王光强医生的科普号

也就是这几年的事，门诊上实然冒出一大批来看肺结节的病人。他们或心事重重、面色凝重，或心急如焚、坐卧不安，多数是查体时发现的肺部结节，或者因为胸闷、咳嗽行胸部CT检查时所发现，本来不是什么大毛病，但是CT结果出来后，一切都乱套了。最为添乱的是，现在手机上网方便，随手就能百度查询，根据报告中的“小结节”、“磨玻璃密度影”等字眼对号入座，哪句话说得严重就老是琢磨哪句话，直纠结得无心吃饭，无法入眠。真是“知识越多越反动”，还不如不识字的乡下人，心神不受扰动，活得逍遥自在。这种肺部小结节的增多，是与CT在查体中的普及应用有关。一不小心，关于小结节的处理成了一个朝阳产业，相关的专家共识及时出台，呼吸科门诊量因此增加了不少。外科切得不亦乐乎，如同割韭菜一样，排着队来，俨然形成了流水线。我还曾在2016年青岛电视台做过一期关于肺小结节的节目，后来整理成文《肺癌系列五：肺部发现小结节怎么办？》见https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/m361b_4753768917.htm。也难怪人们对这种小结节无比的纠结，因为现在肺癌的确实是发病率高、病死率高，因肺癌死亡的例子时有所闻。但是这种查体发现的小结节，绝大多数是良性的。以前查体很少用CT，肺上原先就有这种小结节也不知道。最新的《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》中指出：5mm以下的结节是不需要去大医院看的，在基层医院管理就可以了，更没有必要提前若干年杞人忧天了；5-10mm的可以去有经验的医院就诊；大于10mm的，才有必要重视，可以请外科看一下，有没有手术的必要。退一万步讲，即使是微小肺癌灶，我们可以定期复查，如果有增大或者是密度变实，及时切除，也是来得及的。一个肿瘤从发生到具有转移能力，一般要经过5-8年或更长时间，最快也得需要3-5年，何必惊慌？我经常对病人讲，这个小结节没有什么危害，目前唯一的危害就是让你焦虑。长时间的焦虑，会导致许多疾病，现在绝大多数的疾病其实都是与情绪有关。医生的一个重要职责就是为患者减压，而不是加重焦虑情绪，不能拿全国大会上提到的几个罕见的例子，增加病人的紧张情绪。医学上不存在“万无一失”的承诺，这种要求确保“万无一失”的人活着是很累的，为了“万一”，不惜付出“一万”。 每天马路上都会发生车祸事故，我们不是照样出门吗？指南是针对大多数人的，制订者的目的就是能让患者做到最大受益，但也不能做到“万无一失”，是在避免漏诊和付出的代价之间权衡利弊。即便如此，“过度诊断”却成了当前的普遍现象。按“过度诊断”的这个定义，肺癌的过度诊断在20%左右，早期的肺微浸润腺癌的过度诊断竟然达78.9%。也就是这部分病人是暂时不需要处理的，但却做了手术。注意下面这个幻灯的最后一行：在这篇新英格兰医学杂志的文章中，只有0.67%的肺小结节最后诊断为1期肺癌（Stage 1 LC），这是真正需要手术治疗的部分。那么发现肺上有小结节，也不能熟视无睹，该怎么办呢？对于绝大多数的肺部小结节，只要随访就可以，关于随访的原则，世界上几大权威机构的观点大致是一致的，我国的专家共识也是参照这些观点制订的。其中小于5mm的结节是不需要随访的，而我在门诊上看的肺结节大部分是小于5mm的，并不是说小于5mm的结节就是良性，而是即便是恶性的，也没必要急着处理，据说在美国，小于1cm的结节做手术，医保是不负担费用的。著名的胸部影像协会Fleischner society, 美国胸科协会（ACCP），英国胸科协会(BTS)的意见如下：上面的指南中已很明确了，<5mm的小结节根本不用管，可以无视。但对于国人来讲，最好是每年一次复查就足够了，我有时对“病人”讲，也不是看这个小结节，主要是看其它地方有没有新的病变。<5mm的小结节如果是3-5个月复查，就有点过了。但对于特殊焦虑的人，不复查就睡不好觉，也要区别对待。>5mm的结节一般是3-6个月复查，这要根据其形态定，如有分叶，毛刺征，可直接让胸外科就诊。有没有办法能尽快明确诊断，而不是在焦虑中随访等待呢？（1） 肺部增强CT对部分实性结节有些意义，需要延迟扫描，看一下造影剂退出的快慢，但一般肺部CT增强时并没有这个项目。这种增强CT对于太小的，以及磨玻璃密度的结节，并没有什么意义。（2）PET-CT检查是针对肺结节大于8mm的才考虑，毕竟花费较多。如果是实性的结节，PET-CT更容易判断是良恶性，准确性能达到90-94%，如果是模糊的阴影，可能做了PET-CT，结论也很“模糊”。（3） 病理。如果从结节上取一点组织，进行病理检查，称为活检，这当然最好了。一般是通过常规支气管镜、超细支气管镜、经皮CT引导或超声引导下肺穿刺、电磁导航技术、超声导航技术、虚拟导航技术等方式，又称为非手术肺活检。主要是针对大于8mm的实性结节。对于部分实性和磨玻璃密度的，并不推荐。这种穿刺出的小标本，不一定代表整体情况，并且随着呼吸动度，小结节也在活动，有时很难穿准了，如果查到肿瘤细胞，那一定是准确的，如果没有肿瘤细胞，还是不放心。这是301医院的一例。（4） 也有人觉得核磁共振（MRI）比CT高大上，是不是更好些。其实不然，MRI看肺部病变，并不占优势。（5）当前人工智能（AI）很是火，也就是机器人辅助诊断技术，我国在这方面总算是没有落后，很难得。AI确实可以大大提高检出的概率，假阳性率也大为降低。看来判断这种结节的性质原来是个体力活，并非脑力活。我个人觉得，计算机自动 识别技术真的会把更加细小的结节找到，造成更大范围的“肺结节相关焦虑”在社会上蔓延。（6）“现在科学不是很发达了吗？难道查个血不能明确诊断吗？”这也是门诊上经常有人问的问题。这些人往往还沉浸在“厉害了，我的国”的兴奋之中，以为现在什么事情都不在话下。2018专家共识对个问题的观点如下：（这里面没有提液体活检，血中查到循环肿瘤细胞（CTC）或 ctDNA,如同大海捞针，不太容易，但这几年技术大为提高，但血中查到阳性结果，目前的原则是不能诊断肿瘤的，但可做为参考。）（7）患者最为关心的其实就是要不要手术。有些高危的结节，当然要毫不犹豫地选择手术，毕竟看着很不放心。尤其是具有毛刺征，胸膜牵拉，分叶等的征象。例如下面这样结节一般需要考虑手术了。还有这种有血管进入的结节，恶性的可能性很大：这种中间是实心的，周边是磨玻璃影，即“软包硬”，看着也不顺眼，是要建议手术的。除了小于5mm的不要担心以外，下面这些一般是良性的，错构瘤有时也会增长。这只是个概率问题，也就是数字游戏。多数的结节并不按指南里写的长，看着没有问题，有时也会是恶性的。有时我们会“宁可信其有，不可信其无”。一般来讲，多个结节比单个结节，恶性的几率小很多，就更不用担心了。陈旧性结核或肺炎好了留下的疤痕的可能性更大些，往往会形成多个结节。不过有的转移性肿瘤也是多发的，但容易分辨出来。肺上一个地方出现癌变的概率本来就很小，两个地方同时出现，几乎是不可能的。两次同时都抓个大奖，理论上是有的，但不现实。但是，也不能因为肺上有了陈旧性的结核，就不可能再长个肺癌出来，这些人患肺癌的概率和正常人是一样的。现在有些单位里普及CT查体，大约20%左右会查出肺部有小结节，对于极个别的典型的早期肺癌病人，可手术切除，是受益的，而其它的做分母的人，则会陷入深深的纠结之中，这种过细的查体，是利是弊，难以权衡。如同算命先生的推算，会让一个人在焦虑中度过余生。其实，即使是早期肺癌，也可以长期存在不进展，甚至终生带瘤生存。正常去世的人，会发现30%的人体内有肿瘤，但在生前却不知道。每个正常人，随时随地会产生肿瘤细胞，但我们会及时的清除掉。肿瘤本来就是我们的一部分。指南归指南，最终的处理方式还是看患者的心态，不纠结的，可以按指南观察，如果还是放心不下，睡不好觉，那还是早点切了吧。现在地太平盛世，人们的心态没有经历战争、自然灾害的磨炼，变得 异常脆弱，经不起一点波折。“相由心生”，这个结节是不是严重，更多的是由你的心态决定的。有人肺上有个小结节，每年做CT，一直没有变化，活得很好。如果切下来，或许就是个早期肺癌，只要戴上“肿瘤”这个帽子，以后就很可能生活在阴影之中。肺上的“磨玻璃影”没有了，生活中的阴影却多了。这种小结节，有一部分确实就是早期的肺癌，只要心态平和，可以一生都不会进展，但如果总是处在一种焦虑，烦燥的状态，即便这个结节切掉了，其它的地方，也难免不会再长出一个来。所以这种小结节其实是个情绪病，无形的不良情绪，最终会变成有形的块，在肺上就是以小结节的形式出现。这也就是道家所讲的“无中生有”。所以肺部有小结节的患者，多数平时压力太大，不会释放。压力大，工作忙其实并不是理由，同样的工作，为什么别人肺上没有小结节？最终还是与个人的性格有关。这种无形的不良情绪，除了在肺上会表现为小结节，更常见的是在甲状腺的结节，其它还有肾上腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤等。这些在本质上是一类的病。所以乳腺肿瘤，子宫肌瘤的患者几乎个个是压抑、郁闷的性格。那些及时把火气发出来，“没心没肺”活着的人，就不会把“心”中的结，转变成“肺”上的结节。除了无形的情绪会变成有形的结节，现在的人营养过剩导致的内火内热的积聚也是一个重要原因。曾经有个朋友对我讲，他的鼻腔里经常起疮，流脓流水，疼痛难忍。我就说：恭喜你！他很吃惊，但听了我的解释，也就认可了。这其实是他体内的氧自由基的一个出口而已。现代人普遍存在吃得多，消耗得少，多余的能量，总得找个出口冒出来，能量总是要守衡的，这是最简单的道理。好多人反映，咽炎好了，鼻炎会犯；鼻子抹点药膏好了，中耳炎会犯；耳朵好了，眼睛会发红，这些都治好了，很可能痔疮会发作，或者尿路感染加重，只要是粘膜的地方，就会成为散“内火”的出口。能有个地方散火，并不是坏事，如果这些积聚在体内，就有可能成为各种的“结节”，最常见的部位是甲状腺、肾上腺、乳腺、子宫、肺。最近接了个电话，有患者长期尿频，尿路刺激症状，诊断为神经性膀胱炎，也没有什么好办法，但最近膀胱炎明显好了，却出现了胸闷、胸前区疼痛不适、烧心症状，我推测之前的膀胱炎也是散火的一种形式，现在转成了食管炎。所以，有个“火山口”散这些多余的能量并不是坏事，虽然很不舒服，总比攒在体内强。更高的境界是不要产生这些氧自由基，也就是“节制饮食，量出为入”。现在一顿饭摄入的能量，比以前生产队的年代三顿饭吃得都多，但活动量却少得多，显然出入严重不平衡。道理都知道，就是做不到。出现这么多的肺小结节也就不奇怪了。生活越好，越不舍得这个世界，无限纠结也不奇怪了。其实纠结的何止是病人，医生更是纠结，告诉“病人”有结节，导致焦虑情绪，不报出来，又怕“万一”漏诊。生活就是这么无奈。山东大学齐鲁医院（青岛）呼吸科 王光强

如果有下面这些症状，就要想到胃食管反流病的可能：1）、长期慢性咽炎，咽部有异物感，久治不愈，虽然没有反酸、烧心的症状，有可能是胃食管反流病所致；2）、胸闷不适，伴有背部胀痛、发紧的感觉，或者是游走性胸痛，位置不固定，典型的表现就是背部肩胛骨下面有一个固定的疼痛点，多年不愈。患者四处求医，做了许多检查，却找不到病因。亦有可能是食管反流病在作祟；3）、刺激性剧烈咳嗽，阵发性出现，不咳的时候很正常，一旦起来就止不住，尤其在人多的时候却忍不住拼命咳嗽，往往颜面扫地。咳较多的白色泡沫样、拉丝透明的痰；多伴有夜间咳嗽加重，一躺下就咳嗽，尤其是右侧卧位，患者常常讲“拼了命地咳嗽”，“嗓子有点东西就是咳不出来”，“一旦咳出来就舒服了”，有时能咳嗽晕了过去，有时会伴有咳嗽性尿失禁。喝点水，能缓解几分钟，这些都是典型的胃食管反流性咳嗽的表现，也有一部分这类患者表现为白天站立时咳嗽加重；4）、自我感觉发热，胸前或背部烧灼感，但测量体温却正常，长期失眠，夜间发作性胸痛、烦燥，有的甚至在夜里急救车拉到医院里，行冠状动脉造影检查却排除心脏病，就要想到有可能是食管反流病导致。仔细询问这部分病人就会发现，他们的症状与心脏病人并不一样，紧张的时候或活动的时候没事，安静时往往容易发作。有个病人佩戴HOLTER时没事，一摘下来放松了，就有症状了；在家里心慌胸闷，到医院就好了。那么，什么是胃食管反流病？为什么会导致这些症状呢？如何治疗？胃食管反流病是胃酸反流到食管中导致的症状。食管粘膜本来是不耐酸的，如果食管粘膜充血、水肿、甚至糜烂，在胃酸的刺激下，就会导致上述一系列的症状。这几年胃食管反流病越来越多见，只是因为人们认识的不够和诊断手段的欠缺，被忽视了。以前这种病只见于老年人，但是现在中青年人也时常见到，甚至小孩子也会出现。这和人们的饮食习惯和体质的改变有很大的关系。饮食：现在的人存在营养过度，饮食过饱的情况。我发现这类病人有一些共同的特点：进食快，喜流质食物，边吃饭边饮水，或饭后喝很多水，喜甜食，往往吃得很饱。这些习惯很容易导致胃里的食物反流到食管中来，有70%的人缺少反酸、烧心的典型症状，但可以引起咽痒、咳嗽、胸前区疼痛、胸闷、背痛、背部发紧感、咳嗽性晕厥、尿失禁等症状。喝口水能把食管的酸水冲下去，舒服一会儿，但过几分钟又会反流上来，于是不断地喝水，形成恶性循环。有的人整晚上都躺不下。体质的改变：现在的人的体质和几十年前的人们无法相比，一握手觉得软绵绵的。外面的肌肉不发达，内脏的肌肉也不会结实，只是我们看不到而已。胃和食管的收缩力自然也下降，加上久坐不动，缺少锻炼，胃的排空时间延长，导致食管反流病。这已成为了现代人的通病。而一些民工，肌肉发达，胃肠收缩有力，即使吃得很饱，也不用担心出现食管反流病。以前胃食管反流病常见于老年人，外面的肌肉衰老，松驰，内脏也不再结实，胃里的食物排空慢，容易沿着松驰的食管反流上来。但是一些小孩子也常常出现这种情况，原因是许多小孩子经常处在饱腹状态，吃多少，吃什么自己说了不算，大人的一项任务追着赶着、想方设法地喂饭，胃的持续充盈，也会让胃失去收缩力，相当于气球，连续充盈一个月，即便放了气，也缩不回去了。中医常说的“脾胃不和”，许多人都听腻了，但确实许多病都是因胃脾的原因所导致。我经常在门诊上看到餐后4个多小时，CT显示胃里还有满满的食物，这种情况怎么能不难受呢？。这些食物本来应该到小肠中吸收，却在胃里发酵，于是引起上述的一系列症状。目前胃食管反流病的诊断标准是做24小时食管PH监测，这是一个有创伤的检查，费用也昂贵，许多弱酸性反流也做不出来。其实根据病人的饮食习惯就可以大致判断有胃食管反流的倾向，所以治疗的关键就是改变饮食习惯：1、吃饭时心平气和，细嚼慢咽（Slowly and relaxed）。许多 人都有吃饭快的习惯 ，这不仅对胃造成伤害，更重要的是这反映了一种“燥”的心态。现在的许多疾病是由心态造成的，胃病本身就是一个情绪病，无形的情绪，可以带来有形的肿块，这就是道家讲的“无中生有”。我们吃的不是饭，而是借吃饭这个过程，调节一天的节奏，也调节自己的心态。心平气和地把饭吃好了，接下来的工作也会有条不紊。这种专心吃饭就是中医的“调神”，一般人听见这个字就与迷信联系起来，其实神就在我们身边，一点也不玄虚。当我们写字的时候，如果你的精力不集中在笔尖上，就写不出“传神”的好字；投球的时候，稍一走神，就会失手；走路不专心，还容易崴了脚呢！你的神集中在哪里，哪里就工作。所以吃饭的时候，把心神放在胃上，仔细体会饭的滋味，如何做会更好吃，而不是看手机、电视，甚至是生闷气，更不是匆匆忙忙地吃完。不过现在“就着手机吃饭”成了一种通病。2、忌流质食物和甜食（no Liquid and sweat food）.在中国的许多地区，稀饭和面条是许多老年人的喜爱食品。他们认为胃不好，应该吃些流质的食物，甚至医生也是这样嘱咐患者，这只是想当然，事实却恰恰相反。流质的食物不需要咀嚼就可以咽下去，这就减少了唾液的分泌，唾液中含有淀粉酶，专用于消化淀粉的。如果是吃肉还好，如果是吃含有淀粉的稀饭面条，就会少了淀粉的帮助，于是胃酸增多。另外，稀的食物并不容易排空，一般人认为稀的软的饭容易消化，事实却恰恰相反。胃排空的时候，需要幽门部的肌肉裹住食物向下输送，如果太稀的食物，就难以夹紧，从而产生上下的湍流（turbulence）。排空延迟，同样会加重反流的可能。在西方，咖啡和碳酸饮料加重了胃食管反流的发病。稀的食物容易反流入食管，这个好理解。不光是稀饭、面条，诸如混沌各种粥麦片，甚至地瓜、土豆、棕子、年糕和各种甜食也是需要注意的，更不要吃汤泡饭，或者饭后喝好多水，这和喝稀饭是一样的道理。老年人由于全身肌肉松驰，包括食管平滑肌，加上牙齿脱落，只好吃流质食物，容易出现反流，导致顽固性的咳嗽。所以我们建议尽时要吃固体食物，以促进唾液分泌，和减少食物的反流。牛奶或豆浆，虽不含淀粉，但会加重反流几率。3、避免饱食（no Overeating），尤其是晚上。吃得太多，排空就慢，自然会增加反流的机会。所以有的人的晚上一躺下就咳嗽，尤其是右侧卧位时明显。所以我们建议尽量保证空了肚子睡觉，但对于许多人来讲，这是不太好改掉的习惯。肥胖者和孕妇由于腹部的挤压，即使少吃，也容易导致胃内容物进入食管。古人有“过午不食”，“饿治百病”，“三分饥与寒”的说法，是很有道理的。一只气球，吹到一半大小的时候，松开后能完全缩回去。吹得太大，缩回去的力量明显减小，即使缩回去也是很松弛的样子。胃也是如此，长期饱满的状态就会导致胃壁变薄，回缩乏力，我们不吃饱，就是中医所说的“厚肠胃”了4、正确地饮水（no Water while eating）.避免边吃饭边喝水、边吃饭边喝汤的习惯。这和进食流质食物是一样的结果，减少了唾液的分泌，延缓了胃的排空，水和饭的混合物更加有利于反流入食管。所在我们建议饭后2小时再喝水，不要让水和饭在胃内混合。后来我发现有的人饭后3、4个小时胃还不能排空，我干脆建议患者饭前喝水最为保险。也就是老百姓说的“饭前先喝汤，不用开药方”，水和饭不要在胃里混和，要分别吸收。当胃里是空的时候，单纯的水或茶很容易通过，胃就是相当一个通道。如果有食物混和，则幽门紧闭，利于食管的研磨，不容易排空。所以，稀饭是容易导致腹胀的，并不好消化。下面这位才23岁，CT图显示餐后四个多小时了，胃里还有较多食物，也带来了一系列症状，多年来到处求医。从养生的角度讲，“要想长生，腑中要空”，胃是腑，尽量保持空的状态，而不是总是有食物充盈着。中医讲“胃不和，卧不安”，胃里的饭迟迟排不下去，就是个不良的刺激，导致这部分人长时间的失眠。胃里有食物太稀下不去，就会沿着食管反流，量大的时候，就会有反酸、烧心的感觉，但量少，慢慢渗上来就没有这个感觉 。所以有70%的人否认自己有反酸烧心，往往觉得自己的胃还很好。胃酸刺激食管，不仅会长期有咽炎症状，还可能会产生较多的白色、泡沫样的、拉丝的痰，这其实不是气管里来的，是典型的食管分泌的，这时需要用力“嗽”，而不是“咳”。所以古人认为“咳为无痰而有声,肺气伤而不清也,嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也”， “病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”这方面古人比现在的人认识要深刻。胃食管反流病人有一个突出的特点就是往往背部一个痛点，或者背部发紧、发板的感觉。这是因为食管粘膜充血的时候，有胃酸刺激，就会向背部放射，出现这个症状，只是一般人不会想到是胃的问题。如果食管粘膜有溃疡，受胃酸的刺激，有的人会表现为剧烈的胸背疼痛，由于迷走神经的反射，有的人还表现为一阵阵地眼前发黑。这些症状往往在半夜里出现，因为在夜间人一进入深睡眠的时候，食管容易松驰，尤其是晚饭过饱、过稀的时候。这种疼痛往往会被误认为是心梗发作，或者主动脉夹层破裂，我就听说过好几例半夜里120拉到医院里做冠脉造影的。前面说的“心平气和、细嚼慢咽”，“避免流质饮食”，其实是“养胃（care）”的策略，我们也有“治胃(cure)”的方剂，但只是辅助方法，不能依靠药物。《伤寒论》中提到，“阳明之谓病，胃家实是也”，（有人也认为是“胃中寒”），说的就是胃肠排空变慢导致的症状。治疗的原则也是针对“厚肠胃，降逆止吐”的，也就是增加胃的厚度，使之变得有力；刺激胃肠的蠕动，促进排空。如，大、小承气汤、半夏厚朴汤、藿香正气水等，冬天吃青萝卜，也就相当于吃吗丁琳了。其实节制饮食，不把胃撑大，就是“厚肠胃”的做法了。结语：我把上面这几条总结成为“SLOW”策略，应用于临床工作中，屡试不爽，几年来，有许许多多的病人因此获益。很多的慢性病的反复发作，也与胃食管反流有关，如支气管扩张、慢性支气炎、支气管哮喘、肺气肿、肺间质纤维化等，应用SLOW策略，可明显减少这些病的发作频度。所以，治疗胃食管反流病主要是调节情绪，改变饮食习惯，采用SLOW的“养胃”方案。药物只是辅助，不能把胃酸抑制剂（PPI）和胃动力药当成治疗食管反流病的全部。山东大学齐鲁医院王光强 2019.1.18

现在大多数人对于发热的处理是千方百计地退热，当拿出体温计看到在正常范围时，紧张的神情会立即放松下来，长舒一口气，心里踏实了不少。即使病人出一身大汗，几近虚脱也在所不惜。其实这时长舒一口气的还有细菌或病毒。正当它们在高温的环境中节节败退之际，却突然发现白细胞停止了进攻，四周也变得凉爽宜人，这就给细菌或病毒提供了喘息之机。这样必然会延长病程，使病情变得复杂，甚至出现败血症，危及生命。就有调查表明，应用退热剂会使感冒病程平均延长2-4天。但是在门诊上经常有病人心急如焚地质问：“我都烧到39度了，还不给我打退热针？”“烧坏了脑子怎么办？”“能不能烧得抽风了？”其实感冒发烧是人体的本能反应，是清除病毒的最有效措施，我们没有必要拦着。对于感冒后的发热有哪些好处？ 怎么处理才是正确的？人体在感染后会主动启动发热机制，是体温调节中枢的重新设定，这一切都是有目的的，并不是失控。这种针对感染的防御性适应，在整个动物界已经存在了亿万年之久。我们完全没有必要为此而担扰。当冷血的蜥蜴感染时，不会主动发热，但它会选择一个温暖的地方使体温升高大约2℃左右。如果天气不好，或不能及时找到一个温暖的地方，则蜥蜴多半会死去。幼兔尚不能自己发热，因此一旦患病，它也会找一个暖和的地方去升高它的体温；成年兔能自已调节体温，使自己发热，一旦被退热药阻断，也多半会死去。这可是教科书上说的，（见《病理生理学》第七版，金惠铭）上世纪初，梅毒发病率很高，但没有有效的治疗药物，于是有人想到利用疟疾导致的发热治疗梅毒，因为疟疾可以用中草药治愈。于是有人便有意使上千名梅毒患者感染疟疾。那时，梅毒的自然缓解率不到百分之一，这种发热治疗达到了百分之三十的缓解率。那个时候，认识发热价值的人要比现在多。但也不是一味地鼓励采取发热的方式对待疾病。如果40℃的体温能防止感染的话，那么我们一直保持这个体温好了，何必等到感染之后再来发热呢？这是因为40℃的体温有着不菲的代价，能量消耗增加，有可能引起谵妄，或许还有中枢神经系统的损害。我们的身体正是在这种不断地权衡利弊中，进化到现在。但是假如今天有个约会，而你正在发热，你可能宁愿延长几天病程，服用退热药，也不愿失去这次约会的机会。其实知道了发热的缘由，也就不会焦虑了。一般对于40度以下的发热，不急于解热（这也是《病理生理学》中提到的），但要补充足水、营养和维生素，充分休息、保暖，以利于抵抗力的建立；发热甚至高热持续4-5个小时后，如不见降低，再考虑应用退热药物，这时一般用很少的药量就能起效，并且不容易再反复。许多人在门诊上经常问，是不是超过38.5度就要用退热药了？其实没有这个说法，根据个人的耐受力，实在觉得太难受了，就予以退热。如果还坚持，就先不用退热药，我经常对病人讲：早点烧够了数，就会早点好了病。开始就用退热药，过后还要再补上，延长病程。门诊上我也经常开退热药，但要告诉病人只是备用，能不用就不要用。每次感冒发热，都是对身体抵抗力的一个加强锻练，特别是五岁以前的孩子，正是免疫力低下，亟待完善的阶段。而发热的刺激，是最好的方式，也是难得的机会。好多人活得浅薄，只管眼前，不想长远；只要今天 不发热，不管明天会怎样；如同下棋，只看两步，不管三步后的变化。对于大于40度的高热病人，尤其是合并心脏病患者，因为有可能诱发心力衰竭，应及早行退热处理。还有怀孕的妇女，在孕早期有导致胎儿畸形的危险，而怀孕晚期会进一步加重全身的负担，也应该及早退热。退热药我们一般选用对乙酰氨基酚，对孕妇、婴儿都相对安全，避免应用阿司匹林，保泰松等。长期不发热的人才让人担心呢？每一次发热，对人体的免疫系统就是一次很好的锻炼，尤其是对孩子。发一次烧，就会变得成熟一点。老百姓讲“发一次烧，施一茬粪”，意思是发一次热，如同庄稼施一次肥一样，能促进生长。有的青春期的孩子，发一次高热后，就象换了一个人似的，也懂事了，也沉稳了。我总得现在的孩子没有阳刚之气，与从小打针，一有发热就用激素，免疫力得不到锻炼有关别人感冒后发热、头痛、肌肉酸痛，三、五天才好，我们感冒后也是如此，我们就是正常人，为什么要搞特殊呢？如果感冒后三、五天了，还有发热，也就是说到了该好的时候没有好转，这时就需要进一步检查血以及胸片，是不是有肺炎的可能。并且经常发热的人，一般不会患肿瘤，恰恰是那些“从来不生病，极少去医院，不和医生打交道”的人，患肿瘤的机率大大增加。并且发热还有一个不人为知的作用，那就是发热可以大大地抑制肿瘤，如果体内有肿瘤的话，高热一场，会让肿瘤明显受到抑制。不仅是细菌、病毒不希望发热，肿瘤细胞更不喜欢发热。体内温度最高的小肠和心脏部位就从来不得肿瘤。所以，很少发热的人，或者 阻拦着不让发热才让人担心呢。所以，每个人都要捍卫自己发热的权利。山东大学齐鲁医院王光强 2019.1.23

流感高峰过后，呼吸科门诊来了一大批咳嗽患者。这些人的感冒好了后开始出现干咳。只要咽部一痒，就要咳嗽一阵，往往是剧烈地、刺激性咳嗽，老是觉得咽部有痰咳不出来，费很大力气咳出来一点痰就好受多了。有时会咳得涕泪横流，在办公室或人多的地方，往往颜面扫地；有的人遇到冷空气或者闻见别人吸烟的味就想咳嗽；有的人一到晚上就加重，平卧时尤其严重，整晚上都不能入睡，喝点水，能感觉舒服一些，但过几分钟，咽部又奇痒难耐，只得再喝口水，于是整晚上都在不停地喝水。大部分人是干咳无痰，但也有一些患者会咳大量泡沫样痰。这种痰一般是白色、拉丝、透明样的粘液痰，饭后较为明显。为什么会出现这种咳嗽呢？该如何治疗呢？一般来说，感冒后的咳嗽原因有三个：一、气管粘膜敏感性升高。患流感时，一般会有发热，甚至高热，这时病毒会损伤气管粘膜，变得比平时敏感、娇气，也就是气管粘膜变薄了，遇到冷空气或者烟味，就特别不耐受。有的人只要一讲话，就想咳嗽，也是因为讲话时会不由自主地用嘴吸气导致的。这种咳嗽以前也称为“感冒后咳嗽”，后来称为“感染后咳嗽（post infection cough, PIC），是最为常见的亚急性咳嗽的原因之一。PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。这种病毒感染后咳嗽（PIC）不必使用抗菌药物治疗。这时需要减轻气道的敏感性，应用抑制咳嗽的药物，让气道粘膜得已修复，也就是让气管粘膜变得“皮实点”。所以，这时的咳嗽建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。如酮替酚、复方甲氧那明、急支糖浆等，咳嗽严重者可应用中枢性镇咳药，如可待因，吗啡。中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽。抗生素是不建议应用的，但老百姓一般认为，只要是咳嗽，就是有炎症，就要用消炎药，用了好多种抗菌药物也不见好转，反而带来胃肠道的副作用。有的病人来门诊的目的就是要求医生用更高级的抗生素，拒绝后还很不高兴。如果就诊前没有用过抗生素，病程超过五天了，确实有合并细菌感染的可能性，可以考虑短期应用些抗生素，但也是以最基本的阿莫西林、阿奇霉素为主。不超过一周，即使无效果也不要再继续用了。二、另一个原因是胃肠道功能的下降。感冒病毒不仅仅是损伤气管的粘膜，其实对胃肠道的粘膜也是有损伤的。因为这都是代谢旺盛，比较娇气的地方。所以生病期间人们一般食欲下降，尤其不愿吃油腻的食物。没有食欲就不要吃，这是上帝的安排，等肠粘膜修复好了，自然胃口就好了。但现在的人总觉得多吃饭才能抗病，于是刻意地多吃饭，包括油腻食物，更是加重了胃肠的损伤。胃肠功能的下降自然会引起消化能力差，导致腹胀不适，饭后几个小时胃里还有食物下不去，于是有胃火、胃热、甚至胃酸反流。胃火、胃热一般要从咽部散出来，所以这部分病人一看咽部，往往会充血明显，扁桃体未必会大。所以病人总觉得咽部痒痒，象有毛发一样，总觉得有痰咳不出来。其实没有痰，只是有痰的感觉。如果有胃酸的反流的话，症状就更加突出了,也就是胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough，GERC)。平时吃完饭一、两个小时，胃里就空了，现在有可能四、五个小时了，胃里的食物还排不下去，胃内容就会慢慢渗到咽喉部，刺激产生较多的粘液痰，呈拉丝，透明样的痰，怎么咳也咳不净。喝水口，把食管里的胃酸冲下去，能缓解几分钟，过一会儿，又上来了。严重的胃酸反流会导致声带水肿，以至于声音嘶哑；还可以导致食管化学性炎症，引起胸前区闷胀不适，背部疼痛等。这种情况其实并不少见，只是很少有人想到是胃的原因，有70%的人否认自己有反酸烧心，当告知患者这些症状是因为胃酸上逆引起的，往往觉得不可思议。这种情况的处理主要是调节饮食，以清淡为主。我发现许多病人这段时间以喝粥为主，以为这样有利于消化，其实正相反，稀饭不仅不利于消化，还容易产胃酸。这时能少吃就少吃，或者能少吃一顿就少吃一顿，让胃肠道得以休整。虽然心里也知道一两天不吃饭也不会有问题，但很少有人能做到罢了。亦可以应用一些清热去火、抑制胃酸、促进胃动力的药物。三、第三个原因是感冒诱发了鼻炎或者鼻窦炎。这部分人平时就有鼻炎或鼻窦炎，感冒后诱发加重。以前也是感冒后就咳嗽不容易好，每次感冒都落不下。总是有鼻塞，流涕，有的鼻涕是向外流，但也有一部分是向鼻后流，导致咽部痒感。常常伴有头痛、头晕症状，晨起咳较多的黄脓痰，这是由于晚上入睡后，鼻部分泌物积攒在咽部，晨起咳出来。以前称“鼻后滴流征”，但苦于没有直接的证据，现在笼统地称“上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)”，西医把搞不清楚的任何病都例行称“综合征”。这时就需要用一些喷鼻子的药物，减少分泌，或者抗过敏治疗。鼻炎的病人一般会有气道过敏，有演变为哮喘的倾向，和咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）不好区分，就需要吸入长效激素和支气管扩张剂。鼻窦炎的病人需要应用抗生素，或者耳鼻喉科就诊，必要时需要应用鼻窦镜手术治疗。结语：所以，感冒后的咳嗽是因为咽部的粘膜受到刺激所致，无非是或者是上面的鼻部分泌物向下流，下面的胃酸向上渗，或者是来自中间的冷空气或烟味刺激。原因也无非是从这三个方向来考虑。如果这三个方面都不符合，别忘了行胸部X线检查，排除肺部感染的可能。西医的思维是一元论，有一种病能解释，就不再考虑其它可能性了，诊断为感染后咳嗽后就不再考虑咳嗽变异性哮喘（CVA）或者食管反流性咳嗽（GERC)的可能。但疾病并不知道人类有个指南，完全可以多种因素共同导致咳嗽。据我观察，感染后诱发的咳嗽变异性哮喘（CVA）很常见，胃食管反流（GERC)也经常在其中推波助澜。所以要周密分析，多方入手，才能控制病情。别小看一个小小的感冒后咳嗽，有的人会持续好长时间，数年不好，甚至演变为哮喘。山东大学齐鲁医院王光强 2019.1.22

有一位病人因为严重的胸痛、胸闷住院。这是一位54岁的男性，几个月前在我们呼吸科诊断为肺癌(小细胞型)，放化疗后病情明显缓解，最后一次肺CT(8-8日) 基本正常，病人非常满意，却不曾想，两个月就复发了。因为是在短时间内出现了右下肺的阻塞，病人来不及适应，以至于出现严重的胸闷。系列CT：如果一年后，或者半年后复发，这并不奇怪，但为什么只有两个月就复发了呢？ 我问了一下病人的饮食，原来他很喜欢吃羊肉，出院后几乎每天都吃。另外还有螃蟹，蛋白粉，海参等，以及中药(成分不详)。他总认为只要增加营养 ，就能更好地对抗疾病。 如果说对于车祸外伤的病人，我们用这种加强营养的方法加快康复是可以的，可以促进细胞的增生，加快伤口的愈合。但对于肿瘤病人，只能增加肿瘤的复发，因为肿瘤细胞就是一群逃避人体监管的异常增生的细胞，这种大补正好提供了丰富的原料。 除了羊肉，其它所有牛肉，猪肉等哺乳动物的肉都要少吃，甚至不要吃。这是因为我们人类也是哺乳动物，进化史上亲缘关系近的物种，蛋白质结构也是接近的，这样，吃进去的肉类，在经过分解产生的氨基酸，也最容易合成为我们机体的成分。与我们亲缘关系远的鱼类，鸟类相对要好些，昆虫就更是远亲了。而最好的就是植物蛋白，如大豆，谷类。所以我建议肿瘤患者以素食为主最好。 然而有的人对肉类确实是情有独钟，就象上面提到的这位，嗜好羊肉。既然吃其它的一样生活，为什么一定要偏心口腹之欲呢？有一个调查报告，在菲律宾，因为气候潮湿，黄曲霉素多见，肝癌高发，但是儿童中，富人家的孩子发病更高些，这是因为，同样都是处在黄曲霉素的致癌环境中，肉类摄入多，也为肝癌发生提供了机会。另外容易促进增生的食品还有山药，狗杞等，也就是一般说的提升阳气的食品。当人体患肺癌后，应该让机体的代谢率降下来，不能处在阳亢的状态。老年人患肿瘤后，一般进展得较慢，就是因为老年人机体代谢慢的缘故，他们即便有了外伤，伤口也恢复得也慢。 所以，为了减慢机体的代谢率，就应该少进食，冬天暖气不要太热，然而，许多人的做法正好相反，现在条件好了，尤其是子女，当老人生病后，恨不得把当年没有吃过的都要吃一遍，没有享过的福都在享一遍，结果却未必如所愿。孝敬其实更要讲科学。所以素食的僧人，更容易心境平和，端坐修炼。如果他们以肉为主食，这是不可能做到的。两年前(2011.7月)，我的一位同学，因肿瘤行手术治疗，当时我就告诉他不要吃高蛋白的食物和一些促进增生的食物，宁愿刀口长得慢点。至今身体良好。山东大学齐鲁医院青岛院区 呼吸科 王光强副主任医师 (个人观点，转载慎重)

每次的呼吸会议上，肺纤维化总是热点，但内容只是在诊断方面有更新，治疗上并没有太大的进展。这里说的“肺纤维化”，是指“特发性肺间质纤维化（IPF）”，也就是原因不清的肺间质纤维化，目前基本没有什么好的治疗办法，百令胶囊和富露施仅是“可能有效”，但总比没有强。既然官方对肺间质纤维化一筹莫展，我们可以跳出框框，另辟蹊径进行探讨。只要我们静下心来仔细分析，相信总会有办法的。这几年接触了大量肺纤维化的病人，尤其是来青岛后，肺纤维病人陡然增多，对这个棘手的疾病也有了进一步的认识，在治疗过程中积累了一些经验，有一部分病人的病情也因此得到了较好的控制。前几年也曾写过系列文章（https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/m361b_4711272470.htm），这几年又有一些新的临床思考和经验，汇总整理如下。文章较长（14700字），读起来得需要点耐心，但真的要了解这个棘手的病，就得花点精力和时间。我写这篇文章还没有嫌麻烦呢！但也没办法，这是救命的事。前半部分谈谈肺纤维化的发病原因，后半部分是治疗。希望我们一齐努力，共克顽疾。2018.5月，《新英格兰医学杂志》上发刊登了一篇题为“特发性肺纤维化”的综述，由哥伦比亚大学欧文医学中心David J.Lederer博士撰写。这是目前为止，关于特发性肺纤维化最为权威的文章，堪比教科书的结论。文章中提到了十年来IPF发病率翻了一番，每年增加11%。一旦诊断成立，中位生存期只有3.8年，这多少让人沮丧。治疗上也没有太大的进展，肺移植会越来越普及，但五年生存率在一半左右。吡非尼酮和尼达尼布治疗IPF是安全和有效的。但在临床中，我们似乎没有太多的佐证。抗食管反流治疗有可能有效，但一直没有足够的证据。总之，面对特发性肺纤维化，我们还处在盲人摸象的阶段最新的进展是2018年底，著名的影像学组织fleischner协会发表的关于诊断标准的指南。单一个诊断就如此纠结，治疗上更是无从下手。2018年底青岛的呼吸年会也是针对这个诊断标准进行了解读。但通过影像诊断一个病，对明确病因帮助并不大，试想通过肺CT诊断是结核、真菌还是肺克，靠谱吗？病因诊断才是硬道理。只有明确病因，才会对治疗有帮助。一、病因：1 碘的作用。 离子碘有氧化作用，碘伏消毒的原理就是利用了碘的氧化作用，而肺纤维化的发病机理目前公认的就是氧化应激的过程 。一切的临床和病理表现都围绕着氧化应激而展开。 沿海地区摄取碘的几率较大。吸入的碘更容易带来肺的损伤。碘盐的普及和海产品的运输也加大了内陆地区的人们碘摄取量。在权威的《内分泌学》第二版（廖二元著.p552.）中提到，沿海地区空气中碘含量是内陆地区的上百倍。同时提到碘的细胞毒作用就是“诱导氧化应激所致”。胺碘酮是导致肺纤维化较为 明确的药物，其原理并不是很清楚，我想其中的碘很可能是主要致病因子，每片200mg的胺碘酮含有75mg碘。现在影像学中造影剂的应用也越来越普遍，而造影剂大多含碘。如果导致肺纤维化的话，并不会马上表现出来，过几年出现了肺纤维化，也不会联想到可能与造影剂有关。正常人摄入的碘，90%会聚集在甲状腺中，甚至形成甲状腺肿，如果摄入太多，会对其它器官造成损伤，如肺泡。碘有可能是个内因，还需要一些外因的促进，如性格内向，生闷气，胃火大等。2：性格在发病中的作用有一例患者，女，48岁，IPF史5年，2016.6月 AEIPF(纤维肺化急性加重） 去世。CT是典型的肺纤维化急性加重的UIP上叠加 DAD表现。这位患者表现为固执，较真，钻牛角尖。不是跟自己较劲，就是跟别人较劲。在301医院住院期间，罗列了一整页纸的关于IPF 的问题，教授也没法解答，本来就是搞不清楚的疾病。但病人认为医生就应该知道怎么办。这种人当然容易 “上火”，这其实就是氧自由基增多的表现，加重了肺内的氧化应激。这时如果体内碘摄入过多，更加重了肺泡的损伤。这就应了那句流传千遍的话“性格决定命运”。他的家人也不得不承认这一点。患者曾经在无锡那边已经联系好了肺源，由于患者自己症状还可以，固执已见，认为自己可以创造奇迹，错过了机会，后来加重的时候，为时已晚，无力回天，也没有力气再“较真”了，只有向疾病屈服。在5年的治疗过程中，一直表现为多疑，对医生的不信任，排斥激素，性格决定了最终命运。她的家属也反映，在五年的反复求医过程，住在一个病房的肺纤维化病人，大多是这种偏执的性格。3胃食管反流病(GERD)与肺纤维化GERD在IPF发病中的作用已得到重视，现在公认的观点就是即使没有反酸、烧心的症状，也建议抑酸治疗。我国的GERD并不少见，只是在“没有证据就不认可”的思维指导下，大部分病人被漏诊了。而欧洲，则根据病史就可诊为GERD。在慢性咳嗽的原因中，欧洲有40%的原因是因为GERD，在中国是12%，最为教条的日本只有0.5%。并不是真的有这么大的差别，只是医生的认识有差别。离谱的是，在治疗上，现在把应用抑制胃酸的PPI当成了治疗GERD的全部，应用PPI一两个月不见好转，就排除胃食管反流病了。其实老百姓都知道，胃病靠养(Care)，而不是治(cure)。PPI顶多起一点辅助作用而已。我发现在肺纤维化病人，不管有没有烧心反酸症状，往往有这样的饮食习惯：进食快，喜流质，喜甜食，易饱食，边吃边饮水。这就有了胃食管反流的倾向。未必一定要做食管PH值监测才能诊断。针对这部分病人，我还总结了“SLOW”策略以指导病人。有一部分早期肺纤维化病人，我让他们改变了上述饮食习惯，病情不再进展了。4 肾上腺皮质功能与肺纤维化《内科学》上明确指出，肺纤维化多见于50岁以上的患者。这部分病人明显肾上腺皮质功能减退了。 有许多文章也在研究下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(PAH)在IPF发病中的作用。曾有一位37岁的肺纤维化病人，这很少见，原来他有双侧肾上腺病变，其中一侧还做了手术，导致肾上腺皮质功能低下。但是原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）却很少累及肺，这很让人费解，一定另有玄机。 其中的糖皮质激素是一种应激激素，在应激状态下会大量分泌。让人郁闷是，现在没有很好的方法评价肾上腺皮质功能。生气、上火、紧张，都会让肾上腺皮质功能长期处于应激状态，以至于疲劳、衰竭。现代人还普遍存在一个情况是日照时间短，晨起阳光的照射对于提升一天的阳气很重要。但是现在两头不见太阳的人太多了，这在后面有详细解释。这个阳气就是肾上腺皮质功能。“激素”中的“激”就是“激发”的意思，把体内的元气激发出来，根据中医理论，这部分元气是先天的，是不可再生的那部分。包括脑髓，骨髓，精髓。正常人体内的激素相当于催化剂，起到“炼精化气”的作用，如果是滥用激素，如地塞米松、强的松、甲强龙等，则会透支人体的元气。所以不要轻易用激素，现在人感冒发热就用激素，太不值得。这部分元气是需要慢慢消耗的，早一天耗没了，早一天生命就结束了。 肺纤维化的病人很可能就是因为缺少了糖皮质激素这个催化剂。但是有的人应用激素效果好，有的则差。我想可能是这样的，元气足的患者，还有的激发，效果好，例如年轻患者，需要激素替代疗法；而元气弱的，如老年患者，虽一过性好转，但随后会病情急转直下。但是“元气”是无法量化的，所以这种观点不被西医思维接受。长期应用激素会导致骨质疏松，西医的解释有好多种，也没有讲明白，中医的解释就很明确了，那就是骨髓透支过度导致的。所以应用激素期间要补钙。5 阴寒体质与肺纤维化现在的阴寒体质的人很多，只是认识到的不多。这种人易考虑生活负面，生闷气，不是跟自己较劲，就是找别人较劲，看什么都不顺眼。阴寒体质的人表现为小肠内温度低，消化食物效率下降，体内积攒了大量代谢垃圾。这些阴寒物太多，循环到肺部，沉积下来，加重肺内的氧化应激，造成肺泡的损伤。前面提及的那位AE-IPF的患者，就住在青岛的浮山前，不仅经常吸着富含碘的海风，可能还有海鲜啤酒带来了阴寒物质的积聚，加上偏执的性格。IPF可能就是这些内因外因共同作用的结果。许多人却在不经意间制造着这种阴寒体质。例如：这是在网上随便找到的一图片，一名人患了“晒秀综合征”，拍了一组照片炫其下肢，不惜让小肚子与草地紧密接触，这对健康非常有害，这会令“脏寒生满病”，以及患妇科炎症。求点赞也不能拿健康开玩笑。还是别装了，快起来吧。小肚子是需要温度高的地方，我们常说“热心肠”，心经和小肠经是一对，就象我们说的肺与大肠相表里一样。心与小肠是人体内温度最高的地方，也是体内最不长肿瘤的地方，因为肿瘤是怕热的。这两个地方温度高了，人体吸收能量就充分，有精神，就会感觉很舒服，心情好，看什么 都顺眼，愿意帮助别人，是“热心肠”的人。我们体表的温度是37.5度以下，这并不代表内脏的温度（体核温度），我推测小肠的最佳温度可能是38.2度，因为在0-100度之间，100-38.2是61.8，即0.618，对应的正是神奇的黄金分割点。但是现在寒性体质的人太多，达不到这个温度。有的人手脚温暖，但不一定内脏是热的。反而体表凉凉 的人，有可能体核的温度更高。所以阳气旺的人相当于双层保温杯，能守得住，外面摸着不热，但里而热。如果总是手脚热乎乎的，那是玻璃杯，哪有那么多的能量散？心肠温度低的人，也就是“寒心”的人，看什么都不顺眼，总想着生活中的负面，花朵的颜色也不鲜艳，鸟鸣声也不好听。总觉得别人和他过不去。体核温度低的人，也会导致痛风，“三高症”，甚至肿瘤，因为“阴寒”导致“凝滞”，继尔形成瘀肿，时间一长就是肿瘤。这是因为，我们的小肚子就是一个高效的发酵池，吃过的饭在几个小时内就发酵分解吸收掉，这比酒厂的发酵池高效多了。这需要细菌，更需要温度，各种酶至少需要37度才能发挥作用，如果低于这个温度，就只能生产许多半成品，不能充分燃烧，于是血中的尿酸，血酯就会升高。这就是《内经》中所说“脏寒生满病”。肚脐下有个穴位是“丹田”，相当于炼丹的地方，温度低了怎么行？脏寒后体内“炼精化气，炼气化神”的能力就不足，能量不足，只也没有精神，这也是抑郁症的根本。情绪看起来是意识层面的，背后其实都有着物质基础。脏寒既然会导致代谢不充分，体内垃圾增多，谁又能否认不会导致肺纤维化呢？6 光照与肺纤维化我认为现代人普遍忽视了光线对健康的重要性。 曾经有一位患者，因高热一个月来诊，后来诊断为成人still 病，这是一种自身免疫相关的疾病，比较少见，原因并不清楚，仔细询问病史，这位患者近几年容易皮肤过敏，平时早起上班，一天都在写字楼里，两头不见太阳。我感觉这种情况导致其阳气不足，很可能是患成人still病的原因。中医的阳气其实就是西医的肾上腺皮质功能，每天随着太阳的升起开始分泌，阳气上升，这一天都精力充沛。所以这位病人应用肾上腺皮质激素就好多了，同时我告诉她每天一定要让第一缕阳光照到脸上，提升自己的肾上腺皮质的功能，也就是升阳气，不知是不是这个原因，后来治疗效果很好。既然肺间质纤维化也是与肾上腺皮质功能紊乱有关，就有可能与接触阳光少有关。现在的孩子上学很辛苦，也是两头不见太阳，是不是将来的自身免疫病、皮肤过敏可能性会增多？以前的人们，早上迎着阳光下地干活，晚上披着彩霞回家，顺从自然，法于阴阳，也很少生病。如果是阴雨天，没有强光的照射，人们也会情绪低落，没精神。可见光线对人的影响。可我们现在每天都是制造这样一个阴雨天的环境，并且一早就长时间地乘地铁，这里本身就是阴气太重的地方，导致阳气更加的不足。爱迪生发明电灯以来，人们就走向了另一个极端，夜生活大大延长，彻底改变人们日出而作，日落而息的生活习惯。随之而来的就是光污染，以及近视、失眠症等高发。从中医的角度来讲，光属阳，热属阴。天亮了，光使人的阳气上升；热则使人体内阴液发散，而冷则助阳。在有月亮的晚上，月亮只反射太阳光，没有热，则人的阳气最旺，在美国是性犯罪率最高的时间。人体内 的寄生虫也活跃。但是现在，晚上家里都有了电灯，每天都在制造月圆之夜。到了晚上，就要与晨起相反，最好不要太亮的光线，如果用以前的小煤油灯最好了。这样人们的肾上腺皮质功能逐渐下降，也该睡觉了。这也是治疗失眠最好地方法。在农村，到了晚上容易入睡，就是没有了霓虹灯，没有大城市的光污染。还有，爱迪生发明的电灯是指白炽灯，其光谱接近太阳光。可是现在普遍应用的日光灯、LED灯，也称三基色灯，是由红绿紫三种颜色构成，长期在这样的环境中生长、生活，如同一直听三个音的音乐一样，是极不自然的。对于小孩子，有可能影响性格的发育。我们的电脑屏幕、手机屏，都是只有三种颜色构成的。我一向认为，自闭症的孩子 就是大脑在发育过程中“少了一根筋”，与缺少某种刺激有关，与接收光线的单一是不是有关呢？（这与肺纤维化似乎无关，只是顺便提一下）人活着就是一个节奏，一天当中，有清晨有傍晚；一年当中有春夏有秋冬；一生当中从青年到老年。中医讲“夜卧早起，与鸡俱兴”，能够拥有鸡那样的作息时间，成了现代人的一种奢望。 不过现在的鸡也不是生产队时代的鸡了。现在养鸡场里都是白天晚上用大功率灯光照着鸡，保持兴奋 ，发育快，产蛋多。我们不应该生活在养鸡场的状态里。应向散养的鸡学习，到了傍晚就“雀盲”，找地方“宿窝”。太阳升，跟着起，肾上腺皮质功能一定好。现代人生活习惯的巨大变化，人体来不及适应，也带来了疾病谱的巨大变化。7 肺与大肠相表里，提示我们什么？当有些病求西医无门的时候，何不躬身屈驾，向中医求助。根据中医理论，肝与胆，胃与脾，心与小肠，这都是相互影响的脏器。而肺与大肠是相表里的。有人住新装修的房子，带来的却是腹泻，通过大肠排出吸入的毒素。那么大肠如果吸收了一些有害的物质，会不会导致肺的病变？这就提示我们，治疗IPF，是否需要从大肠入手？另有“肺主皮毛”，反过来，皮肤接触了有害物质是否对肺也有作用？五脏六腑，相互表里。肝和胆是一对，“肝胆相照“。以前的人卖肉，肝上的胆是不切下来的，如果提前切下来，肝就容易坏。现在想想，很可能是提前切了胆，切口的胆管就闭死了，肝内残存的胆汗就会潴留在肝内，当然容易坏了。这是劳动人民的观察到的结果，也可以用科学来解释。心与小肠相表里，这前面好象也说过了，老百姓说的”热心肠“，”狠心肠“也不是没有道理的。脾和胃，主管运化，也就是消化和吸收。肾与膀胱主管丰藏与排泄，这还好理解。心（无形的心神）与三焦，解释很多种，比较难理解，可能我们的慧力达不到古人的程度。次难理解的就是肺与大肠了。我们相信古人不会骗我们，“肺主皮毛，开窍于鼻”也是有道理的。就在今年春天，一位9岁的小男孩，因脑垂体手术后，同时其下游的肾上腺皮质功能也受到影响，导致肺纤维化，缺氧明显，同时皮肤粗糙，后来肺部好转，缺氧改善后，皮肤也柔软多了。所以，保持大便通畅，不留宿便，避免皮肤接触有害物质，可能会对肺纤维化的治疗有益处。8、百草枯中毒的启示：百草枯的灭草作用是通过强氧化实现 的。这是导致肺纤维化最为确切的物质。正说明纤维化的过程是体内氧化应激的结果。所以应用氢气治疗是有依据的（后面会谈到），但是一般过一两天，氧化应激的阶段已经过去，剩下的只是一个烂摊子，是破损的肺的修复了。这个阶段激素预防纤维化是必要的。百草枯中毒的例子告诉我们，氧化应激导致了肺损伤，肺损伤后的修复导致了纤维化。吸烟后也会导致肺损伤。这个过程较百草枯要温和些。部分病人修复能力不足，则表现为COPD，而部分病人的肺泡则非要跟尼古丁较劲，卖力地修复，于是导致纤维化，也带来了肿瘤的高发。所以我一向认为COPD病人肺癌高发是错误的，只是吸烟的两个平行后果而已。从2016.7.1日开始，我国禁用百草枯，但还是不时地有百草枯中毒的病人，现在通过及时地应用肾脏透析技术（CRRT），抢救成功率大为提高，但是在几年前，百草枯中毒后的抢救成功率几乎为零。从百草枯中毒导致肺纤维化上可以看出，肺纤维化就是一个氧化应激的结果。避免氧自由基的损伤是治疗的关键。9 放射性肺炎的启示放射性肺炎，和百草枯有些类似，先是肺泡的损伤，随后是修复。过度的修复导致纤维化。而慢性损伤，则会出现两种情况，一种修复能力差，结果是COPD，一种修复过度，结果就是纤维化，同时肿瘤高发。如：下面是淋巴瘤放疗后三个月出现放射性肺炎：还有瘢痕体质的人，这是一个修复过度的结果。北京张杰教授曾有篇文章，通过检查几个蛋白因子，预测一个人是否是瘢痕体质，为是否气道内放置支架提供参考，那么这几个因子，是不是可以预测肺纤维化呢？10 还有一些罕见的导致纤维化的病因，脑瓜想成核桃仁也想不到的：如：现在各级医院都用电脑写病历，当然也要有打印机，墨盒漏的碳粉非常细小，如果吸到肺里，则很容易沉积在我们的肺泡壁。谁又能否认这种细小的碳粉不会导致纤维化呢？我有时就给打印机的散热口戴一口罩。还有现在的复写纸，是通过按压释放一种酸性的物质，起化学反应而显影的，同时释放一种刺鼻的气味，接触时间长了会怎样呢？不是我“智子疑邻”，既然原因不清，我们就有理由怀疑这些。11 这是一些更加少见的导致肺纤维的原因：游泳池、热水盆、喷泉、羽绒被、乐器……12 更加想不到的是香喷喷的爆米花。一些人在长期食用爆米花后患了肺病，这种肺病与一些在爆米花厂工作的工人所患的肺病一样，俗称“爆米花肺”（百度百科上有这一词条），轻则让人呼吸困难，表现为“闭塞性细支气管炎”，咳嗽不止;重则出现肺组织纤维化，基本丧失功能，甚至死亡。谁能想到奶香味的爆米花也会导致肺纤维化？这种双乙酰既然能用于糖果、焙烤食品、宠物食品、人造黄油、快餐和各种零食中，这真有可能是潜伏的敌人。这种奶油并非是通过吸入肺部造成伤害，而是进入血液，在肺毛细血管中滞留，并发生氧化应激反应，导致肺的破坏。IPF，很可能就是这样一些能导致氧化应激的因子，循环到肺毛细血管的时候被过滤下来，所以IPF 的病人开始是下肺明显，喜欢平卧位，因为这样上肺血流增多，缺氧得到改善。后来背部病变也加重时，就俯卧位缺氧会减轻。以后遇到IPF 的病人，应该问一下，是不是摄入了较多的曲奇饼、生日蛋糕、烘烤食品、爆米花？不经意的小细节，有可能揭开大真相。这种食品添加剂，只是发出奶油的味道罢了。其实和汽油，塑料没有什么区别。如果汽油能发出橘子味的话，我们就可以用汽油勾兑橘子汁了。几天前，科里学习，集中买的“啃得鸡”，我看着上面的奶油，和以前的感觉大不一样：我仿佛看到这些油状的二乙酰，顺着我的血管，到达肺毛细血管，停留下来，释放大量氧自由基…….。13 我们点的蚊香，是不是值得怀疑？能把蚊子薰倒的气味，一整夜地吸到肺里，想想也好不到哪 里去。只是没有人研究。还有现在供奉用的香，现在也不全是天然的了。即使是天然的又能怎样？植物为了对付虫害，自然会产生许多毒素，这也是中药药性的来源前面提及的AE-IPF的患者，在病房中用一种据说是从美国带来的纯天然的有杀菌作用的香料，整个病房充满一种浓浓的香料味。其在家中也是用了很久。跟其解释这个病与细菌感染关系不大之后，才弃用。14继续找….尼龙植绒相关性间质性肺病：也就是我们常说的尼龙布面料，毛绒绒的，用于玩具、包装等。是将细小的短纤维---由二胺氨甲酸或丙酰胺和有机二酸通过酰胺进行连接的高分子材料，用粘合剂固定在另一种面料上。这种短纤维可被吸入到肺部，导致间质性肺病。1996年，美国职业安全与健康国立研究院(NIOSH)发现，同一家企业的2名年轻的男性工人暴露于尼龙植绒导致ILD。毒理学研究结果显示，气管内滴入尼龙植绒的大鼠可出现细支气管中心性炎症。尼龙植绒相关性ILD呈慢性或亚急性病程，病理显示非特异性间质性肺炎(NSIP)，其典型表现是淋巴细胞性细支气管炎。以后见了IPF的患者，要问一下，家里是不是有掉毛毛的面料，尤其是尼绒布。还有，纱窗用的密封条，时间长了会风化，变成细粉状，也会被人吸到肺里去。如有机会取得病理或尸检，最好是有意识地找一下这些纤维。想到了就有可能发现，想不到， 就会熟视无睹。15 既然香味的奶油可致爆米花肺，我们吃的馒头安全吗?馒头里添加滑石粉己是公开的秘密，而目前国内也没有真正的医用滑石粉，是因为其中的石棉难以去除，这些细小石棉会不会入血沉积在肺？并且石棉是导致肺纤维比较明确的物质。就连强生公司的爽身粉也不能把石棉剔除，惹了一场官司，赔了数亿美元。还有石膏。以前经典的豆腐是用卤水做的，而现在是用石膏，无形中添加了一味中药，好在石膏是寒凉药，尤其是清肺火的,但也不能否认其中有杂质伤害肺（豆腐是寒性的 ，用热性的卤水点，正好平衡了其寒性，而用石膏则是寒上加寒，所以不好吃了）前几天的一则新闻,一院士喊话了，现在是食品最安全的时期。或许他意思是以后就没这么安全了。IPF的根本还是氧化应激，吃精米、精面，本身就是吃最易上火的那部分。麸皮.是平抑中和这些毒火的。如果把麸皮和白面放在一起，总是麸皮先生虫，先发霉，虫子都知道白面不是好东西，人类却为了口感好，颜色白，挑选有毒的部分吃。据说给猪喂白面，反而生长得慢。滑石粉不仅是降低成本，还迎合人们的喜欢白的心理。 造物主给我们的食品本来就是阴阳平衡体，我们挑选其中一部分吃，当然就把身体吃偏了。16、小柴胡事件的启示：上世纪70年代，日本有一个公司把汉代医圣张仲景的名方“小柴胡汤”制成了颗粒剂，成了治疗慢性肝病的灵丹妙药。后来其适应症不断扩大，对于肺炎、慢性胃肠炎也应用小柴胡颗粒。结果在五年的时间里，出现了188例肺纤维化病人，死亡22人。为什么长期应用小柴胡颗粒会导致肺纤维呢？这值得我们思考，或许能为我们找到肺纤维化的病因提供线索。小柴胡汤方是用以治疗少阳病症的，病人表现为“往来寒热，心烦喜呕，默默不欲饮食”，如果是太阳脉，或者是太阴脉，和少阳脉相反，需要泻法的时候，还在用小柴胡汤的补法，提升阳气，促进肝气的上升，当然要出问题。中医认为，肝脉和肺脉 ，一春一秋，一东一西，一升一降，就象跷跷板，互相制约，鼓舞了肝气，就抑制了肺气，这是不是另一个肺纤维化病因？是否还有其它的机制？17 消毒：过氧乙酸，紫外线。过氧乙酸是很常用的一种消毒剂，作用原理就是氧化作用，如果空气或物品中有残留，就会被吸入肺部，造成肺组织的损伤。 紫外线消毒也是靠电离产生臭氧，通过氧化作用杀灭细菌。这些均不除外会引起肺的纤维化的可能。18在“病因”这部分的最后，谈一下“特发性肺间质纤维化（IPF）”这个名称。（这部分太专业，非医学人士可省略这部分）IPF，Idiopathic 的意思是特发的，也就是原因不清的，如果原因清楚了，就不能在此列。NSIP（非特异性间质性肺病），no specific ，意思是非特异性的，一般用于感染，原因明确的细菌，如结核，是特异性的感染，病原菌不明的，应该就是非特异的了，不知老外为何要用在间质肺炎当中。我想可能就是泛指。其实也相当于原因不清楚的意思。现在又有了iNSIP, “ 特发性非特异性间质性肺炎”，很不明白是什么 意思，“原因不清楚的其它所有的间质性肺炎”吗？还需要我们再翻译成哪种语言才能明白在说什么？这才叫高大上吗？我们跟着老外跑，终于把自己绕糊涂了。这厢还没有弄明白“Idiopathic” ，“no specific” ，又现COP，“cryptogenic，隐源性”，好象意思是病因很隐蔽，即原因不清。不知道老外是如何区分这三个词的。2016版共识中，LIP，PPFE前面都要尊称“特发性”，即“iLIP, iPPFE”, 因为原因不清楚嘛。照这个解释，AIP，DIP，RB-ILD前面都要加上“i”才可以，因为没有人能讲清楚这些的病因。但为何要双重标准？参与 制订共识的大腕们，有人能解释吗？ 又想起原发性（primary)一词，与继发性相对应，也有原因不清之意，有谁能理清个头绪？多年来，我们疲于按老外的思维走，迷失了自己。所以有必要抛开指南， 安静下来， 重新审视一下各种的“P”们。19......肯定还会有其它的因素， 没有无缘无故的肺纤维化，只有找到了原因，才有可能从源头上控制。我们探讨病因，最终还是为了治疗。下面就谈一下如何治疗肺纤维化。二，治疗1 氢气的作用。氢气对人体的影响是近几年研究的热点，氢气可以治疗的疾病多达63种，涉及肿瘤，糖尿病，心脏病，动脉硬化，风湿疾病，脑血管病等，与氧化应激有关的疾病均有作用，但是没有一篇文章提到对肺纤维化的作用。我想并不是没有作用，而在被大家忽视了。这正给我们提供了研究的机会。氢气的治疗作用主要是通过抗氧化机制来实现的，面对氧化应激导致的肺纤维化，这正是我们要找的灵丹妙药。我们人体内离不开氧自由基，这是我通过氧化作用提供能量必不可少的步骤。就象汽车要有动力，必须要产生尾气一样。人体早就设计好了清除这些尾气的方法。每天肠道中所产气体最多的竟然是氢气(16.7%)，这种小分子的气体可以自由出入细胞，中和体内的氧自由基。氢气中和体内氧自由基的特点是选择性的清除，这和其它的还原剂并不一样。毕竟是“道法自然”的做法。氢气清除的是危害大的亚硝基阴离子和羟自由基，对于NO,H2O2，则选择性地无作用。人体既然设计好了，产生氢气，对抗氧化应激，现在为何氢气“忙不过来”了呢？一是现代人吃的太多，产生的氧自由基也多，二是肠道 菌群失调，产生的氢气太少。有人研究IPF肠道 菌群的变化吗？或排气中氢的成分较正常人有变化吗？这很容易，但我没有听说过。这是我自己买的一台氢气发生机。产生的氢气是可以点燃的。用了几个病人，因为是综合治疗，很难说明是单一因素的作用。2 杜秘克及其它：杜秘克的成为是乳果糖口服液，临床上用于通便。可以在肠道中分解产生氢气，有抗氧化作用。这已有定论，并且通便本身亦可减少有害物质的吸收。还有豆类，麸皮等粗纤维产气增加，不知氢气的成分是不是增多。可以推测一下，现代人吃精米，精面是氢气产生不足，导致纤维化增多的一个因素，而麸皮正是通过产生氢气中和精面的热毒。这些均有待研究。应用拜糖平后亦产气增多，不知其中氢的含量是否也增多。3 还原型谷胱甘肽，维生素E、还原型辅酶Q，依达拉奉等：既然IPF的发病是因为氧化应激，那么所有具有还原作用的药物都应引起我们的关注 。我们总爱围绕着尼达尼布、波生坦、伊马替尼、吡啡尼酮做文章，彰显高大上。对这些老药视而不见。就是因为便宜吗？百度一下这些老药，都有对抗氧化应激的作用，而副作用并不大，正常人应用也无妨。艾地苯醌和辅酶Q：能增加对缺氧的耐受力。对于肺纤维化病人能适应长期低氧的状态是有益的，有的病人虽然SPO2在80%左右，但是适应了，就活的很好，能外出活动。往往有的病人为了进一步的改善缺氧状态，反而让病情在短期好转后，急转直下。4 别忘了 沙利度胺沙利度胺是史上最受争议的药物了。上世纪60年代，曾做为止吐药，用于孕妇呕吐，又称为“反应停”，却导致了12000名的短肢畸形儿，一度被封杀弃用。近年来又用于治疗血液病、皮肤病及风湿相关的多种疾病，多达37种。其作用机制至今并不明确。根据中医理论推论，沙利度胺可能是一种难得的提升人体阳气的药物。通过加强人体向内的“阳”的作用，起到止吐的效果。由于这种向内的加强“阳气“的作用，导致了胎儿四肢在发育的过程中，受到了限制，出生后的畸形儿称为“海豹儿”，其实海豹也是因为在寒冷的海水里，阳气向内收缩，逐渐进化成了四肢矮小的样子。沙利度胺可以治疗白血病、淋巴瘤、干燥综合征等疾病，而这类疾病从中医来讲，都是阳气守不住，破散过度所致。肺纤维化也是阳气不足所致，所以沙利度胺理论上也是有效的。除了致畸外，至少不会有大的副作用，孕妇都能用的药，能有多少副作用？5、肺移植的启示：几年前，请一胸外科专家会诊，当时谈了一个病例，就是肺纤维晚期，单侧肺移植后，应用普乐可复(FK506)等抗排异药物，另一侧未移植的纤维化的肺竟然明显好转了。那么，肺纤维化病人是不是可以常规应用FK506?新指南里并不推荐应用这类药，我想未必。2016年的ATS会上，有人讲，肺间质纤维化病人可以应用骁悉（吗替麦考酚酯） ，效果同环磷胺，但副作用明显小多了。以前用环磷酰胺是没有办法的办法，后来不再推荐，但并不是所有的病人都没有作用。既然骁悉有用，环孢A也可以吗？可能用的量不够大，所以效果不明显。不过这类药物副作用较大，选用需要慎重。6 TNF-α拮抗剂的作用肿瘤坏死因子（TNF-α）是体内的一种炎性因子，在体内增多可导致克罗恩结肠炎和风湿类疾病，亦可导致肉芽增生和纤维化，由于其拮抗剂可破坏纤维化，让里面的结核菌跑出来，这是TNF-α拮抗剂（英夫利昔单抗，类克）导致结核易复发的原因。IPF是纤维增生的疾病，类克等既然有促进肉芽肿的纤维组织的凋亡的作用，不正是我们想要的吗？但这类药物价格昂贵，副作用大，也不好随便应用。在这里只是提到有这种治疗的可能性而已。7抗生素的功与过从来没有哪个指南建议IPF应用抗生素。但医生会习惯性的把抗生素做为必选医嘱。患者也会认为升高抗生素等级会对这个“肺炎”有作用。岂不知这个“炎”是“火上加火”，是inflammation, 而不是infection.在机化性肺炎（包括COP）的治疗中有一个体会，越用抗生素，症状越加重。尤其是“…霉素”类的，这些“发霉”的东东，本身就是一个抗原。所以抗生素在IPF的治疗中是“敌人”还是“朋友”值得我们警惕。一般严重的IPF患者住院期间都会享用到抗生素的“豪华配置”：万古，伏立，美罗培南。所以， IPF患者是否一定要应用抗生素，是值得思考的问题。我们无法否认或许抗生素是压跨IPF 的最后一根稻草。8吸氧的是与非吸氧致新生儿视网膜增生失明的常识已深入人心了。正常人吸氧的坏处却没有引起重视。高氧血症：是指体内PaO2 大于120mmHg的状态。其危害可看一下这篇文章： 这篇文章中并没有提及高氧致肺纤维化的可能，但高氧状态加重肺的氧化应激是不争的事实。这正说明当前对肺纤维化病人吸氧浓度的漠视。想当然地认为高了总比低了好。物无美恶，过则为灾。包括氧气。经常有查血气Pa02 在120mmHg以上的，却熟视无睹。岂不知病人在这种高氧的溺爱下失去了锻炼低氧的机会，悄悄地遭受着氧化应激的危害。曾有研究，低氧可增加ARDS 的存活率。而高浓度吸氧是导致ARDS的原因之一。所以，让肺纤维化病人尽快适应85%左右的SPO2, 是保证“还活着”的重要前提。非要保证SPO2-100%,是错误的，是饮鸩止渴，只会加快病情的进展。9 神奇的中医药我不是中医师，不敢妄加评论，但亲历中医药创造的奇迹，心中充满了敬佩。 山东省中医的陶凯教授，多年来利用中药救治上千例重症肺纤维化患者，遍布全国各地，令许多患者绝处逢生。陶教授利用自己在中西医学会的影响力，把自己的经验进行了整理，制订了肺纤维化的中医诊疗常规。我整理了陶教授的中医思路，大致如下：分期辩治1 急性加重期(1)气虚风热犯肺： 治法:益气疏风解表，止咳化痰平喘(2)阴虚燥热伤肺： 治法：养阴疏风润燥，清肺化痰止咳。(3)痰热肺： 治法：清热化痰止咳(4)痰瘀阻肺： 治法：理气化痰，活血平喘。2 慢性进展期(1) 理气亏虚，阴津亏乏： 治法：养阴生津，祛瘀化痰(2)肺脾气虚，痰浊内阻 治法：健脾益肺，化痰止咳(3)肺肾亏虚，痰瘀交阻 治法：补肺益肾，化瘀止咳3 清热解毒，活血化瘀，补气养阴： 止咳化痰，补益肺肾单看上面的分期辨证原则，似也无新意。进入2016年，在陶教授的指导下，成功救治一例肺纤维病人，却对中医的神奇有了 深刻的体会。虽为个例，却是事实。希望不要带来做广告的嫌疑。曲某，女 : 68岁。咳嗽、咳痰伴喘憋2月，加重3天”于2015年11月18日 入院高血压、冠心病病史入院时查体：意识清晰，言语流利，喘憋貌，双肺可闻及湿啰音，双下肺明显。胸部CT ：双肺间质性肺炎，治疗40天，病情渐加重，元旦时已不能下床，不能行CT检查，高流量吸氧，呼吸急促，紫绀貌，惊恐面容。2016.1.3日 请陶教授会诊：开方如下此后病情未再加重，逐渐好转出院。2016.2.9日（正月初二） 再次来青岛会诊一次。此时病人能坐轮椅从家里赶来。低流量吸氧2016.5.14，第三次会诊病人，此时患者已停用激素，继续服用中药，及清开灵，百令胶囊。生活自理，可外出活动，每日少量吸氧。CT变化如下：后来6.11日又一次看望病人，此时病人已不需要吸氧，在小区里散步如常人。 2016.6.11日陶教授与本例患者：直到2018.8月，患者因卵巢癌广泛转移去世。期间肺部纤维化一直没有加重。我感叹陶教授神奇医术的时候，陶教授平静地说：“是祖国中医药的神奇。”10 抗凝、补气、清热陶教授的治疗原则之一就是一定要用抗凝药。虽然是西药，这也符合中医的活血化瘀的思想。陶教授认为，肺纤维化相当于散开了的机化性肿块，活血化瘀是少不了的。陶教授在活血的同时，也一定会用到补气、清热药。11 晨起晒太阳，吸氢气，预防感冒另外这位患者只要天气好，每天早上就是雷打不动地对着太阳坐半个小时，并每天吸氢气两个小时。其中的原理前面已说过。再就是想方设法预防感冒，陶教授认为肺纤维化最怕病毒性感染。提前打流感疫苗，如有感冒的人，一定不要探望，流感季节，预防性服用奥司他韦等，我现在在门诊上，遇到肺纤维化的病人，在流感季节，都是预防性服用奥司他韦（一天一粒）。对于这类病人，真的是一个感冒可能就要了性命。12 “祝由”的力量祝由是中国古代很高级的治疗方法，也就是通过 心理暗示治疗疾病。陶教授极善于调节患者的心态。当前社会，许多疾病的诱因都是不良的情绪所致。陶老师本身就有一种气定神闲的气质，加上慈善和谒的态度，再紧张的病人也会放松下来。通过循循善诱，耐心开导，直到病人心情放松。有时面对病情严重的病人，陶老师也会讲得很轻松，让病人觉得很有把握治疗好，即使对病人的家属，也是积极鼓励，树立信心。我曾问过陶老师，对于这么重的病人，你讲的这么有把握，如果治疗不好，家属会不会埋怨您呢？陶老师说：这部分病人，焦虑紧张的情绪如果不缓解，就无可救药了，必死无疑。如果跟家属讲这些，家属难免会在病人面前会流露出不好的情绪，即使强作笑颜，也会影响到病人。所以缓解病人的紧张恐惧情绪，也是治疗的重点。从这方面讲，镇静药、促眠药、以及抗焦虑药，也是辅助治疗方法。13 抗病毒治疗除了乙肝，HIV等，病毒感染一般都是自限性的疾病，但对于体质弱的病人，也可以是慢性迁延不愈。如巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒、腺病毒等，甚至是流感病毒。有一肺纤维化病人，反复发热一个月，后来用了更昔洛韦，三天后发热就缓解了。所以对于IPF，尤其是急性加重的，抗病毒治疗是必要的。14关于肺移植：这可能是目前 治疗肺纤维经唯一值得肯定的治疗方法了，但是，肺移植后，也只有一半的人能活过五年。许多人觉得这是可望不可及的一件事，其实这两年，我国肺移植技术发展很快，已走在了世界的前列。目前的肺源不是问题，只是人们的观念太落后。陈静瑜院长讲过，在国外，对于明知肺部不可逆改变的纤维化病人，在生活质量还很好的时候就考虑做肺移植，术后还能参加许多 的活动。 而在中国，都是到了很晚期才想到做肺移植，术后的生活质量也很差，生存时间受影响。甚至80岁了，还掂记着想换肺。关于费用，一切顺利的话，不到30万就够了，如果术后有感染，一般50万就差不多了，个别的复杂的当然也会远高于这个数。15 胸腺肽从一个肺纤维化患者交流群中得知，江苏镇江二院的一位医生 ，用胸腺法新，能明显改善肺纤维化患者的症状，胸腺肽能促进淋巴细胞成熟，增强其抗病毒的作用。一般用于肝炎病人。也用于肿瘤患者。这种提高细胞免疫的做法与激素的作用正相反。既然激素没有治疗价值，或许其相反的方面就会发挥作用。胸腺肽既然有抗病毒的作用，这正验证了肺纤维化的急性进展，很可能就是病毒感染的结果。这是患者群里的信息，病人自己的探索，有时比书本上的理论要实用。16 丙种球蛋白丙球在急性的病毒感染，严重的自身免疫病中有效，在急性肺间质纤维化（AIP）或者IPF中应该也会有作用。至少不会有什么副作用，并且AIP最可能的就是合并病毒感染或者是活动性的自身免疫病。17、血滤有效吗？肺间质纤维化的病人，尤其是IPF，多发生在肺的背部和下肺，这是因为人在躺着或站着的话，背部和下部的血流丰富，所以，IPF的病人，一定是血液中含有多种的炎性因子，对肺造成了损伤。所以，特发性肺纤维化的病人，喜欢躺着，这样，上肺的血液会增加，有利于氧气交换，缺氧就轻一些。既然IPF的病人血液中有炎症因子，通过CRRT把血液中的损伤性的炎性因子滤掉不就行了吗？这样毕竟就会为肺移植或其它支持疗法争取了时间。尤其是对于急性肺间质纤维化（AIP） 的病人，有时短短十几天就会死亡，CRRT应该是一种可考虑的选择。18 肺癌的靶向药物有效吗？肺纤维化病从合并肺癌的比例非常高，往往癌胚抗原升高，这是容易合并腺癌的指标，而腺癌病人一多半是可以通过应用分子靶向药物（如TKI）控制病情的。所以肺纤维的病人 ，如果癌胚抗原升高，是不是可以盲吃分子靶向药物？分子靶向药物中的吉非替尼有导致肺纤维化的作用，我们可以选用三代的奥希替尼，毕竟这类药物的副作用很小。我曾检测过几例肺纤维化病人的血的EGFR基因突变，均是阴性，用了TKI效果也不明显，但毕竟例数少，不足以排除这种治疗方法的可行性。19 干细胞移植。NATUE上一篇文章认为干细胞有促进肺组织的再生，但我认为，肺泡破坏了，很难再长出来。国内也有大量干细胞移植治疗肺纤维化的报道，大多数并不可信。对于无药可救的疾病，“神办法”就容易泛滥。我在2014年曾用过一例，但是病人短时间内即死亡，可能输进去的干细胞还没有来得及发挥作用。可能至少需要7-10天，干细胞的作用才能表现出来。2012年《中华结核和呼吸杂志》上有一篇动物实验，认为干细胞移植可抑制转化生长因子，从而对肺纤维化有治疗作用。见《骨髓间充质干细胞移植治疗大鼠肺纤维化的实验研究》，可供参考。20 粪便移植这也是这几年研究的一个热门，人们突然发现不屑一顾的粪 便竟然有许多神奇的作用。2017.1.23日，Microbiome上发表了一篇文章，《MicrobiotaTransfer Therapy alters gut ecosystem and improves gastrointestinal andautismsymptoms: an open-label study》PMCID: PMC5264285。文章中认为：给自闭症的孩子移植正常孩子的粪便，其症状的改善能维持至少8周。现在的研究认为人体肠道中的细菌种类有1000多种，数量更是人体细胞的10倍，被认为是人体第八大系统 。人体的神经系统 ，呼吸系统，循环系统等都是相互影响的，这个“第八大系统”看起来至少与神经系统有联系，那么这些肠道细菌与肺纤维化有关联就不奇怪了。不知道纤维化病人的粪便与正常人是不是有差异，移植正常人的粪便是不是会终止纤维化的进程？这种方法操作起来很简单，下一个空肠管就可以了。听起来很恶心，但有什么能比得上救命重要呢？补充两点（3.6日）：21，亚甲蓝。这是一种很安全的还原剂，用于亚硝酸盐中毒的解救。毕竟不会有副作用。22，CO考虑吗？正常人体内有10%的含量，如果多了就是一氧化碳中毒。CO能减少体对对氧的利用，亦有可能减少氧化应激，虽有副作用，但只在权衡利弊，也不是不能用。任何药物多了就是有毒，适量就可治病。结语：特发性肺间质纤维化的治疗目前还是世界难题，没有针对性的药物。虽然病因不清楚，但“事必有缘”，相信世上没有无缘无故的肺纤维化，只是我们还没有找到原因。上面的分析大多数是个人的推断，并没有什么参考文献和SCI文章可支持。如果文献中可以查到的话，我也没有必要在这里再重复了。（请“唯参考文献论”者们谅解。）通过上面这些线索，希望能找到肺纤维化的致病诱因，加以避免。再应用前面提到的治疗方法，制订一套“组合拳”，以期战胜顽疾。肺纤维化并不可怕。山东大学齐鲁医院 呼吸科王光强2019.1.11

抗体偶联药物（Antibody-drugConjugate，ADC），统称为ADC药物。Enfortumab Vedotin、DS-8201、恩美曲妥珠单抗、sacituzumab govitecan都属于ADC药物。近期这类药物接连登场，让人目不暇接，一派繁荣。那么，什么是抗体偶联药物？抗体偶联药物，就像生物导弹，可以精准锁定癌细胞，定点爆破。它有两个核心的功能组成部分：第一是抗体（导弹体），第二是化疗药（弹头）。这两者通过特殊的连接物结合到一起，兼具了抗体药物的靶向性和化疗药的强大杀伤力。“ADC药物就像生物导弹，精准锁定癌细胞，定点爆破，针对多种癌症都有效果”例如：这方面的明星药sacituzumab govitecan的导弹体是Trop-2抗体，弹头是SN-38（类似伊立替康）。抗体偶联药物(ADC)效果如何？举例说明：3月26日，阿斯利康公司与第一三共公司联合研发的Her2抗体偶联物药物DS-8201在日本获批上市。此次公布的肺癌临床数据中，共有60名HER2过度表达或突变的癌症患者参与，其中包括18名非小细胞肺癌患者，20名结直肠癌患者和其他类型的肿瘤患者。结果显示：DS-8201治疗使28.3%的患者肿瘤缩小，中位PFS（无进展生存期）达到7.2个月。其中，NSCLC患者的ORR（客观缓解率）最高，55.6%的患者都出现肿瘤缩小，中位DOR（缓解持续时间）达到10.7个月。在携带HER2突变的11例NSCLC患者中的疗效更为明显，ORR高达72.7%！中位PFS达到11.3个月。所有NSCLC患者的肿瘤无进展中位时间为11.3个月。DS-8201是靶向Her2的抗体偶联药物，由Her2抗体赫赛汀，联合了一个拓扑异构酶-I抑制剂喜树碱衍生物（化疗药）。肿瘤患者注射了DS-8201之后，抗体会带着化疗药去找Her2阳性的肿瘤细胞，然后精准的给肿瘤细胞“下毒”。这种药物设计结合了靶向药的精准和化疗药的高效，既避免了全身使用化疗药的毒副作用，也比单独使用靶向药具有更强的杀伤能力，一举两得。再以最新美国FDA批准的sacituzumab govitecan为例：此次，sacituzumab govitecan转移性三阴性乳腺癌适应症的加速获批是基于sacituzumab govitecan在一项包含108名患者的临床研究ASCENT中取得的积极结果，这项研究于2020.4.6日提前终止，这并不是因为研究失败提前终止，而是因为实验数据“过硬”提前收官！这种情况并不常见。数据显示：对于三线以后三阴乳腺癌的治疗，有效率33%，中位缓解持续时间为7.7个月。产生缓解的患者中，55.6%的患者缓解持续时间超过6个月，16.7%的患者缓解持续时间超过12个月。单从数据上看，这些数据没有什么亮点。但对于重度难治几乎无药可用的三阴乳腺癌患者来说，这样的疗效堪称惊艳。可能有患者朋友会问：这款有效率一半都没有，PFS才7个多月的药有什么好在意的？要知道，三阴乳腺癌是以雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性表达得名。相对于其它类型的乳腺癌，在年轻女性中更为常见，死亡率高、容易复发和转移。对激素疗法和靶向治疗（如赫赛汀）都不敏感，能用的治疗方法几乎只有化疗。目前，虽然PD-L1抑制剂已经获批一线治疗，疗效相比于标准化疗有很大的提升，但后续终将耐药。二线化疗疗法的响应率仅百分之十几甚至更低，PFS仅2-3个月。更何况三线治疗。毫不夸张的说，sacituzumab govitecan的第一个对手就是一块“硬骨头”。有人预测sacituzumab govitecan将会是2020年十款重磅炸弹级别药物之一。总结：过去几年，有六款ADC获批上市。尤其是在2019年，ADC领域迎来了史无前例的重大突破。一年之内，三款ADC获得美国FDA批准上市，将其研发推向了高潮。目前，ADC已成为制药企业研发的热点，据不完全统计，已有二十多家中国企业正在进行ADC的开发，前景光明。山东大学齐鲁医院王光强2020.5

无论在中国还是西方，肺癌一直是发病率和死亡率最高的癌症。因此，无数科学家和临床医生前赴后继，研发了很多新药：化疗药：适用于所有肺癌患者，副作用大；靶向药：针对EGFR/ALK等靶点，有效率高，副作用小；PD-1抗体药：暂时针对无基因突变患者，前景广阔。这其中，比较“惨”的是无基因突变的肺癌患者：在PD-1出现之前，主要治疗手段是化疗，中位生存期（OS）约为12个月，并且毒副作用高。好在上帝是仁慈的，随着PD-1抗体药物的出现，尤其K药和O药在中国上市，这类患者有了新的希望——免疫治疗药物。这有点像坐过山车，跌宕起伏。靶向药物出现的时候，有基因突变的患者一阵欢呼，五年生存率有了较大的提高，但也不过是5%。没有基因突变的患者只能眼巴巴地看着，再有钱也没处花。近两年，PD-1抗体药物横空出世，这是专门针对没有基因突变的患者的，部分病人可达到“治愈”的标准，一下子把五年生存率提高到了15%。也激发起了人们对“去化疗化”的期待。2019年4月，权威医学杂志《柳叶刀》发表重磅临床数据了KEYNOTE-042临床试验结果：对于PD-L1高表达（大于50%）的患者，相比于化疗，直接使用K药可降低31%的死亡率。也是基于类似的临床数据，美国FDA早已批准PD-1抗体K药单独用于PD-L1高表达肺癌患者。让我们看到了“去化疗”的希望。 但是，该研究结果是基于全球人的数据。对中国肺癌患者来说，是否也可以直接使用K药，同时对化疗说“拜拜”，还需要中国人自己的数据来支持！在2019年世界肺癌大会上，吴一龙教授公布了PD-1抗体K药的重磅临床数据：即KEYNOTE-042研究，针对PD-L1阳性的中国肺癌患者，一线使用K药治疗，死亡风险降低35%，副作用仅为化疗的1/4。之前我们还担心，中国人与欧美人的体质不同，且EGFR突变比例高，对PD-1的反应是不是差些？结果中国肺癌患者的数据跟全球一致，甚至优于全球数据。上帝又一次对我们偏心眼。吴一龙教授表明“如果只根据KEYNOTE-042单一临床研究，那么可以选择单用免疫治疗。但是KEYNOTE-189/407研究表明，免疫治疗联合化疗在一部分人群中优于单药治疗。综合起来，对于PD-L1阴性患者选择免疫联合化疗治疗；对于PD-L1表达为1-49%的患者可根据患者意愿和实际情况选择联合或者单药治疗，而对于PD-L1表达≥50%的患者，推荐单药治疗； 时至今日，对于肺癌患者，有基因突变的可以用靶向药；无基因突变的，基于KEYNOTE-042中国研究结果，PD-L1表达阳性的可以考虑单用免疫药物，或者联合化疗。 通过众多科学家的努力，越来越多的肺癌患者摆脱了化疗的痛苦。希望在不远的将来，有更多临床进展，让剩下的一部分肺癌患者也摆脱化疗折磨，真正全面的向化疗说 “goodbye”！山东大学齐鲁医院王光强 2020.5

肺癌，是全球发病率和死亡率最高的癌症：之前是，现在是，以后还会是；中国是，美国是，其它国家基本也都是。然而，随着一堆的靶向药（易瑞沙/泰瑞沙，克唑替尼/阿来替尼），一堆的免疫药物（O/K/T/I 药），一堆的联合治疗的普及 ，肺癌已没有那么可怕，甚至轻松实现“临床治愈”，比如ALK+的患者轻松活过5年，比如免疫治疗使15%患者活过5年。就在所有肺癌中，有一类特殊的类型-小细胞肺癌，占所有肺癌患者的15%左右，大部分患者，确诊就是晚期，主要治疗手段是放化疗，30年不变样。眼睁睁看着别人用服靶向，打免疫，干着急。小细胞肺癌个头虽小，但人小鬼大，一直是“难啃的硬骨头”。就在不久前，这一僵局终于被打破：2020年2月13日，罗氏肿瘤免疫治疗创新药物泰圣奇（阿替利珠单抗）获得中国国家药品监督管理局正式批准，联合化疗用于一线治疗广泛期的小细胞肺癌。此后4月29日， 阿替利珠单抗 在国内小细胞肺癌中的治疗即正式落地实施。是目前中国唯一一个获批用于一线治疗广泛期小细胞肺癌的肿瘤免疫疗法，标志着中国的小细胞肺癌迈入崭新的免疫治疗时代。这个成果是基于IMpower133 研究，2019年3月，美国FDA批准Atezolizumab与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌患者的一线治疗，改写只有化疗的历史。IMpower133研究是一项III期、双盲随机、安慰剂对照的研究，入组了403位未经治的广泛期小细胞肺癌患者，入组患者1:1随机分配，一组接受Atezolizumab联合化疗，一组接受单独化疗。结果显示：中位随访22.9个月后，主要终点分析显示，联合组对比单独化疗组，显著延长了OS，两组的OS分别为12.3 vs 10.3个月，死亡风险下降30%。Atezolizumab的加入，将12个月生存率从38.2%提高到了51.7%，将18个月的生存率从21%提高到了34%。这是时隔30年，小细胞肺癌治疗史上的一次突破性进展。过去30年，小细胞肺癌的标准治疗方案是含铂化疗，但易复发，治疗效果非常有限，新药研发等领域一直处于窘境，沉寂多年没有突破，因此小细胞肺癌被认定为“顽固型难治癌症”。小细胞肺癌，等了30年，探索了30年，也孤独了30年。终于，今年，小细胞肺癌新药不仅获得了突破，还迎来了大爆发。还有两项关于小细胞肺癌的研究也引人注目：1 CASPIAN研究：I药一线治疗广泛期小细胞肺癌，死亡风险降低27%。2019年的世界肺癌大会上， CASPIAN研究公布了PD-L1单抗durvalumab（I药）+化疗（依托泊苷+顺/卡铂类）联合用药一线治疗广泛期小细胞肺癌的临床结果。临床设计：CASPIAN研究为全球多中心的III期随机对照研究，纳入了795位未经治的广泛期小细胞肺癌患者，随机分为三组进行治疗：双免疫（durvalumab +tremelimumab （CTLA-4抗体））+化疗组；PD-L1单免疫+化疗组；单纯化疗组。本次WCLC会议上公布的是PD-L1单抗+化疗组 VS 单纯化疗组的具体临床数据。结果显示：durvalumab延长了患者的中位生存时间（OS），相比于单纯化疗组，PD-L1单抗+化疗组一线治疗广泛期小细胞肺癌中位OS明显延长，分别为13个月及10.3个月，死亡风险降低了27%，1年OS率分别为53.7% vs 39.8%；18个月OS率分别为33.9% vs 24.7%。三十年来“顽固”的化疗方案终于可以有了新的演变。基于此临床数据，2019年7月12日，美国FDA授予I药治疗小细胞肺癌的孤儿药资格。2 ALTER1202研究：安罗替尼获批填补小细胞肺癌三线治疗空白2019.8月，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准安罗替尼用于晚期小细胞肺癌患者的三线治疗，填补了小细胞肺癌三线治疗的空白，也开启了小细胞肺癌靶向治疗新的篇章。这是基于一项名为ALTER 1202的Ⅱ期临床研究。临床设计：研究入组了120例既往接受至少两种化疗方案失败的小细胞肺癌患者，按照2:1随机分为安罗替尼组（n=82）和安慰剂组（n=38），分析疗效。结果显示：相比安慰剂，安罗替尼治疗既往接受过至少2线化疗的小细胞肺癌患者，将中位生存时间（OS）从4.9个月延长到7.3个月，死亡风险降低了47%，12个月生存率从13.1%提高到了30.6%，提高了2倍多。一年之内，两个小细胞肺癌相关的免疫治疗的研究相继取得成功，并且都是PD-L1药物，虽然OS延长的不是很多，但也让我们看到了战胜顽疾的希望。而国产安罗替尼的三线获批，属于靶向治疗，虽不属于免疫治疗，也为小细胞肺癌的“治愈”增加了一缕曙光！相信不久后会有更多的针对小细胞肺癌的药物出现，造福更多的小细胞肺癌患者。山东大学齐鲁医院王光强 2020.5

PD-1/L1抑制剂的诱人疗效，激起了人们彻底战胜肺癌的信心。但是有一部分人PD-1的表达太低，或者应用后确实也没有效果，只能干着急，有钱也没处花，不得不相信“生老病死，命中注定”。好不容易赶上了这个千载难逢的时代，层出不穷的基因靶向药、免疫药、抗体偶联药，不断推出，却用不上，干着急，难道真的是要听从命运的摆布了吗？下面这个例子或许让我们又看到了一缕亮光。这是2020年1月由日本的SatoshiHirano教授发表在JTO杂志上。2013年1月，一名75岁的老爷子确诊为中期肺癌，接受了手术治疗。术后1年，出现了双肺和脑转移，病情严重。此后，接受了多种方案的化疗，病情好好坏坏。一直到2016年6月，病人当时已经全身多个器官（肺、肝脏、骨、脑）转移， PD-L1表达是5%，是弱阳性，因此开始接受O药治疗，肿瘤一开始还是有所缩小的，但是打到第9针，肿瘤就开始反弹了，新增了很多淋巴结转移，这也是PD-1抗体耐药的肺癌患者，最喜欢的转移方式。于是放弃了PD-1治疗，转而接受传统治疗，先后应用多西他赛+雷莫卢单抗，替吉奥等，中间还出现过间质性肺炎。1年零9个月后，肿瘤再次进展（腹腔淋巴结转移，不断增大，压迫了胆总管，浑身黄疸了，赶紧做了胆汁引流），这时实在没有办法了，主管医生和老爷子一家商量：要不再把PD-1捡起来用一用？按理说，这个病人是不应该再用PD-1的：首先PD-1用过了失败了，二来这个病人发生过间质性肺炎、使用PD-1可能导致免疫性肺炎爆发，三来这个病人黄疸还没好透、做着胆汁引流、用PD-1万一发生肝炎几乎是必死无疑。但是，家人决定再赌一把。2019年4月，老爷子再一次用上了O药，打了4针以后，肿瘤明显缩小、症状明显改善。下图显示用药后，病人肝转移基本消失，腹腔淋巴结大面积缩小。一直到作者发表论文（2019年底），老爷子确诊肺癌以后，已经生存了近7年。而且，这样的案例并不少见。2020年1月，日本东京的KoichiTakayama教授汇总了35例晚期非小细胞肺癌接受PD-1抗体“再挑战”的病例。结果显示：PD-1抗体再一次治疗后，疾病控制率为43%，中位总生存时间为225天。那些体力体能评分较好、营养状况较好的患者，接受PD-1抗体再挑战后，疗效更好。不单纯是日本，法国的一项全国数据库的数据，也支持了这样的结论。结果显示：中间没有换药，休息一段时间在用药的患者，再次使用PD-1抑制剂后，中位总生存时间达到了15.0个月；而中间换用其他药物治疗，可惜又失败了，然后才启用第二次PD-1抑制剂治疗的病人，中位总生存时间达到了18.4个月。不管是15.0个月还是18.4个月，这个总生存期数据，都是换用其他二线、三线传统化疗的病友的2倍左右（传统二三线化疗的病友，中位总生存时间不足9个月）。 不少病友好奇了为何PD-1抑制剂治疗失败后，再一次使用仍然会有一部分患者起效呢？这主要的原因就是免疫治疗是一个动态的过程，当第一次PD-1抗体治疗失败后，患者休息一段时间或者换用了其他治疗，肿瘤微环境发生在这段时间里发生了显著的改变。 总结：所以，对于一部分病人，原来用过PD-1抑制剂，可以是一上来就无效，也可以是曾经起效过、后来耐药了，过一段时间，再一次启用PD-1抑制剂，竟然神奇地起效了。不过，这是实在没办法的办法，如果患者身体条件耐受，我们还是建议第一次PD-1抑制剂耐药后，后续如果想要再次启用PD-1治疗，应该考虑联合治疗：比如PD-1联合化疗、联合放疗、联合抗血管生成药物、联合CTLA-4抗体等。山东大学齐鲁医院王光强 2020.5