河南省精神病医院精神科科普号

??? 喜欢把东西摆整齐，做事追求完美，或是有洁癖，我们可能会调侃这样的人有“强迫症”。事实上，真正的强迫症是指存在强迫行为和强迫思维的疾病，其程度远超大多数人的想象。 ??强迫症（Obsessiv

双相障碍患者围产期内尤其是产后的复发风险很高，骤然停药或拒绝治疗可能引发严重后果。选用抗精神病药须考虑其对生育力的影响，以及引发妊娠期糖尿病和体重增加的风险。拉莫三嗪在心境稳定剂中相对安全，但分娩前后须调整剂量，且不适用于躁狂患者。常用精神科药物可能导致新生儿适应不良综合征（PNAS），为自限性，长期转归良好。尽管困难重重，但很多双相障碍患者最终成长为了优秀的母亲。双相障碍的治疗本身即颇有难度，妊娠期双相障碍的管理更是棘手：围产期内双相障碍复发的风险显著升高，而药物造成不良妊娠转归的个案也时有报告。临床须充分权衡药物副作用及不治疗对母子的风险，简单的「一刀切」（如一律停药或流产）均可引发不良后果。一项8月7日在线发表于CNS Drugs的综述中，英国卡迪夫大学的两位研究者针对妊娠期双相障碍的管理要点进行了介绍。以下为作者的主要观点：关键数字 双相障碍患者在产后出现严重发作的风险为一般人群的上百倍，包括产后精神病（20–30% vs. 0.1%）；若一级亲属曾有产后精神病史，这一风险可升高至74%。 研究显示，双相障碍围产期发生重性心境事件的风险接近50%，其中近90%发生于产后，近80%发生于产后4周内。 来自丹麦注册研究的数据显示，双相障碍产后复发的风险显著高于产前，再入院率最高的时段为产后10-19天。 正在用药的妊娠期双相障碍患者中，有近四分之一出现心境事件发作，其中41.3%为抑郁发作，38.1%为混合状态，11.1%为轻躁狂发作，9.5%为躁狂发作。孕前咨询一般人群50%的妊娠为计划外发生，20-34岁女性可达62.4%。对于重性精神障碍患者而言，尤其是考虑到双相障碍的脱抑制及物质滥用症状，这一比例可能更高，研究数据为78%。在患者获悉自己怀孕之前，胎儿的主要器官已经开始发育，并暴露于药物之下。做好孕前咨询有助于减少此类事件的发生。孕前咨询的意义不仅仅在于咨询。把握好这一机遇，患者即可在受孕前获得足够的时间调整用药；改善精神及躯体健康状况，包括完善产前检查、戒烟、减少酒精及咖啡因的摄入、减重等；接受疾病宣教，包括药物治疗的必要性，因为很多患者可能更希望使用心理治疗。上述努力有望改善母子的总体转归。基本原则在双相障碍患者备孕的同时，医务工作者也需考虑诸多因素，如：1. 现有研究几乎完全针对双相 I 型，针对双相 II 型的证据相当有限。2. 妊娠期用药的安全性仍存在很大的不确定性，各类研究存在方法学的局限性，最后往往还得靠「赌」，而患者对这一说法也难以放心。3. 孕妇的个人情况千差万别，需个体化评估。例如同为二胎孕妇，若此前仅在上一次产后发作，则本次病情波动的风险仍集中在产后，产前可能相对平稳；若此前在围产期外的时间段也有发作，则其产前的风险也较高。4. 很多孕妇倾向于暂时停药，但不治疗的风险可能远远高于药物所带来的风险，波及孕妇本人及胎儿/婴儿，甚至造成自杀等恶果。5. 所有医务工作者均应充分认识到复发风险及产后精神病起病的急骤性，并为患者提供必要的支持，如在产后早期尽可能保障患者的睡眠，而不应停留在认知层面。6. 以英国市场为例，目前尚无一种药物获批专门用于妊娠期女性。在此种情况下，医生应完善各种记录，如与患者的沟通过程，考虑使用风险较低的药物；应避免多药联用；妊娠期内的换药可造成进一步的药物暴露，需高度慎重；不应骤停药物，否则可能升高复发风险。哪些药物可以一用？抗精神病药对于打算/已经怀孕的女性患者，必须考虑抗精神病药对生育力的影响，以及妊娠期糖尿病和体重增加的风险。第一代抗精神病药及部分第二代药物，如利培酮、舒必利、氨磺必利等可导致高催乳素血症，进而影响受孕几率。奥氮平及氯氮平增加体重的效应较显著，且可能导致新发代谢综合征及胰岛素抵抗。然而，最重要的可能还是患者对既往用药的应答及副作用史。NICE指南建议，若患者已经在使用抗精神病药，病情稳定，而停药存在复发风险，则应继续使用该药。NICE指南还指出，尽管证据较少，但除非患者明确存在口服药物不依从史，否则原则上应避免使用长效针剂。针对抗精神病药的致畸性，目前尚不足以得到确切结论。有关新生儿不良转归的证据相对较多，包括早产、低出生体重等，但尚不能确定这些转归是药物、疾病还是其他混杂因素所导致的。另外有很多个案报告称，新生儿在暴露于抗精神病药后出现了「新生儿适应不良综合征」（PNAS），表现为震颤、易激惹、嗜睡等，为自限性；个别情况需留院观察，给予支持治疗。锂盐锂盐是唯一一种研究显示可有效预防围产期双相障碍复发的药物；然而，尽管在精神科已使用超过50年，但其妊娠安全性仍存在疑问，研究众说纷纭。回顾性研究显示，暴露于锂盐后发生心脏畸形的风险显著升高，尤其是Ebstein畸形，个别研究称这一风险可升高400倍；然而，一项纳入385项研究的系统综述及meta分析却显示，即便锂盐有致畸风险，其幅度也很小。FDA将锂盐列为妊娠安全性D级。另一方面，锂盐可通过胎盘进入胎儿体内。研究显示，母亲血锂水平/脐带血锂水平=1.05。暴露于血锂的新生儿Apgar评分较低，在医院停留时间更长，中枢神经及神经肌肉并发症的风险更高。与抗精神病药及锂盐相似，锂盐也与PNAS相关。考虑到上述种种因素，加之分娩前后体液量的骤变，一般建议分娩时停用锂盐，分娩后测定血锂浓度，重新使用孕前剂量。若妊娠期持续使用锂盐，其监测频率应高于非妊娠时。然而，锂盐对于某些患者而言明显利大于弊，尤其是既往应答良好或停药后复发者，因此不可因噎废食。心境稳定剂大量证据显示，丙戊酸盐、卡马西平及拉莫三嗪可有效预防非妊娠人群的复发。然而，NICE指南建议，由于这些心境稳定剂的致畸风险及对婴儿发育的影响，除非抗精神病药无效，否则不建议使用。不同心境稳定剂的致畸风险不同。丙戊酸钠的致畸及胎儿不良转归风险最高；例如，暴露于丙戊酸钠的婴儿智商（IQ）较非暴露对照低7-10分，运动、语言、情绪、行为等方面也有受损。NICE指南将其单列出来，建议不应针对育龄期女性使用该药。然而，丙戊酸钠针对其他人群仍有广泛的用武之地。卡马西平也与神经发育迟滞有关，但证据不及丙戊酸钠一致。相比而言，拉莫三嗪可能是相对安全的选择。然而，妊娠期使用该药必须高度谨慎，若不调整剂量，患者复发的风险很高。原因在于分娩前，由于雌二醇针对特定催化酶的效应，拉莫三嗪在妊娠期内的清除率显著升高，导致疗效不足；分娩后，拉莫三嗪需减量，以避免中毒。另外，该药治疗躁狂的证据不足；NICE指南建议，该药不应用于急性躁狂患者。另外，使用该药还存在Stevens-Johnson综合征的风险，这一状况严重时可能致命。该药应严格遵循说明书缓慢滴定。抗抑郁药此类药物用于双相障碍患者本身即存在争议。尽管已有超过60,000例妊娠期暴露于抗抑郁药的个案，但其数据仍难以解读；换言之，研究所发现的致畸风险的小幅升高是否为抗抑郁药自身的问题，目前尚不明确。个别药物存在相对明确的致畸风险，已反映在了FDA的妊娠安全性分级中。然而，抗抑郁药与PNAS的相关性相对清晰，主要表现为睡眠紊乱、激越、不安、易激惹、喂养不良、体温控制不佳、腹泻、呕吐等，发生率约为30%，为自限性，长期转归良好。新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）虽然少见，但却严重得多；妊娠晚期暴露于抗抑郁药可升高PPHN的风险（1.9/1000 vs. 5.4/1000），伤害需治数为226。很多研究显示，暴露于SSRIs可能与孤独症谱系障碍发病风险的升高相关；然而，这一风险的升高可能是由于母亲的心境障碍更严重，而非药物本身。总体而言，如果必须使用抗抑郁药，可优先选择妊娠安全性等级为C级的SSRIs；具体选择哪种药物，可视既往治疗应答及患者个人偏好而定。结论妊娠期双相障碍的管理及药物治疗是精神科最为棘手的问题之一，治疗和不治疗都可能带来严重问题，而母子的安全均须加以考虑。想实现有效及高效的管理，关键步骤包括孕前咨询、患者宣教后的决策制定，以及多学科团队联动。文献索引：Jones SC, Jones I. Pharmacological Management of Bipolar Disorder in Pregnancy. CNS Drugs. 2017 Aug 7. doi: 10.1007/s40263-017-0452-x. [Epub ahead of print]转载医脉通。

对于普通民众而言，对于精神心理科存在诸多疑惑，下面我们将对精神科常见问题进行解答。常见问题1：精神疾病的治疗方法有哪些？答：精神科常见的治疗方法如下（1）药物治疗：精神病的治疗原则是药物治疗同时辅以心理治疗，以服药为主，由医生根据各种药物的性能、药理作用、可能出现的副反应和临床应用等特点进行选择用药。（2）物理治疗：如有严重自杀、伤人、毁物者、严重的拒食、自责的病人，因精神药物治疗不能耐受者，需在严格体格检查确认无禁忌症时施行电休克治疗。另外有电针、经颅磁刺激治疗、中西医结合治疗等治疗方法。（3）心理治疗：应用心理学的知识，结合病人临床表现，帮助患者认识疾病发生的原因和有关因素，分析矛盾，并达到解除症状和治疗疾病的目的。总结来说，治疗精神疾病的方法多种多样，其分类也各不相同。药物治疗是最为重要的治疗手段，是临床上控制症状和预防复发最为有效的方法，但是在选择药物上，决非用药种类越多、价格越贵效果就越好。与此同时，经过改良的醒脉通对于药物效果不佳的患者来说是一种理想的治疗手段。心理治疗是近年来广泛开展的一种治疗项目，它包括个体心理治疗、集体心理治疗、行为治疗等。艺术治疗和家庭治疗、社区治疗越来越受到人们的重视。另外，健康教育、心理咨询等服务也使精神疾病患者从中受益。问题2：药物治疗是怎样进行的？答：精神病的治疗需要一定的时间，将药物调至治疗量一般需要2周的时间，维持用药数周病情才可能出现好转，故家属一定要耐心等待，切不可操之过急。也不要把病人出现的副作用看作是疾病的加重。有些病人在治疗过程中会出现病情反复，家属不要误认为是用药不当而自行停药。还需要知道的是，药物治疗有如下分期：急性治疗期：有效剂量药物治疗至少4～6周，此期的目的是尽快控制异常精神症状。巩固治疗期：合适剂量不变，再巩固治疗3～6个月。目的是维持稳定，防止疾病波动或复燃。维持治疗期：长短视病人的具体情况而定。目的是维持病情稳定，减少疾病复发。问题3：精神疾病与精神病一样吗？答精神病是一个难以定义的专业术语，它不仅经常被报纸、电影和电视等媒体误用，甚至连精神卫生的专业人士有时也会误用它。精神病的含义充满着耻辱和恐惧，一般老百姓会害怕一些关于“精神疾病”的长期谬传，包括“精神病杀手”、“精神病狂怒”，还会把“精神病”等同于贬义词“疯子”。从症状表现来说，精神病是一种临床综合征，一种多个临床症状的混合体，它与许多不同的精神疾病有关、其本身并不是诊断系统中的一种特定障碍精神病，最起码是指有妄想和幻觉的存在，通常也包括一些诸如言语与行为素乱、现实检验严重歪曲等症状的存在。因此，可以认为精神病是包括个体的心理能力、情感反应、现实识别能力以及与人交流能力受损的一系列症状群。除脑器质性、内科疾病外伤及精神活性物质等引起的精神病异常状态外，主要有以下六种精神病状态1．精神分裂症2．心境障碍伴有精神病性症状3．分裂情感性精神病；4．精神分裂样精神病；5．偏执性精神障碍；6．各种短暂的精神病性障碍而精神疾病，又称心理障碍或精神障碍，是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素的影响下，大脑功能失调导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。通俗而言，也就是人们常说的精神失常。精神失常有轻有重，轻者称非精神病性障碍，重者称为精神病。

迟来14年的诊断：周期性精神病 杨福收 病例摘要：祁某，女，30岁，下岗工人，未婚，新乡市人。首次发病于1997年初，因与其弟冲突渐不上学，自诉心烦，遭到父母打骂后又上学数日辍学，表现兴奋话多、自吹自擂，诉北京大学邀请她去，要父母出钱等，曾到新乡市康复精神病医院就诊，诊断：躁狂症，服用氯丙嗪每日300mg，碳酸锂每日1.5 g治疗，7天后症状很快缓解。又过38天突然言语增多，冲动伤人毁物，折腾家里不得安宁，多次被家人捆绑起来。1997年10月1号晚无诱因急起大发脾气，不断调换电视频道，谩骂电视里的人，父母询问便转向父母谩骂，恶语伤人于1997年10月9日第1次入住我院一女科室。精神检查：由家属数人强行拽人病房，头发散乱，交谈困难，大呼大叫，怪腔异调，联想破裂，有夸大色彩，表情做作，情感幼稚，行为紊乱偶有冲动，出怪相伴鬼脸，诊断：精神分裂症，服用氯氮平，肌注氟哌啶醇每日20 mg 治疗，氯氮平渐加到每日250mg ，10月20日病情明显好转，自知力恢复，11月21日痊愈出院。1999年9月1日病情复燃，症状同前，表现不协调性兴奋，于9月3日第2次入住我院原科室，诊断同前，治疗方案也基本如前，9月12日明显好转，情绪稳定，接触良好，于1999年9月27日出院回家，当晚症状波动，夜不能寝，自称她是祁家大小姐，无端发火，在街上乱跑于10月1日第3次住院治疗，曾保护于床上，诊断治疗与前无异，10月17日病情明显好转，于11月20日出院。氯氮平每日150 mg服用病情基本稳定数年。2002年5月份自诉头痛头晕，在屋内来回走动，夜眠差，吵骂父母等于2002年6月10日第4次入住我院同科室，，仍表现不协调兴奋，心率117次/分，诊断同前，住院20天痊愈住院，服用氯氮平每日100mg，社会功能基本可以。2008年服药不规律，发作性不语，不动，不吃，家人少量喂食，不出门，无自语自笑，1周后自行缓解。每月7、8日发病，在院外服用舒必利、五氟利多、阿立哌唑等药物无明显好转，万般无奈之下经别人介绍慕名找到笔者住院观察治疗。河南省精神病医院精神科杨福收 2010年3月31日患者以主诉：发作性不语、不动1年，总病程14年第5次住院入住心身一科。既往史、个人史和家族史无特殊情况。入院诊断：精神分裂症？体格检查：体态稍胖，余无异常。精神检查：意识清，无幻觉和妄想，语量少，语速慢，神态较自然，承认有精神异常，，自诉近半年来每月都会出现不语、不动和不食状况，能自行缓解，过后不能完全回忆。其母强调每月的月初都会突然发病，7-10天即可突然好转，如早上仍是躺在床上不语不动，下午回家是她把饭菜做好了，病情好了。因此于犯病前几天住院，好让医生观察她的病情变化。4月2日病情如期而至，表现躺卧于床，问话不答，表情呆滞，进食靠其母亲照顾，四肢肌张力稍高，颜面多汗，明显表现亚木僵状态。治疗选用输液支持治疗，喹硫平每日0.4g治疗。4月10日查房时木僵状态明显好转，自诉身体虚弱，不知道咋回事，接触良好，面带笑容，仔细检查未发现有幻觉、妄想等精神病性症状。笔者诊断考虑是否周期性精神病，试用内分泌药物治疗，黄体酮每日10 mg 持续治疗，4月16日假出院回家，另服用喹硫平每日0.6g，碳酸锂每日0.5g ，5月1日返院其母反映昨日开始躺床，夜间在房间乱转，无故发火，吵闹父母等，精神检查：情绪不稳，自述父母打扰她休息，未见其他异常，加氯硝安定每日4 mg 治疗，5月4日病情稳定，于5月10日再次假出院，5月7日其母来院反映在家病情较稳定办理出院手续。出院诊断：周期性精神病。出院后电话随访3次，近一年来患者病情基本稳定，服用喹硫平每日0.6g，碳酸锂每日0.5 g ，甲状腺素每日80mg ，但患者不愿意谈婚论嫁。 患者病情有如下特点：患者总病期14年，病程为发作性；每次均为急性起病，缓解也很快；前5年基本以言语增多、夸大、无故发脾气、伤人毁物、谩骂父母等不协调兴奋为主，近1年来表现发作不语、不动、不食等木僵症状；每次发病病期不超过半月；第1次诊断为躁狂症，以后4次均按精神分裂症治疗均达痊愈出院。考虑有以下几个诊断的可能性: (1)精神分裂症 既往一直诊断此病，并按分裂症治疗，每次发病的表现呈不协调性兴奋或亚木僵状态，从症状标准来看是符合分裂症的。但是，每次发病的时间达不到1月；每次发病急速、缓解迅速，过后完全正常；14年来无残留片段的幻觉、妄想和阴性症状，从纵向病程来看不象精神分裂症的演变形式，故诊断分裂症有异议。（2）双相情感障碍 患者于青春期起病，当时先有抑郁后有兴奋狂躁表现，曾第1次诊断为躁狂症，但是以后的表现逐渐明朗起来，表现的是不协调的精神运动兴奋或亚木僵状态，无情感高涨或低落症状和体验，不符合情感障碍的症状表现和发病规律。（3）周期性精神病 中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）上有次病的诊断标准，它是一种少见的一组急性起病，反复发作，症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状，以思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍,病程短暂，抗精神病药物疗效不显著，多见于青年女性。症状标准：（1）内分泌失调与自主神经症状，并有下列1项：不协调性兴奋或运动抑制，轻度意识障碍的行为紊乱，片断的幻觉、妄想与言语紊乱，明显的情绪高涨或低落。（2）每次发作症状相同。严重程度：发作期社会功能严重受损，间歇期完全缓解。病程标准：急性起病，发作不超过2周，在6个月内至少发作3次。排除标准：排除快速循环性情感障碍、癔症性精神病和分裂样精神病。

让患者减少用药费用负担，用得起精神药物，是长期维持和巩固阶段的关键。 患者在住院治疗期间，家属和医生都希望患者病情较快康复，家属往往向医生建议或提示：用最好的药物，副作用最少，不管花钱多少等等。医生为了保证较好的疗效和医疗安全选用最好的精神药物，使患者尽快康复，恢复正常状态。但是，急性期治疗过后，或出院回家以后会带来以下问题：如每月巩固治疗费用偏大，每月药费在千元左右；药物的副作用可能会在此阶段显示出来，如体重增加，血糖升高，睡眠过多，闭经，性欲减退等。因此出院以后精神药物的调整策略和个体化合理用药是非常重要和必要的。有些患者可能由于药物费用较高或药物副作用，中断巩固维持治疗，而造成再次复发住院治疗。出院患者巩固治疗阶段一定要把握以下四项基本原则：1.坚持长期巩固治疗，利于病情康复，防止复发住院，造成难治性病症，增加家庭经济负担，因病致贫。2.尽量使用国产的精神药物。目前我院精神药物品种齐全，绝大多数患者使用的是国产药物，国产药物和进口药物疗效相同，没有必要使用进口精神药物。3.你若感到你的药物治疗费用偏高,在复诊时及时沟通，向医生提出你的建议：是否换用价位较低的药物替代？一般来讲在巩固治疗阶段是可以尝试使用其他药物逐步替代或联合药物治疗的。4.巩固治疗阶段若用传统的精神药物，价格廉价。从药物机理上讲药物副作用偏大些，要每月定期复查血常规，肝功能，心肌酶，肾功能，心电图等基本检查项目。我一女病人患抑郁症病情缓解后换用阿米替林治疗，每月药花费40元，检查无啥副作用，一直检查三个月来复诊 一次，服用三年病情康复。