樊友本医生的科普号

核心提示：甲状腺术后全程管理非常重要 世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道做好甲状腺癌手术只是完全治愈甲状腺癌的关键步骤和核心环节。所有病人术后宜辅助采用个体化的程度不一的终生内分泌抑制治疗，部分较严重患者还需碘131治疗，能够总体降低乳头状或滤泡状甲状腺癌特别是中高危复发风险患者的复发转移。 脑垂体释放的促甲状腺激素（TSH）能够作用于具有TSH受体的分化性甲状腺癌细胞从而促进癌细胞的增殖、生长，而体内的甲状腺激素能负反馈抑制垂体释放TSH，从而降低肿瘤进展、复发或转移的风险。因此每日口服较大剂量的左旋甲状腺素钠片如优甲乐不仅替代“切除”的甲状腺生理功能，而且对肿瘤的复发或转移起到一定程度的抑制作用。 根据术后病理亚型（如高细胞性、弥漫硬化型）、肿瘤大小、包膜侵犯、腺内脉管侵犯和播散、淋巴结转移部位数目比例大小、重要器官侵犯、肺骨等转移、前述基因突变（如BRAFE/Tert双突变，TP53突变）分型，评估如为复发高危患者术后1年内通常需要将TSH抑制在0.1IU/ml以下；中危控制在0.1-0.5IU/ml；低危控制在0.5-2IU/ml，接近于生理替代。 但抑制治疗需至少坚持10年，因为三分之二的术后复发在黄金十年内。长期较重抑制可能会带来一定副作用，包括增加心血管疾病的风险如房颤、骨量减少甚至骨质疏松，尤其对中老年妇女、特别是伴有冠心病心律失常骨质疏松症影响较大。术后一年后须结合DTC复发风险动态评估四种类型（良好反应、不完全生化反应、不完全形态反应、不确定反应）和副作用高中低危，分门别类具体调整上述TSH抑制目标。动态精准调药，合理抑制是为了在尽可能抑制疾病复发转移的基础上最大程度地减轻副作用，延长患者生命，提高生存质量。一般需要定期随访验血评估调药。 与其他肿瘤如乳腺癌不一样，甲状腺癌一般对放化疗无效。中高危甲状腺癌病人术后数月内还需要辅助放射性碘131治疗，进一步防治转移和复发。 甲状腺全切除术后几个月，在隔离病房口服一小杯放射性碘131（30-200毫居），对残余的少许正常腺体组织，或肺部等远处转移灶杀灭。需停用3周左右的甲状腺素片剂，并采用低碘饮食，促甲状腺素（TSH）升高到30μIU/ml以上，碘131高度靶向亲和残留甲状腺组织或隐匿的甲状腺癌细胞，或转移病灶。碘131发射的β射线平均射程仅0.8mm，具有较强的电离辐射能量，β射线的持续不间断照射，一般至少4-6周，直到碘131衰变完全消失，达到有效的真正完全清除或彻底摧毁正常或癌变的甲状腺滤泡细胞甲状腺，破坏转移病灶。 碘131治疗副作用轻微，如短期口干。隔离治疗出院后不会危害他人，1月可以和家人亲密接触。借助碘131发射的γ射线进行治疗后全身扫描（131I-WBS），131I-SPECT/CT融合显像，结合血甲状腺球蛋白Tg联合动态评估疗效，必要时可以再次碘131治疗。 对于碘抵抗的转移性甲状腺癌（此时多半需要联合全身PET-CT检查），我院较早采用靶向药物如索拉菲尼、艾坦、安罗替尼，以及对无法切除的局部晚期甲状腺癌术前短期新辅助靶向药物降期，提高切除率，降低手术并发症，都取得了较好的效果。但是靶向药物副作用较大，价格较贵，需长期服用，容易耐药。对反复复发，确实手术风险大的局部晚期甲状腺癌，六院联合靶向和碘125粒子植入，也取得一定疗效。 总之，甲状腺癌也需要认真评估，合理精准使用上述综合治疗手段。常见误区为，对中高危患者未行全切，术后发现肺转移（有时甲状腺癌微小转移无法通过普通肺部CT显示，通过碘扫清楚显示），无法直接完成碘131治疗，需再次手术切除对侧甲状腺；或者颈淋巴结清扫手术有遗漏，侵犯器官切除不彻底，碘治疗后Tg无法降到理想范围而反复进行碘131治疗；或过度抑制治疗，导致心慌、早搏、失眠等副作用，此时应找有经验的甲状腺专科医师果断再次彻底切除病灶或清扫淋巴结。我院正在开发基于临床专家随访精准动态线上自动调药的APP，初步效果满意，可以远处医疗，规范调药，动态记录 当然也反对对转移不明显、肿瘤小、无严重侵润的单侧低危甲状腺癌随意扩大手术范围，如全切或侧区淋巴结清扫。对于5mm以下、位置良好、无颈部淋巴结转移的乳头状癌病人，因为发展慢，尚可以密切随访，尤其是老年人伴有全身较重基础疾患时。 上海六院甲状腺外科紧紧与核医学科、超声医学科、放射科、病理科、内分泌科、骨肿瘤科和骨质疏松专科、耳鼻喉-头颈外科、胸外科、血管外科、整形外科、麻醉科和ICU、泌尿外科、肾脏内科等建立多科协作，在甲状腺和甲状旁腺全程诊治管理特别是疑难危重患者取得了较大的成绩。 发生甲状腺癌的高危因素有过高或不足的碘饮食、严重放射性暴露、肥胖、过度紧张熬夜。定期体检甲状腺功能和超声有利于早期发现、早期诊治干预，进一步提高甲状腺癌生存率。樊友本先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。目前为上海交通大学附属第六人民医院外科主任医师，教授，博士，博导，甲乳疝外科主任，普通外科副主任。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。担任中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副组长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委中国研究型医院学会甲状腺专业委员会常委兼甲状腺手术学组组长；中国研究性医院学会甲状腺分会常委；中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委，中国研究性医院学会微创外科分会委员，中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员，全国卫企协协会疝专委会委员；中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；美国甲状腺学会、美国内分泌外科学会、国际内分泌外科学会委员、国际内镜疝协会委员。中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员，疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。 担任《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》审稿人。发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著6部。承担国家自然基金，上海市科委基金多项。获得上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次获得中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。手术技术熟练，多科知识全面，团队协作良好。挽救了全国各地的疑难危重病人，国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。 擅长：各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的微创手术和疑难手术。 专家门诊时间：周一下午 特需门诊时间：周四下午 疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊：周四上午 邓先兆 现任上海交通大学甲状腺疾病诊治中心，秘书。上海交通大学附属第六人民医院甲状腺乳腺疝外科主治医师。学术任职：中国中西结合学会甲状腺和甲状旁腺专家委员会常委兼秘书长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会青年委员；中国研究型医院学会甲状腺疾病分会甲状腺手术学组委员；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会颈清学组委员。 郭伯敏 医学博士，上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主治医师。师从上海六院樊友本教授。学术任职：中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会能量外科学组委员;中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会腔镜甲状腺学组委员;中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺分会青委;上海市医学会普外科专科分会甲状腺外科学组委员。 本文作者：上海市第六人民医院甲状腺乳腺疝外科樊友本教授、邓先兆主治医师、郭伯敏博士 执行主编：尹学兵 值班编辑：张狮驼最热推荐

核心提示：如何看待甲状腺结节？努力做高质量的甲状腺癌手术 世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道34岁的李老师在年度体检中发现“甲状腺结节”，听人说部分甲状腺结节是恶性的甲状腺癌，他忧心忡忡，急着到几家医院看病。那么，“甲状腺结节”何时真的是甲状腺癌呢？ 20岁的大三学生小唐因为感冒后引起喉咙不适、颈部淋巴结肿大，在做颈部超声检查时意外发现甲状腺结节，大约5公分大小，且已经钙化，需要手术切除，会在颈部留下明显的难看的疤痕吗？ 甲状腺结节，是我们医生经常碰到的一个疾患，估计4%成人可发生甲状腺结节，主要表现颈部正中下方，气管两侧或一侧可触及，随吞咽上下活动的肿块，有时因为体型胖、肿块小或位置深也不容易触及。常见有甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎或甲状腺功能亢进，以及各种类型的甲状腺癌，可选择性合理运用甲状腺功能血液检查、B超、CT，甚至细针穿刺活检和基因检测确诊结节的性质。 绝大多数的甲状腺结节是良性的，它将伴随你一生，不必紧张，小的良性结节只需认真做好随访即可，半年左右做一次甲状腺及颈部淋巴结超声检查。只有当良性结节较大3-4厘米以上，出现压迫迹象或症状，或明显影响外观才考虑手术治疗。 如果甲状腺结节为恶性，一般应该及早手术治疗。根据肿瘤的大小、部位、病理情况，以及是否伴有颈部淋巴结、肺或骨转移来选择合适的手术方式和范围。甲状腺髓样癌和未分化癌是甲状腺癌的少见类型，大约不到5%，预后较差；分化型甲状腺癌占90%以上，尤其是乳头状癌近年来发病率快速上升。 颈部彩超是目前甲状腺患者的首选的、无创的、方便的、便宜的检查，其中纯囊性结节多为良性，而实性低回声、血供丰富、形态和边缘不规则、微小或针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、或同时伴有颈淋巴结变圆、钙化、液化则恶性可能大，国际上按Ti-Rads分级4a、4b、4c、5级、6级考虑恶性，但需要颈部甲状腺经验丰富的超声医生，提高准确性。颈部增强CT也有较大的诊断价值，特别有助于了解淋巴结转移情况和对气管食管等的侵犯，指导手术切除方案。电子喉镜可以了解甲状腺肿瘤是否侵犯喉返神经导致声带麻痹。 局麻下超声引导下的细针穿刺细胞学和基因检测可以协助确诊，可在门诊完成，一般不会产生种植转移，仍有一定的假阳性和假阴性，此时需结合影像和病史体检综合分析。 分化型甲状腺癌（DTC）主要是乳头状，少数为滤泡状，经过以手术为核心的规范的综合诊治后其10年生存率可达90%以上。 但是DTC异质性较大，与性别（男性较恶）、年龄（大于55岁较重）、是否有遗传易感性、肿瘤大小（2cm、4cm以上较重）、是否侵犯甲状腺被膜、颈部淋巴结转移的范围数目比例程度、特别是与病理类型（如亚型为高细胞亚型或弥漫硬化型、或存在低分化、或伴有Braf/Ras、Tert双基因突变或TP53基因突变恶性程度明显增加）、周围重要器官组织如单/双侧喉返神经、气管食管喉、大血管是否侵犯及其侵犯程度（术后甚至需要气管切开、血管置换），发生骨肺转移密切相关。需要诊治医师认真评估，患方密切注意。 我们坚持甲状腺癌手术的高质量发展：既精准根治又保器官功能，还能努力对中青年早中期患者手术无疤不毁颈保隐私。 对单侧低危甲状腺癌完成患侧腺叶切除术和中央区淋巴结清扫术，对高危患者需行甲状腺全切除术，侧区转移者规范完成II、III、IV、V区淋巴结清扫。即使全切后需要终身口服甲状腺素片替代甲状腺内分泌功能，仍然可以怀孕和正常生活工作，病友不必担忧。 既做到手术精准彻底，范围合理，又做到精细保护喉返神经、甲状旁腺，严格控制意外大出血、严重感染、乳糜漏等并发症。 除对常规甲状腺手术严格质控外，我们甲状腺外科专科作为上海交大甲状腺疾病诊治中心的牵头单位，十多年来联合血管外科、喉科、胸外科、整形外科、麻醉ICU等高质量完成侵犯颈动脉、气管喉、食管、上纵隔、广泛皮肤的局部晚期甲状腺癌手术，挽救了来自全国各地的众多患者，提高了生存率，延长了生存期。 传统的甲状腺手术，需要在患者颈部就地开5～10厘米长的弧形横切口，部分患者术后颈部可留下明显的永久性疤痕（术前多无法预见是否会明显成疤），会影响中青年患者的社交、结婚、升迁。 因此，我们从世纪之交开始探索，现能规模熟练开展“颈部无痕”的胸乳途径、腋窝途径、口腔前庭或经口颏下甲状腺癌手术，还在国际上首创胸乳单孔或经颏下甲状腺内镜手术、经口甲状腺癌侧区淋巴结选择性清扫。个体化精准化规范化专科化的微创美容甲状腺癌手术，走在国内外前列，也为国内培养了许多骨干。 依靠腔镜的放大照明作用、在颈部潜在腔隙建腔，采用超声刀等切除甲状腺和清扫淋巴结，做到“无血、无菌、无瘤”，手术彻底性不低于传统开放手术，并发症率不高于传统开放手术，在规范治愈甲状腺癌的同时，避免患者颈部外形毁损，深受全国广大中青年早中期甲状腺癌患者的欢迎。前述李先生和唐小姐分别在我院住院3-4天，安全接受经口或胸乳途径腔镜甲状腺癌手术，既治愈了肿瘤，颈部又未留下疤痕，满意回归社会、生活、工作。 伤口拆线后需要适当的颈肩操锻炼和温热敷。 专家介绍 樊友本先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。目前为上海交通大学附属第六人民医院外科主任医师，教授，博士，博导，甲乳疝外科主任，普通外科副主任。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。担任中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副组长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委中国研究型医院学会甲状腺专业委员会常委兼甲状腺手术学组组长；中国研究性医院学会甲状腺分会常委；中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委，中国研究性医院学会微创外科分会委员，中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员，全国卫企协协会疝专委会委员；中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；美国甲状腺学会、美国内分泌外科学会、国际内分泌外科学会委员、国际内镜疝协会委员。中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员，疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。 担任《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》审稿人。发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著6部。承担国家自然基金，上海市科委基金多项。获得上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次获得中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。手术技术熟练，多科知识全面，团队协作良好。挽救了全国各地的疑难危重病人，国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。 擅长：各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的微创手术和疑难手术。 专家门诊时间：周一下午 特需门诊时间：周四下午 疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊：周四上午 邓先兆 现任上海交通大学甲状腺疾病诊治中心，秘书。上海交通大学附属第六人民医院甲状腺乳腺疝外科主治医师。学术任职：中国中西结合学会甲状腺和甲状旁腺专家委员会常委兼秘书长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会青年委员；中国研究型医院学会甲状腺疾病分会甲状腺手术学组委员；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会颈清学组委员。 郭伯敏 医学博士，上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主治医师。师从上海六院樊友本教授。学术任职：中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会能量外科学组委员;中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会腔镜甲状腺学组委员;中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺分会青委;上海市医学会普外科专科分会甲状腺外科学组委员。 本文作者：上海市第六人民医院甲状腺乳腺疝外科樊友本教授、邓先兆主治医师、郭伯敏博士 执行主编：尹学兵 值班编辑：张狮驼最热推荐

1例53岁男性，无张力修补术后5年，复发疝，巨大阴囊疝，术中发现为膀胱滑疝，，将膀胱仔细从疝囊分离，回复到耻骨上腹膜外，（原有的膀胱窝），导尿管注入美蓝200ml，无外渗，说明膀胱无损伤。白线关闭，周围筋膜关闭，确保膀胱不移位。疝囊高位游离、缝合，利用原有腹股沟管后壁残留补片缝合加固腹股沟管后壁，采用平片lichestentein修补，放置引流。泌尿科金重睿协助手术。此人严重肥胖，与疝复发也明显相关。此人已经右侧肾积水，与膀胱滑疝明显相关，期待疝修复后肾积水明显好转。上海市第六人民医院 甲乳疝外科 樊友本 郭伯敏 邓先兆 等

1例51岁女性，甲亢多年，巨大甲亢，伴有严重突眼，脾气暴躁，近日在我院成功手术，术前准备完善（赛治，心得安，复方碘，激素），术中操作仔细，采用优化的止血方法（先离断上极、下极血管，中静脉），再断峡部，采用神经监测保护喉神经，仔细辨别保护甲状旁腺（带血管蒂），双极精细止血。出血小于300ml，未输血。术后发音正常，甲状旁腺功能正常，采用抗生素，激素，无甲亢危象。我院每周四上午在专家门诊十楼A区开设的疑难甲状腺和甲状旁腺整合门诊，不仅为甲状腺癌快速专家超声、即刻联合读片，商量是否碘131治疗和马上预约术后碘131治疗，安排手术治疗。对甲亢病人的快速准确诊断，是内分泌药物治疗、还是即刻碘131治疗，还是安排手术治疗，进行仔细讨论，精准合理选择。樊友本 郭伯敏 邓先兆 王永平 （湖北省人民医院头颈外科）张晓毅 （武汉中心医院甲状腺外科）罗勋鹏（深圳市第一人民医院甲状腺外科）高云潮（核医学科） 李明（内分泌） 王燕（超声科）等

近年来甲状腺癌发病率快速上升，2019中国癌症报告，女性甲状腺癌第三位，男性第八位，而且年轻人比例较大。他们对美容要求较高，尽量避免体表手术切口特别是在颈部裸露部位留下长条疤痕，会影响结婚社交。经自然腔道内镜手术“微创、无疤痕”理念提出后，经口入路腔镜甲状腺手术发展迅速，这是创新性实践，操作路径短，皮下分离创伤更小，体表皮肤无瘢痕，美容效果更优。自2013年起，我院经口腔前庭入路甲状腺手术已行600+例，患者术后恢复良好，且颈部完全无疤痕，美容效果突出，而且保护患者隐私，中央区特别是VII区淋巴结清扫特别彻底。我们经过质疑阶段、探索阶段、快速发展阶段、成熟阶段，摸索出快速建腔、点线面操作流程，“严于术前（评估），精于术中（操作），勤于术后（观察处理随访）”手术时间明显缩短，经口单侧甲状腺癌腺叶切除术加中央区清扫术一般在1个半小时以内，因为熟练规范，加上腔镜照明和放大，喉神经、甲状旁腺损伤等并发症极低。病人来源于全国各地。手术范围扩展到双侧甲状腺全切和侧区淋巴结选择性清扫。但部分患者术后有一段时间下巴肿胀、麻木、紧缩等不适感，需要3-6月恢复，是其缺点不足。为了避免这种不适，近期我们开展了经前庭颏下入路腔镜甲状腺手术，是一种新入路，仅将观察孔从口腔前庭移到颏下皮肤皱褶处，是在经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的基础上改良，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病、功能保护的前提下，实现微创、美观的效果。该术式具备由上而下的视角优势，能够彻底地清扫中央区淋巴结，对改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到一定作用。尽管经口腔镜甲状腺手术存在一些争议，操作难度大，学习曲线长，国内尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见，在未来的一段时间内，此术式仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。目前我中心已开展经前庭颏下入路腔镜甲状腺或甲状旁腺手术50例经前庭颏下入路优势:1.颏下做切口，直视下分离至肌肉层(二腹肌前腹)，层次把握好，不用膨胀液，减少雾化。建腔时间短;2.将观察孔移到颏下，对口腔前庭干扰小，避免过度分离口腔前庭导致的口唇下巴的肿胀及不适感。3.3个trocar成三角形，间距大于经口腔镜前庭，操作器械和镜头相互干扰更小，便于医师快速操作。将观察孔移至颏下，使两个操作杆活动更灵活，减少口角撕裂。4.将观察孔移至颏下，气密性更好，维持空间稳定，可以不用辅助外牵引设备。5.观察孔镜头活动灵活，不受下颌骨外形影响。甚至不受下颌整形美容术后所致的影响。6.取标本时不用翻越下颌骨骨面，取标本通道伸缩性更好，更容易将标本整块取出。7.颏下皮肤张力小，不容易形成疤痕，并且位置比较隐蔽，患者接受度高。8. 借助观察孔切口放置放引流管容易，避免额外创伤，如果出现积液可以借助观察孔敞开处理。9.比纯口腔前庭，便于早期吃饭，无忧。并发症：该入路较经口腔前庭入路对比，无术后下巴、下唇及下颏皮肤肿胀、麻木感，是该入路最大的优势之一。创伤小，因为置镜口转移到颏下，术后第一天可正常饮食，快速康复。出血是术后的并发症之一，多发生在术后12 h内。出血关键是术中预防，彻底止血。术中需要精细化解剖，对明显的血管利用超声刀凝闭，彻底止血。目前我们中心经口手术600+，无术后出血。感染，I类切口变为II类切口，理论上有感染的风险，我院积液患者4例，通过引流后治愈。可以通过如术前刷牙漱口，术中消毒保护，保证引流通畅等预防感染。上海六院甲状腺外科 暨交大甲状腺疾病诊治中心 樊友本 郭伯敏 邓先兆 陈承坤 张颖超 陶玄斌 王永平（湖北省人民）， 张晓毅（武汉中心）等

甲状腺髓样癌(MTC)是一种少见的恶性肿瘤，甲状腺“结节”伴有血降钙素Ctn升高是其特征，有时伴有癌胚抗原CEA升高。部分MTC系遗传性，通过基因检测早期发现确诊家系患病。大多数MTC仍处于早中期，只能通过规范性根治性手术治疗（甲状腺全切除术加淋巴结清扫术）得到解剖治愈（病灶切除干净），甚至生化治愈（降钙素也恢复正常）。 内分泌抑制治疗、碘131治疗、放化疗一般无效。但局部晚期难以手术切除或发生肺、骨远处转移时，需考虑较贵的靶向药物治疗。（可进一步参阅樊友本 好大夫 MTC诊治六要六不要）甲状腺髓样癌诊断和手术经验谈作者：上海交通大学附属第六人民医院甲状腺外科 教授 樊友本 博士 郭伯敏 邓先兆 等15年前，李先生只有49岁，他在前一年的体检中发现CEA增高,自己不放心就不厌其烦先后完成5次肠镜5次胃镜检查3次腹部CT检查，均未见异常。 后来无意中遇到了当时还是高年主治医师的樊友本医生，樊医生想到了少见的甲状腺髓样癌也可产生CEA上升，试做体检颈部甲状腺，触及一10×15 mm边界欠清的肿块，立即申请甲状腺超声和降钙素检查，颈部增强CT和穿刺，果真确诊为散发性甲状腺髓样癌！迅速完成双侧甲状腺全切术和淋巴结清扫术，手术后降钙素和CEA逐渐下降到正常。15年来李先生定期随访无复发转移，生活质量良好。 甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)是一种少见的恶性肿瘤。1959年由Hazard等首先提出，占甲状腺癌的1%～2%左右， 75% ～ 95% 的散发性MTC, 为单发的甲状腺结节，其余属于遗传性MTC。散发性甲状腺髓样癌多累及甲状腺一侧腺叶，而且不伴有其他内分泌系统疾病，早期无明显不适。而遗传性甲状腺髓样癌常累及双侧甲状腺腺体，多中心灶可达88 %，除其中家族性髓样癌外，其他亚型均伴随肾上腺嗜铬细胞瘤，可伴发甲状旁腺功能亢进（MEN2a）或不伴发（MEN2b），少见时伴有皮肤苔癣淀粉样变、先天性巨结肠、粘膜神经瘤、马方样步态、频繁腹泻等。甲状腺髓样癌生长缓慢，其恶性程度介于甲状腺分化癌与未分化癌之间，局部浸润生长，可波及喉返神经导致声音嘶哑、甚至侵犯气管、食管、喉和大血管。较早即发生气管旁或颈侧区淋巴结，甚至血行转移到肺、骨。发病年龄一般为40～60岁，以女性为主，遗传性MTC发病可提前10 ～30年。MTC来源于甲状腺滤泡细胞，即C细胞，分泌降钙素Ctn和CEA。Ctn在绝大多数MTC患者中升高，为公认的MTC肿瘤标志。对甲状腺可疑恶性结节者常规测定血清Ctn可以证实或排除MTC。中晚期髓样癌尚可以出现明显的CEA 升高，手术后定期检测血清降钙素和CEA, 可判断有无残留或复发。我们从2017年1月至2020年3月期间诊治了39例来自全国各地的甲状腺髓样癌患者， 其中男性13例，女性26例，年龄在26～72岁，基础降钙素均升高，为正常最高值的3倍以上，达21.5～20 000 ng/L。肿瘤分期:Ⅰ期占35.9%，Ⅱ期占23.1%，Ⅲ期占25.6%，Ⅳ期为15.4%。中央区淋巴结转移比例53.8%(21/39)。侧颈区淋巴结转移比例43.6%(17/39)，与术前降钙素水平≥200ng/L密切相关。我们对手术后的患者中位随访时间10个月，生化治愈率（即彻底治愈，Ctn和CEA恢复正常）达66.7%，其余均解剖治愈（影像学检查无异常病灶，但Ctn未完全恢复正常）达33.3%，暂时性喉返神经麻痹、暂时性和轻度永久性甲状旁腺功能低下分别为2.6%、23%、2.6%。无术后出血、感染、乳糜漏，无死亡病例。甲状腺髓样癌（MTC） 对化疗、放疗和碘131治疗均不敏感, 不适合射频或姑息手术。早中期MTC建议采用双侧甲状腺全切除术，加至少同侧中央区淋巴结清扫，如术前影像学怀疑颈侧区或降钙素水平≥200 ng/L，需要进行侧颈淋巴结清扫，可获得较高的生化治愈率（即彻底治愈）。曾有几例甲状腺髓样癌，外院手术切除全部甲状腺，中央区淋巴结清扫也彻底，但是术后Ctn仍然较高，我院追加双侧颈侧区清扫而治愈。但局部晚期难以手术切除或发生肺、骨远处转移时，需考虑较贵的靶向药物治疗。随着医学科技的进步，谈癌色变的年代已经过去，癌症也是慢性疾病的理念正在逐渐普及民众。根治性手术治疗甲状腺髓样癌（MTC）是一种行之有效的方法，早诊早治、专业化规范诊治的治愈率明显提高，尤其是初次准确诊断后要彻底手术。转载自今日头条，上海家庭报。网址链接：https://www.toutiao.com/i6914116333303071245/?tt_from=weixin&utm_campaign=client_share&group_id=6914116333303071245&timestamp=1609826758&app=news_article&utm_source=weixin&utm_medium=toutiao_android&use_new_style=1&req_id=2021010514055701013107422336180F5B&wxshare_count=2，世界医疗网

这周二202011月24日为一位60多岁的女性，在短期新辅助靶向治疗降期缩小1cm，顺利做巨大甲状腺癌切除，完全分离出颈动脉和气管，切除颈静脉和迷走神经，食管部分切除缝合修补，并且胸腔镜联合右侧上纵隔淋巴结清扫（4a）。这是在牢固坚持高质量做好常规甲状腺/甲状旁腺/疝手术和微创美容手术，对疑难手术攻坚克难向前迈进坚实步伐，通过辅助治疗和多学科协作，把不能切除手术变为可切除手术，把高风险手术变为低风险手术（樊友本语录），延长寿命，提高生活质量，治病救人。上海六院甲乳疝外科，交大甲状腺疾病诊治中心 樊友本，杨异（胸外科），赵天成， 邓先兆 郭伯敏 陈承坤 伍波 等 罗勋鹏（深圳第一人民医院甲状腺外科） 王永平(湖北省人民医院头颈外科

一例甲状腺癌术后7年的70岁男性，在气管食管之间发现5cm肿块，甲状腺球蛋白剧烈升高2789。经过甲状腺外科/喉科/麻醉科（纤维支气管镜引导插管）/的联合手术完全切除干净，降喉后，气管与环状软骨，甲状软骨缝合修补成功（袖状切除）。术后康复，等待抑制治疗和碘131治疗。病家教训就是7年前双侧甲状腺癌(复发风险中高危)虽然肉眼手术切除干净，术后没有定期按时随访复查服药调药，没有辅助碘131治疗。高危甲状腺癌应该中重度抑制治疗（促甲状腺素TSH≤0.5甚至≤0.1），甲状腺碘131治疗（至少是清甲，甚至辅助清灶治疗，如局部肉眼看不见的微小转移，肺部微小转移）。本次入院因为发现吞咽困难，颈部CT发现气管食管之间5cm肿块。咳血，支气管镜发现气管腔内三分之二堵塞，右侧声带麻痹，验血发现甲功严重严重低下（TSH＞200，ft3ft4明显降低，TG2700），加速了复发转移。上海六院 樊友本 易红良（耳鼻喉科） 杨永刚（麻醉科），伍波 邓先兆 郭伯敏 陈承坤 等

这周一202011月23日为意味30多岁的女性，再次探查甲状旁腺手术，肿瘤绿豆大小，位于右侧颈静前方，锁骨头后方，因而增强ct，王燕王韧专家超声看不见，核医学科孙贞魁博士特异性mibi也只是隐约可见。此人5次肾结石手术史，骨质疏松，苦不堪言。原有一次甲状旁腺手术史失败。甲状旁腺278，血钙2.79.术后当天甲状旁激素血钙正常以下。肾结石会逐渐排石消除，因为血钙，尿钙恢复正常。骨密度会逐渐恢复正常。上海六院甲乳疝外科，交大甲状腺疾病诊治中心 樊友本 郭伯敏 邓先兆 陈承坤 伍波 等 罗勋鹏（深圳第一人民医院甲状腺外科） 王永平(湖北省人民医院头颈外科

最近，连续二十名中青年男女甲状腺微小1cm以下或小2cm以下甲状腺乳头状癌PTC，术前专家超声和穿刺发现一侧或双侧甲状腺乳头状癌，通过我们经口或腋窝入路腔镜甲状腺手术，清扫的颈部中央区淋巴结发现几个转移。说明手术彻底，而且颈外入路腔镜甲状腺手术，无明显疤痕，心理微创，不影响社交，约会，晋升/求职。虽然甲状腺结节的射频消融不影响甲状腺功能，局麻完成，不需要全麻，但是无法消融转移的淋巴结（即使超声或增强CT检查，无明显淋巴结肿大和转移，仍然清扫除的中央区淋巴结转移率达50%左右）。经口微创手术后，可以对甲状腺癌做TNM分期，复发风险分层，服用甲状腺片剂适当抑制治疗（不仅是替代治疗），减少复发转移，提高20年长期生存率。中青年甲状腺癌即使微小癌，淋巴结转移率高，如果按照有学者推荐积极随访，但随访时间很长，心理压力较大，对医疗资源要求高，也不宜推而广之。我们经口在上海首先，最近采用口腔前庭和颏下联合入路，避免单纯经口腔前庭入路部分病人下巴紧缩感/麻木感，手术操作不漏气，路径更短，创伤更小。效果更好。颏下微小切口比原来引流口稍大，只有专门仰视可见（图1，5），走路平视不可见（图6）口腔前庭只有2个侧方小穿刺孔，缝合后不留痕迹（图2）。而且可以采用免充气（图3），对手术室要求降低。这是因为我们坚持长期，大规模，熟练，完成各种术式的腔镜甲状腺手术和腹部腔镜疝手术，团队配合默契，持之以恒，严格要求。多次手术演示和全国各地会诊指导手术，不断思考交流改进探索，“严于术前，精于术中，勤于术后”。发表系列高质量英文文章8篇，主编全国腔甲案头书籍一本。手术彻底性（如淋巴结清扫个数和范围）不低于开放手术，手术并发症（如声音嘶哑和低钙）不高于开放手术，手术费用比开放手术高2千多（属于医保报销范围）。手术时间比开放手术仅延长15分钟，可忽略不计。住院时间和开放手术无明显差距，术后1-2天出院。带来心理微创，颈部无疤，保护隐私，副作用弱。上海六院甲乳疝外科，交大甲状腺疾病诊治中心 樊友本 郭伯敏 邓先兆 陈承坤 伍波 等 罗勋鹏（深圳第一人民医院甲状腺外科） 王永平(湖北省人民医院头颈外科)