北京华信医院(清华大学第一附...科普号

今天接待了一位老年病人，双肺磨玻璃结节，其中一枚为混合磨玻璃结节，实性成分为主。针对这枚结节在北京某专科医院进行了一侧肺叶切除手术。手术后病理为腺癌，大小不超过2cm，没有淋巴结转移，肿瘤也没有侵犯胸

女儿刚出生的时候，我走到了崩溃的边缘。我从来都不知道，睡觉是这么难的一件事情。白天不睡，夜里老醒，费尽九牛二虎之力终于哄着了，一挨床又醒了。婆婆年迈，老公上班，只有我不分昼夜地抱着哄着，这让我一度陷入绝望。幸运地是，女儿一个半月的时候，从埋怨和暴躁中抽身的我开始正视这个问题，经过及时地调整，女儿的睡眠很快规律了，而我也慢慢走出了阴影。我相信，像我这样为宝宝的睡眠烦心的宝妈们不在少数。充裕的睡眠时间和良好的睡眠质量是宝宝健康成长的重要因素。作为妈妈，我们能为宝宝的睡眠做些什么呢？一、是谁扰了宝宝的清梦要解决这个问题，首先要了解哪些因素会影响睡眠。生理性因素：常见的有环境温度过高或过低、排尿便了、饿了、白天过于兴奋、长牙刺激等。疾病因素：最常见的是佝偻病。除了睡眠不安，常伴有夜惊、枕秃、方颅、肋骨外翻等。此外，还可能有肠绞痛、肠套叠等，这些需要专业的儿科医生来协助判断。睡眠习惯：最常见也是最困扰新手妈妈的问题，是我们这次讨论的重点。二、睡前的准备工作要想建立良好的睡眠，准备工作是必需的。进食：要适量。首先要吃饱，但也不能太饱，尤其不要吃不易消化的东西。果汁等甜食容易增加兴奋性也是不建议的。大一点的孩子睡前可以喝适量的牛奶。环境：良好、安静、舒适的睡眠环境有助于宝宝快速入睡。适宜的温度是22-26℃之间。衣着要透气、柔软，棉被应该厚度适中。卧室应安静，避免噪声、灯光等的刺激。睡眠程序的建立：将入睡之前的行为固定化，进而形成睡眠反射，让宝宝对之后的行为有所预期，会让宝宝情绪稳定，并增加宝宝的安全感。洗澡、上床、喝奶、听音乐/讲故事，都是这些程序的内容。熟悉的睡眠程序会让宝宝很快进入梦乡。睡眠程序应该随着宝宝的成长相应调整，会是宝宝睡眠的良好助力。三、感知信号我曾经接诊过一个20多天的新生儿，全程没有带尿裤。我很担心地提醒她的家人，可是妈妈却说不需要。不一会儿，妈妈说要尿了，然后带着宝宝去了诊室外，果然就尿了。我至今仍然对那个20多岁的妈妈佩服不已。能够感知宝宝发出的信号，会让宝宝舒服很多。事实上，宝宝睡觉前都会给我们很多的提示：眼神发直、活动减少、动作停止、揉眼睛、眼皮低垂等。抓住这些时机，能够让宝宝轻松入睡。四、生物钟的建立天使宝宝是每一个新手妈妈的梦想。其实，天使宝宝也是可以培养的。宝宝刚出生时还没有昼夜节律，等到满月后生物钟才开始起作用。所以一开始的混乱并不代表异常，妈妈们心理上不要恐惧。日本的清水悦子在《宝宝不睡觉，妈妈怎么办》中建议半夜总闹觉或哭闹的宝宝，不论是婴儿还是幼儿，早上都应该在7点之前将他唤醒。育儿专家特雷西霍格在《实用程序育儿法》中，建议在早上7点将宝宝唤醒。这些其实都是在强调生物钟的重要性。每个宝宝需要的睡眠时间不同。不同年龄段的宝宝生活作息、喂奶次数与时段也不相同。生物钟的建立，需要妈妈们根据宝宝的情况来调整。有的宝宝习惯早醒，白天需要小睡两觉，也许他六点就该起床了。有的宝宝习惯晚起，白天只睡一觉，那他也许7点半起床就可以了。如果我们让宝宝在最理想的晚上九点入睡，那他早上七点起床就能保证至少睡10小时。区分白天和黑夜是很重要的一环。首先在熟悉宝宝睡眠需求的基础上，要控制白天的睡眠时间。太短影响精气神，太长则影响夜间睡眠质量。其次，要让宝宝感受白天与黑夜的区别。白天睡眠时间不要太长，以规律地活动、玩耍为主。根据睡眠情况，适当增加活动时间。即使是睡觉，光线也不要太暗，可适当有响动。不同年龄段推荐睡眠时间五、关于奶睡奶睡的缺点大家都懂。可是，作为一个曾经被宝宝折磨地精疲力竭的妈妈，我必须承认，奶睡让我歇了口气。我认为奶睡是有前提的。新生儿或者小婴儿期的宝宝主要行为就是喝奶、睡觉，奶睡不只是睡眠习惯的一部分，同时也是宝宝的生理需求。但是随着宝宝的长大，特别是夜奶逐渐减少、开始出牙时，奶睡就不提倡了。六、梦话梦哭有的宝宝会在睡眠中突然哭闹，新手妈妈马上手忙脚乱，惊慌不已。我想提醒妈妈们，也许宝宝在梦话梦哭呢？一个睡眠周期分为浅睡眠和深睡眠两个阶段，一个周期结束后自动醒来，转入下一个睡眠周期，一个晚上循环数次。新生儿一个周期是40～50分钟，3个月后是50～60分钟，2岁时是75分钟，到5岁后才开始接近成年人的90分钟。所以，宝宝在夜里醒来是很正常的。浅睡眠阶段，宝宝虽然不睁眼，但是肢体可能有活动，可以有各种表情，甚至会笑、烦躁甚至哭闹。很多家长在这个阶段就开始抱哄，或者喂奶、换尿裤，这样就生生把睡眠中的宝宝弄醒了。从深睡眠中醒来后，有的宝宝也会睁眼片刻，不需要打扰自动就会进入下一个周期。所以，下次碰到这种情况，先按兵不动，也许轻轻握住宝宝的小手、轻轻地回应“妈妈在”，让宝宝感受到妈妈时刻的陪伴，宝宝就安睡了。七、对不起，我也是第一次当妈妈这是我曾经无数次对女儿说过的话。我相信这也是所有新手妈妈们的心声。每一次看到宝宝哭泣落泪，身为妈妈总是为自己的无能懊恼。新手妈妈必然会走很多弯路，但是我们要有信心。爱加上耐心，一切终会克服。

经过不懈的努力，全国首家腹膜腔三维成像检查体验门诊开诊了。这为广大群众近距离现场体验人体腹腔三维空间结构，理解最先进的医疗科技成果，提供了现实的可行性。对于深陷术后肠粘连困境的病友，提高战胜疾病的勇气，推广宣传术后肠粘连精准微创外科诊疗技术，将起到积极的正能量。地点：北京海淀区永定路69号，解放军总医院第三医学中心门诊4楼外科13诊室。挂号方式时间：解放军总医院第三医学中心放射诊断科（周三下午），或解放军总医院第三医学中心普通外科蔡晓军专家门诊（周三上午）未能预约挂号者，蔡晓军大夫愿提供协助。该中心的门诊已取消，请关注术后肠粘连诊疗的患者，前往北京华信医院普外科咨询。每周五上午，肠粘连专病门诊，蔡晓军为您服务。

随着CT应用越来越多，肺部结节的发现也越来越多，尤其多发实性小结节最多。多发实性结节除了有恶性病史的病人需要考虑肺转移以外，绝大多数都没有太大问题，大多都是炎性肉芽肿等良性病变，但医生也都还会嘱咐病人要定期复查。为什么还要定期复查？就是要以防万一，以防个别病人的个别结节会有问题，通过定期观察结节的变化，可以提供给我们更多判断良恶性的依据。本期要分享的这位患者就是双肺多发结节的病人。该病人在2020年10月胸部CT发现双肺多发结节，基本都是实性结节，一般来说这样的结节大多都是良性的，但为了以防万一，病人还是进行动态观察。后来又在2021年2月和2022年2月分别进行了复查，发现双肺的结节大多变化不明显，只有一枚结节有点例外。为了更直观，我直接将三个时间点的同一个结节放在一起进行对比：这是右肺斜裂的一枚结节，无明显变化。 这是左肺斜裂的一枚结节，基本无变化。 这是左肺斜裂另一枚结节，无明显变化。 这是右肺中叶胸膜下的一枚结节，也没什么变化。 这是右肺下叶的一枚结节，基本无变化。  这是右肺下叶胸膜下结节，基本无变化。  左肺下叶胸膜下结节，变化不明显。  这是右肺下叶的一枚结节，看着就有点奇怪了。结节本身形状有点不规则，三次CT对比下来，发现结节比之前散了，密度也降低了，最后一次CT竟然看到了结节外周有磨玻璃密度的影子，而这些磨玻璃密度影与肺组织之间界限不清楚，看上去更像是炎症了！而且是急性或亚急性炎症才有这样的表现！但是炎症为什么是在1年半前的实性结节周围出现？并且炎性结节的密度一般不会随时间变化，即便是有变化，密度也多是逐渐增高，向钙化的方向发展，一般不会在这么长的时间里出现密度降低的情况，这明显无法解释这枚结节的变化。如果不是炎症，那是会是肿瘤吗？肿瘤变化趋势应该是越来越大，密度增高，可从后两次CT来看，算上结节外周的低密度影，“整个结节”似乎是比之前大了，但很少见哪个恶性结节在发展过程中会出现密度降低，并在外周出现与肺组织界限不清的磨玻璃密度影！这枚结节的变化确实非常令人费解。下一步是继续观察一段时间，看看结节的变化趋势呢？还是直接手术切除？说实话，我也很含糊，毕竟这么多结节，习惯上还是一元论解释，一般认为所有的结节都是同一种性质更常见。经过与病人沟通，病人本人对结节的变化非常焦虑，最终决定手术切除。最后，病人接受了胸腔镜手术治疗。右侧斜裂结节镜下很明显是一枚淋巴结，未做切除，中叶和下叶共四枚结节，分别进行了切除，并一一做了标记，送快速病理，结果，四枚结节中有三枚是良性病变，而这枚出现密度降低并且外周出现磨玻璃影的结节直接报了浸润性腺癌！经与病人家属沟通，觉得病人结节实性为主，仅做楔形切除让人不太放心，而结节生长速度不快，做肺叶切除又有点可惜，最终决定为病人做肺段切除，从二维CT上看，结节靠近S9与S10之间的段间平面，为病人进行了S9+S10段的切除，并对纵隔淋巴结进行了采样，淋巴结均未见转移，术后病人恢复顺利出院。回过头来看，这枚结节告诉我们几个需要注意的地方：1.       肺部的多发结节多数情况下为性质相同的结节，阅片时由于先入为主，很容易遗漏某个结节的细微变化，或对某些结节的变化“选择性”的遗漏，千万要注意，在许多良性结节之中，也可能会隐藏着恶性结节，所以不能轻易放过对每一个结节的仔细对比和观察。2.       在动态观察的过程中，只要结节出现了变化，这种变化不能用“炎症吸收”来解释，就要提高警惕，不要轻易放过，一旦放过了，对于病人来说，后半生的人生轨迹有可能会被彻底改变。这让我想起了多年前的一位患者，肺上有一枚实性结节，动态观察过程中，结节像是自己“长了腿”，两年的时间，从远离胸膜的地方“移动”到了靠近胸膜的地方，并且出现了胸膜牵拉，而结节大小变化并不明显（很可惜，片子找不见了，无法给大家展示），最后病理证实就是肺癌。3.       恶性结节在动态观察中的变化大多数情况下是体积增大，密度增高，但这枚结节给了我们另外一种思路，即密度降低，外周出现类似炎症的磨玻璃影，而又无法完全用炎症解释，这种情况也有可能是肺癌，需要进一步采取措施，或更为密切的观察。好的，本次的看结节就到这里，下次继续和大家分享肺部结节的故事。

近期接触到不少完全性左束支传导阻滞合并心功能不全的儿童，有的求医曲折，走了不少弯路。本中心国内外首先报道的经胸心外膜途径植入左房、左室双腔起搏器，治疗儿童CLBBB导致的心功能不全，效果可靠。为此江博士写了这个病的有关科普知识分享给大家。1.儿童完全性左束支传导阻滞（CLBBB）的病因和发病率？CLBBB分为特发性和继发性两种类型，其中特发性CLBBB非常少见，具体发病率不详。常见的继发性CLBBB原因包括原发性心肌病或心脏手术导致的医源性损伤。特发性CLBBB尚未发现明确的病因。2.CLBBB有什么危害？CLBBB改变了正常心电激动顺序，左室侧壁激动明显延迟，心脏运动失同步，长期将出现心室不良重构，导致心功能受损。严重者表现为心脏扩大及心功能的下降，类似扩张型心肌病。3.CLBBB如何治疗？单纯的CLBBB未合并心脏扩大及心功能下降，可定期随访观察。CLBBB合并心功能不全，需心脏再同步化治疗（CRT）。三腔CRT可以改善左、右室同步性，逆转心功能，为成人CLBBB合并心功能不全的经典治疗方法。不同于成人，儿童体格小、血管细，因此成人经冠状静脉窦途径并且多根电极静脉植入行CRT并不适用于儿童。本中心开展儿童经胸心外膜途径植入左房、左室双腔起搏器，治疗儿童CLBBB导致心功能不全取得显著疗效。4.起搏器手术的细节管理？成功植入起搏器后仍需对起搏参数进行管理才能达到最佳效果。因此要根据患儿状态调整参数，必要时需辅以服用药物治疗（β受体阻滞剂及/或洋地黄类药物），已保证达到最佳治疗效果。5.CLBBB合并心功能不全的预后怎么样？术前心功能损伤较为严重或病程比较长儿童术后心功能指标恢复明显延后。因此对于儿童CLBBB出现心功能受损，需及早给予心脏同步化治疗以避免不可逆后果。

心肌致密化不全（Ventricularnon-compaction,NVM）是一种罕见且病因不明的心肌病，发病率0.05%~3.7%，以突出的肌小梁和深陷的隐窝为主要病理表现，是儿童常见的心肌病之一。根据受累部位不同，分为左心室型、右心室型和双心室型，其中以左心室型最多见，极少见单独右心室受累患者。（一）病因多数学者认为是胚胎发育过程中心肌致密化异常停滞导致的心肌病。病因目前尚不十分清楚，遗传可能为其发病的重要因素，18~44%的NVM患儿均携带致病基因突变，存在多种不同的遗传模式，包括常染色体、X连锁和线粒体遗传等。（二）临床表现起病隐匿，首发症状出现的年龄差别较大，发病年龄为2天~78岁。临床表现主要包括渐进性加重的心功能不全、心律失常、血栓形成。患儿常表现为气促、胸闷乏力、呼吸困难、喂养困难、多汗、生长发育落后、晕厥、栓塞。NVM常合并先天性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、致心律失常性右室心肌病等多种疾病，出现相应的表现，临床中应注意识别。（三）辅助检查心脏彩超：不仅可以评估心脏收缩和舒张功能、受累心室，而且可以评估是否存在附壁血栓。近年来新开展的超声斑点追踪成像可以评估局部心肌的收缩功能，早期发现心功能变化。心电图：87%的患儿存在异常，包括预激综合征、房室传导阻滞、左右束支传导阻滞、房性及室性心律失常、ST-T改变等。推荐所有患儿均行心电图，必要时行24小时动态心电图检查。基因检测：尽早完善遗传学检测，对直系亲属进行筛查；必要时行CT、心肌MRI和心导管造影评估NVM受累范围及程度，并除外其它心脏结构异常。（四）诊断标准最常采用Jenni诊断标准，胸骨旁心室短轴切面观心肌呈两层结构，小梁间深陷的隐窝内充满血流灌注，收缩末期时非致密层/致密层＞1.4，且排除其他先天性或获得性心脏病。（五）治疗及预后缺乏特异性的治疗，主要是针对心力衰竭、心律失常、血栓等症状进行对症治疗。建议至少每年行临床评估、12导联心电图和超声心动图；有心律失常的患儿，需定期复查24小时动态心电图；对于是否能参加正常的体育运动，酌情行运动负荷试验。对高危患者密切随访，早期处理各项并发症。无症状者可长期存活，发病年龄小、临床症状重的远期预后差、病死率高。

（一）何为儿童限制性心肌病（restrictivecardio-myopathy，RCM）？儿童RCM较为罕见，具有独特的形态学和血流动力学特征：①心室无扩张，室壁厚度通常正常；②室壁僵硬，导致重度舒张功能障碍、充盈压升高伴限制性充盈和心房扩张；③左室收缩功能通常正常。最重要的血流动力学变化就是心室顺应性下降，舒张功能受损，充盈受限。病因分为特发性、遗传性和继发性（如淀粉样变、结节病、高嗜酸性粒细胞综合征等）。需除外缩窄性心包炎、其他类型的心肌病、射血分数保留的心衰等。（二）有何症状？任何年龄都可以发病，表现为体循环和肺循环淤血。乏力、呼吸困难和运动耐力下降是限制性心肌病的常见主诉，严重者还会出现水肿、端坐呼吸、肝脏肿大、少尿、腹水及消化道淤血的症状。并发症主要包括心力衰竭、心律失常、动脉栓塞和心包积液等。（三）有针对性检查吗？心电图检查：可能出现房颤、ST-T异常，房早等；超声心动图：双侧心房增大、左室腔正常或缩小，左室射血分数正常，舒张功能异常；必要时行基因检测、心脏核磁共振和心内膜心肌活检。（四）如何治疗？没有特异性治疗，如继发性的需治疗基础疾病。治疗包括利尿、降低心率的钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、ACEI和/或ARB。地高辛慎用。心脏移植是严重RCM的比较有效治疗方法。

一、草酸钙结石的预防在泌尿系尿结石中78%为含钙结石，主要为草酸钙、碳酸钙，其中草酸钙是最常见的结石成分，不但发病率高、复发率也高。其十年复发率接近50%。因此，采取针对性预防措施控制结石复发至关重要。如何预防草酸钙结石的形成呢（1）大量饮水：成人每日饮水量应为2000~3000ml（相当于一暖瓶），以确保24h尿量在2000ml以上，可降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，也有利于微小结石排出。特别在临睡前及夜间，也要多喝水。以保持夜间尿液是稀释状态，从而减少晶体形成;（2）限食钠盐：钠盐可造成尿钙排泄增加，所以每日食用氯化钠（食盐）不应超过5克，忌食味精、鸡精；（3）忌食草酸：高草酸食物主要包括苋菜、菠菜、大黄、芒果、草莓、芝麻、可可、巧克力、茶叶、各种坚果（栗子、杏仁、核桃等），应忌食或少食；（4）常食柑桔：食用柑桔类水果可增加尿中枸橼酸（结石抑制因子）的含量。有助于预防结石复发； （5）适度运动：每天进行适当的运动（如慢跑等）可以有助于预防结石的复发。但要注意运动过程中，汗水会大量蒸发而使尿量减少。因此要及时补充水分，避免尿中成石物质浓缩，进而诱发结石形成；（6）控制体重：肥胖易导致结石形成，肥胖者应减轻体重;（7）定期体检：每年应常规复查泌尿系B超。二、尿酸结石的预防由细胞代谢分解的核酸及动物类食物中的嘌呤分解而产生尿酸，食用动物类食物过多会导致尿酸及尿钙排出量增加，降低尿枸橼酸排泄，尿pH值降低，容易增加尿酸及含钙结石的风险。啤酒含维生素B1，它是嘌呤和苷酸分解代谢的催化剂，容易破坏尿酸代谢平衡，使尿酸增加，不能及时排出体外，以钠盐的形式沉积下来，容易形成结石。尿酸结石的溶石效果理想，成功率接近80%~90%。尿酸结石的十年复发率约为50%～65%，严格按以下措施进行预防对于控制其复发非常有效。（1）大量饮水：成人每日饮水量应为2000~3000ml（相当于一暖瓶），以确保24h尿量在2000ml以上，可降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，也有利于微小结石排出。特别在临睡前及夜间，也要多喝水，以保持夜间尿液呈稀释状态，从而减少晶体形成;（2）适度运动：每天进行适当的运动（如慢跑等）可以有助于预防结石的复发。但要注意运动过程中，汗水会大量蒸发而使尿量减少。因此要及时补充水分，避免尿中成石物质浓缩，进而诱发结石形成;（3）控制体重：肥胖易导致结石形成，肥胖者应减轻体重;（4）限食嘌呤：嘌呤是尿酸的前体物质，因此，应严格限食肉、鱼、虾类等富含嘌呤的食品，每日总量少于150克；忌食动物内脏；少食豆制品、蘑菇;（5）首选食品：宜食用低嘌呤食品，如米、面、蛋、奶、蔬菜、水果等;（6）碱化尿液：尿酸结石易在酸性尿液中形成，碱化尿液有利于结石自行溶解，可常食用富含枸椽酸钾（一种碱化剂）的柑桔类水果；（7）严格戒酒：不宜饮酒，酒精可增加尿中乳酸排液而造成尿液酸化，此外，饮用啤酒可在尿中产生大量尿酸，进而导致结石复发;（8）定期体检：每隔半年应常规复查泌尿系B超、血尿酸和尿尿酸。

春节将至，对于中国人来说，这是一个阖家团圆、举国同庆的日子，自然少不了走亲访友、举杯共饮、娱乐欢庆。对于健康人来说，熬夜、畅饮、暴食导致的不适能很快消除，而对于处于治疗中的肿瘤患者而言，就可能造成不必要的危害。那么，对于肿瘤放疗患者，我们该如何度过这样一个祥和欢庆、又夹带疫情的节日呢？1、各个医院放疗科会根据自己病人的情况做出放假的安排，连续休息从3天到6天不等，这样，会有一周连续治疗7天，有一周连续治疗6天，有一周休息4到6天，对于放疗中的患者，不要担心治疗的效果会受影响，只要不超过7天，对治疗基本没有影响，如果不得不停止治疗7天以上，医生会安排免费加做一次。2、尽量减少不必要的人员往来：除了非见面不可的亲朋好友外，假日期间尽量减少人员的聚集，一是疫情防控的要求，二是人多必定会带来细菌、病毒感染的几率，对于肿瘤患者而言，免疫功能低下，要比正常人更容易发生感染。3、节日期间注意饮食调整：过年免不了大鱼大肉等美味佳肴，对于肿瘤患者，提倡高蛋白、低脂肪和必要的碳水化合物，多吃新鲜的蔬菜和水果，少吃刺激、辛辣食物，见了朋友，免不了要小酌几杯，记得千万不要贪杯哟，一定注意节制。4、节日期间要注意多休息：见了多日不见的亲戚朋友，免不了拉拉家常叙叙旧，不知不觉几个小时过去了，当你感到劳累的时候，一定透支了不少体力，需要在适当的时候退出来，到安静的地方休息一下，千万不要硬撑坚持。5、节日期间注意保持情绪稳定：见了亲人朋友，思绪万千，感慨良多，自然情绪激动，切不可大喜大悲，适当的宣泄是可以的，情绪波动幅度过大，会导致血压升高、心率加快，尤其对于年龄较大、合并症多的患者，会诱发心脑血管疾病。6、现在的节日对于老年人似乎更加引起重视，四处张罗办年货、仪式感满满，一定记住：您好，大家才会好！最后祝愿所有的患者朋友虎年快乐，虎虎生威！