颅部位)有膨出,主治医生每天查房时都用手摸,最近医生说手摸膨出部位有略微增大感!主治大夫建议做分流手术。如果不做分流手术是否可以有其他办法(比如药物治疗等等)?广州军区总医院神经内科虞容豪:脑电图还是要做的,可明确是癫痫没有控制还是其它原因引起的抽搐。脑膨出部位如有增大,如要进一步明确还是要复查一个腰穿,如压力稍高,可先考虑口服乙酰唑胺等抑制脑脊液生成的药物,手术是最后的选择。患者目前可能已进入植物状态,根据经验,脑血管病导致昏迷持续3个月以上促醒的机会已很小。如家人态度积极、经济上尚能负担,可再采用高压氧、中西药物、针灸理疗等综合治疗1~2个月,如有明显进步可继续积极治疗,否则可能苏醒的机会渺茫。以上建议仅作参考,详细请找专科医生诊治,如有问题可随时咨询。祝早日康复。
【疾病概述】颅脑损伤又称脑外伤,其发病率、死亡率及致残率均高,据统计因创伤致死的病例中,半数以上是由于严重的颅脑损伤。颅脑损伤同时给社会家庭带来巨大的负担,已成为严重的社会问题和公共卫生问题。颅脑损伤包括头皮损伤(头皮挫伤、头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤)、颅骨损伤(颅盖骨折、颅底骨折)、原发性颅脑损伤(开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤)、继发性颅脑损伤(急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿、、慢性硬膜下血肿、、脑内血肿、颅后窝血肿、多发性颅内血肿、迟发性颅内血肿)等。高压氧治疗主要用于手术后或无需手术的存在脑功能损害的颅脑损伤,早期、合适剂量以及足疗程的高压氧治疗可减少植物状态的发生、提高植物状态促醒率、降低残疾率和残疾程度,使不少重型、特重性颅脑损伤患者得到了完全康复。【症状表现】依据颅脑损伤类型、程度的不同,临床可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、肢体瘫痪、失语等,严重者出现昏迷、呼吸和心跳改变、脑疝,继而导致脑死亡甚至死亡。随着病程的推移,意识未能恢复的大多进入植物状态、少数长期处于昏迷状态,相当部分患者遗有程度不一的瘫痪、失语、痴呆以及精神心理异常的脑功能障碍,长期处于植物状态、昏迷及卧床者可能出现全身衰竭、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成以及褥疮等并发症甚至因严重并发症导致死亡。【检查项目】1.神经系统体格检查:意识、颅神经、感觉运动系统、反射、自主神经等检查。2.量表评估:GCS评分、CRS-R昏迷恢复量表、DOCS意识障碍量表等评估病情。3.常规检查:血常规、尿常规、肝肾功能、营养指标、凝血功能、免疫功能等。4.神经影像:头颅CT或MRI等。5.神经电生理:脑电图、各种诱发电位可评估病情,大致判断预后。6.功能神经成像:头颅SPECT/PET等检查脑神经细胞功能状况。【常见治疗方法】1.高压氧治疗:⑴ 治疗方案:治疗压力0.18~0.22Mpa,治疗时间70~80min/次,1次/日。⑵ 治疗次数:如意识未恢复或有明显的神经功能缺损,应至少坚持治疗60次。⑶ 治疗时机:有外科指征者首先应给予手术清除血肿和异物、结扎止血以及减压等病因治疗,待生命体征稳定、呼吸道通畅以及无活动性出血时可考虑进舱治疗。2.中西药物治疗:酌情使用活化脑细胞、促进意识恢复、改善脑供血的西药以及活血化瘀和醒脑开窍的中药或成药有助于促醒及神经功能的恢复。3.营养支持疗法:需给予全面、足够的营养供应,进食方式初期可静脉营养,争取及早过渡道肠内营养。4.进入植物状态或长期昏迷者参见植物状态的治疗方法。5.长期接受高压氧治疗者应加强抗自由基治疗,以防止高压氧不良反应的发生。【注意事项】1.只要患者没有高压氧治疗的禁忌证,高压氧治疗应早期开始。2.对中枢性高热、外伤性癫痫、需人工辅助呼吸、气管插管或切开、侧脑室引流、胸腔引流等病人,只要处理得当,仍可继续进行高压氧治疗。3.因创伤性植物状态病程未满1年者仍有促醒希望,所以不应放弃治疗。4.意识恢复后继续高压氧治疗,可使神经功能有进一步恢复。5.长期接受高压氧治疗者应加强抗自由基治疗,以防止高压氧不良反应的发生。本文系虞容豪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、高压氧的有关定义1、高压氧(hyperbaric oxygen,HBO):机体在高气压条件下,所呼吸的与环境等压的纯氧(氧浓度>95%)。2、高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBOT):在高于一个大气压的环境里吸入纯氧治疗疾病的过程。3、高压氧医学(Hyperbaric Oxygen Medicine):研究机体在高气压的特殊环境下吸入纯氧时,组织器官所产生的各种反应的机理及对机体各种生理功能和病理变化的影响。运用基础及临床医学及相关理论,不断探索和研究高压氧治疗机理;扩大和完善高压氧治疗的适应证;选择和制定高压氧治疗最佳方案;研究和解决高压氧舱的设备装置工程技术及安全管理问题。二、高压氧的作用机制1.改变氧的运输方式;2.增大氧压梯度;3.调节血管舒缩功能;4.促进侧枝循环建立、改善微循环;5.促进损伤组织的修复;6.抑制细菌生长与繁殖;7.增强放疗和化疗的抗肿瘤作用;8.压缩和消除体内气泡。三、高压氧的不良反应1.气压伤:中耳、内耳、副鼻窦、肺2.氧中毒:脑型、肺型、眼型、溶血型3.减压病:轻型、重型四、高压氧治疗的适应证㈠ 急诊适应证1.一氧化碳及其它有害气体中毒2.心肺复苏后急性脑功能障碍3.急性缺血缺氧性脑病4.减压病5.气栓症6.各种厌氧菌感染7.断肢(指、趾)及皮肤移植后血运障碍8.挤压综合症9.脑水肿10.肺水肿11.药物及化学物中毒12.休克的辅助治疗㈡ 神经、精神科适应证1.昏迷:包括植物状态在内的各种意识障碍2.创伤:颅脑外伤及术后、颅内良性肿瘤和脑血管病术后 3.脑血管病:脑梗塞,短暂性脑缺血发作,脑出血,脑动脉硬化4.脑病:一氧化碳、酒精、感染及其它各类中毒、放射性脑病5.炎症:各类脑炎、脑膜炎、脑脓肿6.周围神经病:面神经炎、格林-巴利综合征、糖尿病周围神经病变7.眩晕征:椎-基底动脉供血不足、颈椎病、药物中毒 8.精神科:脑器质性精神病、痴呆、神经症9.其它:多发性硬化、血管神经性头痛 ㈢ 外科1.创伤骨科:脊髓、周围神经外伤及术后、手外伤、骨折愈合不良、骨髓炎、无菌性骨坏死、运动性损伤2.整形:植皮、整形术后,慢性皮肤溃疡 3.普外:周围血管疾病4.其它:烧伤,冻伤,放射性损伤㈣ 内科1.心血管:冠心病、快速性心律失常、心肌炎 2.呼吸:支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征3.消化:溃疡病、溃疡性结肠炎、麻痹性肠梗阻4.内分泌:糖尿病及糖尿病足㈤ 五官科1.眼:视神经损伤、视网膜血管栓塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变2.耳鼻喉:突发性耳聋、梅尼埃病3.口腔:牙周病、复发性口腔溃疡㈥ 其它1.儿科:脑性瘫痪,新生儿缺氧缺血性脑病2.产科:胎儿宫内发育迟缓3.皮肤:脓疱疮,银屑病,玫瑰糠疹4.肿瘤:作为放疗、化疗增效剂的增效剂5.其它:高适应不全症,传染性肝炎(专舱)五、高压氧治疗的禁忌证㈠ 绝对禁忌证1.未经处理的气胸、纵隔气肿2.肺大疱3.活动性内出血及出血性疾病4.结核性空洞形成并咯血㈡ 相对禁忌证1.重症上呼吸道感染2.重症肺气肿3.支气管扩张症4.重度副鼻窦炎5.心脏Ⅱ度以上房室传导阻滞6.血压过高(收缩压≧160,舒张压≧100mmHg )7.心动过缓(
■李岩银春林 “‘植物人’促醒并不是单纯的医学难题,也是深刻的社会问题。”正是基于这种责任感,虞容豪主任把原来仅仅作为辅助治疗的小科室建设成年促醒持续性植物状态(俗称“植物人”)患者上百例的知名专科,在东南亚以至世界范围内享有盛誉。 今年初,一名22岁的香港男子在户外施工时不慎从高空坠落,撞及护栏后跌至地面,造成重型颅脑损伤,深度昏迷,三周后成为“植物人”。在当地医院经两个多月的救治仍促醒无望,被转送到广总高压氧科向虞容豪主任求救。“我们在实施高压氧治疗的基础上,也给予患者中西药物促醒、针灸及相应的物理治疗。这样的综合治疗比单一治疗的促醒效果要好。这名香港患者接受治疗十多天之后,意识开始恢复,右侧上下肢能轻微活动。4个月后可以正常说话,理解能力、记忆能力和语言功能都得到了良好的恢复。出院时,他生活已完全自理,很多人都觉得不可思议。”虞主任谈该患者病情时表情很平静。对他来说,3年内已经成功促醒300余例患者,这名香港小伙子入院较及时,恢复良好也在情理之中。“一般来说,昏迷时间越短,促醒几率越大。这对所有‘植物人’都适用。” 虞主任介绍说,目前世界上“植物人”的促醒率大约在50%左右。现在广总的高压氧科对“植物人”促醒已达到国内领先水平,促醒率超过60%,有效率大于85%。“用高压氧综合治疗持续性植物状态、急性缺氧缺血性脑病和脑外伤这三个技术领域,在国内我们开展较早、技术很成熟。同时我们拥有国内一流的多人空气加压舱、氧舱呼吸机、监护设备以及多种脑功能康复仪等仪器设备。我们科是华南地区唯一一家设有住院床位的高压氧科。” 2006年8月,因公负伤导致“植物人”的香港警察朱振国来到这里接受治疗。随着朱振国伤情的日益好转,引起香港各界广泛关注。今年3月,朱振国已经恢复意识,病情得到明显康复,重返香港。“虞容豪———解放军‘医神’!”香港媒体纷纷向这位解放军医生由衷赞叹。“作为医生,我的使命就是治病救人。”对于目前的成就,虞主任并不满足。“现在美国的医学家对植物状态的患者进行头部电刺激促醒,日本人在‘植物人’的颈椎部位安装起搏器进行电刺激促醒。都取得了一定成绩,也是很有希望的方法。我们高压氧科已开始对以上两种方法进行临床观察研究。”
香港警察朱振国勇斗歹徒受伤昏迷丧失意识,广州军医仁心仁术创造生命奇迹沉睡两年的香港警队英雄醒了已能识别家人、发音、进食,近日坐着轮椅返回香港深圳报业集团驻穗记者 李明 通讯员 王贵平 文/图 if(picResCount>0){ document.getElementById("picres").style.display="block"; document.write(""); } 英雄警察苏醒后开始进食。香港警察朱振国,是港人心目中的英雄。2005年7月的一天,朱振国在街头执勤时盘问一名可疑男子,不料被对方持刀刺破颈部动脉,导致失血过多、脑部缺氧而陷入昏迷,脱离生命危险后也没能苏醒过来。朱振国成了没有自主意识的“植物人”,在病床上一躺不起。为了唤醒这位警队英雄,香港方面在进行了前期救治之后,在一位深圳专家的建议下,于2006年9月把他送回内地,来到广州军区广州总医院高压氧科继续治疗。一年多后,2008年,春回大地的时候,奇迹终于出现,沉睡的英雄醒过来了!近日,告别了“植物人”状态的朱振国,坐着轮椅回到了久别的香港。香港的医疗水平并不低,为什么朱振国要送回内地求医?昏迷超过三个月的患者可能就要永远这么睡下去了,苏醒的机会甚微,而朱振国昏迷已超过1年,内地医生创造奇迹的信心从何而来?朱振国不是一名普通的伤病员,收治这位有特殊背景的香港英雄,是否遇到了比平常更大的风险和压力……为了解开这一个个谜团,记者日前走进朱振国住了一年零五个月的广州军区广州总医院,独家专访了主治朱振国的该院高压氧科主任虞容豪。从他的叙述中,找到了答案。重伤昏迷成“植物人”患者陷入“植物人”状态超过三个月,在医学上便称为“永久植物状态”,意味着很难苏醒过来,“不是说没有,但概率很小。”虞容豪说,尤其是呼吸、心跳停止过的“植物人”,是最难苏醒的。偏偏朱振国就是这样一个“植物人”。他2005年7月受伤后就一直昏迷,2006年9月6日转到广州军区广州总医院时,早已超过三个月。“想要把他救醒,难度可想而知,真的就是在创造一个奇迹。”在虞容豪20多年的从医生涯里,促醒的“植物人”有100多位,但经历了这么长昏迷时间还能醒过来的病例,确实不多见。“当时朱振国的伤情很严重,首先是颈动脉被刺破,造成大出血。” 虞容豪清楚记得香港警方提供的资料中有一张现场照片,朱振国的血流得满身、满地都是。为了救他的命,在场的人首先采取了止血措施,压迫颈动脉不让血继续流,等医生到场抢救。“这样做的好处是第一时间止住了大量流血,不至于使伤者因大量失血而死亡。”虞容豪认为朱振国能保住性命,多亏当时旁边的人懂得急救知识。但同时也不可避免地造成了脑部左半球因没有血供应而缺氧,“通常脑部没有血供应七八分钟后所导致的缺氧损伤是没有办法恢复的。”朱振国压迫止血的时间远不止七八分钟,而且出现了心跳停止。朱振国被送往香港当地医院抢救后,度过了生命危险期,但成为了“植物人”。他偶尔眼睛会睁开,实际上没有意识。朱振国的情况稳定后,香港医院没有再进一步的治疗性行为。虽然也进行过多方会诊,可一直未能拿出切实的最佳后续治疗方案。从刘海若身上看到希望恰巧,一件同类型的事情发生了。在伦敦火车出轨事故中受伤昏迷的凤凰卫视女主播刘海若,也是因脑部受重伤成了“植物人”。当时英国医生已表示无能为力,劝家人放弃。后来,抱着一丝希望,刘海若被送往北京宣武医院继续治疗,最终转危为安康复出院。香港方面从刘海若身上看到了转机,看到了希望之光,立即邀请刘海若的主治医生、北京宣武医院凌峰教授前去会诊。凌峰教授到港之后,与各路专家共同制定了六个基本治疗方案,包括中西医结合、高压氧治疗等。其中五个方案凭香港的医疗条件都能够做到,只有高压氧治疗无法进行。虞容豪说,这是因为目前在香港,高压氧治疗手段还没得到一致认可及普遍应用。香港只有两台高压氧机,一台用于专门处理消防、潜水等纪律部队人员意外伤害的,另一台则为私人所拥有。朱振国的病情不能再拖下去,否则后果非常不妙。他的家人焦急万分,觉得内地专家都认为需要做高压氧治疗,就应该试一试。既然香港不能做,那就回内地寻求帮助。朱振国的亲人首先来到了一河之隔的深圳。在深圳市人民医院,他们找到著名的高压氧专家龙颖教授。龙教授了解朱振国的情况之后,也表示必须进行高压氧治疗。遗憾的是,由于该院受高压氧科没有病床等条件的限制,无法保证专家确定的六个治疗方案得到系统的实施。他建议朱振国可以转到在治疗“植物人”方面积累了丰富经验的广州军区广州总医院去。2006年8月5日,救子心切的朱妈妈接受深圳专家的建议赶到广州,亲自到广州军区广州总医院踩点。这是一家部队医院,在创伤治疗方面有特长,并在2003年开始大规模开展针对“植物人”的治疗,至今已积累了上百例的临床经验。看到这些优势,朱妈妈打定主意要把儿子交给这里的军医们。高压氧治疗到底是个什么神奇的玩意?医学上称,它是在机体的呼吸、循环机能足以摄取和运输氧的关键性前提下,组织细胞利用氧进行氧化一磷酸化活动,增加吸入气中的氧压,使细胞的代谢得以改善和起相应的特异性反应,直接或间接地提高机体的健康水平。通过高压氧治疗可以帮助患者复原已丧失的功能,使病人尽快恢复健康。国内的高压氧治疗始于上世纪50年代,适用症多达60多种,但最拿手的就是治朱振国这种伤后脑功能障碍、脑部神经系统损伤等病症。家属两个愿望寄托医生朱振国就要转到广州继续治疗了。临行前,他家人向医生们表达了改善朱振国病况的两个愿望:一是能拔掉胃管,自主吞咽食物;二是能坐到轮椅上推到户外见见阳光,呼吸一下新鲜空气。对这两个目标,虞容豪和同事们都觉得有信心实现,“朱振国治疗和康复的难度非常之大。但是只要有百分之一的希望、我们就要作百分之百的努力!”事隔一年多,虞容豪回忆起当时的情形说,信心来源于前面积累下来的丰富经验和医院的环境。“否则也不敢接这个特殊的病人,他可是香港市民心目中的英雄。而且‘植物人’状态长达一年,这种情况的死亡率接近一半。”然而,粤港一家亲,怀着对香港英雄的敬佩之情,为帮助他渡过难关出一把力,虞容豪所在的高压氧科经过慎重考虑,决定把这个不同寻常的任务承担下来。为英雄成立医疗小组朱家向香港警方申请转至内地继续治疗获得批准。2006年9月6日上午,虞容豪带领几位医务人员从广州出发,中午赶到了深圳,在文锦渡口岸与香港方面交接,一路顺风,把朱振国接回了医院。眼前的朱振国,四肢全部瘫痪,手挛缩一团像爪子一样缩在胸前,脚僵硬直挺,一个人都没力气掰开;神志不清,对外界刺激没有任何反应;由于吐咽功能障碍,胃上插了一根管子,要用针筒直接往里打食物维持营养。“当时他虽然没有意识,但表情非常惊恐,喝一点水都呛得很厉害。”虞容豪对这个病人的每个细节都记得很清楚。为了迎接朱振国的到来,广州军区广州总医院翻新了一间有独立卫生间的三人病房,让朱振国妻子和妈妈可以陪伴。病房里空调机、电视机及衣柜等一应俱全,朱妈妈对医生说“有一种家的感觉”。 医院成立了专门的医疗小组,由高压氧科、神经内科、神经外科、康复理疗科以及中医科等科室的专家组成。集体会诊后判断朱振国的左侧大脑受伤严重,已经萎缩掉了,导致他的意识、运动、吞咽、语言等功能产生障碍,“人的脑细胞是不可再生的,死一个少一个。这样的病例,很多医院都会建议不要继续治疗了,因为到这个程度确实治疗办法不多,而且经济负担很重。”困难面前,医疗小组的信心没有动摇。贴满球星照片刺激铁杆球迷治疗开始了,最关键的问题是如何让朱振国能醒过来。按照既定方案,以高压氧治疗为主,在2~2.2个绝对大气压的治疗压力下吸入纯氧,每次治疗时间约2小时,1天1次,30次为1个疗程。同时结合针灸、中药、西药、感官综合刺激等治疗。受伤后的朱振国就没离开过床,已经一年多没站起来过。为了帮助他尝试恢复这个功能,医生们可谓费尽心思。虞容豪还记得,2006年9月25日,也就是朱振国转入广州军区广州总医院近20天后,看到他身体状况迅速好转,肌肉也松弛了很多,便安排他在特制的“站立床”上接受适应性康复训练,最终达到搀扶下可自己行走的治疗效果。几名康复理疗科的医生把他用绑带固定在“站立床”上,合力把他的左右腿和双臂扳直,摆好姿势的全过程足足花了近20分钟,医生们干得满头大汗。 经过两个多月的训练,朱振国可自行进食少许流质食物了。医生每次把食物搅碎,一日分几餐喂给他吃。 医生们还找来朱振国爱听的歌曲、音乐;知道朱振国是英国足球曼联队的铁杆球迷,就给他看球赛,还把他喜欢的球星照片贴满墙壁;每天不断地跟他说话,讲故事……在用药上也想尽了办法,选用醒脑疗效确切的中成药、促醒和改善脑功能的西药,“现在有些人用肉毒素美容,其实这原本是减轻肌肉痉挛的药物,我们也用到了。”一段时间治疗之后,到了今年2月,朱振国发生了明显的可喜变化。“全身肌肉放松了,可以进行明确的重复性的指令性动作,比如叫他睁眼、闭眼、张嘴、闭嘴、笑、转头等,他都能照办。尽管这些动作很简单,但对朱振国的病情好转来说,已是一个质的飞跃。”虞容豪和朱家人很高兴看到这些变化,因为按照公认的标准,这表明患者脱离了“植物状态”。“他离开这里前,已经能认识家人、主治医生、含糊不清地发音,还能坐在轮椅上。最有意思的是,喂他好吃的东西就多吃,难吃的就会做怪表情,把它吐出来。”朱振国在穗留医期间,香港警务处处长邓竟等高官曾多次前往探望。他们每次都惊喜地看到朱振国在进步。每一步治疗都是难关虞容豪回想起来,在给朱振国治疗的过程,每一步都是一个难关。最重要的高压氧治疗却也是风险最大的一着棋。如果进氧舱后朱振国的病情突然发生恶化,那对以后的治疗将会造成障碍,甚至会被迫中断整个治疗,“第一次进舱时,我们打醒十二万分精神,准备工作细之又细。”另外,吐咽训练也不容易。由于朱振国的气管已经麻痹,等于这个要命部位的门关不紧,一旦把东西呛下去很危险,还会直接流到肺部引起炎症、发烧,使刚有起色的病情大步倒退。还有一个风险,就是可能会出现并发症,使病情加重,后果难以预料。压力就是动力,医疗小组样样都确保做到万无一失,任何一个疗程都会反复推敲,“我们花的时间、精力都比以往任何一个病例要长。”告别时露出笑容来到广州军区广州总医院一年多后,家属的两个愿望终于实现。在这里的治疗也告一段落。同时,朱振国还面临着要回香港进行司法鉴定等问题。于是,上月底,朱振国家人决定把他接回香港。春日的阳光格外温暖。这天,离开香港一年多的儿子就要回家了,朱妈妈心情十分激动。最感安慰的是,来广州前不省人事的儿子,现在能眨眼及张口向自己示意。为了感激军医们的仁心仁术、精心护理,她特意送上了一面锦旗、感谢信及一幅香港漫画家的作品。出院当天上午11时许,朱振国坐着轮椅、身穿附有英格兰国家队及曼联名宿卜比查尔顿签名的警队风褛,在家人及香港警方人员的陪同下,离开住了1年半的广州军区广州总医院。医护人员与朱振国道别时,他露出笑容,还眨了眨眼睛。