治疗前12岁女孩,发现心率快10年,多家医院就诊均诊断窦性心动过速,多次holter显示全天总心搏17-19万,平均心率120-140次/分。曾给予美托洛尔、地高辛、伊伐布雷定治疗,效果欠佳。治疗中综合分析患儿病史及心电图、holter资料,分析心率快时P波形态,明确诊断为房性心动过速。年长儿,持续房速,电生理检查及射频消融指征明确。术后明确诊断:房速,射频消融成功。术后心率下降,完全正常。治疗后治疗后7天恢复正常的窦性心律,心率范围70-100次/分。
长QT综合征患者的健康教育长QT综合征(LQTS)是一种心室肌复极异常,通常为基因异常引起。其特征为心电图上QT间期延长,可导致有症状的室性心律失常和心脏性猝死(SCD)风险增加。LQTS患者的室性心律失常多由外部事件(如噪声、运动、应激等)触发。故生活中应注意如下几个方面:1.禁止参加竞赛运动,免剧烈体育活动,建议不要游泳,尤其是LQTS1型;2.不要在LQTS患者旁边放置闹钟和床旁电话,避免诱发室速,尤其是LQTS2型;3.告知患者及家长规则服药的重要性,否则会引起猝死可能;家属应学会心肺复苏,有备无患;4.避免电解质紊乱,如低钾血症、低钙血症及低镁血症等,如出现呕吐、腹泻、进食欠佳及时就诊;5.避免应用延长QT间期的抗心律失常药物;6.避免应用延长QT间期的药物(www.qtdrugs.org)
问题1:起搏器植入术后还能坐飞机吗?答:可以!飞机本身对起搏器是没有影响的,但是乘坐飞机前要经过严格的安检,快速通过安检门对起搏器没有影响,但是手持的安检仪中的磁铁可能会让起搏器进入磁铁工作模式。因此,患者需提前告知安检人员,或出示起搏器身份卡,避免安检仪器靠近起搏器。问题2:起搏器植入术后可以进行核磁共振成像检查?答:只有植入的是核磁兼容起搏器和电极导线,才能在一定前提下进行核磁检查。进行核磁共振检查前,需要在专业医生的指导和程控下,把起搏器模式调整为抗核磁模式,才可以安全地接受检查。另外,核磁兼容起搏器对磁场的强度有一定的限制,有些起搏器要求磁场场强为1.5T,有些是3.0T核磁,需要甄别一下。问题3:起搏器植入术后是否能用手机和其它玩具、家电?答:手机会发生电磁波,因此会对起搏器产生一定的干扰。但这种电磁波会随着距离的延长而减弱,因此如果能够保证足够的距离,那么对起搏器就基本没有影响,植入起搏器后使用手机尽量避免使用起搏器植入侧的耳朵接听,就基本可以避免电磁波对起搏器的影响。此外,避免磁铁类直接贴近起搏器。问题4:起搏器术前术后能洗澡吗?答:起搏器是安装在我们胸部上方,手术术区局部不能有破溃和感染,建议术前术区可局部用温水清洁,但切记用力揉搓,避免使皮肤破溃,以减少起搏器囊袋感染的机会。术后在切口结痂脱落前避免沾水,避免增加囊袋感染的可能。问题5:起搏器术后可以运动吗?答:术后三个月内避免患侧肢体上举、过度外展、负重(大于1.5kg重的用物)、用力推拉重物,儿童需佩戴手臂固定装置。术后六个月后可从事正常生活运动,如跑步、打太极拳、游泳、爬山等,但不能进行拳击、足球、篮球等外界暴力撞击胸部的运动,以免起搏器受损。问题6:起搏器术后饮食及穿着需要注意吗?答:接触皮肤的衣物应选纯棉类,避免穿化纤类衣物,避免肩带对起搏器伤口的摩擦。术后禁用活血化瘀药物及食物(如田七、丹参、鹿茸等),防止起搏器周围出血。
(一)早复极的“前世”早在1936年,Shipley和Hallaran首次描述了早期复极的心电图改变,之后该心电图变异陆续见诸报道。1951年Grant等将这一现象命名为早复极现象,并确立了心电图诊断标准。目前早复极现象较为公认的定义为:至少两个相邻导联的J点抬高≥0.1mV及以上,呈顿挫或切迹波形。早复极现象在人群中的患病率为5.8%,并且可以间歇性出现,因此实际的发病率可能更高。早复极现象常出现在健康人群中,被认为早复极现象是一种预后良好的心电图现象,尤其是发生在青少年和男性运动员时。(二)早复极的“今生”当患者除了具有心电图上的早复极现象外,还伴有晕厥等症状或有症状的心律失常时,被确定为早期复极化综合征。近期多项研究显示早复极现象显著增加了心脏性猝死和全因死亡的风险。心电图检查时当下侧壁导联合并前壁导联出现早复极现象,为结局不良的关键预测因素。(三)基因检测绝大多数早复极综合征是散发的,部分呈家族性聚集性,呈常染色体显性遗传。ERS相关的基因突变涉及KCNJ8、CACNA1C、CACNB2、CACNA2D1、SCN5A和SCN1Bβ等。部分基因突变可导致癫痫、智力发育落后等。因此,早复极的患儿并非完全无风险,也非风险巨大“寝食难安”,这部分患儿需寻求专业医生的帮助,正确评价其危险程度。
● 危险旁路希氏束是心脏电传导正常传导束,距离希氏束较近的旁路,称为希氏束旁路,这种类型的旁路在儿童占7.5%,此类型旁路消融风险大,容易损伤正常传导束,造成房室传导阻滞发生,因此通常要用冷冻消融来治疗这种旁路。● 冷冻消融冷冻消融通常先用-40.0℃进行试消融,此温度可使心肌暂时失去活性,停止冷冻后,心肌活性可恢复正常;当温度-80.0℃时可使心肌组织永久失去活性,停止冷冻损伤不可恢复。● 冷冻消融步骤术中先行冷冻标测(-40.0℃进行试消融),若仅损伤旁路,未损伤希氏束,则将温度调节至-80.0℃进行冷冻消融,永久损伤旁路;若术中出现希氏束损伤,则停止冷冻标测(试消融),希氏束传导可恢复。● 手术相关风险如果旁路离传导束非常近,冷冻消融也无法进行或者消融时间短,手术不能成功。另外,冷冻损伤范围小,有复发的风险。手术结束时术者会交待术中情况。值得注意的是,即使是相对安全的冷冻消融,也有发生传导阻滞的风险。
1. 儿童房速病因大多数是局灶性房速,主要是由于局部心房肌兴奋性增高所致;少数是多源性房速,机制较为复杂儿童房速不多见,发病率低于室上速。 2. 儿童房速易被误诊①儿童表达能力较弱,其心悸症状及心动过速发作检出率低导致确诊时间延迟②心电图对于某些类型房速不易鉴别而误认为是窦性心动过速 3. 儿童房速发作形式频发短阵房速、阵发持续房速和持续无休止房速 4. 儿童房速危害较大----特别是持续性房速,会导致20%左右儿童发生心动过速性心肌病 5. 儿童房速治疗方法--药物治疗和射频消融治疗:对于药物无效或药物不耐受的局灶性房速患儿可选择射频消融治疗,特别是合并心动过速性心肌病的患儿更应及早选择射频消融治疗。儿童房速射频消融手术总成功率约90%左右。 两个特殊问题:①左房房速比右房房速手术复杂,需要进行房间隔穿刺。②麻醉对房速抑制作用:由于术中大部分儿童不能合作,需全身麻醉。麻醉药物增加房速的诱发难度,从而导致无法手术。 6. 儿童房速最常见部位---起源于左心耳或右心耳,约占30%左右。心耳房速药物疗效欠佳,射频消融成功后复发率较高,因此可行心耳切除作为复发后补充治疗手段,可降低难治性心耳房速复发率。
房速,顾名思义为来源于心房的异位心动过速,是儿童中最常见的快速性心律失常之一。房速见于各个年龄段中,可发生于心脏结构正常或先心病的术前及术后。儿童房速的机制以自律性多见,起源点可位于右心房和左心房的各个部位,肺静脉、冠状窦、房间隔、心耳。今天科普的就是房速中的“王炸”—起源于左心耳或右心耳的房速。(1) 发作类型 房速根据发作时间进行分类,分为持续无休止性、频发短阵性、阵发持续性。(2) 危害 频率快或持续长时间的房速容易导致心脏扩大及心功能下降。(3) 治疗选择 包括抗心律失常药物和射频消融。(4) 心耳房速的“王炸”特点①药物控制困难,即使药物能控制房速停药后也会复发; ②射频消融约一半的成功率,原因为心耳内由于梳状肌的格挡,导管到位困难,房速起源于梳状肌内射频的能量不能打透;而心耳壁薄,消融有穿孔的风险; (5) 如何攻破“王炸”?①识别心耳房速:根据房速时P波形态初定位,II、III、AVF导联P波正向,结合V1导联和I导联的P波形态,可早期识别; ②电生理检查精确标测心耳房速的位置,射频消融根治; ③射频未成功者,心耳切除。
小儿起搏器植入手术过程及注意事项手术过程及注意事项(分为三步)手术流程麻醉-起搏器植入-术毕及术后注意1.麻醉1)麻醉方式:全麻麻醉师利用术前埋的留置针给患儿注射麻醉药,孩子在手术过程中处于睡眠状态。好处:1.术中不会动,有利于术者操作,可降低意外损伤风险;2.无痛,没有痛苦的记忆,有利于身心健康恢复;2)麻醉风险及相应处置措施①误吸:术中患儿无意识状态,部分患儿对麻醉药物敏感,会出现恶心、呕吐等不良反应,此时患儿易将呕吐物误吸入肺中,造成窒息。措施:术前禁食水6-8小时,护士会提前通知准备,可以将误吸风险明显降低,同时会给静脉补液,避免脱水或能量不足。②延迟拔管:麻醉状态下,患儿自主呼吸状态下氧气供给不足,需予喉罩或气管插管后机械(呼吸机)辅助呼吸,维持术中血氧100%,保证手术安全。术后撤除管路,若气道分泌物较多,麻醉师会清理痰液,保证气道通畅,但部分患儿气道敏感,会出现气道分泌物增多或气道痉挛等情况,这种情况拔管后难以保证气道通畅,需延迟拔管。措施:延迟拔管,转入监护室观察,待患儿分泌物减少或气道痉挛缓解后,再拔除。2.起搏器植入1)穿刺:选择静脉穿刺,作为起搏器电极进入心脏的通道,通常选择左/右侧腋静脉或锁骨下静脉,医生会根据孩子具体情况选择血管穿刺部位。2)在锁骨下皮肤切口一个小口,做囊袋,用来放置起搏器;3)通过穿好的静脉将电极放入心腔内固定于心肌上;4)将电极固定于起搏器上,将起搏器包埋于囊袋之中,逐层缝合。风险及对策:1儿童血管细,部分血管变异,有穿刺失败的风险。如发生穿刺失败,需穿刺其它静脉替代。此外,极个别儿童血管走形变异,可能导致毗邻组织的损伤:如动静脉瘘、假性动脉瘤、气胸、血气胸等,轻者需平卧、制动,局部压迫等处理,严重者需穿刺或小手术治疗。②电极的相关问题:阈值升高、电极脱位、电极预留弯度减少、电极故障等。术者术中会反复测量阈值,并监测电极的参数和预留一定的弯度,术后予平卧及左上肢制动,并予以手臂约束带进行左上肢固定(6个月),并定期监测随访,避免上述问题的发生。万一发生,需根据具体情况个体化治疗。③感染相关问题:我们在手术当日及术后均静脉给予抗生素治疗,绝大部分患儿不会发生感染的问题。极少的患儿体质弱,手术后出现发热感染的情况,一般治疗几天后就痊愈。如果感染部位累及起搏器装置,则需个体化治疗,如延迟抗生素时间、升级抗生素、清创换药、去除起搏器装置重新植入等。④血肿:囊袋处可能出现血肿,术后会根据术中情况行加压包扎,并术后每日监测,如出现血肿的征象,需继续加压包扎,等待血肿吸收。万一血肿张力太大,则需要外科干预。⑤切口愈合不良:一般经历1周左右,绝大部分患儿切口愈合良好,可以出院。少数患儿出现切口愈合不良,可能与缝线排异有关,需外科干预。极少数患儿为感染所致,需外科清创缝合,需要时应用抗生素。3.术后注意事项1)平卧5天,左肩部制动5天,手臂约束带进行左上肢固定(6个月),避免早期电极脱位和预留电极弯度减少;2)术后根据情况应用抗生素数天;3)术后3、6、12个月以及以后每1年复查心电图、心脏彩超、Holter、胸片和程控起搏器;4)部分患儿有心脏扩大或者特殊情况的患儿,需口服药物或增加随访次数。
小儿心律失常手术—导管消融的手术过程及注意事项手术过程及注意事项(分为三步)手术流程麻醉--心内电生理检查--导管消融--术毕及术后注意1.麻醉1)麻醉方式:全麻麻醉师利用术前埋的留置针给患儿注射麻醉药,孩子在手术过程中处于睡眠状态。好处:1.术中不会动,有利于术者操作,可降低意外损伤风险;2.无痛,没有痛苦的记忆,有利于身心健康恢复;2)麻醉风险及相应处置措施①误吸:术中患儿无意识状态,部分患儿对麻醉药物敏感,会出现恶心、呕吐等不良反应,此时患儿易将呕吐物误吸入肺中,造成窒息。措施:术前禁食水6-8小时,护士会提前通知准备,可以将误吸风险明显降低,同时会给静脉补液,避免脱水或能量不足。②延迟拔管:麻醉状态下,患儿自主呼吸状态下氧气供给不足,需予喉罩或气管插管后机械(呼吸机)辅助呼吸,维持术中血氧100%,保证手术安全。术后撤除管路,若气道分泌物较多,麻醉师会清理痰液,保证气道通畅,但部分患儿气道敏感,会出现气道分泌物增多或气道痉挛等情况,这种情况拔管后难以保证气道通畅,需延迟拔管。措施:延迟拔管,转入监护室观察,待患儿分泌物减少或气道痉挛缓解后,再拔除。2.心内电生理1)穿刺:选择较粗的深部血管(如股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股动脉等)扎针留置很细的软鞘管(专业术语叫Seldinger技术穿刺法)。医生会根据孩子疾病类型选择上述部分血管穿刺。风险及对策:儿童血管细,部分孩子血管比较敏感,穿刺置管会出现局部血管痉挛狭窄或血栓形成,发生率不高,但存在个体差异。选用适合儿童较细的鞘管和电极,及时应用血管扩张药物及抗凝药物,大部分术中都能缓解。部分儿童血管比较敏感,术后还要继续应用上述药物治疗一段时间可恢复。极个别儿童血管走形变异,可能导致毗邻组织的损伤:如动静脉瘘、假性动脉瘤、气胸、血气胸等,轻者需平卧、制动,局部压迫等处理,严重者需穿刺或小手术治疗。特殊穿刺:部分患儿病灶位于左心房和左心室,需要行房间隔穿刺,由于儿童心房壁薄、心腔小,有心脏穿孔、心包填塞的风险,但目前手术技术已经很成熟,并发症发生率非常低。2)心内电生理检查:通过软鞘管把更细的标测电极送入心脏内探测异常电信号定位病灶(如房室旁路)。房速、室速、室早如果被麻醉抑制,就通过标测电极进行刺激诱发,但如果患儿室早、房早等出现频率较低,麻醉抑制后,很大可能电极刺激也不能诱发。3.导管消融通过心内电生理检查搞清楚儿童发病的机制和病灶,评估手术风险和安全性,如果风险小就送入消融导管,利用热能或低温能量,治愈病灶。根据疾病的种类不同,成功率有差异,成功后有一定的复发率,术后术者会告知术中具体情况,出院前主管医师详细交待复查项目及时间。4.术后注意事项1)撤管:术后医生会撤出所有鞘管和电极,孩子体内什么东西都没有。2)压迫止血:局部穿刺点有个针眼,由于是深部血管,医生会花时间给孩子压迫止血,不出血后利用无菌辅料和弹力绷带包扎,护士还会给压上盐袋。3)平卧24小时:穿刺点完全愈合大约需要24小时,所以回到病房后要让孩子平卧24小时。第2天医生检查伤口,没有血肿或新发出血就可以下地活动了。再观察1-2天如果病情稳定就可出院。4)术后进食:根据孩子术后意识状态,护士会通知家长进食时间,饮食品种对手术不影响。5)出院后注意事项①根据射频消融病灶位置吃1或3个月阿司匹林(出院时大夫会给开好),冷冻消融不吃。②避免剧烈体育运动:主要是竞技类体育项目,上学的孩子要免体育活动半年。③感冒发烧不用激素和营养心肌药物。