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【引用本文】王 伟，王 坚.围肝门外科技术治疗侵犯肝门胆囊癌的策略[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(2):130-134.围肝门外科技术治疗侵犯肝门胆囊癌的策略王 伟，王 坚中国实用外科杂志,2019,39(2):130-134摘要侵犯肝门的胆囊癌兼有胆囊癌的生物学特性与肝门胆管癌的临床特点，具有肝门显露困难、切除器官多、合并肝门血管的切除与重建、胆肠吻合复杂、受肝脏功能制约等治疗难点，导致根治性切除率低，手术难度大、风险高，手术并发症发生率高，围手术期病死率高。围肝门外科技术体系通过精准的术前三维影像学评估和肝功能评估，采用顺逆结合的肝门显露路径，有利于术中再评估，能提高R0切除率，提高血管切除与吻合的安全性与质量，提高胆肠吻合的质量，降低围手术期并发症发生率与病死率。应重视围肝门外科技术与肿瘤学的结合，筛选手术获益人群。基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81472240，81773184）；上海市科委课题赞助项目（No. 16411952700）;上海申康促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划（No. 16CR2002A）；2016上海领军人才培养计划作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科，上海 200127通信作者：王坚，E-mail：dr_wangjian@126.com胆囊癌早期诊断困难，进展期胆囊癌占42%～59%［1-2］。由于胆囊癌对放化疗不敏感，手术是惟一获得治愈的方法。进展期胆囊癌及胆囊管癌极易侵犯肝门胆管，并易侵犯肝动脉与门静脉，导致根治性切除率低。据报道，侵犯肝门胆囊癌的根治性切除率低至15%～30%［3-4］。且其手术难度大、风险高，有时须联合器官切除与血管切除重建，手术并发症发生率和围手术期病死率高。但若能行根治性切除，其预后仍能得到较大改善。有文献报道，侵犯肝门胆囊癌经根治性手术后3年和5年存活率分别为24%～43%和9%～24%［4-5］。如何有效提高其根治性切除率，降低手术并发症发生率与围手术期病死率是胆道外科的难点。围肝门外科技术针对侵犯肝门胆囊癌的解剖特点与手术难点，能有效提高根治性手术切除率与安全性。1 侵犯肝门胆囊癌的临床特点胆囊癌主要沿胆囊床、右侧肝门板向肝门侵犯。胆囊颈管癌可直接浸润胆总管与肝十二指肠韧带并向肝门侵犯。此类胆囊癌属于进展期胆囊癌，常穿透胆囊浆膜累及周围器官，侵犯肝动脉、门静脉与肝外胆管。其既有胆囊癌易腹腔播散种植的生物学特点，又有类似肝门胆管癌沿肝外胆管向肝内2、3级胆管蔓延的特点，同时又容易经胆囊床或血行途径直接侵犯肝脏或导致肝内转移。因此，侵犯肝门胆囊癌具有胆囊癌和肝门胆管癌的双重特性，其生物学行为比肝门胆管癌差，沿胆管蔓延范围更广，常伴有肝内广泛转移，治疗难度常超过肝门胆管癌。以往学者们对于此类病人行根治性手术并不积极，但手术仍然是目前最有效和惟一可能治愈的手段。2 侵犯肝门胆囊癌的治疗难点2.1 肝门显露困难 侵犯肝门的胆囊癌比肝门胆管癌侵犯肝门的范围更广，常在Ⅳb段与Ⅴ段肝脏形成肿块，然后突破胆囊床侵犯右侧肝门板进而累及整个肝门，形成肝门纠结、水肿或“冰冻样肝门”。在合并胆囊结石与炎症时，炎症性粘连与肿瘤性侵犯常混合发生。此时通过常规的肝门显露途径，如肝门板降低技术，常导致手术路径在肿瘤内解剖，无法达到“不接触肿瘤”的原则。在肝门无法充分显露时，手术操作空间小，肿瘤与血管的关系无法厘清，肿瘤侵犯胆管的边界无法界定，导致手术难度与风险加大。2.2 切除器官多 侵犯肝门的胆囊癌常侵犯周围的胃、十二指肠与横结肠，肝外胆管受侵犯常蔓延至胰腺段胆管，肝内侵犯常累及Ⅳb、Ⅴ段肝脏甚至在右肝形成巨大占位性病灶与很多转移子灶，因此常需采用扩大右半肝切除联合横结肠切除甚至肝胰十二指肠切除才能达到根治，导致手术难度加大，手术风险加大，围手术期并发症发生率与病死率增高。文献报道合并大范围肝切除的胆囊癌手术并发症发生率为46%～55%，围手术期病死率为0～16.3%［6-8］。最近一项系统综述显示肝胰十二指肠切除手术并发症率为78.9%，围手术期病死率为10.3%［9］。2.3 合并肝门血管的切除与重建 侵犯肝门的胆囊癌常侵犯肝动脉与门静脉，一旦侵犯肝左动脉与左侧门静脉，若不行血管切除与重建，只能放弃手术切除。血管切除与重建提高了手术的风险与围手术期并发症发生率，增加了肝门阻断时间，加重术后肝功能损害。尤其在同时行肝动脉与门静脉切除重建时，必须保证两个血管吻合口通畅，否则会导致术后肝功能衰竭、肝脓肿与胆道并发症。文献报道肝胆恶性肿瘤行肝切除合并血管切除重建的并发症发生率为22%～88%，围手术期病死率为2%～19%［10-11］。2.4 胆肠吻合的复杂性 胆囊癌肝切除范围取决于肿瘤侵犯肝脏的范围与沿胆管向肝内蔓延的范围，大部分需行Ⅳb+Ⅴ段或扩大右半肝+尾状叶或中肝叶切除。肝切除以后残留肝门将出现较多细小、待吻合的胆管分支，有时为确保胆管切缘阴性，左侧肝管离断点要接近U点，将产生B2、B3、B4及左尾叶多支胆管开口，须拼合整形后行胆肠黏膜对黏膜吻合，这种多支、壁薄、细小的胆管与空肠吻合大大提高了手术的难度与远期疗效的不确定性，因为胆肠吻合能否保证长期通畅，是确保病人生活质量的关键。2.5 肝脏功能的制约 侵犯肝门的胆囊癌存在术前阻塞性黄疸与肝功能损害，而此类手术常需行扩大右半肝+尾状叶切除，此时即使肿瘤未侵犯左侧肝动脉与门静脉，在技术上能达到根治，但能否手术仍受左半肝体积与功能的制约，需要充分的术前评估与减黄，常需在经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄后行右侧门静脉栓塞（PVE），以待左肝体积增大，达到耐受手术切除的残余肝脏体积。但在等待过程中，由于胆囊癌恶劣的生物学行为，常导致肿瘤播散，从而丧失手术机会。目前鉴于胆囊癌对化疗不敏感，未减黄前又不能进行化疗等因素，尚无有效的胆囊癌术前新辅助化疗方案［12］，这也是该疾病难以等待与控制的重要原因。3 应用围肝门外科技术体系的意义围肝门外科技术体系针对了侵犯肝门胆囊癌的5个难点问题［13-14］。以精准外科理念为基础，以三维数字影像为手段，通过充分评估肝门的解剖结构，充分评估术前肝功能状况与残肝体积与功能状况，通过由肝内向肝外和由肝外向肝内顺逆结合的肝门解剖路径，在完全敞开肝门板后，通过术中充分评估肿瘤侵犯胆管的范围、肿瘤侵犯血管的程度、肿瘤侵犯肝脏的深度，再决定与调整手术方案与策略，有利于整块切除病灶，有利于确保胆管切缘阴性，有利于提高血管切除与重建的安全性与精准度，有利于降低胆肠吻合的难度，提高胆肠吻合的质量，最终提高R0切除率，降低围手术期并发症发生率与病死率。由于在肝门敞开前未离断任何一支肝脏血管，也为术中评估无法切除的病人预留了手术退路。若术中发现无法R0切除，既可将劈开的左右半肝对拢缝合，中止手术，也可在敞开的肝门胆管上方行内引流，以减轻黄疸，改善生活质量。围肝门外科技术体系涉及术前、术中和术后整个围手术期环节，解决了能否切除，能否安全有效切除及切除后并发症的管控等诸多关键问题。4 围肝门外科技术的应用步骤4.1 可切除性评估与左侧肝门评估 术前每例病例应同时行薄层增强CT与MRI+MRCP检查，两者对可切除性评估的准确性相仿，但不能互相替代。在评估中应重点关注肝门区胆管的汇合方式、肝动脉的Michel分型与门静脉的汇合方式，以及三套管道的空间构象，尤其要重视左侧肝门的评估，因为侵犯肝门的胆囊癌是否侵犯左侧肝门血管是手术能否切除的关键。在左侧肝门评估中应重点关注肿瘤侵犯左侧胆管的位置距U点的距离，U点的肝动脉、门静脉的走行和B2、B3、B4胆管的汇合方式，以及血管与胆管的空间构象等。评估是否存在来自胃左动脉的副肝左动脉，如果存在，这对于保存左肝血供十分重要，因为副肝左动脉常走行在小网膜囊内，远离肝十二指肠韧带，不易受肿瘤侵犯，此时若存在肝固有动脉侵犯，直接切除肝固有动脉也不会影响左肝血供。若同时存在肝左门静脉与肝左动脉侵犯，除非能同时行门静脉与肝动脉切除重建，一般应放弃手术。 目前三维重建是建立在薄层CT的数据基础上，它能提高评估的直观性，尤其对于肝门区三套脉管的空间构象能立体展现，也能测量各段肝脏体积，有利于评估残肝体积。《胆囊癌三维可视化诊治专家共识（2018版）》［15］对胆囊肿瘤的部位、胆囊癌侵犯肝脏程度和范围、胆囊癌侵犯肝门胆管的范围、肝动脉受侵犯情况、门静脉受侵犯情况、剩余肝体积和临近器官受侵犯情况共7个维度进行了评估，提出了胆囊癌的三维可视化分型，给术前胆囊癌可切除评估与手术方案的决策提供了客观的依据。4.2 手术安全性评估与左肝PTCD 病人能否耐受手术取决于全身营养状况、重要器官功能的评估，尤其是肝功能的评估。侵犯肝门的胆囊癌存在术前黄疸，又需行扩大右半肝切除，此时左肝体积与功能决定了能否耐受手术。其术前减黄的原则和方式与肝门胆管癌相同。笔者的常规处理是血总胆红素＞200μmol/L且须行右半肝切除时行术前PTCD，除非存在右半肝严重胆道感染，一般只需引流左半肝，因为右半肝需要切除，通过观察肝功能恢复情况更能预估左肝术后的功能。一般血总胆红素降至80 μmol/L以下，可手术。左肝体积保留应达到《精准肝切除术专家共识》［16］所提出的标准，但要预留一定的安全边界，同时还要考虑有无脂肪肝、活动性肝炎等肝脏基础性疾病。笔者的经验是紧贴指南标准而不考虑个体差异，常导致术后顽固性腹水与肝功能不全，出现小肝综合征。对于有活动性肝炎，应抗病毒治疗使HBV-DNA小于103U/mL再手术。对于左肝体积不够可在左肝PTCD减黄后再行右侧PVE。鉴于胆囊癌恶劣的生物学行为，不建议行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。4.3 顺逆结合的手术路径与肿瘤整块切除 胆囊癌极易播散，因此不触碰肿瘤的整块切除是胆囊癌根治必须遵循的原则，但这也增加了手术难度，尤其是肝门已被肿瘤侵犯的情况。为此，笔者在国内外首次提出了顺逆结合的肝门显露路径，即远离肿瘤，先由胰头向肝门骨骼化清扫肝十二指肠韧带至肿瘤侵犯肝门处，再沿半肝切除线或Ⅳb、Ⅴ段肝切除线（根据切肝范围），由肝内向肝门劈开肝脏，两条手术路径在肝门处会师，此时再评估肿瘤的边界及其与血管的关系，逐支离断胆管，切缘送快速病理学检查。再判断如何离断血管，是否需行血管切除重建。当肝门处血管与胆管离断完成，肿瘤连同肝脏也即完成了整块切除，避免了术中过度触碰肿瘤。此种利用超声吸引装置（CUSA）精准切肝、顺逆结合的解剖路径只要辅以术中低中心静脉压，可以不阻断肝门，减少肝门阻断对肝功能的损害，也可以最大限度地保证不触碰肿瘤的原则，有助于术中灵活调整手术方案。4.4 提高胆肠吻合精度，确保远期生活质量 R0切除能提高病人的生存期，而胆肠吻合的质量则决定病人长期生活质量。由于残肝胆管纤细、众多，深入肝内，胆管壁薄、易撕裂，可供吻合边界少，此类胆肠吻合难度极大，为确保胆肠吻合质量，应术前认真仔细、全面评估肝门胆管的解剖状况。重点关注B2、B3、B4胆管的汇合方式，用CUSA精细解剖出肝门胆管后逐支离断，边切边用5-0 PDS牵引，以免胆管断端回缩肝内，导致漏缝。在确保胆管R0切缘基础上，尽量预留可供吻合的胆管边界。邻近胆管开口用5-0或6-0 PDS整形成1～2个开口，按“黏膜对黏膜外翻吻合原则”与空肠吻合，保证吻合口无张力，血供充分，缝线选用可吸收线，注意吻合针距与边距，做到疏密适度。吻合口内尽量不放支撑，以免胆泥淤积。吻合方式可根据胆管口径，术者经验与习惯，采用间断或连续缝合。对于较细胆管可采用后壁连续、前壁间断缝合。吻合完毕应用干净纱布检查有无胆漏［17］。4.5 预估与管控并发症 胆漏、胸水、腹腔积液、肝功能不全、腹水和胃瘫是常见并发症，术后应注意早期预判、早期控管。术后3 d应常规行胸部和腹部CT平扫，以判断有无胸水与腹腔积液，若有应及时穿刺引流。胆漏是最常见并发症，主要是肝创面与吻合口漏。胆漏未经有效引流将导致术后腹腔感染与胃瘫，尤其是左半肝切除后发生胆漏，更易引发胃瘫，对于老年病人可术中预留空肠营养管。术后应进一步舒肝利胆，监测与保护肝功能。对于大量腹水病人，应加强护肝与营养支持，输注白蛋白后利尿，以帮助病人度过小肝综合征期。5 重视围肝门外科技术与胆囊癌生物学特性的结合应用围肝门外科技术体系能大大提高侵犯肝门的胆囊癌的根治性切除率，降低围手术期并发症发生率与病死率，提高手术安全性。但笔者在临床上常遇到手术很彻底，但病人肿瘤很快转移、播散与复发。因此，围肝门外科技术只是从技术上提高了切除的彻底性与安全性，而没有甄别胆囊癌的生物学特征，因此，应结合肿瘤学的视角，研究胆囊癌的生物学特征，挑选与预判手术获益人群，这样才能使围肝门外科这一极其复杂的手术达到最佳效益。对于预估手术不获益人群，应探索化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗方式与围肝门外科技术应用的结合，以真正发挥围肝门外科技术体系的价值。综上所述，侵犯肝门胆囊癌兼有胆囊癌的生物学特性和肝门胆管癌的临床特点，左侧肝门结构和左半肝体积与功能评估是术前评估的重点，顺逆结合肝门显露路径可提高R0切除率和手术安全性，应重视术中肝门敞开后再评估。另外，通过肿瘤学研究，筛选出手术获益人群，将有助于最大限度发挥围肝门外科技术体系的价值。（参考文献略）（2018-12-05收稿）

文章发表于 《国际外科杂志》作者 杨林华 王坚请点击输入图片描述 胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，居消化道系统肿瘤的第6位，发病率为0．005％一0．027％，以智利、波兰和东亚等地区的国家高发[1]，我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0．4％～3．8％。胆囊癌起病隐匿，早期诊断困难，80％的胆囊癌患者确诊时已经处于进展期，手术根治率仅为25％[2]。近30年来，随着手术器械的发展和手术技术的提高，胆囊癌根治性切除率有了明显的提升，但其生存率尚无显著改善，患者5年生存率仅为5％～14％1。本文就胆囊癌目前诊治中的难点与焦点问题进行阐述。1 提高胆囊癌的早期诊断率是提高疗效的关键 胆囊癌的预后和TNM分期有着密切的联系[4-5]，文献报道T1a、T1b、T2、T3、T4期胆囊癌患者5年生存率分别为45％一100％、44％一100％、 40％～66％、23％一35％和0～13．7[6-9]。目前诊治现状分析，只有提高早期诊断率，才能真正改善预后。因此首先要针对胆囊癌的高危人群进行筛查与定期随访，如慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉和胆囊腺肌症等。对于有胆囊切除指征的良性病变，坚决手术切除，切忌保胆取石等治疗，以彻底阻断炎癌转化途径。超声是首选的筛查方法，对于可疑患者应结合超声造影、增强CT和正电子发射断层成像等检查。胆囊癌目前尚缺乏特异性、敏感性高的肿瘤标志物筛查手段。Wang等[10]通过比较胆囊癌患者、胆囊良性疾病患者和正常人群外周血中CEA、CA125、CA19-9和CA242的值，发现对于胆囊癌的诊断，四种肿瘤标志物的敏感性均未达到理想要求。其中 CA19-9的敏感性最高，为71．7％，而CEA最低，为 11．5％。在胆囊癌不同分期的亚组中，CA242诊断Ⅱ期胆囊癌的敏感性最高，为57．1％。4项肿瘤标志物联合检查有助于提高诊断的敏感性与特异性，当任意 3项标志物值高于正常值，则诊断胆囊癌的敏感性、 特异性和阳性预测值分别为69．2％、100％和100％。 近年来随着液体活检的开展，cfDNA在胆囊癌早期诊断中的作用开始受到重视，与正常人群比较，胆囊癌 患者cfDNA的敏感性、特异性均为100％；与胆囊炎患者比较，其敏感性为88．24％，特异性为100％[11]。 笔者认为在目前缺乏早期有效监测胆囊癌手段的情况下，应重视对高危人群进行影像学结合多种血清肿瘤标志物的监测，并进一步开展胆囊癌相关基因及有关液体活检的临床研究，以提高早期诊断率。2选择合理的手术方式以提高手术获益风险比 由于胆囊癌对放化疗不敏感，手术治疗目前仍是胆囊癌获得治愈性治疗的唯一手段。目前胆囊癌手术方式主要依据T分期决定手术范围，从单纯胆囊切除、标准胆囊癌根治术到扩大根治术。胆囊癌扩大根治主要分为：(1)扩大脏器切除，包括肝切除范围的扩大、联合脏器的切除和血管的切除；(2)扩大淋巴清扫范围，即从目前中华医学会外科学分会胆道学组制定的胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)[12]推荐第12、8、9、13组淋巴结清扫扩大至清扫第12、8、9、 13、14和16组淋巴结；(3)合并肝外胆管切除。合理的手术范围应包括以下两方面：(1)保证所有切缘为 R0，包括肝床切缘、胆囊管切缘或胆管切缘、血管切缘及脏器切缘等；(2)受累或潜在受累的淋巴结均获得清扫。满足上述要求即达到根治目标，但鉴于胆囊癌易播散转移的生物学特性，尤其是侵犯肝门部血管和临近脏器的进展期胆囊癌，扩大手术范围以达到 R0切除的效益常被围手术期高并发症率与高病死率 所抵消，这也是目前在无法明确每一例胆囊癌生物学特性的前提下，对于扩大根治手术的争议所在。2.1 肝切除范围 在胆囊癌的各大指南中对于肝切除范围的标准并不一致。2015版胆囊癌诊断和治疗指南按照T分期确立了肝切除范围[12]。T1a期胆囊癌仅行胆囊切除即可，不需行肝切除；T1b期胆囊癌需切除2 cm以上胆囊床；T2期胆囊癌需行S4b+S5切除；T3期胆囊癌侵犯肝脏<2 cm，行S4b+S5切除，>2 cm行右半肝或右三叶切除，侵犯相邻器官的需联合受累脏器切除；T4期胆囊癌需行右半肝或右三叶切除+受累器 官切除／血管切除重建。2017版美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)指南对于可切除性胆囊癌推荐en-bloc肝切除(通常为S4b+s5段，对于部分需要的患者可扩大 肝切范围)。而日本第2版胆道肿瘤临床实践指南推荐对于≥T2期的胆囊癌需行肝切除，但未明确指 出切除范围[13]。 胆囊癌肝切除范围仍存在许多争议：(1)胆囊癌术前T分期判断困难[14]，如何在术中依据T分期判断肝脏切除范围成为胆囊癌术式选择的难点。有研究报道T2期胆囊癌经胆囊动脉注入吲哚菁绿染色， 中肝叶平均染色范围距胆囊床2～5 cm，且至少有一 个方向上染色范围超过4 cm，说明此期患者若只进行肝楔形切除不能达到R0切除[15]，而临床上往往由于在术前或术中无法区别T12期和T期胆囊癌，故 存在T2期患者被误判为T1期而仅行胆囊床楔形切除，可能存在切缘不足的情况。(2)第8版美国癌症联合会胆囊癌TNM分期将T2期胆囊癌依据肿瘤部位不同分为T2a(腹腔侧)和T2b(肝脏侧)，学者们对于T2a期胆囊癌是否一定要切肝也提出了疑问，部分文献报道腹腔侧的胆囊癌只需行胆囊切除即可[7-16 ],但此类文献的局限性在于其对T2a和T2b的判断主要依据术前影像学或术后病理。若依据术前影像学，由于胆囊癌具有黏膜下浸润的特点，单从影像学很难保 证肝床面的胆囊是否完全不受肿瘤侵犯，因此可能遗漏T2b期胆囊癌；若依据术后病理，则失去了对术式选择的指导作用。因此，笔者认为在无法术前精准判断 T分期的前提下，尤其是无法区分T1a、T1b、T2a和T2b期胆囊癌的情况下，对于T1期和T2期胆囊癌均应行 S4b+S5整块切除，这样可以保证肝脏有足够的阴性手术切缘。(3)按胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)中推荐T4期应当行右半肝或右三叶切除+受累器官切除／血管切除重建[12]，但是笔者在临床上常遇见肿瘤位于腹腔侧、未侵犯肝脏、但同时侵犯临近2个脏器(例如十二指肠+结肠)的病例，此类患者按指南在联合脏器切除的基础上同时切除右半肝或右三叶是否过大值得进一步探讨研究。(4)对于进展期胆囊癌行右半肝切除，从解剖结构上，胆囊位于胆囊窝内，右半肝切除保留了S4b，理论上无法保证足够肝 脏的切除范围。因此，笔者认为应当选择扩大的右半肝切除术(即右半肝+S4b段切除)。(5)对于累及肝门部的胆囊癌，肿瘤往往沿着胆囊床向右侧肝门的 Glisson 's鞘浸润生长，同时侵犯肝总管／胆总管和尾叶胆管，需要行扩大右半肝+尾叶+肝外胆管切除。 针对肝脏切除范围，几大指南目前缺乏统一标准，2017版NCCN指南和日本第2版胆道肿瘤临实践指南均未按T分期明确肝脏切除范围，这也进 一步说明肝切除范围目前无法统一。笔者认为应依据术中肿瘤实际侵犯肝脏深度、肿瘤部位(腹侧或脏侧)、右肝动脉是否受侵犯、肝内局部有无播散子灶等来综合判断肝脏切除范围。S4b+S5的整块切除适用于大部分胆囊癌患者。2.2 淋巴结清扫范围 淋巴结转移是影响胆囊癌预后的重要因素之一， 淋巴结清扫有助于改善胆囊癌患者的疗效[17-19]，但是对于淋巴结清扫的范围一直存在争议。对于T1a期胆囊癌目前共识不需要淋巴清扫。胆道学组的胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)推荐对于T1b和T2期胆囊癌如术中活检第13a组阴性，清扫第8组和第12 组淋巴结；如第13a组阳性，清扫第8、12、9、13组淋 巴结；对于T3和T4期胆囊癌，如术中活检第16组淋巴结阴性，清扫第8、12、9、13组淋巴结；如第16组阳性，认为是远处转移，不推荐手术[12]。2017版NCCN 指南强调清扫肝十二指肠韧带内淋巴结。日本第2版胆道肿瘤临床实践指南[13]。对淋巴结清扫未作明确规定。 对于T1a期的胆囊癌是否真不需要清扫淋巴结值得探究。笔者认为虽然文献报道T1a期患者行胆囊切除即可获得长期生存[20],但是T1a期胆囊癌患者并非完全无淋巴结转移，其淋巴结阳性率为0～4％[21-22]，5年生存率报道也存在较大差异，为45％一 100％[22-23 ]。该期患者如此大跨度的5年生存率是否和存在一定比例的淋巴结转移有关，值得进一步研究。笔者认为该期患者行淋巴清扫更为安全与科学， 且清扫第12、8、9、13a组淋巴结难度不高，并发症低，主要为淋巴漏，发生率<1％，其长期生存的手术获益险比高。 第16组淋巴结阳性被认为是远处转移，其术后 1年生存率为16．7％～43％，3年生存率为0，但这些报道的病例数均较少，目前尚无关于第16组淋巴结阳性胆囊癌患者预后的大宗报道。第16组淋巴结转移是否反映肿瘤的生物学行为极差?其中是否尚存在生物学行为相对较好的患者并通过手术能获益? 这些问题仍需大宗的病例研究来探索。Kitagawa 等[24]在肝门胆管癌患者中发现第16组淋巴结镜下转移者的预后要好于肉眼转移者，胆囊癌的第16组淋巴结转移是否与肝门胆管癌具有相同的特点值得 进一步研究。 另外，日本肝胆胰外科协会制定的第3版胆道肿瘤分期将胆囊癌的区域淋巴结界定为肝十二指肠韧带内淋巴结(第12h、a、b、p、c组)、肝总动脉旁淋巴结(第8a、p组)和胰头后上淋巴结(第13a组)，超过区域淋巴结的转移即认为是远处转移[25]。而第8版美国癌症联合会胆囊癌TNM分期中对N的分期作出了重大改动，未采用淋巴结区域站点的概念，而采用阳性淋巴结数量，N0为无区域淋巴结转移，N1为 l～3枚区域淋巴结转移，N2为≥4枚区域淋巴结转 移，要求淋巴结清扫总数≥6枚[26|。笔者认为应将淋巴结清扫的站次与数量相结合，因为：(1)胆囊癌淋巴回流的主要途径是胰腺后途径、腹腔干途径和肠系膜上途径，淋巴结转移范围广，文献报道第12c组淋巴结阳性率为54％，第12p组为29％，第9组为25％，第13a组为25％，16组为23％[27]，如手术清扫仅局限于肝十二指肠韧带内，即使清扫的淋巴结数量 大于6枚也不足以判断预后；(2)胆囊癌存在跳跃式淋巴转移，清扫范围不足可能会遗漏阳性淋巴 结[19．28|。因此，笔者认为胆囊癌手术应常规清扫第 12、8、9和13a组淋巴结，同时依据第13a组的术中冰 冻决策是否行第16组淋巴结的清扫。淋巴结清扫应做到彻底的骨骼化和整块清扫，去除所有神经结缔\组织。2.3 肝外胆管是否需要切除 目前中外指南和共识均不推荐常规切除肝外胆管。Gavriilidis等[29]总结2008—2015年共25篇文献 12 251例胆囊癌患者，其中6 722例实施肝外胆管切除，术后5年生存率为10％～65％，目前文献认为肝外胆管切除不能预防局部复发或转移。笔者认为肝 外胆管是否要切除需依据肿瘤的部位、是否侵犯肝门、胆囊管切缘情况、是否有助于淋巴结清扫等因素来决定。当保留肝外胆管妨碍R0切除时，应联合肝外胆管切除，范围应从胰头后上方至左右肝管汇合部，并做术中冰冻。2.4联合脏器切除 T3、T4期的胆囊癌合并有临近器官的侵犯，例如网膜、胃、结肠、十二指肠、胰腺和肝外胆管等。胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)认为对于联合脏器切除能达到R0者，其预后优于非手术，建议行胆囊癌扩大根治术。NCCN指南建议在专业中心经过多学科协作讨论患者的手术获益风险比，再决定是否接受大范围肝切除，血管切除重建和邻近脏器切除。对于此类患者的争议主要集中在以下方面：(1)Ⅳ期胆囊癌联合脏器切除是否能提高生存期?shimizu等[30]统计79例Ⅳ胆囊癌联合脏器切除(包括联合肝外胆管、胃、结肠、十 二指肠、胰腺)，围手术期手术病死率为11．4％，总并 发症为48．1％，主要是胸腔积液，总体5年生存率为 9．1％，根治后5年生存率为13．7％，ShiIIlizu等[30]提出 Ⅳ期胆囊癌联合脏器切除标准为无淋巴结转移，不伴血管侵犯的患者，其术后5年生存率可达35．6％。 (2)肝胰十二指肠切除术的手术获益风险比。对于胰十二指肠切除术仍存在争议，其疗效报道不一。笔 者回顾性分析了1991—2018年报道肝胰十二指肠切除术疗效的11篇文献，其中7篇推荐，4篇不推荐，文献报道手术后总体并发症率为30．8％～95．0％、围术期 病死率为0—3l％、术后5年生存率为0—43％，但相关报道的病例数均较少，缺乏大样本的循证医学证据，以欧美国家相对保守，而以日本、中国和韩国为代表的亚洲国家相对较积极。综上所述，对于联合脏器切除，笔者认为在能够获得R0切除的基础上，重点是降低围手术期的并发症发生率和病死率，因此要对患者术前进行精准的手术安全性评估，包括全身状况、营养状况、 重要脏器功能，尤其是肝功能评估，评判手术耐受性与风险。同时进行精准的可切除性评估，制定合理的 术方案与手术路径，使患者获得最佳的风险获益比。2.5 联合血管切除 联合血管切除目前已经不再是胆囊癌手术的禁忌证。伴有右肝动脉或门静脉右支侵犯可行右半肝+S4b段肝切除联合血管切除。伴有肝动脉主干或门静脉主干侵犯的胆囊癌可行扩大右半肝切除+ 血管切除重建。对于胆囊癌伴有血管侵犯的患者是否选择联合血管切除主要取决于手术是否获益和手 术安全性是否可控。Shimizu等[30]报道伴有肝动脉或门静脉侵犯的胆囊癌行联合血管切除+胆囊癌扩大根治术预后较无血管侵犯的患者预后差，其3年生存率分别为0和23％，其5年生存率分别为0和 12．5％。目前联合血管切除报道的例数均不多，且同时合并联合脏器切除，缺乏单纯分析血管切除手术同风险比。笔者认为此类患者虽具有潜在获益可能， 但手术创伤大，需要严格把握手术指征，应在术前充分评估能否R0切除、患者是否耐受、手术是否安全、 技术上是否可行，以降低围手术期并发症发生率和病死率。 胆囊癌侵犯肝门胆管常合并肝动脉和门静脉侵犯，此时要达到R0切除难度大、风险高，笔者采用围肝门技术体系，以肝门充分显露为前提，通过由肝内向肝外和由肝外向肝内顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后充分显露病灶与肝动脉、门静脉关系， 再行血管切除与重建，大大提高了此类手术的切除率和安全性，降低了术后并发症发生率[31]。3 正确把握意外胆囊癌的处理时机与指征 意外胆囊癌发病率为0．19％～2．8％，以T~T3为主[32-33]。对于意外胆囊癌是否需要再次手术的争议主要体现在以下几个方面：(1)T1b期患者是否需要进一步行胆囊癌根治术?如前所述，因为T1b期也存 在淋巴结转移，术后5年生存率差异极大。因此笔者主张对于T1期意外胆囊癌，只要患者条件允许，应当行再次手术根治。手术方式目前仍以开放为主，对于前次手术术中无胆囊破溃的，可在有经验的专业中心尝试腹腔镜根治，但必须保证淋巴清扫范围等同于开放手术。(2)意外胆囊癌的手术时机把握。手术时机是影响意外胆囊癌预后的因素之一，对于意外胆囊癌的再次手术时机目前仍未有定论，大多数医师选择 初次手术后7～10 d内(此时术后炎症未到达顶峰)， 或手术后4～6周之后(此时术后炎症开始消退)。 Ethun等[34]通过多中心大样本研究分析发现术后4— 8周是实施二次根治术的最佳时机，可以对意外胆囊癌患者进行完善的术前评估，降低前次手术的炎症水肿对二次手术的影响，同时也避免了由于等待时间过长造成的肿瘤转移。笔者认为手术时机选择应综合考虑术中局部炎症情况、胆囊是否破裂、病理分期、患者全身情况和术者技术条件等，个体化决定，宜早不宜晚。术前等待期间是否需行化疗目前尚无报道，值得研究。4 合理把握腹腔镜技术在胆囊癌中的适应证 对于腹腔镜技术，其作用可分为检查和治疗两方面。文献报道腹腔镜探查可以使27．6％～59．0％的晚期患者避免不必要的手术。鉴于胆囊癌具有腹膜种植播散的特点，在2017版NCCN指南中，推荐手术时应先行腹腔镜探查。在治疗方面，腹腔镜下胆囊癌根治术尚处于探索阶段，无大样本的临床研究。 Zmmitti等[35]荟萃分析了13篇腹腔镜胆囊癌根治术文章，囊括144例Tis-T3期胆囊癌患者，术后并发症、淋巴结清扫数量、根治率和生存时间与开放手术相比无差异。但也有报道腹腔镜胆囊癌根治术可能出现门静脉损伤出血、右肝动脉损伤出血等严重并发症[36]。笔者认为要开展成熟腹腔镜胆囊癌根治术必须满足以下4点：(1)能确保肝脏、胆管等切缘阴性； (2)能完成与开放一致的淋巴结清扫数量与质量； (3)能保证手术安全性；(4)能避免腹膜及Trocar孔的转移。目前腹腔镜的探查作用大于治疗作用。笔者建议此类手术应在专业中心先选择早期胆囊癌进行探索性研究，重点在于防止种植转移。5 加大胆囊癌的辅助治疗的临床研究 胆囊癌的辅助治疗可分为术后辅助放化疗和新 辅助放化疗。Takada等[37]报道胆囊癌术后接受化疗组与未接受化疗组5年生存率分别为26．0％和 14．4％。Kasumova等[37]比较T2一T3期接受胆囊癌根治术后的患者，未接受化疗的平均生存期为 10．7个月，接受化疗的患者平均生存期为 23．3个月。Ma等][39]通过荟萃分析认为淋巴结阳性、切缘阳性、非T1期的胆囊癌化疗可收益。目前胆囊癌的化疗尚无标准方案，虽然多项Ⅱ／Ⅲ期临床试 验证实联合化疗优于单药使用，但均基于小样本的临 床试验。NCCN指南和我国胆囊癌诊断和治疗指南 (2015版)均推荐氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。然而近期Edeline等[40]发表了一项关于吉西他滨联合铂类(GEMOX方案)治疗胆道肿瘤的Ⅲ期临床试验结果，化疗组与观察组生存期无差异。笔者认为由于肿瘤的高度异质性导致胆囊癌原发性耐药较广泛、获得性耐药易发生、化疗临床响应率低。只有将外科学和肿瘤学相结合，才能筛选出化疗敏感人群与药物新靶点，实现从经验医学到循证医学至精准医学的转变。 胆囊癌新辅助化疗多为个案报道或小样本回顾性分析，不如胰腺开展广泛，这与进展期胆囊癌常伴有肝内转移和阻塞性黄疸有关，其影响了新辅助治疗的疗效和耐受性。Sirohi等[41]报道了37例胆囊癌局部晚期患者接受新辅助化疗，18(48．6％)例降期后 可手术，其中17例(46％)达到R0切除。Engineer 等旧1分析了28例接受新辅助治疗的胆囊癌患者， 18例降期后手术探查，其中14例获得R0切除，平均 生存期为35个月，而未R0切除的其余14例患者平均生存期仅10个月。笔者认为，新辅助治疗在治疗的同时具有筛选作用，可以筛选出肿瘤生物学行为相对较好、侵袭度低、生长慢的晚期肿瘤。瘤生物学行为相 对较好、侵袭度低、生长慢的晚期肿瘤。总体上，胆囊癌的新辅助治疗仍需要大样本的临床研究来证实其意义。 胆囊癌靶向药物的研究起步较晚，随着胆囊癌表观遗传学研究的深入，虽然有多个关键的癌基因及信号转导通路被发现，目前仍无针对胆囊癌特异的靶向药物上市，需要进一步研究。 胆囊癌具有独特的生物学特性，从近几十年疗效分析，单纯依靠提高根治性切除率无法真正治愈此类疾病。外科医师更应从外科学与肿瘤学相结合的角度，以胆囊癌分子分型为依托，开展综合研究，寻找特异性肿瘤标志物人手，提高胆囊癌的l临床疗效，筛选手术获益人群与化疗获益人群。

发表于中华普外科手术学杂志(电子版)作者：王坚 何敏【摘要】 肝门部胆管癌(HCCA)淋巴结清扫范围不统一，No.8、12和13组淋巴结是目前临床上比较公认的区域淋巴结清扫范围。但对于HCCA是否需行扩大淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫的具体范围、扩大淋巴结清扫的临床意义和安全性仍存在很大争议，是HCCA治疗中的焦点和热点问题，有待通过将来开展更多的相关临床研究予以证实。 【关键词】胆管肿瘤；淋巴结切除术；手术后并发症；预后肝门胆管癌(HCCA)是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的60 % -70%,手术是目前 HCCA的首选治疗手段，但其早期诊断困难，根治性切除率低，预后差。影响HCCA预后的因素包括肿瘤分期、分化、淋巴结转移等，其中淋巴结转移是导致HCCA预后不佳的重要因素。文献报道HCCA 淋巴结转移率达到20% -50%,伴有淋巴结转移的患者5年生存率不足5%[1-3]。淋巴结清扫是HCCA 根治术的重要环节，淋巴结清扫的范围、扩大淋巴结清扫的意义和安全性等仍是HCCA治疗的热点与焦点问题，规范淋巴结清扫的范围有助于对HCCA 进行准确分期，指导术后治疗及判断预后。 一、肝门部胆管癌生物学特性与淋巴转移途径 黄志强院士等[4]的研究结果发现50%的HCCA患者手术时已发生转移，且淋巴结转移是HCCA最常见的转移途径。除此之外，HCCA还有神经浸润和转移的特性，而血行转移和腹腔种植转移的发生率相对较少。明确HCCA淋巴结转移途径有助于规范淋巴结清扫的范围。1982年Caplen等[5]通过对肝外胆管系统淋巴回流的深入研究将淋巴回流分为上方路径和下方路径。上方路径沿着胆囊管、肝动脉、门静脉的前内侧和腹腔干走行的淋巴管及淋巴结，即12a-8-9-16；下方路径则是沿着胆囊管、门静脉前外、胰腺后方、主动脉与腔静脉之间、主动脉左侧左肾静脉下方分布的淋巴结，即12b-13a-16,两条路径最终均回流至胸导管。1996年Kurosaki 等[6]对不同部位胆管癌的淋巴结转移特点做了分析，结果发现近端胆管癌易沿着肝总动脉向胰腺后方发生淋巴结转移，中段胆管癌易沿着肝十二指肠韧带向肠系膜上动脉及腹主动脉方向发生淋巴结转移，而远端胆管癌易沿着肝十二指肠韧带向胰头周围发生淋巴结转移，这也为不同部位的胆管癌的淋巴结清扫范围提供理论依据。2001年Kitagawa 等[1]分析了 110例HCCA的淋巴结转移特点，淋巴结清扫范围包括No.8、9、12、13、14和16组淋巴结， 结果发现胆总管旁淋巴结最常受累，占到42. 7% , 其次为门静脉周围淋巴结、肝总管淋巴结和胰十二指肠后淋巴结，分别为30. 9% ,27. 3%和14. 5%, 而腹腔动脉和肠系膜上动脉旁淋巴结受累罕见。这些研究结果对于明确HCCA淋巴清扫范围具有一定的指导意义，但目前确切的淋巴结清扫范围仍未统一。二、肝门胆管癌淋巴结清扫术前影像学评估 CT和MRI是评估HCCA淋巴结转移最常用的检查手段,评估时主要依据淋巴结大小、密度以及信号的改变等来判定其有无转移。转移性淋巴结一般表现为淋巴结明显增大、融合成团、中心坏死以及环形强化等,CT及MRI对此类淋巴结的敏感性较高，但对于直径≤lcm、密度或信号均匀的淋巴结常难以判断是否为转移。PET-CT主要以FDG摄取值作为判断是否转移的标准，对于SUV值≥2. 5视为转移，文献报道其判断淋巴结转移的敏感性和准确性分别可达93.7%和86. 9% [7]，要优于CT和MRI，但一些炎性坏死的淋巴结有时也可有SUV值异常升高，从而影响PET-CT检查的准确性。 肝门部胆管癌淋巴清扫前，对肝动脉变异的评估十分重要，可防止术中误伤肝动脉。肝动脉依照 Michels分型[8]常见的有10种，对于肝右动脉走行于胆管前方的患者，在肝门板降低时容易损伤；肝右动脉起源于肠系膜上动脉并走行于胆管后方的患者，术前若未准确评估，在横断胆管时易被误伤，导致术后肝功能不全以及肝脓肿等严重并发症。术前应根据螺旋CT结果明确肝动脉的走向， 有条件的单位可行三维可视化重建，以便更加直观地判断肝动脉的走向与变异，降低术中肝动脉损伤的风险。三、肝门部胆管癌淋巴结清扫技术细节与流程 肝门部胆管癌淋巴结清扫要遵循淋巴组织的 en-bloc切除和肿瘤切除的no-touch原则。常规的 区域淋巴结清扫范围一般为No. 8、12、13组淋巴结。首先行大Kocher切口向右翻起胰头和十二指肠,显露下腔静脉、腹主动脉，探查No. 16组淋巴结并行快速冷冻切片明确是否存在转移。然后打开小网膜囊，从肝总动脉根部循肝总动脉走行切开动脉前鞘,逐段骨骼化肝总动脉、肝左、肝中、肝右动脉前面的淋巴、神经和脂肪组织，清扫No. 8a、12a、12h组淋巴结，并悬吊肝总动脉与肝左、肝中和肝右动脉。将肝动脉右侧与胆管前方的淋巴、神经和脂肪组织从胆管表面分离至胆管右侧，游离并切断胆管，清扫胆管后方No. 12b组和胰头后方组No. 13a淋巴结。悬吊门静脉，离断胰十二指肠上后小静脉，游离悬空整条门静脉，必要时结扎胃冠状静脉。将肝动脉右侧、胆管前方、胆管后方和门静脉后方的淋巴、神经和脂肪组织整块送至门静脉左侧，离断肝动脉、肝固有动脉左侧和后方的淋巴、神经和脂肪组织,整块切除清扫No. 12b、12c、12p、13a和8p组淋巴结。将整块清扫的淋巴、神经和脂肪组织按淋巴站数分组，分别送病理检查。肝门胆管癌淋巴结清扫过程中胃十二指肠动脉 （GDA）的离断有助于门静脉的显露以及Nol2a组淋巴结的清扫，但须谨慎做出决断，特别是伴有肝动脉侵犯需要利用GDA架接行动脉吻合重建的患者。 胃冠状静脉的结扎有利于清扫No. 12p左侧与 No.8p的淋巴结。胰十二指肠上静脉的结扎有利于清扫No. 13a和12p右侧淋巴结，防止门静脉小分支撕裂出血。在淋巴清扫过程中，对于较粗的淋巴管应予以结扎离断,可以避免术后大量淋巴漏的发生。对于Bismuth III、IV型的肝门胆管癌,肿瘤侵犯导致肝门部的组织挛缩、纠结，此时采用顺逆结合肝中裂劈开的方法敞开肝门[9-13]，术中再评估肿瘤侵犯血管的情况及决定切除哪侧肝脏后，此时只需清扫保留侧肝脏的肝动脉与门静脉周围淋巴组织，而将切除侧肝动脉与门静脉周围的淋巴组织与肿瘤一并切除。四、肝门胆管癌淋巴结清扫范围与疗效1. 肝门胆管癌淋巴结清扫范围：HCCA淋巴结清扫主要依据美国癌症联合会（AJCC）系统[14]和日本胆道外科学会（JSBS）分期系统[15] , JSBS分期系统与AJCC分期系统相比对肝十二指肠韧带区域的淋巴结划分更加细致，有利于细化不同部位淋巴结的转移情况和淋巴结转移的常见部位，对于明确淋巴结转移途径，从而确定HCCA淋巴结清扫的合理范围具有重要意义，在行HCCA淋巴结清扫时推荐 JSBS分期系统作为淋巴结分组的依据。HCCA淋巴结清扫确切范围目前仍存在很大争议，国内外各肝胆外科中心报道的淋巴结清扫范围并不统一。中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013版）》推荐清扫范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围以及胰头后的淋巴结和神经丛组织[16]，即No. 8、12和13a 组淋巴结。日本学者Kitagawa等[1]报道了110例 HCCA清扫范围为No.8、9、12、13、14、16组淋巴结。 另一日本学者Aoba等[3]将淋巴清扫范围分为 No.8、12、13组和No.8、12、13及16组，结果显示扩大至No. 16组淋巴结的清扫并不改善预后，因此 2005年后放弃了 No. 16组淋巴结的清扫。意大利学者Giuliante等[17]的研究纳入8个中心的共175 例肝门胆管癌患者，其清扫范围为No.8、9、12、13 组淋巴结，与上述两位学者报道的清扫范围也不一致。瑞士学者Kambakamba等[18]的一项纳入20篇文献的系统回顾结果显示，No. 12组淋巴结的清扫各中心意见比较统一，但对于其它区域的淋巴结清扫争议颇大,有待进一步的临床研究予以规范。 2. 肝门胆管癌淋巴结清扫的疗效与安全性: HCCA淋巴结清扫范围与疗效之间的关系目前仍存在争议，扩大淋巴结清扫是否能改善预后还不得而知，目前仅有一些回顾性的研究结果，尚缺少高质量的前瞻性临床研究数据。日本学者Kitagaw等[1]的研究结果提示扩大淋巴结清扫并不能改善患者的预后，且会带来更高的并发症率，而Hakeem等[19]的研究结果发现清扫＞20枚淋巴结的患者预后 较＜20枚的更差，也不支持HCCA行扩大淋巴结清扫。但有些中心的研究结果显示扩大淋巴结清扫对于改善预后有一定的帮助[3-20]，深入研究这几篇文献笔者发现,预后好可能与淋巴结转移率低有关，而不是与清扫范围有关。扩大淋巴结清扫导致的高并发症率一直是肝胆外科医生的一大顾虑，日本学者 Kitagawa等[1]的研究结果显示行区域加腹主动脉旁淋巴结清扫的患者总的并发症率为63%，高于其他一些学者报道的仅行区域淋巴结清扫患者的并发症率[21-23]，但其常见和高发的并发症为胸水及轻度的伤口感染，而非与扩大淋巴结清扫相关的并发症如淋巴漏、出血、肝功能衰竭等，且均为Clavein分级 I ~ II级的轻度并发症，其围手术期死亡率与其他文献报道相比也并未增加 [24-25]。Hakeem等[19]的研究结果与之相仿，扩大淋巴结清扫并不增加严重并发症的发生率。鉴于此，中华医学会外科分会胆道外科学组于2018年牵头开展了 HCCA淋巴结清扫的前瞻性多中心临床研究，希望通过前瞻性随机对照研究进一步规范淋巴结清扫的范围。 五、肝门胆管癌扩大淋巴结清扫的理论意义 1. 改善预后：最近，两篇最新的基础研究对肿瘤淋巴结转移提出了新的理念[26-27],传统的观念认为淋巴结阳性患者预后差是因为肿瘤可沿淋巴系统发生转移，而最新的研究发现阳性淋巴结中的肿瘤细胞能通过血管而不是淋巴管发生转移，有完整健全淋巴结的小鼠比淋巴结缺失的小鼠，有更多的循环肿瘤细胞和转移，此项研究结果提示淋巴结可能会沿血管发生跳跃转移，而扩大范围的淋巴结清扫可能会降低肿瘤细胞远处转移的发生率，这也给肿瘤淋巴结清扫赋予了新的意义。目前虽无关于HCCA是否存在淋巴结跳跃转移的报道，但中华医学会外科分会胆道外科学组的多中心回顾性研究初步结果提示存在淋巴结跳跃转移的情况,这也从侧面印证了扩大淋巴结清扫的必要性。 2. 精确分期与判断预后:AJCC第八版将淋巴结的分期依据从原来的区域分站改为阳性淋巴结数量,这也对淋巴结清扫范围提出了更高的要求，同时也提示了扩大淋巴结清扫的必要性和意义。扩大淋巴结清扫能获得足够的淋巴结清扫数.而足够的淋巴结清扫数是准确判断肝门胆管癌分期的关键，也是精确判断预后的重要因素，但目前对于清扫多少淋巴结才是足够的淋巴结清扫数争议颇大，不管是 AJCC分期还是日本胆道外科协会的分期均未对最低淋巴结清扫数予以明确界定，AJCC第6版要求检岀LN≥3,而AJCC第七版则要求检出LN≥15。美国学者Roderich等[28]的研究结果显示对于淋巴结阴性的HCCA,淋巴结清扫数大于8个及以上的患者生存期显著高于清扫数低于8个的患者,提示准确判断预后的最少淋巴结清扫数为8个，低于8个的No可能为假阴性。国内学者Mao等[29]的研究结果发现对于淋巴结阳性的HCCA,淋巴结清扫的个数与预后无关，对于淋巴结阴性的患者，清扫总数 ≥13的患者预后显著优于清扫总数在3 ~12及＜3 的患者，提示淋巴结清扫的最低数目不应少于13个。日本学者Ito等[30]的研究结果提示清扫至少11个淋巴结有助于肿瘤的准确分期及判断预后，另一位日本学者Aoba等[3]的研究结果为5个淋巴结。 综上，扩大淋巴结清扫范围理论上能获得更多数量的淋巴结数,有利于更精准的分期，指导后续的辅助治疗及预后判断。 HCCA淋巴结清扫应遵循En-bloc切除和肿瘤 no-touch原则，术前精确地评估动脉变异状况、遵循规范的淋巴结清扫顺序是保证清扫安全性与彻底性的前提。扩大淋巴结清扫范围能否在保证安全性的 前提下改善预后,还是仅仅能提高分期的准确性,有待开展高质量前瞻性的临床研究。参考文献略

▲上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科科主任王坚【编者按】30年的银蛇奖，走出7名院士，更有一大批杰出的首席科学家、学科带头人、著名教授，有的人还转型为管理者，成为高校校长、各大医院的院长、各级政府部门的当家人……银蛇奖成为他们发展道路上的一个重要台阶。作为银蛇奖发起单位之一，《文汇报》App开设“沪上名医”专栏，选登银蛇奖得主的精彩故事、奋斗人生。初识王坚老师，是2011年的深秋，当时王坚是仁济医院的党委副书记和上海交通大学医学院青联的会长。那一年，他也刚刚入选“上海市卫生局新百人计划”和“上海市优秀学术带头人”。时隔7年，在仁济医院胆胰外科再访王坚，他不仅是胆胰外科领域的顶尖高手，更是学科发展的掌舵人——这个科室，是2013年10月他从党委副书记的职位上卸任后一手创建的。“在生命的禁区挖雷”高考时王坚选择了第二医科大学，并进入PBL试点教育改革班，回忆起大学生活，他自豪地说：“试点班的特色是能够迅速学以致用，学人体解剖时就能去看外科医生开刀。我们这群为了理想而学医的年轻人，都非常用功，梦想有一天白衣飘飘，济世救人。”大学实习，从诊断到处方、治疗，各方面都让王坚得到了长足的锻炼。但是在消化内科轮转时，面对肝硬化腹水、黄疸病人的痛苦与无奈的眼神，让他在毕业选科时，坚定地选了肝胆胰外科，他想用学到的知识去拯救大学实习阶段遇到的那些黄疸患者，因为他无法忘却患者那种无助的眼神。1993年，读研究生时，王坚追随中国胆道外科一代宗师施维锦教授，25年过去，他已在胆胰外科领域，秉承恩师教诲，开始实现突破。最近《医道》节目组录制了一个63岁的病人徐某（化名）。他的病情十分罕见，近十年来由于胆道结石导致反复胆道感染，整个肝脏萎缩，只剩一个尾状叶代偿。萎缩失去功能的肝脏体积占到了总体积的90%，只剩下肝脏中体积最小、在正常人被认为是无用的尾状叶还在苦苦支撑。这台手术的难点在于，肝门解剖变异和广泛粘连，使得原来不重要的供应尾状叶的血管需要仔细分离保护，如果损伤，残余肝会因为没有血液供应而出现肝功能衰竭，危及病人生命。更有意义的是，这是一场师徒间的接力，既是医术的接力，也是医道的接力——24年前，正是王坚的导师施维锦教授给该患者动了第一次手术。这也是一次手术刀的传递，接过导师无形的“手术刀”，14个小时，病人再次得到了新生。肝胆胰手术是外科中最难的，而胆道又是难中之难。现在还有很多领域仍需要突破，比如在胆道肿瘤疗效上，如何让病人的生存期超过五年，是王坚一直求索的问题。怀着让胆胰肿瘤患者改善预后的使命，2006年，王坚赴美国约翰斯·霍普金斯医院肝胆胰外科访学，师从全球著名肝胆胰外科大师Cameron教授；2013年，他又到美国梅奥医学中心学习了微创技术和达芬奇机器人手术。目前有一部分手术，他都是用达芬奇机器人完成的。他的办公室门背后挂着一面锦旗，上面写着“秉承精准外科的理念，勇闯生命禁区，重症患者新生，再创仁术济世”，这是两年前一位六十多岁的女病人对他的感谢。这位病人的肝门胆管癌因为手术难度太大，屡次被其他医院拒绝，但是王坚毅然接下了这如同“在生命的禁区挖雷”的手术，花了七八个小时，把肿瘤切干净，病人成功得到救治。类似这样别的医院不想做、不敢做的手术，王坚收治了很多。 他沉迷手术，哪怕是这样高难度的手术，一台手术常常要做七八个小时，最多一次长达十八个小时。“手术刀上有眼睛”，这是病人的评价。在他内心深处，有一股侠情——“要给病人一切机会，在安全有效的前提下，只要阎王爷还没收走，我们就放手一搏。”近年来，仁济胆胰外科胆胰肿瘤根治性切除率大于80%，中晚期胆胰肿瘤生存期明显延长。胆道结石微创手术率达92%以上，重症胆道感染治疗存活率达95%以上。胆胰肠结合部损伤治疗的死亡率从80%-100%下降至20%，上述指标在国内处于领先水平。精益求精，至善至美在创建胆胰外科伊始，王坚上任的第一件事，就是建立起完整的科室文化。“我设计科徽，布置病区走廊，改革交班会议、业务学习等，让医生们产生认同感，把做医生从一份单纯职业变作一种沉甸甸的使命，你想，病人赤裸裸躺在手术台上，是性命相托，要对得住这种托付。其实，文化是根植于内心的修养和一种无需提醒的自觉，作为学科的领头人，最受考验的是学科规划能力，要能提携下属，既要严格管理，又要善于管理，要有包容心。”王坚如是说。开始时，同事们心里还颇有些不以为然，但是后来大家都发现，王坚主任，实在是一个令人起敬的完美主义者，他提出仁济医院胆胰外科的愿景：“争创一流的胆胰外科”；核心价值：“仁术、创新、诚信、进取”；服务理念：“精益求精，至善至美”。这些都不是摆摆样子的漂亮话，短短两三年的时间，仁济胆胰外科主要肝胆胰疾病治疗指标就达到了国内先进水平，例如仁济医院的腹腔镜胆囊切除，无论数量与质量都列全市第一，胰腺手术数量全市第四，并且还在继续以“精益求精，至善至美”的理念攀登肝胆胰外科这座“外科的珠穆朗玛峰”。近年来，王坚在长期临床实践的基础上在国内外率先提出了“围肝门精准外科技术体系”的理念，这有效攻克了肝门胆管癌、侵犯肝门的胆囊癌和肝内胆管癌等围肝门胆道肿瘤手术根治性切除率低和并发症率、死亡率高的问题，将死亡率与并发症率分别由10.8% 和54.7% 降到4.7% 和38.1%，手术切除率从50% 提高到80.6%。王坚认为每台手术都是有生命的，手术就是艺术。因此，他不仅关注手术量，更关注手术的质，例如术中的出血量、病人长期生存率、并发症、住院天数、费用等质量指标。他力求把每一台手术都做到极致完美，追求把每个病人的诊治过程做到无可挑剔、不留遗憾。在别人眼里，王坚做手术时的每一个动作都不是多余的。一举一动，精准娴熟，稳如泰山。他说自己只是另一个卖油翁，“唯手熟尔”。实际上，没有经长达25年的手术历练，没有胆大心细和精益求精的态度，不可能达到这样的完美状态。21世纪的外科已经进入精准外科时代。精准外科让病人创伤小、恢复快、费用低，例如王坚团队常规的胰十二指肠切除手术都不需要输血，因为术中出血量还不到50毫升。近年来，他领军的胆胰外科紧跟国际前沿，贯彻“精准外科”理念，改进手术方法，开展了肝胆胰领域包括机器人手术在内的一系列顶尖的高难度手术，在胆道肿瘤的发病机制、耐化疗机制和免疫治疗方面开展了全面而深入的研究。一批青年才俊不断涌现。剑胆琴心，砥柱中流“坚”如磐石，是我走访仁济胆胰外科和采访王坚老师的最大的感受。他是双子座，追求完美，他希望依托着诗中蕴含的气魄，激励大家把胆胰外科建设成中国乃至世界的一流中心。王坚常说：“真正评价一个医生的水平，是疑难疾病处置的准确性和常规疾病处置的规范性。”疑难病例的处置需要“剑胆”，常规病例的处置需要“琴心”；高风险手术需要“剑胆”，手术细节处理需要“琴心”；对待医学挑战需要“剑胆”，关爱患者需要“琴心”。——正是有着这样的剑胆，对于高难度手术和癌症晚期的病人，王坚才能积极应对。有人说，肿瘤嘛，反正活不长。但王坚却认为：“在安全、有效的前提下，无论如何要给病人最后一次机会。”一方面这是艺高人胆大，另一方面可见王坚的情怀和责任。“一个医生应该大胆地去探索，不能因为害怕医患矛盾就停歇不前。”他经常这么说。——正是怀着一颗琴心，王坚老师才不只追求手术速度和数量，而更关注病人的手术质量和生存质量，这些才是医生真正应该追求的指标。他还经常说：“我们忙是没有办法，但是再忙也要有质量底线，既不要过度治疗，也不要不作为，手术能做彻底的就一定要做彻底。”王坚常在早交班后嘱咐年轻的医生：“既然患者把生命交给你，你就要对患者负责。只有自己做过病人，才能体会病人的疾苦。常常去帮助和安慰关心病人，是做医生的职责。”王坚每天早上七点半到岗，晚上十点多回家。门诊虽然限号，但凡是疑难的和复杂的病人，他都给加号。在科室里，王坚是年轻人的师长，是同道的中坚。大家对他既敬畏，又依赖。在手术室里，如果有人犯了错，他会毫不客气地指出，但在同事们需要帮助时，他又会及时伸出援手。每年过年大家休息时，却是王坚帮大家修改国家自然科学基金标书的时间。他说：“五年来年年如此，要累死了。但是大家申请到国家自然科学基金，我非常高兴。”五年的砥砺，仁济医院胆胰外科已在患者中树立良好的口碑，在学术界树立了较好品牌，跻身国家重点专科，成为上海胆道疾病会诊中心和上海交通大学医学院胆道疾病诊治中心，每年复杂胆胰肿瘤的治愈例数400例以上，每年会诊处理来自全国的疑难病例300余例，年手术量上海名列前茅，有影响力的学术成果不断涌现。名医简介：王坚：医学博士，博导，教授，主任医师，上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科科主任。现担任中华医学会外科分会胆道外科学组委员、中国医师协会胆道外科委员会常委、国际肝胆胰协会中国分会胆道肿瘤专业委员会常委、上海中西医结合学会外科分会候任主任委员、上海胆道疾病会诊中心主任等20余项国家级、省市级学术职务，任《肝胆胰外科杂志》副主编及Journal of Digestive Disease、《中华消化外科杂志》《中华肝胆外科杂志》等12本杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目等国家级课题4项，省部级级课题6项，局级课题8项。曾任上海交通大学医学院附属仁济医院党委副书记。获“上海领军人才”“上海市优秀学术带头人”“上海市卫生局新百人计划”等称号。作者：唐晔 冯浩编辑：顾军 陈曦（实习生）责任编辑：樊丽萍*文汇独家稿件，转载请注明出处。

日前，仁济医院胆胰外科主任王坚入选由市委组织部、市人力资源社会保障局共同组织的2016年上海领军人才培养计划。 王坚，仁济医院胆胰外科科主任、教授、博导，擅长肝胆胰疑难复杂手术与机器人微创手术，曾获上海市优秀学术带头人，卫生局新百人计划，银蛇奖二等奖。五年内获三个国家自然基金项目，一个科技部子课题，三个市科委课题，一个卫生局课题。发表论文70余篇，其中SCI论文24篇，累计影响因子70分。副主编专著五本，参编七本。任中华医学会外科分会青年委员、中国医师协会胆道专业委员会常委、上海胆道学组副组长等19项学术职务；任《肝胆胰外科杂志》副主编、《中华消化外科》等12本杂志编委。最近两年，在国内率先提出围肝门技术在围肝门胆道肿瘤中的应用，大大提高中晚期胆道肿瘤的切除率和安全性。同时对中晚期胰腺癌通过多学科讨论，进行综合治疗，延长一部分晚期病人生命。2013年创建仁济胆胰外科。该科是国家临床重点专科、上海胆道疾病会诊中心、上海交大医学院胆道疾病诊治中心，在申康年度胆胰考核指标中胆囊全市第一，胰腺排名第四。中晚期胆胰肿瘤的切除率、生存率、超过国内平均水平。 上海领军人才培养计划是由中共上海市委组织部、原上海市人事局于2005年启动的一项高层次人才培养计划。2005年启动试点，先后制定发布了《关于加强上海领军人才队伍建设的指导意见》（沪委组 [2005] 发字046号）和《上海领军人才队伍建设实施办法》（沪人[2006]107号），设立上海领军人才队伍建设专项资金，全面推开领军人才队伍建设工作。2014年，为与中央“万人计划”相衔接，上海市人力资源和社会保障局会同中共上海市委组织部，对领军人才的选拔推荐程序进行了调整，设立科技、教育、卫生、企业、金融、文化、现代农业和创业8个领军人才选拔推荐平台。各平台由上海市委相关部委和上海市人民政府委办局负责运行。截至目前，交大医学院共有78人入选上海领军人才，陈国强院士、宁光院士、张志愿院士、范先群教授等均是该计划获得者。 据悉，今年全市共有106人入选，交大医学院系统共有10人入选该计划。至2016年底，上海共选拔领军人才1292人。其中，已有17人先后当选为两院院士，51人入选中央“万人计划”。上海领军人才培养计划已经成为本市高层次人才培养的品牌项目。王坚教授成功入选“2016年上海领军人才培养计划”，不仅仅是对于王坚教授在胆胰外科领域医学水平的高度认可，也是对于仁济医院胆胰外科医疗团队的极大鼓励！

闫加艳 王坚 上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科众所周知，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，胆囊结石在人群中的发病率也越来越高。全球约9~15%的成年人患有胆囊结石，胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。应用至今，胆囊切除术已有130余年的历史。近30年来，随着现代科学技术的发展，腹腔镜胆囊切除术凭借其微创、安全等优点，也逐渐取代了传统的开腹胆囊切除术，已成为胆囊结石、胆囊息肉治疗的金标准。不过，在临床上，即使外科医生给予了胆囊切除的建议，许多生了胆囊结石的人还是在胆囊切除与否的选择上犹豫不决。毋庸置疑，胆囊结石的存在及胆囊切除对人体的影响已经成为许多人最为关心的问题之一。胆囊结石形成的原因尚不清楚，影响因素很多。目前认为和高脂饮食摄入量的增加有一定的关系，不过这也只是一种诱因，还有许多成因有待探究。胆囊结石分为没有症状和有症状的胆囊结石。对于没有症状的胆囊结石，我们不建议行胆囊切除术，因为这部分患者没有疼痛和不适，对工作生活也没有任何影响，并不需要马上进行手术。但是要注意定期随访，每三个月或者半年做一次B超是有必要的。因为胆囊结石可能由一颗变成几颗，体积增大，也有可能掉入并堵塞胆总管并引起胆源性胰腺炎，同时也要看胆囊壁有没有增厚，胆囊有没有萎缩，因为在胆囊结石存在下有部分胆囊会发生胆囊癌变。这部分病人要注意清淡饮食，不要暴饮暴食，过分油腻的饮食会刺激胆囊的收缩，会使无症状变成有症状。部分胆囊结石的病人会有明显的症状，经常发生急性胆囊炎，表现为右上腹剧烈疼痛向右肩背部放射，有时候还伴有发烧、黄疸。一般临床上，我们建议在胆囊结石达到一定大小（直径2.5~3cm以上）时，应行胆囊切除术。胆囊切除后短期会对人体产生什么影响呢？总体来说，胆囊切除对于人体的影响并不大。胆囊具有储存和浓缩胆汁的作用，胆囊切除后，体内由肝脏分泌的胆汁排出并不受阻碍。胆囊切除前，胆汁排出就像三峡大坝定期开闸放水，但这只存在于胆囊功能正常并且无胆道梗阻的情况下，胆囊切除后，胆汁排出就像长江江水一直顺流而下。但胆囊切除后，人体对富含脂肪食物的消化和吸收的能力在短期内可能下降，也可能会发生腹胀、腹泻等情况。有学者提出胆囊切除后长期也会增加肝癌、胰腺癌等消化系统肿瘤的发生风险，许多人对此表示极为担忧。其实，胆囊切除增加消化道肿瘤的发生风险目前还缺乏大量循证医学的依据，因此这种观点目前也没有被证实。在某些情况下生了胆囊结石，保留胆囊的风险会更大。一般来说，慢性胆囊炎病人，除了选择手术，还可以吃些消炎利胆的药，但是这些药只是起到消炎利胆的作用，暂时缓解症状，却不能真正地消除结石的存在。在某些情况下如存在直径大于2.5cm的胆囊结石等，胆囊癌的发生风险会明显增加。出现下列情况，应及时行胆囊切除术：胆囊丧失功能、胆囊炎频繁发作、胆囊萎缩、胆囊壁钙化、胆囊结石引起胆源性胰腺炎、胆囊结石引起继发胆总管结石、胆囊结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊息肉、怀疑胆囊癌变等情况时。值得一提的是，对于糖尿病病人，胆囊炎不容易控制，容易引起胆囊穿孔，炎症也会加剧糖尿病，因此这类病人也要积极手术。同时，对于不确定是否有功能的胆囊，我们建议做胆囊收缩功能试验，如果胆囊收缩功能差，建议行胆囊切除术。对于保胆取石是否可行，学术界存在较大争议。首先，既然体内存在了胆囊结石，便说明了体内存在代谢异常等导致胆囊结石发生的高危因素，即使保胆取石，也往往只是治标不治本，胆囊结石复发率很高；其次，临床研究发现，胆囊癌中70%的病人与胆囊结石有关，与胆囊结石引起的长期物理刺激有关。胆囊结石的存在引起胆囊癌的发生风险显然大于胆囊切除。更为常见的是，胆囊结石如果掉入胆总管可能会引起急性胆源性胰腺炎，梗阻性胆管炎等严重可危及生命。简而言之，胆囊切除与否的选择，不仅仅是针对胆囊结石的复发问题，更是出于对一个人的整体健康的考虑。胆囊切除术是外科最常见的手术之一，目前腹腔镜下胆囊切除术已十分成熟。胆囊切除术130余年的历史证明了其对人类健康并不会产生很大的影响。为了尽量避免胆囊切除对于我们生活质量的影响，术后我们应该保持健康的饮食方式，饮食宜于清淡，禁忌暴饮暴食。总而言之，胆囊切除对于大部分人来讲，是安全和有效的，只有极少数人术后会产生腹泻、腹胀、慢性疼痛等即所谓的胆囊切除综合征。即使如此，经治疗后也能缓解，不必担心。因此，对于存在结石的胆囊，既不能一切了之，也不能一保了之，要具体情况具体分析。对于符合手术指征的胆囊，应该坚决切除，对于没有达到手术指征、功能良好的胆囊，应该定期随访，密切观察。胆囊切除与否的选择，是基于一个人的整体健康而言的，目的也是为了达到更高的生活质量。

上海交通大学附属第六人民医院肝胆胰外科 王坚 王伟 （本文发表在《大众医学》2020.8） 胆囊息肉有“真”“假”之分胆囊就像一颗“梨”，依附在肝脏的胆囊窝内，连接在胆总管这棵“树”上，凡是凸向胆囊腔内的隆起性病变，都称为胆囊息肉。70%的胆囊息肉为假性息肉，其中最常见的为胆固醇性息肉，此外还包括局灶性腺肌症和炎性假性息肉。30%的胆囊息肉为真性息肉，分为良性与恶性。最常见的良性真性息肉为腺瘤，恶性真性息肉为腺癌。真性息肉应积极治疗。 胆囊息肉常“悄无声息”大部分患有胆囊息肉者无症状，常在B超检查时偶然发现。少部分位置特殊的胆囊息肉（如胆囊颈管息肉），因其梗阻胆囊管，会导致右上腹隐痛或胀痛。合并胆囊结石的胆囊息肉患者，可出现与慢性胆囊炎相似的临床表现，如进食油腻食物后出现右上腹疼痛并向右肩部放射，其症状主要来源于胆囊结石而非胆囊息肉。由于大部分胆囊息肉没有症状，故定期体检对发现胆囊息肉尤为重要。 治疗须经综合评估胆囊息肉患者无需过分紧张，因为大部分是胆固醇性息肉，不会癌变。患者进一步行超声检查，明确胆囊息肉的大小、数目、位置、性质，以及是否合并胆囊结石、胆囊腺肌症等，同时进行胆囊收缩功能检查，以判断胆囊功能。通过上述检查，如果不能明确息肉性质，需排除真性胆囊息肉（如腺瘤与腺癌）时，可进一步进行超声造影、增强CT或MRI检查，CA199、CEA等肿瘤标志物检测，以明确息肉性质。 “保胆取息肉”不可取直径＜1厘米的多发性胆囊息肉，若患者没有不适，且无其他合并症、胆囊收缩功能良好，可定期进行B超检查随访，短期辅以消炎利胆类药物，并调整饮食结构。虽然胆囊息肉大都不会消失，但可与人“和平共处”，不影响胆囊功能。对于直径＞1厘米的胆囊息肉，医生一般建议切除胆囊。但笔者认为，手术切除胆囊应慎重。胆囊息肉的大小只是一个相对的参考值，通过检查明确胆囊息肉的性质，全面评估治疗方法更重要。例如，胆固醇性息肉不会癌变，只要胆囊收缩功能正常，即使直径＞1厘米，也可以随访观察；若明确是腺瘤，即使直径＜1厘米也应手术。以下六种情况的胆囊息肉应考虑手术：①单发、直径＞1 厘米的胆囊息肉（往往是腺瘤）；②合并胆囊结石的息肉；③合并胆囊腺肌症；④合并胆囊收缩功能差；⑤有明显症状；⑥明确为腺瘤或腺癌。其他胆囊息肉患者可定期（一般为6个月）进行B超检查随访，如发现息肉快速增大或出现症状，可手术切除。 胆囊息肉的治疗常需切除胆囊，原则上反对“保胆取息肉”，因为需要手术治疗的胆囊息肉不外乎疑似腺瘤或腺癌，或胆囊已无收缩功能，保留胆囊有害无益。

本文发表于《中国实用外科杂志》

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mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），空腹血糖控制在<7.9 mmol/L[33]。肝功能评估是术前评估的重点，评估内容包括是否存在脂肪肝、活动性病毒性肝炎、肝硬化和门静脉高压等基础肝脏疾病。对于HBV DNA定量水平>105 U/L的患者应行抗病毒治疗将其降至103 U/L以下方能手术。所有患者术前均应行Child-Pugh分级，并依据Child-Pugh分级和吲哚氰绿试验结果个体化评估肝切除的安全体积，根据《精准肝切除术专家共识》[33]制定的必需功能性标准化肝体积比（ratio of essential / to standard liver volume，RES）设定肝切除的安全限量。在参照指南时应考量患者年龄和原有的基础肝脏疾病，尽量保留足够的余肝体积，不能挑战肝切除极限量，以免术后发生肝功能衰竭。可切除性评估的关键是通过CT和MRI检查判断肿瘤侵犯胆管的范围，是否侵犯保留侧肝脏的肝动脉和门静脉，是否存在胆管、肝动脉和门静脉的变异，有无替代性肝动脉或副肝动脉，是否存在肝外脉管的空间变异（如肝右动脉是否走行于肝总管的前方或胆总管的后方）等。可依据肝门部胆管、动脉与门静脉的特殊变异，设计特殊的手术方式。为提高术前影像学评估的准确性，建议在影像学评估后实施介入减黄治疗[31]。对于总胆红素>200 μmol/L需要行大范围切肝的患者或老年患者应行术前减黄治疗。当总胆红素>250 μmol/L时，围手术期病死率和并发症发生率明显升高[34]。减黄方式仍提倡双侧肝脏多支胆管经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），尤其要引流保留侧肝脏的肝内胆管。一般术前无法准确判断保留哪侧肝脏，因此，制定最终手术方案时需术中打开肝门后再评估决定。双侧肝脏多支胆管的PTCD对于术前控制胆道感染具有重要作用。为防止PTCD导致的针道种植性转移，日本学者近年来提倡采用鼻胆管引流（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）[35]，但ENBD技术难度较大，且对于Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌难以做到双侧肝脏多支胆管引流，并有逆行感染的风险。我们的经验是，PTCD穿刺引流胆管时不要靠近肝门胆管，引流至总胆红素<80 μmol/L时即可手术，至目前本科室已完成200例围肝门胆道肿瘤的PTCD引流术，未发生针道种植转移。（二）精密的手术规划与术中再评估鉴于术前评估常对胆管受肿瘤侵犯的范围评估不足和血管受累程度的低估，特别在弥漫性胆管癌患者中尤为明显，因此，术中的再评估就显得十分重要。术中再评估包括对于胆囊癌等易播散的肿瘤时，应先用腹腔镜探查有无腹膜播散或远处转移；对于肿瘤侵犯胆管和血管程度的判断应基于肝门完全敞开的前提下，再次作出评估后决定最终的手术方案。（三）精细的手术操作肝门显露技术关系到病灶能否R0切除，与患者的预后好坏密切相关。合理的手术路径是确保肿瘤整块切除、获得阴性切缘和避免医源性肿瘤播散的关键。常用的肝门显露技术包括肝门板降低、肝中裂劈开（通过半肝切除）和肝方叶即肝脏4b、5段的切除，我们应根据患者具体病情选择使用。先由胰头向肝门整块清扫肝十二指肠韧带至肝门肿瘤下方，然后应用肝中裂劈开技术，由肝内向肝门方向打开肝门，这种顺逆结合显露肝门的解剖路径能够可控、可靠地离断每支胆管，最大程度地确保胆管切缘的阴性；能精确判断和安全处理受侵的肝动脉与门静脉，在不触碰肿瘤的前提下最大限度地达到R0切除[15]。术中保持低中心静脉压[≤5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）麻醉技术]和运用超声乳化吸引刀精准切除肝脏可减少出血量，一般情况下不必阻断肝门，以减少余肝的缺血再灌注损伤。一侧门静脉受侵犯长度<2 cm可切除重建，血管重建应用5-0不可吸收线连续外翻吻合，保持内膜的光滑。肝动脉受侵时，若切除受侵肝段的肝动脉可达到R0根治，则可考虑切除，但切除后必须重建。肝动脉切除后不重建将导致术后发生肝功能不全甚至衰竭、肝脓肿和迟发性胆道缺血等严重并发症。胆肠吻合的质量关系到患者术后的生活质量。打开肝门后，用剪刀或刀片逐支离断胆管，不用电刀离断，以保证切缘的病理学准确性和吻合质量。肝门有多支胆管开口时，应用5-0或6-0可吸收线拼合整形成1～2个开口再吻合。应坚持黏膜对黏膜的胆肠吻合原则，保障吻合口血供，并确保无张力。吻合口尽量不放置支撑管，可选用5-0或6-0可吸收线连续或间断吻合。精细的手术操作是围肝门外科技术体系中的重要步骤，是将精准外科理念与正确解剖路径相结合的重要环节。（四）精良的术后管理虽然围肝门胆道肿瘤手术的术中和术后并发症不可避免，但精良的术后管理，及时有效地预防、发现和处理可降低并发症造成的不良影响。防止胆瘘、预防胃瘫、确保引流通畅、防止腹腔感染、保护肝脏功能和增强营养支持是术后管理的重要环节。四、围肝门外科技术的必要性与合理性针对围肝门胆道肿瘤的五大特点，围肝门外科技术是解决围肝门胆道肿瘤五大难题的"钥匙"。肝门打开是前提，病灶R0切除是核心，高质量的胆肠吻合是确保患者长期生活质量的关键。（一）可切除性评估更准确通过术前精准的影像学评估和重要器官的功能评估，充分掌握以肿瘤为核心的肝门血管变异和受侵犯情况，有利于我们制定个体化的手术方案和采取有针对性的围手术期准备措施，如术前减黄、保肝和抗病毒治疗等，避免解剖变异带来的手术"陷阱"。顺逆结合的肝门显露手术路径符合术中不触碰肿瘤的原则。打开肝门后重新评估肿瘤沿胆管蔓延的范围、肝动脉和门静脉受累情况，有助于我们再次做出更精准的可切除评估方案，修正术前的手术方案。我们曾遇到过几例术前拟行右半肝切除，经术中再次评估后改行左半肝切除的肝门部胆管癌患者；也遇到过经肝中裂劈开后，发现肿瘤侵犯双侧肝动脉和门静脉导致无法切除，再将左右半肝对拢缝合行胆道外引流的患者。（二）手术安全性更可控肝门打开后扩大了手术视野和操作空间，我们可在直视下行血管的切除和重建，获得更可靠、更充分的胆管安全切缘，有利于实现R0切除和提高手术安全性。术中做完肝十二指肠韧带淋巴结清扫后进行再评估，此时未离断任何一支肝动脉和门静脉，将大大提高手术方案选择的灵活性，也间接提高了手术的安全性。以超声乳化吸引刀的使用为核心和以低中心静脉压为依托的精准肝切除技术，可以在不阻断肝门的前提下安全切除肝脏，减少术中出血量、术后胆瘘的发生率、肝功能损伤和衰竭的发生率。（三）胆肠吻合更精准造成围肝门胆道肿瘤手术困难的另一重要原因是肿瘤切除后将会残存多支三级胆管需拼合整形，因胆管口径细，胆管切缘挛缩在肝实质内，导致吻合困难。应用顺逆结合肝门显露路径敞开肝门后，显露肿瘤上缘正常胆管并逐支牵引后再离断，可避免上述问题，为精细的胆肠黏膜对黏膜吻合提供了充足的胆管边界与吻合空间。围肝门胆道肿瘤手术充满不确定性、风险性与挑战性。围肝门外科技术体系的应用，能最大程度地降低手术风险，提高手术安全性，降低围手术期并发症发生率和病死率，提高患者的长期生存率。通过深入研究围肝门胆道肿瘤的生物学特性、准确筛选手术获益人群、采取综合治疗手段，此类患者的临床疗效将有可能被大大提高。（参考文献略）