杨福收医生的科普号

肾上腺脑白质营养不良所致精神障碍误诊为精神分裂症一例 杨福收 郭志华候某，男性，35岁，初中文化，农民，离异。8年前因离婚渐感自卑，认为别人看不起他。4年前猜忌别人讲其坏话，担心有人打他、烟头会燃烧，重复讲一句话，反复查看门窗是否锁好，个人卫生差，不干家务和农活，言语粗暴骂人。近2年来感觉双下肢无力，行走不便，自语，偶有尿床，在马路上拦车索要赔偿，饮食减少，体重减轻，全身皮肤渐黑。门诊以“精神分裂症”于2012年3月19日收住我院心身疾病一科。家族中精神病史和类似病史阴性。入院体检：全身皮肤黝黑，以颜面、双侧手背部明显，口腔粘膜以发黑为主，散在大量小米粒样白斑。步态不稳，闭目难立症阳性，双侧巴氏症阳性。精神检查：意识清，无错觉、幻觉和感知综合障碍，思维联想无障碍，思维内容显示关系妄想、被害妄想，情绪低落，表情呆板，远近记忆力、判断力、理解力、计算力和一般社会常识均差，自知力部分存在。入院诊断：精神分裂症？入院后检查：血常规：红血球3.93×1012/L,血红蛋白125g/L。脑电图：轻-中度广泛异常，头颅MRI：脑白质脱髓鞘改变，原因待定；脑萎缩。90项症状清单：轻度强迫、抑郁、敌对、偏执和精神病性症状。性六项：催乳素27.28ng/ml,睾酮1 ng/ml，雌二醇172.37pg/ml。3月22日主任医师查房意见：脑器质性精神障碍，考虑肾上腺脑白质营养不良？进一步完善检查，明确病因，小剂量抗精神病药物和益智药物治疗。3月24日行腰穿脑脊液检查：糖2.84mmol/L，氯113mmol/L，总蛋白188.9mg/L，单核细胞100%，三项染色阴性。血液肾上腺皮质激素：皮质醇上午2.61ug/dl，下午2.75ug/dl，均明显偏低，双侧肾上腺CT无异常。经用利培酮3mg/d、强的松30mg/d和益智药物治疗住院29d好转出院，出院诊断：肾上腺脑白质营养不良所致精神障碍。肾上腺脑白质营养不良是一种罕见的X连锁隐性遗传代谢性疾病，其病因是脂肪酸代谢障碍使长链脂肪酸在脑白质和肾上腺异常积累导致脑白质脱髓鞘病变和肾上腺皮质功能低下，几乎均为男性，病程进行性恶化直到死亡，现已查明其致病基因位于染色体xq28,临床表现多种多样，极以误诊，主要是神经系统受损和肾上腺皮质功能减退表现。本例患者4年前先出现精神症状，近2年出现下肢无力、步态不稳、小便失禁和智力减退等神经损害症状，也有色素沉着，皮肤粘膜逐渐发黑表现，经头颅CT、血液肾上腺皮质醇测定和性激素检查后明确诊断，提醒同道者重视精神障碍患者躯体症状的观察和相关辅助检查的重要性。作者单位：新乡医学院第二附属医院心身科，新乡市建设路388号，453003。通信作者：杨福收，主任医师，E-mail:1yangfushou@163.com

迟来14年的诊断：周期性精神病 杨福收 病例摘要：祁某，女，30岁，下岗工人，未婚，新乡市人。首次发病于1997年初，因与其弟冲突渐不上学，自诉心烦，遭到父母打骂后又上学数日辍学，表现兴奋话多、自吹自擂，诉北京大学邀请她去，要父母出钱等，曾到新乡市康复精神病医院就诊，诊断：躁狂症，服用氯丙嗪每日300mg，碳酸锂每日1.5 g治疗，7天后症状很快缓解。又过38天突然言语增多，冲动伤人毁物，折腾家里不得安宁，多次被家人捆绑起来。1997年10月1号晚无诱因急起大发脾气，不断调换电视频道，谩骂电视里的人，父母询问便转向父母谩骂，恶语伤人于1997年10月9日第1次入住我院一女科室。精神检查：由家属数人强行拽人病房，头发散乱，交谈困难，大呼大叫，怪腔异调，联想破裂，有夸大色彩，表情做作，情感幼稚，行为紊乱偶有冲动，出怪相伴鬼脸，诊断：精神分裂症，服用氯氮平，肌注氟哌啶醇每日20 mg 治疗，氯氮平渐加到每日250mg ，10月20日病情明显好转，自知力恢复，11月21日痊愈出院。1999年9月1日病情复燃，症状同前，表现不协调性兴奋，于9月3日第2次入住我院原科室，诊断同前，治疗方案也基本如前，9月12日明显好转，情绪稳定，接触良好，于1999年9月27日出院回家，当晚症状波动，夜不能寝，自称她是祁家大小姐，无端发火，在街上乱跑于10月1日第3次住院治疗，曾保护于床上，诊断治疗与前无异，10月17日病情明显好转，于11月20日出院。氯氮平每日150 mg服用病情基本稳定数年。2002年5月份自诉头痛头晕，在屋内来回走动，夜眠差，吵骂父母等于2002年6月10日第4次入住我院同科室，，仍表现不协调兴奋，心率117次/分，诊断同前，住院20天痊愈住院，服用氯氮平每日100mg，社会功能基本可以。2008年服药不规律，发作性不语，不动，不吃，家人少量喂食，不出门，无自语自笑，1周后自行缓解。每月7、8日发病，在院外服用舒必利、五氟利多、阿立哌唑等药物无明显好转，万般无奈之下经别人介绍慕名找到笔者住院观察治疗。河南省精神病医院精神科杨福收 2010年3月31日患者以主诉：发作性不语、不动1年，总病程14年第5次住院入住心身一科。既往史、个人史和家族史无特殊情况。入院诊断：精神分裂症？体格检查：体态稍胖，余无异常。精神检查：意识清，无幻觉和妄想，语量少，语速慢，神态较自然，承认有精神异常，，自诉近半年来每月都会出现不语、不动和不食状况，能自行缓解，过后不能完全回忆。其母强调每月的月初都会突然发病，7-10天即可突然好转，如早上仍是躺在床上不语不动，下午回家是她把饭菜做好了，病情好了。因此于犯病前几天住院，好让医生观察她的病情变化。4月2日病情如期而至，表现躺卧于床，问话不答，表情呆滞，进食靠其母亲照顾，四肢肌张力稍高，颜面多汗，明显表现亚木僵状态。治疗选用输液支持治疗，喹硫平每日0.4g治疗。4月10日查房时木僵状态明显好转，自诉身体虚弱，不知道咋回事，接触良好，面带笑容，仔细检查未发现有幻觉、妄想等精神病性症状。笔者诊断考虑是否周期性精神病，试用内分泌药物治疗，黄体酮每日10 mg 持续治疗，4月16日假出院回家，另服用喹硫平每日0.6g，碳酸锂每日0.5g ，5月1日返院其母反映昨日开始躺床，夜间在房间乱转，无故发火，吵闹父母等，精神检查：情绪不稳，自述父母打扰她休息，未见其他异常，加氯硝安定每日4 mg 治疗，5月4日病情稳定，于5月10日再次假出院，5月7日其母来院反映在家病情较稳定办理出院手续。出院诊断：周期性精神病。出院后电话随访3次，近一年来患者病情基本稳定，服用喹硫平每日0.6g，碳酸锂每日0.5 g ，甲状腺素每日80mg ，但患者不愿意谈婚论嫁。 患者病情有如下特点：患者总病期14年，病程为发作性；每次均为急性起病，缓解也很快；前5年基本以言语增多、夸大、无故发脾气、伤人毁物、谩骂父母等不协调兴奋为主，近1年来表现发作不语、不动、不食等木僵症状；每次发病病期不超过半月；第1次诊断为躁狂症，以后4次均按精神分裂症治疗均达痊愈出院。考虑有以下几个诊断的可能性: (1)精神分裂症 既往一直诊断此病，并按分裂症治疗，每次发病的表现呈不协调性兴奋或亚木僵状态，从症状标准来看是符合分裂症的。但是，每次发病的时间达不到1月；每次发病急速、缓解迅速，过后完全正常；14年来无残留片段的幻觉、妄想和阴性症状，从纵向病程来看不象精神分裂症的演变形式，故诊断分裂症有异议。（2）双相情感障碍 患者于青春期起病，当时先有抑郁后有兴奋狂躁表现，曾第1次诊断为躁狂症，但是以后的表现逐渐明朗起来，表现的是不协调的精神运动兴奋或亚木僵状态，无情感高涨或低落症状和体验，不符合情感障碍的症状表现和发病规律。（3）周期性精神病 中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）上有次病的诊断标准，它是一种少见的一组急性起病，反复发作，症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状，以思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍,病程短暂，抗精神病药物疗效不显著，多见于青年女性。症状标准：（1）内分泌失调与自主神经症状，并有下列1项：不协调性兴奋或运动抑制，轻度意识障碍的行为紊乱，片断的幻觉、妄想与言语紊乱，明显的情绪高涨或低落。（2）每次发作症状相同。严重程度：发作期社会功能严重受损，间歇期完全缓解。病程标准：急性起病，发作不超过2周，在6个月内至少发作3次。排除标准：排除快速循环性情感障碍、癔症性精神病和分裂样精神病。

让患者减少用药费用负担，用得起精神药物，是长期维持和巩固阶段的关键。 患者在住院治疗期间，家属和医生都希望患者病情较快康复，家属往往向医生建议或提示：用最好的药物，副作用最少，不管花钱多少等等。医生为了保证较好的疗效和医疗安全选用最好的精神药物，使患者尽快康复，恢复正常状态。但是，急性期治疗过后，或出院回家以后会带来以下问题：如每月巩固治疗费用偏大，每月药费在千元左右；药物的副作用可能会在此阶段显示出来，如体重增加，血糖升高，睡眠过多，闭经，性欲减退等。因此出院以后精神药物的调整策略和个体化合理用药是非常重要和必要的。有些患者可能由于药物费用较高或药物副作用，中断巩固维持治疗，而造成再次复发住院治疗。出院患者巩固治疗阶段一定要把握以下四项基本原则：1.坚持长期巩固治疗，利于病情康复，防止复发住院，造成难治性病症，增加家庭经济负担，因病致贫。2.尽量使用国产的精神药物。目前我院精神药物品种齐全，绝大多数患者使用的是国产药物，国产药物和进口药物疗效相同，没有必要使用进口精神药物。3.你若感到你的药物治疗费用偏高,在复诊时及时沟通，向医生提出你的建议：是否换用价位较低的药物替代？一般来讲在巩固治疗阶段是可以尝试使用其他药物逐步替代或联合药物治疗的。4.巩固治疗阶段若用传统的精神药物，价格廉价。从药物机理上讲药物副作用偏大些，要每月定期复查血常规，肝功能，心肌酶，肾功能，心电图等基本检查项目。我一女病人患抑郁症病情缓解后换用阿米替林治疗，每月药花费40元，检查无啥副作用，一直检查三个月来复诊 一次，服用三年病情康复。

你的亲人是否误诊为双相情感障碍（伴精神病症状）患者？精神分裂症与双相情感障碍（或抑郁症）都是重型精神疾病的病种，但是这两种疾病是两组不同性质、不同症状、不同转归、早已定论、容易混淆的重型精神疾患。近年来因为提出伴有精神病性症状的躁狂或抑郁，是双相情感或抑郁症扩大化，造成了较多精神分裂症误诊为抑郁症或双相情感患者，患者治疗不充分，复发住院，病情慢性化、迁延化，久治不愈等，要引起家属的高度重视。家属简单的的判断如下：精神分裂症有幻觉和妄想，不认为自己有病即使彻夜不眠，不求医，也忌讳家属与医生谈病情。而抑郁症或双相障碍无幻觉和妄想，或片断幻觉或妄想，大部分自感精神异常，愿意求医治疗。一般来讲精神分裂症误诊为抑郁症或双相情感多些，而抑郁症或双相障碍误诊分裂症少些。目前国内有一些专家把过去诊断为分裂症伴情感症状的患者误诊为双相障碍患者，在疾病诊断问题方面的所谓创新或标新立异是不可取的，通过病人的治疗是可以验证的。曾有一美国精神科教授在我科查房问：为什么会产生这样的误诊？我回答：有些专家喜欢诊断情感障碍，正如心理学原理即心里想到啥就看到啥、认为啥。实际没有把握心理的实质是思维而非情绪。也可能为家属考虑分裂症没有情感障碍好听些。实质上把患者家属害惨啦，病情延误，医保政策和评残不能享受（分裂症享受年度门诊医疗报销、精神残疾评定）。我做个较重或不太恰当的比喻：分裂症是精神恶性肿瘤，而抑郁症或双相情感患者是精神良性肿瘤，诊断错了可就麻烦大了，原本分裂症就不好医疗，再加上误诊误治那我就无语啦。

那是1998年夏季的一个出院患者，家在新乡市周边的县城，父母是县城的干部已退休。患者出院后不久，精明远见的母亲找到我，让其患者一月来找我复诊一次，我答应啦，给患者提出建议后，患者同意每月来复诊一次，但不要把随访信息寄到他的工作单位，担心单位领导辞退他。他的诊断是精神分裂症（偏执型），当时他结婚2年，还没有孩子。有幸的是他说到做到，十五年来他每月一次来医院找我复诊，从不间断，果真是几十年如一日。如果我有时间的话与他多交谈一会儿，主要是他谈单位工作情况，有想进步即提升的想法，因为他的学生时代一直是班干部，干部家庭出身，在发病时有夸大的妄想，似乎有怀才不遇，难寻伯乐的感慨，我就顺便对他进行认知心理治疗，转变他的固化思维模式，当一名普通干部挺好的，不操闲心，没有方方面面的压力，以家庭生活和教育孩子为主。如果我较忙的话，开完药物他就返程了。尽管他现在病情已彻底痊愈，他的妈妈我也没有再见面，也没有电话联系，她也不会让患者停止所谓治疗的信念和脚步，似乎应该一直巩固治疗下去，直到其不会行走的那一天。虽然他服用的药物是较为廉价的抗精神病药物，但长期治疗没有什么药物副作用，能服的起也无副作用，也是我想让他继续治疗下去、防止复发的一个主要原因吧。总之，十五年来他病情稳定，一直在行政机关工作，人缘很好，每年年底都向我汇报他荣获单位先进个人，我也感到非常欣慰。这个例案我想应该是我从事精神科三十年来患者依从最佳、治疗时间最长、治疗效果最好和最为经典的一个例案，可能对精神心理疾病患者和家属有所启发和帮助，只要你找到好的医生，只要你坚持不懈的努力，就一定会有好的效果。

一旦你的亲属出现较严重的心理障碍，当然强制住院治疗是最佳的选择。但是由于你的亲属否认自己有病，对现实和环境的判断出现偏差，他（她）会不接受看病、服药和住院治疗；精神卫生法2013年5月1日实施，精神障碍患者住院是以自愿住院原则，除非他因病违法、有刑事案件或自残自伤，可强制住院。（他）她在没有干扰社会治安下或自残情况下，当地公安一般不会参与送其住院，医院对于可疑患者也不会去强制接诊其住院治疗，你会陷入无可奈何的困境，不知道如何处置的局面。针对心理障碍患者的这种情况，本人根据长期治疗患者的临床经验，摸索出一套较为成熟的处理这类患者的治疗方案策略，成功的处置这类患者的治疗问题，最终使患者走上正规治疗、愿意主动服药的康复之路。具体程序如下：了解病情的家属（或带就医检查的资料）看我周四下午的心理门诊，每月来一次，第三个月尽量带患者来心理治疗，以后每2-3月心理咨询一次，1-2年为一疗程。

临床病例讨论：是双相情感障碍，还是脑器质性精神障碍？杨福收﹡ 郭志华 蒋燕升本病例既往住院及本次住院均诊断为双相情感障碍，当时诊断似乎有依据。住院一段时间病情有变主管医生提出有异议，重新询问病史和翻阅有关住院及辅助检查资料，经精神科、神经内科和影像科专家会诊，确诊为脑变性病所致精神障碍。考虑到双侧苍白球及黑质铁质沉积变性出现精神障碍罕见，故以临床病例讨论形式报道引起同道重视。1. 诊治经过病例男性，18岁，禹州人。2年前无明显诱因缓慢起病，表现少语、懒动、不愿上学，2周后病情加重，卧床不起，进食被动，言语中流露出轻生念头，但无自杀行为。1月后到省城第一家省级医院心理科就治诊断“社交恐惧症”，门诊服用舍曲林、路优泰（剂量不详）治疗半月缓解。继续服用上述药物，能到学校上课，仅记忆力差，上学一个月左右患者出现兴奋话多、易发脾气、睡眠减少，言语夸大等症状再次就诊于首次诊治的医院，按“双相情感障碍”住院治疗20天，服用丙戊酸镁每日0.2 ， 奎硫平每日0.2治疗“好转”出院。出院后能够坚持服用药物，病情较稳定。2010年10月初患者病情波动，表现言语增多，夜眠减少，见人嬉笑、易发脾气等持续1周后转为情绪低落、话少、不愿上学、﹡杨福收，主任医师，河南省精神病医院临床心身科，新乡市，453002 ，0373-3373856电话：13569820115 。羞于见人、发呆懒动等，到省城第二家省级医院就诊，服用西酞普兰每日20mg 一周后出现高烧，体温38.9℃，四肢不自主抖动、神志朦胧，伴大小便失禁，牙关僵硬，不能进食等症状，于2010年10月9日速到第一家省级医院的呼吸内科住院。查WBC22.7Ｘ109.L-1，N73.7%，K+3.9mnoL.L-1,Na+151 mnoL.L-1,Ca++2.7 mnoL.L-1,心电图：室上心动过速并心肌梗塞。体检：T36.8℃,颈强直，心率132次／分，四肢肌张力高伴抖动，双侧膝腱反射（+++），双侧夏道克征（+）。入院诊断为“意识障碍”待查，住院6天，出院诊断：脑膜炎待排，双相情感障碍。于2010年10月14日以“神志朦胧，四肢不自主抖动10天”再次住院到第二家省级医院的神经内科治疗，入院体检记载：病人不配合，四肢肌张力增高，浅反射、深反射均亢进，CT：脑萎缩，入院诊断：颅内感染；双相情感障碍。住院期间心理检查有躯体性焦虑中度（7分），精神性焦虑重度（13分），躁狂量表为严重躁狂症状（13分）。磁共振成像（头部平扫十增强脑血管MRA）印象：脑萎缩，以小脑萎缩为著；SWI可见双侧苍白球及黑质铁质沉积明显；脑MRA双侧大脑中动脉血管远端分支减少。脑电图：轻中度弥漫性异常脑电图，简明智力状态检查总分11分，有痴呆表现；甲状旁腺素21.6g.ml－1,巨细胞抗体IgG(阳性+)，单疱病毒IIgG阳性，叶酸4.19ng.ml-1,铜蓝蛋白0.23g.L－1，脑脊液镜检未见抗酸杆菌、新型隐球菌，血沉16mm.h－1,肌酸激酶403 U﹒L－1, FT3 3.43pmol.L－1,FrT411.2 pmol.L－1,抗链球菌O53.5U.ml-1,类风湿因子5.9 U.L－1，C反应蛋白1.23mg.L－1。住院21天，经抗感染、对症治疗症状好转，出院诊断：5—HT综合征；双相情感障碍；代谢性脑病。因住院期间会诊考虑到患者有精神症状，建议转到精神专科医院治疗，故于2010年11月7日以主诉“情绪低、少语与兴奋话多、发脾气交替发作2年”收入到我院临床心身一科住院治疗。入院检查：四肢肌张力较高，颈项强直，其余不配合，精神检查：意识清，对时间、地点、人物定向不配合，进食量大，知道入厕大小便，情感欣快，兴奋不安，有冲动行为，突然用脚踢经治医生，见异性上前拥抱，乱摸女性头发等，思维松弛，自夸写字非常好，步态笨绌。入院诊断：双相情感障碍。住院期间服用茴拉西坦、奥卡西平0.6d－1，奥氮平20mg.d－1治疗症状好转。2.疑难会诊情况：患者住院半月后，经治医生查房和平时深入观察，感到患者临床症状不典型，兴奋症状控制后记忆力差，问话回答很少，时间搞不清楚，一会讲吃一顿饭了，一会讲吃两顿饭，不能回忆早晨吃的什么饭菜，有时夜间尿床。家属反映患者出科室后不知道方向，独自回不来，行走向一边斜歪。于2010年11月20日苯海索8mg.d－1后四肢抖动、肌张力增强好转，复查CT报告小脑萎缩。21日主任医师查房后指示患者诊断“双相情感障碍”有异议，病人的症状、用药反应、明显的痴呆表现和锥体外系反应，不符合常见的双相情感障碍，结合省级的影像诊断可能是苍白球-黑质红核素变性所致精神障碍。22日科室请神经内科、影像科专家会诊再次明确诊断。3.问题与思考：3.1苍白球-黑质红核素变性是一种什么疾病？它是儿童晚期和青少年期遗传代谢性疾病，主要累及锥体外系统，也是罕见的与铁元素代谢障碍有关的神经变性病，常为常染色体隐性遗传。由于铁盐沉积于双侧苍白球、黑质网状部，或延至红核，导致神经变性，伴有神经膜炎和胶质化，主要临床表现为儿童和青少年缓慢进展的强直，少动，肌张力障碍，锥体束征，痴呆及色素性视网膜炎，并可有视盘萎缩。分儿童型和成人型两种，儿童型多见。半数病例有家族史，部分患者可有精神症状。本例患者16岁起病，锥体外系症状、肌张力障碍持续存在、智力明显下降伴有短暂的话少、情绪低或易发脾气、欣快、夸大等症状，但无家族史，结合在第二家省级医院神经内科住院期间的辅助检查报告：双侧苍白球及黑质铁质沉积明显，铜蓝蛋白在正常范围等可以确诊。3.2.是否有代谢性脑病和5—HT综合征？代谢性脑病是由于血脑屏障发生障碍，脑组织受生化内环境影响，发生代谢变化，导致脑功能障碍。常见病因有糖尿病、尿毒症、高血钙及肝功能衰竭，脑功能障碍显著但病理形态变化不明显。诊断代谢性脑病主要依据是在原有发病或病因基础上出现意识精神障碍；一般无颅压升高表现和神经系统体征；大多有原发病的病史、体征及实验室所见；除外其他原因。5—HT综合征则是1991年由sternbach提出，病人在原用药基础上联合使用和增加了5—HT能药物剂量，同时指出以下症状中至少3项：精神状态改变（意识混乱、轻度躁狂）、兴奋、肌阵挛、反射亢进、出汗、寒颤、震颤、腹泻、共济失调、发热等，排除由感染、代谢、药物滥用和撤药反应引起的类似症状。该病例服用抗抑郁药物一周出现发热、意识朦胧、反射亢进等表现，白细胞中性不高，排除脑炎、感染等病症，考虑在第二家省医院住院期间有5—HT综合征较为合适，而不存在代谢性脑病或急性脑器质性综合症。3.3.误诊原因分析：本例患者为脑变性病所致精神障碍，却以精神症状为首发症状，病史似乎以话少、被动、卧床、有轻生念头与发脾气、言语夸大和睡眠少交替出现，易于造成误诊。但是在整个病期中有一些慢性脑器质性症状没有引起人们的重视，如记忆力差、四肢肌张力增高时隐时现，反复在省级综合医院就诊，经诊治2年多时间最终明确诊断，有以下几点情况要引起精神科医生在临床工作中注意：1.病人精神症状不典型时一定深入了解病史，动态观察预后，有无遗留什么问题，如本例患者本次住院时由于兴奋、思维散漫、不合作 ，智力情况不好判断，当病人安静合作后发现有明显智力、记忆力障碍，反思到以前诊断是否正确。2.精神疾病的诊断基本上是排除性诊断，只有排除器质性、躯体性精神疾病，才能诊断功能性精神疾病。因此明显辅助检查异常，应该考虑到脑器质性精神障碍。遗憾的是在第二家省级医院神经内科考虑到锥体外系病，查铜蓝蛋白排除肝豆状核变性，但没有考虑到罕见的苍白球-黑质红核色素变性。3.精神科医生要有扎实和丰富的内科知识，躯体疾病和脑器质性疾病伴有精神症状者越来越多。只有具备丰厚的内科疾病知识功底，才能对病情有全面的把握，尽力减少误诊，提高对躯体疾病或脑器质性病所致精神障碍的识别诊断能力。

对于心理（精神）障碍的治疗最佳方案应该是个体化治疗方案。所谓个体化治疗方案是相对于本专业内比较公认的心理疾病治疗的一般原则而言的，如大家都认为奥氮平、氨磺必利、氯氮平和氟哌啶醇是治疗精神分裂症最有效的药物，利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮、喹硫平就逊色些。但是就某一病人来讲奥氮平也未必是治疗疾病的最佳方案。如我有一女病人，当时因不合作住封闭病房治疗2个月痊愈住院，在家一直服用奥氮平治疗一年，病情是稳定，问题也出来了，睡眠过多、浑身乏力、一直没有恢复工作而苦恼，1年以后家属回头向我求助，经调整药物治疗方案，每月用药价格降低，病人也很快恢复常态，参加工作，谈婚论嫁。要按原则讲哪种药物治疗有效，要一直坚持下去，实践中抗精神病药物治疗未必都是这样，在疾病的恢复期长期用药治疗的副作用显露出来，看你会不会及时调整药物，更利于病人的全面康复。还有一个是患者恢复期常见的问题即性格缺陷问题，经过治疗患者阳性症状没有了，表现出来的性格缺陷叠加阴性症状也是长期治疗的难题，这就需要联合药物治疗方案。到目前为止，仍有一些专家不建议联合其他药物治疗，我支持联合药物治疗方案，广泛使用在需要使用的病人上，而且病人服用后比较理想。总之，精神药物的治疗是一种技术或艺术，正如一个技艺娴熟的大师级厨师，烹饪出来的菜肴美味可口、众人惊叹，而他使用的原料都是大家经常使用的，而我们为何达不到呢。掌握了精神药物作用机理以后，善于思索、勇于探索的人才能达到这样游刃有余的水平，我希望精神科医师们应该向这个方向努力。

在就诊时选对了医院以后，睁大眼睛选择专家就显得尤为重要了，尽管每个三级医院的专家众多，人才集聚，真正要选对选好专家要有一些策略。心理疾患不像躯体疾病你能看的见、摸得着，人们的心理问题出入很大，似乎琢磨不定，加上医生主观判断的差异，就更复杂些。我可以讲心理问题大到浩如烟海，无边无际，可能你看五个专家有三、四种诊断，实际上你的病应该是一个主要诊断；但是对于资深专家来讲也小到如同芝麻，易如反掌，他不问你病情就能看透你的病，因为你的病表现在你的脸上、行走和举止上。因此，你选对了专家受益终生，选偏了专家你一辈也搞不懂，这是为什么？医生或专家之间水平差别咋这么大呢？不仅心理疾病的诊断如此，心理疾病的治疗也是一样的有水平高低。可以讲看病就是看医生，看你能否选准名符其实的专家不能。以下是我接触患者家属总结的几点经验，供患者家属在就医时参考，针对躯体疾病的就诊治疗也适用。 1.看职称：主任医师或副主任医师； 2.看职位：科主任。能管理一个科，接触病人多，处理疑难多，经验丰富些。 3.看工作年限。医疗是经验学科，年限长些按道理经验多些。 4. 看接触：找其看两、三次，疗效不好，感觉不行毫不留情换专家。若找到你满意的专家你最好一直找他看病。

从我的门诊看病实践中看，大多数患者来我院就诊以前都不规范接受了精神药物治疗，也就是讲在基层看过病，或多或少使用了精神药物。但是，对患者或家属造成了诸多方面影响，如：药物副作用问题，疾病的迁延化、不典型化、慢性化，或使患者丧失治疗信心需要长时间支持心理治疗等。抑郁焦虑患者被基层综合医院医生识别率不到三分之一，规范治疗会更低些；精神分裂症误诊为抑郁症、强迫症长期治疗；躯体疾病所致心理障碍的漏诊等。目前三级医院（省级）住院患者居高不下，人满为患，说明患者对医疗需求提高，有病直接到大型医院治疗，一次性解决问题，免得误诊误治。的确在二级医院二级分科没有体现出来，医生的诊治技术的缩水大有人在，整体医疗、医技和护理水平的不同步性降低了其信誉。一亲戚高龄老人因发热、呛咳在县级医院住院半月不愈，无奈之下电话向我求救，在我的提示下钡剂透视发现气管食管瘘而转院治疗。家母因行走不便、不时过门槛摔跤到县级医院检查，仅查血糖、血脂、心电图正常返家，闻讯后吩咐快做头颅CT显示脑腔梗。以上事例中假如家族中没有一位行医者，不知要走多少弯路哪，花钱是小事，关键延误病情。因此，看病尽量到正规的三级综合医院（或专科医院）就诊，减少误诊误治。过去讲小病在乡里看，大病到县医院。如今人们要求提高了，应该是小病到县级医院，大病到省级医院。