据世界卫生组织(WHO)统计,目前全世界每年新发癌症患者中30%~50%的人伴有不同程度的疼痛,而我国此项数据的调查显示则达51%~61.6%。在被调查的癌痛患者中,80%调查对象最为恐惧的不是死亡而是疼痛。以往医生往往重视癌症的病因治疗而忽略了癌痛的控制,另一方面,有些医生和患者对疼痛治疗存在的认识误区也影响了及时治疗。误区一 :疼痛剧烈时才用止痛药 事实上,及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响患者的生存质量,而且由此引起的消瘦、衰竭,使患者不能耐受原发病治疗(如手术、放、化疗)。 误区二:使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人,使用阿片类药(如吗啡)更安全有效。非阿片类药的副作用容易忽视,其作用也有“封顶效应”。对于中、重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位误区三.:使用度冷丁是最安全有效的止痛药 实际上,因毒性大、止痛效果差, WHO已将度冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。 误区四:吗啡易成瘾 实验研究和临床实践均证实,癌痛患者口服吗啡或透皮贴剂,极少发生成瘾。一旦使用阿片类药,如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后,随时可以安全停用阿片类药。癌症疼痛病人长期使用阿片类止痛药可能需要逐渐增加用药剂量,在疼痛缓解时也可以成功撤药,这种对药物“身体依赖”现象应与所谓的“成瘾”加以区别。但非医疗目的使用阿片类药物属于药物滥用,如反复静脉注射大剂量阿片类药物才可能导致“成瘾”。误区五:癌症患者服用吗啡意味着已面临死亡 国外的资料显示,吗啡的正确应用延长了癌症患者的生命,这是由于:1.疼痛消失,2.改善了睡眠,3.增强了食欲和体质。并且阿片类药的应用不是根据预计生命的长短,而是根据疼痛的程度来决定的。 癌痛如果得不到有效的解决,不但病人的自尊被剥夺,持续不断的疼痛往往还会引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁,导致病人对疼痛的敏感性增高,使病情进一步恶化。现代医学治疗手段,完全可以有效地控制癌痛。严格按照三阶梯原则用药,可以使80%的癌痛患者疼痛得到缓解。 因此,应积极鼓励癌症病人说出癌痛,配合医生进行癌痛治疗。对癌痛的有效控制不仅可以增强肿瘤治疗效果,提高患者生命质量,延长生存期限,能够在无痛的条件下治疗癌症,战胜癌症。同时也是对晚期癌症患者的一种尊重,使他们能够在相对无痛的状态下,在生命的旅程中保持最后的尊严!
在临床上我们仍经常遇见淋巴瘤与结核病误诊的情况。另外,这两种疾病并存的病例亦不少见,本文对近年来对淋巴瘤和结核病的认识状况简单综述如下。一、恶性淋巴瘤与结核病 恶性淋巴瘤和结核病在临床上容易混淆误疹,二者还容易并存。淋巴瘤与结核病并存的问题已逐渐引起了人们的重视。在淋巴瘤的放、化疗过程中,病人也可发生结核菌的感染,导致诊治的困难。在一组506例淋巴瘤的病例中,有6例发生了结核感染。其中有肺外结核和血播性结核病。用人工气胸治疗的肺结核病人经若干年后也有病人发生了淋巴瘤。还有一项调查表明,37例胸膜淋巴瘤的病人,过去均有脓胸的病史。 多数是non-Hodgkin's 淋巴瘤。Epstein Barr 病毒存在于所有的脓胸伴有淋巴瘤的病人中。据 Tan 报道,一名53 岁的男性病人,在乳糜胸和全身淋巴结病的基础上,继而诊断了结核和淋巴瘤. 据东京都立驹—医院最初记载,曾患结核性脓胸接受手术的患者,30年后淋巴瘤占3%, 且多为B细胞淋巴瘤。恶性淋巴瘤与结核病关系存在有三种情况,1 先有结核病,继而发生淋巴瘤;2 先有淋巴瘤,继而发生结核病;3 结核病和淋巴瘤并存。因此,结核病的诊治过程中应注意和淋巴瘤的鉴别。二、恶性淋巴瘤的影像学特征一般而言,常规胸片检查,纵隔向两侧增宽,边缘呈波浪状或分叶状;CT和MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合成较大分叶状肿块,内有坏死区,应考虑纵隔淋巴瘤。鉴别诊断包括纵隔淋巴结转移和结节病等。融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别。纵隔淋巴结转移虽可有多组淋巴结增大,但其原发瘤常在胸部;结节病常并有肺部改变。鉴别困难时,可行细针活检穿刺。 结核菌感染可以先于淋巴瘤或与淋巴瘤同时发生,但结核菌感染可使疾病的发生和诊断变得复杂起来。有很多因素可能与二者的同时发生有关,首先可能与机体的免疫状态有关,有T-细胞反应缺陷、抗体减少的病人很容易有发生这类疾病的趋势。另外,免疫状态是受基因调控的,染色体突变和癌基因与结核伴有淋巴瘤的发病中也起着一定的作用。引起这种突变的刺激物物可能是结核的慢性炎症性物质。在慢性炎症基础上,可以刺激感染EBV的B细胞发生变异,从而加速了淋巴瘤的发生进程。 另外一些报道提示某些淋巴瘤存在C-myc和Bcl-b基因重排以及Bcl-2基因表达上调,p53突变和C-myc重排常见于小无裂淋巴瘤。总之淋巴瘤产生可能是感染的结果,也可能和病毒感染,癌基因失控以及免疫抑制有关。 淋巴瘤与结核病是病因,病理,治疗,预后完全不同的两种疾病。随着诊疗方法的改进,淋巴瘤患者的生存时间延长,由此并发结核的机率亦增加,分析其机制可能与淋巴瘤患者本身的免疫机制紊乱有关,同时在治疗过程中,许多抗肿瘤药物与激素可抑制患者的免疫功能,减弱其抗感染能力而发生结核病,激素可抑制纤维母细胞活性和纤维组织形成,导致未经控制的感染扩散。 由于结核病和淋巴瘤均是在临床工作中容易误诊的疾病,临床医师不能仅仅依赖某些辅助检查结果,而轻易作出诊断,应注意综合分析,随访以避免延误病人的诊治。除常用内镜、X光、B超等检查外,CT扫描(特别是胸腹腔深部淋巴结扫描),磁共振、骨髓涂片、穿刺活检,必要时手术病检有利于对疾病作出正确的诊断。