山东大学齐鲁医院呼吸内科科普号

现在八、九十岁以上的老人越来越多了，平均寿命较以往真的是有了较大的延长。有人认为是科技进步的标志，真的是这样吗？我觉得现在下这个结论还为时尚早。等现在的年轻一代老去的时候，是不是还能长寿呢？仔细想想，现在八、九十岁人老人家，他们的生活轨迹是怎样的？年轻的时候，吃得很差，却出了不少苦力，打下了好的身体底子。那时没有微信看 ，没有汽车坐，没有绩效考核，不用熬夜写论文，等年龄大了，我们国家也富强了，老有所养，得以长寿。而现在的年轻一代，从上小学开始，就开始熬夜写作业，开始是无奈，后来就成了习惯。后来的游戏机、微信、无聊的网页耗费了大量的精力。活动量不多，吃得却不少。这和现在的长寿老人的生活轨迹决然不同，简直就是相反的方向，是不是也能长寿，还真是个未知数。仔细观察现在的长寿老人，大多都有一个共同的特点，那就是心境平和，神态安然。这与他们年轻的时候历经苦难有关，很多事情都看开了。现在人处于太平盛世，制造不出什么磨难，自然也得不到锻炼。心理异常脆弱。而长寿的首要的决定因素就是心态。科学进步确实让一些疾病得到治疗，如靶向药物的推出，让肺癌的生存期从以前的一年，延长到现在的平均三年。但是谁又能否认，正是科技的进步，带来了环境的污染，人们生活节奏的加快，从而间接带来了肺癌的高发呢？以前生产队的年代，没有靶向药物，但也没有这么多的肺癌。其它还有糖尿病，高血压病等等，也是如此。现在的技术是能够更换主动脉，有支架，有人工血管，但为什么要制造这么多的动脉夹层呢？不可否认的是，科技的进步，极大地控制了传染病的流行，如天花、麻风等。但也让人类，不管有没有进化的优势，都能够繁衍后代，这符合道德规范，但不太符合自然规律。日本是世界上较长寿的国家，2018年女性为87.26岁，男性为81.09岁，但随后又公布了日本的“健康寿命”，是指无需护理、并非卧床不起、可自立生活的人的寿命，女性为74.79岁，男性为72.14岁。也就是说，平均下来，女性最后的13年，男性最后的9年，需要有人照顾。想想重症病房里、老年护理院里带着胃管，尿管，甚至用着呼吸机、血透机以延长寿命的老人，自然就明白，以“科学”为旗号的西医，确实是让人活得长的一门学问。而中医，则是让人活得好的学问。《黄帝内经》开篇就提到“上古之人，春秋皆度百岁”。可能有夸张，但中医的出发点确实是以提高 生活质量为主。 只要与天地同步，踩着点走，不仅活得长，还会活得好。近十几年来，人群中的疾病谱发生了巨大 的变化。如：以前正常人是不太考虑会感染肺部真菌的，只有器官移植、化疗病人、艾滋病患者，由于免疫力降低，才容易感染真菌。但是现在，没有这些病史的人身上，也会发生真菌感染。这说明人群整体的免疫力在下降。想想现在夏天有空调，冬天有暖气，出入有车坐，饮食不节制，就不难理解了。这其实都是科技进步的成果。2018年9月，在加拿大看到当地的印第安人，大多是酗酒、肥胖，疾病缠身。据当地人讲，当年白人打败了印第安人，占领了他们的家园，也觉得对不起他们，现在给予他们很好的待遇，不用工作，也会衣食无忧。于是带来的身体素质的巨大变化。所以“忧患”不会让一个民族倒下，但可以在“安乐”中死去，一个民族“打不死”的，但可以被“养死”。正是科技的进步带来了这种“安乐”的外部环境。我们又何尝不是这样呢？我们在享受着科技带来的安逸的生活的同时，身体素质在下降。只是我们已经上了这趟社会发展的高速列车，身不由已，越来越快，已经没有办法停下来了。一般来讲，想舒适就很难健康，想要健康，就别太舒适；好吃的不养生，养生的不好吃。道理都知道，只是少有人做到，科技带来的诱惑难抗拒。我有时就想，如果人类发展的速度停止一年，或许将来人类的历史就会延长一年。若干年后，或许一个国家不会再以GDP的增长为荣，而是看谁有本事慢下来。那些潜心修行的道士，遁入空门的和尚、尼姑，或许早就看透了这些，尽量远离科技进步带来的危害。俗话说“富不过三代”，科技进步造就了当前的生于上世纪三、四十年代一批长寿老人，对于上世纪五、六十年代出生的人，可能也会长寿，但对于现在的年轻人，尽情享受着现在科技成果，他们的生活方式 、饮食方式、心理素质与上两辈截然不同，是否还能长寿，用脚趾头也能算出来。山东大学齐鲁医院王光强 2019.1.29

有四个人走在漫无边际的沙漠里，又饿又渴，精疲力竭，他们突然捡到了一包饼干，每个人分了几片，其中A君没有吃，最后只有A君走出了沙漠。A君是有知有觉的人。A君是本能地觉得不该吃，要么吃饱，要么不吃。也的确是这样，当一个人又累又饿的时候，吃一点食物，体内的胰岛素水平就会升高，各种的消化酶也跟着分泌，但是又没有大量的食物跟进，相当于把胃肠道欺骗了一下，必然出现更加的饥饿感，以至于低血糖，严重的就会丧命。很多人有这样的感觉，不吃不饿，越吃越饿，网上这样的疑问也很多，这并不奇怪，就是因为一旦开始进食，消化系统就开始运转。其实平时吃饭也是如此，要么不吃，要么吃饱。“饥一顿饱一顿”未必是坏事。我们的祖先在进化的过程中，经常是有猎物的时候吃得饱，没有猎物的时候，可能几天都要饿肚子。许多动物也是如此，北极熊更是吃饱了，能坚持数个月不吃。一天三顿饭本来就是人为规定的。现代人普遍认为早餐很重要，要“吃得象皇帝”，不吃早餐会得胆结石，因为胆汁淤积久了会形成结石，忙活一上午，体力消耗大，所以一定要吃早餐，似乎很有道理，却不去问问胃是否需要。既然不饿，为什么要吃呢？道理就是这么简单。许多人早上并没有食欲，前一天晚上吃得还没有消化，但一想到不吃早餐的诸多坏处，于是就硬吃一点。宁愿违心地“讲科学“，而不管自己的感觉，是无知无觉的表现。其实皇帝吃得并不好，未代皇帝溥仪在他的自传中提到，在他七、八岁的时候，宫里的太监严格按照规定，给他吃七成饱，所以他偶尔会到后面偷东西吃，抓到后就会挨打。皇宫里的这些规定一定是历经多年传承，有深刻的道理，包含着我们祖先的智慧。如果现在的孩子也经常吃七分饱，那就是享受皇帝的待遇了。一日三餐是工业革命以后的习惯，那时工人或农民上午要做大量的体力工作，需要充足的能量。而现在的人，除了个别的工作，普遍没有繁重的体力消耗，早上也要一定吃早餐就不合适了。Dr Kealey，是一个临床生物化学博士，英国剑桥大学的教授，在2010年3月份，被诊断出糖尿病。医生建议他一定要吃早餐，要吃一些主食（碳水化合物），不要喝酒。后来通过自己的研究发现，他觉得，吃早餐是一个非常危险的行为，因为只要他一吃早餐，血糖就飙升。然后，他开始不吃早餐，严格限制主食类的碳水化合物，避免糖类，吃很多蔬菜、坚果、一些白肉，一段时间后，他的血糖开始恢复到正常水平，逆转了糖尿病。随后，Kealey博士开始认真的研究这个问题，他发现，原来早餐真的没有那么重要，反而，不吃早餐更加健康，写了一本书，名字叫做《breakfast is a dangerous meal》（早餐是非常危险的一餐）。早餐引起的胰岛素飙升，会加重胰岛素抵抗，可能引发或者加重糖尿病问题，所以说，对于超重者、糖尿病患者、高血压者说，吃早餐是一个非常危险的行为。Kealey博士也发现，吃早餐会让人一天的进食量增多，而且，有很多人发现，吃了早餐会饿的更快，不吃早餐反而不饿，所以，吃了早餐可能会让你一整天都处于饥饿状态，特别是传统的中国早餐，包子，稀饭，油条，等等。后来Kealey博士发现，一些早餐食品供应商在制造这种舆论。从中可以发散一下思维，为什么指南上那么地强调要定期服用降压药了，这符合药商的利益，有一只看不见的手在制造这种舆论。在2017年底，美国心脏病协会（AHA）竟然规定，只要超过130/80mmHg,就可诊断为高血压。这样又有一大批人带上高血压的帽子，加入到服用降压药的行列。但是对于一些严重的高血压，或者有心脑血管高危风险的人适度降压是必需的。如果早上不吃早餐，中午可以多吃一点，积攒的消化酶和胰岛素足够消化这些食物，即使有糖尿病也会自然转为正常。我有一个同学就是按我说的，不吃早餐，也再也不用吃降糖药了。如果晚上再遵循道家的“过午不食“的原则，一天就吃一顿饭，你的胃会多感谢你呀！我们不能偏心眼，满足了嘴巴子，伤害了胃。这完全不用担心会营养不良，或者饿坏身体，了解一下辟谷或者斋月的过程就可放心了。并且现在正式吃一餐，其中的营养也够了，比以前生产队年代的三餐的营养都多。有的人为了查体，早上空腹到了医院，忙活一上午，也没有觉得饿，但一旦吃开了头，就会吃很多。所以“饿”其实是一种感觉，如同吸烟，身体不缺少这顿饭的能量。只要不产生条件反射，就不会饿，这也是减肥的一个诀窍。而“饥”是指真正的肚子里没有食物。“饥”未必饿，“饿”未必是“饥”。再看一下我们早餐都吃的什么。牛奶鸡蛋似乎是标配，但却是不合理的搭配。牛奶和鸡蛋都是寒性的食材，不好消化，这会让身体一上午都疲于应付这些食物，影响学习和工作的效率。早上吃一些肉类也会如此。偶尔会有年轻的学生或护士在早上交斑的时候发生低血糖晕倒，这种情况一般发生在早上仅仅喝了点稀饭，就赶来上班的人身上。喝稀饭相当于喝糖水，会明显升高血糖，刺激产生大量的胰岛素，却没有食物的跟进，于是发生了低血糖。这种情况下还不如不吃早餐呢。有一天在下班时，匆匆来了一位患者，他有糖尿病，经常在餐前出现低血糖，每次低血糖都会让他很恐惧，却防不胜防。我仔细询问他的饮食规律发现，这位患者因为胃不好，经常在餐前要喝一碗“暖胃粥“，一般是玉米或小米稀饭。接下来吃一些蔬菜、肉类，最后再少吃点主食。我分析是这碗“暖胃粥”，刺激了胰岛素的分泌，又没有及时的吃主食，导致了低血糖。雪上加霜的是，患者一直在用一种刺激胰岛素分泌的药物GLP-1(胰高血糖素样肽-1),更容易导致低血糖的发生。这种昂贵的药物没有改善他的病情，带来的却是痛苦的体验。后来停了这种药物，餐前不再先喝粥，再也没有发生过餐前低血糖。中国传统的油条豆浆似乎要好一些，面食油炸后呈热性，豆浆是偏寒性，二者结合，远比鸡蛋牛奶要合理。可见“早上吃得象皇帝”并不合理，“中午吃得象平民，晚上吃得象乞丐”也未必正确，“人算不如天算”，饿了就吃，不一定一日三餐，到点就吃。“你吃饭，饭也在吃你”，当你在自助餐厅吃了不少的名贵的、阴寒的食材的时候，觉得很赚，实际上可能失去的更多。山东大学齐鲁医院 王光强2019.1

2016年，我曾在青岛电视台做过一期节目，《狙击肺癌新路径—分子靶向治疗》，后来整理成文，见https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/m361b_4768786795.htm ，详细谈了肺癌分子靶向治疗的现状，当时非常无奈的是，对于小细胞肺癌（SCLC），没有靶向药物可用。治疗还是沿用20多年前的EP化疗方案，没有新的进展，患者的生存期也没有得到改善。两年过去了，开始有一些靶向药物显示出来了对小细胞肺癌治疗作用。在今年（2018年8月）肿瘤界中较为轰动的事件就是PD-1在中国的上市，一度被誉为抗癌神药。PD-1在黑色素瘤、软组织肉瘤等肿瘤中确实非常有效，但并不是对所有肿瘤都有效。在目前的免疫治疗药物中，只有OPDIVO提到了小细胞肺癌。然而，在最新的《小细胞肺癌NCCN指南》（2019 V1.0）中指出：尽管已经证明免疫检查点抑制剂在各种癌症包括SCLC中的活性，但是，最近一项3期随机试验报道，伊匹单抗加入到依托泊苷联合顺铂或卡铂一线治疗中未改善广泛期SCLC患者的总生存或PFS。然而，免疫检查点抑制剂是后续全身治疗的一个选择。（Although immune checkpoint inhibitors have demonstrated activity in a variety of cancers, including SCLC, a recent phase 3 randomized trial reported that the addition of ipilimumab to etoposide with either cisplatin or carboplatin for first-line therapy did not improve either overall survival or PFS in patients with extensive-stage SCLC. However, immune checkpoint inhibitors are an option for subsequent systemic therapy(see Second-Line and Beyond)。于是，抗癌神药PD-1为小细胞肺癌的靶向治疗带来的一线希望，显得渺茫起来。但是指南也指出：对于初始治疗后≤6个月复发的患者，NCCN专家组最近添加了纳武利尤单抗和纳武利尤单抗+伊匹单抗的推荐（均为2A类）作为后续治疗选择。（The NCCN Panel recently added recommendations for nivolumab and nivolumab plus ipilimumab (both are category 2A) as options for subsequent therapy for patients who have relapsed 6 months or less after primary therapy.）小细胞肺癌如果没有手术的机会，只能选择化疗及放疗。数不清的研究在各个药物之间，以及放疗剂量及方法上做了改进，绞尽脑汁，左冲右突，却难有实质的突破。在《小细胞肺癌NCCN指南》（2019V1.0）中列出了半年内复发的小细胞肺癌患者的用药：根据若干2期试验，初次治疗后≤6个月复发的患者，推荐的后续全身治疗药物包括拓扑替康、伊立替康、紫杉醇、多西他赛、替莫唑胺、纳武利尤单抗±伊匹单抗、长春瑞滨、口服依托泊苷、吉西他滨、CAV和苯达莫司汀。（Based on phase 2 trials, recommended subsequent systemic therapy agents for patients who have relapsed 6 months or less after primary therapy include topotecan, irinotecan, paclitaxel, docetaxel,temozolomide, nivolumab with or without ipilimumab, vinorelbine, oral etoposide, gemcitabine, CAV, and bendamustine）。如果是半年后肿瘤出现进展，可以继续应用最初EP方案，如果短期内复发，只有考虑这些药物的组合应用，效果并不尽人意，副作用却越来越大，而正作用越来越小。小细胞肺癌如果没有手术机会的话，复发几乎是不可避免的。所以，小细胞肺癌（SCLC）是一个非常难治的亚型，治疗起来非常棘手，多个实验室正在致力于SCLC的基础研究，有多组临床前研究模型试图进一步研究SCLC的发生、转移和扩散的驱动因素。如果患者被诊断为肺腺癌，往往有较大的概率可以使用靶向药物，如果是鳞癌，情况要糟糕一些，但是如果是SCLC，会更加的不幸，几乎没有靶向治疗的概念。然而在近期（2018.9月），另一个药物显示出了对小细胞肺癌的治疗作用，这就是国产的安罗替尼。安罗替尼是一种新型多靶点的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），这个名字是不是听着耳熟？大名鼎鼎的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼也是TKI类，但是他们是针对EGFR基因突变而起作用的，这三个药物是亲兄弟的关系。安罗替尼就不一样了，它是作用于VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit 等位点，是一种多靶点抑制药物，和上述药物顶多是堂兄弟的关系，都是酪氨酸激酶抑制剂（TKI）家族的。由于是多靶点起抑制作用，会让肿瘤细胞顾此失彼，不容易产生耐药。因为肿瘤细胞本身有一个庞大复杂的“分子通讯网络”，我们抑制了其中一个，其余的基因通路就会很快代偿，甚至会疯狂地报复性地加强，“摁倒葫芦起来瓢”，所以单靶点的药物容易产生耐药，而多靶点抑制就明显减少耐药的发生。安罗替尼抑制的VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit 等位点，不仅是抑制肿瘤细胞，对肿瘤血管生成的抑制表现得更加明显。血管内皮细胞上的酪氨酸激酶受体及相应的配体在血管生成过程中发挥了重要作用：VEGF 能让细胞增殖，FGF 和 PDGF 让血管内皮细胞趋化运动到肿瘤附近去、形成新生血管，让血管的周细胞去覆盖，形成一个血管的完整结构。封闭这些靶点，可有效在阻止肿瘤血管的生长。这个道理很容易理解，任何肿瘤的生长都要有血管的后勤保障，没有血管的扎根生长，肿瘤也无法增大，据研究，如果肿瘤细胞没有血管增生，仅靠细胞间的滋养提供营养，最多能长到3mm大小。这就如同现代战争，其实打的是后勤保障，把敌人的后勤掐断，就会取得事半功倍的效果。如果单单压制肿瘤生长，肿瘤细胞会分泌一些拯救自己的因子，造成血管网密集的补偿，这样肿瘤得到供血后，它就疯狂的再增殖起来，变得更加“恶性”。有一些对抗肿瘤血管的药物，可以把肿瘤内部“紊乱”的血管变得通畅，改善了肿瘤内部的乏氧环境，就可以明显延缓肿瘤的生长及转移。如同城里的交通，越堵人们心里越烦，脾气越暴燥，只想搬离城市中心，转移到郊外。和肿瘤的转移有一比。所以，多靶点地抑制肿瘤血管生长的安罗替尼，理论上会对多种肿瘤都会起有作用。事实上也是如此，在多项临床试验中显示安罗替尼对肺癌、软组织肉瘤、甲状腺髓样癌、肾癌等癌症治疗是有疗效的。其中对于肺癌的治疗，研究最多的还是腺癌和鳞癌等非小细胞肺癌，有一项研究，可使晚期腺癌的PFS延长4.8个月。听起来不是很长，但是没有用安罗替尼的一组，其PFS只有1.2个月，是成倍的延长。安罗替尼已于2018年5月上市，基于其良好的有效性和安全性，正成为许多肿瘤的三线治疗的推荐用药。针对肺癌，在中国CSCO肺癌诊疗指南中有明确的推荐。这是在针对肺鳞癌治疗中的推荐：这是针对肺腺癌治疗中的推荐：最值得欣喜的是，安罗替尼对小细胞肺癌亦显示出了疗效。理论上，小细胞肺癌的生长也离不开血管的增生，安罗替尼也会发挥作用。在今年的多伦多世界肺癌大会上(International Association for the Study of Lung Cancer， IASLC)，中国的学者发表了关于安罗替尼在小细胞肺癌上的研究结果。结果显示：安罗替尼组的病人，无症状生存期（PFS）是4.1个月，而没有用安罗替尼的一组，只有0.7个月。这个结果是相当让人振奋的，似乎比前面提到的针对晚期腺癌（4.8 VS 1.2）的结果还好。 总的生存期（OS）也比安慰组多出2.4个月（7.3 VS 4.9）我也有幸参加了今年9.24日在多伦多举办的第十九届世界肺癌大会：针对小细胞肺癌，安罗替尼主要是应用于正规EP化疗方案后的维持治疗。与依托泊苷的联合应用，已成为了当前形势下的可信赖的维持方案。即打压肿瘤细胞，又抑制其血管的增生。在目前针对肺小细胞肺癌的靶向治疗一筹莫展的情况下，能有一个药物显示出了良好的效果，已实属不易，虽然推荐力度不及肺腺癌及鳞癌。难得的是，这次是国内药企，能在世界强手如林的大佬级的竞争对手中领跑，更加的不容易。但愿能以此为突破口，有更多的针对小细胞肺癌的靶向药物研发出来。山东大学齐鲁医院（青岛）呼吸科 王光强

2018.5月，在最新一期《新英格兰医学杂志》上发刊登了一篇题为“特发性肺纤维化”的综述，由哥伦比亚大学欧文医学中心David J.Lederer博士撰写。这是目前为止，关于特发性肺纤维化最为权威的文章，堪比教科书的结论。文章中提到了十年来发病率翻了一番，每年增加11%。一旦诊断成立，中位生存期只有3.8年，这多少让人沮丧。治疗上也没有太大的进展，肺移植会越来越普及，但五年生存率在一半左右。吡非尼酮和尼达尼布治疗IPF是安全和有效的。但在临床中，我们似乎没有太多的佐证。抗食管反流治疗有可能有效，但一直没有足够的证据。总之，面对特发性肺纤维化，我们还处在盲人摸象的阶段。该文章主要内容编译如下：【间质性肺病及其特征】间质性肺病是一组疾病，其特征为肺泡壁内出现非感染或肿瘤引起的细胞增殖、间质炎症、纤维化或者混合上述表现。间质纤维化是间质性肺病的最突出表型。大部分间质纤维化患者最终会被诊断为慢性过敏性肺炎（cHP，因为接触霉菌或禽类）、肺结节病（一种潜在的自身免疫疾病）和特发性间质性肺炎（IIP，如果无法确定原因）。【特发性肺纤维化】最常见的特发性间质性肺炎（IIP）就是特发性肺纤维化（IPF），这是一种原因不明的慢性、进行性的纤维化间质性肺病，主要好发于老年人，死亡率高，常被误诊并错误地使用免疫抑制剂治疗，现在已经有了可延缓疾病进展的疗法（如吡非尼酮等）。【IPF流行病学】IPF的患病率是在上升的，但不清楚这种升高是因为疾病认知度的提升还是因为发病率确有升高造成的。以美国为例，IPF患病率为10~60例/10万人，但有一项研究显示：2011年65岁以上人群中IPF患病率为494例/10万人，这是10年前的2倍。因为IPF所导致的住院率和死亡率的升高也在提示疾病负担的增加。作者基于所在医院临床实践经验，认为IPF（20%）、cHP（20%）、结缔组织病相关间质性肺病（20%）和肺结节病（20%）为他们临床实践中最常见的间质性肺病（见下图）。【IPF临床表现】作者建议临床医生体检发现患者有如下临床表现时，应考虑患者为间质性肺病。这些临床表现包括：不明原因的劳力性呼吸困难、慢性干咳或者Velcro啰音（见下表）。劳力性呼吸困难常常会进展数月至数年时间。在临床实践中，间质性肺病患者最初常被诊断为心力衰竭或慢性阻塞性疾病，这表明对于呼吸困难患者，临床医生常常不会考虑为间质性肺病。在某些情况下，患者在诊断间质性肺病前，呼吸困难和干咳会长达5年。因此，作者认为早期发现和精确诊断对于改善患者预后非常重要，因为能让患者避免接受有害的治疗手段（比如糖皮质激素治疗IPF），同时，能让患者在疾病早期开始有效的治疗。疑似间质性肺病患者，应该进行肺活量测定，测定肺容积和一氧化碳弥散量（DLCO）。这些检查常会发现用力肺活量（FVC）、肺总容量和DLCO均会出现下降。但在间质性肺病的早期或者肺气肿也存在的情况下，肺活量测定结果和肺容量可能是正常的。【IPF病理学特征】IPF发病机制现在一般认为是因为上皮细胞老化加速基础上出现了反复、亚临床的上皮损伤，这导致受损的肺泡异常修复和由肌成纤维细胞引发的间质纤维化沉积。肺泡上皮细胞和成纤维细胞的老化似乎是促进肺纤维化的关键表型。端粒缩短、氧化损伤、蛋白稳态失调、内质网应激和线粒体功能障碍抑制肺泡上皮细胞增殖和促进促纤维化介质分泌。致肺纤维化通路有多种，涉及转化生长因子-β（TGF-β）、结缔组织生长因子（CTGF）、成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）、血小板衍化生长因子（PDGF）、microRNAs、自噬受损、发育途径激活、基质金属蛋白酶-7（MMP-7）、赖氨酰氧化酶样蛋白-2（LOXL-2）和溶血磷脂酸（LPA）通路（见下图）。【IPF危险因素】已确定IPF危险因素有：遗传、高龄、男性和吸烟。观察性数据还将胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、空气污染、疱疹病毒感染和某些职业性暴露与间质性肺病联系起来。【IPF诊断】如果病史和体格检查提示间质性肺病，患者应进行胸部高分辨率CT检查，以确定是否存在IPF，并有助于缩小鉴别诊断范围的特异影像模式。一旦在胸部高分辨率CT中发现间质性肺病，应进行目标更为明确的病史采集和体格检查，以确定是否有已知会引起间质性肺病的疾病（如cHP）或者与间质性肺病相关的疾病（如结缔组织疾病）（见下表）。结缔组织疾病在年轻和中年间质性肺病患者中更为常见。作者会常规询问患者在家或工作场所潮湿环境暴露、接触霉菌或者禽类的情况，这些因素可导致cHP。作者还寻找自身免疫疾病体征和症状，并常规检测抗核抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗Scl-70抗体、抗Ro（SSA）抗体、抗La（SSB）抗体、抗U1-RNP以及抗Jo-1抗体、肌酸激酶和肌红蛋白。在特定病例中，应考虑一组范围更广的抗合成酶抗体。但是，自身抗体的存在并不足以排除IPF。当病史、体格检查或者血清学检查提示自身免疫疾病时，应征求风湿科医生的建议。如果无法确定病因，应将IPF纳入鉴别诊断，特别是对50岁以上的患者。高分辨率CT中的发现可用于推断是否存在IPF的组织学特征，这在一些情况下可避免肺活检。典型普通间质性肺炎（UIP）特征为：双侧网格状影（见下图蓝色箭头）和蜂窝状影（见下图黄色箭头），主要位于肺外周部和下叶（下图A-C），这一特征对组织学UIP模式的阳性预测值高。因此，如果无法确定病因，高分辨率CT中的典型UIP模式就可以做出IPF的诊断。“可能UIP”的特征为：肺外周和下叶的双侧网格状影（蓝色箭头）和牵拉性支气管扩张（绿色箭头），无蜂窝状影，也提示有基础性的UIP组织学模式。对于有明显牵拉性支气管扩张或网格状影的老年人而言，高分辨CT中的“可能UIP”模式可以做出IPF的诊断。因此，有可能基于以上发现有把握地确诊IPF，而无需肺活检。高分辨率CT中的非典型特征包括：病变主要分布于上叶或下叶、主要沿支气管血管周围分布、不累及胸膜下（下图G-I）、明显肺实变、广泛的磨玻璃影、广泛的马赛克衰减（下图J-L）和弥漫性结节或囊肿，发现这些特征时应考虑非IPF的间质性肺病。【IPF非药物治疗手段】非药物手段有助于IPF患者更健康、更正常地生活，因此，这些手段的重要怎么强调都不为过。如果患者吸烟，那么戒烟是当务之急。患者应当接种流感、肺炎球菌和其他适合相应年龄的疫苗。氧疗：临床指南强烈建议IPF患者氧疗，氧疗可减轻劳力性呼吸困难和改善患者运动耐量。若静息、运动或睡眠期间血氧饱和度为88%或更低，则应立即开始家庭氧疗。肺康复：肺康复可显著提高IPF患者的运动能力和健康相关生活质量。肺移植：美国每年开展2000多例肺移植，其中约一半用于间质性肺病患者的移植。所以，仅有少数IPF患者接受了肺移植。肺移植可以延长生存期，使少数特定患者生活质量得到改善。然而，仅有66%接受肺移植的IPF患者生存期超过3年，接受肺移植生存期超过5年的IPF患者仅有53%。肺移植的常见并发症包括原发性移植物功能障碍、急性和慢性同种异体移植排斥、巨细胞病毒感染和其他感染以及肿瘤。在移植的肺脏中尚未发现IPF复发。IPF患者在确诊时就应向移植中心转诊，因为肺移植评估过程和等待时间可能持续数月至数年。肺移植常见禁忌症包括：新发肿瘤、晚期非肺脏器官衰竭以及缺乏可靠的社会保障体系。【IPF药物治疗手段】在过去5年当中，IPF的药物治疗取得了明显进展。研究已证明：吡非尼酮和尼达尼布治疗IPF是安全和有效的。两者均被推荐用于IPF患者的治疗。在安慰剂对照的随机临床试验中，研究显示：两种药物均能在1年期间使患者FVC下降速度延缓约50%。在减少急性加重和因呼吸事件住院等重度呼吸相关事件方面，两者均显示出一些功效。合并数据和荟萃分析显示，这两种药物可能会降低死亡率，而且吡非尼酮还能降低患者长期（120周）死亡率。IPF指南强烈反对使用三联疗法（泼尼松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸）、N-乙酰半胱氨酸、干扰素-γ、内皮素拮抗剂和华法林用于IPF治疗。美国FDA已做出适当提示，提醒患者警惕各种尚未批准的干细胞疗法。虽然目前指南推荐IPF患者使用抗酸疗法，但是没有临床数据支持这一建议。新的研究数据显示，抗酸治疗可能会增加IPF患者呼吸道感染的风险。其他在研药物（靶向CTGF的pamrevlumab、PBI-4050、TD139、GLPG1690、BMS-986020、BG00011、PRM-151）的临床研究也取得了阶段性研究进展。对于IPF患者的咳嗽来说，有几种可能的治疗方法，但没有哪一种对所有患者都有效。一项临床研究证实：沙利度胺可缓解IPF患者的咳嗽；一项观察性研究提示：吡非尼酮可减轻咳嗽；P2X3拮抗剂AF-219/MK-7264（gefapixant）可抑制特发性咳嗽，该药在IPF患者中的临床研究也已经完成；最后，可吸入型色甘酸钠制剂可以缓解IPF患者的咳嗽。【IPF并发症和死亡率】IPF预后不良，美国≥65岁成人IPF患者的中位生存期为3.8年。IPF患者并发症有：急性加重、静脉血栓栓塞、肺癌和肺动脉高压。【IPF未来方向】鉴于IPF患者患病率和死亡率的上升，作者希望在未来的5年内，基层医务人员能够更充分地认识IPF疾病，这将有助于多学科团队尽早地诊断和治疗IPF。随着新型预防性干预措施的出现、筛查性生物标志物应用的不断发展以及靶向作用于新发现IPF危险因素最终能力的实现，未来几年内IPF以及其他纤维性间质性肺病的发病率将会下降。相信治疗方法所取得的进步（包括个性化疗法和阻止胶原蛋白沉积的干预措施）终有一天可能使肺移植不再成为必需，并使IPF成为一种终身性的慢性疾病。山东大学齐鲁医院（青岛）王光强

一位同事，一年多前，还跟着我转科学习。后来查出肺癌，一个月前，化疗后回家，悄然而逝。在他生病期间，我就发现他异乎寻常的品质。他一边考虑自己的病情，一边照顾生病的母亲，他的母亲因为甲状腺癌，几欲窒息，放了支架后才好转。等母亲病情好些，自己又去北京就医，也是放置了气道内支架才好转，期间的痛苦外人难以体会。可是他自始至终从从容容，不愠不火。就是科里的工作，也是井井有条，尽力做好。表现出的定力，让人叹服。一个人，去了非洲一个偏僻的国家，生活了几年，教了不少孩子，做了很多善事，和那里的人们相濡以沫，留下了美好的印象。走的时候 ，注定此生不会再回来了，人们无限留恋，依依不舍。而这个人则感谢当地人的关照，安然回到自己的国度，自己的故乡。这世间的众生，无不是在茫茫宇宙中，选择了地球，来到了世间，和这里的人们生活了数十年，教了不少孩子，做了很多善事，和这里的人们相濡以沫，留下了美好的印象。当离开的时候，注定不会再回来了，同样也是感谢人们的关爱，度过了几十年美好的时光。人们则是无限留恋，依依不舍。完美一生，不过如此。

昨天门诊遇一个小男孩，11岁，反复扁桃体发炎，并有颈部淋巴结肿大来诊，在儿科门诊看过多次，不见效，特意来到成人门诊。家长要求开一些提高抵抗力的药物。小男孩并不是很胖，发育正常，但是明显坐立不安，手脚多动。我问：“是不是很能吃饭？”家长说：“饭量不小，就是不长肉”。我说：“是不是喜欢吃鸡肉？”家长很吃惊，说：“他最喜欢吃鸡肉了，还喜欢吃姜。”我又问：“羊肉吃得多吧？”家长更加惊讶，说：“这孩子冬天吃羊肉片没个够，还爱玩游戏，活动少”。我说：“打完游戏后再看书的时候，书上的字是不是会上下乱跳？”，这会儿轮到孩子惊讶了，他兴奋的跟我描述那种感觉，“本来是一行字，却总感觉到处跑，读不到一起。”我问“孩子学习成绩怎样？能不能达到中等水平？”孩子不好意思的低下头来，看来连中等都达不到。我看着孩子也很老实，家长也是本分之人，本不该出现这种状态，这种状态是一个人的“神”出了问题，谓之“心神外越”。我对孩子说：“我告诉你一个秘诀，能保证你的学习成绩能到班级的前几名。”孩子立即眼睛放光，同样两眼放光的还有孩子的家长。我说：“不要再吃肉了，尤其是鸡肉和羊肉，就以面食为主，但也不要吃得太饱，这样自然的你也就不想玩游戏了。”我转而对孩子的家长说：“我现在不担心孩子能不能做到，倒是很担心当家长的能不能坚持，许多家长都觉得有好吃的不给孩子吃饱、吃够，就难以忍受，孩子目前的状态包括反复扁桃体炎、淋巴结肿大，都是饮食不当造成的，家里不要存放这类的食物，孩子看不见，不产生条件反射，也就想不起来吃了”。最后也没有开什么增强免疫力的药物，家长带着孩子欣然而去。《淮南子》就提到“食 肉 勇 敢 而 悍 ， 食 谷 智 慧 而 巧 ”，《左传.曹刿论战》中进一步讲“肉食者鄙，未能远谋”，吃肉的人摄入热量多，各种激素水平高，驱动着身体不停运动，这就是孩子患多动症的根源。吃肉的民族也是这样，宋朝时期，北方的游牧民族是吃肉、喝奶长大的，勇猛好斗，一举灭掉了北宋。但是“肉食者鄙，未能远谋”。这样的人虽然四肢发达，但是头脑简单，没文化，所以大金国、大辽国都没留下多少文明的遗迹，而中原的宋朝没有那么多的肉可吃，加上唐朝以来的佛教流行，“五谷为养，五果为助，五菜为充”， 以素食为主，能坐得住，“定能生慧”，所以创造了灿烂的文化。直到现在也是如此，北方人打架占优势，但做买卖精明劲儿，比南方人就逊色多了。想一想，如果给老和尚们吃肉，他们能安静的坐在那儿悟道吗？有的家长中午领着孩子去吃肯德基，下午再带着孩子去医院看多动症，家长做了不少无用功，孩子受了不少伤害。一些家长的口头语就是“孩子缺了营养怎么办？”这是一种认识问题，反映了一种价值观，这部分家长即使孩子有了高血脂、冠心病，也还会担心孩子的营养不够。饥饿、忧愁、困苦、委曲是人生不可缺少的体验，与吃饱、安逸共同构成了人生的两个方面，也是另外一种阴阳的平衡。这些从来不知道饿的孩子，其实只活了人生的一个方面，相当于半个人生，其实是很可怜的。前面提到的小男孩，吃了较多的肉类，产生大量的能量，驱动着他的四肢不停的乱动，安静不下来，多余的就要从扁桃体和淋巴结上走，所以会反复的患扁导体炎、淋巴结肿大，如果不从扁桃体散掉，就会得中耳炎，或者眼睛充血，甚至反复尿路感染，只要是粘膜的地方，都会成为散这种“肉毒”的地方。我还见过反复尿蛋白，慢性肾炎的孩子，也是这种内火散发的一种方式。这样能散走还好，这股能量如果是积蓄在体内，近期是硬结，远期则可以恶变。任何一种疾病，开始的时候都有一股能量在推动着。吃谷类和吃肉类产生的能量的性质是不一样的。吃谷类面食产生的能量会让人悟道生慧。而肉类，可能是含有动物激素的缘故吧，吃完后会让人躁动不安，有一种冲出去的欲望，所以吃肉的人别看块头大，但是头脑简单，没有谋略。打游戏是一种变相的打打杀杀，正好可以释放蓄积在体内的肉毒，但这个过程是极为耗神的，老子讲“驰骋田猎令人心发狂”，这种打打杀杀可以让人达到一种癫狂的状态。所以打完游戏时往往表现为六神无主、心神外越、神不守舍，看书上的字到处乱跑，念不成句，这和学习好的孩子截然相反。学习好的孩子多为“食谷者慧”，能安静地坐住，积精全神，凝神静气。该安静的时候很安静，该活跃的时候很活跃。《大学》讲的“定、静、安、虑、得”，要想思考，得到智慧，前提就是要定、静下来。有的孩子经常生病住院，学习却很好，可能是因为养病，不得已安静地躺在床上的缘故。所以练就孩子“定、静”的能力，以后定会有出息。基督教在饭前先祷告，不急于开吃，就是一种很好的形式。而佛教徒吃斋念佛，不全是因为不杀生，而是吃了肉，就难以达到悟道生慧的状态。记得多年前有一个事件：一个小学生突发奇想，到附近的药店里买了一瓶“利他林”吃，这是一种精神类药品，服用后就能安静地坐住，结果学习成绩大大提高，他认为这是一种“聪明药”，推荐给许多孩子都去买了吃。十几年前这类药品的管理并不严格，后来家长发现后才予以制止，阻止了药物滥用带来的进一步的成瘾危害。从这个事件中可以知道，能静下来，是提高学习成绩的前提。“肉食者”的孩子由于内心躁动不安，难以集中精力，没有安静的时候。只有靠游戏那强大的吸引力，才能让他的躯体平静下来，一旦离开游戏又难受起来。这是玩游戏上瘾的主要原因，如同吸烟或吸毒得到暂时的安静是一样的道理。当然，也有人在网吧里，即使天天吃方便面，也不出来。那是比较严重的了。沉迷游戏的孩子，不知让多少家长愁白了头，其实从上游找找原因并不难解决。那就是不要产生这种躁动不安的驱动力，由“肉食动物”变成“素食动物”，心境安然了，也就不喜欢打打杀杀的游戏了。你让和尚玩游戏，他还嫌吵呢！这些有网瘾的孩子大多年龄不大，从小自己吃什么、吃多少，自己说了不算，家长生怕孩子饿着。造成这种结局，家长有不可推卸的责任。这种任性的喂养孩子的方法，且称之为“饲养”更为合适。这世上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨，当然也没有无缘无故的多动症和网瘾。任何精神层面的问题背后都有着物质基础，不把这个物质基础的支撑去掉，单纯说教是没有用的。孩子有勇无谋，还是安静智慧，背后都是一股能量推动着产生的。这个能量是来自谷类还是来自肉类，结果是不一样的。当然饮食只是一个方面，家长的性格，家庭的氛围，教育的方式都很重要。上面这个小男孩的家长看起来很本分，通过改变饮食习惯可能会有效，如果家长的脾气急，家里经常吵架，吃肉类和吃谷类就没有什么区别了。山东大学齐鲁医院 王光强

门诊上有位病人，半年来经常胸闷、心慌，胸前区紧迫感，伴有口唇，手指发麻，检查了心脏和肺部都没有问题，经常失眠，易受惊吓，晚上有一点点动静就会醒，马路上的汽车声音，别人听不见，他却听得很清楚，似乎隔壁人家的电视声，她也能听见。老公回家晚一会儿，他就会陷入深深的焦虑中，坐卧不安，难以忍受，由于这位患者出现了口唇、手指发麻，胸闷、心慌的症状，半年来四处求医而不得解脱。其实，这些表面上的症状，有一个病名----高通气综合征，也称为“过度通气症候群”，是呼吸过度，二氧化碳排出过多导致的呼吸性碱中毒引起的。知道了病因，是不是就可以治疗了呢？这还不够，我们还要找其上游的原因。高通气综合症，其实是个情绪病，一般会有诱发因素，如，忧伤、劳累、精神创伤、怨怒而不得发，甚至熬夜。生活中不可能一帆风顺，难免有不如意，为何有的人会诱发高通气综合征呢？其上游的原因，就是“心神外越”。心神外越，也就是“神不守舍，心神不宁”，是现代人很普遍的现象，只是很少有人意识到，这就涉及到中医的一个概念，什么是一个人的“神”？中医认为，一个人之所以健康地活着，要具备“精、气、神”三个要素。我们的躯体，看得见的五官、四肢、甚至胃镜、肠镜前的五脏六腑，是物质部分，称为“精”。有了健全的四肢和内脏，未必能运动，有的人做胃镜检查正常，就是蠕动慢，甚至反向运动，查来查去，发现不了问题，只好称为“功能性胃肠病”，还有“神经官能症”，“不安腿综合征”等。能推动身体各个器官正常运动的能量，就是中医所讲的“气”，是由精转化来的，即“炼精化气”，如同汽车中加满了油，能顺利转化成前进的动力。各个器官工作正常了，表现出来的状态就是“神”，同样都是四肢发达，内脏健康的人，查体各项指标都很正常，有的人神采奕奕，精力充沛，思维敏捷，积极向上；有的人则六神无主，眼神黯淡，总想阴暗负面的事情。面对同样的工作任务，有的人觉得能完成，有的人就犹豫不决，这就是一个人“神”的状态决定的。如果把我们的身体比做一辆汽车，加的油就是“精”，发动机能工作产生动力就是“气”，而驾驶员就是“神”了。心境平和的驾驶员和烦燥的驾驶员，所开车的状态是不一样的。我们可能觉得“神”看不见摸不着，是很玄的事情，其实，神就在我们身边，一刻也没有离开。“两精相搏谓之神”，从受孕那一刻起神就产生了，眼神是观察神的状态的窗口，说明瞳孔，是神出入的门户。有的人沉迷于打麻将、游戏、韩剧中，通过瞳孔，耗散了大量的神，变得眼神涣散，无精打采。如果一个人的神不在体内，而是游离在外，就称为“心神外越”，也就是神不守舍。这当然是指一部分的神跑出去了，如果一个人的神完全散掉，即使能走路、能吃饭，中医也认为是死亡了，只有“精、气”，没有了“神”，不能称其为人，电影《黄连厚朴》里就有这样的情节。如果一个人处在心神外越的状态，就表现为心气不足，没根基，总处在担心焦虑之中，总琢磨负面的信息，只有坐在麻将桌前、看微信的时候，才能把神吸引回来，安静下来，不再躁动。而神气足的人，有底气、底盘稳，抗干扰能力强，睡觉的时候，不用担心这个、那个鸡毛蒜皮的事，所以睡得香，有点声音也听不见，做决断的时候，有更多的信心能做好。神在外游荡的时候，时不时会回来，有出有入，也会把外面的信息带回来，于是很远处的声音也会吵得她坐立不安。所以高通气综合征真正的病根是心神外越，理清了病因，目的是为了治疗：1，既然最根本的原因是什么在外面游荡，我们就需要把神收回来。可行的方法有“静坐”和“站桩”，坐在那里不动容易做到，难的是什么也不想，坐着或站着不动，不用几秒钟，脑子里就会想各种事情，起一个念头，就立刻压下去，再起再压，如果能做到五分钟内啥也不想，就很了不起了。慢慢地神就回归到你的体内。你会发现，生活会发生许多奇妙的变化，本来生活就是一面镜子，你周围的一切，好的、坏的，都是你内心的投影，“相由心生”。当你内心充满了神，你的周围一切自然也变了，树比以前绿了，花比以前香了，一本书，《正念的奇迹》，说的也是这个道理，佛家讲的“定、静、安、虑，得”，也是强调修炼的前提是“定”和“静”，也就是收神，然后就领悟许多道理，谓之“定能生慧”。2，节约用神。我们关注微信、打游戏、熬夜、争名夺利都是很耗神的事情，我们常说“闭目养神”，闭上眼睛挡住瞳孔，神就跑不掉，睁大眼睛看韩剧、手机，就是一个不停流失神的过程，所以看完后，就觉得没精神，无精打采。圣的繁体字“聖”，上面有“耳”有“口”，这就够了，若是动用眼睛盯着花花绿绿的世界，很难成为圣人，坐禅悟道的高僧大德也是闭目端坐。只有这样，才能体悟实物文理，节约用神的关键就是少用眼，多用心。现在许多孩子，一边写作业，一边听耳机的音乐，或一边看电视，一边写作业，这都是分散精力，加大耗神的做法，这和正心、正意、正念截然相反。许多人在年轻时，不经意地在做这种分散心神的事情，年龄大了，再开始做收敛心神的工作。那么一开始不把新神打散不是更好吗？如果在吃饭的时候，关掉电视，专心吃好每一口饭，体味一下饭菜的滋味；走路和时候 ，专心地迈好每一步，这个病就有希望了。就这么简单的事情，对有些人来说却并不容易做到。3，产生更多的神，有的人经过几年的打拼，家庭美满、事业有成，但是神也耗得差不多了，整天担心家庭变故，害怕生病，这就需要把神补起来。中医认为五谷为养，最养人的就是“粟、麦、稻、黍、菽”，也就是植物的种子，一株植物最终会把精华部分供给种子，所以吃米饭、馒头，就是吃植物的精华部分，最容易消化，也是吸收能量最省劲儿的。但是，现在许多人很少吃面食，却以蔬菜、水果甚至肉类为主，这些只是辅助的食物，故中医讲“五菜为疏、五果为助，五畜为益“，这种本末倒置的饮食，必然导致体内阴寒之物太多，无法”炼精化气、炼气化神”。4，解开心结，针对过度通气综合征的症状，如胸闷、口唇发麻、胸痛等，通过做各种检查，告诉没她有病，多数人根本不相信。不妨做个试验，也就是过度通气试验，在没有症状的时候，连续快速呼吸三分钟，每分钟至少六十次，如果出现胸闷、气促、口唇、手指发麻的症状，就说明这个病与呼吸不当有关，不要再怀疑身体哪个器官出了问题了。严重的发作还会导致抽搐，自己无法控制自己，也称为“癔症”，老外“称歇斯底里”，还有个高大上的名字，“分离转换型障碍”，一般能自行缓解。5，这种心神外越还有一个原因，就是夫妻双方的性格决定的。夫妇二人长期磨合，必定是一阴一阳，渐趋完美。正常夫妻，男的阳气是正五分，女的是负五分，很和谐，是“和而不同”，如果两个人都是正五分，则很难相处，是“同”，而不是“和”，所以小人才是“同而不和”。夫妻二人如果都是在±1分间徘徊，生活中必定少了许多特色，日子不至于过不下去，但毕必定过得索然寡味。但如果男的阳气太盛，达到正十分，女方必定要用负十分来中和，这种补偿机制，也可能是心神外越形成的另一个原因。这种情况就需要男方“示弱”，例如打羽毛球，不要打得太好，要经常失误，让对方找到自信，二者渐趋平衡；在家做的菜不要太好，留出让她挑毛病的余地，这样慢慢就接近±5分的状态了。6 另一种导致心神飞越的原因就是夜间打鼾。一般的打鼾不要紧，如果伴有呼吸睡眠暂停，就要紧了。睡眠是人体最好的养神的方式，睡眠时呼吸减弱或停止，会导致体内缺氧，起不到休息的效果，第二天乏力、瞌睡、精力不集中，心神弱的人就会很敏感，诱发紧张、呼吸急促、胸闷等症状，这都是“神散”的表现。有一部分呼吸睡眠暂停的患者夜间并没有打呼噜声，但也会有呼吸减弱甚至停止，这与呼吸中枢病变有关，这需要戴上睡眠监测仪才能发现。如果有呼吸睡眠暂停，就要减肥、锻炼，如不见效，只好佩戴无创呼吸机，现在无创呼吸机的应用越来越普遍。当然也可以手术治疗，因为并发症太多，这几年很少开展了。所以，对于高通气综合中的病人，单纯做心理疏导、沟通交流是没用的，要重视其背后的最上游的原因------心神外越。部分呼吸急促、严重发作的患者，可以在嘴上扣一纸筒，把呼出的二氧化碳再吸回去，以纠正呼吸性碱中毒，能迅速改善口唇、手指发麻的症状。山东大学齐鲁医院（青岛） 王光强

一、食物与药物本是一回事这里的药物当然是指中药类，绝不是西医的抗生素、降压药等。食物与药物本来是没有严格的区分，起源是一样的，谓之“药食同源”。自然界中的植物、动物和矿物质，有的对人体有益，有的有害，我们的先人为了避开毒素的伤害，做了大量的尝试，“神农尝百草之滋味…….一日而遇七十毒。”（《淮南子·修务训》），摸索出哪些可以吃，哪些不能吃。在这个过程中发现了各种食物和药物的性味和功效，认识到许多食物可以药用，许多药物也可以食用，两者之间很难严格区分。这就是“药食同源”理论的基础，也是食物疗法的基础。在中医药中，药物和食物是不分的，是相对而言的：食物的副作用小，而药物的副作用大，药物也是食物，而食物也是药物。所以，所有的动植物、矿物质等也都是属于中药的范畴，中药是一个非常大的药物概念。二 食物与药物的属性不管是药物还是食物，都具有温、热、寒、凉四种属性，也就是具有偏性，即使我们吃的小麦，就是稍偏热的食物，如果按10分制，大约是+0.3分，再热性的食物有羊肉、狗肉等，算是+0.8分，以及茴香，葱姜，算是+1分，这些都可以当做食材，多吃点人体都可以接受。再热的有白酒、人参，大约是+2-3分，吃多了人就成了热性体质，不宜多用。而乌头、附子、细辛，足有+8分，不能随便服用，这就是药物了，是用来平和寒性体质的。没有绝对不偏的食物，水稻就偏寒，大约有-0.3分，因为是水生的，适合南方人，青稞是高热的，适合高寒地区的人。所有水生的海鲜、鱼类都是寒性的，包括水里的鸭子，而旱地上的鸡就是热性的；水果，牛奶也是寒性的。饮食中热性和寒性的食材要搭配食用，没有人会用八角、茴香炖羊肉，那样是热上加热，不好吃。蘑菇生长地阴暗潮湿的地方，是阴寒的，所以用来炖热性的鸡肉，这样吃了舒服，而现在的辣子鸡、炸鸡翅，并不是科学的吃法，是热上加热，火上加火，谓之“炎”。大人吃了易上火，孩子吃了容易多动症和早熟。家长喂完了孩子炸鸡翅，再领着孩子去医院看多动症，看扁桃体发炎，家长却蒙在鼓里，不知道是为什么。根据食物的偏性大小，卫生部每年都要公布一个药食同源的目录，包括三部分，第一是即是食物，又是药物的，也就是寒热毒属性在±2分以内的，人吃了不至于把身体吃偏了。第二部分是可做为保健品，不可当食物经常食用，偏性大约在±2-5分之间的，用于亚健康状态的这部分人；第三部分就是只能是药物，保健 品中也不准用的，偏性大约在±5-10分之间。第一部分偏性在±2分之内的，既是食品又是药品的物品名单：丁香、八角茴香、刀豆、小茴香、小蓟、山药、山楂、马齿苋、乌梢蛇、乌梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花、龙眼肉（桂圆）、决明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁（甜、苦）、沙棘、牡蛎、芡实、花椒、赤小豆、阿胶、鸡内金、麦芽、昆布、枣（大枣、酸枣、黑枣）、罗汉果、郁李仁、金银花、青果、鱼腥草、姜（生姜、干姜）、枳椇子、枸杞子、栀子、砂仁、胖大海、茯苓、香橼、香薷、桃仁、桑叶、桑椹、桔红、桔梗、益智仁、荷叶、莱菔子、莲子、高良姜、淡竹叶、淡豆豉、菊花、菊苣、黄芥子、黄精、紫苏、紫苏籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米、槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸枣仁、鲜白茅根、鲜芦根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、藿香。第二部分偏性在±2-5分之间的，可用于保健食品的物品名单有：人参、人参叶、人参果、三七、土茯苓、大蓟、女贞子、山茱萸、川牛膝、川贝母、川芎、马鹿胎、马鹿茸、马鹿骨、丹参、五加皮、五味子、升麻、天门冬、天麻、太子参、巴戟天、木香、木贼、牛蒡子、牛蒡根、车前子、车前草、北沙参、平贝母、玄参、生地黄、生何首乌、白及、白术、白芍、白豆蔻、石决明、石斛（需提供可使用证明）、地骨皮、当归、竹茹、红花、红景天、西洋参、吴茱萸、怀牛膝、杜仲、杜仲叶、沙苑子、牡丹皮、芦荟、苍术、补骨脂、诃子、赤芍、远志、麦门冬、龟甲、佩兰、侧柏叶、制大黄、制何首乌、刺五加、刺玫果、泽兰、泽泻、玫瑰花、玫瑰茄、知母、罗布麻、苦丁茶、金荞麦、金樱子、青皮、厚朴、厚朴花、姜黄、枳壳、枳实、柏子仁、珍珠、绞股蓝、胡芦巴、茜草、荜茇、韭菜子、首乌藤、香附、骨碎补、党参、桑白皮、桑枝、浙贝母、益母草、积雪草、淫羊藿、菟丝子、野菊花、银杏叶、黄芪、湖北贝母、番泻叶、蛤蚧、越橘、槐实、蒲黄、蒺藜、蜂胶、酸角、墨旱莲、熟大黄、熟地黄、鳖甲。第三部分偏性在±5-10分的，保健食品禁用，只能是药物的名单有：八角莲、八里麻、千金子、土青木香、山莨菪、川乌、广防己、马桑叶、马钱子、六角莲、天仙子、巴豆、水银、长春花、甘遂、生天南星、生半夏、生白附子、生狼毒、白降丹、石蒜、关木通、农吉痢、夹竹桃、朱砂、米壳（罂粟壳）、红升丹、红豆杉、红茴香、红粉、羊角拗、羊踯躅、丽江山慈姑、京大戟、昆明山海棠、河豚、闹羊花、青娘虫、鱼藤、洋地黄、洋金花、牵牛子、砒石（白砒、红砒、砒霜）、草乌、香加皮（杠柳皮）、骆驼蓬、鬼臼、莽草、铁棒槌、铃兰、雪上一枝蒿、黄花夹竹桃、斑蝥、硫磺、雄黄、雷公藤、颠茄、藜芦、蟾酥。上面这些食物或药物，均具有温、热、寒、凉的属性，用以纠正人体的寒、热、虚、实。对于第一类，因为性质平和，可以随便食用，对于第二类，第三类，需要在中医理论的指导下应用，这样才能称为中药。所谓的中药，就是在中医理论指导下的用药，就是在用这些药物前，先用中医理论评价一下病人的体质的寒热阴阳情况，是偏向了哪一侧，偏了多少。如果一个人的体质是寒性的，大约是-7分的寒性，那么我们就需要用+7分的热性药物去平衡。所以在中医理论指导下的用药才是中药，即使是一把土，一摄灰，或者西方传过来的香料，都是中药。屠呦呦研究员的青蒿素虽然得了诺奖，但青蒿素并不属中医中药的范畴,因为没有中医辩证指导下的应用，这只能是中药材中提取的西药成分。和金鸡纳霜、筒箭毒碱、紫杉醇是一样的。人体经常食用热性的食物，就会变得狂燥，经常食物寒性的食物，就会变得抑郁。宴席上，一桌子的菜，其实都有寒热温凉之分，如果热的算正分，寒的算负分，打完分最后相加是零，那么就是一桌子好餐，不在于有多高档、多贵。这样的饭人吃了舒服，不生病。而现在经常见到人们点了一桌子的充满阴寒属性的海鲜，喝着阴寒性质的啤酒，还嫌不够，要冰镇啤酒。结果多花了钱，还吃出一身的病来，这些人可能是富人，决非贵人。三、什么样的食物属于药物？生病的人，都是身体出现偏性的人，要纠正人体的偏性，就要用相对立的偏性的药物。偏性越大的，越能纠正人体的疾病状态。“凡是药都有毒性，越是有毒的药越是好药。”2016年春天的两会上，全国政协委员、北京顺天德中医医院院长王承德的一番话，惊倒了会场上许多人。随后触动了舆论敏感的神经，引来叫骂声一片。王承德委员当然不是随便说的，人体生了病，从中医角度讲，就是阴、阳、虚、实、寒、热偏了，这时就需要用相对应的一些药物去纠正。酸的要用碱来中和，寒的要用热来纠正。"若药弗瞑眩，厥疾不瘳”(《尚书·说命》)，意思是服药后不出现眩晕溃乱，就不能治疗严重的疾病。要想治愈厥疾，就要冒着副作用大的风险，副作用大，往往正作用也大。甘草、大枣倒是温和，没有毒性，但不能做为主药治病，属中庸之辈，要治疗还需要有个性的药物。有个词语是“矫枉过正”，这不是贬义词，意思是说要纠正一个事情，必须要偏向另一侧，不能太正了。如纠正酸中素，要用碱性药物，用中性的白开水怎么行？阴寒体质的人有一个临床表现就是遇到一件事，首先想到其阴寒负面的影响，总想着别人要害自己，王委员不小心触及了这样一批人。叫骂的行为本身泄漏了其内心的阴暗，也是临床表现之一。浅薄的舆论绑架了科学，浮躁的快餐般的评论代替了思考。极具时代特色。中药有寒热温凉之分，中医重视的是性质，“用药如用兵”，通过君臣佐使，强调整体的作用；而西医重视的是药理作用，陷入了分析成分，提纯单体的怪圈。如麻黄具有性热，味辛的性质，遇到外感风寒高烧体痛的病人，可用它来发汗解表，遇到阴毒内聚，疮口破溃的病人，可用痳黄通阳活血；碰到风寒束肺，哮鸣咳湍的病人，可用它宣肺平喘；碰到水湿内停水肿的病人，可以用麻黄来提壶揭盖，通利水道。而对于出血，出汗，咽喉肿痛的状态，绝对不能用麻黄的。但是现在的中医盲目学习西医的理念，将中药按功效分为发汗，泻下、利水、活血、止血、涌吐等等，去性存用，这样教学，就是在毁灭中医中药。药物的寒、热、温、凉四种性质，又称四气，这是一种无形的能量的变化。如鸡肉是热性的，冻的鸡肉人吃了也会燥热；而鸭肉是寒性的，再加热也是有滋阴效果。这是中医的认识，而西医只重视其中的蛋白质含量，脂肪含量，热量有多少千卡而已。待续。山东大学齐鲁医院 王光强

小的时候，老人总叮嘱“饭前先喝一碗汤，不用大夫开药方”，老人的解释是润润嗓子，别噎着。到网上查查，这样的说法很多，“饭前先喝汤，苗条又健康”、“未曾吃饭先喝汤，一生到老胃不伤”。既然这种说法流传甚广，一定是经得住实践检验的好习惯，那么其中的道理是什么呢？正确的做法又是怎样呢？我们体内有“五脏六腑”，中医认为五个脏器：肝、心、脾、肺、肾，越饱满充实越好，“藏精气而不泄”，要“实”。而六个腑：胃，大肠、小肠、膀胱、胆、三焦，是“传化物而不藏”，不能老是充盈，尽量空着为好。所谓“脏要实，腑要空”。还有一个说法：“要想长生，腹中要空；要想不死，肠中无屎”。我们的胃是腑，吃下去的食物，如果能尽快排空，让胃休息，是最有利于健康的。为了加快胃的排空，饭前喝汤是行之有效的方法之一。这里要强调的这个汤，绝不是鸡汤、菌菇汤、稀饭一类，指的就是白开水或茶水。因为胃有个特点，如果感知到是食物成分，下面的幽门会闭紧，有利于食物在胃里研磨。所以喝了稀饭和肉汤后，胃的幽门会紧闭，迟迟不能排空。如果单纯是水，胃不会蠕动，就是一个通道，水很快就会经过幽门到肠道中，所以胃空的时候，喝上几杯水，也不会有饱胀感。饭前喝汤，除了不喝肉汤、稀饭外，还有一个关键的环节就是，喝完水不要接着吃饭，最好等一刻钟后再吃饭。这样做的目的就是水和饭不要在胃里见面、混合，要分别吸收，这是饭前喝汤的核心原理。“水停曰饮，饮凝曰痰”，水在胃里不流动就是中医所说的“饮”，时间再长，就是“痰”了，这就是中医常说的“痰饮症”。 胃排空变慢，会导致食物在胃内长时间发酵，胃火大，病人表现为易发火、莫名其妙地心烦。以及其它症状，如：咽炎、胸闷、咽痒、胸前区烧灼感、后背疼痛，后背胀满感、阵发性刺激性剧烈咳嗽，咳嗽性尿失禁、咳嗽性晕厥等。便一般想不到是胃的原因导致的。这种咳嗽的特点是多数人夜间加重，喝点水，把食管里的胃酸冲下去，能缓解几分钟，晚上躺不下，不停地喝水，反而肚子里的水越来越多，加重反流，形成恶性循环。既然人生活中的每一天都离不开水，什么时间喝应该有讲究，提前十几分钟喝水是最合适的。当然也可以饭后两小时再喝，一般这时候胃也空了，效果是一样的。但许多人胃排空太慢，三个多小时后胃里还有食物残留，这种情况下，饭后喝水仍然会排空变慢，不利健康，所以还是饭前喝水最保险。这种饮食方法是针对胃壁薄、收缩乏力的人群，这也是现代人的通病。而健壮的人，外面的肌肉发达，内部的胃壁也厚，消化能力很好，例如农民工、运动员等，怎么吃都没问题，没必要这么讲究。不仅是水和饭，不要在胃中碰头，其他的面条、水饺、混饨，、拉面，都是在水中煮过的食物，相当于提前把水和饭混合了，都不利于消化。其他的还有汤泡饭、边吃饭边喝水都是和稀饭是一样的道理。并且，先嚼后咽，这个步骤不能省。因为咀嚼是分泌唾液的过程，我们喝下去的稀饭全是淀粉，少了这道程序，就缺少了唾液淀粉酶的帮助，而胃只是分泌蛋白酶，并不分泌淀粉酶，所以吃肉可以不用咀嚼，“酒肉穿肠过”，而喝稀饭不咀嚼，就不容易消化。许多人长期胃不好，医生却告诉她回去吃点软的，喝点稀的，其实这是想当然的观点。窃以为并不科学。所以许多老年人，牙齿一脱落，不能吃硬饭了，身体健康状况就开始下降。“牙口好”，也就成了老年人骄傲的资本，因为“牙口好，胃口就好”。其他有利于胃肠排空的方法是吃饭要慢。胃的生理机制之一是“容受性扩张”，食物进入胃的时候，要有个适应过程，保持胃里压力不变，如果食物进入太快，来不及适应，就会带来胃肠功能紊乱。所以吃饭的时候，要心平气和、慢慢咀嚼，仔细体会每一口饭菜的滋味儿，这其实就是最简单的享受生活的过程。如果生闷气，心情不畅的时候，千万不要吃东西，这无异于吃毒药。吃饭的时候不要谈论不高兴的事儿，更不能训斥孩子，因为胃和情绪关系最为密切，情绪波动会犯胃病，这也是人之常情。所以保持舒畅的心情，是养胃的重要前提。前面说的“心平气和、细嚼慢咽”，“不喝稀饭”，其实是“养胃（care）”的策略，我们也有“治胃(cure)”的方剂，但只是辅助方法，不能依靠药物。《伤寒论》中提到，“阳明之谓病，胃家实是也”，（有人也认为是“胃中寒”），说的就是胃肠排空变慢导致的症状。治疗的原则也是针对“厚肠胃，降逆止吐”的，也就是增加胃的厚度，使之变得有力；刺激胃肠的蠕动，促进排空。如，大、小承气汤、半夏厚朴汤、藿香正气水等。最后一点就是不宜饱食。很多人也有切身的体会，吃饱了不舒服，尤其是晚上。古人有“过午不食”，“饿治百病”的说法，是很有道理的。一只气球，吹到一半大小的时候，松开后能完全缩回去。吹得太大，缩回去的力量明显减小，即使缩回去也是很松弛的样子。胃也是如此，长期饱满的状态就会导致胃壁变薄，回缩乏力，我们不吃饱，就是中医所说的“厚肠胃”了。开篇还提到“饭前喝汤，苗条健康”，这种饮食习惯和苗条还有关系吗？这可太有诱惑力了。这当然有关系了。古人的话流传到现在，定有其道理，相信古人是不会骗我们的。胃排空太慢，会产生胃火、胃热、烧心、乏力，也就是氧自由基太多，这会影响体内的新陈代谢，能量燃烧不充分，沉积物太多，导致肥胖。所以有人认为，肥胖的原因不是因为吃得太多，而是排得太少。为了让食物在体内充分燃烧，还要注意不要吃太多阴寒食物，如海鲜、牛奶、水果等，要以面食为主，所谓“五谷为养”。五谷相当于95号汽油，能充分燃烧，无残留，而海鲜，相当于柴油，热值高，但沉积物也多，再配上阴寒的啤酒，“脏寒生满病”，啤酒肚应运而生。所以只要胃舒服了，人精神了，新陈代谢正常了，体内的垃圾残留少了，自然会苗条健康。 山东大学齐鲁医院（青岛） 王光强 2017.1.26 除夕

前言在异地求诊中，您是否遇到过这种情况：一些患者因行动不便或因时间和空间的限制不能到医院找医生就诊，此时患者家属往往需要将影像资料带到医院咨询医生或寄给医生查看。随着网络诊疗的进步和远程会诊的需要，一种简单易行的方法可以帮到您。以CT为例，方法如下1材料：电脑一台、可拍照手机一部、透明胶布一卷、剪刀一把2 步骤1电脑屏幕变“阅片灯”打开电脑，新建一个PPT文档（幻灯片），点击幻灯，在电脑右下角处点击全屏播放按钮，这时电脑屏幕摇身一变成为阅片灯。2如何确定片子的正反顺序在“电脑屏幕”上放X光或CT片（确保片子上的文字是顺的，就说明片子方向是正确的。），用胶布在电脑屏幕固定，片子就很会清晰地显示了！3片子的正反和方向片子的正反和方向可依据片子上的文字方位来调整 备注确保片子上的文字是顺的，拍摄时也确保文字可以阅读，这样的图片质量大多数可用于诊断。4关闭手机闪光灯 用手机的相机拍照时要关闭“闪光灯”，建议每次以“四小格”的形式拍照，保证图像的清晰度。然后按顺序发送即可。备注 这一经验原创者是江晓兵副教授的哥哥（一位热心的电视台记者），他在帮助大量朋友向江教授提供咨询时，总结出这一简易四步法，在这里分享给大家，也感谢江记者的辛勤、聪颖及热情！