张树丹医生的科普号

1.药品不良反应因果关系评定依据药品与不良反应之间的关联性评价较复杂，国际上有很多分析方法，我国使用的分析方法主要遵循下列五条原则：（1）用药与不良反应／事件的出现有无合理的时间关系如果有时间关系则有因果关系存在的可能性，例如青霉素引起的过敏性休克或死亡在用药后几分钟至几小时发生。（2）反应是否符合该药已知的不良反应类型（说明书上记载的）如果符合则有因果关系存在的可能性，如没有则需进一步研究确定是否是新的不良反应。（3）停药或减量后，不良反应是否消失或减轻如果停药后症状缓解或消除则可认为两者存在因果关系的可能性。（4）再次使用可疑药品是否再次出现同样反应／事件（可否重复）如果用药再次出现相同症状，停药则再次消失，以前确定的因果关系被再次证实，则可认为二者间确实存在因果关系。（5）是否可用患者病情的进展、其他治疗等影响来解释（有无其他解释）如果其他原因能解释，则两者间存在因果关系的可能性小，需综合各种联系后确定因果关系。2.药品不良反应因果关系评定方法本次介绍KarchLasagna评定方法，该方法将因果关系确定程度分为肯定、很可能、可能、可疑、不可能5级标准。肯定：用药时间顺序合理；停药后反应停止；重新用药，反应再现；与已知药品不良反应相符合。很可能：时间顺序合理；该反应与已知的药品不良反应相符合；停药后反应停止；无法用患者疾病进行合理解释。可能：时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。可疑：时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；不能合理的用患者疾病进行解释。不可能：不符合上述各项指标。

咳嗽是人体一种保护性呼吸道反射，同时亦是呼吸系统疾病（感冒、肺炎、肺结核、支气管炎、哮喘或鼻窦炎）所伴发的症状。当呼吸道（口腔、咽喉、气管、支气管）受到刺激（如炎症、异物、烟雾、尘埃）后，由神经末梢发出冲动传人延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，通过咳嗽排出呼吸道分泌物或异物（如黏痰、细菌体、纤维），来保持呼吸道的清洁和通畅，因此可以说，咳嗽是一种有益的动作，有时亦见于健康人体。在一般情况下，对轻度而不频繁的咳嗽，只要将痰液或异物排出，就可自然缓解，无须应用镇咳药，此时应用镇咳药反而不利于痰液或异物排出，因此临床常说有痰不止咳。但对无痰而剧烈的干咳，或有痰而过于频繁的剧咳，不仅增加患者的痛苦，影响休息和睡眠，加大体能消耗，甚至出现其他并发症（如剧咳时高流速气流损伤支气管粘膜），此时弊大于利。应适当地应用镇咳药，以缓解咳嗽。

发热是人体的一种保护性反应，当体温升高时，体内的吞嗜细胞活性增强，抗体的产生增多，有利于炎症的修复。但另-方面，发热会使体力消耗，感觉不适，影响休息，甚至可发生惊厥，儿童、老年人或体弱者在高热骤然降下时，有可能引起虚脱。应用解热镇痛药时，应严格掌握用量，避免滥用，老年人应适当减少剂量，并注意间隔一定的时间（4-6h）。非处方药：①对乙酰氨基酚（扑热息痛）：作用缓和而持久，对胃肠道刺激小，正常剂量下较为安全有效，大剂量对肝脏有损害，可作为退热药的首选，尤其适宜老年人和儿童服用。一日量不宜超过2g。（首选）②布洛芬（缓释制剂为芬必得）：对胃肠道的不良反应较轻，易于耐受，为此类药物中对胃肠刺激性最低的，但对心、肾功能不全者慎用。一日量不宜超过2.4g。（次选）③阿司匹林：能降低发热者的体温，对正常体温几乎无影响，胃肠刺激性较大。（不常用）④贝诺酯（对乙酰氨基酚与阿司匹林的酯化物）：对胃肠道的刺激性小于阿司匹林。疗效与阿司匹林相似，作用时间较阿司匹林及对乙酰氨基酚长。（不常用）

应用胰岛素或强效降糖药者，长途驾车时，为保证自己和他人的生命安全，应注意以下几点：①开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路；②开长途车时，最好2小时休息一次，监测血糖；③行车中出现低血糖症状时立即停车休息。低血糖的防治（口袋常备糖块、巧克力…）：降糖药可诱发低血糖，严重者可导致休克或死亡。出现低血糖，应立即口服葡糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。

口诀：促泌伏格列餐前，阿卡胍美就饭吃，饭后才能来增敏。解释如下：①餐前0.5小时服用——胰岛素促泌剂[包括磺酰脲类降糖药（格列…、…脲）、非磺脲类降糖药（…格列奈）]，伏格列波糖。②餐中服用——二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲。③餐后0.5-1小时服用——胰岛素增敏剂（吡格列酮、罗格列酮）。

①妊娠和哺乳期女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗。对初发糖尿病者、青年发病者、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖>11.1mmol／L者，应尽早给予胰岛素治疗。②老年人：因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便，降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈。③儿童：1型糖尿病选用胰岛素；2型糖尿病选用二甲双胍。④依从性差者：经常出差，进餐不规律者，可选用每日服1次的降糖药，如格列美脲。

采用“精细降糖”策略可以减少并发症，延长糖尿病患者的寿命。当患者血糖控制在接近正常水平时，为避免低血糖发生，需采用“精细降糖”策略：如采用更严格的饮食和运动计划（合理搭配、固定饮食结构，定量运动）；更密切地监测血糖；选择作用方式接近人体控制血糖生理模式的药物。使血糖接近正常的生理规律。

（1）治疗原则——依据安全、有效、经济的原则，顾及费用／效益比值选择药物。（2）治疗理念——糖尿病首要是保护和逆转胰岛β细胞功能，尽早地采用药物治疗（与高血脂的首先控制饮食不同），尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要贴近人体的病理、生理规律，既改善β细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，两者兼顾。提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举。此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。

（1）肾上腺糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调节糖代谢，在中、长程应用时可出现多种代谢异常，包括高血糖。（2）甲状腺激素：左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠可使胰岛素水平下降，糖尿病患者服用后宜适当增加胰岛素和口服降糖药剂量。（3）利尿剂：可抑制胰岛素释放、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖阳性，如呋塞米、依他尼酸.氢氯噻嗪。（4）氟喹诺酮类：加替沙星可致严重或致死性低血糖或高血糖、糖尿病、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。这些发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病患者，而发生高血糖的患者也是老年人，但均不是糖尿病患者。（5）非甾体抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛等偶可引起高血糖。（6）抗精神病药：氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪等可引起葡萄糖调节功能异常，包括诱发糖尿病、加重原有糖尿病和导致糖尿病酮症酸中毒。（7）抗肿瘤药：曲妥珠单抗、利妥昔单抗可引起高血糖。