河南省精神病医院科普号

??? 喜欢把东西摆整齐，做事追求完美，或是有洁癖，我们可能会调侃这样的人有“强迫症”。事实上，真正的强迫症是指存在强迫行为和强迫思维的疾病，其程度远超大多数人的想象。 ??强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，简称OCD），是一种以反复持续的想法、冲动或行为等为特征，每天超过一个小时的一种心理疾病。根据中华医学会精神医学分发布的《中国强迫症防治指南》，世界范围内强迫症的终生患病率为 0.8%～3.0%。国内报告的终生患病率为 0.26%～0.32%。这个比例与抑郁症、焦虑症等精神疾病相比并不算大，但它起病隐秘、难以治疗、容易复发的特点给患者生活同样带来了很大的影响。 认知-应对治疗对强迫症发病病因假说 ??? 在认知-应对治疗（Cognitive Coping Therapy，CCT）理论看来,强迫观念本身并不直接导致强迫行为的出现。但是，当个体对强迫观念进行认知评估时，过度地解释其含义，将其评价为与严重的负性事件(如疾病、死亡)有密切联系，或负性事件会发生的征兆，就形成错误观念。这时候，个体就会害怕负性事件的发生，而且会产生焦虑情绪。为避免负性事件的发生或减轻焦虑情绪，相应的动机就会形成，并因此采取行动阻止负性事件的发生,由此强迫行为出现。强迫行为虽然可以暂时减轻患者对负性事件的担心及焦虑,但也强化强迫观念，反过来促使强迫行为反复出现。被强化的强迫行为又有强化强迫观念的作用，如此形成恶性循环，导致强迫症状逐渐加重、慢性化，以至于耗费患者大量时间，严重影响患者的社会功能。 从临床症状了解强迫症 ??强迫症的症状主要包括强迫观念和强迫行为，具体表现有： 控制不住的反复思考、担心，明知没有必要却无法停止，在担心的情况下会出现反复清洁、检查、计数等重复行为。 患者本身意识到这些强迫症状都是毫无意义的、与自己的意愿完全相反的，会在头脑中极力地反抗。 这种强烈的冲突令患者陷入强烈的自责和焦虑，从而带来极大的痛苦，严重影响患者正常的工作和生活。 1、强迫观念：指反复闯入患者脑海的、持续存在的想法、意向、冲动等。对于患者来说，这些想法等非己所欲，明知没有必要却控制不住。主要包括： ①强迫思维：反复闯入脑海的逼真、形象的内容；这些内容常常是令人难堪或厌恶的。 ②强迫怀疑：对自己的言行的正确性反复产生怀疑。 ③强迫联想和对立：患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。如果联想的观念或语句与原来的相反，就被称为强迫对立性思维。 ④强迫回忆：对过去的经历、往事等反复回忆，虽知毫无意义，但总是反复萦绕于脑中，无法摆脱。 ⑤强迫性穷思竭虑：对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，明知缺乏现实意义，如思考“为什么1+1=2？”、“地球为什么是圆的”。 ⑥强迫意向：有一种即将要行动起来的冲动感，但他从来不会有真正的行动。这类冲动常常是伤害性的，或者是非常有悖伦理常规，如想把孩子扔到窗外，站到高处想向下跳等。 2、强迫行为：为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板行为或动作。往往是借此抵消强迫观念所激发的焦虑，但其缓解仅仅是暂时的。如：强迫洗涤、整理、检查、计数、询问、及强迫性仪式行为。强迫性仪式行为是具备先后顺序和固定模式的强迫性行为组合。患者总要做一定的动作以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。 如何简单判断是否需要就医 ??在日常生活中中经常会碰到有人以为自己有强迫症，但实际就是普通的洁癖爱干净或生性敏感谨慎。必须强调，如果症状达到了如下的程度，一定要到医院就诊： ??每天重复的思考、担心和/或重复性行为到达极重度及以上（＞1小时），或这些表现让自己感到非常痛苦，或严重影响了正常的生活； 强迫症的治疗 ??当确诊强迫症后，需要接受正规的全病程治疗。强迫症的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。 ??1药物治疗是目前治疗强迫症的最主要方法之一，常用的一线抗强迫药包括舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀等。 ???2、强迫症的物理治疗手段包括：电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激，深部脑刺激等。 ???3、强迫症可采用的心理治疗种类主要有：行为疗法、精神分析疗法、认知疗法、认知行为疗法、森田疗法、认知-应对疗法和支持性心理治疗 认知-应对治疗为强迫症患者的未来点亮了一盏明灯 ??目前，已有数项临床随机试验证明： 与单用药物相比，药物联合认知-应对治疗在更短的时间内有更高的疗效且复发率更低,研究成果已在多个SCI期刊上发表。 在临床实践中，我们已使用认知-应对疗法治愈了数以千例不同严重程度的强迫症患者，认知-应对治疗的优点也在治疗过程中不断凸显，可总结如下:1.反应快且疗效好。 一般在第1周治疗后症状即可明显减轻，治疗1个月多数患者可获临床痊愈，并基本恢复社会功能。 2.治疗时间短。 平均单次治疗约30分钟，每周2-5次，患者无需花时间做专门训练或暴露。 3.患者接受程度高。 不采用暴露手段，患者就不必控制强迫行为，避免因暴露和克制而加重焦虑情绪，患者通常没有抵触情绪。 4.治疗成本低。 患者医疗负担较低，治疗者花费时间较少。 5.易操作。 治疗者只需在帮助患者学会应对方式上多花时间，患者也没有每天暴露和克制烦恼。 ??认知-应对治疗理论构建了特有的强迫症病因假说，对强迫症的病因学及心理治疗方法提出了新观点，并在临床实践中展现出显著的疗效，其中的应激-应对理论对焦虑、抑郁等其他精神心理疾病的治疗也具有重要的启示和借鉴意义。 新型心理治疗技术推荐 ??近年来，王长虹教授通过长期的临床实践，逐渐形成、创建了“价值取向短程治疗”这一新的心理治疗技术。该心理治疗技术基于认知理论，吸收了部分人本主义流派的思想，结合临床实际，创造性地选择“价值取向”作为心理治疗中的工作焦点，采用短程心理治疗的方式，结合个体治疗与家庭会谈，在临床实践中对焦虑、抑郁等常见的精神心理疾病具有良好的疗效，是一种综合、全面、平衡的心理治疗技术。 图文?|???胡燚豪 排版??|??张金玉 审核??|??王长虹，王慧颖 公众号：心理素养计划 提升健康素养，关注心理健康，助力健康中国。 参考文献: [1]《中国强迫症防治指南》 [2]《中国强迫障碍防治指南》 [3] 王长虹, 张瑞玲, 宋景贵. 新型冠状病毒肺炎心理援助热线服务实例及应对手册[M]. 中华医学电子音像出版社, 2020. [4] 王长虹，高昶. 突发应急事件公众心理应对指南系列丛书[M]．北京：中华医学电子音像出版社，2021. [5] 王长虹，付怡芳，胡宪章. 认知-应对心理治疗方法的理论与人文关怀理念.中国医学人文，2019. [6] 胡宪章. 强迫症认知应对治疗手册.[M]. 西安交通大学出版社, 2012.

很多患者服用了抗精神病药物后都会出现体重增加，为患者带来苦恼，特别是女性，会担心药物中有激素以及一些副作用。 一、体重增加的原因1.服用药物后能增加食欲。 2.药物有镇静作用，导致活动少。 吃的多，动的少，体重自然会增加！ 二、该如何处理？最好的应对就是学会自我管理，控制体重，节制饮食，适当活动，如做家务，每天坚持散步等。 体重增加明显也会带来一些危害，比如：体型的变化；对血压、血糖带来影响；不能忍受体重增加而停药，从而导致疾病复发等。 出现体重增加不可怕，可怕的是不会进行有效的自我管理！所以要学会自我管理，避免产生危害。

双相障碍患者围产期内尤其是产后的复发风险很高，骤然停药或拒绝治疗可能引发严重后果。选用抗精神病药须考虑其对生育力的影响，以及引发妊娠期糖尿病和体重增加的风险。拉莫三嗪在心境稳定剂中相对安全，但分娩前后须调整剂量，且不适用于躁狂患者。常用精神科药物可能导致新生儿适应不良综合征（PNAS），为自限性，长期转归良好。尽管困难重重，但很多双相障碍患者最终成长为了优秀的母亲。双相障碍的治疗本身即颇有难度，妊娠期双相障碍的管理更是棘手：围产期内双相障碍复发的风险显著升高，而药物造成不良妊娠转归的个案也时有报告。临床须充分权衡药物副作用及不治疗对母子的风险，简单的「一刀切」（如一律停药或流产）均可引发不良后果。一项8月7日在线发表于CNS Drugs的综述中，英国卡迪夫大学的两位研究者针对妊娠期双相障碍的管理要点进行了介绍。以下为作者的主要观点：关键数字 双相障碍患者在产后出现严重发作的风险为一般人群的上百倍，包括产后精神病（20–30% vs. 0.1%）；若一级亲属曾有产后精神病史，这一风险可升高至74%。 研究显示，双相障碍围产期发生重性心境事件的风险接近50%，其中近90%发生于产后，近80%发生于产后4周内。 来自丹麦注册研究的数据显示，双相障碍产后复发的风险显著高于产前，再入院率最高的时段为产后10-19天。 正在用药的妊娠期双相障碍患者中，有近四分之一出现心境事件发作，其中41.3%为抑郁发作，38.1%为混合状态，11.1%为轻躁狂发作，9.5%为躁狂发作。孕前咨询一般人群50%的妊娠为计划外发生，20-34岁女性可达62.4%。对于重性精神障碍患者而言，尤其是考虑到双相障碍的脱抑制及物质滥用症状，这一比例可能更高，研究数据为78%。在患者获悉自己怀孕之前，胎儿的主要器官已经开始发育，并暴露于药物之下。做好孕前咨询有助于减少此类事件的发生。孕前咨询的意义不仅仅在于咨询。把握好这一机遇，患者即可在受孕前获得足够的时间调整用药；改善精神及躯体健康状况，包括完善产前检查、戒烟、减少酒精及咖啡因的摄入、减重等；接受疾病宣教，包括药物治疗的必要性，因为很多患者可能更希望使用心理治疗。上述努力有望改善母子的总体转归。基本原则在双相障碍患者备孕的同时，医务工作者也需考虑诸多因素，如：1. 现有研究几乎完全针对双相 I 型，针对双相 II 型的证据相当有限。2. 妊娠期用药的安全性仍存在很大的不确定性，各类研究存在方法学的局限性，最后往往还得靠「赌」，而患者对这一说法也难以放心。3. 孕妇的个人情况千差万别，需个体化评估。例如同为二胎孕妇，若此前仅在上一次产后发作，则本次病情波动的风险仍集中在产后，产前可能相对平稳；若此前在围产期外的时间段也有发作，则其产前的风险也较高。4. 很多孕妇倾向于暂时停药，但不治疗的风险可能远远高于药物所带来的风险，波及孕妇本人及胎儿/婴儿，甚至造成自杀等恶果。5. 所有医务工作者均应充分认识到复发风险及产后精神病起病的急骤性，并为患者提供必要的支持，如在产后早期尽可能保障患者的睡眠，而不应停留在认知层面。6. 以英国市场为例，目前尚无一种药物获批专门用于妊娠期女性。在此种情况下，医生应完善各种记录，如与患者的沟通过程，考虑使用风险较低的药物；应避免多药联用；妊娠期内的换药可造成进一步的药物暴露，需高度慎重；不应骤停药物，否则可能升高复发风险。哪些药物可以一用？抗精神病药对于打算/已经怀孕的女性患者，必须考虑抗精神病药对生育力的影响，以及妊娠期糖尿病和体重增加的风险。第一代抗精神病药及部分第二代药物，如利培酮、舒必利、氨磺必利等可导致高催乳素血症，进而影响受孕几率。奥氮平及氯氮平增加体重的效应较显著，且可能导致新发代谢综合征及胰岛素抵抗。然而，最重要的可能还是患者对既往用药的应答及副作用史。NICE指南建议，若患者已经在使用抗精神病药，病情稳定，而停药存在复发风险，则应继续使用该药。NICE指南还指出，尽管证据较少，但除非患者明确存在口服药物不依从史，否则原则上应避免使用长效针剂。针对抗精神病药的致畸性，目前尚不足以得到确切结论。有关新生儿不良转归的证据相对较多，包括早产、低出生体重等，但尚不能确定这些转归是药物、疾病还是其他混杂因素所导致的。另外有很多个案报告称，新生儿在暴露于抗精神病药后出现了「新生儿适应不良综合征」（PNAS），表现为震颤、易激惹、嗜睡等，为自限性；个别情况需留院观察，给予支持治疗。锂盐锂盐是唯一一种研究显示可有效预防围产期双相障碍复发的药物；然而，尽管在精神科已使用超过50年，但其妊娠安全性仍存在疑问，研究众说纷纭。回顾性研究显示，暴露于锂盐后发生心脏畸形的风险显著升高，尤其是Ebstein畸形，个别研究称这一风险可升高400倍；然而，一项纳入385项研究的系统综述及meta分析却显示，即便锂盐有致畸风险，其幅度也很小。FDA将锂盐列为妊娠安全性D级。另一方面，锂盐可通过胎盘进入胎儿体内。研究显示，母亲血锂水平/脐带血锂水平=1.05。暴露于血锂的新生儿Apgar评分较低，在医院停留时间更长，中枢神经及神经肌肉并发症的风险更高。与抗精神病药及锂盐相似，锂盐也与PNAS相关。考虑到上述种种因素，加之分娩前后体液量的骤变，一般建议分娩时停用锂盐，分娩后测定血锂浓度，重新使用孕前剂量。若妊娠期持续使用锂盐，其监测频率应高于非妊娠时。然而，锂盐对于某些患者而言明显利大于弊，尤其是既往应答良好或停药后复发者，因此不可因噎废食。心境稳定剂大量证据显示，丙戊酸盐、卡马西平及拉莫三嗪可有效预防非妊娠人群的复发。然而，NICE指南建议，由于这些心境稳定剂的致畸风险及对婴儿发育的影响，除非抗精神病药无效，否则不建议使用。不同心境稳定剂的致畸风险不同。丙戊酸钠的致畸及胎儿不良转归风险最高；例如，暴露于丙戊酸钠的婴儿智商（IQ）较非暴露对照低7-10分，运动、语言、情绪、行为等方面也有受损。NICE指南将其单列出来，建议不应针对育龄期女性使用该药。然而，丙戊酸钠针对其他人群仍有广泛的用武之地。卡马西平也与神经发育迟滞有关，但证据不及丙戊酸钠一致。相比而言，拉莫三嗪可能是相对安全的选择。然而，妊娠期使用该药必须高度谨慎，若不调整剂量，患者复发的风险很高。原因在于分娩前，由于雌二醇针对特定催化酶的效应，拉莫三嗪在妊娠期内的清除率显著升高，导致疗效不足；分娩后，拉莫三嗪需减量，以避免中毒。另外，该药治疗躁狂的证据不足；NICE指南建议，该药不应用于急性躁狂患者。另外，使用该药还存在Stevens-Johnson综合征的风险，这一状况严重时可能致命。该药应严格遵循说明书缓慢滴定。抗抑郁药此类药物用于双相障碍患者本身即存在争议。尽管已有超过60,000例妊娠期暴露于抗抑郁药的个案，但其数据仍难以解读；换言之，研究所发现的致畸风险的小幅升高是否为抗抑郁药自身的问题，目前尚不明确。个别药物存在相对明确的致畸风险，已反映在了FDA的妊娠安全性分级中。然而，抗抑郁药与PNAS的相关性相对清晰，主要表现为睡眠紊乱、激越、不安、易激惹、喂养不良、体温控制不佳、腹泻、呕吐等，发生率约为30%，为自限性，长期转归良好。新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）虽然少见，但却严重得多；妊娠晚期暴露于抗抑郁药可升高PPHN的风险（1.9/1000 vs. 5.4/1000），伤害需治数为226。很多研究显示，暴露于SSRIs可能与孤独症谱系障碍发病风险的升高相关；然而，这一风险的升高可能是由于母亲的心境障碍更严重，而非药物本身。总体而言，如果必须使用抗抑郁药，可优先选择妊娠安全性等级为C级的SSRIs；具体选择哪种药物，可视既往治疗应答及患者个人偏好而定。结论妊娠期双相障碍的管理及药物治疗是精神科最为棘手的问题之一，治疗和不治疗都可能带来严重问题，而母子的安全均须加以考虑。想实现有效及高效的管理，关键步骤包括孕前咨询、患者宣教后的决策制定，以及多学科团队联动。文献索引：Jones SC, Jones I. Pharmacological Management of Bipolar Disorder in Pregnancy. CNS Drugs. 2017 Aug 7. doi: 10.1007/s40263-017-0452-x. [Epub ahead of print]转载医脉通。