李秋梅医生的科普号

门诊经常遇到青光眼患者经药物或手术治疗后出现眼红、眼磨、刺疼、异物感、畏光、流泪等症状，为什么会出现这种情况呢？这有可能是因为青光眼治疗中导致的干眼。干眼是什么？干眼定义为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜（眼球表面的液体膜）不稳定或眼表微环境失衡，可造成眼部多种不适症状和/或视功能障碍。亚洲为干眼高发地区随年龄增长而增高，我国干眼的发病率约21%~30%,患病率约5%~68.7%，干眼危险因素:老龄、女性、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、适用视屏终端、眼部手术等。干眼的症状因人而异，常有眼部刺痛、干涩、异物感等不适，如果症状得不到缓解，将导致视力下降、角膜损伤等，严重影响生活质量青光眼的治疗会导致干眼吗？会的！青光眼患者药物治疗时需长期使用降眼压眼药水，眼药水中含有的防腐剂对眼睛有积累毒性，可引起干眼；青光眼手术治疗后的炎症反应、手术切口愈合过程及术中使用5-Fu、丝裂霉素或麻醉剂等可在一定时间内造成角膜敏感性下降，进而引起干眼。其次，部分青光眼滤过手术后在眼球的上方会形成隆起的滤过泡，致使泪液涂布不均匀，也会引起干眼。当青光眼遇上干眼怎么办？首先，青光眼和干眼都是眼科慢性病，互为影响。所以在降低青光眼患者眼压的同时，保持其眼表健康和舒适度也是十分重要的。因此，当青光眼患者遇到干眼时，多采取联合疗法。在治疗青光眼时，可以选用无防腐剂的降眼压药水，或使用合剂，尽量降低滴眼液使用次数，应做到遵医嘱用药，监测眼压，有眼部不适时及时就诊。其次药物降眼压治疗过程中可以使用人工泪液、贝复舒等药物缓解干眼，保护眼表，有炎症者可以遵医嘱使用环孢素滴眼液。青光眼术后多闭眼休息、作息规律，遵医嘱复查、用药，注意眼部卫生，适当饮水、饮食营养均衡，保持稳定、乐观情绪，避免重体力劳动和长时间阅读、看手机等，可有效减少术后干眼发生的机率。

XEN凝胶青光眼引流管植入术是结膜下引流的一种微创青光眼手术，具有手术创伤小，术后易恢复等优点，但仍有一定的术后并发症，所以术后切不可大意，那么XEN青光眼引流管植入术后有哪些注意事项呢？首先术后需按医嘱要求用药,切不可擅自停药、换药。用药前需仔细阅读药品说明书,注意药物可能的副作用。此外,患者及家属要学会正确滴用眼药的方法,滴眼药水后轻闭眼3-5分钟,两种滴眼液之间需间隔5-10分钟，至少要间隔5分钟，以免滴眼液冲刷影响药物疗效。第二：术后要护眼:术后要注意眼部卫生，术后2周内勿洗脸、洗头，以免水经伤口进入眼内引起感染。术后早期感觉有异物感、流泪、轻度磨疼等刺激症状是正常手术反应,切勿揉眼，以免引起引流管移位等并发症;术后早期勿头部用力，勿低头弯腰，有便秘、咳嗽等症状时要及时告知医生，并采取措施。术后有眼红、视力下降伴眼胀痛、头痛、恶心等症状应及时复查。第三：术后饮食:术后当天半流质饮食,第二天正常饮食,但要避免吃坚硬的食物，以免因用力咀嚼导致滤过过强、浅前房。另外患者术后无需“忌口”肉蛋奶等，亦无须“补”,清淡饮食、避免辛辣食物即可,可适量补充蛋白质类食物。第四：术后运动:适度体育运动可促进眼部微循环的改善,降低眼压,但要注意保护术眼,循序渐进。引流管植入术后早期容易出现滤过强，低眼压、浅前房等并发症，此时应静卧休息，待眼部病情稳定后可适宜的运动:如散步、慢跑、太极拳等。术后1个月内不宜游泳,不宜做对抗性的运动如拳击、需要屏气负重的运动如举重、引体向上等。最后，术后应遵医嘱按时门诊复查视力、眼压、引流管位置、滤过泡及眼底、视野、等，以监测病情变化，及时处理术后并发症。

XEN青光眼引流管植入术原理与小梁切除术相同，目的是在结膜下空间形成房水引流途径，也就是形成“结膜滤过泡”，创伤小（微创）是其最明显的特征。越来越多的临床数据表明，XEN凝胶引流管植入术后可显著降低眼压，那么XEN凝胶青光眼引流管植入术后可能会出现那些并发症呢？XEN凝胶青光眼引流管植入术后的可出现的并发症有：前房出血、一过性低眼压、浅前房、脉络膜脱离、植入物脱位、植入物外露、伤口渗漏等，其不良事件大多为轻或中度，一过性的，可观察或经对症药物治疗后自行恢复；严重的并发症如脉络膜上腔出血和眼内感染是很罕见的；此外，XEN引流管植入术后存在一定的阻塞和移位风险，如果发生，需重新做一个小手术，如表麻下用针拨或打开球结膜的方法来解除引流管的阻塞或调整引流管位置；部分病例中，XEN手术后可能无法有效降低眼压，或者其效果可能会随时间减弱。但是即使XEN无法有效降低眼压，它也不会对患者眼睛造成额外的损害。

六十多岁的陈阿姨是一位退休的小学教师，平时帮女儿带娃，闲暇时和老姐妹聊聊天，跳跳广场舞，日子过得也舒心，但前几天因为一件小事，陈阿姨着急后出现右眼疼，视力急剧下降并伴有右侧头痛及恶心，休息后症状不见减轻，被家人送医就诊后被诊断为“双眼急性闭角型青光眼”，经急诊处理后症状好转，视力也部分恢复，但医生告诉陈阿姨要尽快做白内障手术，陈阿姨就不明白了，明明说我是青光眼，为什么让我做白内障手术呢？白内障手术能不能治疗青光眼呢？在回答这个问题前，大家先了解一下青光眼都有哪些类型，原发性青光眼在整体上分为开角型青光眼和闭角型青光眼。眼睛相当于一个密闭的球体，前部有房水，它的产生和流出是动态平衡的，如果房水流出的通道被堵关闭了，相当于下水道口被堵，下水道不通了，对于眼睛来说就是流水通道被虹膜或其他组织挡上了，这就是闭角型青光眼。开角型青光眼就类似于下水道口通畅的，但是管道本身有阻塞，水流不不去，对于眼睛来说它堵塞的位置是在小梁网的内部，这就是开角型青光眼。在闭角型青光眼的发病机制中，患者存在短眼轴，浅前房，其中晶体因素占有了一个很重要的作用，晶体全称叫晶状体，它是我们眼睛的一个很重要的组织，像一个凸透镜，正常是透明的，随着年龄的增长，我们的晶状体混了就是白内障。一般白内障和青光眼都是老年人的常见病，随年龄增长，晶状体逐渐变混浊过程中，往往伴有晶状体的增厚、膨胀，对于具有短眼轴、浅前房的患者，当合并有白内障时，加剧了浅前房（小水道口进一步变窄），当情绪激动、在昏暗环境中长时间低头视物，甚至天气急剧变化时可诱发急性房角关闭（下水道口完全阻塞），就是我们所说的青光眼急性发作，可出现眼胀疼、眼红、视力下降伴同侧头痛，严重者会有恶心、呕吐，所以说白内障在闭角型青光眼发病机制中起着很重要的作用，因而在治疗闭角型青光眼的时候，我们会联合白内障手术，或者单纯做白内障手术，从发病机制上切断闭角型青光眼的导致眼压升高的因素，用一个手术同时治疗青光眼和白内障两种疾病，一举两得。

青光眼手术是青光眼治疗的重要手段之一，青光眼手术的目的在于降低眼压、保存现有视功能，青光眼手术不能做到一劳永逸，研究发现，青光眼手术随手术时间的延长而成功率下降，那么影响青光眼手术效果的因素有哪些呢？1青光眼类型和抗青光眼手术方式的选择：不同类型青光眼的手术成功率不同：临床研究发现原发性青光眼、先天性青光眼的手术成功率为60%~80%，高于新生血管性青光眼、滤过术失败后青光眼、内眼术后、外伤术后继发性青光眼的手术成功率不同的手术方式其成功率也不同：文献研究较多的开角型青光眼进行小梁切除术（包括术中使用丝裂霉素、可拆除缝线的复合式小梁切除术）的手术成功率，由于选用的成功标准和术后观察时间不同，手术成功率42%～98%不等，而对于闭角型青光眼，白内障联合房角分离，开放了房角结构，开通了房水引流的通路，手术成功率可达90%以上。近年来文献报道，先天性青光眼行内路微导管辅助下房角切开术后，手术成功率可达90%以上。同类型青光眼不同眼部条件的青光眼患者手术所能达到的降压效果并不相同，手术成功率亦不同。如对眼压升高状态下的青光眼施行手术，特别是对长期持续性高眼压或急性青光眼眼压控制不好并有充血现象者匆忙施行手术，往往术后炎症反应会较重，导致滤过通道易出现瘢痕化而致手术失败。故术前要根据患者不同的病史、症状和详细的眼部检查，明确青光眼诊断，包括青光眼的类型、病程进展的分期等，综合分析做出正确判断和充分的术前准备后，选择合适的手术方式オ能达到最佳手术效果。2手术者操作的熟练程度和术后并发症手术者操作不够熟练甚至较粗暴易造成手术区组织的过度损害、炎症反应和出血，以及术后手术切口不能完全及时愈合，引起切口渗漏等并发症以及对所发生的并发症的处理是否得当，也与手术成败密切相关。3术后定期随访青光眼手术不同于白内障手术，青光眼手术的结束，只能表明术后随访工作刚刚开始，手术后有可能出现一些情况，如眼压过高或眼压过低，有时候经手术治疗后虽然眼压“正常”，但视神经的损害仍有可能不断进行着，且各种手术方法都有可能带来一定的并发症，只有通过术后定期复诊，医生及时做出相应的处理，才能提高手术成功率，并能最大限度地避免手术并发症给患者视功能带来的伤害

正常人的眼压在一天24小时内存在波动，一般眼压昼夜眼压差<5mmHg，当眼压波动>8mmHg时为病理性眼压波动，正常人群夜间的平均眼压显著高于白天，眼压峰值出现在夜晚，坐位及卧位时的眼压波动幅度分别为(3.4±0.6)mmHg及(3.8±0.6)mmHg，且两种体位下的24小时眼压变化节律是同步的。对于大部分青光眼而言，其眼压波动与正常人存在差异。有研究发现，青光眼患者不仅表现为整体眼压升高，其平均眼压高于正常组47.4%，而且青光眼患者波动幅度约是正常人群的2到3倍，眼压波动幅度达到8.2±3.1mmHg,明显高于正常对照组的4.6±1.6mmHg。正常眼压青光眼患者平均眼压及眼压波动与正常人接近，但眼压波动幅度较正常人群更大，24小时波动可能>8mmHg，眼压受体位改变影响可较正常人高出2～4mmHg，可导致患者在看似正常的眼压下出现视野损害。

眼压具有昼夜波动性和节律性，门诊的单次眼压测量常常不能充分反应眼压的变化。24小时眼压监测在青光眼的诊断和治疗方案的制订中十分重要。在监测前应进行充分准备：1.需排除影响眼压波动的主观因素①测量前1周每天保持正常的关灯卧床睡眠时间②在测量前一天开始，受检者不能食用影响眼压的食物(如大量饮酒、喝咖啡)，完成中央角膜厚度的测量和记录。③测量当日，受试者可以正常进食和饮水，但应避免在测量前半小时内饮水，每次饮水量不超过500ml，以避免影响检测结果。2.24小时眼压测量前降眼压药物怎么用①对于需要了解治疗前基线眼压的患者，须经过降眼压药物的洗脱期,一般至少要停药2周。②对于需要了解降眼压药物治疗期间的眼压波动，要求患者保持平时用药种类与次数、用药时间不变，并记录测量当天的用药情况。3.“Goldmann压平眼压计”是眼压检测的金标准，查24小时眼压时，每间隔两小时测量一次眼压，测量前需要滴用表面麻醉剂，降低角膜敏感性，故检查后勿揉眼，以免造成角膜损伤

眼压日曲线检查在青光眼诊断及治疗、随访中有重要的意义，当出现以下一些情况时，需要做眼压日曲线检查：1.有明显的青光眼视神经损害，如眼底杯盘比大、神经纤维层受损和视野异常，但眼压检查在正常范围内，房角开放时，要做24小时眼压曲线检查，除外夜间眼压的升高，根据峰值做出青光眼或正常眼压青光眼诊断，并制定下一步治疗方案及靶眼压设定。2.体检发现眼压明显高于正常值上限，在排除角膜厚度高于正常，紧张配合不佳等异常情况后，可以进行24小时眼压测量，以确认眼压是在24小时内测量一次或多次高于正常值上限，而非一次测量误差，并且观察眼压昼夜波动是否较大，决定下一步治疗方案。3.青光眼药物治疗前，眼压日曲线检查可发现眼压峰值，并根据眼压峰值合理使用降眼压药物；正在使用抗青光眼药物的患者，或调整降眼压药物后也需要定期监测眼压的波动，观察患者的眼压是否达到靶眼压。4.正在使用抗青光眼药物的患者，工作时间内眼压检查在正常范围，但存在视野进展、视力下降或视神经损伤加重时，在除外其他眼病疾病后查找原因，需要眼压日曲线检查，观察夜间眼压峰值及眼压波动程度，作为是否需要调整用药或改变治疗方法的依据

正常眼压在一日之内是有波动的，大多数正常人凌晨眼压最高，以后逐渐下降，夜间眼压最低，午夜后眼压又逐渐升高，这种情况改变称为“眼压日曲线”。眼压日曲线检查意义：正常眼压一般是10-21毫米汞柱（mmHg）。双眼眼压差异不应大于5mmHg，24小时内眼压波动范围不大于8mmHg。如眼压经常或间歇大于24mmHg，24小时内眼压差大于8mmHg，两眼眼压差大于5mmHg，均视为眼压不正常。通过眼压日曲线检查可以1.帮助诊断是否为“正常眼压青光眼”2.确定眼压峰值，选择最佳用药时间。3.青光眼药物治疗中眼压日曲线检查协助观察降眼压药物疗效 4.单纯性青光眼的眼压波动幅度增大可能比眼压升高出现更早，可协助青光眼早期诊断。

青光眼实质上是一种视神经的病变，是由于眼压超过视神经所能耐受的程度，从而导致视神经出现进行性损伤的一种不可逆性疾病，眼压升高是青光眼的重要的危险因素之一。我们一般临床上所说的正常眼压范围是10-21mmHg，当眼压大于21mmHg并且出现青光眼视神经损伤时成为“高眼压性青光眼”，也就是我们平常所说的“青光眼”；然而，有一小部分患者的视神经可能比较脆弱，当眼压没有超过21mmHg的时候，他的视神经就已经没有办法耐受，开始出现青光眼性视神经损伤，这一类患者被诊断为“正常眼压性青光眼”，当然，需要注意的是不能仅凭一次低于21mmHg眼压就诊断“正常眼压青光眼“，因为眼压是动态波动的，这时就需要查24小时眼压日曲线来判断是否是“正常眼压性青光眼”。